Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Мази, кремы, лосьоны и шампуни с кортикостероидными (глюкокортикоидными) гормонами. Как правильно их использовать, побочные реакции , как сделать лечение более безопасным, во время беременности и грудного вскармливания

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 14 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

Cодержание:

Что такое кортикостероидные гормоны?

Глюкокортикоидные (син. кортикостероидные) гормоны это группа химических веществ, которые обладают выраженной способностью подавлять работу клеток иммунной системы, развитие воспалительных реакции, а также вызывать ряд других биологических эффектов.

Кортикостероидные гормоны вырабатываются в организме каждого здорового человека (главным образом в виде кортизола) в надпочечниках и строго необходимы для поддержания нормального обмена веществ.

Кортикостероидные гормоны, которые используются для приготовления мазей, кремов и других топических препаратов являются искусственными аналогами естественных кортикостероидных гормонов, вырабатываемых в организме человека.

Добавляя к молекулам человеческих гормонов дополнительные химические вещества (например, молекулы фтора) ученным удалось наделить искусственные гормоны дополнительными свойствами: например, сделать их действие более сильным и продолжительным, или наоборот ослабить их.

В настоящее время, врачи часто назначают своим пациентам (в том числе и детям) мази, кремы и другие топические средства с кортикостероидными гормонами. В лечении многих болезней (включая атопический дерматит, псориаз, витилиго, почесуха (пруриго), себорейный дерматит, контактный дерматит, красный плоский лишай, пемфигоид, системная красная волчанка, дерматомиозит, локализованная склеродермия, атрофический лихен, очаговая алопеция) эти лекарства стали незаменимыми и часто помогают быстро и значительно улучшить состояние кожи.

см. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с псориазом.

Тем не менее, многие люди боятся «гормональных мазей», считая их использование чрезвычайно опасным. Как следствие, они отказываются от лечения гормональными мазями или наносят их в меньших количествах и реже, чем это рекомендовал врач, что неизбежно приводит к отсутствию какого-либо значимого эффекта от лечения.

Так как страх серьезных побочных эффектов это самый важный вопрос, который волнует  людей, столкнувшихся с необходимостью лечиться гормональными мазями, ниже в этой статье на основе данных клинических исследований, мы подробно объясним:

  • Все ли гормональные мази одинаковы? Чем отличаются друг от друга гормональные мази с разными названиями? Что значит «сильные» и «слабые» гормональные мази?
  • Какие побочные эффекты могут вызвать гормональные мази на самом деле?
  • Как можно сделать лечение гормональными мазями более безопасным? Как часто, в каком количестве и как долго можно использовать эти лекарства?
  • Что нужно спросить у врача, перед тем как начать лечение?

РЕКЛАМА

Что значит «сильные» и «слабые» гормональные мази?

Выше мы уже говорили, что присоединяя к молекулам человеческих кортикостероидных гормонов дополнительные химические вещества, ученым удалось получить синтетические гормоны с более или менее «сильными» свойствами.

Говоря о «силе гормональных мазей», врачи имеют в виду «насколько сильно эта мазь способна подавлять воспалительные реакции и, следовательно, насколько быстро она способна улучшить состояние кожи, затронутой той или иной болезнью».

Кроме химической структуры синтетического гормона, сила топических средств определяется также концентрацией активного вещества (чем выше концентрация, тем сильнее средство) и формой их выпуска (мази сильнее кремов, крема сильнее лосьонов и гелей, а лосьоны сильнее спреев).

Тем не менее, сила гормональных средств определяет не только их эффективность, но и способность вызывать побочные эффекты: «сильные» средства наиболее эффективны в лечении и могут справиться даже с тяжелыми случаями болезни, однако и чаще вызывают побочные эффекты.

Напротив, слабые или средней силы гормональные средства, менее эффективны в лечении, однако редко вызывают побочные эффекты.

В настоящее время принято делить все препараты глюкокортикоидных гормонов на 4 класса. Лекарства, относящиеся к I классу самые слабые, а лекарства, относящиеся к IV классу самые сильные.

Если вы уже пользуетесь гормональными мазями, то внимательно изучив упаковку вашего средства и сравнив данные на ней с данными в таблице выше (вам нужно определить: какое активное вещество оно содержит, какова концентрация этого вещества, что это мазь, крем, лосьон, гель или спрей), вы сможете определить, насколько сильно средство, которым вы пользуетесь.

Активное веществоФорма лекарства и концентрацияРекомендуемая частота использования
Лекарства I класса (слабые)
Гидрокортизонмазь или крем 0.5%, 1%, 2,5%1-2 раза в день
Гидрокортизона ацетатмазь или крем 0.5%, 1%, 2,5%1-2 раза в день
Флуоцинолона ацетонидкрем 0,0025%1-2 раза в день
Лекарства II класса (средней силы)
Алклометазона дипропионатмазь или крем 0,05%1-2 раза в день
Бетаметазона валератмазь или крем 0,025%1-2 раза в день
Триамцинолона ацетонидмазь или крем 0,02%, 0,05%1-2 раза в день
Флуоцинолона ацетонидмазь или крем 0,00625%1-2 раза в день
Клобетазола бутиратмазь или крем 0.05%1-2 раза в день
Лекарства III класса (сильные)
Бетаметазона валератмазь, крем, пена 0,1%1-2 раза в день
Бетаметазона дипропионатмазь, крем, лосьон 0,025%, 0,05%1-2 раза в день
Гидрокортизона бутиратмазь, крем, лосьон 0,1%1-2 раза в день
Метилпреднизолона ацепонатмазь, крем, 0,1%1-2 раза в день
Мометазона фуроатмазь, крем, лосьон 0,1%1-2 раза в день
Триамцинолона ацетонидмазь, крем 0,025%, 0,1%1-2 раза в день
Флутиказона пропионатмазь, крем 0,05%1-2 раза в день
Флуоцинолона ацетонидмазь, крем, гель 0,025%1-2 раза в день
Лекарства IV класса (очень сильные)
Клобетазола пропионатмазь, крем, лосьон 0,05%1-2 раза в день, не более 4 недель
Дифлукортолона валератмазь, крем 0,1%, 0,3%1-2 раза в день, не более 4 недель
Хальцинонидкрем 0.1%1-2 раза в день

Какие побочные эффекты может вызвать лечение мазями с кортикостероидными гормонами?

На основе большого количества наблюдений за людьми, которые проходили лечение мазями, кремами, лосьонами, гелями и спреями с кортикостероидными гормонами, было установлено, что эти средства могут вызвать следующие побочные эффекты:

  • Кожа в местах нанесения гормональных средств может становиться тонкой, сухой и дряблой (в медицине это называется атрофией кожи);
  • На коже в местах нанесения гормонального лекарства могут появиться багрово-красные полоски (стрии), похожие на растяжки, которые появляются на коже некоторых женщин во время беременности;
  • Если лекарство будет попадать на кожу лица возможно появление прыщей (в особенности на коже подбородка и вокруг рта).
  • Также установлено, что у некоторых людей использование средств с кортикостероидными гормонами провоцирует временное обесцвечивание кожи или появление на коже заметных расширенных кровеносных сосудов.

Эти побочные реакции хоть и могут быть весьма неприятными, все же не представляют угрозы для жизни и развиваются относительно редко.

В частности, в ходе наблюдений за группой людей, которые периодически применяли сильную гормональную мазь, содержащую Флутиказон, было установлено, что даже через 4 месяца лечения, ни у кого из пациентов не возникло истончения кожи (атрофии).

Другое крупное исследование показало, что на фоне длительного лечения кортикостероидными средствами (Триамцинолон ацетонид 0,1% для туловища, рук и ног, и Гидрокортизон 1% для лица) только у 1% взрослых появились стрии (растяжки на коже).

В том что касается риска развития атрофии кожи или стрий, наиболее чувствительны к действию глюкокортикоидных гормонов кожа лица, шеи, половых органов и кожа в складках. В связи с этим специалисты рекомендуют проводить лечение сильными препаратами глюкокортикоидных гормонов в этих областях только в течение короткого времени и затем заменять их на более слабые препараты или на другие лекарства с противовоспалительным действием (например, препараты Пимекролимуса и Такролимуса).

Менее чувствительны к действию глюкокортикоидных гормонов кожа рук и ног, кожа на животе, груди и спине.

Самой низкой чувствительностью к действию глюкокортикоидных гормонов обладают кожа на ладонях, на стопах и на волосистой части головы. В этих областях лечение препаратами кортикостероидных гормонов может проводиться в течение длительного периода (до нескольких лет) без серьезного риска развития атрофии.

В некоторых случаях использование мазей с кортикостероидыми компонентами может вызвать развитие бактериальной инфекции кожи.

Обязательно обратитесь к врачу, если спустя некоторое время после начала лечения вы заметили, что участки кожи на которые вы наносите средство стали красными, болезненными или если на них появились гнойнички (прыщи) или ранки. Для того чтобы решить проблему врач сможет посоветовать вам дополнительно использовать мазь с антибиотиками.

Если у вас после начала использования средств с кортикостероидными гормонами появились прыщи на лице (в том числе на подбородке и на коже вокруг рта) просмотрите наши рекомендации в статьях Периоральный дерматит, Решение проблемы прыщей и черных точек.

Может ли лечение мазями, кремами, лосьонами и спреями с кортикостероидными гормонами вызвать нарушение обмена веществ?

Было установлено, что во время правильного использования кремов, мазей, лосьонов и спреев с кортикостероидными гормонами определенная часть гормонов попадает в кровь и у некоторых людей может замедлить работу надпочечников.

Тем не менее, это проявляется только снижением концентрации кортизола в крови, но не вызывает никаких внешних симптомов и по всей видимости не представляет угрозы для здоровья. После прекращения лечения средствами с кортикостероидными гормонами функция надпочечников восстанавливается.

Могут ли гормональные мази вызвать какие-то другие тяжелые побочные эффекты?

Как мы уже говорили выше, многие люди, которым врачи назначают лечение мазями или кремами с кортикостероидными гормонами часто отказываются от лечения из страха что «гормональные препараты» могут вызвать появление волос на лице, ожирение, диабет, гипертонию и другие опасные побочные реакции.

Отвечая на вопрос «могут ли кортикостероидные гормоны вызвать опасные побочные реакции»  нужно сказать следующее:

«Да, лекарства содержащие  кортикостероидные гормоны, действительно могут вызвать опасные побочные эффекты, но только при условии, что они попадают в кровь в больших количествах, как это происходит в случаях, когда человек принимает их в виде таблеток и уколов, или когда грубо нарушает правила использования мазей, кремов или лосьонов.

Мази, кремы, лосьоны или спреи с кортикостероидными гормонами могут вызвать серьезные осложнения, если используются неправильно: то есть слишком долго, слишком часто, в слишком большом количестве, на слишком больших участках кожи, в особенности, если речь идет об использовании сильного средства».

Так как безопасность лечения гормональными мазями и кремами зависит от того насколько правильно вы используете эти средства, в следующих главах этой статьи мы дадим подробные рекомендации по этому поводу.

Как понять, что лечение кортикостероидными средствами вредит мне?

Обязательно обратитесь к врачу, если через несколько недель или месяцев после начала лечения топическими препаратами с кортикостероидными гормонами вы заметили следующие симптомы:

  • Вы заметили, что начали прибавлять в весе (в особенности если стала полнеть верхняя часть туловища (то есть грудь и верх спины), плечи и лицо;
  • Если вы заметили что на коже (даже в тех местах, где вы не используете лекарство) появились багрово-красные полоски (растяжки);
  • Если на лице появились прыщи, в особенности, если до начала лечения у вас не было прыщей и если вы не наносите средство на лицо;
  • Если вы заметили усиленный рост волос на теле (на руках, на ногах, на груди) и на лице.

Осмотрев вас, врач сможет установить, действительно ли эти симптомы связаны с использованием гормональных средств. Если связь симптомов с лечением подтвердится, врач назначит вам специальное лечение кортикостероидными гормонами в виде таблеток. В ходе это лечения доза гормонов будет медленно снижаться до нуля. Такое лечение необходимо для того чтобы дать организму возможность адаптироваться к снижению концентрации глюкокортикоидных гормонов в крови.

До обращения к врачу продолжайте наносить гормональные средства на кожу. Ни в коем случае нельзя резко прекращать их использование!

Резкое прекращение использования этих лекарств может вызвать приступ надпочечниковой недостаточности (это состояние возникает, когда концентрация кортикостероидных гормонов в крови снижается ниже уровня, необходимого для поддержания нормального обмена веществ).

Признаками надпочечниковой недостаточности могут быть следующие симптомы:

  • сильная слабость и утомляемость;
  • резкое снижение веса;
  • сильное головокружение;
  • снижение артериального давления;

Если после того как вы прекратите лечение кортикостероидными препаратами вы заметите у себя похожие симптомы – немедленно обратитесь к врачу.

Являются ли кремы и мази с кортикостероидными гормонами безопасными для детей?

Наблюдения за детьми с легкой и умеренно-тяжелой формой атопического дерматита которым были назначены короткие курсы лечения мазями с Флутиказона пропионатом (0,05%) и продолжительные курсы лечения мазями с Гидрокортизона бутиратом (0,1%), показали что такое лечение не вызывает серьезных побочных эффектов.

Обратимое торможение работы надпочечников (об этом сказано выше) наблюдается только у тех детей, которые получают сильные и очень сильные гормональные мази, и у тех, которые кроме гормональных мазей также получают кортикостероидные гормоны в виде спреев для носа, ингаляторов или таблеток.

Как можно сделать лечение мазями с кортикостероидными гормонами более безопасным? Как правильно использовать эти лекарства?

Как уже было сказано выше, безопасность лечения мазями, кремами, лосьонами и спреями с кортикостероидными гормонами, во многом зависит от того насколько правильно вы используете эти лекарства.

Наиболее точный ответ относительно правильного использования этих лекарств в вашем случае вам может дать ваш врач, который знает подробности вашего случая болезни.

Перед началом лечения, обсудите с вашим врачом вопросы относительно того, как именно вам нужно использовать лекарства, которые он назначил вам.

Ниже мы дадим обобщенные рекомендации по использованию топических препаратов кортикостероидных гормонов.

В каком количестве вам нужно наносить средство за один раз? Какое максимальное количество средства можно использовать в течение недели (то есть, на сколько должно хватить одного тюбика крема или мази)?

Обсуждая с врачом ваш план лечения, спросите, в каком количестве вам нужно наносить лекарство на кожу и попросите врача назвать какие-то величины, которые вы могли бы измерить.

В инструкциях по применению гормональных мазей почти всегда можно найти следующие указания «для того чтобы избежать развития побочных эффектов, эти средства следует наносить тонким слоем, только на пораженные участки кожи». Тем не менее, из таких инструкций не всегда понятно в каком именно количестве можно использовать то или иное средство.

Чтобы помочь пациентам правильно определить какое максимальное количество мази нужно наносить на кожу, врачи часто применяют единицу измерения количества лекарства – равную длине кончика пальца (англ. FTU – fingertip unit).

Длина кончика пальца – это полоска мази, крема или геля, которую вы выдавливаете из тюбика, длина которой равна длине последней фаланги указательного пальца человека (то есть длине расстояния между его кончиком и первой складкой кожи, расположенной ближе к концу пальца).

Так как размеры пальцев человека в целом пропорциональны размерам других областей его тела, с помощью этих единиц можно рассчитать, сколько лекарства конкретный человек должен наносить на ту или иную область своего тела.

Обобщенные данные по этому поводу представлены в таблицах ниже:
Таблица 1. В каком максимальном количестве можно наносить гормональные мази для взрослых

Участок телаКоличество длин кончика пальца (FTU)Количество средства, необходимое для нанесения 2 раза в день, в граммах
Лицо и шея2,52,5
Передняя и задняя поверхность туловища77
Рука (от кисти до плеча)33
Кисть1
Нога (от бедра до стопы)66
Стопа22

Если лечение мазями с кортикостероидными гормонами проходит ребенок, то количество лекарства, которое нужно наносить на его кожу рассчитывается в зависимости от размеров кончика его указательного пальца, чтобы сохранить пропорциональное соответствие с другими областями его тела.

Таблица 2. В каком максимальном количестве можно наносить гормональные мази у детей

Участок телаКоличество длин кончика пальца (FTU) /количество средства в граммах, необходимое для нанесения два раза в день
3-6 месяцев1-2 года3-5 лет6-10 лет
Рука (включая кисть)1/11,5/1,52/22,5/2,5
Передняя поверхность туловища1/12/23/33,5/3,5
Задняя поверхность туловища и ягодицы1,5/1,53/33,5/3,55/5

Как часто можно наносить на кожу средства с кортикостероидными гормонами?

Обсуждая с врачом ваш план лечения, спросите, как часто вам можно наносить лекарство.

Обычно, топические средства с кортикостероидными гормонами рекомендуется наносить 1-2 раза в сутки, в зависимости от силы того или иного средства (данные по этому поводу представлены выше в таблице в главе Что значит «сильные» и «слабые» гормональные мази?).

В некоторых случаях, для быстрого достижения хорошего состояния кожи врачи рекомендуют наносить лекарство 2 раза в день и потом, когда результат от лечения становится заметным и нужно только поддерживать его, они рекомендуют наносить средство 1 раз в день или даже реже (1 раз в 2 дня).

Как долго можно продолжать курс лечения без перерыва? Что нужно сделать, когда период лечения этим средством закончится?

Обсуждая с врачом план лечения, уточните крайние сроки дольше которых нельзя использовать назначенное вам лекарство.

В целом, очень сильные гормональные мази не рекомендуется применять более 3 недель подряд.

Слабые гормональные мази, мази средней силы и сильные мази не рекомендуется применять более 3 месяцев подряд.

Очень важно спросить врача, что вам нужно делать, когда период лечения назначенным вам препаратом подойдет к концу.

Обычно в тех случаях, когда назначается лечение сильным средством, врачи рекомендуют начать использовать после него более слабое средство, а когда заканчивается период лечения слабым средством, либо прекратить лечение вовсе, либо, перейти на использование других средств (например, средства с Пимекролимусом или Такролимусом).

Через какое время после начала лечения должны появиться первые признаки улучшения состояния кожи и когда можно будет сделать вывод, что средство не помогает?

Обсуждая с врачом план лечения, спросите, какие результаты должно принести лечение и как быстро должно наступить улучшение состояния кожи.

Это необходимо в связи с тем, что некоторые болезни (например, грибковые инфекции кожи) не реагируют на лечение средствами с кортикостероидными гормонами и могут даже усилиться после начала использования этих лекарств.

Обычно лечение средствами с кортикостероидными гормонами начинает действовать через несколько дней, а хорошие результаты могут быть достигнуты в течение 2-3 недель.  Если в вашем случае в указанные сроки не произойдет никаких улучшений — снова обратитесь к специалисту. Врач должен будет либо пересмотреть диагноз (то есть, возможно, что речь идет о другой болезни), либо изменить лечение.

Безопасны ли шампуни с кортикостероидными гормонами?

Клинические исследования в ходе которых велось наблюдение за состоянием здоровья людей, использовавших шампуни с кортикостероидными компонентами в течение многих месяцев для лечения псориаза на коже головы, показали, что при условии правильного использования, такие шампуни являются безопасными и не вызывают серьезных побочных эффектов.

Как правильно использовать шампуни с кортикостероидными гормонами?

Шампунь нужно наносить на «сухую голову». Если вам нужно нанести шампунь на какой-то конкретный участок кожи головы, с помощью расчески расправьте волосы, так чтобы на этом месте образовался пробор. После этого нанесите на эту область небольшое количество шампуня и осторожно размажьте его по поверхности кожи. Повторите то же самое для всех остальных участков кожи головы, на которые вам нужно нанести лечебный шампунь.

Закончив нанесение шампуня, тщательно вымойте руки и подождите 15 минут, чтобы активные вещества из шампуня успели впитаться в кожу головы. После этого тщательно смойте шампунь теплой водой и примите душ для того, чтобы смыть остатки шампуня, которые могли попасть на другие участки кожи.

Если это необходимо, после шампуня с кортикостероидными гормонами вы можете помыть голову обычным шампунем или кондиционером.

Можно ли использовать мази, кремы, лосьоны и спреи с кортикостероидными гормонами  во время беременности?

Влияние мазей с кортикостероидными гормонами на развитие плода и течение беременности изучены недостаточно.

По мнению специалистов, использование слабых гормональных мазей или мазей средней силы во время беременности относительно безопасно и не повышает риск пороков развития у плода или нарушений течения беременности.

Тем не менее, применение сильных и очень сильных гормональных мазей во время беременности может спровоцировать развитие плацентарной недостаточности и низкого веса при рождении у ребенка.

Согласно общим рекомендациям специалистов касательно применения гормональных мазей во время беременности, снизить риск побочных эффектов можно за счет соблюдения следующих предосторожностей:

  1. В случае необходимости лечения топическими гормональными препаратами во время беременности, сначала назначаются слабые средства или средства со средней силой;
  2. Применение сильных и очень сильных гормональных мазей во время беременности может быть рекомендовано только при отсутствии эффекта от средств средней силы;
  3. Существует небольшой риск развития побочных эффектов от сильных и очень сильных мазей с кортикостероидными гормонами, поэтому в случае необходимости такого лечения во время беременности рекомендуется проходить лечение короткими курсами и под тщательным наблюдением врача;
  4. Теоретически, риск развития побочных эффектов от гормональных средств во время беременности выше, если средства наносятся на определенные участки кожи, с которых лекарство всасывается быстрее. К этим областям относятся  половые органы, веки глаз, кожа в подмышечных впадинах и в складках.  При нанесении средств на эти области следует особенно внимательно отнестись к тому, какое количество лекарства вы наносите на кожу;
  5. Не существует данных, подтверждающих, что новые липофильные (жирорастворимые) мази с кортикостероидными гормонами (Мометазон фуроат, Флутиказон пропионат, Метилпреднизолон ацепонат) оказывают меньшее влияние на рост и развитие плода. Однако, теоретически, применение этих мазей во время беременности сопряжено с меньшим риском для плода.
Если вы забеременели во время использования мазей или кремов с кортикостероидными гормонами или применяли эти лекарства незадолго до возникновения беременности, просмотрите наши рекомендации в статье: Ответы на самые важные вопросы относительно приема лекарств во время беременности.

Можно ли использовать мази, кремы, лосьоны и спреи с кортикостероидными гормонами во время грудного вскармливания?

По мнению специалистов, использование слабых и средней силы топических средств с кортикостероидными гормонами безопасно во время грудного вскармливания. Небольшой риск развития побочных эффектов у ребенка наблюдается только в случае применения сильных или очень сильных мазей.

При условии кратковременного использования слабых мазей или мазей средней силы во время грудного вскармливания риск проникновения стероидных гормонов в грудное молоко крайне мал.

Тем не менее, в качестве предосторожности, специалисты рекомендуют использовать наименее сильную мазь, которая дает желаемый эффект и не наносить гормональную мазь на участки кожи, к которым ребенок может прикасаться ртом или кожей (например, на грудь).

Если мазь с кортикостероидными гормонами необходимо нанести на сосок, то следует выбирать слабые гормональные средства (Гидрокортизон, Триамцинолон) и только в виде крема или геля.

Кортикостероидные гормоны в виде мазей нельзя наносить на грудь, так как во время кормления ребенок может облизать обработанные участки кожи и подвергнуться воздействию минеральных парафинов, которые сдержатся в мазях. Перед кормлением ребенка любое гормональное средство следует тщательно смыть с кожи груди.

Если вам предстоит использование препаратов с кортикостероидными гормонами или каких-либо других лекарств во время грудного вскармливания просмотрите наши дополнительные рекомендации в статье Безопасный прием лекарств во время грудного вскармливания.
Посмотреть источники
  • Bewley, A., 2008. Expert consensus: Time for a change in the way we advise our patients to use topical corticosteroids. British Journal of Dermatology, 158(5), pp.917–920.
  • Ference, J.D. & Last, A.R., 2009. Choosing topical corticosteroids. American Family Physician, 79(2), pp.135–140.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте