Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации предназначена для женщин, которым было рекомендовано проведение УЗИ или соногистерографии для оценки состояния матки, яичников, маточных труб, и содержит ответы на следующие вопросы:

1. Как подготовиться к УЗИ/соногистерографии?
2. Как проводится УЗИ/соногистерография?
3. Что означают результаты этих обследований?

Подробные ответы на другие, более важные вопросы относительно целесообразности и ценности проведения УЗИ/согонистерографии в решении различных гинекологических проблем представлены в следующих руководствах:

Как проводится УЗИ матки и других органов малого таза?

Существует три основных метода проведения УЗИ матки и яичников:

• через живот (трансабдоминальное УЗИ),
• через влагалище (трансвагинальное УЗИ),
• соногистерография (СГГ, трансвагинальное УЗИ с введением в полость матки контрастного вещества).

Для проведения трансабдоминального УЗИ врач наносит на низ живота женщины небольшое количество специально геля, который улучшает контакт трансдьюсера, излучающего ультразвук, с кожей.

Для проведения трансвагинального УЗИ врач вводит во влагалище женщины специальный зонд небольших размеров.

Для проведения соногистерографии (СГГ), сначала проводится трансвагинальное УЗИ для оценки общего состояния органов малого таза. После этого, врач обрабатывает полость влагалища и поверхность шейки матки антисептиком и вводит в канал шейки матки тонкую трубку, соединенную со шприцем, наполненным стерильным солевым раствором (или специальной контрастной жидкостью). Затем, врач повторяет трансвагинальное УЗИ, медленно вводя солевой раствор в полость матки.

Солевой раствор расправляет стенки матки и позволяет с большой точностью осмотреть внутренний контур полости матки и оценить проходимость маточных труб (это важно для женщин, проходящих УЗИ по поводу трудностей с зачатием ребенка). Если маточные трубы проходимы, солевой раствор быстро вытекает из полости матки в полость малого таза и становится заметным на УЗИ.

Если маточные трубы непроходимы, растяжение полости матки солевым раствором вызывает боль, и в полости малого таза не обнаруживается свободной жидкости.

Подготовка к проведению УЗИ матки и других органов малого таза

Подготовка зависит от типа УЗИ. Если планируется проведение УЗИ через живот, за 1,5-2 часа перед проведением обследования необходимо выпить 1 литр воды и не ходить в туалет до тех пор, пока не будет проведено обследование.

Если планируется проведение трансвагинального УЗИ или СГГ, перед началом обследования нужно опорожнить мочевой пузырь.

На какой день менструального цикла проводится УЗИ матки и яичников?

День проведения УЗИ матки и яичников зависит от цели обследования. Для оценки состояния полости матки рекомендуется проводить УЗИ на 5-7 день после начала очередной менструации.

Для оценки работы яичников и динамики созревания фолликулов может потребоваться проведение УЗИ яичников несколько раз в течение одного менструального цикла: на 8-10 день, на 14-16 день и на 22-24 день.

Подробные рекомендации относительно выбора момента проведения УЗИ в конкретной ситуации содержатся руководствах, ссылки на которые были представлены в начале этой статьи.

Расшифровка и толкование показателей в результатах УЗИ матки

Во время УЗИ органов малого таза могут быть определены следующие параметры:

Позиция матки в полости малого таза

В норме, матка отклонена кпереди (позиция антефлексио — anteflexio). Отклонение матки назад считается ненормальным положением.

Внешние контуры матки

В норме, контуры матки должны быть ровными и четкими. Неровные контуры матки могут указывать на наличие миомы или опухоли. Размытые внешние контуры матки могут указывать на воспаление окружающих ее тканей (параметрит).

Размеры матки

• Длина матки в норме составляет около 70 мм,
• Ширина матки – 60 мм,
• Переднезадний размер матки – 40 мм.

Уменьшение размеров матки может быть признаком ее недоразвития (инфантилизма). Увеличение размеров матки наблюдается при беременности, миоме, раке матки, аденомиозе.

Эхоструктура стенок матки (миометрия)

В норме, эхогенность стенок матки должна быть однородной. Наличие гипоэхогенных образований в стенках матки (миометрии) может быть признаком миомы или опухоли.

Толщина и структура слизистой оболочки матки (эндометрия)

Толщина и структура эндометрия зависит от фазы менструального цикла.

У женщин репродуктивного возраста, в течение менструального цикла (то есть, периода от начала одной менструации до начала другой менструации) толщина и структура слизистой оболочки матки (эндометрия) меняются.

В результатах УЗИ часто указывается состояние эндометрия, однако, как показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия, у женщин репродуктивного возраста этот параметр не имеет диагностической ценности.

Фаза регенерации (первая фаза, с начала менструации до 3-4 дня менструального цикла).
В течение этого периода слизистая оболочка матки полностью восстанавливается после менструации.

Фаза пролиферации (вторая фаза, с 5-7 дня менструального цикла до 14-15 дня).
В фазе пролиферации слизистая оболочка матки быстро утолщается и прорастает кровеносными сосудами. В этой фазе менструального цикла толщина эндометрия может достигать от 3-6 мм (на 5-7 день) до 8-15 мм (на 11-14 дни).

Секреторная фаза (третья фаза, с 14 дня после начала менструации и до начала следующей менструации).
В фазе секреции, железы слизистой оболочки матки выделяют специальную жидкость, которая может поддерживать развитие будущей беременности.
В секреторной фазе толщина эндометрия может составлять от 10-16 мм (на 15-18 дни менструального цикла) до 10-20 мм (в конце менструального цикла, перед очередной менструацией).

Децидуализация эндометрия. Этот термин означает, что в слизистой оболочке матки происходят изменения, характерные для начала беременности.

В настоящее время определение толщины эндометрия является ценным только для начального определения риска наличия гиперплазии и/или рака эндометрия у женщин, достигших менопаузы (см. далее).

Структура полости матки

В норме, структура полости матки должна быть однородной, с ровными, четкими краями. Неоднородность или размытость контуров полости матки может быть признаком воспаления (эндометрита) или гиперплазии эндометрия.

Наличие гипоэхогенных образований в полости матки может быть признаком полипов эндометрия, миомы, провисающей в полость матки или рака матки.

Структура и размеры шейки матки 

В норме, длина шейки матки составляет 35-40 мм, а ее переднезадний размер до 25-30 мм. Эхоструктура здоровой шейки матки должна быть однородной.

Канал шейки матки (эндоцервикс) должен иметь до 2-3 мм в диаметре, и заполнен однородной жидкостью.

Расширение шейки матки и ее канала, а также изменение ее структуры может быть признаком воспаления, или, реже, рака шейки матки, эндометриоза и др.

Наличие свободной жидкости в области малого таза

В норме, свободная жидкость в позадиматочном пространстве в количестве до нескольких миллилитров может быть обнаружена только непосредственно после овуляции (то есть, примерно на 14-15 день после очередной менструации). Во все остальные дни менструального цикла наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве может указывать на наличие воспаления придатков матки и окружающих их органов, или на присутствие опухоли.

Размеры, контуры и структура яичников

У женщин репродуктивного возраста:

• размеры яичников составляют: до 25 мм в ширину, до 30 мм в длину и до 15 мм в толщину;
• объем одного яичника может составлять до 8 см³ (мл);
• размеры и структура яичников могут меняться в разные дни менструального цикла;
• в структуре яичников могут определяться фолликулы небольших размеров (мелкофолликулярная структура), один доминантный фолликул, размеры которого могут достигать 25-30 мм в середине менструального цикла, и желтое тело.

У женщин, достигших менопаузы, размеры и объем яичников уменьшаются, в среднем, до 2 см³ (мл).

Увеличение размеров или объема яичников может наблюдаться при таких заболеваниях, как синдром поликистозных яичников, воспаление яичников (оофорит), кисты яичников.

Контуры здоровых яичников должны быть четкими и неровными (бугристыми) из-за растущих фолликулов.

Эхоструктура яичников должна быть однородной с небольшими (до нескольких миллиметров) участками фиброза в капсуле.

Изменение контуров и эхостуктуры яичников, а также увеличение размеров областей фиброза может указывать на присутствие воспаления яичников.

Полости, заполненные жидкостью, с диаметром больше 3 см, называются кистами яичников (см. далее)

Толщина маточных труб

В норме маточные трубы не видны или едва заметны на УЗИ.

В случае воспаления (сальпингит), маточные трубы становятся заметными.

Значительное расширение маточных труб со скоплением в них жидкости называется гидросальпинкс (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар)

УЗИ в диагностике миомы матки

Миомы (син. фибромиомы, лейомиомы) это доброкачественные опухоли, которые развиваются из мышечной ткани матки. Причины развития миом не известны.

Миома матки

Миомы, располагающиеся в толще мышечного слоя матки и под ее слизистой оболочкой

На УЗИ миомы выглядят как локальные утолщения в стенке матки (изоэхогенные или гипоэхогенное образования), с четкими, ровными контурами.

Присутствие миомы может деформировать контуры матки или полость матки.

Субсерозная миома означает, что миома располагается на внешней поверхности матки, под оболочкой, которая отделяет матку от других органов брюшной полости.

Субмукозная (подслизистая) миома означает, что миома располагается внутри матки, непосредственно под ее слизистой оболочкой и выпирает в просвет матки.

Интерстициальная (внутримышечная, интрамуральная) миома означает, что миома располагается в толще мышечной стенки матки.

Различные виды УЗИ (трансвагинальное УЗИ, УЗИ через живот и соногистерография) имеют высокую чувствительность в плане выявления изменений, характерных для миом (больше 90%). Это значит, что у подавляющего большинства женщин с миомой УЗИ выявляет это образование.

Соногистерография обладает более высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике миом, провисающих в полость матки (субмукозные миомы), или полипов эндометрия.

В двух небольших исследованиях было показано, что чувствительность трансвагинального УЗИ в плане диагностики субмукозных миом или полипов эндометрия составляет от 60 до 92%. Это значит, что, в среднем, из 100 женщин с миомами или полипами эндометрия у 8-40 женщин УЗИ не обнаруживает эти изменения. Специфичность трансвагинального УЗИ составляет от 62 до 93%. Это означает, что из 100 женщин, у которых на основе результатов УЗИ было предположено наличие миомы или полипа эндометрия, у 7-38 женщин, в ходе последующего обследования диагноз не подтверждается.

В рамках этих исследований, проведение соногистерографии позволило повысить чувствительность диагностики до 88-99%, а специфичность до 72-95%.

Недостаток УЗИ заключается в том, что это обследование не позволяет окончательно отличить миому от других образований, в частности от рака матки.

В настоящее время, окончательно отличить миому от рака матки возможно только после полного хирургического удаления и гистологического анализа измененных тканей.

Диагноз «миома матки», установленный во время УЗИ, всегда является предположительным. Однако, учитывая значительную разницу в статистической вероятности развития миомы и рака матки, у подавляющего большинства женщин «узел», обнаруженный во время УЗИ, действительно является миомой, а не раком матки.

Полные рекомендации относительно целесообразности удаления миомы для исключения рака матки, а также рекомендации относительно лечения симптомов миомы представлены в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

УЗИ в диагностике полипов эндометрия

Полипы эндометрия (полипы матки) это выросты слизистой оболочки матки. Такие выросты могут быть одиночными или множественными, и могут иметь размеры от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

На УЗИ полипы выглядят как локальные утолщения слизистой оболочки матки («гипоэхогенное образование»), с четкими, ровными контурами. Внутри полипа могут быть небольшие полости («гиперэхогенные полости»).

С гистологической точки зрения (то есть, исходя из структуры и характера развития), полипы это доброкачественные образования. Они не являются раком и не имеют склонности к агрессивному росту и распространению.

Связь между полипами, гиперплазией и раком эндометрия заключается в следующем:

• Во время УЗИ, полипы матки невозможно отличить от рака или от гиперплазии эндометрия. Как и полипы, на УЗИ эти заболевания могут проявляться локальным утолщением слизистой оболочки матки (гипоэхогенное образование).
• У некоторых женщин, гиперплазия и рак эндометрия могут развиваться непосредственно в тканях полипа. В таком случае во время УЗИ они определяются как часть полипа, а не отдельные образования.

По результатам разных исследований, полипы слизистой оболочки матки присутствуют у 7,6-35% женщин.

По данным одной исследовательской группы, чувствительность и специфичность УЗИ в диагностике полипов могут быть весьма высокими и составляют 86% и 94% соответственно. Это значит, что у большинства женщин принявших участие в исследовании, УЗИ позволило определить присутствие полипов и, что установленный диагноз подтвердился в ходе дельнейшего обследования. Однако эти данные не позволяют окончательно судить о точности диагностики, которая будет проводиться в других центрах, так как информативность УЗИ, в значительной степени, зависит от качества оборудования и опыта оператора.

Проблема УЗИ диагностики полипов заключается в том, что это обследование не позволяет окончательно отличить полипы от миомы матки, гиперплазии или рака эндометрия. УЗИ картина, напоминающая «полипы», также может быть связана с нормальным состоянием эндометрия в период близкий к наступлению очередной менструации.

Точно установить природу образования, похожего на полип, возможно только после его удаления (при помощи гистероскопии) и гистологического анализа ткани.

Полные рекомендации относительно целесообразности удаления полипов для исключения рака матки, а также рекомендации относительно лечения симптомов полипов представлены в статье Полипы матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

УЗИ матки для измерения толщины эндометрия, с целью ранней диагностики гиперплазии и/или рака эндометрия

В некоторых случаях, из тканей внутренней оболочки матки (эндометрия) может развиться злокачественная опухоль.

По современным оценкам, средняя вероятность развития рака эндометрия у женщины в течение всей жизни составляет около 2,8%.

Гиперплазия эндометрия это чрезмерное разрастание и изменение нормальной структуры тканей внутреннего слоя матки.

У женщин с гиперплазией эндометрия наблюдается повышенный риск выявления рака эндометрия в будущем. Диагностика и лечение по поводу гиперплазии предоставляют женщине возможность оценить риск развития рака эндометрия, а также снизить вероятность или предотвратить развитие этой болезни.

Развитие гиперплазии и/или рака эндометрия может проявляться увеличением толщины, внутреннего слоя матки, которое может быть замечено во время УЗИ.

В каких случаях проведение УЗИ для измерения толщины эндометрия является нецелесообразным?

Целесообразность проведения обследования определяется способностью его результатов повлиять на выбор тактики лечения/наблюдения, повысить вероятность выздоровления или снизить вероятность развития той или иной болезни.

В этом отношении проведение УЗИ для измерения толщины эндометрия является нецелесообразным в следующих ситуациях:

А. У женщин репродуктивного возраста и у женщин, приближающихся к наступлению менопаузы.
У женщин репродуктивного возраста нормальная толщина эндометрия варьирует в значительных пределах (от 4 мм до 16 мм), в зависимости от фазы менструального цикла. Выявление утолщенного эндометрия у женщин, не достигших менопаузы, не рассматривается как возможный признак гиперплазии или как признак рака эндометрия из-за очень низкой специфичности.

Для ранней диагностики гиперплазии и/или рака эндометрия у женщин, не достигших менопаузы, с повышенным риском развития этих заболеваний, рекомендуется проведение биопсии эндометрия. Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

Б. У женщин, достигших периода менопаузы, у которых нет кровянистых выделений из влагалища (независимо от того, принимают ли они заместительное гормональное лечение).
У женщин после менопаузы, без кровянистых выделений, средняя вероятность выявления рака составляет около 0,62%, а вероятность выявления гиперплазии эндометрия с атипией составляет около 0,59%. Это очень низкие показатели, по сравнению с женщинами у которых появились кровянистые выделения после наступления менопаузы. У женщин из этой категории вероятность выявления рака или гиперплазии с атипией составляет от 5 до 20%.

Почти у всех женщин, достигших менопаузы, у которых развивается рак и/или гиперплазия эндометрия, эти заболевания проявляются кровянистыми выделениями из влагалища.

У большинства женщин, которые обращаются к врачу сразу после появления кровянистых выделений, эти заболевания диагностируются на ранних стадиях развития и поддаются полному излечению.
В настоящее время, нет доказательств того, что проведение профилактического УЗИ у женщин, достигших менопаузы, но без кровянистых выделений, действительно снижает смертность от рака эндометрия. Также не доказано, что у женщин, у которых рак эндометрия был выявлен на этапе бессимптомного развития, прогноз выздоровления является более хорошим, чем у женщин, у которых рак был диагностирован сразу после появления кровянистых выделений.

В каких случаях проведение УЗИ для измерения толщины эндометрия является целесообразным?

Проведение УЗИ для измерения толщины эндометрия является целесообразным в следующих ситуациях:

А. У женщин в периоде после наступления менопаузы (климакса), которые не принимают заместительное гормональное лечение, и заметили появление кровянистых выделений из влагалища.

Как показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями:

1. У женщин из этой категории, у которых толщина эндометрия составляет 4 мм или меньше и граница эндометрия на УЗИ просматривается четко, нет необходимости в проведении каких-либо других обследований по поводу кровянистых выделений, так как вероятность присутствия у них рака эндометрия является очень низкой (около 1 случая из 900 женщин).

В подобной ситуации женщинам предлагается снова обратиться к врачу, если эпизод кровотечений повторится еще раз. При повторном появлении кровянистых выделений, женщинам из этой категории рекомендуется сразу пройти обследование для оценки состояния эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия).

2. Женщинам, у которых толщина эндометрия была 4 мм или меньше, но у которых граница эндометрия на УЗИ была размытой, рекомендуется пройти обследование для оценки состояния эндометрия.

3. Женщинам, у которых толщина эндометрия была ≥ 5 мм и женщинам, у которых толщина эндометрия не могла быть измерена точно, рекомендуется проведение соногистерографии.

Точность обследования при помощи соногистерографии близка к точности непосредственного осмотра эндометрия во время гистероскопии. Однако, по сравнению с гистероскопией, соногистерография стоит дешевле, причиняет меньше дискомфорта пациентке и связана с меньшим риском осложнений во время или после обследования.

3.1. Женщинам, у которых во время соногистерографии определяется локальное утолщение эндометрия (полип эндометрия), рекомендуется проведение гистероскопии для осмотра полости матки и для удаления образования. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Полипы матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

3.2. Женщинам, у которых во время обследования обнаруживается миома, могут быть предложены разные варианты лечения и наблюдения, описанные в статье: Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

3.3. Женщинам, у которых обнаруживается распространенное утолщение слизистой оболочки матки, рекомендуется проведение диагностики для оценки состояния эндометрия при помощи аспирационной биопсии или, если это обследование недоступно, при помощи выскабливания. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

3.4. Женщинам, у которых в ходе обследования обнаруживается гиперплазия эндометрия, могут быть предложены разные варианты наблюдения и/или лечения. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

3.5. Женщинам, у которых во время обследования по оценке состояния эндометрия не было обнаружено признаков рака и/или гиперплазии эндометрия, и у которых во время УЗИ, соногистерографии и/или гистероскопии не было обнаружено никаких изменений, которые могли бы провоцировать кровянистые выделения, рекомендуется снова пройти обследование, если кровянистые выделения не прекратятся или повторятся.
Целесообразность повторного обследования объясняется тем, что ни одно из доступных в настоящее время обследований не позволяет полностью исключить наличие рака эндометрия.

Б. У женщин в периоде после наступления менопаузы, которые принимают заместительное гормональное лечение:

Как показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями у женщин, которые принимают комбинированное лечение препаратами эстрогена и прогестерона, вероятность развития рака и/или гиперплазии эндометрия является очень низкой (ниже, чем среди других женщин), однако не может быть исключена полностью.

1. Женщинам, которые принимают постоянное лечение эстрогеном, в комбинации с циклическим приемом прогестерона, проведение УЗИ рекомендуется:

• в случае появления неожиданных кровянистых выделений или,
• если кровянистые выделения появляются в ожидаемые дни (в конце цикла приема прогестерона), однако являются слишком обильными, или слишком продолжительными (длятся больше 7 дней).

2. Женщинам, которые принимают постоянное лечение комбинированными препаратами эстрогена и прогестерона, рекомендуется обратиться к врачу, если кровянистые выделения не прекратятся через 6 месяцев после начала лечения, или если сначала кровянистые выделения прошли, но после этого появились снова.

3. У женщин, которые принимают лечение только препаратами эстрогена, вероятность развития рака повышается в среднем, в 2-8 раз (в зависимости от продолжительности лечения, см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин) и некоторые случаи рака не проявляются кровянистыми выделениями.
В связи с этим, женщинам, которые принимают только препараты эстрогена, рекомендуется проходить профилактическое УЗИ один раз в год, независимо от того, есть ли у них кровянистые выделения.

Во всех трех ситуациях, после проведения УЗИ дальнейшие решения принимаются по алгоритму, представленному выше, в пункте А.

УЗИ в диагностике синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Что такое синдром поликистозных яичников?

Основные физиологические функции яичников заключаются (1) в выработке зрелых женских половых клеток (яйцеклеток), которые могли бы участвовать в зачатии, и (2) в выработке женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона), необходимых для нормального функционирования различных систем в организме женщины.

Яйцеклетки формируются в яичниках в период внутриутробного развития девочек и содержатся в яичниках в незрелом состоянии, в более или менее крупных полостях (фолликулах).

Примерно один раз в месяц, в яичниках женщин репродуктивного возраста один или несколько фолликулов начинают увеличиваться в размерах и находящиеся в них яйцеклетки проходят цикл деления для окончательного созревания. В конце цикла развития, значительно увеличенный в размерах фолликул лопается, и яйцеклетка выходит из него на поверхность яичника. Этот процесс называется овуляцией. После овуляции яйцеклетка становится доступной для оплодотворения и может дать начало беременности.

У некоторых женщин фаза окончательного развития фолликулов, предшествующая овуляции нарушается. Из-за этого в яичниках может развиться большое количество увеличенных фолликулов, однако, ни один из них не достигает размера и состояния нужного для овуляции. Формирование многочисленных фолликулов может привести к увеличению общего объема яичников.

По строению, фолликулы яичников напоминают пузырьки, заполненные жидкостью. Внешне они очень похожи на кисты яичников, которые также являются полостями, заполненными жидкостью (см. далее).

Из-за сходства фолликулов с кистами, в прошлом, состояние женщин с многочисленными фолликулами стало называться «поликистозными» яичниками. Несмотря на неточность, (более походящая альтернатива — «мультифолликулярные» яичники) этот термин используется по сей день.

Согласно результатам одного обширного исследования, у 66% женщин СПКЯ проявляется присутствием всех трех признаков, то есть:

• повышенной активностью мужских половых гормонов (заметной как повышение уровня тестостерона в крови и/или как избыточный рост волос),
• нарушением овуляции и
• характерным изменением УЗИ структуры яичников.

У 13% женщин СПКЯ проявляется:

• повышенной активностью мужских половых гормонов (заметной как повышение уровня тестостерона в крови и/или как избыточный рост волос) и
• изменениями УЗИ структуры яичников, но без признаков нарушенной овуляции.

У 11% женщин СПКЯ проявляется:

• нарушением овуляции,
• изменениями УЗИ структуры яичников, но без признаков повышенной активности мужских половых гормонов.

У 9% женщин СПКЯ проявляется:

• повышенной активностью мужских половых гормонов (заметной как повышение уровня тестостерона в крови и/или как избыточный рост волос на лице или на теле), и
• нарушением овуляции, но без характерного изменения структуры яичников.

Причина, по которой присутствие многочисленных фолликулов в яичниках и/или увеличение объема яичников стало рассматриваться, как один из возможных признаков СПКЯ заключается в том, что такая структура яичников выявляется у большинства женщин с другими проявлениями этого состояния, и реже наблюдается у женщин без других проявлений СПКЯ.

Во время трансвагинального УЗИ, увеличение количества фолликулов и/или увеличение объема яичников выявляется более чем у 90% женщин с диагнозом СПКЯ, установленным на основе присутствия нарушений овуляции и/или признаков повышенной активности андрогенов.

В ходе одного исследования, проведенного среди 226 женщин с диагнозом СПКЯ, установленным на основе присутствия нарушений овуляции и признаков повышенной активности андрогенов, у 60% женщин наблюдалось увеличение объема яичников, и у 35% женщин наблюдалось увеличение количества фолликулов в яичниках.

Таким образом, изменение структуры яичников, заметное на УЗИ, является одним из возможных критериев диагностики СПКЯ, однако не является строго необходимым или единственным критерием для постановки этого диагноза.
У некоторых женщин с СПКЯ яичники имеют такую же структуру, как и у женщин без СПКЯ.
Если у женщины уже присутствуют нарушения овуляции и признаки избытка андрогенов (повышение уровня тестостерона, избыточный рост волос), в проведении УЗИ яичников для повреждения диагноза СПКЯ нет необходимости.

При отсутствии других признаков, только «поликистозная» структура яичников или объем яичников больше 10 мл не являются признаком СПКЯ.

Присутствие в одном из яичников более 12 фолликулов с размерами от 2 до 9 мм в диаметре и/или объем яичника больше 10 мл стали рассматриваться как один из возможных диагностических критериев СПКЯ с 2003 года.

Однако, в последующие годы, после широкого распространения более совершенного УЗИ оборудования с частотой трансдьюсера выше 8 МГц, такая же структура яичников стала определяться почти у 20-50% женщин в возрасте 20-35 лет, с нормальной овуляцией и без признаков повышенной активности андрогенов (то есть, без других признаков СПКЯ). Исходя из этого, группа экспертов из Androgen Excess and PCOS Society предложила использовать в качестве критерия диагностики СПКЯ присутствие в яичниках 25 или большего числа фолликулов.

Учитывая тот факт, что присутствие множественных фолликулов в яичниках может наблюдаться и у женщин без других нарушений, характерных для СПКЯ, относительно целесообразности использования УЗИ в диагностике СПКЯ, специалистам рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:

• Если у женщины уже присутствуют нарушения овуляции и признаки избытка андрогенов (повышение уровня тестостерона, избыточный рост волос на лице и/или на теле) в проведении УЗИ яичников для повреждения диагноза СПКЯ нет необходимости.
  В таком случае подсчет фолликулов может быть ценным только для женщин, планирующих проведение ЭКО, для оценки их риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар).
• При выборе критериев оценки структуры яичников, специалисту нужно знать технические спецификации УЗИ оборудования, которое использовалось для проведения обследования.
• Если используется оборудование с частотой трансдьюсера выше 8 МГц, более адекватным порогом оценки присутствия «поликистозных» яичников для большинства женщин может быть присутствие в одном из яичников 25 или большего числа фолликулов.
• Если используется оборудование с частотой трансдьюсера меньше 8 МГц или если УЗИ проводится через живот, более адекватным критерием оценки присутствия «поликистозных» яичников является объем яичников выше 10 мл. УЗИ через живот (трансабдоминальное УЗИ) не позволяет провести точный подсчет фолликулов, однако позволяет достаточно точно определить объем яичников.
• Указанные УЗИ критерии не должны использоваться для постановки диагноза СПКЯ у женщин, принимающих комбинированные контрацептивы, так как, согласно результатам одного небольшого исследования, во время приема этих лекарств, объем яичников и количество фолликулов в яичниках уменьшается.
• Указанные УЗИ критерии не должны использоваться, если на момент диагностики в одном из яичников присутствовал доминантный фолликул с диаметром больше 10 мм или «желтое тело», так как эти образования увеличивают объем яичников. В подобной ситуации УЗИ обследование должно быть повторено в следующем менструальном цикле.
• Представленные критерии диагностики СПКЯ были составлены для женщин репродуктивного возраста и не подходят для диагностики СПКЯ у девушек подростков.
  У девушек в первые 2-3 года после начала менструаций, «поликистозные» яичники являются нормальным и распространенным феноменом.
  По этой причине, а также потому что другие критерии диагностики СПКЯ у девушек подростков не определены, диагноз СПКЯ может быть установлен, только если нерегулярные менструации и другие симптомы сохраняются в течение более 2-3 лет после первого появления менструаций.

Какую ценность имеет УЗИ диагностика поликистозных яичников для женщин?

Причины и механизмы, лежащие в основе развития СПКЯ, изучены ограничено. Те данные, что уже доступны по этому поводу позволяют сделать предположение, что все проявления СПКЯ, в большей или в меньшей степени, определяются одними и теми же гормональными изменениями:

• нарушением обмена андрогенов («мужских» половых гормонов) и
• повышением устойчивости тканей организма к инсулину.

Кроме уже перечисленных выше симптомов, в долгосрочной перспективе, СПКЯ ассоциируется с повышением риска развития следующих проблем:

• осложнений во время беременности;
• сердечнососудистых заболеваний;
• нарушений липидного профиля крови («повышение уровня холестерина»);
• сахарного диабета 2 типа;
• гиперплазии и/или рака эндометрия.

Как показано в статьях Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями, Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма и Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар у женщин, у которых присутствуют только нарушения овуляции или только признаки повышенной активности андрогенов, и у которых были исключены все другие возможные причины этих феноменов, проведение УЗИ помогает окончательно установить диагноз СПКЯ.

Диагностика СПКЯ позволяет женщине адаптировать свой план заботы о себе таким образом, чтобы максимально снизить риски и облегчить симптомы, связанные с этим нарушением. Полный перечень рекомендаций по этому поводу представлен в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

В то же время, присутствие «поликистозных» изменений яичников или объем яичников больше 10 мл не увеличивают долгосрочные риски, связанные с СПКЯ.

Уровень инсулинорезистентности, показатели обмена глюкозы, показатели обмена жиров, риск развития сердечнососудистых заболеваний у женщин с СПКЯ и с «поликистозными» яичниками являются такими же, как и у женщин с СПКЯ, но без изменений яичников. Как показано в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин, уровень долгосрочного риска при СПКЯ зависит не от структуры яичников, а от присутствия нарушений овуляции, от уровня андрогенов и от массы тела женщины.

У женщин с нормальной овуляцией и без признаков повышенной активности андрогенов, мультифолликулярная структура яичников или объем яичников больше 10 мл не являются признаком СПКЯ.

У таких женщин показатели уровня гонадотропинов (гормоны, управляющие функцией яичников), показатели эстрадиола и прогестерона (гормоны, вырабатываемые яичниками) и вероятность зачатия ребенка являются такими же, как и у женщин со среднестатистическими показателями структуры яичников.

Кроме того, у таких женщин, уровень активности андрогенов и показатели углеводного обмена могут быть такими же или только немного хуже, чем у женщин со среднестатистическими показателями структуры яичников.

Таким образом, с точки зрения заботы о себе, неизвестно какое значение имеет присутствие «поликистозных яичников» у женщины без других признаков СПКЯ.

Единственная ситуация, в которой у женщины без других симптомов СПКЯ, присутствие «поликистозных» яичников безоговорочно указывает на повышенный риск, это ситуация, в которой женщина планирует провести лечение гонадотропинами для стимуляции овуляции с или без ЭКО. У женщин с «поликистозными» яичниками, проведение стимуляции гонадотропинами связано с таким же повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, как и у женщин с СПКЯ (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар).

В остальном, женщинам с «поликистозными» яичниками рекомендуется следовать общим рекомендациям относительно заботы о себе, представленным в главе Научно обоснованный план заботы о себе из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации.

УЗИ в диагностике кист яичников

Кисты яичников это округлые, наполненные жидкостью образования с диаметром больше 30 мм, которые образуются в яичниках в ходе нормальной работы этих органов или на фоне различных заболеваний.

УЗИ обладает большой чувствительностью в плане диагностики кист яичников. Это значит, что это обследование определяет кисты у большинства женщин, у которых присутствуют эти образования.

Недостаток УЗИ заключается в том, что до хирургического удаления кисты, результаты этого обследования не позволяют окончательно установить природу кисты и отличить ее от рака яичника.

Для женщины, целесообразность проведения обследования и лечения по поводу «кисты яичника» зависит от следующих факторов:

1. Характеристики кисты, установленные во время УЗИ (простая киста, геморрагическая киста, эндометриома, дермоидная киста);
2. Достигла ли женщина периода менопаузы;
3. Присутствие симптомов, которые могут быть связаны с кистой яичника;
4. Наличие повышенного риска развития рака яичников;
5. Доступные методы лечения и личные предпочтения.

В статье Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин показано, какое УЗИ наблюдение и какое лечение целесообразны для женщин с кистами яичников в различных ситуациях.

УЗИ в диагностике аденомиоза

Аденомиоз это состояние, при котором, в толще мышечных стенок матки (миометрии), обнаруживаются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

УЗИ признаки аденомиоза могут включать:

• увеличение размеров тела матки (более 12 см в длину),
• кистозные анэхогенные образования в толще миометрия (мышечной ткани тела матки),
• ассиметричное утолщение стенок матки,
• неоднородная эхогенность миометрия (то есть изменение структуры мышечного слоя матки),
• отсутствие четкой границы между эндометрием и миометрием.

Признаки, характерные для очагов аденомиоза в стенках тела матки, выявляются во время УЗИ почти у 40% женщин репродуктивного возраста. У 60% женщин присутствие очагов аденомиоза в тканях матки диагностируется после удаления матки. Исходя из этого, некоторые эксперты предполагают, что такой рост эндометрия может быть нормальным феноменом, и что аденомиоз может быть только УЗИ феноменом, а не самостоятельным заболеванием.

У многих женщин с аденомиозом мелкие очаги эндометрия рассеяны в толще мышечной ткани тела матки (диффузный аденомиоз). Присутствие 1-3 мелких очагов обозначается как аденомиоз I степени, присутствие 4-10 очагов обозначается как аденомиоз II степени, присутствие более 10 очагов обозначается как аденомиоз III степени.

Несколько реже, аденомиоз проявляется присутствием в мышечных стенках матки нескольких крупных очагов (очаговый или узловой аденомиоз). У некоторых женщин, в очагах аденомиоза происходит кровотечение, и в стенках матки образуются небольшие полости, заполненные кровью и разрушенным эндометрием (кистозный аденомиоз).

У некоторых женщин, присутствие очагов аденомиоза ассоциируется с чрезмерно обильными, продолжительными или нерегулярными кровотечениями из влагалища, с сильными болями во время менструации, болями во время половых отношений, хроническими болями в области малого таза или с бесплодием.

Рекомендации относительно того, какими возможностями диагностики и лечения могут воспользоваться женщины с аденомиозом, представлены в статье Аденомиоз. Научно обоснованная информация для женщин относительно выбора тактики наблюдения и/или лечения.