В России, в странах Европы, Северной Америки и во многих других странах разные формы рака молочной железы являются самыми распространенными типами онкологических болезней, которые диагностируются у женщин.

По данным Международного Агентства по Изучению Рака (International Agency for Research on Cancer, IARC) на 2012 год, в европейских странах, разные формы рака молочной железы составили 29% всех случаев онкологических болезней, диагностированных среди женщин.

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция заболеваемости раком молочной железы.

Вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни распределена неравномерно и повышается с возрастом:

• Из 1000 женщин в возрасте 30 лет, в последующие 10 лет, рак груди будет диагностирован у 4 женщин;
• За такой же период времени (10 лет), из 1000 женщин в возрасте 50 лет рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
• В группе из 1000 женщин в возрасте 70 лет, в последующие 10 лет, разные формы этой болезни будут диагностированы у 37 женщин.

Далеко не все женщины, у которых диагностируется рак груди, погибают от этой болезни. У многих женщин диагностируются неагрессивные формы болезни. Другие женщины преодолевают болезнь благодаря лечению.

В среднем, в течение всей жизни, рак груди диагностируется у 120–130 женщин из 1000 (то есть у каждой восьмой женщины), однако только около 20–30 женщин из 1000 погибают от этой болезни.

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция смертности от рака молочной железы.

Каждый пятый случай рака молочной железы (от 21 до 27% от общего количества случаев болезни) обусловлен такими факторами, как:

• избыточный вес,
• недостаточный уровень физических нагрузок,
• и, в несколько меньшей степени, потребление алкоголя.

Связь между условиями жизни и вероятностью развития рака молочной железы была достоверно установлена в ходе многочисленных исследований, в том числе в исследованиях, изучавших повышение частоты диагностики этой болезни в семьях, переехавших из регионов с традиционно низкой заболеваемостью в регионы с высокой заболеваемостью. Например, в Японии заболеваемость раком молочной железы является относительно низкой. В нескольких исследования было показано, что в семьях, эмигрировавших из Японии в США, риск развития рака груди повышается до уровня, характерного для стран Северной Америки и Европы в среднем в течение 2 поколений. Наиболее вероятным объяснением этого феномена является тот факт, что после эмиграции женщины перешли к новому стилю жизни.

Поддержание оптимального веса

(1) Для женщин, относящихся к европеоидной расе, оптимальный вес находится в пределах от 18,5 до 25 ИМТ.
Вы можете найти значение вашего ИМТ по следующей таблице:

(2) Существуют убедительные доказательства того, что между вероятностью развития рака молочной железы и весом тела существует прямо пропорциональная зависимость.

Эта связь наиболее заметна у женщин, достигших менопаузы, которые не принимают заместительное гормональное лечение.

В одном исследовании были проанализированы данные трехлетних наблюдений за состоянием здоровья 86 000 женщин в возрасте от 50 до 79 лет. В течение исследования рак молочной железы был диагностирован у 1030 женщин. Вероятность выявления болезни имела очевидную корреляцию с избыточным весом и с повышением веса в течение периода после наступления менопаузы. Другими словами: у женщин с избыточным весом рак груди диагностировался чаще, чем у женщин с более низким весом. У женщин с весом тела выше 82 кг риск развития рака молочной железы был почти в 3 раза выше, чем у женщин с весом меньше 58,7 кг.

(3) Кроме повышенного риска развития рака молочной железы, избыточный вес определяет и высокий риск развития ряда других онкологических болезней. На уровне общего населения избыточный вес провоцирует почти столько же случаев рака, сколько и курение.

Более подробная информация относительно связи избыточного веса с различными онкологическими заболеваниями представлена в статье Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

(4) Еще не было проведено исследований, которые доказали бы, что похудение ассоциируется со снижением вероятности развития рака молочной железы, однако известно, что поддержание веса ближе к нижней границе оптимального ИМТ значительно снижает вероятность развития других онкологических болезней, а также сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Ограничение потребления алкоголя

(1) Уже получены убедительные доказательства того, что потребление алкогольных напитков ассоциируется с повышением вероятности развития рака молочной железы. В разных исследованиях было показано, что стойкая корреляция между потреблением алкоголя и риском развития рака груди остается даже после коррекции по всем другим известным факторам риска (этническое происхождение, социальный статус, наследственная предрасположенность, возраст начала менструации, возраст наступления менопаузы, вес тела, история кормления ребенка грудью, заместительное гормональное лечение и пр.). Повышение риска определяется количеством потребляемого этилового спирта, а не типом алкогольных напитков.

(2) В среднем, каждые 10 гр. этилового спирта потребляемые в день*, ассоциируются с относительным повышением риска развития рака молочной железы на 7%.

*Содержание этилового спирта в напитке можно вычислить по формуле:

^{[Объем напитка] x [крепость напитка в %]}₁₀₀

В данной ситуации и в других примерах, представленных далее, в качестве базового уровня риска следует принимать следующие показатели:

• Из 1000 женщин в возрасте 30 лет в последующие 10 лет рак груди будет диагностирован у 4 женщин;
• За такой же период времени (10 лет) из 1000 женщин в возрасте 50 лет рак груди будет диагностирован у 20 женщин;
• В группе из 1000 женщин в возрасте 70 лет в последующие 10 лет разные формы этой болезни будут диагностированы у 37 женщин.

Повышение на «7%» означает что, например, в группе из 1000 женщин в возрасте 50 лет потребление дополнительных 10 гр. этилового спирта в день может ассоциироваться с диагностикой одного дополнительного случая рака молочной железы в течение 10 лет.

Анализ результатов 53 исследований показал, что, по сравнению с женщинами, которые не употребляют алкогольные напитки, у женщин, потребляющих 35–44 г этилового спирта в день, риск развития рака молочной железы в 1,32 раза выше. У женщин, потребляющих более 45 г этилового спирта в день, риск развития рака молочной железы как минимум в 1,46 раз выше.

Регулярные физические нагрузки

(1) Регулярные физические нагрузки ассоциируются со снижением риска развития рака молочной железы, как у молодых женщин, так и у женщин, приближающихся к менопаузе.

(2) В ходе нескольких исследований было показано, что между уровнем физических нагрузок и риском развития рака молочной железы существует стойкая обратно пропорциональная связь.

В одном исследовании, в котором были проанализированы данные о состоянии здоровья более 25 000 женщин, было показано, что у женщин, регулярно выполнявших физические нагрузки продолжительностью более 4 часов в неделю, вероятность развития рака молочной железы была ниже, чем у женщин с малоподвижным образом жизни.

В других исследованиях было показано, что регулярное выполнение физических нагрузок может ассоциироваться со снижением риска развития рака молочной железы на 25–40%. Наиболее очевидная связь между снижением риска развития рака молочной железы и физическими нагрузками замечена у женщин, выполняющих физические нагрузки как минимум средней интенсивности, и у женщин, подвергающих себя физическим нагрузкам в течение всей жизни.

Рождение ребенка и грудное вскармливание

Рождение ребенка и кормление грудью снижает риск развития рака молочной железы.

Анализ результатов 47 эпидемиологических исследований, проведенных в 30 странах и включавших наблюдение за более чем 50 000 женщин, заболевших раком молочной железы, показали, что между грудным вскармливанием и риском развития этой болезни существует обратно пропорциональная связь.
В среднем рождение каждого ребенка снижает личный риск женщины заболеть раком груди на 7%, а каждые 12 месяцев грудного вскармливания дополнительно снижают риск на 4,3%.

Осторожное использование заместительной гормональной терапии при менопаузе

В период приближения менопаузы и в течение еще нескольких лет после прекращения менструаций многие женщины сталкиваются с необходимостью использовать заместительное гормональное лечение для контроля таких неприятных симптомов, как приливы жара, ощущение сухости во влагалище, перепады настроения и пр.

Для устранения этих симптомов женщины, которые прежде не прошли операцию по удалению матки, могут использовать комбинированные гормональные препараты, содержащие аналоги женских половых гормонов — эстрогена и прогестерона.

В ходе многочисленных исследований было показано, что такое лечение (в частности, его прогестиновый компонент) может повышать вероятность развития рака молочной железы почти на 26%. В среднем, по причине заместительного лечения, рак молочной железы развивается у одной из 237 женщин, принимающих такое лечение.

Выявление связи между заместительным лечением в период наступления менопаузы и риском развития рака молочной железы привело к значительному сокращению частоты использования этого лечения. Предположительно, это является одной из причин, объясняющих постоянное снижение смертности от рака груди, которое наблюдается с начала 2000-х годов.

Отказ от курения и ограничение пассивного контакта с табачным дымом

Существуют неоспоримые доказательства того, что активное и пассивное курение значительно повышают вероятность развития целого ряда онкологических болезней, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, и что отказ от курения позволяет значительно снизить этот риск.

Доступные научные данные позволяют предположить, что активное или пассивное курение, возможно, способны повышать риск развития рака груди, в особенности у женщин с длительным стажем курения, в том числе у женщин которые начали курить до первой беременности. Недавний обзор результатов исследований, проведенный экспертами American Cancer Society, показал, что женщины, которые начали курить раньше рождения первого ребенка, были подвержены риску диагностики рака груди на 21% выше, чем женщины, которые никогда не курили.

Меры, целесообразность применения которых с целью защиты от рака молочной железы не поддерживается.

(1) На данный момент нет достаточных оснований предполагать, что какие-либо особенности питания могут повышать или снижать вероятность развития рака молочной железы.

В ходе нескольких исследований, изучавших уровень заболеваемости раком молочной железы в больших группах, у женщин, воплотивших ряд изменении в питании (снижение количества потребляемых жиров, повышение потребления овощей и фруктов и пр.) не было выявлено значимой корреляции между этими факторами и снижением заболеваемости.

В другом исследовании, проведенном среди 3000 женщин, заболевших раком молочной железы, было показано, что через 7 лет после коррекции состава питания (снижение потребления насыщенных жиров, повышение потребления овощей, фруктов и пищевых волокон), не было замечено никакого положительного влияния этих изменений на вероятность повторного развития болезни и на общий прогноз выживания.

(2) Нет доказательств того, что применение каких-либо витаминно-минеральных препаратов снижает вероятность развития рака молочной железы.
В нескольких исследованиях было показано, что регулярный прием добавок с витамином А, витамином С, витамином Д, витамином Е, фолиевой кислоты, витамином В6 или витамином В12 не ассоциируется со снижением общего риска развития рака молочной железы или агрессивных форм этой болезни.

В связи с этим, применение этих препаратов специфически с целью снижения риска рака молочной железы считается нецелесообразным.

(3) В прошлом было выдвинуто предположение, что прерывание беременности (аборт) может независимым образом повышать риск женщины заболеть раком молочной железы. Однако позже, в ходе ряда исследований было показано, что между прерыванием беременности и заболеваемостью раком груди нет никакой связи. В 2009 году, после анализа всех доступных данных, комитет экспертов Американского Колледжа Акушеров и Гинекологов сделал вывод, что между прерыванием беременности и риском развития рака груди нет никакой причинно-следственной связи.

(4) Для женщин репродуктивного возраста отказ от использования комбинированных или прогестиновых контрацептивов не является эффективной стратегией защиты от рака молочной железы.

Для изучения возможного влияния комбинированных контрацептивов на вероятность развития рака молочной железы в 1996 году был проведён систематический анализ всех опубликованных до того времени исследований. В конечном счёте в анализ были включены данные наблюдений за состоянием здоровья более 53 000 женщин, принимавших комбинированные контрацептивы, и данные наблюдений за здоровьем более 100 000 женщин, не принимавших комбинированные контрацептивы.

Результаты анализа показали, что приём комбинированных контрацептивов ассоциируется только с пренебрежительно малым повышением риска развития рака молочной железы. Также было показано, что степень риска не зависит от длительности приёма КОК, и что этот риск снижается до среднестатистического уровня через 10 лет после окончания приёма комбинированных контрацептивов.

Эти выводы были подтверждены в 2002 году, когда в ходе одного большого обзора не было выявлено никакой прямой связи между развитием рака молочной железы и применением комбинированных оральных контрацептивов.

У женщин с повышенным риском развития рака груди и рака яичников, обусловленным мутациями генов BRCA1/ BRCA2, комбинированные контрацептивы могут использоваться для снижения риска развития рака яичников. Было установлено, что у женщин из этой категории применение комбинированных контрацептивов также не повышает вероятность развития рака груди.

Влияние прогестиновых контрацептивов (подкожные имплантаты, инъекции медроксипрогестерона, прогестиновые таблетки мини-пили, внутриматочная спираль с левоноргестрелом) на вероятность развития рака груди изучена ограниченно, однако на данный момент нет оснований подозревать, что эти средства вызывают сколь-нибудь значительное повышение риска развития рака груди.

(5) Вопреки сообщениям, активно распространявшимся в средствах массовой информации в прошлом, нет никаких доказательств, которые бы поддерживали предположение о существовании связи между использованием дезодорантов/ антиперспирантов в области подмышек и риском развития рака груди. Рекомендации относительно эффективного решения контроля потливости представлены в статье Повышенная потливость (гипергидроз) подмышек, стоп, ладоней.

В настоящее время существует несколько возможностей профилактического лечения и наблюдения, нацеленных на снижение вероятности развития рака груди или гибели от этой болезни. Эти возможности включают:

1. более ранее (начиная с 30 лет) и более частое проведение профилактических обследований — маммографии и/или МРТ груди;
2. профилактическое лечение тамоксифеном, ралоксифеном или другими препаратами, блокирующими стимулирующее действие прогестерона на молочные железы;
3. профилактическое удаление молочных желез и/или яичников.

Несмотря на возможную эффективность в плане снижения риска гибели от рака груди, эти возможности имеют значительные недостатки и связаны с весьма высокими рисками. В связи с этим их применение может быть целесообразным только для некоторых женщин с высокой вероятностью развития рака молочной железы, обусловленной генетической предрасположенностью.

У женщин без повышенного риска или без оснований предполагать наличие генетической предрасположенности к развитию рака молочной железы (см. далее) применение этих возможностей, по всей видимости, может принести больше вреда, чем пользы, и потому считается нецелесообразным.

Повышенному риску развития рака груди подвержены не только женщины с наследственной предрасположенностью к этой болезни, но и женщины, перенесшие облучение (радиотерапию) в детстве или юности (для лечения какой-то другой формы рака в области грудной клетки). Рекомендации по поводу профилактической диагностики и лечения с целью защиты от рака молочной железы для этих женщин не включены в эту статью.

(1) Известно несколько генетических вариаций (мутаций), присутствие которых ассоциируется со значительным повышением риска развития рака молочной железы. Эти вариации могут передаваться и по материнской и по отцовской линиям, однако могут возникать и спонтанно.

Наиболее распространенная разновидность генетических вариаций с высокой способностью вызвать болезнь это мутации в гене BRCA1 и/или в гене BRCA2 (аббревиатура BRCA происходит от английского BReast CAncer, то есть «рак молочной железы»).

Среди общего населения носителями значимых вариаций в одном из генов BRCA являются около 0,25% женщин и мужчин (1 человек из 400).

Среди некоторых этнических групп (в частности, среди ашкеназов) эти разновидности генетических вариаций встречаются в 10 раз чаще, в среднем у 1 из 40 человек (2,5% населения).

(2) Предполагается, что неизмененные варианты генов BRCA1 и BRCA2 участвуют в контроле деления клеток и препятствуют развитию рака.
Мутации генов BRCA1 / BRCA2 способны привести к нарушению их работы и дать популяциям клеток разных органов возможность бесконтрольного роста.

Из 100 женщин, которые являются носителями значимых изменений в одном из генов BRCA:

• до 40-летнего возраста рак груди диагностируется у 20 женщин,
• до 60-летнего возраста — у 55 женщин,
• до 80-летнего возраста — у 82 женщин.

Такой риск является очень высоким. У женщин, которые не являются носителями изменений в генах BRCA, вероятность диагностики рака груди в течение всей жизни составляет около 12 из 100.

Дополнительно к высокому риску развития рака молочной железы, женщины с мутациями в генах BRCA подвержены повышенному риску развития рака яичников. К 70-летнему возрасту болезнь диагностируется у 39% женщин с изменениями в гене BRCA1 и у 11–17% женщин с изменениями в гене BRCA2. У женщин из общего населения риск диагностики рака яичников в течение всей жизни значительно ниже и составляет около 1,4%.

(3) Из-за того, что вариации в генах BRCA, предрасполагающие к развитию рака груди и/или яичников, являются относительно редкими, а также в связи со значительными недостатками современных возможностей профилактического лечения женщин с такими генетическими вариациями, проведение генетической консультации и анализов для диагностики этих изменений у всех женщин считается нецелесообразным.
Если это обследование рекомендовалось бы всем женщинам, заинтересованным в защите от рака молочной железы, для слишком большого количества женщин это обследование оказалось бы полностью бесполезным и принесло бы больше вреда, чем пользы.

(4) В современных руководствах для специалистов (см. Источники) врачам, консультирующим женщин по поводу защиты от рака груди, рекомендуется рассказать своим пациенткам о возможности проведения генетической консультации и анализов для выявления значимых вариаций в генах BRCA, если присутствие этих мутаций у женщины является вероятным, исходя из истории ее здоровья и здоровья ее близких родственников.

Вероятность того, что женщина является носителем значимых генетических вариаций, повышается:

• если кто-то из ее родственниц заболел раком груди и/или раком яичников (в особенности если болезнь была диагностирована в возрасте моложе 40 лет);
• если у заболевшей родственницы болезнь была диагностирована в обеих молочных железах, или если было выявлено несколько отдельных очагов опухоли в одной молочной железе;
• если в семье было несколько случаев рака молочной железы;
• если рак молочной железы был диагностирован у родственника мужчины;
• если в семье были другие случаи рака (рак толстого кишечника, рак матки), которые также могут быть связаны с генетическими вариациями;
• если женщина относится к этнической группе ашкеназов.

Для систематической оценки целесообразности проведения генетической консультации женщинам и консультирующих их врачам рекомендуется использовать вопросники с клинически подтвержденной чувствительностью. Несколько примеров этих вопросников приведены далее.

Вопросники для оценки целесообразности проведения генетической консультации

Переведенный вопросник Family History Screen 7

• родители,
• дети,
• братья/сестры.

К родственникам второй степени относятся:

• дедушки/бабушки,
• тёти/дяди,
• племянники/племянницы,
• внуки/внучки,
• двоюродные братья/сестры,
• сводные братья/сестры.

Переведенный вопросник Referral Screening Tool

Переведенный и адаптированный вопросник Ontario Family History Assessment Tool

(5) Чувствительность этих вопросников составляет около 85%. Это значит, что из 100 женщин, которые действительно являются носителями значимых генетических вариаций, у 85 женщин вопросник дает положительный результат (то есть указывает на целесообразность проведения генетической консультации), однако у остальных 15 женщин вопросник дает отрицательный результат, несмотря на присутствие значимых изменений.

Неполная чувствительность вопросников может быть связана с тем, что генетические вариации могут возникать спонтанно у людей, происходящих из семей в которых не было случаев рака. Еще одна причина может заключаться в том, что в современных семьях наследственный характер болезней может быть скрыт, из-за небольшого числа членов семьи.

Специфичность вопросников является низкой и составляет только около 25-30%. Это значит, что у большинства женщин с положительным результатом этого теста в действительности нет значимых мутаций в генах BRCA1/ BRCA2.
Из 100 женщин с положительными результатами вопросников последующая генетическая консультация и анализы позволяют выявить:

• значимые мутации в генах BRCA1 — у 13–14 женщин;
• значимые мутации в генах BRCA2 — у 8 женщин;
• значимые мутации в обоих генах — у 20 женщин.

(6) Если результаты вопросников показывают, что для женщины может быть целесообразным провести генетическую консультацию, специалисту рекомендуется объяснить пациентке, что в данном случае нет «правильного» или «неправильного» ответа. Как и другие медицинские решения, решение относительно проведения или не проведения генетической консультации является личным выбором пациентки.

(7) Для женщин с отрицательными результатами вопросников, или у которых нет близких родственников, заболевших раком молочной железы или другими формами онкологических болезней, которые могут быть связаны с мутациями в генах BRCA (это большинство женщин), дальнейшее генетическое обследование, учитывая его ограничения и недостатки, по всей видимости, не представляет ценности.

Для составления плана защиты от рака груди женщинам из этой категории рекомендуется ознакомиться с преимуществами и недостатками профилактической маммографии и других профилактических обследований. Подробная информация по этому поводу представлена в следующей главе.

В настоящее время во многих странах женщинам в возрасте от 50 до 70 лет без повышенного риска развития болезни и без каких-либо симптомов предлагается периодически, один раз в 2–3 года проходить рентгенологическое обследование молочных желез (маммографию).

Женщинам также может быть предложено проходить обследование (прощупывание) молочных желез на приеме у врача гинеколога, проходить УЗИ молочных желез, самостоятельно прощупывать молочные железы дома и/или пройти более новые типы обследований, такие как МРТ молочных желез или цифровой томосинтез груди.

Цель всех этих обследований заключается в выявлении женщин с раком груди, которые могли бы получить пользу от более раннего начала лечения. В медицине обследования, выявляющие болезнь до появления симптомов, называются скринингом. Более подробное объяснение принципов, направляющих скрининговые обследования в области защиты от онкологических заболеваний, представлено в руководстве Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

Женщинам нужно знать, что скрининговая маммография и другие профилактические обследования могут иметь как положительные, так и отрицательные эффекты.
Широко распространенное убеждение в том, что «ранняя диагностика рака всегда спасает жизни» является слишком поверхностным, не включает сложного баланса между пользой и вредом, и потому может вводить женщин в заблуждение.

Чтобы принять обоснованное решение относительно исключения или включения профилактических обследований в их план заботы о себе, женщины нуждаются в четком представлении относительно того, в чем именно могут заключаться польза и вред от их проведения, и насколько вероятны разные исходы. Статистические данные, иллюстрирующие пользу и риски этих обследований (в особенности основного из них — маммографии), могут быть весьма сложными и контринтуитивными.

В современных руководствах для специалистов врачам, консультирующим женщин по поводу целесообразности проведения маммографии, рекомендуется не призывать и не подталкивать пациенток к проведению этого обследования, а в прозрачной форме представить им информацию относительно возможных положительных и отрицательных эффектов этого обследования и дать пациенткам возможность принять личное решение.

Чтобы помочь женщинам лучше понять рекомендации их лечащих врачей и принять отражающее их ценности решение относительно проведения или непроведения профилактических обследований по поводу защиты от рака груди, далее мы представим ответы на следующие вопросы:

1. Есть ли доказательства того, что женщины, проходящие маммографию или другие профилактические обследования (такие как осмотр молочных желез у врача, самостоятельный осмотр груди, УЗИ, МРТ или цифровой томосинтез молочных желез) подвержены меньшему риску погибнуть от рака груди и в целом живут дольше, по сравнению с женщинами, которые не проходят эти обследования?
2. Способны ли существующие методы профилактического обследования выявить рак груди на достаточно ранней стадии, чтобы улучшить прогноз выздоровления?
3. Что известно о чувствительности и специфичности доступных профилактических обследований? Насколько велика вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов?
4. Что известно о других ограничениях и возможных отрицательных эффектах профилактического обследования? Насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения?
5. Какие рекомендации относительно профилактических обследований дают женщинам ведущие мировые организации, занятые борьбой с раком молочной железы?
6. Какие возможности диагностики и лечения могут быть предложены женщинам, у которых во время профилактического обследования выявляются те или иные изменения? Что известно об ограничениях и возможных отрицательных эффектах этого этапа диагностики/лечения?

Рекомендации, представленные в этой главе, предназначены для женщин старше 40 лет, без повышенного риска развития рака молочной железы (см. выше) и без симптомов, которые могли бы указывать на присутствие этой болезни.

Возможности защиты для женщин с повышенной вероятностью развития болезни описаны в последних главах статьи.

Профилактическая маммография для женщин без повышенного риска

Как и другие медицинские обследования, в зависимости от ситуации, профилактическая маммография может быть полезной, может навредить или может не иметь никакого влияния на здоровье женщины в краткосрочной или в долгосрочной перспективе…