Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Научно обоснованное руководство для мужчин и женщин

Возможности защиты от рака толстого кишечника

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 81 страницаЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. На основе 2 голоса(ов).
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Введение

В России, в странах Европы и Северной Америки и во многих других странах рак толстого кишечника еще остается одним из наиболее распространенных онкологических заболеваний, которое диагностируется, и от которого умирают взрослые мужчины и женщины.

Во многих странах, по распространенности среди мужчин, рак толстого кишечника занимает 3 место (после рака легких и рака предстательной железы), а по распространенности среди женщин — 2 место (после рака груди).

Среди людей, проживающих в России, за последние 20 лет по показателям заболеваемости и смертности колоректальный рак перешел с 6 на 3 место.

По данным Международного Агентства по Изучению Рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2012 год в странах Европы на колоректальный рак пришлось около 12-13% всех случаев онкологических болезней и около 13% из всех случаев гибели от онкологических болезней среди мужчин и женщин.

cancer-incidence-men

Посмотреть данные на сайте IARC

cancer-mortality-men

Посмотреть данные на сайте IARC

cancer-incidence-women

Посмотреть данные на сайте IARC

cancer-mortality-women

Посмотреть данные на сайте IARC

В среднем, у мужчин и женщин без явной генетической предрасположенности к раку толстого кишечника вероятность развития этой болезни в течение всей жизни составляет около 4,4%. Это значит, что из 1000 человек, в течение всей жизни, рак толстого кишечника диагностируется в среднем у 44 человек.

Уровень смертности от колоректального рака в среднем составляет около 50%, однако в каждом отдельном случае прогноз выживаемости зависит от стадии болезни на момент диагностики.

Это значит, что через несколько лет после диагностики половина мужчин и женщин, у которых был диагностирован рак толстого кишечника, погибают. Однако основное число случаев болезни приходится на пациентов, у которых болезнь была выявлена на поздней стадии развития, то есть после образования метастаз.

Вероятность диагностики рака толстого кишечника в течение всей жизни распределена неравномерно и повышается с возрастом. Средний возраст диагностики этой болезни составляет 68 лет.

Мужчины подвержены немного более высокому риску диагностики этого заболевания, чем женщины.

В таблице ниже представлена информация относительно общей вероятности диагностики рака толстого кишечника или гибели от этой болезни до определенного возраста*:

возрастнасколько часто диагностируется колоректальный рак до этого возраста?насколько часто регистрируются случаи гибели от колоректального рака до этого возраста?
до 40 лету 1 человека из 4 8541 человек из 9 643
до 50 лету 1 человека из 6351 человек из 1 210
до 60 лету 1 человека из 1731 человек из 328
до 70 лету 1 человека из 601 человек из 102
до 80 лету 1 человека из 241 человек из 39
до 85 лету 1 человека из 181 человек из 26

В следующей таблице представлена вероятность диагностики или гибели от рака толстого кишечника в последующие 10 лет у людей, достигших определенного возраста*:

период жизнинасколько часто диагностируется колоректальный рак в этот период?насколько часто регистрируются случаи гибели от колоректального рака в этот период?
от 40 до 49 лету 1 человека из 7611 человек из 1 404
от 50 до 59 лету 1 человека из 2371 человек из 462
от 60 до 69 лету 1 человека из 921 человек из 152
от 70 до 79 лету 1 человека из 381 человек из 61
Эти данные означают, например, что, исходя из современных показателей заболеваемости и смертности от колоректального рака, можно предсказать, что среди мужчин и женщин в возрасте 60 лет в последующие 10 лет болезнь будет диагностирована у 1 человека из 92, а 1 человек из 152 погибнет от рака толстого кишечника.

* Данные, представленные в обеих таблицах, описывают вероятность диагностики или гибели от колоректального рака у людей без повышенной наследственной предрасположенности к этой болезни. Как будет показано далее, у людей, у которых есть повышенная предрасположенность, вероятность диагностики рака толстого кишечника в течение всей жизни может быть значительно выше.

В контексте существования и других заболеваний, которые также могут снизить продолжительность жизни, рак толстого кишечника занимает следующую позицию:

Из 1000 курящих мужчин в возрасте 50 лет* в последующие 10 лет от разных причин погибнет около 150 мужчин. Из этого количества:

  • 2 мужчин погибнут от рака толстого кишечника;
  • 1 — от рака предстательной железы;
  • 30 — от рака легких;
  • 35 — от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • 4 — от несчастных случаев.

*Для курящих женщин эти риски немного ниже.

Для некурящих мужчин и женщин риск гибели от рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний значительно ниже.

Как и другие онкологические болезни, рак толстого кишечника имеет ряд особенностей. Некоторые особенности этой болезни затрудняют борьбу с ней, другие — облегчают.

В частности, согласно современным представлениям, в большинстве случаев опухоль развивается в течение длительного времени — не менее 10 лет — из очага предраковых изменений. Теоретически, своевременное обнаружение и удаление таких очагов способно значительно снизить риск того, что человек когда-либо погибнет от рака толстого кишечника. Кроме того, уже известно несколько факторов, ассоциирующихся с повышением или с понижением риска этой болезни, и это открывает несколько возможностей для защиты.

С другой стороны, многие из современных возможностей защиты от этой болезни имеют ограниченную эффективность и могут причинить вред.

Эта статья является дополнением к руководству Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака. Она была написана с целью предоставить научно обоснованную и практически ориентированную информацию относительно того, какими знаниями и современными возможностями диагностики и/или лечения, целесообразность применения которых была доказана в ходе научных исследований, женщины и мужчины могут воспользоваться, чтобы снизить свой личный риск развития рака толстого кишечника или гибели от этой болезни.

Далее будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Какие изменения в образе жизни могут позволить мужчинам и женщинам значительно снизить их личный риск когда-либо заболеть раком толстого кишечника?
  2. Каким образом мужчины и женщины могут оценить свой личный риск развития рака толстого кишечника (в том числе генетический риск), и как результаты этой оценки влияют на дальнейший выбор программы защиты?
  3. В чем может заключаться польза и вред профилактических обследований, которые доступны в настоящее время для предотвращения или для ранней диагностики рака толстого кишечника:
    1. Анализы на скрытую кровь в кале:
      • Гваяковая проба,
      • Иммунохимический анализ;
    • Колоноскопия,
    • Сигмоидоскопия,
    • Компьютерная томография толстого кишечника (виртуальная колоноскопия).

В частности:

  • Насколько вероятна гибель от колоректального рака среди людей, которые проходят профилактические обследования?
  • Насколько велик риск ложноотрицательных и ложноположительных результатов этих обследований?
  • Какому риску подвергают пациентов эти обследования и информация, которая может быть получена с их помощью?
  • Насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения среди пациентов, которые участвуют в программе профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника?
  • Какие рекомендации относительно целесообразности участия в программе профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника дают пациентам основные организации в этой области?
  1. Какое наблюдение может быть целесообразным для пациентов, у которых во время колоноскопии были обнаружены и удалены:
    1. аденомы толстого кишечника;
    2. гиперпластические полипы;
    3. зубчатые образования на широком основании;
    4. традиционные зубчатые аденомы.
  2. Какие меры не должны использоваться для защиты от колоректального рака ввиду их доказанной неэффективности или ввиду того, что риск от их использования превосходит пользу?

***

В обобщенной форме современные возможности защиты от рака толстого кишечника можно представить следующим образом:


СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ЗАЩИТЫ ОТ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА


1 часть: Коррекция условий жизни


Всем мужчинам и женщинам, независимо от уровня их риска, рекомендуется воплотить изменения в образе жизни, которые включают:

  • поддержание веса в оптимальных пределах (ИМТ ниже 25);
  • регулярные физические нагрузки умеренной или высокой интенсивности продолжительностью не менее 2,5 часов в неделю.


2 часть: Оценка личного риска


Всем мужчинам и женщинам рекомендуется оценить их личный риск развития колоректального рака на основе истории их здоровья и здоровья их близких.

2 А

У большинства мужчин и женщин результаты оценки не выявляют повышенного риска.

В такой ситуации, до проведения первой колоноскопии, предполагается, что риск находится на среднестатистическом уровне и дальнейшая программа строится на основе этого предположения.

2 Б

У некоторых людей результаты оценки показывают, что их риск развития колоректального рака может быть высоким или очень высоким.

В подобной ситуации некоторые мужчины и женщины (и их близкие) могут получить пользу от генетической консультации и от нескольких дополнительных обследований, необходимых для окончательной оценки риска и подбора адекватной программы защиты.


3 часть: Профилактические обследования для уменьшения вероятности развития колоректального рака или для более ранней диагностики болезни


Дополнительно к коррекции условий жизни, мужчинам и женщинам рекомендуется рассмотреть возможность участия в программе профилактических (скрининговых) обследований, подходящей уровню их личного риска.

3 А

Людям, у которых нет оснований предполагать присутствие значительно повышенного риска, рекомендуется рассмотреть возможность участия в одной из программ профилактических обследований, начиная с 50 лет.

Программа может заключаться в следующем:

  • Проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет.
  • Проведение анализа кала для выявления скрытой крови, с частотой 1 раз в год.
  • Проведение сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
  • Проведение сигмоидоскопии 1 раз в 10 лет + дополнительное проведение анализа кала для выявления скрытой крови 1 раз в год;
  • Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости (виртуальной колоноскопии) один раз в 5 лет.

Как будет показано далее, окончательный выбор обследования определяется разными факторами, в том числе доступностью и личными предпочтениями пациентов.

3 Б

Мужчинам и женщинам с повышенной вероятностью развития колоректального рака рекомендуется начать программу профилактических обследований/ лечения, подходящей их степени риска.

Примеры возможных программ защиты могут включать:

(1) У мужчин и женщин с выраженной предрасположенностью к развитию колоректального рака, обусловленной известными генетическими нарушениями:

  • проведение колоноскопии каждые 1–2 года, начиная с возраста 25–30 лет, или в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраста, в кото4ром рак был выявлен у члена их семьи
  • проведение сигмоидоскопии, начиная с возраста 12–14 лет и повторение обследование каждые 1-3 года.

(2) У мужчин и женщин с повышенным риском развития колоректального рака, обусловленным семейной предрасположенностью:

  • проведение первой колоноскопии в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраста, в котором рак был диагностирован у родственника (но не позднее 40 лет) и повторение колоноскопии один раз в 5-10 лет.
  • ежегодное проведение анализа кала на скрытую кровь, начиная с 40 лет.
  • пр.


4 часть: Адекватное наблюдение и лечение в случае положительных результатов профилактических обследований

Всем мужчинам и женщинам с «положительными результатами» профилактического обследования, то есть у которых результаты обследования указывают на возможность присутствия в кишечнике опухоли или предраковых изменений, рекомендуется продолжить обследование, в частности, пройти колоноскопию.

Если во время колоноскопии будут обнажены полипы толстого кишечника, рекомендуется их удаление и проведение гистологического анализа. Результаты этого анализа позволяют установить тип изменения и подобрать дальнейшую программу защиты.

Примеры возможных программ наблюдения могут включать:

  • повторение колоноскопии через 10 лет (если были удалены одиночные небольшие аденомы);
  • повторение колоноскопии через 5 лет или через 3 года (если были удалены множественные большие аденомы);
  • повторение колоноскопии через 1 год (если были удалены множественные большие аденомы с высоким риском перехода в опухоль).

В следующих разделах статьи будет представлена информация отдельно по каждому компоненту защиты.

Мы надеемся, что эта информация поможет читателям:

(1) заново оценить важность мер, относящихся к повседневной жизни, которые они могли встретить и в других частях руководства по заботе о себе, и

(2) принять обоснованное решение относительно включения или исключения тех или иных профилактических обследований в их личный план заботы о себе.

Коррекция условий повседневной жизни для снижения вероятности развития рака толстого кишечника и ряда других заболеваний

Мужчинам и женщинам, заинтересованным возможностью снизить свой личный риск развития колоректального рака, рекомендуется:

  1. поддерживать вес ближе к нижней границе оптимального предела (ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
    ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
    18: низкий вес (дефицит масса тела
    18-25: нормальный вес
    25-30: избыточная масса тела
    30-35: ожирение первой степени
    35-40: ожирение второй степени
    40: ожирение третьей степени
    от 18,5 до 25);
  2. регулярно выполнять физические нагрузки средней или высокой интенсивности продолжительностью не менее 2,5 часов в неделю;
  3. откорректировать состав питания в соответствии с принципами с доказанной эффективностью в плане защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и диабета;
  4. полностью исключить контакт с табачным дымом или с табаком в других формах.

Подробная информация по поводу реализации этих рекомендаций представлена в статьях:

Воплотив эти меры, люди со среднестатистическим риском развития колоректального рака могут значительно снизить вероятность того, что у них когда-либо возникнет эта болезнь. Для того чтобы контролировать свой риск еще больше, мужчины и женщины могут использовать доступную и подходящую им программу профилактических обследований (см. далее раздел Программа защиты для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличия повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака).

В отличие от других компонентов защиты, перечисленные меры обладают исключительно высоким соотношением эффективности/ безопасности у всех категорий пациентов.

Кроме того, как показано в других статьях, относящихся к Научно обоснованному плану заботы о себе, эти меры являются основой защиты от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и других онкологических болезней.

У людей с высоким или с очень высоким риском развития колоректального рака перечисленные меры не способны значительно снизить вероятность развития этой болезни, и потому должны совмещаться с адекватной программой профилактических обследований.

Поддержание оптимального веса

(1.) Для мужчин и женщин, относящихся к европеоидной расе, оптимальный вес находится в пределах от 18,5 до 25 ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.

Вес (кг)Рост (см)
150155160165170175180185190195200
4017,816,615,614,713,813,112,311,711,110,510,0
4520,018,717,616,515,614,713,913,112,511,811,3
5022,220,819,518,417,316,315,414,613,913,112,5
5524,422,921,520,219,018,017,016,115,214,513,8
6026,725,023,422,020,819,618,517,516,615,815,0
6528,927,125,423,922,521,220,119,018,017,116,3
7031,129,127,325,724,222,921,620,519,418,417,5
7533,331,229,327,526,024,523,121,920,819,718,8
8035,633,331,329,427,726,124,723,422,221,020,0
8537,835,433,231,229,427,826,224,823,522,421,3
9040,037,535,233,131,129,427,826,324,923,722,5
9542,239,537,134,932,931,029,327,826,325,023,8
10044,441,639,136,734,632,730,929,227,726,325,0
10546,743,741,038,636,334,332,430,729,127,626,3
11048,945,843,040,438,135,934,032,130,528,927,5
11551,147,944,942,239,837,635,533,631,930,228,8
12053,349,946,944,141,539,237,035,133,231,630,0
Ваш ИМТЧто он означает?
меньше 18,5недостаточный вес
от 18,5 до 24,9оптимальный вес
от 25 до 29,9избыточный вес
больше 30ожирение

(2.) Существуют убедительные доказательства того, что показатель ИМТ и вероятность развития колоректального рака находятся в прямо пропорциональной зависимости.

Повышение вероятности развития рака толстого кишечника под действием избыточного веса становится заметным у людей с ИМТ больше 25 и более выражено у мужчин, чем у женщин.

У людей со значительным избыточным весом (ИМТ больше 30), в особенности если основные накопления жира располагаются в области живота, риск развития рака толстого кишечника почти в 2 раза выше, чем среди общего населения.

Кроме повышенного риска колоректального рака, избыточный вес определяет и высокий риск развития ряда других онкологических болезней. На уровне общего населения избыточный вес провоцирует почти столько же случаев рака, сколько и курение.

Более подробная информация относительно связи избыточного веса с различными онкологическими заболеваниями представлена в статье Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

(3.) Похудение и поддержание веса ближе к нижней границе оптимального ИМТ ассоциируется со значительным снижением вероятности развития колоректального рака, а также ряда других онкологических болезней, сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

В связи с этим, мужчинам и женщинам, заинтересованным возможностью снизить свой риск развития рака толстого кишечника и ряда других серьезных заболеваний, рекомендуется поддерживать вес в пределах оптимального ИМТ за счет коррекции состава и количества питания и регулярных физических нагрузок.

Подробные рекомендации относительно составления и реализации эффективной и безопасной программы похудения представлены в статье Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации.

Коррекция состава питания

(1.) Стойкая статистическая корреляция между риском развития рака толстого кишечника и разными особенностями питания была множество раз доказана в ходе разных исследований.

В частности, было установлено, что систематическое потребление пищи, содержащей большое количество растительной клетчатки (овощи, фрукты, цельные злаки), ассоциируется с более низким риском развития колоректального рака, в то время как частое потребление «красного» мяса, колбасных изделий и злоупотребление алкоголем ассоциируется с повышением риска развития этой болезни.

(2.) С другой стороны, до сих пор не было проведено исследований, которые доказали бы, что исключение из рациона тех или иных продуктов (или добавление других продуктов) действительно снижает заболеваемость раком толстого кишечника. В связи с этим, еще нет возможности составить научно обоснованные рекомендации по питанию, направленные специфически на снижение заболеваемости колоректальным раком.

Исходя из того, что питание играет важную роль не только в сфере риска развития колоректального рака, но и во многих других важных аспектах здоровья, крупные медицинские организации и научные сообщества рекомендуют мужчинам и женщинам откорректировать свой стиль питания в соответствии с принципами с уже доказанной эффективностью в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2 типа.

Подробное объяснение этих принципов представлено в статье Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию.

Хотя изначально эти принципы были составлены на основе результатов исследований в области сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, было установлено, что их соблюдение позволяет мужчинам и женщинам одновременно воплотить и несколько предварительных рекомендаций, которые могут быть сделаны специфически в области защиты от колоректального рака, с учетом корреляций, обнаруженных во время исследований:

(2.1.) Потребление пищевых волокон в количестве не менее 30 гр. в сутки

Анализ результатов 7 больших исследований показал, что между потреблением пищевых волокон (растительной клетчатки) и риском колоректального рака существует обратно пропорциональная связь.

У мужчин и женщин, потребляющих 24 гр. пищевых волокон в сутки и более, — по сравнению с людьми, потребляющими 10 гр. пищевых волокон — вероятность развития рака толстого кишечника на 30% ниже.

В данной ситуации и в других примерах далее, в качестве базового риска развития рака толстого кишечника следует принимать 44 случая на 1000 людей в течение всей жизни. «Снижение риска на 30%» означает, что регулярное потребление пищи с большим содержанием пищевых волокон, вероятно, ассоциируется со снижением заболеваемости колоректальным раком до уровня 31 на 1000 людей в течение всей жизни.

В повседневной жизни трудно точно подсчитывать количество потребляемых пищевых волокон, однако потребление пищевых волокон на обозначенном уровне (не менее 30 гр. в сутки) можно обеспечить, если откорректировать повседневное питание в соответствии с принципами, перечисленными в статье Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию.

В нескольких исследованиях было замечено, что регулярное потребление овощей и фруктов ассоциируется со снижением риска колоректального рака на 6–9%, однако не понятно, с каким из компонентов этих продуктов связан этот эффект — с растительными волокнами или с какими-то другими веществами.

Несмотря на то, что ассоциация между потреблением овощей/ фруктов и снижением риска колоректального рака является незначительной, исходя из уже доказанной важности этих продуктов питания в плане снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, для мужчин и женщин будет весьма предусмотрительным потреблять овощи и фрукты в количестве не менее 5 порций (около 400 г) в день.

(2.2.) Ограничение потребления алкоголя

Прямо-пропорциональная зависимость между потреблением алкогольных напитков и риском развития колоректального рака была установлена в ходе наблюдений за обширными группами населения. В связи с этим, рекомендация относительно ограничения потребления алкоголя с целью снижения риска развития этого заболевания имеет очень высокий уровень достоверности.

Анализ результатов 14 исследований показал, что потребление 100 мл алкоголя в неделю (в пересчете на объем чистого этилового спирта), ассоциируется с 15% повышением вероятности развития колоректального рака, и что повышение риска определяется не типом напитка, а общим количеством потребляемого этилового спирта*.

Потребление бóльших количеств алкоголя ассоциируется с более значительным риском колоректального рака.

* Содержание чистого спирта в напитке можно вычислить по формуле:

[объем напитка] x [крепость напитка в %]100

В целях контроля риска колоректального рака, а также целого ряда других онкологических и неонкологических заболеваний, имеющих очевидную связь со злоупотреблением алкогольными напитками, мужчинам рекомендуется потреблять не более 2 порций алкогольных напитков в день (30 гр. этанола), а женщинам – не более 1 порции в день (15 гр. этанола).

(2.3.) Ограничение потребления «красного» мяса и колбасных изделий из «красного» мяса

Частое потребление «красного» мяса (говядины, свинины, ягнятины и пр.), а также готовых продуктов из этих видов мяса (колбаса, копченые изделия и пр.) ассоциируется с повышенным риском развития колоректального рака.

С другой стороны, ни потребление куриного мяса, ни потребление изделий из этого вида мяса не ассоциируется с более высоким риском.

Исходя из этого, а также исходя из уже существующих рекомендаций относительно защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, для мужчин и женщин может быть предусмотрительным ограничить потребление «красного» мяса (до количества менее 500 гр. в неделю) и избегать регулярного потребления колбасных изделий.

(2.4.) Техники приготовления пищи

Предполагается, что отрицательное влияние «красного» мяса на риск развития колоректального рака увеличивается во время его термической обработки, однако, даже если наличие этой связи будет подтверждено окончательно, влияние каких-либо техник приготовления пищи на риск развития этой болезни, будет, как максимум, незначительным.

До сих пор не было установлено никакой стойкой связи между техниками приготовления пищи и вероятностью развития онкологических болезней (возможные исключения могут составлять частое потребление соленой и копченой пищи). Если учесть объем и качество исследований, проведенных в этой области, можно заключить, что существование этой связи маловероятно.

В связи с указанными фактами, семьям рекомендуется готовить еду в соответствии с их предпочтениями, таким образом, чтобы техника приготовления пищи помогала, а не препятствовала соблюдению количественных и качественных рекомендаций относительно питания.

См. Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию

Регулярные физические нагрузки

(1.) В ходе разных исследований было установлено, что у людей, регулярно выполняющих физические нагрузки высокой интенсивности, реже диагностируются аденомы кишечника, а риск развития рака толстого кишечника на треть меньше, чем у других людей такого же возраста, но которые не подвергаются регулярным физическим нагрузкам.

(2.) Защитный эффект физических нагрузок становится очевидным в группах людей, совершающих около 30-60 минут физических упражнений средней или высокой интенсивности каждый день или почти каждый день.

Исходя из этого, а также учитывая исключительную важность регулярных физических нагрузок в плане защиты от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, переломов, и в плане поддержании хорошего психологического и эмоционального здоровья, мужчинам и женщинам рекомендуется обеспечить себе не менее 2,5 часов физических нагрузок средней или высокой интенсивности в неделю.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованные рекомендации по физическим нагрузкам.

Исключение активного и пассивного курения

Несколько десятков лет назад связь между курением и развитием колоректального рака казалась сомнительной. Однако с течением времени накопилось большое количество данных, поддерживающих гипотезу о том, что курение ассоциируется с повышенным риском развития опухолей толстого кишечника.

На данный момент существуют убедительные доказательства того, что курение ассоциируется с повышением риска развития колоректального рака, в среднем, в 1,5-3 раза. Повышение риска наблюдается через 30-40 лет после начала курения.

Предположительно, с курением связан как минимум каждый пятый случай колоректального рака.

Исходя из этого, а также учитывая большое отрицательное влияние курения на другие аспекты здоровья, в том числе значительное повышение риска развития других онкологических болезней и сердечно-сосудистых заболеваний, мужчинам и женщинам рекомендуется исключить активное и пассивное курение и отказаться от контакта с табаком в любых других формах.

Меры, целесообразность применения которых с целью защиты от колоректального рака не поддерживается

(1.) На данный момент мужчинам и женщинам не рекомендуется принимать лекарства с противовоспалительным действием — в том числе ацетилсалициловую кислоту, аспирин — или препараты из группы статинов для снижения риска развития рака толстого кишечника.

В ходе трех исследований было показано, что прием лекарств с противовоспалительным действием (в частности, целекоксиб и  рофекоксиб) ассоциируется со снижением вероятности повторного образования аденом толстого кишечник у людей, прошедших удаление этих образований, однако во всех исследованиях были зарегистрированы серьезные сердечно-сосудистые побочные эффекты этих препаратов.

Обзор результатов исследований, в которых приняло участие более 7500 пациентов, показал, что прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в дозе 300 мг в день в течение 5 лет ассоциируется со снижением риска развития рака толстого кишечника. Защитный эффект становится очевидным через 10 лет после начала лечения.

Эти выводы поддерживаются результатами другого масштабного исследования, включавшего наблюдение за более чем 25 000 пациентов, и показавшего, что защитный эффект наблюдается даже при ежедневном приеме 75 мг ацетилсалициловой кислоты.

Несмотря на наличие доказательств эффективности, на данный момент применение аспирина с целью снижения риска развития колоректального рака не рекомендуется в связи с серьезным риском побочных эффектов (в том числе желудочно-кишечных кровотечений), который возникает при длительным приеме этого средства.

(2.) Достоверно установлено, что прием комбинированных контрацептивов у женщин репродуктивного возраста, а также заместительного гормонального лечения у женщин в период менопаузы ассоциируется со снижением вероятности развития колоректального рака. Однако в настоящее время применение этих средств специфически с целью защиты от колоректального рака не поддерживается.

(3.) На данный момент нет доказательств того, что применение каких-либо витаминно-минеральных препаратов снижает вероятность развития колоректального рака и потому применение этих препаратов — в частности, витамина А, витамина С, витамина Д, витамина Е, фолиевой кислоты, магния, селена — с этой целью считается нецелесообразным.

***

Накоплены убедительные доказательства того, что, кроме избыточного веса, некоторых особенностей питания, недостатка физических нагрузок и курения, риск развития колоректального рака коррелирует с:

  • генетической предрасположенностью,
  • присутствием воспалительных заболеваний толстого кишечника (неспецифического язвенного колита или болезни Крона), и
  • возрастом старше 50 лет.

В следующем разделе будет показано, как присутствие этих факторов может повлиять на программу защиты.

Выбор программы профилактических обследований исходя из личной предрасположенности к развитию рака толстого кишечника

В настоящее время существует несколько программ профилактических обследований с более или менее изученной эффективностью в снижении заболеваемости и смертности от колоректального рака. Чтобы понять, какая программа может лучшим образом соответствовать их потребностям, мужчинам и женщинам нужно оценить их личную предрасположенность к развитию колоректального рака на основе следующих показателей:

  • истории их здоровья и здоровья их близких;
  • возраста.

Оценка генетической предрасположенности к развитию рака толстого кишечника

(1.) По сравнению с другими онкологическими заболеваниями, колоректальный рак, возможно, имеет наиболее выраженную связь с генетическими нарушениями.

Почти 30% новых случаев этой болезни регистрируются у людей, у которых есть один или несколько близких родственников, заболевших раком или аденомой толстого кишечника.

(2.) На сегодняшний день известно несколько генетических нарушений способных передаваться из поколения в поколение (или возникать спонтанно), при которых вероятность развития колоректального рака является очень высокой.

В частности:

  • от 1 до 5% всех случаев злокачественных опухолей толстого кишечника выявляются у людей с так называемым синдромом наследственного неполипозного колоректального рака (ННКР, синдром Линча);
  • около 1% новых случаев колоректального рака регистрируются у пациентов с так называемым семейным аденоматозным полипозом (САП);
  • другими, гораздо более редкими, генетическими нарушениями, которые могут ассоциироваться с повышенным риском развития колоректального рака, являются синдром Клоудена, синдром Пейтца – Егерса, ювенильный полипоз и пр.

Даже если случаи болезни, обусловленные выраженной наследственной предрасположенностью, являются относительно редкими, личный риск развития рака толстого кишечника — и некоторых других форм рака — у людей с этими нарушениями может быть настолько высоким, что программы по защите, рассчитанные на среднестатистический риск, могут быть полностью неадекватными для них.

Как будет показано далее, у людей с синдромом Линча вероятность развития рака толстого кишечника в течение всей жизни может составлять до 70%, и, кроме этого, у них значительно повышена вероятность возникновения опухолей других органов. У пациентов с САП, без адекватного лечения, вероятность развития колоректального рака составляет почти 100%.

Развитие колоректального рака (или рака в другой области) может быть первым проявлением перечисленных генетических нарушений. Многие из этих нарушений передаются последующим поколениям с вероятностью в 50%.

(3.) Около 20% из новых случаев рака толстого кишечника регистрируются у людей, у которых есть близкие родственники, заболевшие колоректальным раком, но у которых современные методы диагностики еще не позволяют выявить какие-либо генетические нарушения.

Исследования показывают, что у родственников пациентов, заболевших колоректальным раком, вероятность развития этой болезни хоть и не настолько высокая, как у носителей уже известных генетических нарушений, может быть в несколько раз выше среднестатистического уровня. Эти люди также могут получить пользу от индивидуализированных программ защиты.

Таким образом, для выбора адекватной программы защиты — обычная программа, подходящая для среднестатистического риска или индивидуализированная программа для повышенного риска — людям, заинтересованным в защите от колоректального рака, рекомендуется оценить степень их генетического риска развития этой болезни.

(4.) Для окончательной диагностики генетических нарушений, определяющих очень высокий риск развития колоректального рака, необходима генетическая консультация и специальные молекулярные анализы.

Такое обследование может быть дорогостоящим и не всегда позволяет сделать окончательные выводы. В связи с этим, а также исходя из низкой распространенности перечисленных генетических нарушений, проведение генетического обследования у всех людей, заинтересованных возможностью защиты от рака толстого кишечника, является нецелесообразным. Если бы это обследование предлагалось всем людям, которые планируют начать профилактическую программу защиты от колоректального, для большинства из них оно оказалось бы полностью бесполезным.

Для выявления людей, которые с наибольшей вероятностью могли бы получить пользу от генетического обследования, эксперты разных организаций, занятых борьбой с колоректальным раком, предлагают лечащим врачам распределять пациентов на категории предполагаемого риска, исходя из истории их здоровья и здоровья их родственников.

Для мужчин и женщин, у которых анализ истории здоровья показывает высокую вероятность присутствия генетических нарушений, способных вызывать колоректальный рак, специализированное генетическое обследование становится целесообразным, так как они, с большой вероятностью, могут получить пользу от него в виде более ранней диагностики опасного нарушения.

Чтобы определить целесообразность проведения генетического обследования, женщинам и мужчинам вместе с их лечащими врачами рекомендуется собрать и проанализировать информацию* о следующих феноменах:

1. Был ли диагностирован рак у кого-то из их родственников первой или второй степени**, по материнской и/или по отцовской линии?
Если да, то:

  • в каком возрасте у этого человека была выявлена болезнь?
  • о какой форме рака шла речь?

*Идеальным решением является сбор данных относительно состояния здоровья 3 поколений, а также учет результатов генетического анализа тканей опухолей, выявленных у родственников, однако такие возможности доступны редко.

**К родственникам первой степени относятся:

  • родители,
  • дети,
  • братья/сестры.

К родственникам второй степени относятся:

  • дедушки/бабушки,
  • тети/дяди,
  • племянники/племянницы,
  • внуки/внучки,
  • двоюродные братья/сестры,
  • сводные братья/сестры.

2. Были ли диагностированы у кого-то из родственников первой или второй степени полипы и/или аденомы толстого кишечника?
Если да, то в каком возрасте и известно ли, к какому гистологическому типу относились эти изменения?

Как показано далее, ответы на эти вопросы позволяют понять, какая программа профилактических обследований может быть более подходящей.

Программа профилактических обследований для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака

Рекомендации, представленные в этом разделе, предназначены для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие значительной предрасположенности к развитию рака толстого кишечника. В частности, для мужчин и женщин:

  • у которых нет родственников, заболевших раком толстого кишечника;
  • у которых есть только один родственник, заболевший колоректальным раком в возрасте старше 60 лет;
  • у которых есть два родственника, но по разным линиям (т.е. по материнской и отцовской), заболевшие колоректальным раком в возрасте старше 60 лет.

***

В настоящее время, во многих странах мужчинам и женщинам в возрасте старше 50 лет без повышенного риска развития рака толстого кишечник и без каких-либо симптомов, которые могли бы указывать на присутствие этой болезни, предлагается проходить одно из следующих профилактических обследований:

  1. Анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы;
  2. Выявление скрытой крови в кале методом иммунохимического анализа;
  3. Колоноскопию,
  4. Сигмоидоскопию,
  5. Компьютерную томографию толстого кишечника (виртуальную колоноскопию).

Цель этих обследований заключается в выявлении мужчин и женщин, у которых, несмотря на отсутствие симптомов, присутствуют предраковые изменения или ранние стадии рака толстого кишечника. Некоторые из этих людей могут получить пользу от более раннего начала лечения. В данном случае польза может заключаться либо в значительном продлении жизни пациента, либо в возможности устранить болезнь при помощи более простого лечения.

В медицине обследования, выявляющие болезнь до появления симптомов, называются скринингом.

Потребителям медицинских услуг нужно знать, что профилактические обследования, в том числе обследования, направленные на защиту от рака толстого кишечника могут иметь и положительные и отрицательные эффекты. Более подробное объяснение принципов, направляющих скрининговые обследования в области защиты от онкологических заболеваний, представлено в руководстве Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

Скрининговые обследования предлагаются людям без симптомов, то есть предположительно, здоровым людям, у которых риск гибели от рака толстого кишечника (по крайней мере, до 70-летнего возраста) остается весьма небольшим. Это значит, что большинство мужчин и женщин, которые будут участвовать в профилактическом обследовании не получат от него пользы, так как они в любом случае не заболели бы этим заболеванием. С другой стороны, все участники профилактических обследований подвергнутся сопряженным с ними рискам.

В прошлом, профилактические обследования с целью защиты от рака толстого кишечника и от других онкологических болезней активно продвигались во многих странах. Однако, с течением времени накопились убедительные доказательства того, что некоторые положительные эффекты этих обследований были преувеличены, а некоторые отрицательные эффекты — недооценены.

Широко распространенное убеждение в том, что «ранняя диагностика рака всегда спасает жизни» является слишком поверхностным, не включает сложного баланса между пользой и вредом, и потому может вводить в заблуждение.

Чтобы принять обоснованное решение относительно включения или исключения профилактических обследований в/из их плана заботы о себе, потребители медицинских услуг нуждаются в четком представлении относительно того, в чем именно могут заключаться польза и вред от их проведения и насколько вероятны разные исходы.

В современных руководствах для специалистов, врачам, консультирующим мужчин и женщин по поводу целесообразности проведения профилактических обследований, рекомендуется не призывать и не подталкивать пациентов к проведению этих обследований, а в прозрачной форме представить им информацию относительно возможных положительных и отрицательных эффектов, чтобы пациенты имели возможность принять личное обоснованное решение. Врачи должны быть готовы к тому, что некоторые из их клиентов отклонят приглашение участвовать в профилактических обследованиях и должны уважать это решение.

Чтобы помочь мужчинам и женщинам лучше понять рекомендации их лечащих врачей и принять отражающее их ценности решение относительно проведения или не проведения профилактических обследований, далее мы представим ответы на следующие вопросы:

  1. В чем могут заключаться польза и вред профилактических обследований, которые могут быть предложены для предотвращения или для ранней диагностики рака толстого кишечника. В частности:
  • Насколько снижается вероятность гибели от колоректального рака среди людей, которые будут регулярно проходить эти профилактические обследования, или пройдут их как минимум один раз?
  • Каким рискам подвергают пациентов эти обследования и информация, которая может быть получена с их помощью? В частности,
    • насколько велика вероятность получения ложноотрицательных и ложноположительных результатов?
    • насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения среди пациентов, которые участвуют в программе профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника?
  1. В чем заключаются основные неопределенности в современном понимании скрининга с целью защиты от рака толстого кишечника?
  2. Какие рекомендации относительно целесообразности участия в программе профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника дают пациентам основные организации, занятые борьбой с этим заболеванием?

На какие факты опираются профилактические обследования с целью защиты от рака толстого кишечника?

(1.) У мужчин и женщин без явной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака основным фактором риска развития этой болезни — кроме избыточного веса и недостатка физических нагрузок — является возраст старше 50 лет. Большинство случаев рака толстого кишечника диагностируется у мужчин и женщин в возрасте от 65 до 74 лет. Средний возраст диагностики болезни – 68 лет.

В таблицах ниже показан базовый риск развития болезни, то есть вероятность диагностики рака толстого кишечника и/или гибели от этой болезни в определенные периоды жизни или в течение всей жизни:

Вероятность диагностики рака толстого кишечника или гибели от этой болезни в разные периоды жизни у мужчин и женщин без повышенной генетической предрасположенности
период жизнинасколько часто диагностируется колоректальный рак в этот период?насколько часто регистрируются случаи гибели от колоректального рака в этот период?
от 40 до 49 лету 1 человека из 7611 человек из 1 404
от 50 до 59 лету 1 человека из 2371 человек из 462
от 60 до 69 лету 1 человека из 921 человек из 152
от 70 до 79 лету 1 человека из 381 человек из 61

 

Общая вероятность диагностики рака толстого кишечника или гибели от этой болезни до определенного возраста у мужчин и женщин без повышенной генетической предрасположенности
возрастнасколько часто диагностируется колоректальный рак до этого возраста?насколько часто регистрируются случаи гибели от колоректального рака до этого возраста?
до 40 лету 1 человека из 4 8541 человек из 9 643
до 50 лету 1 человека из 6351 человек из 1 210
до 60 лету 1 человека из 1731 человек из 328
до 70 лету 1 человека из 601 человек из 102
до 80 лету 1 человека из 241 человек из 39
до 85 лету 1 человека из 181 человек из 26

(2.) У некоторых пациентов рак развивается быстро и непосредственно из неизменных тканей толстого кишечника, однако у большинства мужчин и женщин (более чем у 90%) опухоль развивается из так называемых предраковых изменений («аденом»), которые выглядят как «выросты» или «углубления» на стенках толстого кишечника.

Эти изменения могут быть замечены во время осмотра слизистой оболочки толстого кишечника при помощи зонда.

По современным представлениям, переход аденомы толстого кишечника в злокачественную опухоль может занимать около 10 лет или более. Теоретически, это создает довольно широкое окно для профилактического вмешательства. Если очаг предраковых изменений будет выявлен и удален при помощи профилактического обследования — вероятность развития агрессивной опухоли и того, что человек погибнет от нее, может значительно снизиться. Однако нужно сразу подчеркнуть, что только небольшая часть аденом действительно переходит в рак. Большая часть этих образований, не переходит в агрессивные опухоли (см. далее).

Даже после того, как аденома переходит в злокачественное образование, распространение опухоли по всему организму, то есть, образование метастаз, происходит не сразу. Это также создает возможность для профилактического вмешательства. Теоретически, если опухоль будет выявлена до образования метастаз при помощи профилактического обследования — на этом этапе у большинства пациентов еще нет симптомов и они, как правило, не имеют никаких мотивов для обращения к врачу —, тогда более ранее начало хирургического лечения и химиотерапии может позволить некоторым пациентам прожить значительно дольше, чем если бы опухоль была выявлена у них только после образования метастаз и появления симптомов.

В настоящее время существует одно обследование, которое позволяет с большой точностью осматривать стенки толстого кишечника. Это обследование называется колоноскопией. Оно заключается в осмотре внутренней поверхности толстого кишечника при помощи тонкого зонда, оснащенного видеокамерой.

Основные преимущества колоноскопии заключаются в следующем:

  • Это обследование позволяет непосредственно осмотреть внутреннюю поверхность всего толстого кишечника и обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в плане диагностики аденом, рака и других образований толстого кишечника.
  • Колоноскопия позволяет не только заметить, но и сразу удалить аденомы и другие предраковые образования, обнаруженные в полости толстого кишечника. Таким образом, она может быть, одновременно, и диагностической и лечебной процедурой.

Основные недостатки колоноскопии заключаются в следующем:

  • Перед проведением этого обследования необходима специальная подготовка кишечника: в течение 1 дня до проведения процедуры пациенту нужно перейти на легкое питание и принять большую дозу слабительного средства.
  • Колоноскопия стоит дороже других обследований.
  • Для проведения колоноскопии необходимо сложное оборудование и специалисты высокой квалификации. В связи с этим, во многих странах еще нет возможностей обеспечить проведение этой процедуры у всех людей, которые хотели бы участвовать в программе защиты от колоректального рака.
  • Наконец, но не в последнюю очередь, колоноскопия подвергает пациента дополнительному, хотя и весьма небольшому, риску осложнений. В целомб серьезные осложнения происходят у 10–40 пациентов из 10 000, проходящих это обследование.

(3.) Учитывая перечисленные недостатки, а также исходя из того, что аденомы или очаги рака присутствуют только у небольшой части пациентов, вместо проведения колоноскопии 1 раз в 10 лет были разработаны альтернативные варианты скрининговых обследований:

  • Проведение анализа кала для выявления скрытой крови с частотой 1 раз в год;
  • Проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
  • Проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 10 лет + дополнительное проведение анализа кала для выявления скрытой крови 1 раз в год;
  • Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости (виртуальной колоноскопии) один раз в 5 лет.

Эти обследования проще, дешевле и безопаснее колоноскопии, однако они также имеют свои ограничения и недостатки.

В частности, ни одно из этих обследований не позволяет напрямую осмотреть всю поверхность толстого кишечника.
Сигмоидоскопия похожа на колоноскопию и также заключается в осмотре слизистой оболочки кишечника при помощи тонкого зонда. Однако это обследование позволяет осмотреть только конечные 60 см толстого кишечника и не дает представления о состоянии его начального отдела.

Анализ кала для выявления скрытой крови предназначен главным образом для диагностики ранних форм рака толстого кишечника, а не предраковых изменений. В связи этим, его проведение, хоть и может снизить смертность от колоректального рака, не снижает частоту, с которой люди заболевают этой болезнью.

Компьютерная томография кишечника позволяет составить детальное изображение стенок кишечника без введения зонда, однако не дает возможности взять пробы тканей для гистологического анализа или удалить предраковые образования.

Основная ценность альтернативных обследований заключается в том, что они позволяют определить у каких пациентов наиболее вероятно присутствие аденом или очагов рака и, следовательно, целесообразно проведение колоноскопии:

  • Мужчинам и женщинам, у которых эти обследования дают положительный результат, рекомендуется проведение колоноскопии.
  • С другой стороны, пациенты у которых эти обследования дают отрицательный результат могут обоснованно отказаться от проведения колоноскопии, так как у них вероятность присутствия аденом или рака, и, следовательно, того, что колоноскопия окажется полезной, является низкой.

Таким образом, в группах пациентов, выбравших одну из альтернативных возможностей обследования, значительная часть мужчин и женщин — с отрицательными результатами — никогда не проходят колоноскопию и не подвергаются рискам, сопряженным с этим обследованием.

В то же время, другие пациенты, у которых первое обследование дает положительный результат, в совокупности, проходят 2 обследования: первое обследование + колоноскопию.

(4.) И колоноскопия и альтернативные обследования имеют преимущества и недостатки. Сведения относительно их пользы и риска поддерживаются разными наборами данных и имеют специфические неопределенности. На данный момент не существует окончательных доказательств того, что определенная стратегия профилактических обследований на уровне общего населения, превосходит другие по эффективности и/или по безопасности.

Исходя из личных убеждений и доступности услуг, некоторые люди могут предпочесть сразу проходить колоноскопию, а другие могут выбрать одно из альтернативных обследований, проходя колоноскопию только в случае получения положительных результатов первого обследования. Наконец, вполне возможно, что ознакомившись с данными относительно эффективности и рисков профилактических обследований, некоторые люди отклонят предложение об их проведении. В данном случае, как и во многих других ситуациях в медицине, нет «правильного» или «неправильного» решения, а есть только личный обоснованный выбор (см. Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей).

***

Далее будут представлены сведения относительно возможного соотношения пользы и рисков для каждого из упомянутых профилактических обследований.

Анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы

Во многих странах гваяковая проба (англ. guaiac-based fecal occult blood test, gFOBT) является основным или единственным обследованием, которое предлагается широким слоям населения в качестве скрининга по поводу колоректального рака.

В основе этого метода скрининга лежит тот факт, что очаги рака в области толстого кишечника и, реже, аденомы периодически кровоточат. Как правило, из тканей опухоли выделяется только небольшое количество крови, из-за чего видимые следы крови в кале отсутствуют.

Положительный результат этого анализа указывает на то, что в желудочно-кишечном тракте человека, возможно, происходит кровотечение. Так как аденомы и колоректальный рак являются основной причиной кровотечений на уровне желудочно-кишечного тракта у пациентов, у которых нет симптомов, мужчинам и женщинам с положительным результатом анализа на скрытую кровь предлагается пройти колоноскопию.

У некоторых пациентов во время колоноскопии, проведенной после получения положительных результатов анализа на скрытую кровь, обнаруживаются аденомы или очаги рака на ранней стадии развития.

Как сдается анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы и в чем заключается подготовка к нему?

Особенность гваяковой пробы заключается в том, что, по сравнению с другими анализами для выявления скрытой крови (в частности, с иммунохимическим анализом), она чаще дает ложноположительный результат.

Это объясняется тем, что реактивы, используемые для проведения гваяковой пробы, взаимодействуют не только с остатками крови, выделившейся в области толстого кишечника, но и:

  • с остатками крови, выделившейся на любом уровне пищеварительного тракта (в том числе, кровотечение из десен во время чистки зубов),
  • со следами крови в мясе животных и в рыбе,
  • с некоторыми компонентами растительной пищи,
  • с некоторыми лекарствами.

В современных руководствах, адресованных организациям, занятым проведением профилактических обследований для защиты от колоректального рака среди широких слоев населения, специалистам не рекомендуется настаивать на том, чтобы пациенты соблюдали диету или какие-то другие предосторожности перед сдачей кала для гваяковой пробы. Было установлено, что любое усложнение процесса скрининга приводит к тому, что диагностику проходят меньше пациентов и, следовательно, больше случаев аденом и рака на уровне общего населения остаются не выявленными.

Однако для пациентов, которые понимают ценность обследования и добровольно ищут возможность пройти его, в течение нескольких дней перед сдачей анализа может быть рациональным решением соблюдать простую диету. Это позволяет немного снизить вероятность получения ложноположительного результата гваяковой пробы и того, что пациенту придется пройти бесполезную колоноскопию.

Подготовка к гваяковой пробе заключается в следующем:

  • за 3 дня до анализа нужно исключить из рациона:
    • мясо и рыбу (в особенности сырые);
    • фрукты и такие овощи, как сладкий перец, репу, хрен, цветную капусту, брокколи, шпинат (и другие виды зеленых овощей), белую фасоль, пастернак, красную свеклу и другие продукты, содержащие красящие вещества.
  • также за 3 дня до сдачи пробы кала нужно:
    • прекратить прием железосодержащих лекарств или других витаминно-минеральных препаратов;
    • не принимать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) или другие нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен и пр.);
    • перед сдачей пробы нельзя проводить клизму или использовать лекарства, предназначенные для введения в прямую кишку.

Для проведения анализа необходимо собрать одну или несколько проб кала — в зависимости от типа теста и от регламента работы лаборатории.

Проба может быть собрана дома. До сбора пробы кал не должен контактировать с водой или с чистящими средствами в унитазе. В зависимости от теста, техника сбора пробы может несколько отличаться.

Для правильного сбора пробы нужно следовать инструкциям, прилагаемым к контейнеру или рекомендациям врача.

В некоторых странах существует возможность получить контейнер и инструкции по сбору пробы по почте и отправить собранную пробу в лабораторию также по почте.

Какую пользу и какой вред может принести пациенту проведение этого анализа?

(1.) На данный момент гваяковая проба для выявления скрытой крови в кале является одним из наиболее хорошо изученных обследований в области защиты от рака толстого кишечника.

Этот анализ (торговая марка Hemocult) был изучен в ходе как минимум 4 качественных рандомизированных исследований, в которых приняло участие 330 000 человек из Дании, Великобритании, Швеции и США, и 2 нерандомизированных исследований, в которых приняло участие 113 000 людей из Франции и США.

(2.) В совокупности, данные этих исследований указывают на то, что среди мужчин и женщин, которые проходят гваяковую пробу 1 раз в 2 года в течение 10 лет, заболеваемость колоректальным раком не меняется, однако смертность от этой болезни снижается на 16-23%.

Отсутствие снижения заболеваемости объясняется тем, что гваяковая проба имеет низкую чувствительность по отношению к аденомам толстого кишечника. В связи с этим, у многих мужчин и женщин с аденомами ее результат остается отрицательным и эти пациенты не проходят колоноскопию, во время которой аденомы могли бы быть замечены и удалены. Как будет показано далее, этот факт имеет и отрицательные и положительные стороны.

В переводе на абсолютные показатели, снижение риска гибели от рака толстого кишечника на 16-20% означает следующее:

Клинические исходыВыводы, сделанные в ходе исследований, в которых анализ кала методом гваяковой пробы проходили мужчины и женщины в возрасте от 45 до 80 лет
Что происходит среди 1000 людей, которые не проходят этот анализ в течение 10 лет?Что происходит среди 1000 людей, которые проходят этот анализ каждый год в течение 10 лет?Что происходит среди 1000 людей, которые проходят этот анализ 1 раз в 2 года в течение 10 лет?
Сколько людей погибнет от рака толстого кишечника?746
Сколько людей не погибнет от этой болезни?993996994
Сколько людей погибнет от других онкологических болезней?565454
Сколько людей погибнет в целом, от любых причин?210209210

Данные, представленные в этой таблице, можно истолковать следующим образом:

Если в течение 10 лет 1000 мужчин и женщин старше 50 лет будут сдавать анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы с частотой 1 раз в 2 года и в случае положительного результата будут проходить колоноскопию, тогда проведение этих обследований позволит значительно продлить жизнь 1 человека.

В настоящее время не существует возможности заранее предсказать, какой именно человек из 1000 получит пользу от обследования.

Из остальных 999 людей, которые примут участие в скрининге:

  • 6 человек погибнет от колоректального рака, несмотря на проведение профилактического обследования. У некоторых пациентов анализ не обнаружит рак (ложноотрицательный результат), у других пациентов опухоль разовьется в период между двумя обследованиями. Наконец, часть пациентов погибнет из-за того, что, несмотря на более раннюю диагностику, болезнь не ответит на лечение.
  • 993 человека не погибли бы от колоректального рака, даже если бы и не участвовали в профилактическом обследовании.

Или, в несколько иной форме:

Чтобы предотвратить гибель 1 человека от колоректального рака, 1000 человек должны сдавать анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы 1 раз в 2 года, в течение 10 лет.

Эти результаты являются приблизительными. Их доверительные пределы можно представить следующим образом:

В самом лучшем случае, проведение анализа для выявления скрытой крови в кале с частотой 1 раз в 2 года в течение 10 лет позволяет продлить жизнь 1 человека из 740, в самом худшем — 1 человека из 2800.

Повторение гваяковой пробы каждый год немного более эффективно, чем повторение анализа 1 раз в 2 года. По разным оценкам, проведение этого обследования каждый год позволяет снизить риск гибели от рака толстого кишечника на 33%. В абсолютных показателях это означает следующее:

Если в течение 10 лет 1000 мужчин и женщин старше 50 лет будут сдавать анализ кала для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы каждый год и в случае положительного результата будут проходить колоноскопию, тогда проведение этих обследований позволит значительно продлить жизнь 2 или 3 человек.

Данные, представленные в таблице выше, также показывают, что кроме рака толстого кишечника существуют и другие причины гибели. Риск развития некоторых из этих заболеваний — в частности, сердечно-сосудистых болезней и диабета — может быть значительно снижен. Подробные рекомендации относительно возможностей предотвращения различных заболеваний представлены в разделе Научно обоснованный план заботы о себе.

(3.) Несмотря на то, что в исследованиях только 25-50% случаев рака были диагностированы при помощи анализа кала на скрытую кровь (остальная часть случаев болезни была диагностирована в период между двумя обследованиями), в группах мужчин и женщин, проходивших профилактическое обследование, больше случаев рака толстого кишечника было выявлено на более ранней стадии развития. Некоторым пациентам это позволило устранить болезнь при помощи более простого лечения, то есть им потребовалась менее обширная операция.

Как уже было показано в разных статьях на эту тему, при некоторых других онкологических заболеваниях — например, при раке молочной железы, раке простаты или раке щитовидной железы — значительная часть опухолей являются неагрессивными. Такие типы опухолей растут настолько медленно, что никогда не вызывают симптомов и никогда не причиняют вреда пациенту. Пациенты с такими случаями болезни могут прожить десятки лет и умирают от других причин. В случае проведения скрининга для ранней диагностики этих типов рака, более частое выявление опухолей на ранней стадии развития не может рассматриваться как доказательство целесообразности профилактического обследования, так как пациенты не получают никакой пользы от выявления этих случаев болезни.

При раке толстого кишечника, предположительно, все случаи болезни являются агрессивными. В связи с этим, более частое выявление этих опухолей на более ранней стадии может представлять пользу и связано с меньшим риском избыточной диагностики.

(4.) Гваяковая проба для выявления скрытой крови в кале имеет низкую чувствительность в плане выявления пациентов с аденомами толстого кишечника. Это значит, что у пациентов с аденомами, но без рака толстого кишечника, результаты гваяковой пробы часто являются отрицательными.

Положительная сторона этого феномена связана с тем, что только небольшая часть аденом действительно переходит в рак толстого кишечника. Из-за того, что результаты гваяковой пробы остаются отрицательными, пациенты с аденомами, но без рака толстого кишечника не проходят колоноскопию, которая является бесполезной для большинства из них. Это значит, что они не подвергаются рискам (пусть и небольшим), связанным с колоноскопией, удалением аденомы или с последующими обследованиями.

Отрицательная сторона этого феномена связана с тем, что небольшая часть аденом все-таки переходит в рак толстого кишечника. Из-за того, что гваяковая проба редко выявляет пациентов с аденомами, общая заболеваемость колоректальным раком среди мужчин и женщин, проходящих это обследование, по всей видимости, не меняется. По крайней мере, в исследованиях, изучавших гваяковую пробу, в группах людей, проходивших обследование, через 8-13 лет заболеваемость колоректальным раком была такой же, как и в группах, не проходивших обследование.

На сегодняшний день нет данных, которые позволили бы доказать, какая из сторон (положительная или отрицательная) преобладает.

(5.) Само по себе проведение гваяковой пробы не способно спровоцировать какие-либо осложнения. Однако, из-за того, что пациентам с положительными результатами этого анализа рекомендуется проведение колоноскопии, весь цикл профилактического обследования (гваяковая проба + колоноскопия) может причинить пациенту вред.

В одном исследовании частота серьезных осложнений от проведения колоноскопии составила 12 случаев на 10 000 процедур — 4 случая прободения кишечника + 11 случаев сильного кровотечения на 12 246 процедур. Для преодоления этих осложнений пациентам потребовалось дополнительное лечение (госпитализация, операция, переливание крови и пр.). В другом исследовании частота серьезных осложнений во время колоноскопии составила 30 случаев на 10 000 процедур.

Гваяковая проба может быть хорошей альтернативой для пациентов, которые хотят участвовать в скрининге по поводу рака толстого кишечника, но хотели бы снизить вероятность того, что им придется когда-либо пройти колоноскопию. В одном исследовании, доказавшем эффективность гваяковой пробы в плане снижения смертности от колоректального рака, колоноскопию пришлось пройти 30% пациентов.

В целом, по данным разных исследований, для того чтобы продлить жизнь 1 человека за счет более ранней диагностики рака толстого кишечника в течение 10 лет, от 20 до 800 человек должны пройти колоноскопию.

(6.) Гваяковая проба обладает относительно низкой чувствительностью (от 30 до 80%) в диагностике рака толстого кишечника. Чувствительность означает «количество положительных результатов у людей, у которых есть болезнь». Низкая чувствительность является одной из причин, по которой в ходе скрининговых исследований этот тест диагностировал не более 25-50% случаев рака (у остальных пациентов болезнь выявилась в период между двумя гваяковыми пробами).

Низкая чувствительность этого анализа частично компенсируется рекомендуемой частотой его проведения.

Специфичность гваяковой пробы составляет порядка 91–98%. Специфичность означает «количество отрицательных результатов у людей, у которых нет болезни».

Из-за того, что на момент проведения анализа рак присутствует только у очень малого количества людей, у большинства пациентов с положительными результатами этой пробы (более 80–90%) в действительности нет рака толстого кишечника (см. Частые ошибки в толковании медицинской информации и возможности избежать их для более подробного объяснения).

Если учесть базовую вероятность присутствия рака толстого кишечника у людей из разных возрастных групп, показатели чувствительности и специфичности гваяковой пробы можно перевести в следующие абсолютные цифры:

Что означает положительный результат гваяковой пробы?
Для людей в возрасте 50–59 лет:

из 1000 людей с положительным результатом теста около 100 имеют рак толстого кишечника. В то же время, остальные 900 не имеют рака толстого кишечника (ложноположительный результат), однако им, вероятно, нужно будет пройти колоноскопию.

Неизвестно, в какой мере у пациентов с ложноположительными результатами гваяковой пробы колоноскопия является бесполезной.

У некоторых из них во время колоноскопии будут обнаружены и удалены аденомы толстого кишечника и это, теоретически, может снизить их риск заболеть раком толстого кишечника в будущем. На данный момент нет данных, которые позволили бы оценить величину полезного эффекта, однако известны риски, которым подвергает их это обследование.

Для людей в возрасте 60–79 лет:

из 1000 людей с положительным результатом теста около 400 имеют рак толстого кишечника. В то же время, остальные 600 не имеют рака толстого кишечника (ложноположительный результат) однако им, вероятно, нужно будет пройти колоноскопию.

Что означает отрицательный результат гваяковой пробы?
Для людей в возрасте 50–59 лет:

из 1000 людей с отрицательным результатом теста, в среднем, 1 человек имеет рак толстого кишечника (ложноотрицательный результат), в то время как остальные 999 не имеют рака толстого кишечника.

Для людей в возрасте 60–79 лет:

из 1000 людей с отрицательным результатом теста около 10 человек имеют рак толстого кишечника (ложноотрицательный результат), в то время как остальные 990 не имеют рака толстого кишечника.

Как заметили авторы анализа исследований, в ходе которых были получены эти данные: «вполне возможно, что более новые типы анализа [гваяковой пробы] будут иметь более высокие показатели эффективности, и будут реже давать ложноположительные результаты».

Основная часть исследований гваяковой пробы была проведена в 1970-1990 гг. С тех пор появились новые поколения тестовых систем для проведения этого анализа. Вполне возможно, что некоторые из этих новых тестов обладают более высокими чувствительностью и специфичностью, однако на данный момент, из-за отсутствия четкой регуляции этого сектора, это нельзя утверждать наверняка.

(7.) В настоящее время нет доказательств того, что проведение гваяковой пробы превосходит другие методы защиты от колоректального рака с точки зрения эффективности или безопасности.

Возможные преимущества этого анализа, по сравнению в колоноскопией или сигмоидоскопией, заключаются в следующем:

  • значительно более низкая стоимость;
  • это амбулаторное и неинвазивное обследование, то есть для его проведения не нужно посещать клинику и не нужно вводить в кишечник зонд.

Возможные недостатки этого обследования, по сравнению в колоноскопией или сигмоидоскопией, могут заключаться в следующем:

  • необходимость более частого повторения: 1 раз каждый год, против 1 раза в 5 лет в случае сигмоидоскопии или 1 раза в 10 лет в случае колоноскопии;
  • более высокая вероятность ложноотрицательных или ложноположительных результатов.
  • люди, которые проходят этот анализ, заболевают раком толстого кишечника столь же часто, как и люди, которые не проходят его.

Выявление скрытой крови в кале методом иммунохимического анализа

Иммунохимический анализ (англ. fecal immunochemical tests (FITs), immunologic FOBT, iFOBT) это относительно новый метод обследования, который, как и гваяковая проба, позволяет выявлять присутствие в кале небольших количеств крови.

Как проводится этот анализ и в чем заключается подготовка к нему?

Перед проведением иммунохимического анализа кала не требуется никакой подготовки.

Реактивы, используемые для проведения иммунохимического анализа, реагируют на белковую часть крови, специфичную только для организма человека. Благодаря этому, они не реагируют на остатки крови, происходящей с более высоких уровней желудочно-кишечного тракта, так как до достижения толстого кишечника белковый компонент крови распадается. Они также не реагируют на следы крови в продуктах животного происхождения, на продукты питания или на лекарства.

Какую пользу, и какой вред может принести пациенту проведение этого анализа?

(1.) Соотношение пользы и вреда от проведения иммунохимического анализа изучено в значительной меньшей степени, чем для гваяковой пробы.

Превосходство иммунохимического анализа над гваяковой пробой не доказано окончательно, однако на основе моделирования предполагается, что он по меньшей мере столь же эффективен, как и гваяковая проба.

(2.) Опираясь на предварительные данные относительно эффективности этой пробы, в некоторых странах эксперты предлагают полностью заменить гваяковую пробу иммунохимическим анализом. Однако в других странах, учитывая отсутствие окончательных данных относительно его эффективности, рутинное использование этого теста для скрининга широких групп населения не рекомендуется.

Ввиду значительно меньшей стоимости, и высокого качества данных, доказывающих эффективность гваяковой пробы, во многих странах в качестве основного метода скрининга для защиты от колоректального рака продолжает использоваться именно этот анализ.

До настоящего времени не было проведено ни одного рандомизированного исследования для изучения того, насколько снижается риск гибели от колоректального рака у людей, которые проходят несколько повторных иммунохимических анализов с интервалом в 1 год или 2 года.

В единственном из проведенных рандомизированных исследований иммунохимического анализа была изучена эффективность однократного проведения теста. Исследование было организовано в Китае и в нем приняло участие около 94 000 человек. Результаты исследования показали, что в группе мужчин и женщин, прошедших иммунохимический анализ один раз (+ колоноскопию в случае получения положительного результата), смертность от колоректального рака была снижена в первые годы, но не в конце исследования, которое закончилось через 8 лет после проведения анализа. Таким образом, как и гваяковая проба, иммунохимический анализ вероятнее всего создает только временный защитный эффект, в связи с чем он должен повторяться каждый год.

(3.) По сравнению с гваяковой пробой, иммунохимический анализ, возможно, имеет несколько бóльшую специфичность, то есть несколько реже дает ложноположительные результаты, однако этот факт еще не доказан окончательно.

(4.) Иммунохимический анализ проводится с помощью автоматического оборудования, позволяющего калибровку порога «положительного результата». В странах, где программы скрининга проводятся общественными организациями, калибровка проводится таким образом, чтобы местные эндоскопические центры смогли провести колоноскопию у всех пациентов с положительными результатами. При меньшей доступности колоноскопических служб, порог положительного результата может быть повышен. С одной стороны, это значит, что у большего числа людей результаты анализа будут ложноотрицательными, а с другой — что специфичность будет более высокой и что у меньшего числа людей результаты будут ложноположительными. Эта тактика позволяет всем людям с положительными результатами пройти колоноскопию и уменьшает число людей, проходящих бесполезную колоноскопию, однако непонятно в какой мере она является полезной для остальных участников скрининга.

Иммунохимический анализ + анализ для выявления измененной ДНК

(1.) Аденомы и очаги рака кровоточат не постоянно, а периодически. В связи с этим, общим недостатком гваяковой пробы и иммунохимического анализа является тот факт, что они не могут выявить онкологические изменения кишечника, если в момент сбора пробы кала эти образования не кровоточили.

Ввиду того, что переход аденомы в рак толстого кишечника занимает много времени — как правило, более десятка лет —, этот недостаток обеих проб может быть частично компенсирован, если пациенты будут сдавать анализы каждый год. Если гваяковая проба или иммунохимический анализ не выявят аденому или начальную стадию рака в первый год, они могут выявить эти образования в последующие годы.

(2.) Для повышения чувствительности анализов кала на скрытую кровь было предложено, одновременно с иммунохимической пробой, проводить анализ для выявления измененной ДНК, характерной для тканей аденом и рака. Этот анализ называется FIT-DNA.

Это новый метод обследования. Данные, доступные на сегодняшний день, показывают, что он обладает большей чувствительностью, чем иммунохимическая проба. Это значит, что за один цикл обследования он позволяет выявить онкологические изменения кишечника у большего числа пациентов. В самом большом исследовании, изучавшем эффективность этого метода, его чувствительность в плане диагностики колоректального рака составила 92%.

В то же время, специфичность этого метода может быть более низкой, чем у иммунохимической пробы, в особенности в плане выявления аденом. Это значит, что результаты комбинированного анализа чаще являются ложноположительными и что пациентам, сдающим этот анализ, приходится чаще проходить бесполезную колоноскопию.

Нужно добавить также, что на данный момент еще не установлено окончательно, какая тактика наблюдения является оптимальной для пациентов с положительным результатом анализа на измененную ДНК (то есть у которых, теоретически, могут быть очаги измененных тканей), но у которых во время колоноскопии не было обнаружено никаких изменений.

(3.) Учитывая отсутствие убедительных доказательств эффективности, возможно более низкую специфичность, а также отсутствие ясных рекомендации относительно значения положительных результатов теста на измененную ДНК, во многих странах комбинированный анализ еще не введен в практику скрининга по поводу колоректального рака.

По мнению экспертов, представляющих US Preventive Services Task Force — одну из крупнейших организаций, занятых проведением исследований в области защиты от рака в США— на основе доступных данных можно с уверенностью сказать, что проведение FIT-DNA анализа столь же эффективно, как и проведение других обследований для защиты от колоректального рака. Однако и эта организация указывает на то, что пациенты и их лечащие врачи могут быть обеспокоены положительными результатами теста на измененную ДНК и незнанием того, как правильно поступить в этой ситуации. Из-за недостаточного понимания значения результатов этого теста, пациентам может быть предложено проходить дополнительные и, возможно, бесполезные обследования.

Колоноскопия

Колоноскопия это обследование, во время которого, с помощью специального тонкого оптического зонда, введенного через задний проход, проводится осмотр всей внутренней поверхности толстого кишечника.

В отличие от других скрининговых обследований, колоноскопия позволяет выявить — и удалить — изменения в любой части толстого кишечника (при условии адекватной подготовки и качественного проведения обследования).

Рак толстого кишечника обнаруженный во время колоноскопии

Как проводится колоноскопия и в чем заключается подготовка к этому обследованию?

Перед проведением колоноскопии необходима специальная подготовка кишечника. Недостаточная подготовка значительно снижает точность этого обследования, повышает вероятность того, что во время обследования будут незамечены важные изменения, и увеличивает продолжительность процедуры. Кроме того, неадекватная подготовка ассоциируется с более высоким риском осложнений.

Подготовка к колоноскопии может заключаться в следующем*:

  1. За 2-3 дня до проведения колоноскопии пациенту нужно перейти на питание, состоящее из легкой и полностью усвояемой пищи (без семян, кожуры и других твердых и трудно перевариваемых компонентов).Подходящие продукты: мясо, рис, белый хлеб, макароны, молочная каша из очищенных злаков и т.п.
  2. За 1 день до проведения обследования пациенту нужно перейти на питание в виде прозрачных жидкостей (прозрачный бульон, прозрачный фруктовый сок). Рекомендуется избегать потребления жидкостей красного цвета, которые могут быть спутаны с кровью.
  3. За 2 часа до обследования пациенту нужно полностью отказаться от приема пищи и воды.
  4. Для полного очищения кишечника, пациенту нужно принять большую дозу слабительного.В настоящее время, исходя из результатов разных исследований, доказавших высокую эффективность этих средств, во многих центрах пациентам рекомендуется использовать такие слабительные как:
  • 4 литра раствора полиэтиленгликоля,
  • 2 литра раствора полиэтиленгликоля + 2 литра «спортивного» напитка, содержащего необходимое количество солей,
  • 2 литра раствора полиэтиленгликоля + бисакодил,
  • раствор сульфата натрия.

Выбор средства может зависеть от состояния здоровья пациента. Растворы полиэтиленгликоля не всасываются в кишечнике и не вызывают значительных изменений водно-солевого баланса крови. Они являются безопасными для пациентов, которым противопоказаны большие количества жидкости и соли, в том числе для пациентов с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью или с тяжелыми нарушениями работы печени.

Большинство пациентов хорошо переносят большие количества раствора полиэтиленгликоля. Побочные эффекты могут включать боли в животе, тошноту и рвоту от большого количества выпитой жидкости.

Какие-либо серьезные побочные эффекты (нарушение ритма работы сердца, разрывы на месте перехода пищевода в желудок) наблюдаются очень редко.

Некоторые препараты полиэтиленгликоля могут иметь неприятный вкус.

Всю дозу слабительного рекомендуется разделить на 2 половины. Это позволяет многим пациентам лучше перенести подготовку и, согласно результатам исследований, позволяет добиться более качественной подготовки кишечника.

Весь объем лекарства предназначенный для одного приема — то есть половину от общей дозы — нужно принять быстро: по 250-240 мл каждые 10 минут. В течение 1-2 часов после приема средства происходит его полное выделение.

  • Первую половину слабительного нужно принять днем, накануне обследования.
  • Вторую половину нужно принять за 4-6 часов до колоноскопии. Например, если обследование назначено на полдень, лекарство можно принять утром, в день проведения колоноскопии. Если обследование назначено на раннее утро, слабительное нужно принять в 2-3 часа ночи.

* Это обобщенное описание возможной схемы подготовки к колоноскопии для пациентов без каких-либо известных проблем со здоровьем.

Как правило, во время записи на колоноскопию пациенту выдаются подробные инструкции по подготовке, одобренные специалистами, работающими в центре, где будет проведено обследование. Важно, чтобы пациент следовал инструкции, которая будет выдана ему в центре, где будет проведено обследование.

У пациентов с различными заболеваниями (сахарный диабет, сердечная недостаточность, тяжелые нарушения работы почек или печени, воспалительные заболевания кишечника и пр.), а также у пожилых людей схема подготовки может значительно отличаться и составляется индивидуально.

Колоноскопия проводится амбулаторно, под общей анестезией или поверхностным наркозом, который позволяет пациенту оставаться в сознании. Общая анестезия устраняет неприятные ощущения во время обследования, однако немного повышает риск развития серьезных сердечно-сосудистых осложнений, но в целом риск остается очень низким (см. далее).

Как правило, пациент может уйти домой вскоре после проведения обследования.

В настоящее время специалистам рекомендуется удалять все образования (полипы) обнаруженные во время колоноскопии и собирать пробы тканей их всех измененных участков, которые не могут быть удалены.

Таким образом, чтобы избежать необходимости повторить обследование, профилактическая колоноскопия должна проводиться только врачом, который готов сразу удалить все обнаруженные образования.

В расчете на одно обследование, колоноскопия может стоить дороже сигмоидоскопии и компьютерной томографии кишечника, и гораздо дороже анализа кала на скрытую кровь.

Однако пациентам, которые выбирают в качестве скрининга другое обследование (например, компьютерную томографию) и у которых обнаруживаются изменения, в конечном счете приходится оплатить и стоимость первого обследования, и стоимость колоноскопии.

По разным оценкам, проведение колоноскопии становится необходимым у 30% пациентов, выбравших для скрининга анализ кала для выявления скрытой крови.

Какую пользу и какой вред может принести пациенту проведение скрининговой колоноскопии?

(1.) В настоящее время доступно множество косвенных доказательств, указывающих на то, что проведение колоноскопии — даже один раз в жизни, после 50 лет — снижает заболеваемость и смертность от рака толстого кишечника. В частности, снижение смертности от этого заболевания, которое было замечено в ходе исследований, изучавших эффективность гваяковой пробы, было получено только потому, что пациенты с положительными результатами этого анализа проходили колоноскопию.

В нескольких исследованиях было проведено сравнение колоноскопии с гваяковой пробой — то есть, независимо от результатов гваяковой пробы, все пациенты проходили и колоноскопию. Результаты этих исследований показали, что колоноскопия обладает большей чувствительностью и специфичностью в плане выявления аденом и рака толстого кишечника, чем гваяковая проба. Это значит, что колоноскопия выявляет больше случаев рака толстого кишечника и аденом и, теоретически, должна снижать риск гибели от рака толстого кишечника в большей мере, чем гваяковая проба.

Похожие выводы были сделаны и при помощи математического моделирования, показавшего, что колоноскопия может быть самым эффективным из доступных в настоящее время методов скрининга.

На основе математического моделирования предполагается, что проведение профилактической колоноскопии может ассоциироваться со снижением заболеваемости колоректальным раком на 76-90%, а смертности от этого заболевания на 65-84%.

На основе косвенных доказательств, проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет является основной формой скрининга по поводу колоректального рака, которая предлагается пациентам в США или в некоторых странах Европы (в частности, в Польше и в Германии).

Нужно подчеркнуть, что до настоящего дня эффективность профилактической колоноскопии в плане снижения риска гибели от рака толстого кишечника еще не была изучена в ходе рандомизированных исследований. Таким образом, прямых и неоспоримых доказательств пользы этого обследования еще нет. Исходя из этого, по мнению ряда экспертов (в том числе экспертов, представляющих Европейскую Комиссию) колоноскопия не должна использоваться в качестве основного метода скрининга по поводу рака толстого кишечника и должна предлагаться только пациентам с положительными результатами гваяковой пробы.

В настоящее время эффективность колоноскопии в качестве скрининга для защиты от колоректального рака изучается в двух масштабных рандомизированных исследованиях.

Первое исследование проводится в Испании и включает наблюдение за 55 000 мужчин и женщин в возрасте от 50 до 69 лет, которым было предложено проведение либо иммунохимического анализа, либо колоноскопии. Окончательные результаты исследования будут доступны в 2021 году (через 13 лет после начала).

Второе исследование проводится по инициативе The Nordic European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC) в группе европейских медицинских центров.

Исследование включает наблюдение за 66 000 женщин и мужчин, часть из которых проходят колоноскопию, а часть — нет. Исследование началось в 2009 и должно продолжаться 15 лет. Его предварительные результаты будут доступны в 2022 году.

(2.) Чувствительность и специфичность колоноскопии в плане диагностики рака и аденом толстого кишечника составляют около 95%. Это значит, что из 100 пациентов с раком толстого кишечника это обследование выявляет болезнь у 95 пациентов и не выявляет болезнь у 5 пациентов (ложноотрицательный результат).

В ходе ряда качественных исследований было установлено, что во время колоноскопии аденомы с размерами больше 10 мм остаются незамеченными не более чем у 6% пациентов (ложноотрицательный результат). В одном исследовании во время повторной колоноскопии, проведенной через 5 лет после первого обследования, ни у одного пациента не было обнаружено рака, и менее чем у 1% пациентов были выявлены большие аденомы.

Аденомы малых размеров (меньше 10 мм) часто остаются незамеченными во время колоноскопии. В частности, аденомы с размерами меньше 5 мм остаются незамеченными у 24% пациентов, однако это не имеет большого клинического значения, так как образования малых размеров имеют низкий онкогенный потенциал (см. далее).

В ходе одного исследования, в котором приняло участие более трех тысяч пациентов, выбравших в качестве скринингового обследования колоноскопию, более чем у 30% пациентов были обнаружены и удалены образования с онкологическим потенциалом, а у 1% пациентов был обнаружен бессимптомный рак.

В отличие от гибкой сигмоидоскопией (см. далее), колоноскопия позволяет выявлять различные образования, в том числе очаги рака, расположенные и в правой части толстого кишечника.

Это важно, так как почти в каждом третьем случае очаг рака располагается в правой части кишечника и почти в половине из этих случаев в конечной части кишечника, обследуемой во время сигмоидоскопии, нет никаких изменений.

Вероятность выявления рака в последующие годы после проведения колоноскопии является низкой и зависит от двух факторов:

  1. от результатов обследования, то есть от того, были ли обнаружены какие-либо изменения и если да, то какие именно;
  2. от качества проведенного обследования.

В свою очередь, качество колоноскопии зависит:

  • от того, насколько хорошо пациент подготовился к обследованию,
  • от уровня профессиональной подготовки медицинского персонала, проводящего обследование.

Несмотря на то, что проведение колоноскопии ассоциируется с 5% риском ложноотрицательного результата, отрицательные результаты этого обследования дают весьма надежные гарантии в отношении низкой вероятности выявления колоректального рака в последующие годы.

Анализ результатов исследований, проведенных в 6 медицинских центрах в Японии, показал, что через 1 год после проведения колоноскопии, частота диагностики колоректального рака у пациентов составляла только 0,1%, а через 3 года — только 0,8%.

В другом исследовании, через 3 года после проведения колоноскопии и удаления аденом, рак толстого кишечника был диагностирован только у 0,7–0,9% пациентов. Часть из этих опухолей была пропущена во время обследования, часть развилась на месте удаленных аденом, а часть развилась из неизмененных тканей кишечника.

У пациентов, у которых во время колоноскопии обнаруживаются и удаляются изменения, вероятность выявления рака в последующие годы зависит от типа изменений.

Например, у пациентов, у которых были обнаружены и удалены только 1–2 небольшие аденомы, риск выявления рака является очень низким и для них остается достаточным проходить колоноскопию с частотой 1 раз в 10 лет. У мужчин и женщин, прошедших колоноскопию с удалением небольшой аденомы, через 5 после проведения этого обследования вероятность выявления рака на 90% ниже, чем среди общего населения.

С другой стороны, у пациентов, у которых были обнаружены и удалены множественные большие аденомы, риск выявления колоректального рака в следующие годы может быть значительно повышенным, в связи с чем им рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 1 год. Подробные рекомендации относительно программы наблюдения у пациентов с разными изменениями, обнаруженными во время колоноскопии, представлены далее.

(3.) Серьезные осложнения во время проведения колоноскопии могут включать:

  • сердечно-сосудистые осложнения (связанные с анестезией или приемом большей дозы слабительного);
  • прободение кишечника или кровотечение (в таком случае может потребоваться дополнительная операция или переливание крови).

Как уже было показано выше, в одном исследовании, частота серьезных осложнений от проведения колоноскопии составила 12 случаев на 10 000 процедур — 4 случая прободения кишечника + 11 случаев сильного кровотечения на 12 246 процедур. Для преодоления этих осложнений пациентам потребовалось дополнительное лечение (госпитализация, операция, переливание крови и пр.).

На основе совокупных данных исследований риск серьезных осложнений во время колоноскопии может быть описан следующим образом:

Из 10 000 пациентов, которые проходят это обследование,

  • у 7–30 пациентов происходит сильное кровотечение;
  • у 4–10 пациентов происходит прободение кишечника;
  • у 3 пациентов после обследования наблюдаются сильные боли в животе;
  • 1 или 2 пациента могут погибнуть во время обследования.

Риск серьезных осложнений зависит как от возраста и состояния пациента (вероятность осложнений выше у пожилых пациентов), так и от навыков работы медицинского персонала. Основное число случаев кровотечения или прободения кишечника связаны с попытками удаления полипов кишечника.

В некоторых исследованиях не было зарегистрировано ни одного случая гибели пациентов. В связи с этим, при возможности, пациентам следует уточнить статистику осложнений в центре, где они планируют проведение обследования.

Гибкая сигмоидоскопия

Гибкая сигмоидоскопия похожа на колоноскопию. Во время сигмоидоскопии в толстый кишечник пациента вводится тонкий оптический зонд и проводится осмотр конечной части толстого кишечника (конечных 60 см). Это обследование не дает возможности оценить состояние правой части толстого кишечника.

В чем заключается подготовка к этому обследованию?

Подготовка к сигмоидоскопии является более простой, чем при колоноскопии и заключается в следующем:

  1. за день до проведения обследования пациенту нужно перейти на питание, состоящее из прозрачных жидкостей (прозрачный бульон или прозрачный фруктовый сок);
  2. вечером накануне обследования нужно полностью отказаться от пищи;
  3. утром, за два часа до обследования, нужно сделать 1-2 очистительные клизмы.

Какую пользу и какой вред может принести пациенту проведение скрининговой сигмоидоскопии?

(1.) Эффективность сигмоидоскопии в плане снижения смертности от колоректального рака была изучена в ходе 3 рандомизированных исследований. В последнем и в самом большом из этих исследований, проведенном в Великобритании, приняло участие более 170 000 мужчин и женщин в возрасте от 55 до 64 лет, часть из которых проходили сигмоидоскопию, а часть — нет. Через 11 лет наблюдений, по сравнению с группой, не проходившей сигмоидоскопию, в группе людей проходивших это обследование заболеваемость раком толстого кишечника была на 33% ниже (было диагностировано на 35 случаев болезни меньше), а смертность от этой болезни была на 43% ниже (было зарегистрировано на 14 случаев гибели от этой болезни меньше). Эффект среди мужчин и женщин был почти одинаковым.

Похожие результаты были получены и в другом исследовании — The Norwegian Colorectal Cancer Prevention, в котором смертность от колоректального рака в группе пациентов, проходивших сигмоидоскопию, была снижена на 27%.

В первом исследовании из этой группы, в Норвегии, было проведено наблюдение за 400 людьми, которые прошли сигмоидоскопию, и 399 людьми, которые не прошли обследование. Через 13 лет наблюдения, в группе прошедших сигмоидоскопию людей заболеваемость колоректальным раком была на 80% меньше. Такое высокое снижение заболеваемости может быть отчасти связано с тем, что все пациенты, у которых во время сигмоидоскопии были обнаружены какие-то изменения (аденомы или полипы), прошли колоноскопию (сразу после сигмоидоскопии, а потом еще два раза через 2 года и через 6 лет).

На основе совокупности доступных данных можно сказать, что снижение смертности от колоректального рака, которое может быть достигнуто при помощи профилактического проведения сигмоидоскопии, составляет около 30%.

В переводе на абсолютные показатели это значит, что если 1000 человек в возрасте 50 лет пройдут сигмоидоскопию один раз, обследование поможет значительно продлить жизнь 2 из них за счет более ранней диагностики рака толстого кишечника. Для остальных 998 человек обследование будет бесполезным.

(2.) По сравнению с анализами для выявления скрытой крови, сигмоидоскопия имеет более высокую специфичность в плане диагностики онкологических изменений толстого кишечника.

По сравнению с колоноскопией, чувствительность сигмоидоскопии составляет около 60–70%. Однако этот показатель варьирует в зависимости от локализации аденом или рака. Если эти образования располагаются в конечной части кишечника, сигмоидоскопия выявляет их почти столь же часто, как и колоноскопия. Если эти образования располагаются в начальной части кишечника, вероятность ложноотрицательного результата значительно повышается.

В нескольких исследованиях было показано, что проведение сигмоидоскопии не позволяет значительно снизить вероятность развития рака в правой части толстого кишечника. Также было установлено, что в 30–46% случаев, когда рак развивается в правой части толстого кишечника, в конечном отделе толстого кишечника нет никаких изменений — это значит, что сигмоидоскопия, не смогла бы выявить эти случаи болезни.

Кроме этого, как было показано в разных исследованиях, вероятность получения ложноотрицательных результатов в значительной мере зависит от опыта медицинского персонала, проводящего обследование.

(3.) Если во время сигмоидоскопии не проводится удаление аденом, вероятность каких-либо осложнений является очень низкой.

Серьезные осложнения (сильное кровотечение или прободение кишечника) обычно происходят из-за попыток удаления аденом и наблюдаются с частотой 4 случаев на 10 000 процедур. У 30 пациентов из 10 000 происходит несильное кровотечение и 3000 пациентов отмечают боли в животе в течение нескольких часов после обследования.

Нужно заметить, однако, что в случае выявления каких-либо значимых изменений во время сигмоидоскопии, пациенту рекомендуется пройти колоноскопию. Это подвергает его дополнительному — хотя и весьма небольшому — риску осложнений. В целом, только 5% пациентам, выбравшим в качестве скринингового обследования сигмоидоскопию, приходится когда-либо проходить колоноскопию.

(4.) Если во время первой сигмоидоскопии не обнаруживается никаких изменений, пациентам, заинтересованным в продолжении колоректального скрининга, нужно пройти следующее обследование через 5 лет. В одном исследовании, в котором приняло участие 2000 пациентов, было показано, что более частое повторение сигмоидоскопии ассоциируется только с незначительно более высоким снижением смертности от рака толстого кишечника, однако при этом значительно бóльшему количеству людей приходится проходить бесполезное обследование.

(5.) Преимущества сигмоидоскопии по сравнению с колоноскопией заключаются в следующем:

  • как правило, сигмоидоскопия проводится без наркоза и потому более безопасна, чем колоноскопия;
  • подготовка к сигмоидоскопии является более простой;
  • сигмоидоскопия занимает меньше времени и стоит дешевле колоноскопии.

(6.) Для повышения чувствительности сигмоидоскопии, то есть для выявления пациентов с раком, расположенным вне зоны досягаемости этого обследования, было предложено дополнительно проводить иммунохимический анализ кала для выявления скрытой крови 1 раз в год. Иммунохимический анализ проводится до сигмоидоскопии, так как в случае положительного результата этого теста пациенту рекомендуется сразу пройти колоноскопию.

Комбинация сигмоидоскопии с иммунохимическим анализом позволяет выявить на 10% больше случаев рака толстого кишечника и может быть несколько эффективнее в плане снижения смертности от этой болезни среди пациентов, проходящих профилактическое обследование (по сравнение только с сигмоидоскопией).

Если сигмоидоскопия комбинируется с ежегодным проведением анализа кала на скрытую кровь, частота повторения сигмоидоскопии может быть снижена до 1 раза в 10 лет.

Компьютерная томография толстого кишечника (виртуальная колоноскопия)

Компьютерная томография это обследование, во время которого, с помощью специального рентгенологического оборудования, проводится серия снимков живота. После этого, компьютерная программа строит на основе снимков двухмерное и трехмерное изображение толстого кишечника и других внутренних органов.

Компьютерная томография брюшной полости позволяет получить четкое трехмерное изображение внутренней поверхности стенок толстого кишечника. В связи с этим, это обследование также называется «виртуальной колоноскопией».

Виртуальная колоноскопия может стоить как обычная колоноскопия или дороже.

В чем заключается подготовка к этому обследованию?

Перед проведением компьютерной томографии толстого кишечника необходима полная подготовка кишечника, как перед обычной колоноскопией (см. выше).

Обследование проводится без наркоза.

Во время обследования, для получения четких изображений стенок кишечника, в полость толстого кишечника вводится около 2 литров углекислого газа или воздуха. Это может вызывать неприятное ощущение вздутия живота.

Какую пользу и какой вред может принести пациенту проведение виртуальной колоноскопии?

(1.) Эффективность виртуальной колоноскопии в плане снижения заболеваемости или смертности от рака толстого кишечника и соотношение пользы и риска от проведения этого обследования еще не были изучены в ходе рандомизированных исследований.

(2.) В одном исследовании 2 600 мужчин и женщин в возрасте 50 лет и старше, в течение 1 дня прошли виртуальную колоноскопию и обычную колоноскопию. По сравнению с обычной колоноскопией, чувствительность и специфичность компьютерной томографии толстого кишечника в плане выявления образований с размерами больше 10 мм составили 94% и 96%, соответственно.

В плане выявления образований с размерами от 6 до 10 мм чувствительность и специфичность составили 89% и 80% соответственно.

Было установлено также, что виртуальная колоноскопия довольно плохо выявляет плоские опухоли толстого кишечника.

(3.) Если во время обследования не обнаруживается никаких изменений, пациенту рекомендуется пройти следующее обследование через 5 лет.

Если во время компьютерной томографии выявляются образования больших размеров, пациенту рекомендуется сразу пройти колоноскопию. Если в клинике не будет возможности провести оба обследования в один день, перед проведением колоноскопии пациенту нужно будет пройти вторую процедуру подготовки кишечника.

В настоящее время еще не установлено окончательно, при каких изменениях, обнаруженных во время компьютерной томографии, целесообразно проведение колоноскопии, а при каких нет. В связи с этим, в разных клиниках решения по этому поводу могут быть приняты по разным алгоритмам.

Эксперты Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy, ESGE) рекомендуют проведение колоноскопии при выявлении как минимум одного полипа с диаметром больше 6 мм.

Также неизвестно, какова оптимальная частота повторения обследований у пациентов, у которых были обнаружены только образования небольших размеров, и которым не было рекомендовано проведение колоноскопии.

Из-за отсутствия прямых доказательств эффективности и других перечисленных недостатков компьютерной томографии, в некоторых странах этот метод не используется для скрининга колоректального рака в широких слоях населения и рекомендуется только в случаях, когда пациент не может пройти обычную колоноскопию.

(4.) Непосредственно во время компьютерной томографии какие-либо серьезные осложнения (прободение кишечника) случаются исключительно редко. Эти осложнения происходят главным образом у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, при которых растяжение стенок кишечника газом может вызвать прободение.

Почти у 40-70% пациентов, проходящих компьютерную томографию толстого кишечника, во время обследования обнаруживаются «изменения» других внутренних органов, которые могут указывать на присутствие серьезного заболевания (опухоль другого органа, аневризма аорты, изменения на уровне почек и пр.).

Возможно, что для небольшой части пациентов это представляет большую ценность, так как позволяет им вовремя начать лечение по поводу болезни, о присутствии которой они ничего не знали.

С другой стороны, для большинства пациентов это представляет больше вреда, чем пользы (случайная избыточная диагностика). Располагая информацией о возможности присутствия серьезной болезни, многие пациенты принимают решение пройти дополнительное обследование, в том числе операцию. В то же время, лечение по поводу выявленных изменений не всегда представляет ценность и может причинить вред.

В целом, от 5 до 37% пациентов, проходящих компьютерную томографию толстого кишечника, впоследствии проходят наблюдение по поводу изменений вне толстого кишечника, случайно выявленных во время этого обследования. Около 3% пациентов проходят лечение. На данный момент трудно установить, каким является соотношение пользы и вреда в этом случае.

(5.) Компьютерная томография это рентгенологическое обследование, во время которого пациент подвергается ионизирующему облучению. Теоретически это может повышать риск развития различных форм рака в будущем.

Современные аппарата для компьютерной томографии подвергают пациента облучению равному приблизительно 7 мЗв. Для сравнения, в течение 1 года жизни человек подвергается естественному облучению — от почвы и солнца — равному приблизительно 3 мЗв.

Было установлено, что облучение во время компьютерной томографии только незначительно повышает вероятность развития рака в будущем. Для человека в возрасте 50 лет абсолютное повышение риска развития рака в будущем составляет + 0,15%, а для человека в 70 лет + 0,07%.

В ходе другого исследования было показано, что, теоретически, проведение компьютерной томографии каждые 5 лет, с 50 до 80 лет, может повысить общую вероятность развития рака только на 0,2%.

В целом, для человека в возрасте 50 лет польза от компьютерной томографии — в плане возможного предотвращения гибели от рака толстого кишечника за счет выявления болезни на ранней стадии развития — в 24-35 раз выше риска от возможного повышения вероятности развития рака в будущем.

Какие рекомендации относительно целесообразности проведения профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника дают мужчинам и женщинам официальные организации?

В последние годы разные организации по всему миру издали обновленные и несколько различающиеся рекомендации для практикующих врачей и пациентов относительно целесообразности проведения профилактических обследований с целью защиты от рака толстого кишечника.

Далее представлено несколько примеров таких рекомендаций, сделанных несколькими ведущими организациями, занятыми борьбой с раком толстого кишечника.

Позиции ряда других организаций представлены в документах, ссылки на которые представлены в списке источников.

US Preventive Services Task Force — 2016

(1.) По мнению экспертов этой группы, на данный момент можно с высокой степенью уверенности говорить о том, что для людей в возрасте от 50 до 75 лет без повышенного риска развития рака толстого кишечника польза от проведения скрининга значительно превышает возможный вред.

Исходя из этого, эксперты US Preventive Services Task Force, рекомендуют лечащим врачам предлагать мужчинам и женщинам в возрасте 50 лет проведение одного из следующих скрининговых обследований*:

  1. Проведение анализа кала при помощи гваяковой пробы с частотой 1 раз в год.
  2. Проведение иммунохимического анализа кала с частотой 1 раз в год;
  3. Проведение иммунохимического анализа + теста на измененную ДНК с частотой 1 раз в 3 года;
  4. Проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет;
  5. Проведение сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
  6. Проведение сигмоидоскопии один раз в 10 лет + дополнительное проведение анализа кала для выявления скрытой крови 1 раз в год;
  7. Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости (виртуальной колоноскопии) 1 раз в 5 лет.

* обследования представлены в случайном порядке.

(2.) Эксперты этой группы указывают, что на данный момент нет прямых доказательств того, что какое-либо из профилактических обследований по поводу рака толстого кишечника способно снизить заболеваемость от всех причин (это было бы самым убедительным доказательством эффективности скрининга).

Однако на основе математического моделирования можно предположить, что при условии полного соблюдения программы профилактических обследований*, начала скрининга в 50 лет и его продолжения до 75 лет, в каждой группе из 1000 участников скрининг может позволить предотвратить от 20 до 24 случаев рака толстого кишечника, что эквивалентно сохранению 226-275 совокупных лет жизни. При этом ожидается, что польза будет превышать возможный вред.

*такие выводы были сделаны для следующих обследований:

  • Проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет;
  • Проведение иммунохимического анализа кала с частотой 1 раз в год;
  • Проведение гибкой сигмоидоскопии один раз в 10 лет + дополнительное проведение анализа кала для выявления скрытой крови 1 раз в год;
  • Проведение компьютерной томографии органов брюшной полости один раз в 5 лет.

(3.) Эксперты этой группы заметили, что на данный момент нет окончательных доказательств того, что какая-то программа значительно превосходит другие с точки зрения эффективности/безопасности. Некоторые возможности изучены лучше, а другие —хуже. Каждая из возможностей имеет несколько практических особенностей, которые разными людьми могут рассматриваться как «преимущества» или «недостатки».

В связи с этим, мужчинам и женщинам рекомендуется ознакомиться с особенностями всех возможностей обследования и обсудить эту информацию с их лечащим врачом. Если они придут к выводу, что скрининговое обследование для защиты от колоректального рака будет ценным дополнением их плана заботы о себе, им рекомендуется выбрать ту программу защиты, которая наилучшим образом подходит им, с точки зрения доступности и личных предпочтений, и продолжать ее до 76-86 лет (или дольше). «Лучшим» является то профилактическое обследование, которое пациент будет согласен проходить в течение всего рекомендуемого срока.

(4.) Эксперты US Preventive Services Task Force выразили умеренную уверенность в том, что в случае мужчин и женщин в возрасте от 76 до 85 лет превосходство пользы профилактических обследований для защиты от колоректального рака над возможным вредом является небольшим. Эксперты этой группы рекомендуют лечащим врачам предлагать проведение одного из профилактических обследований некоторым пациентам, которые могли бы получить наибольшую пользу. К этой категории могут относиться мужчины и женщины старше 75 лет с хорошим состоянием здоровья, и/или которые до этого возраста не проходили профилактические обследования для защиты от колоректального рака.

[У людей после 76 лет вероятность осложнений от скрининга немного повышается (в частности, увеличивается риск сердечно-сосудистых осложнений, связанный с анестезией во время колоноскопии), а польза снижается до среднего или до низкого уровня.

В большинстве случаев, колоректальный рак развивается из так называемых аденом (предраковых изменений). В среднем, аденомам нужно 10 или более лет для перехода в злокачественную опухоль. В связи с этим, польза от проведения скрининга, в плане увеличения продолжительности жизни человека, появляется только через 10 лет или больше после обследования. Если человек погибнет по какой-то другой причине (например, от сердечно-сосудистого заболевания) менее чем через 10 после начала скрининга, для него обследование окажется бесполезным, так как даже если у него и была аденома толстого кишечника и она была обнаружена и удалена во время профилактического обследования, это не помогло ему прожить дольше времени.

Исходя из этого, скрининг является целесообразным в случае мужчин и женщин:

  1. которые смогут перенести лечение (в том числе колоноскопию или операцию), в случае обнаружения рака или аденомы, и
  2. у которых нет проблем со здоровьем, которые могли бы значительно ограничить продолжительность их жизни.

Большинство мужчин и женщин в возрасте от 50 до 75 лет подходят под эти критерии и могут получить значительную пользу от скрининга.

У многих людей после 76 лет и в особенности после 86 лет ценность от профилактического обследования становится, в лучшем случае, небольшой.

Однако вполне возможно, что для некоторых мужчин и женщин, сохранивших хорошее здоровье, обследование может оставаться ценным и после 86 лет.

Вероятно, наибольшую пользу от проведения профилактического обследования после 75 лет могут извлечь мужчины и женщины, которые до тех пор никогда не проходили профилактические обследования для защиты от колоректального рака.

У мужчин и женщин из этой категории вероятность присутствия бессимптомных аденом или очагов рака на начальной стадии является более высокой, чем у пациентов, которые прошли обследование уже несколько раз и, следовательно, польза от обследования является более значительной.]

American Cancer Society — 2016

(1.) После анализа доступной информации, эксперты этой организации пришли к выводу, что для проведения скрининга с целью защиты от рака толстого кишечника могут считаться приемлемыми все доступные в настоящее время методы обследований, однако приоритет должен отдаваться методам, снижающим заболеваемость этой болезнью — колоноскопии и сигмоидоскопии.

Окончательный выбор типа профилактического обследования может зависеть от личного риска развития колоректального рака, от предпочтений пациента и от доступности медицинских услуг.

Мужчины и женщины, достигшие 50 лет, могут выбрать в качестве скрининга одну из следующих возможностей:

  1. Ежегодное проведение анализа для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы или иммунохимического анализа (при соблюдении рекомендаций производителя по поводу сбора пробы);
  2. Проведение иммунохимического анализа + теста на измененную ДНК с частотой 1 раз в 3 года;
  3. Проведение сигмоидоскопии 1 раз в 5 лет;
  4. Проведение колоноскопии 1 раз в 10 лет;
  5. Проведение ирригоскопии 1 раз в 5 лет;
  6. Проведение компьютерной томографии толстого кишечника 1 раз в 5 лет.

(2.) Мужчинам и женщинам с повышенным риском развития колоректального рака эксперты этой организации — как и эксперты от других организаций — рекомендуют более интенсивное наблюдение, которое может заключаться в проведении колоноскопии чаще, чем 1 раз в 10 лет, начиная с более молодого возраста.

The Canadian Task Force on Preventive Health Care — 2016

(1.) Эксперты этой организации поддерживают проведение таких скрининговых обследований, как:

  1. Анализ для выявления скрытой крови методом гваяковой пробы или иммунохимический анализ 1 раз в 2 года;
  2. Проведение гибкой сигмоидоскопии 1 раз в 10 лет.

Они пришли к мнению, что на данный момент существует неполная уверенность в том, что для мужчин и женщин в возрасте 50-59 лет польза от проведения скрининга больше вреда.

В то же время, они выразили высокую уверенность в том, что для мужчин и женщин в возрасте 60-74 лет польза от проведения скрининга превосходит вред.

(2.) На основе ограниченных данных, эксперты этой организации не поддерживают проведение скрининга у людей старше 75 лет или использование колоноскопии в качестве основного профилактического обследования.

German Guideline Program in Oncology (German Cancer Society, German Cancer Aid, Evidenced-based) Guideline for Colorectal Cancer – 2014

(1.) Эксперты, составившие этот документ, пришли к выводу, что для мужчин и женщин со средним риском развития рака толстого кишечника может быть целесообразным начать профилактические обследования в возрасте 50 лет. Учитывая постепенное повышение продолжительности жизни населения, верхний предел для проведения профилактических обследований — то есть момент, когда они должны быть прекращены — не может быть установлен. Пациентам и их лечащим врачам рекомендуется прекратить скрининг, когда, исходя из других проблем со здоровьем, польза от этого мероприятия для пациента становится небольшой.

(2.) Опираясь на косвенные доказательства, в качестве стандартного профилактического обследования эксперты этой группы предлагают проведение колоноскопии с частотой 1 раз в 10 лет.

Пациентам, которые не могут или не хотят пройти колоноскопию, рекомендуется выбрать другие обследования, такие как проведение сигмоидоскопии, ежегодное проведение анализа кала для выявления скрытой крови (гваяковой пробы или иммунохимического анализа) или комбинацию сигмоидоскопии и анализа на скрытую кровь.

(3.) Эксперты этой группы не поддерживают скрининг при помощи анализа для выявления измененной ДНК.

Причина некоторых различий в рекомендациях заключается в том, что для оценки положительных и отрицательных эффектов профилактических обследований разные экспертные группы учитывали разные наборы данных и особенности локальных систем здравоохранения.

Несмотря на ряд разногласий в конечных рекомендациях, все ведущие организации, занятые борьбой с раком толстого кишечника пришли к следующим общим выводам:

  1. Есть веские основания полагать, что профилактические обследования для защиты от рака толстого кишечника представляют пользу, по крайней мере для некоторых людей. Наибольшую пользу от этих обследований могут извлечь люди с повышенным риском развития этой болезни.
  2. Из-за недостатка данных, на сегодняшний день невозможно установить какое профилактическое обследование обладает наилучшим соотношением пользы и вреда. Все доступные обследования имеют недостатки, однако обладают и уникальными преимуществами.
  3. Скрининговое обследование должно проводиться, только при условии соблюдения стандартов качества и только если в случае положительных результатов у пациента будет возможность пройти качественное дополнительное обследование и/или лечение.
  4. У людей без повышенного риска развития этой болезни вероятность диагностики рака толстого кишечника (по крайней мере до 70-летнего возраста) остается низкой. Учитывая этот факт, а также то, что профилактические обследования могут принести пациенту не только пользу, но и значительный вред, специалистам, консультирующим мужчин и женщин по поводу защиты от рака толстого кишечника, рекомендуется не призывать или не подталкивать пациентов к проведению обследования, а объяснять им, что уже известно относительно возможных положительных и отрицательных эффектов, чтобы дать им возможность принять обоснованное личное решение.
    Специалисты должны быть готовыми к тому, что, исходя из личных ценностей и предпочтений, разные пациенты примут разные решения. Со своей стороны, специалисты должны заботиться лишь о том, чтобы их клиенты получили достоверную информацию в понятной для них форме.
    Практика взвешенных личных решений уже принята в сфере консультирования пациентов по поводу защиты от некоторых других онкологических болезней, в частности в сфере защиты от рака простаты и рака молочной железы (см. Защита от рака предстательной железы. Научно обоснованное руководство— и Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство.).
    Подробные рекомендации для пациентов по поводу принятия медицинских решений представлены в Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей

Как принять участие в программе по снижению риска развития рака толстого кишечника?

Во многих Европейских странах профилактические обследования для защиты от колоректального рака организуются централизованно и пациенты получают приглашение принять участие в обследовании, когда достигают возраста 50 лет.

В других странах существуют все необходимые возможности для проведения профилактических обследований, однако пациенты должны по собственной инициативе обратиться к врачу для выбора метода диагностики и для обсуждения программы обследования.

В разных странах в качестве стандартной программы защиты от колоректального рака, покрываемой медицинским страхованием, населению предлагаются только определенные тесты, например, только гваяковая проба или только колоноскопия. В такой ситуации пациент может выбрать и другое обследование, более подходящее его личным предпочтениям, однако ему нужно будет оплатить его за свой счет.

Какое лечение или наблюдение может быть целесообразным для пациентов, у которых во время колоноскопии были обнаружены изменения толстого кишечника (полипы, аденомы или другие образования)?

У мужчин и женщин, у которых во время колоноскопии не обнаруживается никаких изменений, риск выявления колоректального рака в последующие годы является низким. В связи с этим, для них оптимальной стратегией защиты от колоректального рака является продолжение обычной программы скрининга — при условии, что они приняли решение участвовать в такой программе.

С другой стороны, у мужчин и у женщин, у которых во время колоноскопии обнаруживаются те или иные изменения, вероятность выявления колоректального рака в ближайшие годы может быть незначительной, средней или высокой, в зависимости от типа изменений.

Для мужчин и женщин с некоторыми изменениями может быть весьма целесообразным перейти на более интенсивную программу профилактических обследований — более частое повторение колоноскопии —, которая позволила бы им выявить новые предраковые изменения или рак на ранней стадии развития.

В этой части статьи будет представлена информация о возможностях лечения/ наблюдения для пациентов, у которых во время колоноскопии были обнаружены такие изменения, как:

  1. аденомы толстого кишечника,
  2. один гиперпластический полип или множество таких образований,
  3. зубчатое образование на широком основании,
  4. традиционная зубчатая аденома,
  5. карцинома.

Целью колоноскопии является осмотр внутренней поверхности кишечника для поиска измененных тканей, которые могут быть раком или могут превратиться в рак с течением времени.

В большинстве случаев такие изменения выглядят как более или менее заметные «выросты» на слизистой оболочке кишечника, то есть, как образования, выступающие в просвет кишечника.

Во время колоноскопии врач может рассмотреть нарост с большим увеличением, но не может окончательно установить его структуру. В связи с этим, до определения их структуры, все выросты, обнаруженные во время колоноскопии, называются общим анатомическим термином «полип толстого кишечника».

Реже, измененные участки выглядят как углубления в стенке кишечника.

В настоящее время в современных руководствах для специалистов (см. Источники) хирургам, проводящим колоноскопию, рекомендуется полностью удалять все обнаруженные полипы и собирать пробы тканей для гистологического анализа из всех других измененных участков.

В некоторых случаях обнаруженные полипы не могут быть удалены во время колоноскопии из-за больших размеров — удаление таких образований во время колоноскопии ассоциируется с большим риском прободения кишечника или кровотечения.

В такой ситуации, после колоноскопии, пациенту рекомендуется пройти еще одну операцию для полного удаления полипа.

После удаления, ткани всех полипов (или образцы, полученные из других измененных участков) отправляются в лабораторию для гистологического анализа.

Во время этого анализа тонкие срезы удаленных тканей окрашиваются и изучаются под микроскопом. Результаты гистологического анализа позволяют классифицировать полипы на следующие категории:

  1. аденомы,
  2. гиперпластические полипы,
  3. зубчатые образования на широком основании,
  4. традиционные зубчатые аденомы,
  5. карциномы.

В следующих разделах будет показано, как, исходя из гистологического типа образований, их количества и других факторов, можно сделать выводы о том, какому риску развития колоректального рака или предраковых изменений подвержен пациент в будущем и, следовательно, какая программа наблюдения могла бы быть целесообразной для него.

Аденома толстого кишечника

Термин аденома толстого кишечника, означает «вырост на слизистой оболочке кишечника, состоящий из тканей, в которых произошло более или менее выраженное нарушение процессов деления и роста клеток».

Аденомы толстого кишечника считаются предраковыми образованиями. Это значит, что они могут перейти в агрессивную опухоль, однако продолжительность такого перехода может быть весьма большой (10-15 лет), и потому аденомы не всегда представляют реальную угрозу для жизни человека.

на схеме показана постепенная прогрессия аденомы (полипы толстого кишечника) в инвазивный рак толстого кишечника. Прогрессия занимает длительное время (10-20 лет) и определяется накоплением мутаций нарушающих процессы деления роста клеток в слизистой оболочке кишечника. на схеме показана постепенная прогрессия аденомы (полипы толстого кишечника) в инвазивный рак толстого кишечника. Прогрессия занимает длительное время (10-20 лет) и определяется накоплением мутаций нарушающих процессы деления роста клеток в слизистой оболочке кишечника.

По современным представлениям, более 95% случаев рака толстого кишечника развиваются из аденом. Онкогенный потенциал аденом был впервые подтвержден в ходе наблюдений за пациентами с генетическими синдромами, при которых в толстом кишечнике появляется множество таких образований, а также в ходе исследований, показавших значительное снижение риска развития колоректального рака у пациентов, прошедших удаление аденом во время колоноскопии или сигмоидоскопии.

Обзор результатов большой группы исследования показал, что аденомы присутствуют у 22-58% мужчин и женщин старше 50 лет. Однако у большинства пациентов они не переходят в рак.

Было установлено, что у пациентов, у которых во время скрининговой колоноскопии была обнаружена и удалена аденома, вероятность выявления новых аденом или рака в будущем зависит от следующих факторов:

  1. от гистологического типа удаленной аденомы*;
  2. от степени дисплазии**;
  3. от количества выявленных аденом;
  4. от размеров выявленных аденом.

* Гистологический тип определяется в зависимости от преобладающего в аденоме типа тканей. По критерию гистологического типа все аденомы толстого кишечника классифицируют на:

  • тубулярные,
  • виллезные,
  • тубуло-виллезные.

**Термин дисплазия означает изменение нормального характера роста и деления клеток.

Чем выше степень дисплазии, тем сильнее ткани аденомы отличаются от нормальной слизистой оболочки кишечника и тем больше они похожи на рак. В настоящее время, согласно упрощенной классификации, предложенной экспертами ВОЗ, аденомы классифицируются на:

  • аденомы с высокой степенью дисплазии,
  • аденомы с низкой степенью дисплазии.

Вероятность диагностики колоректального рака в будущем повышена у всех пациентов, у которых была выявлена аденома, однако наибольшему риску подвержены пациенты, у которых:

  • была обнаружена и удалена аденома с размерами 10 мм или больше — при размерах больше 1 см вероятность развития рака повышается почти в 4 раза, по сравнению с риском при аденоме меньше 1 см,
  • была обнаружена и удалена аденома, в тканях которой преобладал виллезный компонент, или
  • была обнаружена и удалена аденома, содержащая очаги дисплазии высокой степени.

Вероятность диагностики колоректального рака в будущем также повышается, если у пациента обнаруживается одновременно более 3 аденом. Обзор результатов ряда исследования показал, что, по сравнению с пациентами, у которых была обнаружена и удалена только 1 аденома, у пациентов, у которых во время первой колоноскопии было обнаружено 3 или 4 аденомы, новые аденомы обнаруживались почти в 2 раза чаще. У пациентов, у которых во время первой колоноскопии было обнаружено 5 или более аденом, новые аденомы выявляются почти в 4 раза чаще.

Повышенный риск обнаружения новых аденом и очагов рака у пациентов, у которых уже была удалена аденома, может быть связан с несколькими причинами:

  • во-первых, эти пациенты могут иметь бóльшую предрасположенность к развитию аденом и рака,
  • во-вторых, у пациентов с большим количеством аденом вероятность того, что одна или несколько аденом остались незамеченными во время первого обследования больше, чем у пациентов без аденомы или только с одной аденомой.

Таким образом, цель программы наблюдения у пациентов, прошедших удаление аденомы во время первой колоноскопии, заключается в следующем:

  1. выявить и удалить аденомы, которые могли остаться незамеченными во время первого обследования;
  2. выявить и удалить новые аденомы;
  3. выявить очаги рака на более ранней стадии развития.

Обзор результатов группы исследований, включавших наблюдение за состоянием здоровья более 9 000 мужчин и женщин, у которых была удалена аденома, показал, что во время повторной колоноскопии через 5 лет большие аденомы были обнаружены у 12% пациентов, а колоректальный рак — у 0,6%.

Результаты этого исследования подтвердили, что вероятность диагностики новых аденом или рака в значительной степени зависит от количества аденом, обнаруженных в первый раз.

В зависимости от перечисленных выше факторов — гистологический тип, степень дисплазии, количество и размеры выявленных аденом — пациентам могут быть предложены следующие программы защиты:

Программа для пациентов из категории низкого риска

К категории пациентов с низким риском последующего выявления новой аденомы или колоректального рака относятся пациенты, у которых была выявлена и удалена только 1 или 2 аденомы небольших размеров (меньше 10 мм), с преобладанием тубулярного компонента и с дисплазией низкой степени. После выявления и удаления таких аденом, вероятность выявления колоректального рака в последующие несколько лет становится очень низкой, а вероятность выявления новых больших аденом — около 1%.

Пациентам из категории низкого риска рекомендуется продолжать скрининг по обычной программе, то есть повторять колоноскопию через 10 лет (или выбрать другое скрининговое обследование), до тех пор, пока это будет оставаться целесообразным для них.

Если есть основания предполагать, что во время первого обследования была осмотрена не вся поверхность кишечника, или если у пациента может быть повышенная наследственная предрасположенность к болезни, некоторые эксперты рекомендуют пациентам с низким риском пройти повторную колоноскопию через 5 лет. Если во время этого обследования не будет обнаружено никаких изменений, пациентам рекомендуется вернуться к обычному скринингу или прекратить скрининг, по выбору.

Программа для пациентов со средним риском

К категории пациентов со средним риском последующего выявления новой аденомы или колоректального рака относятся мужчины и женщины, у которых:

  • либо было выявлено 3 или 4 аденомы, независимо от размеров и гистологической структуры;
  • либо была выявлена одна аденома с размерами от 10 до 19 мм;
  • либо была выявлена одна или несколько аденом с преобладанием виллезного компонента (независимо от размеров);
  • либо была выявлена аденома с дисплазией высокой степени.

Обзор результатов серии исследований показал, что в группе пациентов, у которых во время первой колоноскопии было обнаружено 3 или более аденом, у 9% во время следующей колоноскопии через 5 лет были снова выявлены аденомы с высокой степенью дисплазии. Для сравнения, аденомы с высокой степенью дисплазии диагностируются только у 1% пациентов, у которых во время первой колоноскопии была обнаружена и удалена только одна аденома.

1. Пациентам из группы среднего риска рекомендуется повторять колоноскопию с частотой один раз в 3 года:

1.1. Если во время повторной колоноскопии не будет обнаружено новых аденом или других изменений, пациенту рекомендуется в дальнейшем проходить колоноскопию каждые 5 лет:

  • Если во время повторной колоноскопии не будет обнаружено никаких изменений, пациенту рекомендуется повторять колоноскопию 1 раз в 10 лет (или выбрать другое скрининговое обследование) до тех пор, пока это будет оставаться целесообразным для него. В такой ситуации риск выявления новой аденомы или колоректального рака, по всей видимости, является низким.
  • Если во время повторной колоноскопии будут обнаружены какие-либо изменения, дальнейшая программа наблюдения определяется в зависимости от их типа, как показано в этом разделе.

1.2. Если во время повторной колоноскопии будут обнаружены новые аденомы, относящие пациента к категории низкого или среднего риска, ему рекомендуется начать цикл обследования сначала (см. пункт 1.), то есть пройти очередную колоноскопию через 3 года.

1.3. Если во время повторной колоноскопии будут обнаружены новые изменения, относящие пациента к категории высокого риска, ему рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 1 год (см. далее Программа для пациентов с высоким риском).

Программа для пациентов с высоким риском

К категории пациентов с высоким риском последующего выявления новой аденомы или колоректального рака относятся пациенты, у которых во время скрининговой колоноскопии или во время наблюдения:

  • либо было выявлено 5 или более аденом, независимо от размеров,
  • либо была выявлена одна аденома с размерами 20 мм или более.

По сравнению с пациентами, у которых была обнаружена только 1–2 небольшие аденомы, у пациентов, у которых было обнаружено 5 или больше аденом, вероятность выявления новых аденом почти в 4 раза выше.

У пациентов, у которых была обнаружена одна аденома с размерами 20 мм или больше, этот риск в 2 раза выше.

Пациентам, у которых было выявлено больше 10 аденом, рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической консультации для диагностики возможного семейного аденоматозного полипоза (см. далее Программа защиты для мужчин и женщин с предположительно очень высоким риском развития колоректального рака).

1. Пациентам из группы высокого риска рекомендуется повторить колоноскопию через 1 год, чтобы выявить аденомы, которые могли остаться незамеченными:

1.1. Если во время повторной колоноскопии не будет обнаружено новых аденом, или будут обнаружены новые аденомы, относящие пациента к категории низкого или среднего риска, пациенту рекомендуется проходить следующие колоноскопии с частотой раз в 3 года.

  • Если во время второй колоноскопии не будет обнаружено никаких изменений, пациенту рекомендуется проходить следующие колоноскопии с частотой 1 раз в 5 лет до тех пор, пока продолжение наблюдения будет оставаться целесообразным для него.

1.2. Если во время повторной колоноскопии будут обнаружены новые изменения, относящие пациента к категории высокого риска, ему рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 1 год — то есть, начать цикл наблюдения сначала, см. пункт 1.

Гиперпластические полипы толстого кишечника

Термин гиперпластический полип означает «участок разросшейся слизистой оболочки толстого кишечника тканей, без признаков дисплазии».

У большинства пациентов гиперпластические полипы (ГП) никогда не переходят в рак.

Гиперпластические полипы небольших размеров, располагающиеся только в конечных отделах толстого кишечника, трансформируются в рак исключительно редко. До сегодняшнего дня в медицинской литературе описано только несколько таких случаев.

В случае гиперпластических полипов в правой части толстого кишечника, ГП с размерами больше 10 мм, а также множественных ГП в конечной части кишечника вероятность развития рака повышается, однако в целом остается невысокой.

Исключение из этого составляют случаи так называемого гиперпластического полипоза, при котором вероятность диагностики колоректального рака в последующие годы является весьма высокой.

Гиперпластический полипоз определяется как состояние, при котором наблюдается:

  • Присутствие более чем 5 гиперпластических полипов в части толстого кишечника вне сигмовидной кишки, при том что два или более полипов имеют размеры больше 1 см.
  • Присутствие гиперпластических полипов вне сигмовидной кишки независимо от их количества и размеров, если диагноз гиперпластического полипоза уже был установлен у родственника первой степени (у кого-то из родителей, у ребенка, у брата или у сестры пациента).
  • Присутствие вне сигмовидной кишки более 30 гиперпластических полипов независимо от количества и размеров.

Данные относительно вероятности развития колоректального рака у пациентов с гиперпластическими полипами ограничены и потому между разными организациями еще нет консенсуса относительно адекватной программы наблюдения при этих образованиях. По мнению ряда экспертов, до поступления большего количества данных, пациентам может быть предложена следующая программа наблюдения:

1. Если гиперпластические полипы были выявлены только в конечных отделах толстого кишечника (в сигмовидной или в прямой кишке), их размеры были меньше 10 мм и ткани не содержат дисплазии, независимо от количества полипов, пациенту рекомендуется продолжить скрининг по обычной программе. Некоторые эксперты полагают, что оптимальным выбором в данном случае может быть колоноскопия один раз в 10 лет.

2. Если 3 или менее гиперпластических полипов с размерами меньше 5 мм были обнаружены вне сигмовидной и прямой кишки, пациенту также рекомендуется продолжить скрининг по обычной программе, то есть повторять колоноскопию один раз в 10 лет.

3. Если вне сигмовидной или прямой кишки было обнаружено 4 или более гиперпластических полипов меньше 5 мм, пациенту рекомендуется повторить колоноскопию через 5 лет.

4. Пациенту рекомендуется повторить колоноскопию через 5 лет, если где-либо вне сигмовидной кишки был обнаружен как минимум 1 гиперпластический полип с диаметром больше 5 мм.

5. Пациентам с гиперпластическим полипозом рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 1 год. Им также рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической консультации для диагностики возможных генетических нарушений. Результаты этой консультации могут иметь ценность как для самого пациента, так и для его близких.

Зубчатые образования на широком основании

Зубчатые образования на широком основании (син. сидячие зубчатые образования, зубчатые аденомы на широком основании, sessile serrated lesions, SSL, SSA) это относительно редкий тип полипов толстого кишечника, ткани которых — под микроскопом — имеют характерные зазубренные края.

Известно, что эти образования способны переходить в рак. Вероятность диагностики рака в последующие годы может быть повышенной, если размеры удаленных зубчатых образований превышают 1 см, если они располагаются в правой части кишечника или содержат очаги дисплазии.

В большинстве случаев злокачественная трансформация зубчатых образований происходит очень медленно (в среднем, в течение 17 лет). Однако некоторые редкие подтипы зубчатых образований способны переходить в колоректальный рак гораздо быстрее.

Исходя из этих фактов:

1. Если было выявлено и удалено менее 3 зубчатых образований на широком основании с размерами меньше 10 мм, пациенту рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 5 лет.

2. Если было выявлено как минимум одно зубчатое образование на широком основании с размерами больше 10 мм, или зубчатое образование с дисплазией, или больше 3 зубчатых образований с размера меньше 10 мм, пациенту рекомендуется проведение колоноскопии через 3 года.

Традиционные зубчатые аденомы

Традиционные зубчатые аденомы (англ. traditional serrated adenomas, ТSА) это зубчатые образования, в которых присутствуют одновременно и ткани характерные для зубчатых образований, и ткани характерные для аденом.

Согласно результатам одного исследования, из 110 изученных образцов традиционных зубчатых аденом, 37% содержали очаги дисплазии высокой степени, а 11% небольшие очаги рака на начальной стадии развития.

Вероятность последующей диагностики рака у пациентов, которые прошли удаление традиционных зубчатых аденом, еще не установлена окончательно, однако предполагается, что она сравнима с частотой диагностики рака у пациентов с большими аденомами или с аденомами с дисплазией. В связи с этим, в настоящее время пациентам с традиционными зубчатыми аденомами предлагается почти такая же программа наблюдения, как и пациентам с обычными аденомами (см. выше):

  • Если была обнаружена и удалена только одна традиционная зубчатая аденома с размерами меньше 10 мм, рекомендуется проведение колоноскопии через 5 лет.
  • Если была обнаружена и удалена только одна традиционная зубчатая аденома с размерами больше 10 мм, рекомендуется проведение колоноскопии через 3 года.
  • Если было обнаружено и удалено 3 или больше традиционных зубчатых аденом с размерами меньше 10 мм, рекомендуется проведение колоноскопии через 3 года.

Карцинома

Карцинома означает «рак». Пациентам, у которых была обнаружена карцинома, рекомендуется лечение в зависимости от степени распространенности опухоли. Во многих случаях карциномы толстого кишечника на ранних стадиях развития могут быть полностью устранены.

Дальнейшие рекомендации относительно лечения и наблюдения при раке толстого кишечника не включены в это руководство.

Соотношение пользы и риска от наблюдения. В каком возрасте целесообразно прекращение наблюдения?

Как и в случае профилактического обследования среди мужчин и женщин без симптомов и без известных аденом (см. выше), продолжение наблюдения у пациентов, у которых были обнаружены аденомы или другие образования, имеет смысл только в тех случаях, когда предполагается, что обнаружение и удаление новых образований будет полезным для человека и поможет ему жить дольше.

Для большинства пациентов ценность от продолжения наблюдения начинает снижаться после 75 лет, если возможная продолжительность их жизни может быть снижена другими причинами. Рассматривая возможность продолжения наблюдения после 75 лет, пациенты могут принять во внимание тот факт, что переход аденом в агрессивные опухоли обычно занимает много лет (от 10 до 20 лет), и потому новые аденомы, если они появятся, скорее всего не успеют перейти в опухоль в течение всей оставшейся жизни.

В то же время, для некоторых пациентов, сохранивших хорошее здоровье до 75 лет, продолжение наблюдения и после этого возраста может оставаться рациональным решением.

***

Далее будет представлена информация относительно возможностей профилактических обследований (скрининга), которыми могут воспользоваться мужчины и женщины с предположительно повышенным риском развития рака толстого кишечника (см. выше раздел Выбор программы профилактических обследований исходя из личной предрасположенности к развитию рака толстого кишечника).

Программа защиты для мужчин и женщин с предположительно очень высоким риском развития колоректального рака

К категории «возможно очень высокого риска» относятся мужчины и женщины, происходящие из семей, в которых было как минимум 3 случая колоректального рака или таких видов онкологических болезней, как рак матки (эндометрия), тонкого кишечника, мочеточника или почки, и которые подходят под все 3 перечисленные далее критерии:

  1. один из заболевших людей является родственником первой степени двух других заболевших людей (то есть их родителем, ребенком или братом/сестрой).
  2. случаи рака должны быть у представителей двух или трех разных поколений;
  3. как минимум у одного человека болезнь должна быть выявлена в возрасте моложе 50 лет.

В медицинской литературе эта система оценки называется критериями Амстердам II.

В настоящее время она используются многими специалистами для определения вероятности присутствия у человека синдрома наследственного неполипозного колоректального рака (ННКР) или семейного аденоматозного полипоза (САП).

У мужчин и женщин, которые происходят из семей, подходящих под критерии Амстердам II, присутствие генетических нарушений, определяющих очень высокий риск развития колоректального рака и опухолей других органов, является весьма вероятным. Возможно, что некоторые из них могут получить пользу от ранней диагностики и лечения. Перед выбором программы защиты, для них целесообразно пройти:

  • консультацию генетика и
  • молекулярные генетические анализы.

Если результаты диагностики покажут, что нарушения, характерные для ННКР, определенно отсутствуют, пациенты смогут обоснованно выбрать программу, рассчитанную для высокого или среднестатистического риска (см. соответствующие части этой статьи).

Пациенты с предполагаемым САП могут выбрать обычную программу защиты, если признаки болезни не будут выявлены у них до 50-летнего возраста.

С другой стороны, если генетическое обследование покажет присутствие нарушений, характерных для классических или умеренных форм ННКР или САП, пациенту и его близким родственникам рекомендуется обратиться в медицинский центр, специализирующийся на оказании помощи людям со значительно повышенным риском развития колоректального рака для составления и выполнения индивидуальной программы защиты.

Далее будут представлены обобщенные сведения относительно возможной структуры программы защиты при САП и ННКР. Полные рекомендации по поводу диагностики ННКР или САП не включены в это руководство. Читателям, которые хотели бы получить больше сведений по поводу этих заболеваний, мы рекомендуем перейти к следующим материалам:

Genetics of Colorectal Cancer (PDQ®)–Health Professional Version

Возможная программа наблюдения/ лечения у пациентов с ННКР (синдромом Линча)

(1.) Взрослые люди, которые являются носителями генетических мутаций, характерных для наследственного неполипозного колоректального рака (ННКР, синдром Линча) подвержены очень высокому риску заболеть раком различных органов в течение всей жизни (почти 90%).

Вероятность развития рака толстого кишечника в течение всей жизни у мужчин и женщин с этим нарушением составляет около 60–70%. Дополнительно к этому, они подвержены высокому риску развития рака других органов.

В частности:

  • у женщин с этим нарушением вероятность развития рака внутреннего слоя матки в течение всей жизни составляет от 20 до 60%, а рака яичников от 10 до 15%;
  • у женщин и у мужчин с этим нарушением в течение всей жизни вероятность развития рака желудка составляет 2–13%, рака тонкого кишечника — от 4 до 8%, рака почек или мочеточников — от 1до 12%, рака поджелудочной железы — около 3,7%.

(2.) У носителей мутаций ННКР вероятность развития рака в возрасте моложе 25 лет является низкой, однако в целом онкологические болезни имеют склонность развиться в значительно более молодом возрасте, чем среди общего населения. Средний возраст диагностики колоректального рака у носителей ННКР составляет 44 года, а средний возраст диагностики рака эндометрия — от 46 до 48 лет.

(3.) Программа профилактических обследований для пациентов с ННКР может включать:

  1. Для мужчин и женщин: проведение колоноскопии каждые 1-2 года, начиная с возраста 25–30 лет, или в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраста, в котором рак был выявлен у члена их семьи.Колоноскопия дает возможность диагностировать колоректальный рак на ранней стадии развития, когда шансы на выздоровление являются более высокими.Подробная информация о колоноскопии представлена выше.
  2. Для женщин: начиная с возраста 30–35 лет, ежегодное проведение гинекологического обследования, включающего:

Возможная программа наблюдения/ лечения у пациентов с семейным аденоматозным полипозом

(1.) Семейный аденоматозный полипоз (САП) это относительно редкое генетическое нарушение, при котором, после второй декады жизни, в толстом кишечнике пациента образуются множественные выросты (аденомы), способные дать начало агрессивной опухоли.

Учитывая тот факт, что аденомы образуются в больших количествах (более 100 при классической форме болезни), без лечения вероятность развития колоректального рака у людей с этим нарушением составляет почти 100%.

Кроме этого, у пациентов с этим нарушением значительно повышен риск развития других форм рака, таких как рак тонкого кишечника и желудка, рак щитовидной железы, рак нервной системы и пр.

(2.) Проявления САП могут быть очень похожи на проявления синдрома Линча. В обоих случаях в семьях регистрируются (множественные) случаи рака в относительно молодом возрасте. Для окончательной дифференцировки заболеваний рекомендуется проведение специальных генетических анализов, однако мутации, характерные для САП, выявляются не всегда.

(3.) В случаях, когда данные семейной истории пациента указывают на возможность присутствия САП (семья подходит под критерии Амстердам II), но генетическое обследование не позволяет выявить мутации, характерные для САП, присутствие этого нарушения не может быть исключено полностью.

В такой ситуации пациенту — и его близким родственникам, у которых также может быть это нарушение — рекомендуется проходить сигмоидоскопию начиная с 12-14 лет и повторять обследование каждые 1-2 года.

Если во время очередного обследования будут выявлены множественные аденомы — диагноз САП будет подтвержден, и пациенту будет предложена возможность полного удаления толстого кишечника.

Если аденомы не будут выявлены до 40 лет, пациенту рекомендуется проходить сигмоидоскопию один раз в 3 года до 50-летнего возраста.

Если аденомы не будут выявлены и до 50 лет, пациенту рекомендуется перейти к программе защиты, рассчитанной для среднестатистического риска (см. выше Программа профилактических обследований для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака), так как в таком случае присутствие у него САП становится маловероятным.

Программа защиты для мужчин и женщин с предположительно высоким риском, обусловленным «семейными случаями» колоректального рака или аденом кишечника, которые не подходят под критерии диагностики известных генетических синдромов

(1.) Около 20–30% случаев рака толстого кишечника диагностируются у людей, происходящих из семей, в которых уже был один или несколько случаев этой болезни, но которые не подходят под описанные выше критерии Амстердам II.

(2.) Близкие родственники пациентов, заболевших колоректальным раком, подвержены повышенному риску развития этой болезни.

Зависимость личного риска развития колоректального рака от истории здоровья близких родственников можно описать следующим образом:

Сколько случаев колоректального рака было в семье, и о какой степени родства идет речь?Насколько повышена вероятность развития колоректального рака у других членов семьи, по сравнению со среднестатистическим риском?
Если колоректальный рак был диагностирован только у 1 родственника первой степени в возрасте моложе 45 лет.почти в 4 раза
Если колоректальный рак был диагностирован только у 1 родственника первой степени в возрасте от 45 до 59 лет.в 2,25 раза
Если рак толстого кишечника был диагностирован у двух или более родственников первой степени, независимо от возраста выявления болезни.в 4,25 раза
Если рак толстого кишечника был диагностирован у двух родственников второй степени.в 2,3 раза
Если у одного из родственников первой степени в возрасте моложе 50 лет была выявлена аденома толстого кишечника.в 2–4,4 раза

Если аденома была выявлена в возрасте старше 50 лет, риск повышен только незначительно.

Если рак толстого кишечника был диагностирован только у одного родственника второй или третьей степени или только у одного родственника первой степени в возрасте старше 60 лет, риск развития рака повышен только незначительно (в 1,5 раза).

Людям из этой категории рекомендуется рассмотреть программу для пациентов со средним риском, см. выше Программа профилактических обследований для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака.

Таким образом, к категории возможно высокого риска развития колоректального рака относятся мужчины и женщины, семьи которых не подходят под критерии Амстердам II, но в которых:

  • рак был диагностирован у одного родственника первой степени, заболевшего в возрасте моложе 60 лет;
  • рак был диагностирован у нескольких родственников первой или второй степени по материнской или по отцовской линии (независимо от возраста);
  • аденома толстого кишечника была диагностирована у родственника первой степени в возрасте моложе 50 лет.

(3.) В большинстве случаев у родственников пациентов, заболевших колоректальным раком, даже при полном генетическом обследовании не выявляется никаких известных на данный момент генетических нарушений. Только в относительно редких случаях* у них диагностируются ННКР, САП или другие генетические нарушения.

*Недостаток критериев Амстердам II заключается в том, что они не позволяют точно оценивать риск присутствия ННКР и САП в маленьких семьях, и потому члены семей, которые не подходят под эти критерии, но у которых есть один или два родственника, заболевших колоректальным раком, могут иметь эти нарушения. Однако даже в тех случаях, когда у них не обнаруживается никаких генетических изменений, они могут получить пользу от индивидуализированной программы наблюдения:

(4.) Мужчинам и женщинам, которые относятся к категории «возможно высокого риска», могут быть предложены следующие возможности:

(4.1.) Если рак был диагностирован только у 1 родственника первой степени в возрасте моложе 45 лет, учитывая неточность применения критериев Амстердам II в небольших семьях, для них может быть целесообразным сразу пройти генетическое обследование для исключения ННКР или САП (см. выше).

Независимо от решения проводить или не проводить генетическое обследование, им рекомендуется регулярно проходить колоноскопию (в более молодом возрасте и несколько чаще, чем это рекомендуется мужчинам и женщинам со средним риском).

Возможная программа может включать: проведение первой колоноскопии в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраста, в котором рак был диагностирован у родственника (но не позднее 40 лет), и повторять колоноскопию один раз в 5 лет.

Например, если у кого-то из родственников рак был диагностирован в возрасте 45 лет, его родственникам первой степени рекомендуется пройти первую колоноскопию в возрасте 35 лет.

Если же у кого-то из родственников рак был диагностирован в возрасте 58 лет, его родственникам первой степени рекомендуется пройти первую колоноскопию в возрасте не позднее 40 лет.

(4.2.) Мужчинам и женщинам, у которых есть один родственник первой степени, заболевший колоректальным раком в возрасте моложе 60 лет, или несколько родственников первой степени (независимо от возраста выявления болезни), рекомендуется проведение первой колоноскопии в возрасте на 10 лет моложе самого молодого возраста, в котором рак был диагностирован у родственника (но не позднее 40 лет) и повторять колоноскопию не реже одного раза в 5-10 лет.

(4.3.) Мужчинам и женщинам, у которых есть несколько родственников второй степени по одной из линий (материнской или отцовской), заболевших колоректальным раком, рекомендуется выбрать программу скрининга из списка для категории среднестатистического риска (см. далее раздел Программа профилактических обследований для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака), однако начать обследования не с 50, а с 40 лет.

(4.4.) Мужчинам и женщинам, у которых есть родственник первой степени, у которого аденома толстого кишечника была выявлена в возрасте моложе 50 лет, рекомендуется пройти первую колоноскопию в возрасте на 10 лет моложе возраста, в котором аденома была диагностирована у их родственника.

Если во время обследования не будет обнаружено полипов толстого кишечника, пациентам рекомендуется повторять колоноскопию не реже 1 раза в 10 лет.

Если во время обследования обнаружатся те или иные изменения, дальнейшая программа защиты составляется с учетом типа этих изменений (см. выше раздел Какое лечение или наблюдение может быть целесообразным для пациентов, у которых во время колоноскопии были обнаружены изменения толстого кишечника?).

(4.5.) Мужчинам и женщинам, у которых есть только один родственник второй или третьей степени, заболевший колоректальным раком, рекомендуется рассмотреть одну из возможностей скрининга, рассчитанную для категории среднестатистического риска и начать регулярные обследования в возрасте 50 лет (см. выше раздел Программа профилактических обследований для мужчин и женщин старше 50 лет, у которых нет оснований предполагать наличие повышенной наследственной предрасположенности к развитию колоректального рака).

Программа защиты для мужчин и женщин с высоким риском, обусловленным неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона

(1.) Мужчины и женщины с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона подвержены повышенному риску развития колоректального рака (за исключением тех случаев, в которых болезнь затрагивает только прямую кишку, в которых риск повышается лишь незначительно).

(2.) Достоверно установлено, что у пациентов с неспецифическим язвенным колитом, затронувшим большую часть кишечника, вероятность развития рака толстого кишечника повышается одновременно с продолжительностью болезни.

Через 10 лет после появления первых симптомов язвенного колита, вероятность диагностики колоректального рака составляет около 2%. Через 20 лет после начала болезни, риск диагностики рака толстого кишечника повышается до 8%, а через 30 лет — до 18%. У пациентов с болезнью Крона вероятность развития колоректального рака повышается похожим образом.

Риск развития колоректального рака зависит от степени распространенности болезни, а также от присутствия первичного склерозирующего холангита и наличия наследственной предрасположенности (родственник первой степени, заболевший колоректальным раком в возрасте моложе 50 лет).

(3.) У пациентов с неспецифическим язвенным колитом регулярное проведение колоноскопии дает возможность диагностировать опухоль толстого кишечника и возможно уменьшает смертность от колоректального рака.

У пациентов с болезнью Крона польза от проведения скрининговой колоноскопии еще не доказана в ходе исследований, однако нет теоретических оснований предполагать, что у них это обследование является неэффективным.

(4.) Разные организации (см. Источники) предлагают пациентам с болезнью Крона или язвенным колитом несколько различные программы профилактических обследований. В обобщенном виде эти программы можно описать следующим образом:

Пациентам с неспецифическим язвенным колитом или с болезнь Крона рекомендуется пройти первую колоноскопию через 10 лет после начала болезни.

Дальнейшая тактика наблюдения определяется в зависимости от степени распространенности болезни и других факторов:

  • При распространенном язвенном колите без признаков активного воспаления или при болезни Крона, затронувшей только левую часть толстого кишечника, пациенту рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 5 лет.
  • При распространенном язвенном колите с признаками активного воспаления, а также если у пациента были выявлены полипы кишечника или есть родственник первой степени, заболевший колоректальным раком в возрасте моложе 50 лет, следующую колоноскопию рекомендуется пройти через 3 года.
  • При высокой распространенности язвенного колита с умеренными или выраженными признаками воспаления, а также если у пациента образовалось сужение кишечника, если в последние 5 лет у пациента была диагностирована аденома кишечника, если у него присутствует первичный склерозирующий холангит или есть родственник первой степени, заболевший колоректальным раком в возрасте моложе 50 лет, пациенту рекомендуется пройти следующую колоноскопию через 1 год.
Посмотреть источники
  • German Guideline Program in Oncology. (2014). Evidenced-based Guideline for Colorectal Cancer. Awmf, (August), 1–251. Retrieved from http://leitlinienprogramm-onkologie.de/uploads/tx_sbdownloader/LL_Colorectal_Cancer_1.1_english.pdf
  • Dreier, M., Borutta, B., Seidel, G., Münch, I., Kramer, S., Töppich, J., Walter, U. (2014). Communicating the benefits and harms of colorectal cancer screening needed for an informed choice: A systematic evaluation of leaflets and booklets. PLoS ONE, 9(9). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0107575
  • Steckelberg, A., Hülfenhaus, C., Haastert, B., & Mühlhauser, I. (2011). Effect of evidence based risk information on “informed choice” in colorectal cancer screening: randomised controlled trial. BMJ (Clinical Research Ed.), 342, d3193. https://doi.org/10.1136/bmj.d3193
  • Darmkrebs Screening Herausgegeben von: Anke Steckelberg / Ingrid Muehlhauser, Universität Hamburg, Fachwissenschaft Gesundheit, 20146 Hamburg März 2003
  • Von Karsa, L., Patnick, J., Segnan, N., Atkin, W., Halloran, S., Lansdorp-Vogelaar, I., Valori, R. (2013). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis: Overview and introduction to the full Supplement publication. Endoscopy, 45(1), 51–59. https://doi.org/10.1055/s-0032-1325997
  • Malila, N., Senore, C., Armaroli, P., International Agency for Research on, C., Steele, R. J. C., Rey, J. F., Armaroli, P. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition Professional requirements and training. Endoscopy, 44(SUPPL3), SE31-48. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=medl&NEWS=N&AN=23012121
  • Quirke, P., Risio, M., Lambert, R., Von Karsa, L., & Vieth, M. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis, 44(SUPPL3), 88–105. https://doi.org/10.1055/s-0032-1309797
  • Steele, R. J., Pox, C., Kuipers, E. J., Minoli, G., Lambert, R., & International Agency for Research on, C. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition Management of lesions detected in colorectal cancer screening. Endoscopy, 44 Suppl 3, SE140-50. https://doi.org/10.1055/s-0032-1309802
  • Quirke, P., Risio, M., Lambert, R., Von Karsa, L., & Vieth, M. (2011). Quality assurance in pathology in colorectal cancer screening and diagnosis-European recommendations. Virchows Archiv, 458(1), 1–19. https://doi.org/10.1007/s00428-010-0977-6
  • Moss, S., R. Ancelle-Park., & Brenner, H. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition Evaluation and interpretation of screening outcome. Endoscopy, 44(S 03), SE49-SE64. https://doi.org/10.1055/s-0032-1309791
  • Karsa, L. V., Patnick, J., & Segnan, N. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition Executive summary. Endoscopy, 44(SUPPL3), 31–48. https://doi.org/10.1055/s-0032-1309822
  • Halloran SP, Launoy G, Zappa M, I. A. for R. on C. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition—Faecal occult blood testing. Endoscopy, 44, SE65-87.
  • Atkin, W. S., Valori, R., Kuipers, E. J., Hoff, G., Senore, C., Segnan, N., Pox, C. (2012). European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition—Colonoscopic surveillance following adenoma removal. Endoscopy, 44 Suppl 3(S 03), SE151-63. https://doi.org/10.1055/s-0032-1309821
  • Quintero, E., Saito, Y., Hassan, C., & Senore, C. (2012). Colorectal cancer screening. Gastroenterology Research and Practice. https://doi.org/10.1155/2012/476065
  • Whitlock, E. P. (2008). Screening for Colorectal Cancer: A Targeted, Updated Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine, 149(9), 638. https://doi.org/10.7326/0003-4819-149-9-200811040-00245
  • Bretthauer, M. (2011). Colorectal cancer screening. Journal of Internal Medicine, 270(2), 87–98. https://doi.org/10.1111/j.1365-2796.2011.02399.x
  • Towler, B., Irwig, L., Glasziou, P., Kewenter, J., Weller, D., Silagy, C., D., W. (1998). A systematic review of the effects of screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. British Medical Journal, 317(7158), 559–565. Retrieved from http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed4&NEWS=N&AN=1998290050
  • Robert A. Smith, Kimberly Andrews; Durado Brooks, Carol E. DeSantis, Stacey A. Fedewa, Joannie Lortet-Tieulent, Deana Manassaram-Baptiste, Otis W. Brawley, Richard C. Wender, Cancer Screening in the United States , 2016 : A Review of Current American Cancer Society Guidelines and Current Issues in Cancer Screening. A Cancer Journal for Clinicians, 66(2), 95–114. https://doi.org/10.3322/caac.21336.
  • (2015). Diagnosis and management of colorectal cancer KEY TO EVIDENCE STATEMENTS AND GRADES OF RECOMMENDATIONS, (May), 1–101. Retrieved from http://sign.ac.uk/pdf/sign126.pdf
  • National Institute for Health and Care Excellence. (2014). Colorectal cancer : diagnosis and management, (December), 1–48. Retrieved from https://www.nice.org.uk/guidance/cg131/resources/colorectal-cancer-diagnosis-and-management-35109505330117
  • Leddin, D., Enns, R., Hilsden, R., Fallone, C. A., Rabeneck, L., Sadowski, D. C., & Singh, H. (2013). Colorectal cancer surveillance after index colonoscopy: Guidance from the canadian association of gastroenterology. Canadian Journal of Gastroenterology, 27(4), 224–228.
  • Dekker, E., Dinis-ribeiro, M., Ferlitsch, M., Gimeno-garcía, A., & Hazewinkel, Y. (2013). Post-polypectomy colonoscopy surveillance : European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE ) Guideline, 842–851.
  • Bibbins-Domingo, K., Grossman, D. C., Curry, S. J., Davidson, K. W., Epling, J. W., Garc?a, F. A. R., Siu, A. L. (2016). Screening for Colorectal Cancer. Jama, 315(23), 2564. https://doi.org/10.1001/jama.2016.5989
  • Schmoll, H. J., Van cutsem, E., Stein, A., Valentini, V., Glimelius, B., Haustermans, K., … Cervantes, A. (2012). ESMO consensus guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Annals of Oncology, 23(10), 2479–2516. https://doi.org/10.1093/annonc/mds236
  • Johnson, D. A., Barkun, A. N., Cohen, L. B., Dominitz, J. A., Kaltenbach, T., Martel, M., Rex, D. K. (2014). Optimizing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: Recommendations from the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointestinal Endoscopy, 80(4), 543–562. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.08.002
  • Saltzman, J. R., Cash, B. D., Pasha, S. F., Early, D. S., Raman Muthusamy, V., Khashab, M. A., Acosta, R. D. (2015). Bowel preparation before colonoscopy. Gastrointestinal Endoscopy, 81(4), 781–794. https://doi.org/10.1016/j.gie.2014.09.048
  • Spada, C., Stoker, J., Alarcon, O., Barbaro, F., Bellini, D., Bretthauer, M., Laghi, A. (2014). Clinical indications for computed tomographic colonography: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) guideline. Endoscopy, 46(10), 897–908. https://doi.org/10.1055/s-0034-1378092
  • Syngal, S., Brand, R. E., Church, J. M., Giardiello, F. M., Hampel, H. L., & Burt, R. W. (2015). HHS Public Access. American Journal of Gastroenterology, 2014(2), 223–263. https://doi.org/10.1038/ajg.2014.435.ACG
  • Нечипай, А. М., Зобнина, М. В., Черкасова, Л. М., Перфильев, И. Б., & Кривопусков, В. А. (2016). Морфологические и эндоскопические критерии диагностики зубчатых аденом толстой кишки. РЖГГК, 1. Retrieved from http://www.gastro-j.ru/files/107_115_1458855891.pdf
  • Rex, D. K., Ahnen, D. J., Baron, J. A., Batts, K. P., Burke, C. A., Burt, R. W., Church, J. (2012). Serrated Lesions of the Colorectum: Review and Recommendations From an Expert Panel. The American Journal of Gastroenterology, 107(9), 1315-1329. doi:10.1038/ajg.2012.161

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. На основе 2 голоса(ов).
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
  • Заметки к книге Аси Казанцевой «В интернете кто-то неправ!». Рекомендации и инструменты для поиска и оценки качества медицинской информации.

  • Критерии и вопросы, которые потребители могут использовать для оценки качества медицинской информации.

  • Заметки к книгам «Сумма биотехнологии» Александра Панчина и «The Gene: An Intimate History» Siddhartha Mukherjee о важности повышения осведомленности о реальных возможностях и проблемах биотехнологий.

  • Заметки к книге Даниэля Канемана «Думай медленно… Решай быстро». Преодоление когнитивных искажений для принятия более качественных медицинских решений.

  • Аргументы в пользу моральной, клинической и экономической целесообразности долгосрочных инвестиций в качественную информацию для пациентов.

  • Аргументы в пользу того, что вовлечение пациентов в принятие медицинских решений еще остается одним из самых недооцененных достижения доказательной медицины.

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.