Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Обновленная статья

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом (Мирена). Научно обоснованная информация для женщин.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 24 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. From 5 votes.
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Введение

Внутриматочная спираль с левоноргестрелом (ВМС с левоноргестрелом) создаёт очень надёжный, стабильный и продолжительный противозачаточный эффект. Кроме того, результаты многочисленных исследований подтверждают высокую эффективность внутриматочной спирали с левоноргестрелом:

  1. в плане уменьшения потери крови во время менструации;
  2. в плане решения проблемы нерегулярных и/или обильных кровотечений у  женщин с миомой матки, аденомиозом, а также у женщин, приближающихся к менопаузе, и у женщин с нарушениями работы системы свёртываемости крови;
  3. в плане облегчения менструальных болей и болей в области малого таза, связанных с эндометриозом;
  4. в плане снижения риска развития рака эндометрия и гиперплазии эндометрия, а также в плане регрессии гиперплазии эндометрия у женщин, у которых уже было выявлено это состояние.

Многие женщины, столкнувшиеся с проблемой чрезмерно обильных кровотечений, выбирают внутриматочную спираль с левоноргестрелом как альтернативу удалению матки.

Для поддержания противозачаточного и лечебного эффекта спирали с левоноргестрелом, после её введения, со стороны женщины не требуется никаких действий.

Противозачаточный и лечебный эффекты спирали с левоноргестрелом сохраняются в течение 3-5 лет или немного больше (в зависимости от марки устройства).

Среди всех гормональных средств контрацепции, внутриматочная спираль с левоноргестрелом обладает одним из наиболее высоких профилей безопасности. Благодаря этому, её могут использовать почти все женщины, любого возраста.

Учитывая высокую эффективность и безопасность внутриматочных спиралей с левоноргестрелом, в современных руководствах для специалистов (см. Источники) врачам рекомендуется предлагать установку этих ВМС всем женщинам, которые нуждаются в надёжной и продолжительной контрацепции, независимо от их возраста и от того, рожали ли они в прошлом или нет.

Данная статья является дополнением к ряду руководств, в которых были представлены выводы относительно целесообразности применения внутриматочной спирали с левоноргестрелом в различных ситуациях:

  1. Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам – в котором была представлена информация относительно применения ВМС с левоноргестрелом в качестве противозачаточного средства, а также её сравнение с другими контрацептивами.
  2. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин – в котором содержится информация относительно применения ВМС с левоноргестрелом для решения проблемы слишком обильных и/или продолжительных менструаций, а также нерегулярных кровянистых выделений из влагалища у женщин разного возраста. В этой статье также представлена информация относительно решения проблемы нерегулярных кровянистых выделений у женщин, использующих ВМС с левоноргестрелом.
  3. Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин — руководство, которе содержит информацию относительно целесообразности применения ВМС с левоноргестрелом у женщин с СПКЯ, для снижения риска развития гиперплазии и/или рака эндометрия.
  4. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин — руководство, которое содержит рекомендации относительно целесообразности применения ВМС с левоноргестрелом для лечения при гиперплазии эндометрия.
  5. Миома матки, подробное руководство для женщин — руководство, которе содержит рекомендации относительно целесообразности применения спирали с левоноргестрелом для облегчения кровотечений у женщин с миомой матки.
  6. Эндометриоз, подробное руководство для женщин – содержит информацию относительно применения спирали с левоноргестрелом для облегчения или устранения болей во время менструации и хронических болей в области малого таза, ассоциированных с эндометриозом.
  7. Аденомиоз матки, ответы на основные вопросы – содержит рекомендации относительно целесообразности применения ВМС с левоноргестрелом для облегчения различных симптомов, ассоциированных с аденомиозом (сильные боли во время менструации, хронические боли в области малого таза, обильные и/или нерегулярные кровянистые выделения из влагалища).

Женщины, которые, опираясь на рекомендации, представленные в обозначенных выше руководствах, пришли к выводу, что спираль с левоноргестрелом может быть подходящим решением их проблемы, далее найдут научно обоснованные ответы на следующие группы вопросов:

  1. Что известно относительно возможного отрицательного и положительного влияния, которое может оказать ВМС с левоноргестрелом на различные аспекты здоровья женщины в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?
    В частности, что известно относительно возможного положительного и отрицательного спирали:

    • на вероятность развития различных видов рака;
    • на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний;
    • на вероятность развития остеопороза и на риск переломов в пожилом возрасте;
    • на эмоциональное и психологическое состояние женщины;
    • на различные симптомы:
    • боли во время менструации,
      • хронические боли в области малого таза,
      • чрезмерно обильные или продолжительные менструации,
      • нерегулярные кровянистые выделения из влагалища.
    • на развитие различных гинекологических заболеваний:
      • миома матки,
      • эндометриоз,
      • гиперплазия эндометрия.
  2. С какими осложнениями и побочными эффектами может ассоциироваться установка, ношение и извлечение внутриматочной спирали с левоноргестрелом, и что может быть сделано для устранения или облегчения этих побочных эффектов?
  3. Какие рекомендации следует соблюдать женщинам для обеспечения максимальной эффективности и безопасности ношения спирали с левоноргестрелом:
    • перед началом использования этого средства;
    • в период использования этого средства.

***

Кроме внутриматочных спиралей с левоноргестрелом существует и другая разновидность спиралей – медные ВМС.

Медные спирали значительно отличаются от спиралей с левоноргестрелом по принципу действия и по их влиянию на различные симптомы и потому рассмотрены в отдельной статье Медная внутриматочная спираль. Информация для женщин.

Мы верим, что возможность безопасного, эффективного и комфортного применения современных контрацептивов для планирования беременности и повышения качества жизни, за счёт облегчения симптомов, связанных с различными заболеваниями, имеет большое значение для женщин и для всего мира, учитывая ту роль, которую женщины играют в нем.

Мы надеемся, что с помощью информации, представленной в этой статье, женщины смогут:

  • лучше понять рекомендации их лечащих врачей относительно целесообразности применения тех или иных гормональных контрацептивов (в том числе спиралей с левоноргестрелом);
  • выбрать средство с оптимальным соотношением эффективности / безопасности / стоимости;
  • использовать эти средства с максимальной эффективностью, безопасностью и комфортом, пребывая в спокойствии и в уверенности в том, что они сделали аргументированный и разумный выбор.

Что такое внутриматочная спираль с левоноргестрелом?

Спираль с левоноргестрелом это небольшое пластиковое устройство Т-образной формы. Длина вертикального стержня ВМС составляет от 30 до 32 мм, длина поперечного стержня — от 28 до 30 мм (в зависимости от марки).

Вертикальный стержень оснащён контейнером, содержащим левоноргестрел.

Левоноргестрел это синтетический аналог женского полового гормона прогестерона.

На рисунке показана, внутриматочная спираль, введенная в полость матки.

В настоящее время доступны 2 основные марки ВМС с левоноргестрелом:

  1. Mirena® (Мирена, производитель Bayer Inc.). Контейнер этой спирали содержит 52 мг левоноргестрела.
    В первое время после установки Мирена обеспечивает выделение 20 мкг левоноргестрела ежедневно. Постепенно, выделение активного вещества уменьшается и через 5 лет составляет 10 мкг в сутки.
  2. Jaydess® (производитель Bayer Inc.). Эта спираль содержит 13,5 мг левоноргестрела и после установки выделяет по 14 мкг активного вещества в сутки. В течение первых 60 дней выделение левоноргестрела снижается до 10 мкг. Через 3 года выделение активного вещества снижается до 5 мкг в сутки.

Что известно о возможном отрицательном и положительном влиянии, которое может оказать спираль с левоноргестрелом на здоровье женщины в долгосрочной и в краткосрочной перспективе?

Надёжный, продолжительный и полностью обратимый противозачаточный эффект

ВМС с левоноргестрелом это одно из наиболее эффективных противозачаточных средств.

Эффективность этого средства сравнима с эффективностью прогестиновых имплантатов, медных ВМС или хирургической стерилизации (перевязки маточных труб или вазэктомии).

У женщин, использующих спираль с левоноргестрелом, средняя вероятность развития беременности в течение 1 года составляет около 0,2-0,9%. (см. эффективность других средства в статье Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам).

В отличие от хирургической стерилизации, противозачаточный эффект спирали с левоноргестрелом полностью и быстро обратим.

Способность женщины зачать ребёнка восстанавливается, в среднем, через несколько недель после удаления спирали (после наступления очередной менструации).

Ношение спирали с левоноргестрелом не повышает вероятности того, что после прекращения её использования женщина будет испытывать трудности с зачатием ребёнка (в том числе связанные с непроходимостью маточных труб).

ВМС с левоноргестрелом может использоваться почти всеми женщинами, которые желают обеспечить себе продолжительную и надёжную контрацепцию независимо от того, рожали ли они в прошлом или нет.

Уменьшение объёма крови, теряемой во время менструации. Возможное появление нерегулярных кровотечений.

Ношение внутриматочной спирали с левоноргестрелом ассоциируется со значительным уменьшением объёма крови, теряемого во время менструации. Во многих странах спираль, содержащая 52 мг левоноргестрела, одобрена для лечения женщин с тяжёлыми маточными кровотечениями.

В течение первого месяца после установки спирали у многих женщин наблюдаются нерегулярные кровянистые выделения (общее количество дней с кровянистыми выделениями в течение первого месяца после установки ВМС может составлять 16-18).

В течение второго месяца, частота кровянистых выделений возвращается на уровень, который был до установки спирали. В последующие месяцы количество дней с кровянистыми выделениями снижается.

Ношение спирали в течение 1 года приводит к полному прекращению кровянистых выделений («менструаций») у 20-80% женщин (по данным разных исследований).

У остальных женщин общее количество дней с кровотечениями (лёгкими или более обильными) сокращается до 4-5 дней в месяц, а общий объем кровянистых выделений значительно сокращается.

У женщин, использующих спираль с 52 мг левоноргестрела, полное исчезновение менструаций наблюдается почти в 2 раза чаще, чем у женщин, выбравших спираль с 13,5 мг активного вещества.

Клинические наблюдения показывают, что у многих женщин, которых до установки спирали беспокоили чрезмерно обильные кровотечения, через 3 месяца после установки спирали объём теряемой крови снижается на 86%, а через 1 год — на 98%. У некоторых женщин с тяжёлыми кровотечениями эффект от ношения спирали развивается медленно.

Эффективность ВМС с левоноргестрелом в плане решения проблемы чрезмерно обильных кровотечений сравнима с эффективностью хирургического лечения (абляции эндометрия или удаления матки).

По сравнению с хирургическим лечением, ношение спирали чаще ассоциируется с незначительными, полностью обратимыми, но неприятными побочными эффектами (см. далее). С другой стороны, хирургическое лечение более эффективно в долгосрочной перспективе, но ассоциируется с относительно высоким риском осложнений, связанных с проведением операции (в абсолютных показателях этот риск является невысоким). (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин).

В ходе двух исследований с участием женщин, стоявших в очереди на проведение операции по удалению матки из-за сильных кровотечений, в группе пациенток, которые на время ожидания согласились установить спираль с левоноргестрелом, от 64 до 80% отказались от проведения операции. В группе женщин, которые во время ожидания принимали другое лечение, от операции отказались только 9-14%.

Резкое изменение характера кровянистых выделений после установки спирали может быть признаком ряда серьёзных проблем (развитие инфекции, беременность, заболевания шейки матки, смещение спирали).

Женщинам рекомендуется обратиться к врачу, если через несколько месяцев после установки спирали:

  • появятся необычно обильные и/или продолжительные кровянистые выделения;
  • если менструации прекратятся внезапно (постепенное уменьшение объёма кровянистых выделений в течение нескольких месяцев является нормальным феноменом);
  • если появятся какие-либо другие симптомы (температура выше 38С, сильные боли в животе).

В случае резкого исчезновения менструации после установки спирали с левоноргестрелом женщине рекомендуется сделать тест на беременность для исключения возможной беременности Тест на беременность: подробное руководство для женщин.

Полные рекомендации относительно решения проблемы нерегулярных кровянистых выделений во время использования спирали с левоноргестрелом представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

Если полное исчезновение менструации после установки спирали с левоноргестрелом не устраивает женщину с точки зрения её культурных убеждений, ей рекомендуется выбрать использование других противозачаточных средств (медная внутриматочная спираль, циклический приём комбинированных контрацептивов), позволяющих сохранить естественную или почти естественную регулярность менструаций.
В то же время, женщины должны знать, что, с медицинской точки зрения, прекращение менструаций во время использования прогестиновых контрацептивов (в том числе спирали с левоноргестрелом) ассоциируется с очень низким риском развития каких-либо гинекологических заболеваний. У женщин, использующих эти средства, риск развития гиперплазии или рака эндометрия ниже, чем у женщин, не использующих их.

Облегчение болей в животе во время менструации

Влияние спирали с левоноргестрелом специфически на боли в животе изучено недостаточно.

Исходя из того, что у большинства женщин ношение спирали ассоциируется с полным прекращением или со значительным уменьшением частоты и продолжительности менструаций, предполагается, что спираль устраняет и боли, связанные с менструацией.

Согласно результатам нескольких небольших исследований, боли во время менструации наблюдаются только у 3-5% женщин, начавших ношение ВМС с левоноргестрелом.

Возможное влияние внутриматочной спирали с левоноргестрелом на развитие различных гинекологических заболеваний и на ассоциирующиеся с ними симптомы

Установлено, что ношение спирали с левоноргестрелом приводит к значительному уменьшению объёма кровотечений у женщин с миомой матки. Однако ношение спирали не уменьшает размеры миомы. (см. Миома матки, подробное руководство для женщин).

В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что ношение спирали может облегчать боли и кровотечения у женщин с аденомиозом. (см. Аденомиоз матки, ответы на основные вопросы).

Известно, что ношение ВМС с левоноргестрелом ассоциируется со значительным облегчением менструальных болей и болей в области малого таза у женщин с эндометриозом. (см. Эндометриоз, подробное руководство для женщин).

Относительно часто у женщин, носящих спираль с левоноргестрелом, наблюдается образование функциональных кист яичников (то есть пузырьков с жидкостью в тканях яичников).
В одном исследовании, в течение периода наблюдения кисты были обнаружены у 22-30% женщин, носивших спирали с 52 мг левоноргестрела, и у 6% женщин, носивших спирали с 13,5 мг левоноргестрела.

По всей видимости, образование кист у женщин, использующих спираль, связано с нормальным функционированием яичников. В упомянутом исследовании кисты, как правило, исчезали спонтанно, не вызывали симптомов и не требовали никакого лечения.

Вероятность образования простых кист яичников у женщин, использующих внутриматочные спирали, не представляет серьёзного риска.

Полные рекомендации относительно целесообразности диагностики или лечения в случае выявления кист яичников представлены в статье Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин.

Снижение риска развития рака эндометрия и гиперплазии эндометрия

Существуют убедительные доказательства того, что ношение внутриматочной спирали с левоноргестрелом ассоциируется со значительным снижением риска развития рака внутреннего слоя матки (рака эндометрия) и гиперплазии эндометрия (у некоторых женщин гиперплазия предшествует развитию рака эндометрия).

В настоящее время спираль с левоноргестрелом является одним из наиболее эффективных методов лечения гиперплазии эндометрия. После установки спирали регрессия гиперплазии без атипии наблюдается у 96% женщин (см. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин).

Нет доказательств того, что ношение спирали повышает вероятность развития рака молочной железы.

Полная программа заботы о себе, которой женщины могут воспользоваться, чтобы снизить личный риск развития различных видов онкологических заболеваний, представлена в статье Возможности защиты от рака..

Гормональные побочные эффекты, которые могут ассоциироваться с ношением спирали с левоноргестрелом

Левоноргестрел является синтетическим аналогом женского полового гормона прогестерона.

Естественный прогестерон вырабатывается в яичниках и выполняет ряд важных функций, в том числе угнетает наступление овуляции и уравновешивает потенциально отрицательное действие эстрадиола (это другой женский половой гормон).

ВМС с левоноргестрелом обладает преимущественно локальным гормональным действием. В кровь попадает только небольшое количество активного вещества, гораздо меньшее, чем при использовании прогестиновых контрацептивов или комбинированных контрацептивов, содержащих левоноргестрел.

В нескольких исследованиях, проведённых среди женщин, которые использовали спираль с 52 мг левоноргестрела, от 12 до 20% женщин отказались от использования спирали из-за таких побочных эффектов, как усиление акне (прыщей), усиление роста волос на лице и/или на теле, более частые головные боли, увеличение веса, перепады настроения, болезненность молочных желез, уменьшение полового влечения.

В группе женщин, носивших медную спираль, только 2% женщин отказались от ношения спирали из-за перечисленных побочных эффектов.

Предполагается, что вероятность появления этих побочных эффектов не зависит от общего содержания левоноргестрела в спирали (52 или 13,5 мг).

Что известно о безопасности процедуры установки спирали и о целесообразности различных обследований перед установкой спирали?

Для женщины, процедура установки спирали похожа на обычный гинекологический осмотр.

Перед введением спирали врач проводит обычный гинекологический осмотр. Это необходимо для определения позиции и особенностей строения органов малого таза, и для исключения заболеваний, которые могут повышать вероятность развития осложнений во время или после установки спирали (в частности, инфекции шейки матки или воспаление органов малого таза).

Далее врач фиксирует шейку матки, вводит в канал шейки матки стерильный зонд и продвигает его в полость матки. Это позволяет убедиться в том, что канал шейки матки проходим, и даёт врачу точное представление о размерах полости матки.

После этого врач извлекает зонд и, с помощью пластикового аппликатора, вводит в полость матки свёрнутую спираль.

После установки нити, прикреплённые к нижнему концу спирали, подрезаются на несколько сантиметров ниже входа в шейку матки.

Более половины женщин, проходящих процедуру установки ВМС, сообщают, что она была «полностью безболезненной» или «почти безболезненной». Остальные женщины оценивают её как «болезненную» или «неприятную».

В течение нескольких дней после введения спирали могут сохраняться боли внизу живота.

Для их облегчения можно принимать простые обезболивающие средства (например, парацетамол или ибупрофен).

Установка спирали это относительно безопасная процедура. Какие-либо серьёзные осложнения во время или после установки развиваются редко (см. далее).

Низкая вероятность прободения матки

Средний риск прободения матки во время установки спирали составляет от 0,3 до 2,6 случаев на 1000 процедур.

Прободение заключается в том, что часть спирали или вся спираль проходят через стенку матки. Прободение может сопровождаться кровотечением и повышенным риском развития инфекции.

В случае полного смещения спирали в брюшную полость, для её удаления может потребоваться проведение лапароскопической операции.

Вероятность прободения выше у женщин, принявших решение установить спираль в период сразу после родов, в период грудного вскармливания, а также у женщин с некоторыми особенностями строения матки, и в случаях, когда процедуру выполняет врач с недостаточным опытом.

Вероятность прободения не зависит от типа спирали (с левоноргестрелом или медная).

Во многих случаях прободение матки остаётся нераспознанным с самого начала и выявляется позже, в ходе обследования, начатого по поводу отсутствия нитей спирали.

Многие специалисты рекомендуют своим пациенткам вернуться для повторного осмотра через 4-12 недель после установки спирали.

Если во время повторного осмотра нити спирали будут отсутствовать, или если будут присутствовать другие признаки возможного прободения, рекомендуется проведение УЗИ матки.

Проведение УЗИ у всех женщин сразу после установки спирали для исключения возможного прободения считается необоснованным, в связи с относительно низким риском этого осложнения. Если бы УЗИ рекомендовалось всем женщинам после установки спирали, для слишком большого количества женщин это обследование было бы бесполезной тратой средств.

Низкая вероятность развития инфекции

У некоторых женщин после установки спирали развивается инфекция полости матки или органов малого таза.

Наибольший риск развития инфекции наблюдается в первый месяц после введения спирали, однако даже в этот период абсолютная вероятность появления инфекции остаётся низкой.

В одном исследовании были проанализированы исходы более чем 57 000 процедур установки ВМС. Результаты исследования показали, что средняя вероятность развития воспаления органов малого таза в течение первых 90 дней после установки спирали составляла 0,54%.

В ходе другого исследования риск развития инфекции составлял 9,7 случаев на 1000 женщин в течение первых 20 дней после установки спирали.

Через 1 месяц после установки ВМС риск развития инфекции снижается до 2 случаев на 1000 женщин в год (такая же вероятность развития инфекции органов малого таза наблюдается и у женщин, не использующих внутриматочную спираль с левоноргестрелом).

Ввиду того, что общий риск развития инфекции является очень низким, проведение бактериологических анализов перед установкой спирали у всех женщин считается нецелесообразным.
Если бы всем женщинам, планирующим установить спираль, рекомендовалось бы сдавать анализы для диагностики возможных инфекций, для слишком многих женщин обследование было бы бесполезным. Кроме того, уже установлено, что проведение анализов у всех женщин, проходящих установку ВМС, не снижает общее количество случаев развития инфекции.

Проведение профилактического лечения антибиотиками после установки спирали также считается нецелесообразным, так как общий риск развития инфекции является низким и уже доказано, что профилактическое лечение не устраняет риск развития инфекции.

Проведение бактериологической диагностики и/или лечения до установки спирали может быть целесообразным:

(1) Для женщин с объективными признаками инфекции (болезненность органов малого таза или гнойные выделения из канала шейки матки, обнаруженные во время гинекологического осмотра).
В случае подтверждения присутствия инфекции женщине рекомендуется провести лечение и установить спираль не раньше чем через 3 месяца после его удачного завершения.

(2) Для женщин с высоким риском заражения инфекциями, передающимися половым путём.
В ходе больших эпидемиологических исследований было установлено, что повышенному риску заражения трихомониазом, хламидиозом и другими инфекциями, передающимися половым путём, подвержены:

  • женщины, у которых в течение последнего года было больше одного полового партнёра;
  • женщины, у которых в течение последнего года был новый половой партнёр;
  • женщины, партнёр которых имеет других половых партнёров;
  • женщины, у которых в течение последнего года уже была выявлена одна из инфекций, передающихся половым путём.

Для женщин из этих категорий целесообразно регулярно проходить обследование, так как во многих случаях инфекции, передающиеся половым путём, не вызывают симптомов, но при этом могут передаваться половым партнёрам и могут вызывать осложнения. Однако им не нужно откладывать установку спирали до получения результатов анализов. Если признаки инфекции будут обнаружены, лечение может быть проведено после установки спирали.

У женщин с лабораторными признаками хламидиоза вероятность развития инфекции органов малого таза после установки спирали является низкой (от 0 до 5%) и только немного выше, чем у женщин с отрицательными результатами анализов (от 0 до 2%).

(3) У женщин с симптомами бактериального вагиноза и/или с частыми эпизодами бактериального вагиноза.

Проявления бактериального вагиноза могут включать:

  • более или менее обильные, жидкие, серовато-белые выделения из влагалища;
  • выделения могут иметь характерный неприятный «рыбный» запах, который может усиливаться после половых отношений или во время менструации;
  • у некоторых женщин, выделения сопровождаются незначительным зудом или раздражением.

У женщин с признаками бактериального вагиноза, которые проходят гинекологические процедуры, подразумевающие проведение манипуляций в полости матки (например, гистероскопию, гистеросальпингографию, установку ВМС), вероятность развития инфекции, для устранения которой может понадобиться лечение антибиотиками и/или продление пребывания в клинике, может быть выше, чем у других женщин.

Женщинам с признаками бактериального вагиноза рекомендуется отложить установку спирали на период после завершения лечения (см. Выделения из влагалища. Руководство для женщин.).

Целесообразность проведения анализов для диагностики бактериального вагиноза у всех женщин перед установкой спирали не доказана.

Полные рекомендации относительно бактериологического обследования, которое может быть предложено перед установкой ВМС, представлено в статье Мазок из влагалища, на флору. Руководство для женщин.

Целесообразность проведения других обследований перед установкой спирали с левоноргестрелом

(1) Применение спирали с левоноргестрелом противопоказано у женщин с определёнными заболеваниями печени. Однако проведение диагностики для выявления возможных заболеваний печени у всех женщин, планирующих установить спираль, не рекомендуется.

С одной стороны, общая вероятность присутствия заболеваний печени у женщин репродуктивного возраста является очень низкой. С другой стороны, большинство женщин, у которых присутствуют эти заболевания, уже знают о том, что у них есть эта проблема.

Обзор результатов ряда исследований показал, что массовое проведение анализов для диагностики функции печени перед установкой спирали не влияет на исходы её ношения.

(2) Использование спиралей с левоноргестрелом противопоказано у женщин с раком груди (молочной железы). Однако проведение профилактического обследования до установки спирали не рекомендуется. Так же как и в случае заболеваний печени, вероятность присутствия рака груди у женщин репродуктивного возраста является очень низкой. Если бы профилактическое обследование рекомендовалось всем женщинам, планирующим установить спираль, для слишком многих женщин это обследование было бы полностью бесполезным или представляло бы больше вреда, чем пользы.

Подробные рекомендации относительно того, в каких случаях для женщины может быть целесообразным проходить профилактическое обследование молочных желез представлено в статье Возможности защиты от рака груди..

(3) Использование спиралей с левоноргестрелом противопоказано у женщин с раком шейки матки, однако профилактическое проведение цитологического анализа до установки спирали не рекомендуется.

Вместо одного обследования до установки спирали женщине рекомендуется начать и продолжать систематический скрининг, который позволяет наблюдать за риском развития рака шейки матки в течение многих лет. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки. Пап-тест, цитологический мазок. Анализ на ВПЧ. Кольпоскопия и биопсия. Диагностика и лечение дисплазии шейки матки.

Если женщина уже участвует в программе скрининга, внеочередное повторение Пап-теста перед установкой спирали не рекомендуется.

(4) Специфически перед установкой спирали с левоноргестрелом нет необходимости в проведении следующих обследований*:

  • анализ для выявления ВИЧ инфицирования;
  • измерение артериального давления;
  • определение уровня глюкозы в крови;
  • определение уровня липидов в крови;
  • диагностика присутствия тромбогенных мутаций;

*однако, в зависимости от возраста женщины, проведение этих обследований может быть целесообразным в рамках её общей программы заботы о себе (см. Научно обоснованный план заботы о себе).

Низкая вероятность выпадения спирали

Выпадение спирали из полости матки во влагалище (или наружу) наблюдается, в среднем, у 2-10% женщин.

Согласно результатам одного исследования, в течение 5 лет выпадение спирали с левоноргестрелом произошло у 6 женщин из 100.

Наибольший риск выпадения спирали присутствует в течение первых 3 месяцев после её установки.

Вероятность выпадения спирали также выше:

  • у женщин, у которых в прошлом уже произошло выпадение спирали;
  • у женщин, у которых до установки ВМС наблюдались сильные менструальные кровотечения и сильные боли во время менструации;
  • У женщин, с миомой матки или деформацией полости матки.

Риск выпадения спирали не зависит от длины полости матки, от того рожала ли женщина в прошлом или нет или от того, использует ли женщина влагалищные тампоны.

Очень низкий риск развития внематочной беременности

Использование ВМС с левоноргестрелом (и других противозачаточных средств) значительно снижает общую вероятность развития внематочной беременности.

Однако, в тех редких случаях, когда во время ношения спирали женщина всё-таки беременеет, вероятность того, что эмбрион прикрепится неправильно и начнёт развиваться вне полости матки является относительно высокой и составляет от 15 до 50%.

В связи с этим, всем женщинам которые полагают, что они могли забеременеть во время ношения спирали рекомендуется как можно скорее обратиться к врачу для исключения возможной внематочной беременности.

Относительно высокий риск осложнений, в случае развития беременности

Вероятность беременности в течение 1 года ношения внутриматочной спирали с левоноргестрелом является очень низкой и составляет около 0,2%.

В тех редких случаях, когда, несмотря на ношение спирали, женщина беременеет, сохранение спирали в полости матки ассоциируется со значительным повышением риска ряда осложнений, в том числе с повышением риска выкидыша, развития инфекции после выкидыша, преждевременных родов, преждевременного разрыва мембран плода, внутриутробной задержки развития плода и пр.

Удаление спирали (после диагностики беременности) снижает вероятность развития осложнений, но не устраняет риск полностью.

В ходе одного исследования (проведённого среди женщин, забеременевших во время ношения медной спирали), общий риск осложнений во время беременности составлял 36,6% у женщин, решивших удалить спираль и 63,3% у женщин, решивших не удалять спираль.

В связи с этим, в тех случаях, когда расположение спирали позволяет легко извлечь её, рекомендуется удалить спираль, даже если женщина хотела бы сохранить беременность.  В то же время женщине нужно знать, что удаление спирали сочетается с высоким риском потери беременности (около 40%).

Если женщина примет решение не сохранять беременность, спираль может быть удалена во время аборта.

Влияние левоноргестрела на развитие плода у женщин, решивших не удалять спираль, не известно. В одном исследовании, во время которого велось наблюдение за женщинами, забеременевшими после установки спирали с левоноргестрелом и решившими не удалять её, 8 из 10 беременностей закончились выкидышем.

В какой момент может быть установлена спираль с левоноргестрелом?

(1) ВМС с левоноргестрелом может быть установлена в любое удобное для женщины время, если:

  • женщина уверена в том, что она не беременна;
  • у женщины нет заболеваний/состояний, при которых установка спирали может представлять больше вреда, чем пользы.

Женщины, ведущие половую жизнь, могут быть уверены в отсутствии беременности, если они воздержатся от половых отношений в течение всего периода после начала очередной менструации и до установки спирали.

Женщины также могут убедиться в отсутствии беременности при помощи теста на беременность или при помощи анализа для определения уровня ХГЧ. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статьях: Тест на беременность: подробное руководство для женщин и Анализ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

Заболевания / состояния, при которых установка спирали с левоноргестрелом может представлять больше вреда, чем пользы включают:

  • состояние после пересадки внутренних органов с осложнениями;
  • системная красная волчанка с положительным / неизвестным анализом на антитела против фосфолипидов;
  • гепатоцеллюлярная аденома или злокачественные опухоли печени;
  • тяжелая (декомпенсированная) форма цирроза печени;
  • если в прошлом женщина перенесла рак молочной железы (и прошло уже более 5 лет без признаков рецидива болезни);
  • ишемическая болезнь сердца в настоящем или в прошлом;
  • производитель ВМС с левоноргестрелом рекомендует воздержаться от их установки в течение 6 недель после родов, или потери беременности/аборта во втором триместре беременности.

Заболевания / состояния, при которых установка спирали с левоноргестрелом абсолютно противопоказана:

  • туберкулёз органов малого таза (установка спирали);
  • признаки активной инфекции половых органов (в частности, гнойные выделения из шейки матки, связанные с гонореей или хламидиозом);
  • воспаление органов малого таза;
  • деформация полости матки (способная нарушить правильную установку);
  • если у женщины был диагностирован рак эндометрия или рак шейки матки;
  • если у женщины был диагностирован рак молочной железы;
  • трофобластическая болезнь с постоянным повышением уровня бета-ХГЧ или злокачественная трофобластическая болезнь;
  • если у женщины наблюдаются обильные или продолжительные (регулярные или нерегулярные) кровянистые выделения из влагалища, и она ещё не прошла обследование по этому поводу (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин);
  • если у женщины есть признаки инфекции после аборта или после родов;
  • если женщина беременна.

(2) Многие практикующие гинекологи рекомендуют своим пациенткам обратиться для введения спирали после начала очередной менструации.

Такая тактика имеет несколько преимуществ, в том числе позволяет врачу и женщине ещё раз убедиться в отсутствии беременности и позволяет скрыть небольшое кровотечение, которое, обычно, наблюдается после введения спирали. Однако, если женщина хотела бы установить спираль в другое время, ждать наступления очередной менструации нет необходимости.

(3) Противозачаточное действие спирали с левоноргестрелом развивается в течение 7 дней. Для снижения риска нежелательной беременности целесообразно соблюдение следующих рекомендаций:

(3.1.) Если спираль будет установлена в течение первых 5-7 дней после начала очередной менструации, сразу после родов или сразу после аборта, женщине не нужно использовать какие-либо дополнительные противозачаточные средства или воздерживаться от половых отношений, так как в подобной ситуации вероятность развития беременности в результате незащищённых половых отношений в течение первых 7 дней ношения спирали является очень низкой.

(3.2.) Если спираль была установлена более чем через 5-7 дней после начала очередной менструации, для защиты от нежелательной беременности, в течение первых 7 дней женщине рекомендуется:

(3.3.) Для защиты от нежелательной беременности, женщинам кормящим грудью, нужно придерживаться следующих рекомендаций относительно начала использования спирали с левоноргестрелом:

  • Если с момента родов прошло меньше 6 месяцев, если у женщины отсутствуют менструации и если ребенок находится полностью на грудном вскармливании (важно чтобы были соблюдены все три условия), после установки спирали с левоноргестрелом женщине не нужно использовать дополнительные методы контрацепции. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате половых отношений в течение первых 7 дней ношения спирали является очень низкой.
  • Если ребёнок получает дополнительное питание (то есть, на материнское молоко приходится менее 85% пищи ребёнка), и если у женщины ещё не начались менструации, для защиты от нежелательной беременности, женщине рекомендуется использовать презервативы (или воздержаться от половых отношений) в течение 7 дней после начала установки спирали с левоноргестрелом.

(3.4.) В период после родов (в том числе после кесарева сечения) спираль может быть установлена в любое время, в том числе сразу после родов (вскоре после рождения плаценты), при условии, что у женщины нет признаков послеродовой инфекции.

(3.5.) В период после аборта спираль также может быть установлена в любое время, в том числе сразу после аборта (за исключением случаев, когда у женщины есть признаки инфекции).

Если аборт был медикаментозным, в течение последующих 7 дней после установки спирали с левоноргестрелом, женщине рекомендуется использовать презервативы (или воздержаться от половых отношений).

Если аборт был хирургическим, после установки спирали нет необходимости воздерживаться от половых отношений или использовать дополнительные средства контрацепции.

Введение спирали непосредственно после родов, непосредственно после кесарева сечения, непосредственно после аборта или в период грудного вскармливания ассоциируется с более высоким риском выпадения спирали или прободения матки, чем установка спирали в другое время.

(4) Многие врачи рекомендуют своим пациенткам вернуться для повторного осмотра через 4-12 недель после установки спирали для того, чтобы убедиться в правильном расположении спирали и в отсутствии осложнений.

Какие рекомендации следует соблюдать в период после установки спирали?

(1) В соблюдении каких-либо специальных правил (отказ от половых отношений и т.п.) непосредственно после установки спирали нет необходимости.

После установки спирали женщинам рекомендуется продолжить свою программу заботы о себе. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в главе Научно обоснованный план заботы о себе .

Ношение спирали с левоноргестрелом не мешает проведению профилактических обследований, которые могут понадобиться женщине для наблюдения за её риском развития рака шейки матки или рака эндометрия (в частности Пап-теста, кольпоскопии и биопсии шейки матки, эксцизии шейки матки, биопсии эндометрия).

Ношение спирали не влияет на рекомендации относительно целесообразности и периода выполнения других профилактических обследований для снижения риска онкологических и сердечнососудистых заболеваний.

(2) В течение всего периода ношения спирали, после каждого эпизода кровянистых выделений женщинам рекомендуется проверять присутствие нитей спирали во влагалище.

В любой момент после установки спирали с левоноргестрелом женщине рекомендуется обратиться к врачу:

  • если она не чувствует (не находит) нити спирали;
  • если она или её партнёр чувствуют нижний конец спирали во время полового акта;
  • если она думает, что могла забеременеть;
  • если менструации прекратились внезапно.

В большинстве случаев, когда нити не видны во влагалище и женщина не заметила выпадения, спираль находится в полости матки. Обычно, в подобных ситуациях нити спирали втянуты в шейку матки. Реже отсутствие нитей связано с выпадением спирали, или с прободением матки и со смещение спирали в брюшную полость.

Для локализации спирали (или диагностики её потери) врачам рекомендуется убедиться в том, что женщина не беременна и после этого провести острожное зондирование канала шейки матки. Если спираль будет обнаружена, она может быть оставлена на месте.

Если осмотр шейки матки не позволит обнаружить спираль, рекомендуется проведение УЗИ, для того чтобы окончательно установить, находится ли спираль в полости матки:

  • если спираль будет обнаружена во время УЗИ, она может быть оставлена на месте.
  • если спираль не будет обнаружена, рекомендуется проведение обзорной рентгенограммы полости живота, для диагностики возможного прободения матки и смещения спирали.

При неполном прободении (то есть когда только часть спирали прошла через стенку матки) спираль, обычно, может быть удалена простым способом или при помощи гистероскопии.

При полном прободении и смещении спирали в брюшную полость, для удаления спирали необходимо проведение лапароскопической операции.

Как и женщины, не использующие внутриматочную спираль, женщины носящие спираль с левоноргестрелом подвержены относительно небольшому риску развития воспаления органов малого таза. Во многих случаях успешное устранение инфекции может быть достигнуто без удаления спирали. Удаление спирали может быть целесообразным, если состояние женщины не улучшается через 48-72 часа после начала лечения антибиотиками.

Что известно относительно возможности продлённого ношения спирали с левоноргестрелом?

По мнению ряда авторов, спирали, содержащие 52 мг левоноргестрела, могут использоваться в течение 7 лет, если на момент установки ВМС женщина была старше 25 лет. Эффективность этой практики (в плане сохранения надёжной защиты от нежелательной беременности) ещё не изучена в ходе научных исследований. В связи с этим, целесообразность её применения у всех женщин не поддерживается в официальных руководствах для специалистов.

Возможно, что для некоторых женщин (в частности для женщин, которые установили спираль в возрасте старше 45 лет, и у которых после 50 лет ожидается наступление менопаузы) продление ношения спирали на несколько лет может быть более рациональным решением, чем замена спирали на новую. В данной ситуации врачам рекомендуется объяснить пациентке риск, связанный с установкой новой спирали и тот факт, что вероятность развития беременности в такой ситуации неизвестна (но, по всей видимости, является очень низкой). На основе этих данных, и учитывая собственные предпочтения, пациентка может решить заменить спираль или продолжить её ношение.

После наступления менопаузы (см. Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин) женщинам рекомендуется удалить спираль, для полного устранения рисков, связанных с использованием этого средства, однако, в целом, сохранение спирали в полости матки, обычно не вызывает никаких проблем.

Замена спирали с левоноргестрелом или переход со спирали на другие противозачаточные средства

Новая спираль с левоноргестрелом может быть установлена сразу после извлечения старой спирали.

Для снижения риска нежелательной беременности в период замены спирали или перехода на другое противозачаточное средство целесообразно соблюдение следующих рекомендаций:

  1. Если женщина хочет перейти со спирали с левоноргестрелом на медную спираль, в течение 7 дней перед извлечением спирали с левоноргестрелом и перед установкой медной ВМС ей рекомендуется воздержаться от половых отношений или использовать презервативы.
  2. Если женщина хочет перейти с использования спирали с левоноргестрелом на другие гормональные контрацептивы (комбинированные или прогестиновые), ей нужно начать использовать новое средство и через 7 дней (или позже) удалить ВМС.

Удаление спирали с левоноргестрелом

Обычно, удаление спирали проходит без затруднений. После осмотра врач тянет за нити и извлекает спираль из полости матки.

В редких случаях, когда извлечение спирали затруднено, может понадобиться расширение шейки матки или проведение гистероскопии.

В течение нескольких дней после удаления могут присутствовать более или менее обильные кровянистые выделения из влагалища и боли в животе.

Рекомендуется обратиться к врачу, если после удаления спирали появятся сильные боли в животе, температура или гнойные выделения из влагалища.

Что известно о противозачаточном механизме действия ВМС с левоноргестрелом?

Противозачаточное действие спирали с левоноргестрелом обеспечивается, главным образом, её способностью препятствовать оплодотворению яйцеклетки сперматозоидами.

Локальное действие левоноргестрела приводит к увеличению вязкости слизи, закрывающей канал шейки матки (это препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки).

У некоторых женщин присутствие спирали угнетает овуляцию, однако у большинства женщин регулярные овуляции продолжаются.

У всех женщин левоноргестрел делает слизистую оболочку матки более тонкой и менее пригодной для прикрепления эмбриона. За счёт этого, в редких случаях, когда оплодотворение происходит, спираль может препятствовать прикреплению эмбриона.

***

Подробные сведения относительно других возможностей контрацепции представлены в статьях:

Посмотреть источники

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. From 5 votes.
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.