Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Научно обоснованное руководство для женщин

Возможности защиты от рака молочной железы (рака груди)

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 84 страницыЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. На основе 2 голоса(ов).
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция

ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Введение

В России, в странах Европы, Северной Америки и во многих других странах разные формы рака молочной железы являются самыми распространенными типами онкологических болезней, которые диагностируются у женщин.

По данным Международного Агентства по Изучению Рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2012 год, в европейских странах, разные формы рака молочной железы составили 29% всех случаев онкологических болезней, диагностированных среди женщин.

cancer-incidence-women

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция заболеваемости раком молочной железы.

Вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни распределена неравномерно и повышается с возрастом:

  • Из 1000 женщин в возрасте 30 лет, в последующие 10 лет, рак груди будет диагностирован у 4 женщин;
  • За такой же период времени (10 лет), из 1000 женщин в возрасте 50 лет рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
  • В группе из 1000 женщин в возрасте 70 лет, в последующие 10 лет, разные формы этой болезни будут диагностированы у 37 женщин.

Далеко не все женщины, у которых диагностируется рак груди, погибают от этой болезни. У многих женщин диагностируются неагрессивные формы болезни. Другие женщины преодолевают болезнь благодаря лечению.

В среднем, в течение всей жизни, рак груди диагностируется у 120–130 женщин из 1000 (то есть у каждой восьмой женщины), однако только около 20–30 женщин из 1000 погибают от этой болезни.

cancer-mortality-women

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция смертности от рака молочной железы.

Женщины часто сталкиваются с необходимостью принимать решения, прямо или косвенно касающиеся их защиты от рака груди. Однако, как и при многих других медицинских проблемах, в сфере защиты от этой болезни нет решений, одинаково хорошо подходящих всем людям.

Чтобы принимать эти решения в соответствии со своими ценностями и согласовывать их с другими аспектами своего плана заботы о себе, женщины нуждаются в объективном и равностороннем объяснении пользы и возможного вреда современных возможностей защиты от рака молочной железы.

Эта статья является дополнением к руководству Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака, и к разделу Научно обоснованный план заботы о себе, где мы представили общий обзор возможностей, которыми женщины и мужчины могут воспользоваться, для того чтобы снизить свой риск развития онкологических болезней, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, инфекций и пр., повысить качество и продолжительность свой жизни.

В этой статье будут представлены ответы на следующие вопросы:

(1) В разделе Возможности снижения риска развития рака молочной железы за счет различных изменений в повседневной жизни будет показано:

  • Насколько значительно может быть снижен риск развития рака груди за счет поддержания оптимального веса, регулярных физических нагрузок, коррекции питания и других мер, составляющих основу плана заботы о себе?
  • Какое влияние на риск развития рака молочной железы могут оказать современные противозачаточные средства, рождение ребенка, грудное вскармливание, прерывание беременности?
  • Какие изменения в повседневной жизни неэффективны специфически в плане защиты от рака груди?

(2) В разделе Оценка генетической предрасположенности к развитию рака груди для определения целесообразности проведения профилактического лечения будет показано:

  • Каким образом женщины могут оценить, следует или им проходить генетическую консультацию для более точного расчета уровня личного риска диагностики рака груди?
  • Какую пользу, и какой вред могут представлять для женщины генетическая консультация и анализы для выявления измененных вариантов (мутаций) генов BRCA1 и BRCA2?
  • Как результаты этих обследований могут повлиять на дальнейший выбор программы защиты от рака молочной железы и на личный план защиты женщины от других заболеваний?

(3) В разделе Профилактическое обследование для ранней диагностики рака груди у женщин без повышенного риска развития болезни (скрининг) будет показано:

  • В чем может заключаться польза от более ранней диагностики рака груди у женщин без каких-либо симптомов при помощи профилактического проведения таких обследований, как:
    • Маммография;
    • УЗИ молочных желез;
    • МРТ молочных желез;
    • Цифровой томосинтез молочных желез;
    • Осмотр молочных желез у врача гинеколога;
    • Самостоятельный осмотр молочных желез.

Другими словами, какому риску гибели от рака молочной железы подвержены женщины, которые проходят эти обследования?

  • Какой вред могут причинить женщине эти обследования и информация, полученная с их помощью, в частности:
    • Насколько вероятно, что результаты обследований будут ложноположительными, то есть приведут к необходимости проведения дополнительных обследований для подтверждения того, что женщина не больна раком груди?
    • Насколько вероятно, что обследования окажутся бесполезными и женщина погибнет от рака груди, несмотря на их проведение и более раннюю диагностику?
    • Насколько вероятно, что в ходе обследований будет диагностирована неагрессивная форма рака, из-за которой женщине придется пройти бесполезное лечение?
  • Какие рекомендации относительно целесообразности профилактических обследований для защиты от рака груди дают женщинам официальные организации, занятые борьбой с раком молочной железы во всем мире?

(4) В разделе Информация для женщин, прошедших профилактическую маммографию будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Что могут означать результаты маммографии?
  • В каких случаях после маммографии целесообразно проведение биопсии молочной железы? Что могут означать результаты биопсии?
  • Что известно о целесообразности лечения/ наблюдения при различных изменениях, обнаруженных во время маммографии и/или биопсии:
    • Фиброкистозная мастопатия (фиброз и кисты молочной железы),
    • Аденоз молочной железы (фиброаденоматоз),
    • Фиброаденома молочной железы,
    • Филлоидная (листовидная) опухоль молочной железы,
    • Жировые кисты (некроз жировой ткани),
    • Внутрипротоковая папиллома,
    • Протоковая и лобулярная атипичная гиперплазия молочной железы,
    • Протоковая карцинома in situ.

(5) В заключительной главе будет показано, что известно относительно пользы, ограничений и возможного вреда генетической консультации, анализа для выявления мутаций в генах BRCA и профилактического лечения для женщин с повышенным риском развития рака молочной железы.

Обращаем внимание читателей на то, что информация, представленная в этой статье, предназначена только для женщин, у которых никогда прежде не был диагностирован рак молочной железы.

Женщины, у которых когда-либо уже был диагностирован рак молочной железы, могут быть подвержены повышенному риску развития болезни и могут нуждаться в индивидуальных программах наблюдения, которые не описаны в этой статье.

Возможности снижения риска развития рака молочной железы за счет определенных изменений в повседневной жизни

Каждый пятый случай рака молочной железы (от 21 до 27% от общего количества случаев болезни) обусловлен такими факторами, как:

  • избыточный вес,
  • недостаточный уровень физических нагрузок,
  • и, в несколько меньшей степени, потребление алкоголя.

Связь между условиями жизни и вероятностью развития рака молочной железы была достоверно установлена в ходе многочисленных исследований, в том числе в исследованиях, изучавших повышение частоты диагностики этой болезни в семьях, переехавших из регионов с традиционно низкой заболеваемостью в регионы с высокой заболеваемостью. Например, в Японии заболеваемость раком молочной железы является относительно низкой. В нескольких исследования было показано, что в семьях, эмигрировавших из Японии в США, риск развития рака груди повышается до уровня, характерного для стран Северной Америки и Европы в среднем в течение 2 поколений. Наиболее вероятным объяснением этого феномена является тот факт, что после эмиграции женщины перешли к новому стилю жизни.

Женщинам, заинтересованным возможностью снизить личный риск развития рака молочной железы, рекомендуется:

  1. поддерживать вес в оптимальных пределах (ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
    ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
    18: низкий вес (дефицит масса тела
    18-25: нормальный вес
    25-30: избыточная масса тела
    30-35: ожирение первой степени
    35-40: ожирение второй степени
    40: ожирение третьей степени
    от 18,5 до 25) в течение всей жизни и в особенности после наступления менопаузы;
  2. регулярно выполнять физические нагрузки средней или высокой интенсивности продолжительностью не менее 4 часов в неделю;
  3. ограничить потребление алкогольных напитков до уровня не более 1 порции1 порция алкогольного напитка примерно равна 10 мл чистого этилового спирта. Содержание чистого спирта в напитке можно вычислить по формуле: Объем напитка нужно умножить на его крепость (в %) и разделить на 100.Чтобы определить объем напитка (в мл) равный одной порции, нужно разделить 1000 на крепость напитка (в %). в день (или полностью отказаться от их употребления).

Подробная информация по поводу реализации этих рекомендаций представлена в статьях:

В отличие от других возможностей защиты от рака груди (профилактические обследования или профилактическое лечение), перечисленные меры обладают исключительно высоким соотношением эффективности/ безопасности.

Читатели, которые уже ознакомились с другими рекомендациями относительно заботы о себе, могут понять, что перечисленные меры являются целесообразными не только с точки зрения защиты от рака груди, но и с точки зрения защиты от целого ряда других онкологических болезней, сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

Воплотив эти меры, женщины со среднестатистическим риском развития рака молочной железы могут значительно снизить вероятность того, что у них когда-либо возникнет эта болезнь.

У женщин с высоким или с очень высоким риском развития рака груди эти меры не способны значительно снизить вероятность развития болезни, однако в любом случае будут ценным компонентом заботы о себе.

Поддержание оптимального веса

(1) Для женщин, относящихся к европеоидной расе, оптимальный вес находится в пределах от 18,5 до 25 ИМТ.
Вы можете найти значение вашего ИМТ по следующей таблице:

Вес (кг)Рост (см)
150155160165170175180185190195200
4017,816,615,614,713,813,112,311,711,110,510,0
4520,018,717,616,515,614,713,913,112,511,811,3
5022,220,819,518,417,316,315,414,613,913,112,5
5524,422,921,520,219,018,017,016,115,214,513,8
6026,725,023,422,020,819,618,517,516,615,815,0
6528,927,125,423,922,521,220,119,018,017,116,3
7031,129,127,325,724,222,921,620,519,418,417,5
7533,331,229,327,526,024,523,121,920,819,718,8
8035,633,331,329,427,726,124,723,422,221,020,0
8537,835,433,231,229,427,826,224,823,522,421,3
9040,037,535,233,131,129,427,826,324,923,722,5
9542,239,537,134,932,931,029,327,826,325,023,8
10044,441,639,136,734,632,730,929,227,726,325,0
10546,743,741,038,636,334,332,430,729,127,626,3
11048,945,843,040,438,135,934,032,130,528,927,5
11551,147,944,942,239,837,635,533,631,930,228,8
12053,349,946,944,141,539,237,035,133,231,630,0
Ваш ИМТЧто он означает?
меньше 18,5недостаточный вес
от 18,5 до 24,9оптимальный вес
от 25 до 29,9избыточный вес
больше 30ожирение

(2) Существуют убедительные доказательства того, что между вероятностью развития рака молочной железы и весом тела существует прямо пропорциональная зависимость.

Эта связь наиболее заметна у женщин, достигших менопаузы, которые не принимают заместительное гормональное лечение.

В одном исследовании были проанализированы данные трехлетних наблюдений за состоянием здоровья 86 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет. В течение исследования рак молочной железы был диагностирован у 1030 женщин. Вероятность выявления болезни имела очевидную корреляцию с избыточным весом и с повышением веса в течение периода после наступления менопаузы. Другими словами: у женщин с избыточным весом рак груди диагностировался чаще, чем у женщин с более низким весом. У женщин с весом тела выше 82 кг риск развития рака молочной железы был почти в 3 раза выше, чем у женщин с весом меньше 58,7 кг.

(3) Кроме повышенного риска развития рака молочной железы, избыточный вес определяет и высокий риск развития ряда других онкологических болезней. На уровне общего населения избыточный вес провоцирует почти столько же случаев рака, сколько и курение.

Более подробная информация относительно связи избыточного веса с различными онкологическими заболеваниями представлена в статье Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

(4) Еще не было проведено исследований, которые доказали бы, что похудение ассоциируется со снижением вероятности развития рака молочной железы, однако известно, что поддержание веса ближе к нижней границе оптимального ИМТ значительно снижает вероятность развития других онкологических болезней, а также сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

В связи с этим женщинам, заинтересованным возможностью снизить свой риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и целого ряда других онкологических болезней, рекомендуется поддерживать вес в пределах оптимального ИМТ за счет коррекции состава и количества питания и регулярных физических нагрузок. Вполне возможно, что в будущем будет доказано, что снижение веса до оптимального предела снижает и риск развития рака молочной железы.

Подробные рекомендации относительно составления и реализации эффективной и безопасной программы похудения представлены в статье Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации.

Ограничение потребления алкоголя

(1) Уже получены убедительные доказательства того, что потребление алкогольных напитков ассоциируется с повышением вероятности развития рака молочной железы. В разных исследованиях было показано, что стойкая корреляция между потреблением алкоголя и риском развития рака груди остается даже после коррекции по всем другим известным факторам риска (этническое происхождение, социальный статус, наследственная предрасположенность, возраст начала менструации, возраст наступления менопаузы, вес тела, история кормления ребенка грудью, заместительное гормональное лечение и пр.). Повышение риска определяется количеством потребляемого этилового спирта, а не типом алкогольных напитков.

(2) В среднем, каждые 10 гр. этилового спирта потребляемые в день*, ассоциируются с относительным повышением риска развития рака молочной железы на 7%.

*Содержание этилового спирта в напитке можно вычислить по формуле:

[Объем напитка] x [крепость напитка в %]100

В данной ситуации и в других примерах, представленных далее, в качестве базового уровня риска следует принимать следующие показатели:

  • Из 1000 женщин в возрасте 30 лет в последующие 10 лет рак груди будет диагностирован у 4 женщин;
  • За такой же период времени (10 лет) из 1000 женщин в возрасте 50 лет рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
  • В группе из 1000 женщин в возрасте 70 лет в последующие 10 лет разные формы этой болезни будут диагностированы у 37 женщин.

Повышение на «7%» означает что, например, в группе из 1000 женщин в возрасте 50 лет потребление дополнительных 10 гр. этилового спирта в день может ассоциироваться с диагностикой одного дополнительного случая рака молочной железы в течение 10 лет.

Анализ результатов 53 исследований показал, что, по сравнению с женщинами, которые не употребляют алкогольные напитки, у женщин, потребляющих 35–44 г этилового спирта в день, риск развития рака молочной железы в 1,32 раза выше. У женщин, потребляющих более 45 г этилового спирта в день, риск развития рака молочной железы как минимум в 1,46 раз выше.

В целях контроля риска развития рака груди, а также для снижения вероятности развития целого ряда других онкологических и неонкологических заболеваний, имеющих очевидную связь со злоупотреблением алкогольными напитками, женщинам рекомендуется отказаться от употребления алкоголя или потреблять алкогольные напитки в количестве не более 1 порции в день (15 гр. этанола).

Регулярные физические нагрузки

(1) Регулярные физические нагрузки ассоциируются со снижением риска развития рака молочной железы, как у молодых женщин, так и у женщин, приближающихся к менопаузе.

(2) В ходе нескольких исследований было показано, что между уровнем физических нагрузок и риском развития рака молочной железы существует стойкая обратно пропорциональная связь.

В одном исследовании, в котором были проанализированы данные о состоянии здоровья более 25 000 женщин, было показано, что у женщин, регулярно выполнявших физические нагрузки продолжительностью более 4 часов в неделю, вероятность развития рака молочной железы была ниже, чем у женщин с малоподвижным образом жизни.

В других исследованиях было показано, что регулярное выполнение физических нагрузок может ассоциироваться со снижением риска развития рака молочной железы на 25–40%. Наиболее очевидная связь между снижением риска развития рака молочной железы и физическими нагрузками замечена у женщин, выполняющих физические нагрузки как минимум средней интенсивности, и у женщин, подвергающих себя физическим нагрузкам в течение всей жизни.

Исходя из представленных фактов, а также учитывая исключительную важность регулярных физических нагрузок в плане защиты от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, переломов, и в плане поддержании хорошего психологического и эмоционального состояния, женщинам рекомендуется обеспечить себе не менее 2,5–4 часов физических нагрузок средней или высокой интенсивности в неделю.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованные рекомендации по физическим нагрузкам

Рождение ребенка и грудное вскармливание

Рождение ребенка и кормление грудью снижает риск развития рака молочной железы.

Анализ результатов 47 эпидемиологических исследований, проведенных в 30 странах и включавших наблюдение за более чем 50 000 женщин, заболевших раком молочной железы, показали, что между грудным вскармливанием и риском развития этой болезни существует обратно пропорциональная связь.
В среднем рождение каждого ребенка снижает личный риск женщины заболеть раком груди на 7%, а каждые 12 месяцев грудного вскармливания дополнительно снижают риск на 4,3%.

Осторожное использование заместительной гормональной терапии при менопаузе

В период приближения менопаузы и в течение еще нескольких лет после прекращения менструаций многие женщины сталкиваются с необходимостью использовать заместительное гормональное лечение для контроля таких неприятных симптомов, как приливы жара, ощущение сухости во влагалище, перепады настроения и пр.

Для устранения этих симптомов женщины, которые прежде не прошли операцию по удалению матки, могут использовать комбинированные гормональные препараты, содержащие аналоги женских половых гормонов — эстрогена и прогестерона.

В ходе многочисленных исследований было показано, что такое лечение (в частности, его прогестиновый компонент) может повышать вероятность развития рака молочной железы почти на 26%. В среднем, по причине заместительного лечения, рак молочной железы развивается у одной из 237 женщин, принимающих такое лечение.

Выявление связи между заместительным лечением в период наступления менопаузы и риском развития рака молочной железы привело к значительному сокращению частоты использования этого лечения. Предположительно, это является одной из причин, объясняющих постоянное снижение смертности от рака груди, которое наблюдается с начала 2000-х годов.

Женщинам, которые нуждаются в заместительном лечении в период менопаузы, рекомендуется принять решение относительно целесообразности его проведения, учитывая всю совокупность данных относительно возможной пользы и вреда.
Подробная информация по этому поводу представлена в статье Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин

Отказ от курения и ограничение пассивного контакта с табачным дымом

Существуют неоспоримые доказательства того, что активное и пассивное курение значительно повышают вероятность развития целого ряда онкологических болезней, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, и что отказ от курения позволяет значительно снизить этот риск.

Доступные научные данные позволяют предположить, что активное или пассивное курение, возможно, способны повышать риск развития рака груди, в особенности у женщин с длительным стажем курения, в том числе у женщин которые начали курить до первой беременности. Недавний обзор результатов исследований, проведенный экспертами American Cancer Society, показал, что женщины, которые начали курить раньше рождения первого ребенка, были подвержены риску диагностики рака груди на 21% выше, чем женщины, которые никогда не курили.

Меры, целесообразность применения которых с целью защиты от рака молочной железы не поддерживается.

(1) На данный момент нет достаточных оснований предполагать, что какие-либо особенности питания могут повышать или снижать вероятность развития рака молочной железы.

В ходе нескольких исследований, изучавших уровень заболеваемости раком молочной железы в больших группах, у женщин, воплотивших ряд изменении в питании (снижение количества потребляемых жиров, повышение потребления овощей и фруктов и пр.) не было выявлено значимой корреляции между этими факторами и снижением заболеваемости.

В другом исследовании, проведенном среди 3000 женщин, заболевших раком молочной железы, было показано, что через 7 лет после коррекции состава питания (снижение потребления насыщенных жиров, повышение потребления овощей, фруктов и пищевых волокон), не было замечено никакого положительного влияния этих изменений на вероятность повторного развития болезни и на общий прогноз выживания.

Несмотря на то что коррекция питания, по всей видимости, не снижает заболеваемость раком молочной железы, эта мера имеет высокую и доказанную эффективность в плане снижения риска других заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и — в меньшей степени — рака толстого кишечника.

В связи с этим, всем женщинам, заинтересованным возможностью позаботиться о себе, рекомендуется откорректировать состав питания в соответствии с уже известными в настоящее время научно обоснованными принципами.

Подробное объяснение этих принципов представлено в статье Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию

(2) Нет доказательств того, что применение каких-либо витаминно-минеральных препаратов снижает вероятность развития рака молочной железы.
В нескольких исследованиях было показано, что регулярный прием добавок с витамином А, витамином С, витамином Д, витамином Е, фолиевой кислоты, витамином В6 или витамином В12 не ассоциируется со снижением общего риска развития рака молочной железы или агрессивных форм этой болезни.

В связи с этим, применение этих препаратов специфически с целью снижения риска рака молочной железы считается нецелесообразным.

(3) В прошлом было выдвинуто предположение, что прерывание беременности (аборт) может независимым образом повышать риск женщины заболеть раком молочной железы. Однако позже, в ходе ряда исследований было показано, что между прерыванием беременности и заболеваемостью раком груди нет никакой связи. В 2009 году, после анализа всех доступных данных, комитет экспертов Американского Колледжа Акушеров и Гинекологов сделал вывод, что между прерыванием беременности и риском развития рака груди нет никакой причинно-следственной связи.

(4) Для женщин репродуктивного возраста отказ от использования комбинированных или прогестиновых контрацептивов не является эффективной стратегией защиты от рака молочной железы.

Для изучения возможного влияния комбинированных контрацептивов на вероятность развития рака молочной железы в 1996 году был проведён систематический анализ всех опубликованных до того времени исследований. В конечном счёте в анализ были включены данные наблюдений за состоянием здоровья более 53 000 женщин, принимавших комбинированные контрацептивы, и данные наблюдений за здоровьем более 100 000 женщин, не принимавших комбинированные контрацептивы.

Результаты анализа показали, что приём комбинированных контрацептивов ассоциируется только с пренебрежительно малым повышением риска развития рака молочной железы. Также было показано, что степень риска не зависит от длительности приёма КОК, и что этот риск снижается до среднестатистического уровня через 10 лет после окончания приёма комбинированных контрацептивов.

Эти выводы были подтверждены в 2002 году, когда в ходе одного большого обзора не было выявлено никакой прямой связи между развитием рака молочной железы и применением комбинированных оральных контрацептивов.

У женщин с повышенным риском развития рака груди и рака яичников, обусловленным мутациями генов BRCA1/ BRCA2, комбинированные контрацептивы могут использоваться для снижения риска развития рака яичников. Было установлено, что у женщин из этой категории применение комбинированных контрацептивов также не повышает вероятность развития рака груди.

Влияние прогестиновых контрацептивов (подкожные имплантаты, инъекции медроксипрогестерона, прогестиновые таблетки мини-пили, внутриматочная спираль с левоноргестрелом) на вероятность развития рака груди изучена ограниченно, однако на данный момент нет оснований подозревать, что эти средства вызывают сколь-нибудь значительное повышение риска развития рака груди.

(5) Вопреки сообщениям, активно распространявшимся в средствах массовой информации в прошлом, нет никаких доказательств, которые бы поддерживали предположение о существовании связи между использованием дезодорантов/ антиперспирантов в области подмышек и риском развития рака груди. Рекомендации относительно эффективного решения контроля потливости представлены в статье Повышенная потливость (гипергидроз) подмышек, стоп, ладоней.

Оценка генетической предрасположенности к развитию рака груди для определения целесообразности проведения профилактического лечения

В настоящее время существует несколько возможностей профилактического лечения и наблюдения, нацеленных на снижение вероятности развития рака груди или гибели от этой болезни. Эти возможности включают:

  1. более ранее (начиная с 30 лет) и более частое проведение профилактических обследований — маммографии и/или МРТ груди;
  2. профилактическое лечение тамоксифеном, ралоксифеном или другими препаратами, блокирующими стимулирующее действие прогестерона на молочные железы;
  3. профилактическое удаление молочных желез и/или яичников.

Несмотря на возможную эффективность в плане снижения риска гибели от рака груди, эти возможности имеют значительные недостатки и связаны с весьма высокими рисками. В связи с этим их применение может быть целесообразным только для некоторых женщин с высокой вероятностью развития рака молочной железы, обусловленной генетической предрасположенностью.

У женщин без повышенного риска или без оснований предполагать наличие генетической предрасположенности к развитию рака молочной железы (см. далее) применение этих возможностей, по всей видимости, может принести больше вреда, чем пользы, и потому считается нецелесообразным.

Повышенному риску развития рака груди подвержены не только женщины с наследственной предрасположенностью к этой болезни, но и женщины, перенесшие облучение (радиотерапию) в детстве или юности (для лечения какой-то другой формы рака в области грудной клетки). Рекомендации по поводу профилактической диагностики и лечения с целью защиты от рака молочной железы для этих женщин не включены в эту статью.

(1) Известно несколько генетических вариаций (мутаций), присутствие которых ассоциируется со значительным повышением риска развития рака молочной железы. Эти вариации могут передаваться и по материнской и по отцовской линиям, однако могут возникать и спонтанно.

Наиболее распространенная разновидность генетических вариаций с высокой способностью вызвать болезнь это мутации в гене BRCA1 и/или в гене BRCA2 (аббревиатура BRCA происходит от английского BReast CAncer, то есть «рак молочной железы»).

Среди общего населения носителями значимых вариаций в одном из генов BRCA являются около 0,25% женщин и мужчин (1 человек из 400).

Среди некоторых этнических групп (в частности, среди ашкеназов) эти разновидности генетических вариаций встречаются в 10 раз чаще, в среднем у 1 из 40 человек (2,5% населения).

(2) Предполагается, что неизмененные варианты генов BRCA1 и BRCA2 участвуют в контроле деления клеток и препятствуют развитию рака.
Мутации генов BRCA1 / BRCA2 способны привести к нарушению их работы и дать популяциям клеток разных органов возможность бесконтрольного роста.

Из 100 женщин, которые являются носителями значимых изменений в одном из генов BRCA:

  • до 40-летнего возраста рак груди диагностируется у 20 женщин,
  • до 60-летнего возраста — у 55 женщин,
  • до 80-летнего возраста — у 82 женщин.

Такой риск является очень высоким. У женщин, которые не являются носителями изменений в генах BRCA, вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни составляет около 12 из 100.

Дополнительно к высокому риску развития рака молочной железы, женщины с мутациями в генах BRCA подвержены повышенному риску развития рака яичников. К 70-летнему возрасту болезнь диагностируется у 39% женщин с изменениями в гене BRCA1 и у 11–17% женщин с изменениями в гене BRCA2. У женщин из общего населения риск диагностики рака яичников в течение всей жизни значительно ниже и составляет около 1,4%.

(3) Из-за того, что вариации в генах BRCA, предрасполагающие к развитию рака груди и/или яичников, являются относительно редкими, а также в связи со значительными недостатками современных возможностей профилактического лечения женщин с такими генетическими вариациями, проведение генетической консультации и анализов для диагностики этих изменений у всех женщин считается нецелесообразным.
Если это обследование рекомендовалось бы всем женщинам, заинтересованным в защите от рака молочной железы, для слишком большого количества женщин это обследование оказалось бы полностью бесполезным и принесло бы больше вреда, чем пользы.

(4) В современных руководствах для специалистов (см. Источники) врачам, консультирующим женщин по поводу защиты от рака груди, рекомендуется рассказать своим пациенткам о возможности проведения генетической консультации и анализов для выявления значимых вариаций в генах BRCA, если присутствие этих мутаций у женщины является вероятным, исходя из истории ее здоровья и здоровья ее близких родственников.

Вероятность того, что женщина является носителем значимых генетических вариаций, повышается:

  • если кто-то из ее родственниц заболел раком груди и/или раком яичников (в особенности если болезнь была диагностирована в возрасте моложе 40 лет);
  • если у заболевшей родственницы болезнь была диагностирована в обеих молочных железах, или если было выявлено несколько отдельных очагов опухоли в одной молочной железе;
  • если в семье было несколько случаев рака молочной железы;
  • если рак молочной железы был диагностирован у родственника мужчины;
  • если в семье были другие случаи рака (рак толстого кишечника, рак матки), которые также могут быть связаны с генетическими вариациями;
  • если женщина относится к этнической группе ашкеназов.

Для систематической оценки целесообразности проведения генетической консультации женщинам и консультирующих их врачам рекомендуется использовать вопросники с клинически подтвержденной чувствительностью. Несколько примеров этих вопросников приведены далее.

Вопросники для оценки целесообразности проведения генетической консультации

Переведенный вопросник Family History Screen 7

ВопросыДаНет
Кто-нибудь из ваших родственников первой степени* заболел раком груди или раком яичников?
У кого-нибудь из ваших родственников (женщин или мужчин, независимо от степени родства) развился рак одновременно в обеих молочных железах?
Кто-нибудь из ваших родственников мужского пола заболел раком груди?
Кто-либо из ваших родственниц заболела и раком груди, и раком яичников?
Кто-либо из ваших родственниц заболела раком груди в возрасте моложе 50 лет?
У вас есть две или больше родственницы, заболевшие раком молочной железы или раком яичников?
У вас есть двое или больше родственниц/родственников, заболевших раком молочной железы или раком толстого кишечника?
Оценка:
Если женщина может ответить «Да» как минимум на один вопрос, ей рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической консультации и тестирования.
*К родственникам первой степени относятся:
  • родители,
  • дети,
  • братья/сестры.

К родственникам второй степени относятся:

  • дедушки/бабушки,
  • тёти/дяди,
  • племянники/племянницы,
  • внуки/внучки,
  • двоюродные братья/сестры,
  • сводные братья/сестры.

Переведенный вопросник Referral Screening Tool

Отметьте «галочкой» если рак молочной железы был диагностирован у вас или у ваших родственниц в возрасте моложе 50 летОтметьте «галочкой» если рак яичников был диагностирован у вас или у ваших родственниц в любом возрасте
Да, у меня
Да, у матери
Да, у сестры
У родственниц второй степени по материнской линии
Да, у бабушки
Да, у тёти
У родственниц второй степени по отцовской линии
Да, у бабушки
Да, у тёти
Другие вопросы
ДаНет
У вас есть два или больше родственников (по материнской или по отцовской линии), которые заболели раком молочной железы в возрасте старше 50 лет?
В вашей семье рак молочной железы был диагностирован у мужчины по отцовской или по материнской линии (в любом возрасте)?
Ваша семья относится к еврейской этнической группе?
Оценка:
если женщина может поставить «галочку» или ответить «Да» в 2 или больше вопросов, ей рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической консультации и тестирования.

Переведенный и адаптированный вопросник Ontario Family History Assessment Tool

Факторы рискаБаллы
Кто-нибудь из ваших родственников заболел и раком молочной железы, и раком яичников?
да, мать10
да, сестра7
да, родственница второй или третьей степени5
Кто-нибудь из ваших родственников* заболел раком молочной железы?
*если кто-то из заболевших родственников мужчина, к указанному числу баллов нужно добавить еще 2
кто-то из родителей4
сестра или брат3
кто-то из родственников второй или третьей степени2
В каком возрасте был диагностирован рак молочной железы у заболевшей родственницы (родственника)?
в 20–29 лет6
в 30–39 лет4
в 40–49 лет2
в период приближения к менопаузе или после наступления менопаузы2
Рак молочной железы развился одновременно в обеих молочных железах?
Да3
Кто-нибудь из ваших родственниц заболел раком яичников?
да, мать7
да, сестра4
да, родственница второй или третьей степени3
В каком возрасте был диагностирован рак яичников у заболевшей родственницы?
моложе 40 лет6
40–60 лет4
старше 60 лет2
У кого-то из ваших родственников был диагностирован рак предстательной железы в возрасте моложе 50 лет?
да1
У кого-то из ваших родственников был диагностирован рак толстого кишечника в возрасте моложе 50 лет?
да1
Оценка:
При сумме баллов 10 или больше женщине рекомендуется рассмотреть возможность проведения генетической консультации и анализов для диагностики вариаций в генах BRCA. Ее риск заболеть раком молочной железы в течение всей жизни может быть как минимум в два раза выше, чем среднестатистический (выше 22%).

(5) Чувствительность этих вопросников составляет около 85%. Это значит, что из 100 женщин, которые действительно являются носителями значимых генетических вариаций, у 85 женщин вопросник дает положительный результат (то есть указывает на целесообразность проведения генетической консультации), однако у остальных 15 женщин вопросник дает отрицательный результат, несмотря на присутствие значимых изменений.

Неполная чувствительность вопросников может быть связана с тем, что генетические вариации могут возникать спонтанно у людей, происходящих из семей в которых не было случаев рака. Еще одна причина может заключаться в том, что в современных семьях наследственный характер болезней может быть скрыт, из-за небольшого числа членов семьи.

Специфичность вопросников является низкой и составляет только около 25-30%. Это значит, что у большинства женщин с положительным результатом этого теста в действительности нет значимых мутаций в генах BRCA1/ BRCA2.
Из 100 женщин с положительными результатами вопросников последующая генетическая консультация и анализы позволяют выявить:

  • значимые мутации в генах BRCA1 — у 13–14 женщин;
  • значимые мутации в генах BRCA2 — у 8 женщин;
  • значимые мутации в обоих генах — у 20 женщин.

(6) Если результаты вопросников показывают, что для женщины может быть целесообразным провести генетическую консультацию, специалисту рекомендуется объяснить пациентке, что в данном случае нет «правильного» или «неправильного» ответа. Как и другие медицинские решения, решение относительно проведения или не проведения генетической консультации является личным выбором пациентки.

Генетическая консультация может быть морально-правильным и практически-целесообразным решением:

  1. если у женщины есть доступ к качественной службе генетической консультации, способной выполнить адекватное толкование ее семейной истории и других данных, и способную предоставить женщине всю информацию, необходимую для принятия дальнейших решений;
  2. если женщина заранее ознакомилась с ограничениями и возможными отрицательными последствиями результатов анализа для выявления значимых вариаций в генах BRCA, и считает проведение этого обследования ценной возможностью;
  3. если женщина заранее ознакомилась с недостатками профилактического лечения, которое может быть предложено ей в случае выявления значимых изменений в генах BRCA и находит риски приемлемыми в ее ситуации;
  4. если у женщины есть доступ к качественной службе маммологического/ гинекологического наблюдения, специалисты которой помогут ей составить и реализовать адекватную программу наблюдения и лечения (например, если у женщины есть возможность принять участие в научном исследовании).

Более подробная информация по пунктам 2 и 3 будет представлена в завершающих главах статьи:

  • Что известно относительно пользы, ограничений и возможного вреда генетической консультации и анализа для выявления мутаций в генах BRCA?
  • Возможности профилактического наблюдения и/или лечения, которые могут быть предложены женщинам с повышенным риском, обусловленным мутациями в генах BRCA1/ BRCA2 и/или с семейной историей рака груди.

(7) Для женщин с отрицательными результатами вопросников, или у которых нет близких родственников, заболевших раком молочной железы или другими формами онкологических болезней, которые могут быть связаны с мутациями в генах BRCA (это большинство женщин), дальнейшее генетическое обследование, учитывая его ограничения и недостатки, по всей видимости, не представляет ценности.

Для составления плана защиты от рака груди женщинам из этой категории рекомендуется ознакомиться с преимуществами и недостатками профилактической маммографии и других профилактических обследований. Подробная информация по этому поводу представлена в следующей главе.

Скрининг: Профилактические обследования для ранней диагностики рака груди у женщин без повышенного риска развития болезни

В настоящее время во многих странах женщинам в возрасте от 50 до 70 лет без повышенного риска развития болезни и без каких-либо симптомов предлагается периодически, один раз в 2–3 года проходить рентгенологическое обследование молочных желез (маммографию).

Женщинам также может быть предложено проходить обследование (прощупывание) молочных желез на приеме у врача гинеколога, проходить УЗИ молочных желез, самостоятельно прощупывать молочные железы дома и/или пройти более новые типы обследований, такие как МРТ молочных желез или цифровой томосинтез груди.

Цель всех этих обследований заключается в выявлении женщин с раком груди, которые могли бы получить пользу от более раннего начала лечения. В медицине обследования, выявляющие болезнь до появления симптомов, называются скринингом. Более подробное объяснение принципов, направляющих скрининговые обследования в области защиты от онкологических заболеваний, представлено в руководстве Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

Женщинам нужно знать, что скрининговая маммография и другие профилактические обследования могут иметь как положительные, так и отрицательные эффекты.
Широко распространенное убеждение в том, что «ранняя диагностика рака всегда спасает жизни» является слишком поверхностным, не включает сложного баланса между пользой и вредом, и потому может вводить женщин в заблуждение.

Чтобы принять обоснованное решение относительно исключения или включения профилактических обследований в их план заботы о себе, женщины нуждаются в четком представлении относительно того, в чем именно могут заключаться польза и вред от их проведения, и насколько вероятны разные исходы. Статистические данные, иллюстрирующие пользу и риски этих обследований (в особенности основного из них — маммографии), могут быть весьма сложными и контринтуитивными.

В современных руководствах для специалистов врачам, консультирующим женщин по поводу целесообразности проведения маммографии, рекомендуется не призывать и не подталкивать пациенток к проведению этого обследования, а в прозрачной форме представить им информацию относительно возможных положительных и отрицательных эффектов этого обследования и дать пациенткам возможность принять личное решение.

Чтобы помочь женщинам лучше понять рекомендации их лечащих врачей и принять отражающее их ценности решение относительно проведения или непроведения профилактических обследований по поводу защиты от рака груди, далее мы представим ответы на следующие вопросы:

  1. Есть ли доказательства того, что женщины, проходящие маммографию или другие профилактические обследования (такие как осмотр молочных желез у врача, самостоятельный осмотр груди, УЗИ, МРТ или цифровой томосинтез молочных желез) подвержены меньшему риску погибнуть от рака груди и в целом живут дольше, по сравнению с женщинами, которые не проходят эти обследования?
  2. Способны ли существующие методы профилактического обследования выявить рак груди на достаточно ранней стадии, чтобы улучшить прогноз выздоровления?
  3. Что известно о чувствительности и специфичности доступных профилактических обследований? Насколько велика вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов?
  4. Что известно о других ограничениях и возможных отрицательных эффектах профилактического обследования? Насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения?
  5. Какие рекомендации относительно профилактических обследований дают женщинам ведущие мировые организации, занятые борьбой с раком молочной железы?
  6. Какие возможности диагностики и лечения могут быть предложены женщинам, у которых во время профилактического обследования выявляются те или иные изменения? Что известно об ограничениях и возможных отрицательных эффектах этого этапа диагностики/лечения?

Рекомендации, представленные в этой главе, предназначены для женщин старше 40 лет, без повышенного риска развития рака молочной железы (см. выше) и без симптомов, которые могли бы указывать на присутствие этой болезни.

Возможности защиты для женщин с повышенной вероятностью развития болезни описаны в последних главах статьи.

Профилактическая маммография для женщин без повышенного риска

Как и другие медицинские обследования, в зависимости от ситуации, профилактическая маммография может быть полезной, может навредить или может не иметь никакого влияния на здоровье женщины в краткосрочной или в долгосрочной перспективе.

Положительные и отрицательные эффекты маммографии были изучены в ходе многочисленных масштабных исследований, проведенных в Европе, Канаде и в США. В совокупности в этих исследованиях приняло участие около 600 000 женщин.Из-за ряда технических недостатков, ни одно из исследований не позволило сделать окончательные и неоспоримые выводы относительно защитной роли этого обследования. Используя разные методы анализа, разные организации и экспертные группы по всему миру пришли к несколько разным выводам и обратились к женщинам с несколько разными рекомендациями.

После изучения позиций разных организаций (см. Источники), в качестве основы для выводов относительно возможных положительных и отрицательных эффектов маммографии мы выбрали результаты анализа, проведенного Северным Кокрановским центром (The Nordic Cochrane Centre) — одного из крупнейших независимых исследовательских центров.

Критерии, на основе которых мы сделали наш выбор заключаются в следующем:

  • Эксперты The Nordic Cochrane Centre провели систематический обзор рандомизированных и обсервационных исследований;
  • Авторы этой группы не использовали экстраполяцию данных и предположения;
  • Материалы, опубликованные авторами этой группы, содержат один из самых полных и подробных анализов возможных отрицательных эффектов маммографии.

Русский перевод рекомендаций от авторов этой организации относительно проведения скриниговой маммографии для женщин представлен на странице:

Скрининг для выявления рака молочной железы с помощью маммографии

В чем заключается маммография? Как проводится это обследование?

Маммография проводится с помощью специального рентгенологического оборудования, c низким уровнем облучения.

Женщине предлагают переодеться в свободную одежду, встать перед прибором и поместить одну грудь на пластиковую платформу. Под небольшим давлением, сверху на грудь накладывается вторая пластиковая платформа. Это необходимо, для того чтобы ткани молочной железы выстроились в один слой и могли быть равномерно исследованы рентгеновскими лучами.
После позиционирования груди, оборудование делает рентгеновский снимок тканей молочной железы.

Далее платформы прикладываются к молочной железы с правой и с левой стороны, и оборудование делает снимок в боковой проекции.

После этого процедура повторяется для другой молочной железы.

Если в тканях молочной железы есть уплотнения достаточно больших размеров, они будут заметны на снимке в виде «теней» (белых пятен).

Многие женщины сообщают, что этап позиционирования груди был «неприятным» или «болезненным», из-за сдавливания грудей.

Для уменьшения дискомфорта во время обследования многие специалисты рекомендуют своим пациенткам запланировать проведение маммографии на дни после завершения очередной менструации. Проведение маммографии незадолго до наступления менструации или во время менструации обычно сопровождается большей болезненностью молочных желез.

В день проведения маммографии рекомендуется воздержаться от использования дезодорантов или косметики в области груди и шеи, так как эти средства могут исказить рентгеновские изображения.
В день проведения маммографии многие женщины предпочитают одеться в штаны и блузку или в юбку или блузку (вместо платья), чтобы им было легче переодеться для обследования.

Общая доза облучения во время одного сеанса маммографии зависит от количества сделанных снимков и от плотности тканей молочных желез. При использовании современного оборудования, доза облучения является низкой и приблизительно равна дозе, которую женщина получает из окружающей среды в течение 3 месяцев обычной жизни.

Предполагается, что риск развития рака из-за облучения, полученного во время маммографии, является очень низким. Теоретически, если бы 1000 женщин ежегодно проходили маммографию в течение 40 лет (с 40 до 80 лет), полученное облучение могло бы вызвать развитие рака не более чем у одной из них.

При помощи математического моделирования было установлено, что проведение маммографии с частотой 1 раз в 2 года с 50 лет до 74 лет, теоретически, может привести к развитию 6 дополнительных случаев рака груди на 20 000 женщин или к 1 дополнительному случаю гибели от этой болезни на 20 000 женщин.

Что известно относительно эффективности и возможной ценности профилактической маммографии для женщин без повышенного риска развития рака груди?

(1) Среди общего населения, в течение всей жизни разные формы рака груди диагностируются у 12 женщин из 100. Вероятность диагностики этой болезни повышается после 40–50 лет.

  • Из 1000 женщин в возрасте 30 лет в последующие 10 лет рак груди будет диагностирован у 4 женщин;
  • За такой же период времени (10 лет) из 1000 женщин в возрасте 50 лет рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
  • В группе из 1000 женщин в возрасте 70 лет в последующие 10 лет разные формы этой болезни будут диагностированы у 37 женщин.

Средний возраст диагностики болезни составляет 62 года. Средний возраст, в котором женщины погибают от рака груди, составляет 68 лет.

Цель профилактической маммографии заключается в выявлении женщин с раком молочной железы, который еще не прощупывается и не проявляется никакими симптомами, для того чтобы эти женщины могли воспользоваться возможностью более раннего начала лечения.

В то же время женщины должны знать, что «ранняя диагностика рака груди» не всегда означает «бóльшие шансы на выздоровление» или «возможность устранить болезнь при помощи простого лечения».

«Рак груди» это не одна болезнь, а большая группа достаточно разных болезней. В настоящее время известно более 20 разных гистологических форм рака груди и по меньшей мере 4 различные молекулярные формы. Разные формы могут значительно отличаться по своей склонности к прогрессии, темпам роста, чувствительности к лечению и другим показателям.

С одной стороны, некоторые формы рака способны распространяться очень рано, до того как они становятся заметными на маммографии. С другой стороны, прогресс, достигнутый в последние годы в области онкологических болезней, позволил значительно увеличить эффективность лечения, и потому снизил ценность ранней диагностики некоторых форм рака.
Некоторые случаи рака одинаково хорошо поддаются лечению и после ранней диагностики и после появления симптомов (уплотнения в молочной железе).
Наконец, некоторые распространенные формы рака груди растут настолько медленно, что никогда не вызывают появления симптомов, не причиняют женщине вреда и могут даже регрессировать без лечения.

Для того чтобы профилактическая маммография была действительно эффективной, а ее проведение — целесообразным, она должна быть способной своевременно, то есть до образования метастаз, выявлять опухоли груди, которые в противном случае привели бы к гибели женщины.

Маммография также могла бы считаться целесообразным выбором:

  • если бы женщины, проходящие это обследование, жили бы дольше женщин, не проходящих его и у которых рак был диагностирован после появления симптомов;
  • если бы у женщин, проходящих маммографию, распространенные стадии рака груди диагностировались реже, чем у женщин, которые начинают обследование только после появления симптомов;
  • если бы женщины, проходящие маммографию, реже сталкивались с необходимостью проходить операцию по удалению молочной железы или другое сложное лечение (химио- и/или радиотерапию), по сравнению с женщинами, которые начинают обследование только после появления симптомов.

В процессе объяснения ценности профилактической маммографии (на приеме у врача или в печатных источниках), женщинам могут быть предложены к рассмотрению такие показатели, как:

  1. увеличение продолжительности жизни в группе женщин, проходящих профилактическую маммографию;
  2. увеличение процента выживаемости и продолжительности жизни после диагностики рака при помощи профилактической маммографии;
  3. снижение количества женщин с распространенными формами рака груди в группах, проходящих маммографию;
  4. повышение процента женщин, у которых были диагностированы ранние формы рака груди в группах, проходящих маммографию;
  5. снижение процента женщин, у которых, благодаря проведению маммографии, удалось устранить болезнь при помощи менее сложного лечения.

Понимание некоторых из этих показателей может быть контринтуитивным, однако необходимо для принятия обоснованного решения.

Как будет показано далее, самыми надежными показателями для оценки эффективности профилактической маммографии являются (а) снижение общей смертности в группах женщин, проходящих это обследование и (б) размеры очагов рака груди, диагностированных в больших группах женщин, проходивших и не проходивших маммографию.

Другие показатели, такие как меньший уровень смертности специфически от рака груди, меньшая стадия болезни, бóльшая продолжительность жизни женщины после диагностики рака при помощи профилактической маммографии подвержены значительным искажениям.

(2) Анализ показателей смертности от рака груди в 30 европейских странах показал, что в период с 1989 по 2005 гг. смертность от этой болезни среди женщин моложе 50 лет снизилась на 37%, а среди женщин в возрасте от 50 до 69 лет — на 21% (начиная с 2004 года и до настоящего времени показатели смертности от этой болезни среди женщин европеоидной расы оставались стабильными).

Похожее снижение смертности от рака груди наблюдалось и в других развитых странах.

Даже если значительное снижение частоты случаев гибели женщин от рака груди в разных странах приблизительно совпало с распространением профилактической маммографии, по ряду причин этот показатель не может рассматриваться в качестве доказательства ее эффективности.

Во-первых, этот показатель может значительно недооценивать риски участия в маммографическом обследовании, так как он не учитывает смертность от осложнений хирургического лечения, химио- или радиотерапии среди женщин, которым это лечение было рекомендовано по поводу опухоли, выявленной при помощи маммографии. Если пациентка погибает от осложнений химио- или радиотерапии, которые она проходила из-за диагностики рака груди, ее гибель будет отнесена к сердечно-сосудистым заболеваниям или другим причинам, но не к раку груди.

Во-вторых, этот показатель не позволяет окончательно отличить количество жизней, спасенных скрининговой маммографией, от количества жизней, спасенных лечением в группах пациенток, у которых болезнь была выявлена после появления симптомов. В случае таких заболеваний, как рак груди, это может привести к значительному искажению данных, так как, несмотря на то, что эта группа болезней еще остается одной из основных причин смертности от онкологических болезней среди женщин, в последние десятилетия в их лечении был достигнут значительный прогресс.

В-третьих, во многих европейских странах, снижение смертности от рака груди началось раньше введения маммографии, а между введением скрининга и снижением смертности от рака груди не было замечено связи.

Наблюдения, сделанные в Дании, где профилактическое маммографическое обследование в течение 17 лет проходили только 20% женского населения в возрасте старше 50 лет, показали, что в каждый год в течение периода наблюдения смертность от рака груди снижалась на 1% среди женщин, участвовавших в скрининге, и на 2% среди женщин, не участвовавших в скрининге. Похожие наблюдения были сделаны и в исследованиях, проведенных в Великобритании, Швеции и Норвегии.

Эти данные показывают, что снижение смертности от рака груди, которое наблюдается в последние десятилетия, может быть лишь в незначительной степени связано с тем, что женщины стали проходить профилактическую маммографию. Более вероятными причинами, обусловливающими этот феномен, могут быть:

  • Значительные успехи, достигнутые в области лечения рака груди (в частности использование тамоксифена и новых возможностей химиотерапии, эффективных и при некоторых поздних стадиях болезни).
  • Значительно более высокая осведомленность женщин относительно риска развития рака молочной железы. Благодаря этому, женщины стали чаще обращаться к врачу в случае появления подозрительных изменений в молочных железах.
  • Значительное ограничение использования заместительного комбинированного гормонального лечения у женщин в период наступления менопаузы. В прошлом, до появления данных о долгосрочных побочных эффектах, это лечение широко рекомендовалось женщинам, однако прогестиновый компонент этого лечения, полностью необходимый для снижения риска развития рака матки, повышает риск развития рака груди.

(3) Наиболее точный анализ доступной на сегодняшний день информации (результаты 11 рандомизированных исследований, в которых приняло участие более 600 000 женщин из Европы и США) позволяет сделать вывод, что среди женщин, проходящих профилактическую маммографию, начиная с 50 лет, в течение 10 лет, это обследование обеспечивает относительное снижение риска гибели от рака молочной железы на 15-29%.

В переводе на абсолютные показатели это означает, что из 2000 женщин, которые будут получать приглашения для проведения маммографии один раз в 2-3 года в течение 10 лет, обследование поможет продлить жизнь 1 или 2 женщин за счет более раннего начала лечения.

В контексте существования и других проблем со здоровьем, которые также могут сократить продолжительность жизни, у некурящих женщин в возрасте 50 лет проведение профилактической маммографии один раз в 2-3 года в течение последующих 10 лет увеличивает вероятность выживания с 96,3% до 97,1%.

Многие женщины значительно переоценивают пользу маммографии. Результаты исследования, проведенного в США, Великобритании, Италии и Швейцарии в 2003 году, показали, что более половины женщин респондентов считали, что маммография позволяет «предотвратить развитие рака груди» или «уменьшить вероятность развития этой болезни», в то время как в действительности она позволяет только диагностировать опухоли, которые уже начали развиваться. Многие женщины также считали, что это обследование позволяет снизить относительный риск гибели от рака груди более чем на 50% — это как минимум двукратное преувеличение пользы обследования. Кроме того, многие респондентки считали, что маммография позволяет предотвратить более 80 случаев гибели на 1000 женщин — это почти стократное преувеличение ценности обследования.

(4) Для оценки эффективности профилактической маммографии может использоваться показатель общей продолжительности женщин, проходящих это обследование.
Этот показатель учитывает и пользу — предотвращение гибели от рака груди — и наибольший возможный вред скрининга, то есть гибель от осложнений прямо или косвенно связанных с защитой от рака груди.

Анализ результатов ряда исследований, в которых приняло участие более 600 000 женщин, показал, что женщины, участвующие в маммографии, не живут дольше, чем женщины, которые не проходят это обследование. Этот факт не позволяет сделать окончательные выводы относительно неэффективности маммографии в плане продления жизни, так как, из-за того, что случаи гибели от рака груди являются относительно редкими, возможное продление жизни у женщин, проходящих это обследование «разбавляется» множеством случаев гибели от других причин. В то же время, этих данных уже достаточно, для того чтобы понять, что если положительный эффект маммографии в плане продления жизни и существует, он должен быть весьма небольшим.

(5) Показатели большей пятилетней выживаемости после диагностики рака и большей продолжительности жизни после диагностики рака среди женщин, у которых болезнь была диагностирована при помощи маммографии — по сравнению с женщинами, у которых болезнь была диагностирована после появления симптомов, — могут значительно исказить информацию о возможной пользе этого обследования.

Маммография действительно может выявлять опухоли молочных желез несколько раньше, чем они становятся заметными для прощупывания. Однако это значит только то, что женщины, у которых опухоли молочной железы выявляются при помощи этого обследования, живут дольше с диагнозом «рак груди», независимо от того, меняется ли общая продолжительность их жизни.

Из-за того, что некоторые формы рака груди не отвечают на лечение несмотря на более раннюю диагностику, женщины, у которых такие формы болезни диагностируются при помощи маммографии, например, на 1–3 года раньше появления симптомов, дольше живут с диагнозом «рак груди», однако при этом общая продолжительность их жизни не увеличивается.

Для примера рассмотрим две теоретические группы женщин, которые погибли от рака груди в 68 лет.
Женщины из первой группы не проходили маммографию и у них опухоль была обнаружена в 64 года, после появления уплотнения в груди. Из-за того, что все эти женщины погибнут в 68 лет, показатель пятилетней выживаемости после диагностики рака в их группе равен 0%, а продолжительность жизни после диагностики — 4 года. Женщины из второй группы проходили маммографию и у них неизлечимые опухоли были диагностированы на 2 года раньше — в 62 года. Через 5 лет показатель выживаемости в их группе равен 100%, однако, несмотря на это, все они погибнут через 1 год, потому что болезнь с самого начала не отвечала на лечение. Продолжительность их жизни после диагностики рака составит 6 лет. Это больше, чем в первой группе, однако они прожили больше не из-за полезного эффекта ранней диагностики, а только из-за того, что болезнь была выявлена раньше. Общая продолжительность их жизни не изменилась.

Показатель продолжительности жизни после диагностики рака при помощи маммографии также не учитывает биологические особенности разных случаев рака. Рак груди это не одна болезнь, а группа разных болезней, с разной динамикой развития и разной опасностью. С научной точки зрения многие опухоли молочной железы, диагностируемые при помощи маммографии, являются раком, так как их ткани имеют очевидные признаки анормального роста. Однако с клинической точки зрения, то есть с точки зрения динамики развития и риска для жизни пациентки, эти формы болезни часто не представляют опасности, так как растут очень медленно. Многие из таких случаев рака не вызывают симптомов в течение всей жизни женщины, а некоторые их них способны регрессировать спонтанно, без лечения.

Так как неопасные опухоли растут медленно и не приводят к гибели женщины, они чаще выявляются при помощи маммографии. В связи с этим, показатели выживаемости среди женщин, у которых рак — независимо от формы — был выявлен во время профилактической маммографии, всегда лучше показателей выживаемости среди женщин, у которых рак был диагностирован после появления симптомов, так как появление симптомов более характерно для быстро растущих, агрессивных форм болезни.

(6) Относительно более частое выявление рака на более ранней стадии при помощи маммографии также является ненадежным показателем, по нескольким причинам.

Во-первых, в современной медицине определения «стадий онкологических болезней» часто меняются одновременно с поступлением новых данных и разработкой новых возможностей лечения. Исследования эффективности масштабных профилактических мер, таких как скрининговая маммография среди широких слоев населения, занимают длительное время (десятки лет), и потому определение той или иной стадии болезни в начале и в конце исследования могут сильно отличаться.

Во-вторых, из-за того, что во время маммографии часто выявляются неагрессивные локализованные формы опухолей, общее количество диагностированных случаев рака увеличивается, а вместе с этим относительное количество случаев болезней, выявленных на поздних стадиях, уменьшается.

Более точным показателем является не относительное, а абсолютное уменьшение количества случаев диагностики рака на поздних стадиях и показатель абсолютных размеров диагностируемых опухолей.

Исследования, проведенные в разных странах, показали, что широкое распространение маммографии не позволило дополнительно снизить общее число опухолей, диагностируемых на поздних стадиях (после образования отдаленных метастазов). В частности, исследования, проведенные в Норвегии, показали, что количество опухолей, диагностируемых на более поздних стадиях развития, одинаково уменьшилось и в регионах, в которых женщинам приглашали участвовать в маммографическом скрининге, и в регионах, в которых женщины не проходили это обследование.

Анализ наблюдений, проведенных в ряде развитых стран Европы и в США, показал, что, несмотря на проведение маммографического скрининга в течение нескольких десятков лет, количество случаев опухолей, диагностируемых с размерами больше 2 см, не уменьшилось.

В США средние размеры агрессивных опухолей, диагностируемых у женщин, которые обращаются после появления симптомов, составляют 21 мм, а средний размер агрессивных опухолей, диагностируемых при помощи маммографии, составляет 14–16 мм. Если принять во внимание скорость роста опухолей (удвоение размера происходит, в среднем, каждые 260–340 дней) эта разница означает, что маммография позволяет выявить опухоль, в среднем, на 1,4 года раньше, чем обследование, начатое по поводу уплотнения в молочной железе. Этот промежуток времени составляет только 4% из жизни опухоли.

Для опухолей с размерами до 16 мм вероятность присутствия метастазов составляет около 35%. Далее вероятность образования метастазов повышается прямо пропорционально с размерами опухоли. Каждому увеличению размеров опухоли на 5 мм соответствует увеличение вероятности образования метастаз на 5%. Среди опухолей с размерами 21 мм, выявленных после появления симптомов, около 40% будут иметь метастазы. Таким образом, выявление опухолей, начиная с 14–16 мм при помощи профилактической маммографии позволяет, в лучшем случае, предотвратить появление метастазов приблизительно от 5% агрессивных опухолей.

Некоторые формы рака способны образовывать метастазы начиная с очень малых размеров, когда они еще незаметны на профилактической маммографии. В этом случае профилактическое обследование является бесполезным, так как опухоль успевает распространиться до первого обнаружения.

Другие типы опухолей могут достигать больших размеров и образуют метастазы поздно (после появления симптомов) или вообще не образуют их. И в этом случае периодическое проведение профилактической маммографии будет бесполезным, так как женщина сможет выздороветь и если болезнь будет диагностирована после появления заметного уплотнения в молочной железе.

Пользу от профилактической маммографии получают только женщины, у которых опухоли распространяются незадолго до появления симптомов, но после того, как они становятся «заметными» для этого обследования.

В США, из 100 женщин в возрасте 50–60 лет, у которых рак груди диагностируется при помощи профилактической маммографии, у 8 женщин более раннее начало лечения позволяет значительно улучшить прогноз выживаемости, однако 21 женщина погибает, несмотря на более раннюю диагностику.
Еще у 29 женщин раннее выявление опухоли не влияет на прогноз выживаемости, так как лечение помогло бы им выздороветь и если бы опухоль была выявлена позже. У остальных 42 женщин диагностируются малоагрессивные формы рака. Как правило, из-за невозможности точной оценки характера опухоли, эти женщины проходят интенсивное лечение (операция и, часто, химио- и/или радиотерапия), которое в их случае оказывается только вредным, так как болезнь и так никогда не причинила бы им вреда.

Таким образом, «ранняя диагностика рака» не всегда означает «бóльшие шансы на выздоровление» и «возможность обойтись более простым лечением». Более подробные рекомендации относительно роли ранней диагностики среди современных возможностей защиты от разных онкологических болезней представлены в общем руководстве Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

Что известно об ограничениях и возможных отрицательных последствиях профилактической маммографии?

Обсуждая с лечащим врачом целесообразность проведения профилактической маммографии, женщинам нужно обратить внимание не только на показатели эффективности, но и на возможные отрицательные последствия этого обследования.

Исследования, проведенные в разных странах показали, что женщины склонны доверять рекомендациям их лечащих врачей, однако часто не получают всестороннего объяснения возможных отрицательных последствий тех или иных медицинских услуг. Исследования также показали, что часто женщины сильно недооценивают вероятность отрицательных эффектов участия в программе профилактических обследований или не знают о том, что такие программы имеют и отрицательные стороны.

Отрицательные эффекты профилактической маммографии могут включать:

  • Диагностику неагрессивных типов рака груди;
  • Ложноположительные результаты;
  • Ложноотрицательные результаты.

В одном исследовании, проведенном в США, 92% женщин считали, что профилактическая маммография и полученная с ее помощью информация не могут причинить никакого вреда женщине, если у нее нет рака груди. Только 7% женщин знали о существовании медленно растущих форм рака груди, которые могут быть выявлены при помощи профилактической маммографии, но от лечения которых женщины не получают никакой пользы и могут получить значительный вред.

Диагностика неагрессивных форм рака груди. Избыточная диагностика и избыточное лечение.

Выявление неагрессивных форм рака груди является основным и весьма серьезным недостатком профилактической маммографии.

Разные формы рака молочной железы сильно отличаются друг от друга и, фактически, являются разными болезнями.

Некоторые формы рака груди и предраковые изменения, такие как, например, протоковая карцинома in situ, которые часто диагностируются при помощи профилактической маммографии, развиваются настолько медленно, что у большинства женщин они никогда не вызывают симптомов, не образуют метастаз и не сокращают продолжительность жизни, и иногда могут регрессировать без лечения. По сути дела, они являются псевдо-заболеваниями.

Проблема заключается в том, что в некоторых случаях эти формы рака все-таки способны переходить к агрессивному росту, и в том, что еще не существует возможности установить, у каких женщин опухоль будет продолжать развиваться безопасно — и может быть оставлена без лечения — а у каких нет.

По этой причине, в большинстве случаев, в которых после маммографии у женщины диагностируется какая-либо форма рака, ей предлагается пройти интенсивное лечение. Такое лечение, как правило, включает удаление части молочной железы или всей молочной железы, и часто включает проведение химиотерапии и/или радиотерапии. После такого лечения женщина может считать, что своевременная диагностика и лечение «помогли ей выжить», однако если опухоль была неопасной, женщина продолжила бы жить и без лечения. Лечение было бесполезным для нее и подвергло ее неоправданному риску, стрессам и растратам.

Выявление изменений, при которых пациент не может получить никакой пользы от лечения, называется избыточной диагностикой.

Цель Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации заключается в поддержании традиции рационального и аргументированного потребления медицинских услуг. Мы в равной степени противимся как неоправданной дискредитации медицинских услуг и других продуктов технологического прогресса, так и преувеличению их пользы.

Так как термин избыточная диагностика еще не имеет устоявшегося и общепринятого значения (особенно в русскоязычной литературе), мы хотели бы в первую очередь подчеркнуть его отличие от понятия «неправильной диагностики, связанной с врачебной небрежностью и профессиональной некомпетентностью».

При неправильной диагностике речь идет о низком качестве обследования и о недостатке технологических знаний.

Неправильная диагностика означает, что обследование предоставило ошибочные сведения относительно причины болезни, типа изменений или того, присутствуют ли изменения вообще.
Ошибки неправильной диагностики представлены ложноотрицательными или ложноположительными результатами. Повторное или более качественное обследование может исправить эти ошибки.

Если точность результатов обследования или их толкование зависит от навыков работы медицинского персонала, тогда неправильная диагностика может быть следствием его небрежности или некомпетентности. В медицине сохраняется еще множество обследований, результаты которых могут быть искажены человеческой ошибкой. Автоматизация обследований постепенно снижает вес человеческого фактора, или, по крайней мере, переносит ответственность с медицинского персонала на инженеров медицинского оборудования.

При избыточной диагностике речь идет не о технологии обследования, а о самом феномене, который обследование пытается измерить или зарегистрировать.
Причина избыточной диагностики заключается не в некомпетентности отдельного врача, лаборанта или инженера, а в непонимании биологической сути исследуемого медицинского феномена со стороны медицинской науки в целом, или в фундаментальной неопределенности будущего и невозможности точно прогнозировать то, как болезнь будет развиваться после диагностики.

При избыточной диагностике тип изменений определяется правильно, а повторные обследования, проведенные другими специалистами и в других медицинских центрах, не могут изменить ее выводов.

Таким образом, если неправильная диагностика означает, «неспособность четко рассмотреть изменения», тогда избыточная диагностика означает «неспособность понять, что является и что не является болезнью, в каждом отдельном случае».

Если у женщины есть опухоль молочной железы, но обследование не обнаруживает ее, и женщина погибает от болезни через несколько лет — это неправильная диагностика.
Если у женщины есть опухоль, обследование обнаруживает ее, но в течение всей жизни женщины опухоль не успевает вырасти достаточно, чтобы вызвать симптомы или распространиться — это избыточная диагностика.

В настоящее время частота избыточной диагностики может быть измерена только в больших группах женщин, проходящих профилактическую маммографию. По данным обширных исследований, проведенных в США, Канаде, Австралии и Европе у женщин, проходящих профилактическую маммографию, диагноз «рак молочной железы» устанавливается почти на 30-50% чаще, чем у женщин, которые не проходят это обследование. В то же время, отсутствие значительного снижения общей смертности среди женщин, проходящих профилактическую маммографию, а также отсутствие значимого снижения количества поздних форм болезни показывают, что более частая диагностика рака у них является бесполезной.

Участие в программе профилактической маммографии также ассоциируется с увеличением вероятности того, что женщине придется пройти операцию по удалению всей молочной железы (на 20%) или части молочной железы (на 30%).

По самым точным из возможных на сегодняшний день оценок можно сделать вывод, что из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить диагностическую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, до 10 женщин пройдут бесполезное лечение по поводу неагрессивной формы рака.

Современные методы лечения онкологических болезней связаны с определенным риском серьезных осложнений (сердечно-сосудистые осложнения, повышение риска развития других форм рака и пр.).

У женщин с неопасными типами болезни риск лечения является неоправданным. На уровне общего населения, отрицательные эффекты лечения назначаемого после маммографии, возможно, превышают ее положительные эффекты.

Как уже было показано выше, проведение маммографии позволяет выявить агрессивную форму рака груди в среднем у 1 женщины из 2000, регулярно проходящих это обследование в течение 10 лет. Этой женщине маммография действительно может помочь обойтись более простым лечением, однако из-за того, что интенсивное лечение часто рекомендуется и женщинам с неопасными формами опухолей (из-за невозможности определить реальный потенциал опухоли), в совокупности, проведение профилактической маммографии способствует тому, что интенсивное хирургическое лечение, химио- и радиотерапию приходится проходить бóльшему количеству женщин.

Бесполезное лечение является не единственным отрицательным последствием избыточной диагностики. Даже если бы женщины отказывались от лечения, можно с большой степенью вероятности предположить, что после диагностики рака груди качество их жизни будет снижено из-за стресса, даже если они будут знать, что обнаруженные изменения, скорее всего, являются медленно растущими опухолями.

Информация о присутствии «рака груди», полученная при помощи профилактической маммографии, также может затруднить получение медицинской страховки и/или долгосрочных займов.

Ложноположительные результаты

Даже если разные формы рака молочной железы являются одними из самых распространенных онкологических болезней среди женщин (за исключением некоторых опухолей кожи), на момент проведения маммографии очаг болезни присутствует менее чем у 5 женщин из 1 000. Исходя из этого, даже если специфичность маммографии составляет 94–97%, у большинства женщин положительные результаты обследования являются «ложноположительными». Более подробные объяснения по этому поводу представлены в статье Частые ошибки в толковании медицинской информации и возможности избежать их.
Ложноположительный результат маммографии заключается в том, что снимки показывают присутствие определенных изменений, похожих на «рак», однако в ходе дальнейшего обследования устанавливается, что эти изменения не являются раком, и что их выявление и удаление не представляет пользу для женщины.

Если во время маммографии выявляются изменения, которые могут быть связаны с присутствием опухоли, женщине, как правило, рекомендуется проведение дополнительного обследования, которое обычно включает повторение маммографии, проведение УЗИ или МРТ молочных желез и, в 3–20% случаев, проведении биопсии.

Во время биопсии, под местным обезболиванием, через прокол на коже при помощи специальной иглы из зоны предполагаемых изменений собирается проба тканей молочной железы, которая отправляется на гистологический анализ для определения их структуры. Среди всех женщин с ложноположительными результатами маммографии биопсия подтверждает присутствие рака только у 5 женщин из 100. У остальных женщин диагностируются другие изменения, которые в большинстве случаев, не представляют никакой клинической важности.

В период дополнительного обследования многие женщины подвержены значительному стрессу из-за страха выявления агрессивной болезни.

В исследованиях, проведенных в США, из-за ложноположительных результатов профилактической маммографии дополнительное обследование было рекомендовано 10% женщин, прошедшим одну маммографию и почти половине женщин (49%), которые прошли профилактическую маммографию 10 раз. В исследованиях, проведенных в разных странах Европы средняя вероятность получения ложноположительного результата в течение 10 маммографий, составила 21%.

Если 2000 женщин будут проходить маммографию один раз в 2 года в течение 10 лет, как минимум у 200-500 женщин, результаты обследования будут ложноположительными и им нужно будет пройти дополнительное обследование, которое покажет, что обнаруженные изменения не являются раком.
От 25 до 100 женщинам в качестве дополнительного обследования нужно будет пройти биопсию молочной железы.

Ложноотрицательные результаты

Чувствительность означает «количество положительных результатов у людей, у которых есть болезнь». Чувствительность маммографии составляет от 77 до 95%. Это значит, что маммография не выявляет часть случаев рака груди, и ее результаты могут быть ложноотрицательными.

В разных исследованиях, от 28 до 33% всех агрессивных форм рака груди были диагностированы в периоды между двумя профилактическими маммографиями.

В пересчете на абсолютные показатели, это означает, что из 10 000 женщин, прошедших профилактическую маммографию, до проведения следующего обследования, агрессивная опухоль будет диагностирована у 10-13 женщин. В 1/3 случаев причиной не обнаружения опухоли является неправильное толкование результатов маммографии. Остальные 2/3 случаев связаны быстро растущими опухолями, которые были незаметны на предыдущем обследовании.

Вероятность получения ложноотрицательных результатов особенно велика при быстро растущих формах рака. Важно, чтобы женщины знали, о том, что маммография имеет это ограничение и не игнорировали симптомы (например, появление необычного уплотнения в одной из молочных желез), полагаясь на то, что результаты последней маммографии были в порядке.

Соотношение пользы и вреда для женщин разного возраста

В зависимости от возраста женщины, соотношение пользы / риска от проведения профилактической маммографии может немного меняться из-за изменения базового риска развития болезни и повышения риска других проблем со здоровьем.

Далее будет представлена сводная таблица, демонстрирующая вероятности разных исходов среди 1000 женщин в возрасте от 40 до 70 лет. Показатели, представленные в этой таблице, были получены при помощи математического моделирования на основе статистических данных, собранных в Австралии:

40 лет50 лет60 лет70 лет
1000 женщин, которые будут проходить скрининг до 50 лет1000 женщин, которые не будут проходить скрининг1000 женщин, которые будут проходить скрининг до 60 лет1000 женщин, которые не будут проходить скрининг1000 женщин, которые будут проходить скрининг до 70 лет1000 женщин, которые не будут проходить скрининг1000 женщин, которые будут проходить скрининг до 80 лет1000 женщин, которые прекратят скрининг в 69 лет
количество агрессивных случаев рака груди, выявленных при помощи скрининга8,517,623,326,4
количество случаев рака груди, диагностированных в период между 2 маммографиями9,110,49,28,8
общее количество диагностики агрессивных форм рака груди17,613,228,119,832,523,935,125,1
количество случаев диагностики протоковой карциномы ин-ситу3,40,34,90,45,50,55,70,5
Общее количество диагностики любых форм рака груди2113,532,920,23824,440,825,6
Количество случаев гибели от рака груди22,545,95,18,16,28,4
Количество случаев гибели от других причин10,810,825,325,268,568,4199,5199,3
Источник: doi:10.1136/bmj.38398.469479.8F

Какие рекомендации относительно целесообразности проведения профилактической маммографии дают женщинам официальные организации?

В последние годы разные организации по всему миру издали обновленные и несколько различающиеся рекомендации для практикующих врачей и женщин относительно целесообразности проведения профилактической маммографии с целью защиты от рака молочной железы.

Далее представлено несколько примеров таких рекомендаций, сделанных несколькими ведущими организациями, занимающиеся борьбой с раком молочной железы.

Позиции ряда других организаций представлены в документах, ссылки на которые включены в список источников.

Canadian Task Force on Preventive Health Care (2011 г)

1. Рекомендации для женщин в возрасте 40–49 лет

Подчеркивая ограниченность данных, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health рекомендуют женщинам моложе 50 лет рассмотреть возможность не проходить профилактическую маммографию.

Несмотря на то, что, согласно результатам исследований, проведение профилактической маммографии у женщин в этом возрасте ассоциируется со значительным относительным снижением риска гибели от рака молочной железы, абсолютное снижение риска является меньшим, чем у женщин старше 50 лет, главным образом потому, что развитие рака груди у женщин в возрасте моложе 50 лет наблюдается редко.

Для предотвращения гибели от рака груди одной женщины за счет ранней диагностики, 2108 женщин в возрасте 40–49 лет должны проходить скрининговую маммографию один раз в 2 года в течение 11 лет.
При этом, у 690 женщин результаты как минимум одного обследования будут ложноположительными, 75 женщинам придется пройти бесполезную биопсию молочной железы, а у 10 женщин будут обнаружены малоагрессивные формы рака груди, по поводу которых им придется пройти бесполезное лечение, которое может включать удаление части молочной железы, всей молочной железы, а также химио- и/или радиотерапию.

По мнению экспертов, представляющих Canadian Task Force on Preventive Health, такое соотношение пользы и риска делает массовое проведение маммографии у женщин в возрасте 40–49 лет неоправданным, однако для некоторых женщин, которые видят ценность в возможности небольшого снижения риска развития болезни и согласны с риском возможных отрицательных эффектов, начало регулярного проведение маммографии может оставаться целесообразным выбором, в особенно по мере приближения к 50-летнему возрасту.

2. Рекомендации для женщин в возрасте 50-69 лет

На основе ограниченных данных, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health рекомендуют, чтобы женщинам в возрасте от 50 до 74 лет без повышенного риска болезни было предложено рассмотреть возможность проведения профилактической маммографии один раз в 2–3 года.

У женщин из этой возрастной группы (и в особенности у женщин в возрасте 60–69 лет) проведение профилактической маммографии создает более значительное абсолютное снижение заболеваемости от рака молочной железы, чем у женщин моложе 50 лет.
Чтобы спасти жизнь одной женщине за счет своевременной диагностики опасной формы болезни, 721 женщина в возрасте 50–69 лет должны проходить профилактическую маммографию один раз в 2–3 года в течение 11 лет. При этом, у 204 женщин результаты обследования как минимум один раз будут ложноположительными, 26 женщинам нужно будет пройти биопсию молочной железы, и у 4 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака молочной железы (избыточная диагностика), по поводу которых им придется пройти бесполезное лечение.

Учитывая отсутствие доказательств значительного превосходства пользы профилактической маммографии над ее рисками, эксперты ожидают, что женщины, которые не видят большой ценности в небольшой вероятности снижения риска развития болезни и обеспокоены высокой вероятностью ложноположительных результатов и бесполезного лечения, отклонят предложение участвовать в скрининге.

3. Рекомендации для женщин в возрасте 70–74 лет

На основе ограниченных данных, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health рекомендуют, чтобы женщинам в возрасте от 70 до 74 лет без повышенного риска болезни было предложено рассмотреть возможность проведения профилактической маммографии один раз в 2–3 года.

Чтобы спасти жизнь одной женщины, 450 женщин в возрасте 70–74 года должны проходить профилактическую маммографию один раз в 2–3 года в течение 11 лет. При этом, у 96 женщин результаты обследования как минимум один раз будут ложноположительными, а 11 женщинам нужно будет пройти биопсию молочной железы.

Как и в группе женщин в возрасте 50-69 лет, учитывая отсутствие доказательств значительного превосходства пользы профилактической маммографии над ее рисками, эксперты ожидают, что женщины в возрасте 70–74 лет которые не видят большой ценности в небольшой вероятности снижения риска развития болезни и обеспокоены высокими рисками, отклонят предложение участвовать в скрининге.

4. Интервалы между профилактическими маммографиями

Эксперты Canadian Task Force on Preventive Health пришли к выводу, что пока не существует достаточного количества данных, для того чтобы определить оптимальный интервал межу двумя маммографиями для женщин, которые выберут проведение этого обследования.

В разных исследованиях, результаты которых доступны в настоящее время, маммография проводилась с интервалами в 1-3 года. Несмотря на разницу в интервалах проведения, значительная разница в исходах не была замечена.

Ввиду отсутствия доказательств эффективности более частого проведения обследования, для уменьшения растраты времени и средств, женщинам в возрасте 50–74 года, заинтересованным в проведении этого обследования, рекомендуется повторять его 1 раз в 2-3 года.

Swiss Medical Board (2013)

Эксперты этой рабочей группы пришли к выводу, что среди 1000 женщин в возрасте от 50 до 69 лет проведение профилактической маммографии в течение 10 лет может продлить жизнь 1 женщины, однако при этом:

  • у 490–670 женщин результаты обследования будут ложноположительными,
  • 70–100 женщинам нужно будет пройти бесполезную биопсию
  • у 3–14 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака, из-за чего им придется пройти бесполезное лечение (избыточная диагностика).

Эксперты этой группы также пришли к выводу, что, учитывая прогресс, достигнутый в области лечения онкологических болезней в последние десятилетия, польза от профилактической маммографии может быть еще меньше, и что в настоящее время отрицательные эффекты могут превышать возможную пользу.

Эксперты этой группы подчеркнули, что, несмотря на значительный масштаб проведенных исследований (всего были проведены наблюдения за более чем 600 000 женщин в течение 13 лет), на данный момент нет явных доказательств того, что участие в программе профилактической маммографии позволяет женщинам жить дольше.

В заключении, экспертная группа Swiss Medical Board рекомендовала правительству Швейцарии прекратить развитие новых центров для проведения профилактической маммографии и закрыть уже развернутые программы.

American Cancer Society (2015)

В прежнем руководстве, изданном этой организацией, эксперты рекомендовали женщинам рассмотреть возможность проведения профилактической маммографии каждый год, начиная с 40 лет.

В обновленном издании эксперты American Cancer Society указывают на то, что в настоящее время уже есть убедительные доказательства пользы профилактической маммографии (относительное снижение риска гибели от рака груди на 20–30%), однако нет достаточного количества данных относительно возможных отрицательных эффектов этого обследования. Из-за этого, оценка соотношения пользы/ риска и соответствия этого обследования ценностям женщины является затруднительной.
Эксперты American Cancer Society рекомендуют:

  • чтобы женщинам в возрасте от 45 до 54 лет была предложена возможность проходить маммографию 1 раз в год;
  • чтобы женщинам в возрасте старше 55 лет была предложена возможность продолжить проведение маммографии с частотой 1 раз в 2 года, или возможность повторять маммографию каждый год;
  • если женщины в возрасте 40–44 лет хотели бы участвовать в скрининге, им также должна быть предложена возможность проведения маммографии 1 раз в год;
  • для всех женщин проведение профилактической маммографии может оставаться целесообразным столько времени, сколько предполагаемая продолжительность их жизни будет превышать 10 лет.

United States Preventive Services Task Force (2016)

Эксперты этой группы пришли к выводу, что, исходя из доступных результатов исследований, среди 1000 женщин в возрасте от 50 до 74 лет проведение скрининговой маммографии в течение 10 лет с частотой один раз в 2 года может предотвратить гибель 1–2 женщин, однако при этом:

  • у 420 женщин результаты обследования будут ложноположительными, из-за чего 62 женщинам придется пройти биопсию молочной железы;
  • у 18 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака, из-за чего им придется пройти бесполезное лечение.

Предположительно, наибольшую пользу от обследования могут получить женщины в возрасте 60–70 лет.

Для женщин в возрасте от 40 до 50 лет польза от проведения профилактической маммографии выше риска, однако в меньшей степени, чем для женщин старше 50 лет.

Принимая решение относительно проведения или отклонения профилактической маммографии, женщинам моложе 50 лет следует тщательно взвесить небольшую пользу в виде возможности более ранней диагностики агрессивной формы болезни и относительно высокую вероятность получения ложноположительных результатов, диагностики малоагрессивных форм опухолей, бесполезного лечения и стресса, связанного с проведением обследований.

Причина различий в рекомендациях, сделанных разными организациями, заключается в том, что для оценки положительных и отрицательных эффектов профилактической маммографии разные экспертные группы использовали разные наборы данных и разные методики вычисления.

Несмотря на ряд разногласий в конечных рекомендациях, все ведущие организации, занимающиеся борьбой с раком молочной железы, пришли к следующим выводам:

  1. Из-за ряда неопределенностей, на сегодняшний день невозможно окончательно оценить соотношение пользы и вреда профилактической маммографии и сформулировать полностью обоснованные выводы относительно целесообразности проведения этого обследования.
    В частности, большинство исследований, на основе которых были сделаны выводы, были начаты более 30 лет назад. С тех пор технологии проведения маммографии и лечения рака груди значительно изменились.
    Совершенствование технологий маммографии означает, что в современных условиях это обследование, возможно, способно диагностировать большее число опухолей. С одной стороны это повышает вероятность более ранней диагностики опасных опухолей, а с другой стороны — повышает вероятность диагностики неагрессивных форм рака груди (то есть избыточной диагностики).
  2. За последние десятилетия технологии лечения рака были значительно усовершенствованны. Это уменьшило ценность ранней диагностики этой болезни, так как даже после появления симптомов некоторые формы этой болезни одинаково хорошо поддаются лечению.
  3. На данный момент еще не известны признаки, по которым можно было бы отличить агрессивные формы рака от неагрессивных. По этой причине, многие женщины, у которых рак груди диагностируется при помощи профилактической маммографии, получают бесполезное лечение.
  4. За последние десятилетия уверенность в пользе профилактической маммографии уменьшилась. Одновременно с этим появились солидные доказательства возможных рисков этого обследования.

Исходя из этого, специалистам, консультирующим женщин по поводу защиты от рака груди, рекомендуется не призывать и не подталкивать пациенток к проведению этого обследования, а объяснять им, что уже известно относительно возможных положительных и отрицательных эффектов, чтобы дать им возможность принять обоснованное личное решение.

Специалисты должны быть готовыми к тому, что, исходя из личных ценностей и предпочтений, разные женщины примут разные решения. Со своей стороны специалисты должны заботиться лишь о том, чтобы их клиентки получили достоверную информацию в понятной для них форме.

Стратегия взвешенных личных решений уже принята в сфере консультирования пациентов по поводу защиты от некоторых других онкологических болезней, в частности в сфере защиты от рака простаты и рака толстого кишечника (см. Защита от рака предстательной железы. Научно обоснованное руководство и Защита от рака толстого кишечника. Научно обоснованное руководство.).

Подробные рекомендации по поводу принятия медицинских решений представлены в Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей.

Выводы относительно целесообразности проведения профилактической маммографии с целью защиты от рака груди для женщин без повышенного риска развития болезни

  1. Проведение профилактической маммографии не снижает вероятность развития рака груди. Это обследование способно только диагностировать опухоли, которые уже начали развиваться.
  2. У женщин, которые регулярно проходят профилактическую маммографию, относительный риск гибели от этой болезни на 15–20% ниже, чем у других женщин их возраста, которые не проходят это обследование.
    В переводе на абсолютные показатели, это означает, что из 2000 женщин в возрасте 50–69 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию в течение 10 лет с частотой один раз в 2–3 года, это обследование поможет продлить жизнь 1 женщины за счет более ранней диагностики агрессивной формы болезни.
  3. Женщины, проходящие профилактическую маммографию, подвержены относительно высокому риску отрицательных эффектов.
    Из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, у 200-500 женщин результаты как минимум одного обследования будут ложноположительными, из-за чего им придется пройти дополнительные обследования, которые покажут, что обнаруженные изменения не являются раком; у 2-10 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака груди, которые никогда не причинили бы им вреда, но из-за которых им придется пройти бесполезное лечение.
  4. Проведение профилактической маммографии не гарантирует, что болезнь — если она начнет развиваться — будет диагностирована своевременно и будет реагировать на лечение.
    В разных исследованиях, от 28 до 33% всех случаев агрессивных форм рака груди были диагностированы в периоды между профилактическими маммографиями.
    Из 100 женщин в возрасте 50–60 лет, у которых рак груди диагностируется при помощи профилактической маммографии, у 8 женщин более раннее начало лечения позволяет значительно улучшить прогноз выживаемости, однако 21 женщина погибает, несмотря на более раннюю диагностику. Еще у 29 женщин раннее выявление опухоли не влияет на прогноз выживаемости, так как лечение помогло бы им выздороветь, даже если бы опухоль была выявлена позже. У остальных 42 женщин диагностируются малоагрессивные формы рака, которые и без лечения не причинили бы им никакого вреда.В целом, из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, у 10-30 женщин, несмотря на более раннюю диагностику, прогноз выздоровления не изменится.
  5. Доступные данные позволяют рассчитать что, для некурящих женщин в возрасте 50 лет, в контексте существования и других проблем со здоровьем, которые также могут сократить продолжительность жизни, проведение профилактической маммографии один раз в 2–3 года увеличивает вероятность выживания в течение последующих 10 лет с 96,3% до 97,1%.
    Однако на данный момент еще не существует убедительных доказательств того, что регулярное проведение профилактической маммографии действительно позволяет женщинам жить дольше или снижает их риск погибнуть от онкологических болезней.
    Из 1000 женщин, которые будут проходить маммографию один раз в 2 года в течение 20 лет, начиная с 50 лет, от рака груди погибнет около 7–10 женщин, однако около 107 женщин погибнет от других причин. Основные причины гибели у женщин этого возраста это сердечно-сосудистые заболевания и другие типы онкологических болезней. Важно заметить, что для многих из этих болезней существуют весьма эффективные средства защиты.

Таким образом, в области защиты от рака груди при помощи профилактической маммографии нет «правильных» и «неправильных» решений.

Для женщин, которые ставят небольшую возможность своевременной диагностики болезни выше высокой вероятности отрицательных эффектов скрининга, будет целесообразным решением участвовать в программе профилактической маммографии.

С другой стороны, для женщин, которые найдут соотношение пользы и риска неприемлемым, будет правильным решением отклонить приглашение на профилактическую маммографию.

Независимо от их решения относительно маммографии, для всех женщин, которые хотели бы позаботиться о себе в долгосрочной перспективе, будет целесообразным рассмотреть и другие возможности защиты, в частности возможности защиты от сердечно-сосудистых заболеваний и других онкологических болезней, представленные в разделе Научно обоснованный план заботы о себе

***

Далее будет представлена информация относительно других профилактических обследований (не маммографии), которые могут быть предложены женщинам для защиты от рака груди.

Осмотр молочных желез у врача и самостоятельный осмотр груди

Осмотр молочных желез заключается в тщательном, методичном прощупывании, с целью выявления уплотнений, которые могут быть признаком развития опухоли.

В прошлом, в течение более 70 лет женщинам без повышенного риска развития рака груди рекомендовалось проходить осмотр молочных желез у гинеколога и регулярно прощупывать молочные железы дома. Однако в последние годы, после анализа результатов ряда исследований, большинство организаций и экспертных групп пришли к выводу, что отрицательные эффекты этих обследований превосходят пользу.

Основные отрицательные эффекты этих обследований включают:

  • стресс от проведения осмотра;
  • повышение вероятности того, что женщине будет рекомендовано бесполезное обследование;
  • если после осмотра врач сообщит женщине, что он не заметил никаких изменений, но на самом деле в молочной железе начала развиваться опухоль (ложноотрицательный результат) женщина может отложить следующее обращение к врачу, если впоследствии она сама заметит какие-то изменения.

Среди женщин с подтвержденным диагнозом рака молочной железы у 17–43% женщин даже обученные специалисты не могут прощупать каких-либо значимых изменений.

В ходе двух больших исследований было показано, что в группах женщин в возрасте от 31 года до 64 лет, обучение технике самостоятельного осмотра молочных желез не позволило уменьшить смертность от рака груди, однако ассоциировалось с повышенной вероятностью того, что женщинам придется пройти дополнительные обследование, во время которого у них могут быть обнаружены неопасные изменения (избыточная диагностика).

В одном обширном канадском исследовании было проведено сравнение эффективности скрининга при помощи маммографии или при помощи маммографии + врачебного осмотра молочных желез. В рамках этого исследования осмотр молочных желез проводился обученными специалистами, в течение 5–10 минут для каждой молочной железы.

Через 11–16 лет результаты исследования показали, что в группах женщин, проходивших скрининг при помощи маммографии и осмотра молочных желез, частота диагностики рака в период между обследованиями, стадии, на которых была выявлена болезнь, и смертность от рака груди были такими же, как и в группе женщин, проходивших только маммографию. Похожие выводы были сделаны и в ходе исследований, проведенных в России, Великобритании и в Китае.

В другом исследовании было показано, что добавление осмотра груди к маммографии только незначительно повысило чувствительность обследования (с 78 до 82%), однако снизило его специфичность (с 99% до 97%).

В своем руководстве для специалистов эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care отмечают, что на сегодняшний день отсутствуют доказательства того, что осмотр молочных желез у гинеколога или самостоятельный осмотр дома действительно позволяет уменьшить риск гибели от рака груди или достичь каких-либо других ценных результатов, в связи с чем они рекомендуют практикующим врачам отказаться от проведения осмотра молочных желез и не советовать женщинам проводить это обследование.

Нужно заметить, что рекомендации против проведения осмотра груди не означают, что женщинам следует игнорировать изменения в молочных железах. Это значит только, что женщинам не нужно проводить осмотр по какой-то специальной методике и по специальному графику. Если в ходе обычного ухода за своим телом женщины заметят какие-то необычные изменения со стороны молочных желез (уплотнение, болезненность, изменение кожи, втяжение соска, необычные выделения из соска), им определенно следует обсудить эти изменения с врачом. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Изменения в молочных железах у женщин и у детей, руководство.

Таким образом, для женщин, которые находят процедуру самостоятельного или врачебного осмотра молочных желез неприятной и волнуются по поводу результатов осмотра, будет целесообразным отказаться от систематического осмотра молочных желез, но сохранить бдительность по отношению к появлению в молочных железах каких-либо необычных изменений.

С другой стороны, женщины, которые считают, что осмотр молочных желез помогает им сохранять уверенность в собственном здоровье, могут продолжать регулярный осмотр грудей, принимая во внимание ограничения этого обследования. Женщинам из этой категории рекомендуется обсудить технику осмотра молочных желез с квалифицированным специалистом, который мог бы научить их тому, как проводится качественный осмотр.

Что известно о ценности профилактического проведения УЗИ, МРТ и/или цифрового томосинтеза молочных желез в плане защиты от рака груди?

В настоящее время доступно еще несколько методов диагностики — кроме маммографии —, которые могут быть предложены женщинам с целью профилактического обследования для защиты от рака молочной железы.

Доступные данные указывают на то, что у женщин с повышенным риском развития рака груди чувствительность УЗИ в плане диагностики болезни составляет около 80–83%, а специфичность от 86–94%. Это значит, что из 100 женщин у которых действительно присутствуют эти изменения, УЗИ позволяет выявить опухоли молочных желез у 80–83 женщин, и что у большинства женщин с отрицательными результатами УЗИ последующее обследование может подтвердить отсутствие опухоли.

У женщин с повышенным риском развития рака молочной железы чувствительность магнитно-резонансной томографии (МРТ) молочных желез составляет от 75 до 100%, а специфичность – от 78 до 89%.

У женщин без повышенного риска развития рака груди эффективность УЗИ и МРТ изучены ограничено. Есть основания предполагать, что более высокая чувствительность этих обследований может обусловливать более высокую вероятность избыточной диагностики, то есть более высокий риск выявления неагрессивных форм рака, из-за которых женщины будут вынуждены пройти бесполезное дополнительное обследование и/или лечение.

Цифровой томосинтез молочных желез похож на обычную маммографию. Во время этого обследования, на основе двухмерных снимков, специальное программное обеспечение воссоздает трехмерное изображение внутренней структуры молочных желез.

В нескольких исследованиях было показано, что это обследование может снижать частоту ложноположительных результатов и позволяет диагностировать больше случаев рака, чем обычная маммография. Однако не установлено, представляет ли большая чувствительность этого обследования реальную пользу. Как и в случае УЗИ и МРТ, повышенная чувствительность цифрового томосинтеза может означать, что у женщин, которые проходят это обследование, могут чаще диагностироваться неагрессивные формы рака груди (избыточная диагностика), из-за которых им придется пройти бесполезное лечение. На данный момент не доказано, что проведение цифрового томосинтеза молочных желез позволяет снизить смертность от рака груди или позволяет достичь каких-либо других значимых положительных результатов.

В связи с неустановленным соотношением пользы и риска, в настоящее время организации, занимающиеся борьбой с раком молочной железы, не рекомендуют использовать УЗИ, МРТ или цифровой томосинтез для профилактических обследований у женщин, у которых нет оснований предполагать присутствие повышенного риска развития болезни и/или у которых нет симптомов, которые могли бы указывать на присутствие рака груди.

Программы профилактической защиты от рака груди, которые, возможно, будут предложены женщинам в будущем

Как уже было показано выше, от 5 до 10% случаев рака молочной железы связаны с генетическими вариациями (мутациями).
Присутствие вариаций этого типа определяет относительно высокий риск развития рака молочной железы, однако у большинства женщин, заболевающих раком молочной железы, эти генетические вариации отсутствуют. Возможно, у большинства женщин развитие болезни обусловливается комбинациями других генетических вариаций с меньшей пенетрантностью. Пенетрантность таких вариации слишком низка, чтобы они могли систематически провоцировать болезнь у женщин в разных поколениях одной семьи, однако достаточно велика, для того чтобы, в комбинации друг с другом, они вызывали болезнь у некоторых женщин.

В последние годы было выявлено более сотни маркеров (нуклеотидных полиморфизмов), которые могут использоваться для диагностики генетических вариаций, определяющих основную массу случаев рака молочной железы. Как и генетические вариации, по отдельности эти маркеры не имеют большой предикативной ценности. В то же время, присутствие или отсутствие совокупностей из множества этих маркеров позволяет определить, какие женщины могут быть подвержены повышенному риску развития рака груди, несмотря на отсутствие семейной истории рака молочной железы и хорошо изученных генетических мутаций, предрасполагающих к развитию этой болезни (таких как мутации генов BRCA).

В последние годы ряд экспертов в разных странах предложили дополнить текущие программы скрининга рака молочной железы генетическим тестированием для выявления женщин, у которых риск развития болезни может быть повышен из-за генетических вариаций с низкой пенетрантностью.

Такая комбинация обследований позволила бы разделить женщин на категории риска и, за счет этого, увеличить полезные эффекты обследования и сократить отрицательные.

Женщинам из категории высокого риска, у которых тестирование показало бы присутствие повышенного риска развития болезни, могло бы быть предложено более раннее и/или более интенсивное проведение маммографии, замена маммографии другими обследованиями, такими как УЗИ или МРТ молочных желез или профилактическое лечение.

С другой стороны, женщинам из категории низкого риска, без генетических вариаций, ассоциирующихся с повышенным риском развития болезни, могло бы быть предложено обоснованно отказаться от проведения профилактической маммографии.

Возможность составления персонализированной программы защиты на основе геномного анализа сейчас изучается несколькими инициативными группами в США, Канаде и Европе и вполне возможно, что новые возможности станут доступными скорее, чем это предполагалось ранее.

Мы приложим усилия для того, чтобы поддерживать это руководство в соответствии с поступающими данными. Читатели, которые хотели бы получить уведомления о важных изменениях в материалах, могут воспользоваться опцией рассылки.

Информация для женщин, прошедших профилактическую маммографию

Информация, представленная в этой части статьи, предназначена для женщин, которые прошли профилактическую маммографию и получили результаты обследования.Далее будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Что означают результаты маммографии (категории 0–6 по системе BI-RADS)?
  2. В каких случаях после маммографии для женщины может быть целесообразным пройти дополнительное обследование, в том числе биопсию молочной железы?
  3. В чем заключается биопсия молочных желез?
  4. Что известно о злокачественном потенциале различных изменений молочных желез, которые могут быть выявлены при помощи биопсии?
  5. Какое лечение и/или наблюдение может быть целесообразным при различных изменениях, обнаруженных во время биопсии?

Что означают результаты маммографии?

В среднем, из 1000 женщин, которые проходят маммографию, почти у 100 женщин результат обследования является «положительным», то есть указывает на возможность присутствия опухоли. В то же время, только 4 женщины из этого количества действительно имеют рак груди. У остальных женщин результат является ложноположительным.

Для того чтобы подтвердить или опровергнуть предположение о присутствии опухоли, всем пациентам с положительными результатами маммографии предлагается пройти дополнительное обследование.
У большинства женщин дополнительное обследование ограничивается повторением маммографии и/или проведением УЗИ/ МРТ молочных желез. В большинстве случаев эти обследования показывают, что образование, с большой степенью вероятности, не является опухолью. Приблизительно 8–10 пациенткам из 100 с положительными результатами маммографии предлагается пройти биопсию молочной железы. Результаты биопсии позволяют диагностировать опухоль молочной железы, в среднем, у 4 женщин из 100 с положительным результатом маммографии.

В настоящее время, для обеспечения более качественного и стандартизованного толкования результатов маммографии специалистам рекомендуется использовать систему BI-RADS (Система описания и обработки данных лучевых исследований молочной железы, англ. Breast Imaging Reporting and Data System).

Эта система была разработана экспертами Американского колледжа радиологии (The American College of Radiology) в сотрудничестве с другими организациями, занятыми борьбой с раком молочной железы. Использование системы BI-RADS принято в США, в Канаде, во многих странах Европы и во многих других странах мира.

Согласно системе BI-RADS, в результатах маммографии:

  1. формулируется заключение относительно плотности молочных желез и/или
  2. указывается категория вероятности присутствия опухоли, по шкале от 0 до 6.

Далее будет представлено объяснение этих показателей.

Плотность тканей молочной железы

Руководствуясь системой BI-RADS, специалист, оценивающий результаты маммографии, может указать в заключение показатель плотности молочных желез по шкале от a до d:

  • «a» означает, что молочные железы почти полностью состоят из жировой ткани.
  • «b» означает, что молочная железа на 25–50% состоит из железистой ткани (эта ткань вырабатывает грудное молоко во время лактации);
  • «c» означает, что железистая ткань занимает от 51 до 75% объема молочной железы;
  • «d» означает, что молочная железа почти полностью (более чем на 75%) состоит из железистой ткани.

В данном случае речь идет о радиологической плотности, то есть о том, насколько интенсивно ткани молочной железы задерживают рентгеновские лучи. Этот показатель не имеет ничего общего с механической плотностью молочных желез и не может быть установлен при помощи, например, прощупывания молочных желез.

(1) Ценность показателя плотности молочных желез для построения тактики защиты от рака груди окончательно не установлена.

(2) Оценка показателя плотности молочной железы в пределах двух категорий подвержена значительным искажениям. На основе одних и тех же результатов маммографии, разные специалисты могут сделать разные выводы. Даже один и тот же специалист, при повторном рассмотрении снимков позже, в 13–19% случаев может по-другому описать результат маммографии и оценить плотность молочной железы на одну категорию выше или на одну категорию ниже.

Согласно результатам одного большого исследования, высокая или очень высокая плотность молочной железы выявляется у 43% женщин в возрасте от 40 до 74 лет. Частота выявления высокой плотности молочной железы выше у женщин в возрасте 40–49 и снижается с возрастом.

(3) Известно, что более высокая плотность тканей затрудняет распознавание опухолей. В связи с этим, у женщин с плотностью молочных желез «с» или «d» результаты маммографии чаще бывают ложноположительными или ложноотрицательными и этим пациенткам чаще рекомендуется проведение биопсии (см. далее).
Если показатель плотности молочных желез равен 0, чувствительность маммографии — то есть ее способность выявлять опухоли и другие образования — приближается к 80-98%. Если показатель плотности равен 3 или 4, чувствительность обследования снижается до 50-30%.

(4) Несмотря на то, что высокая радиологическая плотность молочных желез затрудняет чтение результатов маммографии, женщины с высокой плотностью молочных желез независимым образом подвержены более высокому риску диагностики рака груди.

В одном исследовании у женщин с плотностью 75% или больше вероятность выявления опухолей груди во время следующих профилактических маммографий или в период между обследованиями была до 4,7 раз выше, по сравнению с женщинами с плотностью молочных желез меньше 10% (категория «b»). Наименьшему риску (1,8 кратное повышение) были подвержены женщины с незначительно повышенной плотностью, а наибольшему — женщины с высокой плотностью грудей.
Однако нужно подчеркнуть, что, несмотря на более высокую вероятность диагностики рака груди, смертность от этой болезни среди женщин с высокой плотностью молочных желез является такой же, как и среди женщин с низкой плотностью.

(5) Исходя из более высокой вероятности ложноотрицательного или ложноположительного результата и из большей вероятности диагностики рака груди вообще, некоторые практикующие врачи рекомендуют пациенткам с повышенной плотностью молочных желез повторять маммографию чаще, например, один раз в год вместо одного раза в 2 года.

Превосходство пользы над рисками для такой практики в настоящее время не доказано. Вполне возможно, что из-за неточности оценки плотности молочных желез, и из-за большей вероятности получения ложноположительных результатов, женщины с высокой плотностью молочных желез, которые будут чаще проходить маммографию, будут подвержены более высокому риску проведения биопсии.

В одном исследовании, проведенном среди женщин в возрасте от 40 до 49 лет с очень высокой плотностью молочных желез, которые проходили маммографию каждый год, ложноположительные результаты были получены у 69% пациенток, по сравнению с 21% в группе пациенток с такими же показателями плотности молочных желез, но которые проходили обследование 1 раз в 2 года. В группе женщин, проходивших маммографию чаще, частота проведения биопсии молочной железы составила 12%, а в группе, которая проходила маммографию 1 раз в 2 года — 3%.

(6) Ценность проведения дополнительных профилактических обследований (кроме маммографии) у женщин с высокой плотностью молочных желез также не доказана. На данный момент рекомендации относительно проведения этих обследований не включены ни в одно из руководств для специалистов, изданных официальными организациями.

Известно, что дополнительное проведение МРТ, УЗИ молочной железы или цифрового томосинтеза у женщин с высокой плотностью молочных желез с отрицательной (то есть нормальной) маммографией позволяет диагностировать дополнительные случаи рака у некоторых пациенток. Однако у значительно большего количества пациенток это приводит к получению ложноположительных результатов и проведению биопсии. Проведение дополнительных обследований также повышает вероятность того, что у женщин будут диагностированы неагрессивные формы рака груди, из-за которых им придется пройти бесполезное лечение.

В настоящее время соотношение между агрессивными и неагрессивными формами рака, которые выявляются при помощи дополнительного обследования, остается неизвестным и потому ценность от проведения дополнительных обследований не может быть определена окончательно.

Таким образом, доступных в настоящее время данных недостаточно для того, чтобы понять, как более частое проведение маммографии и/или проведение дополнительных обследований могут повлиять на здоровье женщин с высокой плотностью молочных желез.
Роль показателя плотности молочных желез в составлении индивидуальных программ защиты от рака груди остается в большей мере неизученной. В связи с этим, на данный момент женщинам с повышенной плотностью молочных желез невозможно рекомендовать какую-либо конкретную стратегию скрининга.

Категории 0, 1, 2, 3, 4, 5 и 6 в результатах маммографии

Категория 0 означает, что результаты маммографии являются неполными или искаженными и потому не позволяют сделать точных выводов относительно состояния тканей молочных желез.

Для формулировки окончательного заключения, женщинам с результатами 0 категории рекомендуется, в зависимости от случая:

  • либо пройти маммографию еще раз (возможно, с увеличением или в другой проекции);
  • либо показать специалисту предыдущие снимки.

Категория 1 означает, что результаты маммографии являются отрицательными, то есть во время обследования не было обнаружено никаких подозрительных изменений тканей молочных желез.

Категория 2 означает, что во время маммографии были обнаружены изменения, характерные для доброкачественных образований молочных желез. Как и результат из категории 1, результат из категории 2 является «нормой», и означает, что в тканях молочной железы не было обнаружено изменений, которые могли бы указывать на присутствие опухоли. Отличие между первой и второй категориями заключается в том, что при результате 1 категории специалисту нечего описывать, а при результате 2 категории он может описать обнаруженные доброкачественные изменения, которые могут включать:

  • изменения, характерные для кальцифицированной фиброаденомы (отложение кальция в регрессирующей доброкачественной опухоли, см. далее);
  • кальцификаты в коже (отложение солей кальция в толще кожи);
  • металлические клипсы, оставшиеся в теле женщины после перенесенной в прошлом операции;
  • жировые кисты молочной железы (небольшие полости заполненные остатками разрушенной жировой ткани),
  • липомы (доброкачественные образования, состоящие из скопления жировых клеток);
  • галактоцеле (расширение молочного протока);
  • гамартома (доброкачественное образование, состоящее из тканей молочных желез с измененной архитектурой; гамартомы не ассоциируются с повышенным риском развития рака);
  • лимфатические узлы внутри молочной железы.
  • и пр.

При результатах 1 или 2 категории женщине рекомендуется повторить следующую маммографию согласно ее обычной программе (через 1, 2 или 3 года), если она будет находить продолжение обследования целесообразным в ее случае (см. выше).

Категория 3 означает, что во время маммографии были обнаружены изменения, связь которых со злокачественной опухолью маловероятна, но не может быть исключена полностью. Такие изменения могут включать:

  • хорошо очерченные плотные массы без отложения кальция;
  • фокальные асимметрии;
  • изолированные группы точечных отложений кальция.

Среди женщин с результатами 3 категории последующее обследование выявляет присутствие рака молочной железы в 2% случаев или менее.

Учитывая низкий риск присутствия опухоли, женщинам с результатами 3 категории рекомендуется повторить маммографию через 6 месяцев, для того чтобы проследить за обнаруженным образованием. Однако, при желании, женщина может сразу провести биопсию. Действительно, доброкачественные образования, как правило, не меняются и у большинства женщин наблюдение устраняет необходимость проведения биопсии:

  • Если повторная маммография, проведенная через 6 месяцев, покажет, что обнаруженные образования не изменились, женщине рекомендуется провести обследование еще раз через 6 месяцев:
    • Если повторное обследование снова покажет, что образования не изменились, женщине рекомендуется повторить маммографию снова через 1 год. Если и во время третьего обследования не будет обнаружено никаких изменений образования, случай классифицируется как 2 категория и женщине рекомендуется либо повторить маммографию еще раз через 1 год, либо прекратить наблюдение — то есть вернуться к обычной программе скрининга или отказаться от проведения маммографии в будущем.
    • Если одно из повторных обследований покажет, что образование изменилось, случай классифицируется как 4 категория и женщине рекомендуется пройти биопсию молочной железы.

Категория 4 означает, что во время маммографии были обнаружены изменения, которые могут быть связаны со злокачественной опухолью. Эта категория включает множество различных изменений, которые имеют некоторые, но не все признаки опухоли. У 12-25% женщин с результатами 4 категории в ходе дальнейших обследований диагностируется опухоль молочной железы.

Женщинам с изменениями 4 категории рекомендуется пройти биопсию молочной железы, для того чтобы установить структуру образования.

Категория 5 означает, что во время маммографии были обнаружены изменения, которые с большой степенью вероятности (более 95%) являются опухолью.

Женщинам с изменениями 5 категории рекомендуется пройти биопсию молочной железы для определения типа опухоли и других характеристик, важных для планирования лечения.

Категория 6 используется для описания маммографических изменений у женщин, у которых присутствие рака молочной железы уже было подтверждено при помощи биопсии.

В чем заключается биопсия молочной железы?

Во время биопсии, после инъекции обезболивающего вещества в кожу молочной железы, с помощью специальной длинной иглы, из обнаруженного во время маммографии очага подозрительных изменений собирается образец тканей.

Биопсия может быть проведена при помощи тонкой или толстой иглы (использование толстой иглы позволяет получить больше тканей, и повышает точность обследования).

Если область, из которой должен быть собран образец, хорошо прощупывается, врач может провести биопсию без специального оборудования. Если очаг не прощупывается, биопсию проводят под контролем УЗИ или МРТ молочной железы.

После биопсии врач также может ввести в ткань молочной железы небольшую гранулу контрастного вещества, чтобы отметить очаг измененных тканей для более точного наблюдения в будущем.

В некоторых случаях, когда очаг измененных тканей располагается глубоко в тканях молочной железы, биопсия при помощи иглы не может быть проведена. В такой ситуации женщине рекомендуется пройти операцию, во время которой образец тканей будет собран через разрез на коже молочной железы.

Что могут означать результаты биопсии молочной железы?

Образцы тканей, полученные во время биопсии, отправляются в лабораторию, где они окрашиваются и изучаются под микроскопом. Это позволяет окончательно установить их структуру.

Далее будут описаны основные типы образований, которые могут быть диагностированы при помощи биопсии. Более редкие формы образований не будут описаны. Также не будут описаны результаты, характерные для инвазивного рака молочной железы.

Фиброкистозная мастопатия (фиброз и кисты молочной железы)

Термин «фиброкистозная мастопатия» или «фибромастопатия» используется для описания состояния женщин, у которых в молочных железах появляются многочисленные пузырьки мелких размеров (кисты), заполненные прозрачной жидкостью.

Переполняясь жидкостью, кисты лопаются. Это провоцирует воспалительную реакцию и разрастание в тканях молочной железы соединительной ткани (фиброз).

Фиброкистозная мастопатия может затронуть только одну или обе молочные железы. Это состояние может развиться в любом возрасте, однако чаще развивается у женщин старше 40 лет.

Причины возникновения фибромастопатии в настоящее время не известны. Научные наблюдения показывают, что выработка жидкости в кистах усиливается под действием женских половых гормонов. Многие женщины замечают, что в период приближения менструации симптомы фибромастопатии усиливаются.

Типичные симптомы фибромастопатии включают:

  • появление «уплотнений» в молочных железах,
  • мутные выделения из сосков,
  • болезненность и наполнение (нагрубание) молочных желез в период приближения менструации.

В некоторых случаях при фибромастопатии кистам удается «вырасти» до значительных размеров (до 2–5 см). В таких случаях они прощупываются как большие, болезненные уплотнения.

Очаги фиброкистозной мастопатии никогда не превращаются в рак и не ассоциируются с повышенной вероятностью диагностики рака в будущем.

Женщинам, у которых фибромастопатия не вызывает сильных и неприятных симптомов, не рекомендуется проводить какое-либо лечение, так как в подобной ситуации не известно, какую пользу может получить женщина от лечения.

Аденоз молочной железы (фиброаденоматоз)

Термин «аденоз молочной железы» используется для описания состояния женщин, у которых в молочных железах появляются участки разрастания и уплотнения тканей, вырабатывающих молоко.

В некоторых случаях, при аденозе, среди увеличенных долек молочной железы обнаруживаются скопления соединительной ткани. Это называется склерозирующим аденозом.

Причины развития аденоза не известны. Это состояние может не вызывать никаких симптомов. В случае увеличения нескольких долек, расположенных рядом, очаг аденоза может прощупываться как «уплотнение».

Аденоз не превращается в рак, однако, в редких случаях, внутри аденоза может независимо развиваться рак. В целом, у женщин со склерозирующим аденозом, агрессивные формы рака груди диагностируются почти в два раза чаще, чем у женщин без таких изменений. Женщинам со склерозирующим аденозом, рекомендуется хирургическое удаление всех очагов измененных тканей, однако после операции очаги могут появиться снова.

На маммографии аденоз может быть похож на рак. В связи с этим, для уточнения диагноза, после маммографии пациенткам всегда рекомендуется биопсия.

Фиброаденома молочной железы

Фиброаденома это доброкачественная (не раковая) опухоль молочной железы, которая диагностируется у многих женщин. Причины появления фиброаденом не известны.

Фиброаденомы могут быть диагностированы в любом возрасте и довольно часто диагностируются у молодых женщин (20–30 лет) и у девушек подростков.

Как правило, фиброаденомы ощущаются как одиночные (реже множественные), эластичные, округлые, подвижные, безболезненные «уплотнения» с гладкими краями и размерами в пределах 1–5 см. С течением времени фиброаденомы могут медленно увеличиваться. У некоторых женщин они могут вырасти до 20 см в диаметре и исказить внешний вид молочной железы.

Фиброаденома не превращается в рак. Однако у женщин, у которых была выявлена одна или несколько фиброаденом, вероятность диагностики рака в будущем несколько выше среднестатистического уровня.

Женщинам старше 35 лет рекомендуется пройти операцию для удаления фиброаденомы. Эта рекомендация основывается на том, что примерно в 2% случаев внутри фиброаденомы обнаруживается карцинома ин ситу (локализованная форма рака груди, которая может дать начало агрессивной форме болезни).

После хирургического удаления фиброаденома может образоваться снова.

У некоторых женщин среднего или пожилого возраста фиброаденомы могут прекратить рост и уменьшаться в размерах. В таком случае женщине может быть предложено не проводить никакого лечения и периодически повторять маммографию для наблюдения. Такой подход часто рекомендуется женщинам с множественными фиброаденомами, для удаления которых потребовалась бы большая операция.

Филлоидная (листовидная) опухоль молочной железы

Филлодиная опухоль (син. цистосаркома филодес, гигантская фиброаденома) это редкий вид опухоли молочных железах. В 90% случаев филллоидные опухоли являются доброкачественными, однако в остальных случаях они являются злокачественными, то есть способны к агрессивному росту.

Причины образования филлоидных опухолей неизвестны.

Обычно филлоидная опухоль ощущается как довольно большое — 5 см в диаметре или больше —, одиночное «уплотнение» в одной из молочных желез. Уплотнение может быть болезненным или безболезненным и может быстро расти, растягивая кожу.

У некоторых женщин филлоидная опухоль вырастает до 30 см в диаметре.

На снимках, которые получаются во время маммографии, и на УЗИ, филлоидная опухоль может быть похожа на фиброаденому (см. выше). Обычная биопсия иглой не всегда способна отличить эти опухоли. В связи с этим, в некоторых случаях для постановки окончательного диагноза женщине нужно пройти операцию для удаления опухоли и полного исследования ее тканей.

Если гистологический анализ покажет, что опухоль является злокачественной, женщине рекомендуется рассмотреть возможность проведения полного удаления молочной железы. Злокачественные формы филлоилной опухоли редко образуют метастазы, однако после частичного удаления тканей молочной железы, часто образуются снова.

Жировые кисты (некроз жировой ткани)

Термин «жировые кисты» используется для описания скоплений жироподобного вещества, которое остается на месте погибших жировых клеток.

Чаще всего жировые кисты образуются у женщин с большой грудью на месте жировых клеток, которые были травмированы во время операции, во время удара молочной железы или погибли из-за облучения во время радиотерапии.

Жировые кисты молочных желез неопасны и никогда не превращаются в рак. Если они не беспокоят женщину, никакого лечения не требуется.

Внутрипротоковая папиллома

Термин «внутрипротоковая папиллома» означает небольшие, похожие на бородавки, образования, которые образуются внутри протоков молочной железы.

Внутрипротоковые папилломы могут быть одиночными или множественными. Одиночные папилломы чаще всего образуются у женщин старше 60 лет, а множественные у женщин после 40 лет.

Одиночные папилломы обычно появляются в крупных молочных протоках вблизи сосков. Это одна из частых причин выделений из соска (особенно если выделения появились только из одного соска). При внутрипротоковых папилломах выделения могут быть и прозрачными, и кровянистыми, и некоторые женщины замечают, что выделения усиливаются перед менструацией.

Как правило, одиночные папилломы прощупываются как небольшое эластичное «уплотнение» в глубине молочной железы или вблизи соска.

Множественные папилломы образуются в мелких молочных протоках, в «глубине» молочной железы. Они не вызывают выделений из сосков и могут не прощупываться вообще или ощущаются как мелкие уплотнения.

Одиночная папиллома не превращается в рак, однако у женщин с этими образованиями в будущем рак груди диагностируется почти в 2 раза чаще, чем у женщин без таких образований.

У женщин с множественными папилломами вероятность развития рака молочной железы в будущем в 3 раза выше (или в 7 раз выше, если в папилломе присутствуют очаги атипии).

Так как только при помощи прощупывания и маммографии невозможно с точностью отличить папиллому от других образований, при их обнаружении рекомендуется провести биопсию.

Оптимальная стратегия лечения при папилломах не установлена. Если в папилломах не было обнаружено очагов атипии, некоторые специалисты рекомендуют своим пациенткам ограничиться наблюдением, в то время как другие специалисты рекомендуют хирургическое удаление папилломы.

Если в папилломе присутствуют очаги дисплазии, рекомендуется хирургическое удаление образования и регулярное наблюдение (ежегодное повторение маммографии).

Протоковая и лобулярная атипичная гиперплазия молочной железы

Термин «гиперплазия» используется для описания состояния органов, в которых происходит чрезмерное разрастание определенной ткани (увеличение размеров и количества клеток).

Термин «протоковая гиперплазия» означает чрезмерное разрастание клеток, выстилающих протоки молочных желез.

Термин «лобулярная гиперплазия» означает разрастание клеток, из которых состоят дольки молочной железы.

В некоторых случаях, при гиперплазии клетки не только разрастаются, но и меняют свою структуру и становятся похожими на раковые клетки. Такое состояние называется «гиперплазия с атипией».

В ходе нескольких исследований было показано, что протоковая и лобулярная гиперплазия ассоциируются с повышением риска диагностики рака в будущем в 4 раза. В течение 25 лет после диагностики гиперплазии с атипией локализованные или инвазивные формы рака груди диагностируются у 30% женщин.

Повышенная вероятность диагностики рака молочной железы у женщин с атипичной гиперплазией может быть обусловлена и тем, что очаги гиперплазии могут переходить в рак, а также с тем, что их присутствие указывает на более высокую предрасположенность женщины к развитию рака груди в целом.

Предположение о том, что очаги гиперплазии способны переходить в рак поддерживается наблюдениями, показывающими, что рак почти в 2 раза чаще диагностируется в молочной железе, в которой была обнаружена гиперплазия (даже после ее удаления), по сравнению с молочной железой в которой этих изменений не было обнаружено.

Предположение об общей склонности к развитию рака груди поддерживается наблюдениями, которые показывают, что более высокий риск развития болезни в обеих молочной железах сохраняется в течение длительного времени.

У некоторых женщин результаты биопсии показывают присутствие лобулярной карциномы ин ситу. Это состояние похоже на лобулярную гиперплазию, однако характеризуется большим риском диагностики рака в груди в будущем (риск повышается в среднем в 8–10 раз).

Общепринятые протоколы лечения для женщин с протоковой или лобулярной гиперплазией молочной железы еще не разработаны. Учитывая высокий риск диагностики рака груди в будущем, на основе ограниченных данных, женщине могут быть предложены следующие возможности:

  • Удаление более обширного участка тканей из области молочной железы, где был обнаружен очаг атипичной гиперплазии. У многих женщин с атипичной гиперплазией в тканях молочной железы уже присутствует очаг рака. Удаление более обширного фрагмента тканей позволяет выявить рак у 15–30% женщин, у которых опухоль осталась незамеченной, несмотря на проведение биопсии.
  • Начало регулярного наблюдения, в частности, повторение маммографии каждый год и/или проведение дополнительных обследований (УЗИ, МРТ молочной железы) для повышения вероятности ранней диагностики рака;
  • Начало лечения тамоксифеном. Эффективность лечения тамоксифеном у женщин с атипичной гиперплазией была доказана в ходе нескольких исследований. Анализ результатов нескольких исследований показал, что в группе, включавшей более 2000 женщин с атипичной гиперплазией, лечение тамоксифеном ассоциировалось со снижением вероятности диагностики рака груди на 41–79%.
  • Удаление молочных желез. Во многих случаях изменения, характерные для гиперплазии с атипией, присутствуют диффузно в обеих молочных железах, в связи с чем их локальное удаление становится невозможным. В настоящее время, ввиду возможности проведения медикаментозного лечения (в частности, тамоксифеном), женщинам с атипичной гиперплазией редко рекомендуется удаление молочных желез.

Более подробные рекомендации относительно возможностей профилактического лечения представлены далее.

Протоковая карцинома in situ

Протоковая карцинома in situ (Ductal carcinoma in situ, DCIS) это группа состояний, которые характеризуются появлением очагов измененных клеток в протоках и в железистой ткани молочной железы, и рассматриваются как разновидности рака молочной железы. В отличие от агрессивных форм рака, протоковые карциномы ин ситу почти не способны образовывать метастазы.

Вероятность прогрессии протоковых карцином in situ в агрессивные формы рака без лечения изучено ограничено. Известно, что у большинства женщин эти образования не переходят к агрессивному росту. Появление метастаз и гибель женщины от протоковой карциномы ин ситу наблюдается менее чем в 1% случаев. Однако на данный момент еще не известны маркеры или признаки, по которым можно было бы определить, у каких женщин это образование даст начало агрессивной опухоли и у каких нет. Разделение протоковых карцином in situ на степени дисплазии (низкая, средняя, и высокая) еще подвержено значительным искажениям и не имеет ясной клинической ценности.

У женщин с протоковыми карциномами in situ могут независимо присутствовать агрессивные форм рака груди. В нескольких исследованиях очаги агрессивной опухоли были обнаружены у 8–34% женщин, у которых во время биопсии была диагностирована только протоковая карцинома in situ.

В целом, у пациенток, у которых была выявлена протоковая карцинома in situ, инвазивные формы рака груди диагностируются в 8–11 раз чаще, чем среди общего населения.

В одном исследовании, включавшем 10 000 женщин с протоковой карциномой in situ, прошедших лечение (удаление части молочной железы или всей молочной железы), в течение 15 лет наблюдения агрессивные формы рака груди были диагностированы у 5,8% женщин.

Анализ результатов четырех исследований показал, что проведение лучевого лечения (радиотерапии) после удаления протоковой карциномы in situ ассоциируется со снижением риска развития повторного образования опухоли на 50%, однако в целом не влияет на показатели смертности от рака молочной железы.

Из-за невозможности определения характера болезни, всем женщинам с протоковой карциномой in situ, как правило, предлагается лечение:

  • Если образование имеет небольшие размеры, женщине может быть предложено хирургическое удаление части молочной железы.
  • Если образование имеет большие размеры, женщине, как правило, рекомендуется полное удаление молочной железы.

Хирургическое лечение часто дополняется радиотерапией.

Выживаемость в течение 20 лет после лечения протоковой карциномы in situ является очень высокой (около 97%). Неизвестно в какой мере это связано с неопасным характером болезни, и в какой мере с эффективностью лечения.

***

В последних двух главах будет представлена информация относительно возможностей диагностики и профилактического лечения для женщин с предположительно повышенной предрасположенностью к развитию рака молочной железы.

Что известно относительно пользы, ограничений и возможного вреда генетической консультации, анализа для выявления мутаций в генах BRCA и профилактического лечения для женщин с повышенным риском развития рака молочной железы?

Информация, представленная в этой главе, предназначена для женщин, у которых результаты вопросников (см. главу Вопросники для оценки целесообразности проведения генетической консультации) указывают на возможность присутствия повышенной предрасположенности к развитию рака молочной железы.Далее будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. В чем могут заключаться польза, вред и ограничения генетической консультации и анализа для диагностики вариаций в генах BRCA1/ BRCA2?
  2. Какие дополнительные инструменты женщина и ее лечащий врач могут использовать для прогнозирования риска развития болезни и планирования стратегии защиты?
  3. Какие возможности профилактического лечения могут быть предложены женщинам с повышенным риском и в чем заключаются их основные преимущества и недостатки?

Генетическая консультация

(1) Развитие рака груди (или другой формы болезни) может быть первым проявлением значимой генетической вариации.
Как уже было показано выше, женщины с некоторыми вариациями в генах BRCA1 могут быть подвержены очень высокому риску развития рака груди и яичников. Кроме того, предполагается, что они могут быть подвержены более высокому риску развития колоректального рака.

Некоторые вариации в генах BRCA2 ассоциируются с повышенным риском развития рака груди у мужчин, рака простаты, рака поджелудочной железы и лимфомы.
Кроме мутаций в генах BRCA существует группа других генетических нарушений, которые также сопровождаются значительным повышением риска развития онкологических болезней, в том числе рака молочной железы.
Генетическая консультация дает пациентам возможность провести более точную оценку их риска, хотя и не позволяет установить окончательно, заболеет ли человек или нет.

Некоторым женщинам (и их родственникам) результаты генетической консультации могут помочь адаптировать их план заботы о себе.

(2) Во время генетической консультации составляется подробная схема передачи наследственных признаков. Это позволяет отличить некоторые случаи спорадических болезней — то есть болезней, не имеющих наследственного характера — от действительно наследственных заболеваний.

(3) Во время генетической консультации, при помощи специальных статистических инструментов, женщина и ее лечащий врач могут рассчитать несколько прогностических показателей:

  • вероятность присутствия изменений в генах BRCA;
  • вероятность того, что в последующие 5-10 лет у женщины будет диагностирован рак молочной железы.

Несколько примеров статистических инструментов, которые позволяют сделать такие вычисления доступны по ссылкам:

  1.  The Breast Cancer Risk Assessment Tool
  2. Breast Cancer Surveillance Consortium Risk Calculator
  3. B-RST™ Genetics Referral Screening Tool
  4. Breast and Ovarian Analysis of Disease Incidence and Carrier Estimation Algorithm (BOADICEA)
  5.  BRCAPRO
  6.  IBIS Risk Assessment Tool

Эти инструменты были составлены на основе результатов статистического анализа историй здоровья сотен тысяч женщин, проходивших наблюдение и лечение в маммологических центрах в разных странах мира. Каждый из них позволяет составить весьма точное представление о риске, если случай женщины подходит под дизайн исследования, на основе которого был составлен инструмент.

Некоторым женщинам информация, полученная с помощью этих инструментов, дает возможность оценить целесообразность проведения анализов для диагностики генетических вариаций и целесообразность проведения профилактического лечения.

В частности, если результаты оценки покажут, что женщина с большой вероятностью является носителем значимых вариаций в генах BRCA и подвержена высокому риску диагностики рака молочной железы в будущем, после учета всех преимуществ и недостатков обследования, женщина и ее лечащий врач могут прийти к выводу, что для нее будет целесообразным решением сдать анализ для попытки выявления мутаций в генах BRCA.
Если мутации будут диагностированы, то, сравнив вероятность диагностики болезни в последующие годы и с возможными рисками лечения, некоторые женщины могут прийти к выводу, что для них будет целесообразным начать профилактическое лечение.

Анализы для диагностики ряда значимых вариаций в генах BRCA1 и BRCA2

(1) Анализы для диагностики значимых вариаций в генах BRCA1 и BRCA2 обладают высокой чувствительностью и специфичностью.

По данным одного исследования, их чувствительность составляет около 88%. Это значит, что анализы способны выявлять значимые вариации в генах BRCA у 88 женщин из 100, которые являются их носителями.
Высокая специфичность значит, что у женщин без этих мутаций результат анализа почти всегда является отрицательным. Отрицательный результат анализа не позволяет полностью доказать, что у женщины отсутствуют вариации в генах BRCA1/ BRCA2. Этот вывод может быть сделан, только если вариации не будут обнаружены и у близких родственников женщины.

(2) Женщинам, которые рассматривают возможность проведения анализа для диагностики мутаций в генах BRCA, следует принимать во внимание следующие факты:

  • Кроме изменений в генах BRCA, известно несколько других генетических вариаций, которые также могут обусловливать повышенный риск развития рака молочной железы. Некоторые из этих вариаций включают изменения в генах PALB2 и TP53 (характерные для синдрома Ли-Фраумент), изменения в гене PTEN (синдром Коудена), а также изменения в генах CDH1, STK11, CHEK2, BRIP1, RAD51, ATM и пр.
    По мнению ряда исследователей, может существовать множество других еще не открытых генетических вариаций, которые также влияют на степень риска развития рака груди.
    Существование множества разных мутаций поддерживает гипотезу о том, что «рак молочной железы» является не одной болезнью, а группой разных болезней с разными механизмами развития и разным «поведением».
  • Даже если результат анализа для выявления мутаций в генах BRCA будет отрицательным, но у женщины есть близкие родственники, заболевшие раком груди или яичников, ее риск развития рака груди может оставаться повышенным, из-за присутствия изменений в других генах. С изменениями в генах BRCA связано менее 25% из всех семейных случаев рака. Остальные случаи, по всей видимости, связаны с другими, менее изученными и менее выраженными генетическими вариациями, диагностика которых либо не введена в широкую практику из-за неизвестной клинической ценности, либо еще не разработана.
    Результаты анализа большой группы исследований показали, что у женщин, у которых есть одна близкая родственница (мать или сестра), заболевшая раком груди, вероятность развития болезни почти в 2 раза выше, чем у женщин без семейной истории этой болезни. У женщин, у которых раком груди заболело несколько близких родственниц, риск развития болезни может быть в 4-5 раз выше среднестатистического. Риск также повышается, если болезнь была диагностирована в молодом возрасте, если болезнь развилась в обеих молочных железах или в виде нескольких очагов в одной молочной железе, или если раком молочной железы заболел родственник мужчина.
    Наконец, пациенткам, которые рассматривают целесообразность проведения генетических анализов, нужно знать, что рак груди развивается и у женщин, у которых нет близких родственниц, заболевших раком груди. В действительности, большинство случаев рака груди (90–95%) развивается у женщин без семейной истории этой болезни и без изменений в генах BRCA.
  • Измененные варианты генов BRCA обладают неполной пенетрантностью. Это значит, что развитие болезни — в частности, рака молочной железы или яичников — происходит не у всех женщин, которые являются их носителями.
    Положительный анализ с большой точностью указывает только на то, что у женщины присутствует измененный вариант одного или обоих генов BRCA.
    В большой группе женщин положительный результат весьма точно предсказывает общее количество случаев болезни, которые будут диагностированы в будущем. Однако для каждой отдельной женщины с положительными результатами анализа остается неизвестным, заболеет ли она вообще, в каком возрасте у нее может развиться болезнь и какая форма болезни разовьется (агрессивная или не агрессивная).

Таким образом, положительный результат анализа позволяет только приблизительно оценить целесообразность профилактического лечения.

После изучения преимуществ и недостатков современных возможностей профилактического лечения и/или наблюдения, некоторые женщины с положительным результатом анализа на мутации в генах BRCA, имеющие доступ к качественной маммологической/ гинекологической службе, могут решить, что такое лечение или наблюдение могут представлять для них пользу.

Перед проведением анализа женщинам нужно принять во внимание и тот факт, что положительные результаты могут оказать отрицательное влияние на стоимость их медицинского страхования и на их трудоустройство, так как во многих странах регулирование дискриминации на основе результатов генетического тестирования может быть недостаточным.

Возможности профилактического наблюдения и/или лечения, которые могут быть предложены женщинам с повышенным риском, обусловленным мутациями в генах BRCA1 / BRCA2 и/или с семейной историей рака груди.

(1) После получения результатов анализа для выявления значимых вариаций в генах BRCA, женщина и ее лечащий врач могут снова рассчитать риск того, что в последующие 5-10 лет у нее будет диагностирован рак молочной железы. Несколько примеров инструментов, которые могут использоваться для вычисления риска, были представлены выше.

Прогноз, составленный с учетом статуса BRCA, точнее прогноза, составленного без учета этого параметра, однако и в этом случае точность оценки является в лучшем случае умеренной.

В настоящее время для женщин, у которых результаты оценки показывают значительно повышенный риск диагностики рака груди в последующие несколько лет, доступен ряд специальных возможностей наблюдения и/или лечения.
Применение этих возможностей у женщин, у которых нет семейной истории рака груди и у которых нет других причин предполагать наличие повышенной вероятности развития болезни, считается необоснованным, ввиду связанных с ними высоких рисков.

Прежде чем принять решение относительно начала наблюдения/ лечения, женщине нужно обсудить с ее врачом все известные преимущества и недостатки предложенных ей медицинских услуг. Обобщенная информация по этому поводу будет представлена далее.

Профилактическое наблюдение

Возможности профилактического обследования, которыми могут воспользоваться женщины с предположительно повышенным риском развития рака молочной железы, заключаются в следующем:

  1. Женщина может начать проходить профилактическую маммографию с более молодого возраста, начиная с 30–35 лет, и проходить обследование более часто — 1 раз в 1–2 года.
  2. Дополнительно к проведению маммографии или вместо этого обследования женщине может быть предложена возможность проведения магниторезонансной томографии груди (МРТ).

Цель этих обследований заключается в попытке более ранней диагностики рака груди (если болезнь начнет развиваться).

Из-за недостатка научных данных, в настоящее время не существует общепринятых алгоритмов профилактических обследований. В связи с этим, в разных центрах женщинам могут быть предложены несколько различные программы обследований.

В процессе рассмотрения возможности проведения более интенсивного профилактического обследования женщинам нужно принимать во внимание следующие факты:

  • Профилактические обследования действительно позволяют чаще диагностировать рак груди на ранней стадии развития, однако на данный момент еще не доказано окончательно, что у женщин со значимыми изменениями в генах BRCA ранее начало профилактических обследований и более интенсивный график обследований действительно позволяют уменьшить смертность от рака молочной железы. Отчасти это может быть связано с тем, что проблема изучена ограничено. Другой причиной может быть то, что положительный эффект, если он существует, является небольшим.
  • Профилактические обследования для ранней диагностики рака груди обладают рядом существенных недостатков. В частности, у некоторых женщин результаты этих обследований могут быть ложноотрицательными, а других — ложноположительными.
    В первом случае обследование не выявляет болезнь, несмотря на ее присутствие, а во втором — обследование выявляет изменения, которые на самом деле не являются раком.
    Еще одним недостатком профилактического обследования является избыточная диагностика, то есть выявление неагрессивных форм опухолей, которые никогда не причинили бы женщине вреда, но из-за которых ей приходится пройти лечение.
    По данным нескольких исследований, по сравнению с женщинами без повышенного риска, у женщин с мутациями в генах BRCA и у женщин с семейной историей рака молочной железы профилактическое обследование чаще дает ложноотрицательные результаты (12 случаев в группе женщин с повышенным риском на 1 случай в группе женщин без повышенного риска) или ложноположительные результаты (14-15% в группе женщин с повышенным риском против 5-11% в группе женщин без повышенного риска).

Профилактическое лечение тамоксифеном или ралоксифеном

Женщинам с предположительно повышенным риском развития рака молочной железы — больше 3% в течение 10 лет — могут быть предложены следующие возможности профилактического лечения:

  • профилактическое лечение тамоксифеном, ралоксифеном, комбинированными контрацептивами и другими препаратами, блокирующими стимулирующее действие прогестерона на молочные железы;
  • хирургическое удаление молочных желез и/или яичников.

Чтобы прийти к обоснованному решению относительно приятия или отклонения возможности профилактического лекарственного лечения, женщинам нужно обсудить с их врачом возможную пользу и возможные риски лечения и сопоставить эту информацию с их личными ценностями (см. Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей):

  • Известно, что у женщин с BRCA1/BRCA2 мутациями, заболевшими раком груди и прошедшими операцию по удалению одной молочной железы, прием тамоксифена значительно снижает вероятность развития рака во второй молочной железе.
  • Было установлено, что у женщин с повышенным риском развития рака груди прием тамоксифена или ралоксифена в течение 5 лет приводит к снижению вероятности развития некоторых агрессивных форм этой болезни.
    В группе женщин, принимавших плацебо в течение 5 лет, рак груди был диагностирован у 3,3% женщин (у 33 женщин из 1000). На каждые 1000 женщин, принимавших тамоксифен, было диагностировано на 16 случаев рака груди меньше. В течение 5 лет болезнь была диагностирована у 1,7% женщин (у 17 женщин из 1000).
    Снижение риска было наиболее выраженным у женщин с 3 или бóльшим числом родственников, заболевших раком груди, а также у женщин, у которых прежде была обнаружена лобулярная карцинома in situ или атипичная гиперплазия молочной железы.
  • В двух исследованиях было показано, что защитный эффект тамоксифена сохраняется в течение как минимум 3–5 лет после прекращения лечения.
  • Ни тамоксифен, ни ралоксифен не снижают вероятность развития ER-отрицательного рака груди — это одна из агрессивных форм болезни.
  • Ни тамоксифен, ни ралоксифен не снижают вероятность развития неагрессивных форм рака груди или смертность от рака груди. В одном исследовании смертность от рака груди была одинаковой среди женщин принимавших плацебо и тамоксифен в течение 5 лет и составила 0,09% (0,9 женщин из 1000).
  • Тамоксифен не снижает, но и не повышает смертность от любых причин. В одном исследовании смертность от любых причин была одинаковой среди женщин, принимавших плацебо или тамоксифен в течение 5 лет, и составила 1,2% (12 женщин из 1000).

Обобщенные данные относительно соотношения пользы и рисков профилактического лечения тамоксифеном и ралоксифеном

Клинические исходысравнение тамоксифена с ралоксифеномсравнение тамоксифена с плацебосравнение ралоксифена с плацебо
возможная польза от лечения
диагностика ER + формы рака молочной железына 5 случаев из 1000 женщин меньше в группе, принимавшей тамоксифенна 7–16 случаев из 1000 женщин меньше в группе, принимавшей тамоксифенна 9 случаев из 1000 женщин меньше в группе, принимавшей ралоксифен
диагностика предположительно неагрессивной формы рака молочной железыне было замечено разницыне было замечено разницыне было замечено разницы
общая смертностьне было замечено разницыне было замечено разницыне было замечено разницы
риск переломов позвоночникане было замечено разницыне было замечено разницына 7 случаев из 1000 женщин меньше в группе, принимавшей ралоксифен
переломы других областей скелетане известнона 3 случая из 1000 женщин меньше в группе, принимавшей тамоксифенне было замечено разницы
возможный вред от лечения (в течение 5 лет)
венозная тромбоэмболияна 4 случая из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифенна 4–5 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифен5 случаев из 1000 женщин, принимавших плацебо,

по сравнению с 10 случаями из 1000 женщин, принимавших тамоксифен

на 7 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей ралоксифен
сердечные приступыне было замечено разницыне было замечено разницыне было замечено разницы
инсульт головного мозгане было замечено разницыне было замечено разницыне было замечено разницы
диагностика рака матки (рака эндометрия)на 5 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифенна 4–6 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифен

5 случаев из 1000 женщин, принимавших плацебо, по сравнению с 11 случаями из 1000 женщин, принимавших тамоксифен

не было замечено разницы
катаракта (помутнение хрусталика глаза)на 8 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифен

15 женщинам из 1000, принимавших плацебо, потребовалась операция по удалению катаракты, по сравнению с 23 женщинами из 1000, принимавшими тамоксифен

не было замечено разницы
Наиболее частые побочные эффекты от приема тамоксифена/ ралоксифена включают приливы жара, ощущение сухости во влагалище, боли во время половых отношений, более частые позывы к мочеиспусканию, судороги мышц ног, увеличение веса. В исследовании, изучавшем тамоксифен, эти побочные эффекты регистрировались со следующей частотой:

Приливы жара: на 120 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифен. В группе, принимавшей плацебо, этот эффект заметили 680 женщин из 1000; в группе, принимавшей тамоксифен, 800 из 1000 женщин заметили появление приливов жара.

Ощущение сухости и раздражения в области влагалища: на 200 случаев из 1000 женщин больше в группе, принимавшей тамоксифен. В группе, принимавшей плацебо, этот эффект заметили 350 женщин из 1000; в группе, принимавшей тамоксифен, 550 из 1000 женщин заметили появление этих симптомов.

Представленные выше данные отражают только небольшую часть информации, которую женщине и ее лечащему врачу нужно учитывать в процессе принятия решения относительно целесообразности проведения лечения тамоксифеном или ралоксифеном.

Окончательное решение может быть принято только после учета множества других факторов, таких как:

  • возраст женщины: польза от лечения снижается с возрастом;
  • общее состояние здоровья пациентки: ни тамоксифен, ни ралоксифен не должны использоваться у женщин с повышенной предрасположенностью к развитию тромбоза глубоких вен или с предрасположенностью к другим сердечно-сосудистым заболеваниям;
  • перенесла ли женщина в прошлом операцию по удалению матки: возможный вред от лечения меньше у женщин без матки, так как они не подвержены риску развития рака матки под действием лечения тамоксифеном;
  • предполагаемый риск развития рака молочной железы;
  • какое лекарство планируется использовать: ралоксифен может быть немного менее эффективен в плане снижения вероятности развития рака груди, однако его прием не ассоциируется с повышением вероятности развития рака эндометрия;
  • и пр.

Подробные сведения по поводу определения целесообразности лечения не включены в эту статью. Женщинам, которые нуждаются в более подробной информации, мы рекомендуем обратиться к материалам источников (на английском языке) и обсудить эту информацию с их врачом:

Профилактическое применение комбинированных контрацептивов для снижения риска развития рака яичников

Известно, что у женщин, которые являются носителями значимых вариаций в генах BRCA1 и BRCA2, прием комбинированных контрацептивов до наступления менопаузы значительно снижает вероятность развития рака яичников, без сопутствующего повышения риска развития рака груди.

Подробная информация по поводу безопасности приема этих средств представлена в статье Комбинированные контрацептивы. Руководство для женщин.

Профилактическое удаление молочных желез и/или яичников

Хирургические возможности профилактического лечения, которые могут быть предложены женщинам с повышенным риском развития рака груди, включают:

  • профилактическое удаление молочных желез, с одновременной реконструкцией или без;
  • удаление яичников и маточных труб — эта операция снижает как риск развития рака яичников, так и риск развития рака груди.

У женщин с мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 обе возможности лечения значительно снижают риск диагностики рака груди или гибели от этой болезни в будущем.

Как и другие хирургические вмешательства, операция по удалению молочных желез ассоциируется с определенным риском серьезных операционных и послеоперационных осложнений, однако в целом этот риск является небольшим.

Посмотреть источники

.

  • Keen, J. D., & Jørgensen, K. J. (2015). Four Principles to Consider Before Advising Women on Screening Mammography. Journal of Women’s Health, 24(11), 867–874. http://doi.org/10.1089/jwh.2015.5220
  • Jørgensen, K. J., Kalager, M., Barratt, A., Baines, C., Zahl, P. H., Brodersen, J., & Harris, R. P. (2017). Overview of guidelines on breast screening: Why recommendations differ and what to do about it. Breast, 31, 261–269. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.08.002
  • Gøtzsche, P. C., & Nielsen, M. (2013). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst.Rev, (1469–493X (Electronic)), CD001877. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001877.pub5/full
  • Siu, A. L. (2016). Screening for breast cancer: U.S. Preventive services task force recommendation statement. Annals of Internal Medicine, 164(4), 279–296. http://doi.org/10.7326/M15-2886
  • Gotzsche, P. C. (2011). Time to stop mammography screening? Canadian Medical Association Journal, 183(17), 1957-1958. doi:10.1503/cmaj.111721
  • Løberg, M., Lousdal, M. L., Bretthauer, M., & Kalager, M. (2015). Benefits and harms of mammography screening. Breast Cancer Research : BCR, 17(1), 63. http://doi.org/10.1186/s13058-015-0525-z
  • WHO Position Paper On Mammography Screening. 2014. Geneva: World Health Organization. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/nbk269545.
  • Smith, R. A. (2003). Expert Group: IARC Handbooks of Cancer Prevention. Vol.7: Breast Cancer Screening. Lyon, France: IARC; 2002. 248pp. Breast Cancer Research, 5(4). doi:10.1186/bcr616
  • Moyer, V. A. (2013). Medications for Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine. doi:10.7326/0003-4819-159-10-201311190-00718
  • Moyer, V. A. (2014). Risk Assessment, Genetic Counseling, and Genetic Testing for BRCA-Related Cancer in Women: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, 160(4), 271-281. doi:10.7326/m13-2747
  • Melnikow, J., Fenton, J., Whitlock, E., Miglioretti, D., Weyrich, M., Thompson, J., & Shah, K. (2015). Adjunctive Screening for Breast Cancer in Women With Dense Breasts: A Systematic Review for the U.S. Preventive Services Task Force., (126).
  • Meisel, S. F., Pashayan, N., Rahman, B., Side, L., Fraser, L., Gessler, S., … Wardle, J. (2015). Adjusting the frequency of mammography screening on the basis of genetic risk: Attitudes among women in the UK. Breast, 24(3), 237–241. http://doi.org/10.1016/j.breast.2015.02.001
  • de Rinaldis, E., Tutt, A., & Dontu, G. (2011). Breast Cancer. Breast Pathology, 47(5 Suppl), 352–359. http://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757-0.00028-7
  • American Cancer Society. (2015). Breast cancer facts & figures. American Cancer Society Inc., 2015–2016. http://doi.org/10.1016/B978-1-4377-1757-0.00028-7
  • Altobelli, E., & Lattanzi, A. (2014). Breast cancer in European Union: An update of screening programmes as of March 2014 (Review). International Journal of Oncology, 45(5), 1785–1792. http://doi.org/10.3892/ijo.2014.2632
  • Oeffinger, K. C., Fontham, E. T. H., Etzioni, R., Herzig, A., Michaelson, J. S., Shih, Y.-C. T., … Wender, R. (2015). Breast Cancer Screening for Women at Average Risk. Jama, 314(15), 1599. http://doi.org/10.1001/jama.2015.12783
  • Neal, L., Tortorelli, C. L., & Nassar, A. (2010). Clinician’s Guide to Imaging And Pathologic Findings in Benign Breast Disease. Mayo Clinic Proceedings, 85(3), 274–9. http://doi.org/10.4065/mcp.2009.0656
  • Bleyer, A., & Welch, H. G. (2012). Effect of three decades of screening mammography on breast-cancer incidence. The New England Journal of Medicine, 367(21), 1998–2005. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1206809
  • Groen, E. J., Elshof, L. E., Visser, L. L., Rutgers, E. J. T., Winter-Warnars, H. A. O., Lips, E. H., & Wesseling, J. (2017). Finding the balance between over- and under-treatment of ductal carcinoma in situ (DCIS). Breast, 31, 274–283. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.09.001
  • May, U. (2013). Genetic Testing of Healthy Women for Inherited Predisposition to Breast Cancer : Few Benefits , Many Limitations, (May), 6–9.
  • Bittner, R. B. (2010). Guide to mammography reports: BI-RADS terminology. American Family Physician, 82(2), 114–115.
  • Public Health Agency Of Canada. (2009). Information on Mammography for Women Aged 40 and Older : A Decision Aid for Breast Cancer Screening in Canada. Retrieved from http://jnci.oxfordjournals.org/content/early/2012/04/05/jnci.djs176.full.pdf+html
  • Barratt, A., Howard, K., Irwig, L., Salkeld, G., & Houssami, N. (2005). Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. Bmj, 330(7497), 936. http://doi.org/10.1136/bmj.38398.469479.8F
  • Evans, A., & Vinnicombe, S. (2017). Overdiagnosis in breast imaging. Breast, 31, 270–273. http://doi.org/10.1016/j.breast.2016.10.011
  • Gagnon, J., Lévesque, E., Borduas, F., Chiquette, J., Diorio, C., Duchesne, N., Simard, J. (2016). Recommendations on breast cancer screening and prevention in the context of implementing risk stratification: Impending changes to current policies. Current Oncology, 23(6), e615–e625. http://doi.org/10.3747/co.23.2961
  • Litherland, J. (2004). Screening for breast cancer. Journal of the British Menopause Society, 10, 24–29. http://doi.org/10.1258/136218004322986744
  • Marmot, M. G., Altman, D., Cameron, D., Dewar, J., Thompson, S., & Wilcox, M. (2012). The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. The Independent UK Panel on Breast Cancer Screening, 108(11), 1–8. http://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61611-0
  • Hamashima, C., Hattori, M., Honjo, S., Kasahara, Y., Katayama, T., Nakai, M., … Suto, A. (2016). The Japanese guidelines for breast cancer screening. Japanese Journal of Clinical Oncology, 46(5), 482–492. http://doi.org/10.1093/jjco/hyw008
  • Sickles, EA, D’Orsi CJ, Bassett LW, et al. ACR BI-RADS® Mammography. In: ACR BI-RADS® Atlas, Breast Imaging Reporting and Data System. Reston, VA, American College of Radiology; 2013.
  • Хоружик С.А., Шиманец С.В., Карман А.В., Шаповал Е.В. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СИСТЕМЫ BI-RADS ДЛЯ ИНТЕРПРЕТАЦИИ ДАННЫХ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ МАММОГРАФИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. Вестник рентгенологии и радиологии. 2014;(4):46-59. DOI:10.20862/0042-4676-2014-0-4-46-59
  • Rosolowich, V., Lea, R. H., Levesque, P., Weisberg, F., Graham, J., McLeod, L., & Rososlowich, V. (2006). Breast Self-Examination. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 28(8), 728-730. doi:10.1016/s1701-2163(16)32223-x
  • Hartmann, L. C., Radisky, D. C., Frost, M. H., Santen, R. J., Vierkant, R. A., Benetti, L. L., Degnim, A. C. (2014). Understanding the Premalignant Potential of Atypical Hyperplasia through Its Natural History: A Longitudinal Cohort Study. Cancer Prevention Research, 7(2), 211-217. doi:10.1158/1940-6207.capr-13-0222
  • Hartmann, L. C., Degnim, A. C., Santen, R. J., Dupont, W. D., & Ghosh, K. (2015). Atypical Hyperplasia of the Breast — Risk Assessment and Management Options. New England Journal of Medicine, 372(1), 78-89. doi:10.1056/nejmsr1407164
  • PDQ® Cancer Genetics Editorial Board. PDQ Genetics of Breast and Gynecologic Cancers. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated July 25, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-ovarian-genetics-pdq. [PMID: 26389210]PDQ®
  • Screening and Prevention Editorial Board. PDQ Breast Cancer Screening. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated June 19, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-screening-pdq. [PMID: 26389344]PDQ®
  • Screening and Prevention Editorial Board. PDQ Breast Cancer Prevention. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Updated July 28, 2017. Available at: https://www.cancer.gov/types/breast/hp/breast-prevention-pdq. [PMID: 26389323]
  • WHO | Breast cancer: prevention and control. Retrieved from http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/
  • Gøtzsche, P.C.,  Hartling O.J., Nielsen M., Brodersen J., Перевод: Зиганшина Л.Е. (2012) Cкрининг для выявления рака молочной железы с помощью маммографии, Скандинавский Кокрейновский Центр, http://nordic.cochrane.org/cкрининг-для-выявления-рака-молочной-железы-с-помощью-маммографии
  • Breast Cancer Guidelines: Breast Cancer Screening, Pharmacologic Interventions for Breast Cancer Risk Reduction, Lymph Node Biopsy and Dissection. (2017, June 26). Retrieved from http://emedicine.medscape.com/article/2247407
  • CDC – What Can I Do to Reduce My Risk of Breast Cancer? (2016, April 14). Retrieved from https://www.cdc.gov/cancer/breast/basic_info/prevention.htm

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. На основе 2 голоса(ов).
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.