Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Научно обоснованное руководство для мужчин

Возможности защиты от рака предстательной железы

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 75 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. На основе 3 голоса(ов).
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция

ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Введение

(1) На сегодняшний день разные формы рака предстательной железы (рака простаты) являются самыми распространенными типами онкологических болезней, которые диагностируются у мужчин, проживающих в России, в странах Европы и Северной Америки и во многих других странах по всему миру.

По данным Международного агентства по изучению рака (IARC, International Agency for Research on Cancer) на 2012 год, в Европе разные формы рака простаты составили около 22% от всех случаев онкологических болезней, диагностированных среди мужчин и 9,5% от всех случаев гибели от онкологических болезней среди мужчин.

cancer-incidence-men

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция заболеваемости раком предстательной железы.

cancer-mortality-men

Посмотреть данные на сайте IARC

См. также Тенденция смертности от рака предстательной железы.

(2) Вероятность диагностики рака предстательной железы у мужчины в течение всей жизни составляет около 13–15%. Это значит, что в разные моменты жизни изменения, характерные для рака простаты, диагностируются у 130–150 мужчин из 1000 (у 1 мужчины из 6).

В то же время, микроскопические изменения, которые могут быть классифицированы как «рак», присутствуют в тканях предстательной железы у значительно большего числа мужчин.
В нескольких исследованиях, в которых было проведено изучение тканей предстательной железы у мужчин, погибших от других причин, микроскопические очаги рака были обнаружены:

  • у 5% мужчин в возрасте 30 лет или моложе;
  • более чем у 15–20% мужчин в возрасте от 40 до 59 лет;
  • более чем у 59–70% мужчин в возрасте старше 70 лет.

(3) Из всех мужчин, у которых диагностируется рак простаты или у которых присутствуют микроскопические изменения, характерные для этой болезни, непосредственно от рака предстательной железы погибает лишь относительно небольшое число пациентов.
У большинства мужчин микроскопические очаги рака простаты растут очень медленно, не вызывают симптомов и никак не влияют на качество или на продолжительность жизни.

Несмотря на высокую распространенность недиагностированных случаев болезни (больше 30–70%, в зависимости от возраста), из 1000 мужчин, в течение всей жизни, от рака простаты погибает только около 25–40 мужчин (то есть не более 2,5–4%).

(4) На протяжении жизни вероятность диагностики рака простаты и риск гибели от этой болезни распределены неравномерно.
Средний возраст диагностики болезни составляет 66 лет. Средний возраст, в котором мужчины погибают от рака простаты, составляет 80 лет.

Более 2/3 пациентов, которые погибают от рака простаты, это мужчины старше 75 лет (остальные пациенты моложе этого возраста). Случаи гибели от рака простаты в возрасте моложе 50 лет регистрируются очень редко.

(5) В контексте существования и других заболеваний, которые также могут снизить продолжительность жизни, рак простаты занимает следующую позицию:

Из 1000 курящих мужчин в возрасте 50 лет*, в последующие 10 лет, от разных причин, погибнет около 150 мужчин. Из этого количества:

  • 2 мужчин погибнет от рака толстого кишечника;
  • 1 — от рака предстательной железы;
  • 30 — от рака легких;
  • 35 — от сердечно-сосудистых заболеваний;
  • 4 — от несчастных случаев.

*Для некурящих мужчин и женщин риск гибели от рака легких и сердечно-сосудистых заболеваний значительно ниже.

Учитывая высокую распространенность болезни, начиная с ’80-90-х годов прошлого века и вплоть до 2008 года многие врачи и медицинские организации по всему миру безоговорочно рекомендовали мужчинам в возрасте старше 50 лет — и без каких-либо симптомов, которые могли бы указывать на присутствие рака простаты, — периодически сдавать анализ для определения уровня простат-специфического антигена (ПСА).

Цель профилактического проведения ПСА анализа заключается в выявлении мужчин, у которых могут присутствовать агрессивные формы этой болезни и которые могли бы получить пользу от более раннего начала лечения.

В медицине профилактические обследования, направленные на выявление ранних форм болезни у пациентов без симптомов, называются скринингом.

Несмотря на распространенное убеждение в том, что ранняя диагностика «всегда полезна», по мере накопления научных данных стало понятно, что ПСА скрининг может принести не только пользу, но и значительный вред.

Наибольший вред этого обследования заключается в избыточной диагностике, то есть в выявлении медленно растущих, неагрессивных форм рака простаты. Мужчины с такими изменениями не могут получить никакой пользы от лечения, но могут значительно пострадать от побочных эффектов лечения.

После публикации результатов двух больших рандомизированных исследований, в которых была изучена эффективность ПСА скрининга, многие организации, занятые анализом научных данных и борьбой с раком простаты, изменили свою позицию относительно целесообразности проведения этого обследования.

В настоящее время специалистам, консультирующим мужчин по поводу профилактических обследований для защиты от рака простаты, рекомендуется не побуждать и не подталкивать своих клиентов к проведению этих обследований и, тем более, не проводить обследования не спросив мнения пациентов. Со стороны специалистов требуется, чтобы они в ясной форме предоставляли своим клиентам информацию относительно возможной пользы и вреда ПСА скрининга, на основе которой мужчины смогли бы принять личное обоснованное решение (см. Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей).

Как и при многих других медицинских проблемах, в сфере защиты от рака простаты не существует решений, одинаково хорошо подходящих всем людям. Вполне возможно, что после ознакомления с данными относительно пользы и вреда некоторые мужчины сочтут проведение ПСА скрининга целесообразным, однако также возможно, что, на основе тех же данных, многие мужчины отклонят проведение этого обследования.

Эта статья является дополнением к руководству Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака и к Научно обоснованному плану заботы о себе, где мы представили общий обзор возможностей, которыми женщины и мужчины могут воспользоваться, для того чтобы снизить свой риск развития онкологических болезней, сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, инфекций и других проблем со здоровьем, которые чаще всего приводят к снижению качества жизни и/или к преждевременной гибели.

В этой статье будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Что известно относительно возможности снизить риск развития рака простаты за счет поддержания оптимального веса, регулярных физических нагрузок, коррекции питания и других мер, составляющих основу плана заботы о себе?
  2. В чем может заключаться польза от более ранней диагностики рака предстательной железы — у мужчин без каких-либо симптомов — при помощи таких профилактических обследований, как:
    • Анализ для определения уровня ПСА;
    • Пальцевое исследование (прощупывание) простаты;
    • Биопсия предстательной железы.

    Другими словами:

    • Какому риску гибели от рака простаты подвержены мужчины, которые проходят эти обследования, по сравнению с мужчинами, которые не проходят их?
    • Позволяет ли более ранняя диагностика рака предстательной железы обойтись более простым лечением?
  3. Какой вред могут причинить мужчине обследования, направленные на раннюю диагностику рака простаты, и информация, полученная с их помощью? В частности:
    • Насколько вероятно, что результаты обследований будут ложноположительными, то есть приведут к необходимости проведения дополнительных обследований, которые только подтвердят, что у мужчины нет болезни?
    • Насколько вероятно, что обследования окажутся бесполезными и мужчина погибнет от рака простаты, несмотря на проведение скрининга и/или более раннюю диагностику?
    • Насколько вероятно, что в ходе скрининговых обследований будет диагностирована неагрессивная форма рака, из-за которой мужчине, возможно, придется пройти бесполезное лечение?
  4. Какие рекомендации относительно профилактических обследований для защиты от рака предстательной железы дают мужчинам официальные медицинские организации в настоящее время?
  5. В разделах Информация для мужчин, сдавших ПСА анализ и Биопсия предстательной железы будут представлены ответы на следующие вопросы:
    1. Что могут означать результаты ПСА скрининга?
    2. В каких случаях после этого анализа может быть целесообразным проведение биопсии предстательной железы?
    3. Что означают результаты биопсии?
  6. В заключительной главе Лечение и прогноз выживаемости при раке простаты будет представлена информация относительно пользы, ограничений и возможного вреда современных возможностей лечения рака предстательной железы у мужчин, у которых болезнь была диагностирована в ходе скрининга или после появления симптомов.

Обращаем внимание читателей на то, что информация, представленная в этой статье, предназначена только для мужчин, у которых никогда прежде не был диагностирован рак простаты. Мужчины, у которых когда-либо уже было диагностировано это заболевание, могут быть подвержены повышенному риску повторного развития болезни и могут нуждаться в индивидуальных программах наблюдения, которые не описаны в этой статье.

Возможности снижения риска развития рака предстательной железы (или гибели от этой болезни) за счет изменений в повседневной жизни и других мер

(1) В настоящее время причины развития рака простаты остаются плохо изученными. В связи с этим, в отличие от некоторых других онкологических болезней — в частности, от рака шейки матки или рака печени, риск развития которых может быть значительно снижен при помощи вакцинации, — специфические методы предотвращения этой болезни еще недоступны.

(2) Наблюдения за мужчинами с врожденными дефектами в работе фермента 5-альфа-редуктазы показали, что они никогда не заболевают раком простаты — фермент 5-альфа-редуктаза участвует в образовании активных форм основного гормона из группы андрогенов, тестостерона.

В других исследованиях было установлено, что лекарства, блокирующие действие андрогенов, помогают, в определенной степени, сдерживать развитие агрессивных опухолей простаты.

В совокупности эти наблюдения показывают, что мужские половые гормоны играют определенную роль в развитии рака простаты. Однако на данный момент эти знания еще не позволяют составить эффективную тактику предотвращения болезни.

На данный момент лекарства, блокирующие 5-альфа-редуктазу (финастерид и дутастерид), используются главным образом для облегчения симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Эффективность этих препаратов в плане снижения риска развития рака простаты была изучена в ходе нескольких больших рандомизированных исследований. Результаты этих исследований показали, что у мужчин, принимавших эти средства в течение нескольких лет, риск диагностики медленнорастущих форм рака простаты, действительно, был ниже, чем у мужчин, которые принимали плацебо. В то же время, в группе пациентов, принимавших ингибиторы 5-альфа-редуктазы, вероятность диагностики агрессивных форм была немного выше, чем в контрольной группе. Длительное наблюдение показало, что в обеих группах риск гибели от рака простаты был одинаковым.
В целом ингибиторы 5-альфа-редуктазы являются безопасными лекарствами. Однако у многих мужчин их прием ассоциируется с неприятными побочными эффектами, в том числе со снижением эректильной функции. По этой причине, а также из-за неустановленной пользы, в настоящее время применение этих средств с целью защиты от рака простаты не поддерживается.

В нескольких исследованиях было показано, что мужчины, которые в течение длительного времени принимают аспирин, погибают от рака простаты и рака толстого кишечника несколько реже, чем мужчины, которые не принимают это лекарство. Однако и эта стратегия защиты от рака предстательной железы считается нецелесообразной. Проблема заключается в том, что продолжительный прием аспирина и других противовоспалительных средств ассоциируется с высоким риском серьезных побочных эффектов, которые могут аннулировать любую пользу от снижения вероятности развития рака.

(3) По разным оценкам, до 10% случаев рака простаты связаны с генетическими вариациями (мутациями), которые могут передаваться из поколения в поколение или возникать спонтанно. Некоторые из этих вариаций — в частности, изменения генов BRCA1 и BRCA2, изменения, характерные для синдрома Линча, и пр. — могут передаваться и по материнской и по отцовской линии и могут ассоциироваться со значительным повышением риска развития не только рака простаты, но и других форм рака.

Повышенному риску развития агрессивной формы рака простаты могут быть подвержены мужчины, с одним или несколькими родственниками первой степени (например, отец и брат):

  • у которых рак предстательной железы был диагностирован в возрасте моложе 55 лет,
  • и/или которые погибли от этой болезни.

В настоящее время, в отличие от нескольких других онкологических болезней — в частности от рака толстого кишечника и рака молочной железы —, при которых оценка генетической предрасположенности стала более или менее постоянным компонентом скрининга, в защите от рака простаты целесообразность определения генетической предрасположенности остается по большей мере неизученной.
Эксперты ряда организаций, включая American Cancer Society (2016), рекомендуют, чтобы мужчинам была предложена возможность проведения ПСА скрининга:

  • начиная с 45 лет, если у них есть только один родственник первой линии (брат или отец), заболевший раком простаты в возрасте моложе 65 лет;
  • начиная с 40 лет, если у них есть двое или больше родственников первой линии, у которых рак простаты был диагностирован в возрасте моложе 65 лет.

Более подробная информация по этому поводу представлена далее, в разделе ПСА скрининг у мужчин с повышенным риском развития рака простаты.
Обобщенная информация относительно возможной пользы оценки личной генетической предрасположенности в защите от разных онкологических болезней представлена в статье Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

(4) На данный момент, несмотря на множество исследований, проведенных в этой области, не существует убедительных доказательств четкой связи между развитием рака простаты и какими-либо аспектами питания.

В разных исследованиях было показано, что потребление красного мяса и жирных молочных продуктов ассоциируется с незначительно более высоким риском диагностики этой болезни. Остается непонятным, является ли эта связь причинно-следственной, так как мужчины, которые потребляют много красного мяса и жирных молочных продуктов часто потребляют меньше фруктов и овощей. Результаты нескольких других исследований показали, что потребление овощей и бобовых ассоциируется с более низкой вероятностью диагностики рака предстательной железы, в особенности агрессивных форм этой болезни.

В других исследованиях было показано, что мужчины, потребляющие большие количества кальция — в виде пищевых добавок или в составе пищевых продуктов (см. Кальций и Витамин Д для взрослых и детей разного возраста), — также подвержены более высокому риску диагностики рака простаты.

Исходя из того, что количества кальция, содержащиеся в обычном рационе, по всей видимости, не оказывают никакого влияния на риск, а также учитывая важную роль кальция в поддержании других аспектов здоровья, в настоящее время мужчинам не рекомендуется снижать потребление молочных продуктов — основной источник кальция — с целью защиты от рака простаты.

Ввиду того, что сердечно-сосудистые заболевания и диабет являются значительно более частыми причинами гибели, чем рак простаты, мужчинам рекомендуется придерживаться рекомендаций относительно питания, с доказанной эффективностью в предотвращении этих болезней. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию.

(5) Избыточный вес и недостаток физических нагрузок повышают риск развития целого ряда онкологических болезней (см. Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака). На уровне общего населения избыточный вес вызывает столько же случаев рака, как и курение.

Между избыточным весом и развитием рака простаты, по всей видимости, не существует значительной причинно-следственной связи. В то же время, по неустановленным причинам, мужчины с избыточным весом подвержены несколько более высокому риску гибели от рака простаты.

В нескольких исследованиях было показано, что мужчины, которые регулярно подвергают себя физическим нагрузкам, в особенности интенсивным нагрузкам, подвержены более низкому риску диагностики рака простаты, в особенности, агрессивных форм этой болезни.

Так как избыточный вес и недостаток физических нагрузок значительно повышают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и ряда онкологических болезней, мужчинам, которые хотели бы позаботиться о себе, рекомендуется поддерживать вес в пределах оптимального ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
18: низкий вес (дефицит масса тела
18-25: нормальный вес
25-30: избыточная масса тела
30-35: ожирение первой степени
35-40: ожирение второй степени
40: ожирение третьей степени
и наладить регулярные физические нагрузки средней или высокой интенсивности, с продолжительностью не менее 2,5 часов в неделю.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статьях:

(6) Нет никакого сомнения в том, что курение является основным фактором развития рака легких, от которого погибает почти в 10 раз больше мужчин, чем от рака простаты. Кроме того, курение является основным фактором развития хронической обструктивной болезни легких — занимающая 3 место в списке причин смертности среди взрослых людей — и одним из важных факторов развития сердечно-сосудистых заболеваний — первое место в списке причин смертности среди взрослых людей.

Между курением и развитием рака простаты, по всей видимости, не существует сильной связи, однако, как и в случае избыточного веса, курящие мужчины подвержены несколько более высокому риску погибнуть от рака простаты.

(7) До настоящего времени в исследованиях не было обнаружено четкой связи между развитием рака простаты и такими факторами, как:

Профилактическое проведение ПСА анализа для ранней диагностики рака предстательной железы (скрининг)

В настоящее время во многих странах мужчинам в возрасте от 45 до 70 лет предлагается рассмотреть возможность периодического проведения ПСА анализа и обследования (прощупывания) предстательной железы на приеме у врача уролога для защиты от рака предстательной железы.

Предстательная железа

Эти обследования не позволяют предотвратить развитие рака простаты. Их цель заключается в выявлении мужчин, у которых уже развился рак предстательной железы и которые могли бы получить пользу от более раннего начала лечения.

В медицине профилактические обследования, выявляющие болезнь до появления симптомов, называются «скринингом». Более подробное объяснение принципов, направляющих скрининговые обследования в области защиты от онкологических заболеваний, представлено в Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

Мужчинам нужно знать, что скрининговые обследования по поводу рака простаты могут иметь как положительные, так и отрицательные эффекты.
Несмотря на то, что некоторым пациентам ранняя диагностика рака простаты позволяет прожить значительно дольше, в случае многих других мужчин профилактические обследования оказываются бесполезными или приносят значительный вред.

Статистические и биологические данные, иллюстрирующие пользу и риски скрининга для защиты от рака простаты, могут быть весьма сложными и контраинтуитивными. В то же время, чтобы принять обоснованное решение относительно включения или исключения профилактических обследований в свой план заботы о себе, мужчины нуждаются в четком понимании того, в чем именно могут заключаться польза и вред от проведения этих обследований, и насколько вероятны разные исходы.

Далее в этом разделе статьи будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Есть ли доказательства того, что мужчины, проходящие ПСА анализ и пальцевое исследование простаты, подвержены меньшему риску погибнуть от рака предстательной железы и живут дольше, чем мужчины, которые не проходят эти обследования?
  2. Насколько велика вероятность ложноположительных и ложноотрицательных результатов этих обследований?
  3. Что известно о других возможных отрицательных эффектах этих профилактических обследований? В частности, насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения?
  4. Какие рекомендации относительно профилактических обследований дают мужчинам ведущие научные организации, занятые борьбой с раком предстательной железы?
  5. Существуют ли доказательства того, что более раннее выявление рака простаты позволяет обойтись более простым лечением, и что лечение продлевает жизнь пациентов?
  6. Каким рискам подвергает мужчин лечение по поводу рака простаты, диагностированного во время ПСА скрининга?

В чем заключается ПСА анализ и пальцевое обследование простаты? Как проводятся эти обследования и как подготовиться к ним?

Профилактическое обследование для ранней диагностики (скрининга) рака простаты заключается в проведении анализа крови для определения уровня ПСА. После проведения этого анализа некоторые врачи также рекомендуют своим пациентам пройти пальцевое обследование простаты.

ПСА (Простат-Специфический Антиген) это белок, который образуется только в тканях предстательной железы. В организме всех здоровых мужчин ПСА в небольших количествах проникает в кровь и накапливается в ней до определенной концентрации.

Было установлено, что ткани многих типов рака простаты также способны производить ПСА, и образуют это вещество в бóльшем количестве, чем нормальные ткани. Исходя из этого, высокий уровень ПСА может указывать на то, что у мужчины присутствует быстро растущая агрессивная опухоль простаты и на то, что он может получить пользу от дальнейшего обследования, позволяющего подтвердить или опровергнуть присутствие опухоли (проведение биопсии простаты).

Для проведения анализа берется несколько миллилитров крови из вены.

Подготовка к ПСА анализу заключается в следующем:

  • Анализ нужно сдавать натощак, желательно утром. Вечером накануне анализа можно поужинать как обычно. Утром перед сдачей анализа можно пить воду, но нельзя есть.
  • В течение 2-3 дней перед сдачей анализа нужно воздержаться от половых отношений.
  • Нужно сообщить врачу, если пациент принимает какие-либо лекарства. Это особенно важно, если мужчина принимает такие лекарства для облегчения симптомов аденомы простаты, как финастерид или дутастерид. Подробности по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, затрудненным мочеиспусканием, аденомой простаты.
  • Если мужчина уже прошел пальцевое обследование простаты, перед тем как сдать ПСА анализ нужно подождать несколько дней, так как после прощупывания простаты наблюдается кратковременное повышение уровня ПСА в крови.

Пальцевое обследование заключается в прощупывании простаты пальцем, введенным в задний проход пациента. Перед проведением этого обследования не требуется никакой подготовки.

Основная ценность пальцевого обследования — и причина, по которой эта процедура по-прежнему сохраняется в медицинской практике, — заключается в том, что оно иногда позволяет выявлять случаи рака простаты, при которых уровень ПСА не повышается. На такие формы рака простаты приходится немного более 20% из всех случаев этой болезни.

В то же время, пальцевое обследование не может заменить ПСА анализ. У 75% мужчин, у которых наличие рака подозревается на основе высокого уровня ПСА, а потом подтверждается при помощи биопсии, опухоль не прощупывается во время пальцевого обследования. По этой причине, независимо от результатов пальцевого обследования, мужчинам, заинтересованным в скрининге, рекомендуется сдать анализ крови для определения уровня ПСА.

Насколько хорошо изучены польза и вред профилактических обследований для защиты от рака предстательной железы?

(1) На данный момент, наряду с профилактической маммографией, предназначенной для ранней диагностики рака молочной железы у женщин, ПСА анализ является одним из наиболее хорошо изученных скрининговых обследований в области защиты от онкологических болезней.

Возможная польза и возможный вред от проведения этого анализа были изучены в ходе нескольких больших рандомизированных исследований.

(2) Одно из самых крупных исследований было проведено в США (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial, сокращенно — PLCO).
В ходе этого исследования более 76 000 мужчин в возрасте от 55 до 74 лет были, случайным образом, разделены на две группы:

  • Мужчины из первой группы сдавали ПСА анализ каждый год в течение 6 лет. Мужчинам с уровнем ПСА выше 4,0 нг/мл рекомендовалось проведение дополнительного обследования для подтверждения или для опровержения присутствия рака простаты.
  • Мужчины из второй группы не сдавали ПСА анализ систематически.

В конце 15 лет наблюдения, в первой группе мужчин, сдававших ПСА анализ систематически, было диагностировано больше случаев рака простаты и, в совокупности, больше мужчин прошло лечение, однако уровень смертности от рака простаты в обеих группах был почти одинаковым.

Несмотря на большую продолжительность и на большое количество участников, результаты этого исследования не могут рассматриваться как окончательные доказательства неэффективности ПСА скрининга. Значительное ограничение этого исследования заключается в том, что пациенты из второй (контрольной) группы также проходили ПСА анализ, хотя и реже, чем пациенты из первой группы. В среднем, мужчины из первой группы сдали ПСА анализ 5 раз, а мужчины из второй группы – 3 раза.
В связи с этим, результаты этого исследования показывают не чистую эффективность скрининга, а разницу между систематическим и несистематическим скринингом.

(3) Второе крупное исследование — (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, сокращенно ERSPC) — было проведено в медицинских центрах в 7 европейских странах.
В ходе этого исследования более 160 000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет были разделены случайным образом на 2 группы:

  • мужчины из первой группы систематически, один раз в 4 года, сдавали ПСА анализ и проходили дополнительное обследование при уровнях ПСА выше 2,5–4 нг/мл (или выше);
  • мужчины из второй группы не сдавали этот анализ (контрольная группа).

В течение 12–13 лет наблюдения в группе мужчин, регулярно сдававших ПСА анализ, было диагностировано значительно больше случаев рака простаты. В течение первых 9 лет наблюдения рак простаты был диагностирован у 8,2% мужчин из первой группы, и у 4,8% мужчин из контрольной группы.

При обобщении данных, полученных из всех центров, в группе мужчин, проходивших скрининг, смертность от рака простаты была на 30% ниже, чем в контрольной группе.
Наибольшее снижение смертности (на 42%) было зарегистрировано в группе мужчин из Швеции, которые находились под самым продолжительным наблюдением. В то же время, в самой большой группе мужчин из Финляндии значимого снижения смертности от рака простаты в группе мужчин, проходивших скрининг, не было обнаружено.

В целом, разные экспертные группы оценивают качество этого исследования как «достаточно высокое». Основное ограничение этого исследования заключается в том, что в разных медицинских центрах, принявших участие в нем, использовались разные уровни ПСА, при которых пациентам рекомендовалось проведение биопсии. Это ставит под вопрос возможность обобщения результатов, полученных в отдельных центрах. Чаще всего биопсия проводилась у мужчин с уровнем ПСА выше 3 нг/мл.

Другое ограничение заключается в том, что, по непонятным причинам, пациенты из первой группы, у которых рак простаты был диагностирован при помощи ПСА скрининга, проходили операцию по удалению простаты чаще (41%), чем мужчины из контрольной группы с опухолями такого же типа (почти 33%). Это могло исказить результаты исследования в пользу скрининга.

(4) Общим ограничением обоих исследований (PLCO и ERSPC) является весьма короткий период, который не позволил в достаточной мере оценить снижение смертности от рака простаты и величину избыточной диагностики.

Какую пользу может получить мужчина от проведения ПСА анализа и пальцевого исследования простаты для ранней диагностики рака предстательной железы?

Для мужчин в возрасте 55-69 лет:

(1) Опираясь на результаты европейского исследования (ERSPC), разные экспертные группы пришли к выводу, что систематическое проведение ПСА анализа и пальцевого исследования простаты у мужчин в возрасте от 55 до 69 лет ассоциируется с относительным снижением риска гибели от рака предстательной железы на 30%.

Из-за того, что в большинстве случаев рак простаты развивается медленно, польза от участия в ПСА скрининге появляется через 10 лет или несколько позже после начала обследований.

В переводе на абсолютные показатели «относительное снижение смертности от рака простаты на 30%» означает следующее:

Если сравнить 2 группы мужчин в возрасте от 54 до 69 лет по 1000 человек в каждой, то в течение 13 лет наблюдения:

  • В группе мужчин, которые не будут сдавать ПСА анализ, то есть не будут участвовать в скрининге, от рака простаты погибнет 6 или 7 человек.
  • В группе мужчин, которые будут регулярно сдавать ПСА анализ, — и будут проходить лечение в случае диагностики рака простаты — профилактическое обследование позволит значительно продлить жизнь 1 или 2 мужчин за счет более раннего выявления агрессивной формы болезни.
    В настоящее время не существует возможности заранее предсказать, кто именно из 1000 человек получит эту пользу.
    Из остальных 999-998 мужчин в этой группе:

    • 5 человек погибнет от рака предстательной железы, несмотря на профилактическое обследование и лечение: у некоторых пациентов анализ не обнаружит болезнь (ложноотрицательный результат), другая часть пациентов погибнет из-за того, что, несмотря на более раннюю диагностику, болезнь не ответит на лечение.
    • 993 человека не погибли бы от рака простаты, даже если бы и не участвовали в профилактическом обследовании.

Таким образом, для того чтобы продлить жизнь 1 или 2 мужчин за счет более ранней диагностики рака простаты, 1000 мужчин должны регулярно (один раз в 2–4 года) проходить ПСА скрининг и пальцевое исследование предстательной железы в течение 13 лет.

(2) В целом, в группах мужчин, проходящих ПСА скрининг, диагностируется значительно больше случаев рака простаты. Это имеет и положительные, и отрицательные стороны.
Из 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет, которые будут регулярно проходить ПСА скрининг в течение 13 лет, рак простаты будет диагностирован, в среднем, у 100 мужчин.

Если большинство этих мужчин пройдет лечение (удаление предстательной железы или лучевую терапию), тогда дополнительно к предотвращению гибели 1–2 мужчин, более раннее начало лечения позволит предотвратить еще около 3 случаев диагностики рака простаты на поздней стадии (то есть после образования метастаз). Этим 3 мужчинам более ранняя диагностика позволит обойтись более простым лечением и, возможно, позволит прожить несколько дольше.

Таким образом, для того чтобы продлить жизнь 1 или 2 мужчин за счет более ранней диагностики рака простаты и предотвратить еще около 3 случаев диагностики рака простаты на поздней стадии:

  • 1000 мужчин должны регулярно (один раз в 2–4 года) проходить ПСА скрининг и пальцевое исследование предстательной железы в течение 13 лет,
  • Из этого числа, 100 мужчинам нужно пройти лечение (операцию или лучевое лечение).

Несмотря на то, что 3 мужчинам из 1000 более ранняя диагностика позволит обойтись более простым лечением, как минимум 20–50 мужчинам нужно будет пройти полностью бесполезное лечение (избыточное лечение после избыточной диагностики).

(3) В контексте существования и других заболеваний, которые также могут сократить продолжительность жизни, пользу ПСА скрининга можно представить следующим образом:

Из 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет, которые будут участвовать в ПСА скрининге в течение 13 лет, более ранняя диагностика позволит значительно продлить жизнь 1 или 2 человек, однако за этот же период от других причин погибнет около 200 человек.

Основными причинами гибели в этом возрасте являются сердечно-сосудистые заболевания, осложнения сахарного диабета, другие формы онкологических болезней и инфекции. Важно заметить, что многие из этих заболеваний могут быть предотвращены или значительно отдалены при помощи профилактических мер. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в части Научно обоснованный план заботы о себе.

(5) Ни в одном из исследований, изучавших эффективность ПСА скрининга, в группе мужчин, проходивших это обследование, не было замечено сколь-нибудь значительного увеличения общей продолжительности жизни или снижения смертности от всех причин. Если эти феномены были бы замечены, это было бы самым убедительным доказательством эффективности этого обследования.

Из этого можно сделать следующий вывод:

Если ПСА скрининг и способен продлевать жизни, этот эффект является в лучшем случае небольшим и «разбавляется» массивным эффектом других болезней, от которых погибают мужчины старше 50 лет.

Для мужчин в возрасте 70 лет и старше

На основе данных европейского исследования (ERSPC), разные исследовательские группы пришли к выводу, что среди мужчин старше 70 лет (или среди мужчин, которые могут еще прожить меньше 10–15 лет), польза от проведения ПСА скрининга значительно меньше возможного вреда.
Польза от скрининга появляется не ранее чем 10 лет после начала обследований. Из-за того что средняя продолжительность жизни мужчин в настоящее время составляет около 79–80 лет, многие мужчины, которые начинают или продолжают ПСА скрининг после 70 лет, погибают от других причин раньше, чем могут получить пользу от обследования.

Какой вред может причинить мужчине проведение ПСА скрининга и информация, полученная с помощью этого обследования?

Избыточная диагностика и избыточное лечение

(1) Одним из самых важных недостатков ПСА скрининга является высокая вероятность избыточной диагностики.

Избыточная диагностика означает «выявление изменений, лечение которых не представляет для пациента никакой пользы».

В области защиты от рака простаты, избыточная диагностика заключается в выявлении медленно растущей опухоли, которая в течение всей жизни мужчины не вызвала бы симптомов и не причинила бы ему другого вреда. Мужчины с такими изменениями в тканях простаты могут прожить всю жизнь и умирают от других причин, но не от рака простаты. Соответственно, они не могут получить никакой пользы от лечения.

Наблюдения, проведенные в исследованиях PLCO и ERSPC, позволяют сделать вывод, что от 21% до 50% случаев рака простаты, диагностируемых у мужчин, проходящих ПСА скрининг, относятся к избыточной диагностике, то есть являются опухолями, которые в течение всей жизни не причинили бы пациентам никакого вреда.

В области защиты от онкологических болезней, феномен избыточной диагностики поддерживается тем, что на данный момент еще не существует методов обследования, которые позволяли бы надежно отличать агрессивные опухоли от неагрессивных. Современные технологии позволяют только отличать «рак» от нормальных тканей, но не дают представления о характере опухоли, то есть о возможной динамике ее развития в будущем.

Так как небольшая часть опухолей простаты все-таки являются агрессивными и могут привести к гибели пациента в течение нескольких лет, из страха упустить возможность лечения этих форм болезни, всем мужчинам, у которых в ходе ПСА скрининга диагностируется «рак простаты», предлагается возможность пройти лечение. Наблюдения, сделанные в больших исследованиях в прошлом, показали, что большинство мужчин (80–90%) согласились пройти это лечение. Многим из них лечение не принесло никакой пользы, но причинило значительный вред.

В настоящее время все больше мужчин вместо радикального лечения выбирают активное наблюдение. Активное наблюдение частично смягчает отрицательные эффекты избыточной диагностики, однако не устраняет их полностью.

Избыточная диагностика представляет вред и для мужчин, которые не проходят лечение. Даже если пациенты понимают, что диагностированные у них опухоли, скорее всего, являются неагрессивными, для многих из них диагностика «рака» и последующее активное наблюдение это большой стресс, источник постоянных сомнений и неприятных переживаний. Кроме того, проведение активного наблюдения ассоциируется с риском осложнений от биопсии простаты.

(2) После проведения лечения, в случае каждого отдельного мужчины невозможно установить, была ли опухоль агрессивной или нет, и, следовательно, невозможно установить была ли ранняя диагностика действительно полезной или, напротив, избыточной. По этой причине, личные истории пациентов, «выживших благодаря более ранней диагностике рака простаты», могут значительно преувеличивать пользу скрининга (см также Частые ошибки в толковании медицинской информации и возможности избежать их).
Возможность измерения феномена избыточной диагностики появляется только при сопоставлении данных разных наблюдений, сделанных в больших группах мужчин.

В ходе нескольких исследований было проведено изучение образцов тканей предстательной железы, полученных из тел мужчин, погибших от других причин, у которых при жизни не было никаких симптомов, указывающих на присутствие опухоли простаты. Результаты этих исследований показали, что микроскопические очаги «рака» присутствовали более чем у 20% мужчин моложе 60 лет и более чем у 30–70% мужчин моложе 80 лет. Таким образом, при достаточно интенсивном обследовании, рак простаты может быть диагностирован у значительного числа мужчин (по меньшей мере, у 200–300 из 1000 мужчин моложе 80 лет).

В то же время, как показывают эпидемиологические наблюдения, значительно меньшее количество мужчин (около 30–40 из 1000) погибают от рака простаты в течение всей жизни. Это значит, что при современной продолжительности жизни (около 80 лет), большинство случаев рака простаты не успевает развиться в достаточной степени, чтобы вызвать появление симптомов или гибель мужчины. Если все случаи рака простаты будут диагностированы и мужчины пройдут лечение, многие пациенты не получат никакой пользы от лечения. Лечение не позволит им прожить больше времени, не улучшит качество их жизни и не создаст никакого другого ценного эффекта, однако все эти мужчины, определенно, пострадают от последствий лечения.

В европейском исследовании (ERSPC) из каждых 1000 мужчин в возрасте от 54 до 69 лет, которые регулярно проходили ПСА скрининг в течение 13 лет, рак простаты был диагностирован у 100 мужчин. Почти все из этих мужчин прошли лечение. Однако в течение всего периода наблюдения только 5 мужчин из 1000 погибли от этой болезни. Такая низкая смертность не может быть объяснена только высокой эффективностью лечения. В этой ситуации большая разница между количеством диагностированных случаев болезни и количеством человек, погибших от болезни, скорее указывает на то, что большинство диагностированных опухолей были неагрессивными и не привели бы к гибели пациентов, даже если бы они не прошли лечение.

Эти выводы подтверждаются результатами других рандомизированных исследований (см. далее), в которых выживаемость пациентов в течение 10 лет после диагностики рака простаты при помощи ПСА скрининга была одинаково высокой (99%) как при немедленном проведении лечения, так и при активном наблюдении.

В странах, в которых ПСА скрининг был введен в широкую практику в конце 20 века, другим доказательством избыточной диагностики является значительное повышение частоты диагностики рака простаты среди общего населения, которое не сопровождается столь же значительным снижением смертности от этой болезни.

Если профилактическое обследование действительно позволяет вовремя выявить опасное заболевание, а раннее лечение спасет жизни пациентов, тогда следовало бы ожидать, что одновременно с повышением частоты диагностики заболевания и лечения большего числа пациентов уровень смертности будет снижаться. Однако сравнение показателей заболеваемости и смертности от рака предстательной железы в США и в Великобритании показало, что, несмотря на значительно более частую диагностику рака простаты среди мужчин в США, уровень смертности от этого заболевания в обеих странах является почти одинаковым — около 26 случаев гибели на 100 000 мужчин в США против 27 случаев на 100 000 мужчин в Великобритании. В отличие от США, в Великобритании ПСА скрининг никогда не проводился среди широких слоев населения.

(3) В США до введения ПСА скрининга в 1986 г. более 70% случаев рака простаты диагностировалось на поздних стадиях развития (после образования метастаз). После распространения скрининга этот показатель снизился до 3%.

Выживаемость в течение 5 лет после диагностики рака при помощи ПСА скрининга является очень высокой и составляет почти 100%.Однако, из-за существования значительной избыточной диагностики, мужчинам не следует рассматривать эти факты как доказательства эффективности ПСА скрининга.

Как было показано выше, при достаточно интенсивном обследовании микроскопические очаги рака простаты могут быть обнаружены более чем у 30% мужчин моложе 80 лет. Лишь небольшая часть из этих опухолей будет развиваться быстро и приведет к появлению симптомов и гибели пациентов. Остальные опухоли будут развиваться медленно и никогда не вызовут симптомов. Для того чтобы показать, как этот факт может привести к значительному искажению показателей пользы скрининга, рассмотрим две теоретические группы мужчин:

В первой группе мужчины не будут сдавать профилактический ПСА анализ, а будут проходить обследование только после появления симптомов рака простаты. Так как появление симптомов более характерно для агрессивных распространенных опухолей, большинство опухолей, которые будут диагностированы в этой группе, будут распространенными. Из-за несовершенства современных технологий лечения онкологических болезней, многие из этих пациентов погибнут в течение нескольких лет после диагностики. Пятилетняя выживаемость после диагностики рака предстательной железы в этой группе будет низкой.

Во второй группе мужчины будут проходить ПСА скрининг, то есть будут сдавать анализ, даже если у них нет симптомов. Из-за того что скрининг выявляет не только распространенные, но и нераспространенные опухоли, в этой группе общее число диагностированных случаев рака простаты будет значительно выше. Скрининг выявит многие распространенные опухоли плюс большое число бессимптомных нераспространенных опухолей.

Из-за того что нераспространенные формы рака простаты встречаются значительно чаще, чем распространенные, соотношение между распространенными и нераспространенными опухолями в этой группе будет значительно смещено в сторону нераспространенных и неагрессивных опухолей.

Также, из-за того что неагрессивные формы болезни преобладают над агрессивными, в этой группе значительно больше пациентов будут живы в течение 5 лет после диагностики. Однако нужно добавить, что они были бы живы и без диагностики и лечения.

В целом, во второй группе от агрессивных форм рака простаты погибнет почти такое же количество мужчин, как и в первой группе (5 из 1000 против 6–7 из 1000). Однако, из-за того что во второй группе будет диагностировано значительно больше неагрессивных случаев болезни, относительное число диагностики опухолей с метастазами и относительное число случаев гибели от рака простаты в ней будет значительно меньше, чем в первой группе.

Ранняя диагностика помогает только тем пациентам, у которых агрессивные опухоли не успели распространиться, но распространились бы в течение нескольких лет, если бы не были выявлены и удалены. Такие случаи являются относительно редкими. В абсолютных показателях вклад ранней диагностики и более раннего начала лечения рака простаты в лучшую выживаемость и в более редкое выявление распространенных опухолей является небольшим: для того чтобы предотвратить 1 или 2 случая гибели от рака простаты и еще около 3 случаев диагностики болезни на поздней стадии, нужно чтобы 1000 мужчин проходили ПСА скрининг в течение 13 лет, и чтобы 100 мужчин прошли лечение от рака.

(4) Основной отрицательный эффект избыточной диагностики заключается в том, что пациенты с неагрессивными опухолями получают бесполезное лечение (избыточное лечение). Этот отрицательный эффект может быть минимизирован, если после диагностики опухолей простаты с низким риском распространения (см. далее) мужчины не будут проходить лечение.

Многие организации и группы экспертов рекомендуют, чтобы «скрининг был отделен от лечения», то есть чтобы лечение не было автоматическим ответом на диагностику рака при помощи ПСА скрининга. В настоящее время эта тактика становится все более и более популярной.

Несмотря на то, что замена лечения активным наблюдением или выжиданием действительно позволяет многим мужчинам избежать бесполезных рисков онкологического лечения, без значительного повышения риска гибели от рака простаты, психологические аспекты этой тактики остаются плохо изученными. Можно предположить, что некоторые пациенты с раком простаты, диагностированным при помощи скрининга, будут беспокоиться по поводу отсутствия лечения, и будут испытывать постоянное внутреннее и внешнее давление со стороны близких «пройти лечение».

Ложноположительные и ложноотрицательные результаты

(1) «Положительный» результат ПСА анализа означает, что у мужчины может присутствовать рак простаты. Чтобы подтвердить или, в меньшей степени, опровергнуть присутствие опухоли, мужчине с положительным результатом нужно пройти биопсию простаты.
Как будет подробнее показано далее, биопсия заключается в получении образцов тканей предстательной железы при помощи серии проколов, которые делаются под местным обезболиванием через стенку заднего прохода или через кожу промежности. Как и другие хирургические процедуры, биопсия сопряжена с определенным риском осложнений. Около 1% мужчин после проведения биопсии нуждаются в госпитализации, из-за осложнений этой процедуры — в частности, из-за развития инфекции.

Как и при других скрининговых обследованиях, результаты ПСА скрининга могут быть ложноположительными .

В ходе исследований, изучавших соотношение эффективности и безопасности ПСА скрининга, ложноположительные результаты определялись как «высокие уровни ПСА у мужчин, у которых во время последующей биопсии не было выявлено рака простаты и у которых болезнь не была диагностирована в течение еще 3 последующих лет».

Так как «нормального» уровня ПСА как такового не существует, вероятность получения ложноположительного результата зависит от порогового значения, начиная с которого мужчинам рекомендуется проведение биопсии.

При уровнях ПСА, при которых мужчинам рекомендовалось проведение биопсии в больших исследованиях, результаты анализа были ложноположительными в 60–75% случаев.

В европейском исследовании (ERSPC) порог проведения биопсии в разных клиниках был установлен на разном уровне (от 2,5 до 10 нг/мл, чаще всего на уровне 2,5–3 нг/мл). В результате, в группе мужчин, регулярно проходивших ПСА анализ, в течение 13 лет наблюдения из каждой 1000 мужчин биопсию простаты прошло 280. У 2/3 этих пациентов (75,8%) результаты биопсии были отрицательными — то есть опухоль не была обнаружена.

Похожие выводы были сделаны и во время другого исследования (PLCO), в котором порог ПСА для проведения биопсии был установлен на уровне 4 нг/мл. В течение всего периода наблюдения биопсию прошло 130 мужчин из 1000 и более чем у 60% пациентов результаты были ложноположительными.

(2) Чем выше порог ПСА, с которого мужчине рекомендуется проведение биопсии, тем меньше вероятность получения ложноположительного результата, однако тем выше вероятность получения ложноотрицательного результата. В данном случае ложноотрицательный результат можно определить как «уровень ПСА ниже порогового значения у мужчины, у которого на самом деле есть рак предстательной железы».

У некоторых мужчин ткани рака простаты не вырабатывают ПСА и уровень этого вещества в крови остается низким. В связи с этим, риск ложноотрицательных результатов — то есть того, что мужчина с раком не пройдет биопсию — не может быть устранен даже очень низкими порогами для проведения биопсии. Эта проблема частично компенсируется комбинированием ПСА анализа с пальцевым обследованием простаты.

Даже если в редких случаях мужчин с агрессивными опухолями, которые не выделяют ПСА, снижение порога для проведения биопсии было бы ценным — это позволило бы им пройти биопсию и вовремя выявить болезнь — для большинства мужчин снижение порога приводит к значительному повышению вероятности ложноположительных результатов, бесполезной биопсии и избыточной диагностики.

Как уже было показано в статье Частые ошибки в толковании медицинской информации и возможности избежать их, баланс между чувствительностью и специфичностью это неотъемлемая и еще неразрешимая дилемма многих методов диагностики. На данный момент не известно окончательно, какой уровень ПСА мог бы считаться оптимальным с точки зрения соотношения рисков избыточной диагностики, ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Учитывая тот факт, что многие случаи рака простаты это медленно растущие опухоли, выявление которых не представляет для пациента никакой пользы, в ПСА скрининге проблема ложноотрицательных результатов не так важна, как в области защиты от некоторых других онкологических болезней (например, рака толстого кишечника или рака шейки матки), представленных преимущественно агрессивными опухолями. Несмотря на это, мужчины, рассматривающие возможность участия в ПСА скрининге, должны понимать, что при этом обследовании риск ложноотрицательных результатов не может быть устранен полностью. Это значит, что, несмотря на регулярное проведение ПСА анализа, у некоторых мужчин рак простаты диагностируется на поздней стадии.

Как было установлено в европейском исследовании (ERSPC), из каждых 1000 мужчин в возрасте от 54 до 69 лет, которые регулярно проходили ПСА скрининг в течение 13 лет, рак простаты был диагностирован у 100 мужчин. Из этого количества, около 5 мужчин погибли от рака предстательной железы, несмотря на проведение профилактических обследований.

Возможные отрицательные эффекты биопсии простаты

(1) Любая польза профилактического проведения ПСА анализа и пальцевого обследования простаты появляется при двух условиях:

  1. если мужчины с положительными результатами этих обследований проходят дополнительное обследование (биопсию простаты),
  2. если мужчины, у которых во время биопсии был диагностирован рак, проходят лечение.

В связи с этим, возможные осложнения биопсии и лечения по поводу рака простаты также относятся к отрицательным сторонам ПСА скрининга. Для мужчин, которые изначально считают риски биопсии или лечения неприемлемыми, профилактическое проведение ПСА анализа и пальцевого исследования является нецелесообразным.

(2) Во время биопсии, после местного обезболивания и под контролем УЗИ, при помощи тонкой полой иглы, врач делает несколько проколов простаты через стенку заднего прохода. Внутрь иглы попадают ткани простаты, которые отправляются на гистологический анализ.

Согласно данным европейского исследования (ERSPC), если 1000 мужчин в возрасте 55–69 лет будут проходить ПСА скрининг в течение 13 лет, 280 из них по крайней мере один раз нужно будет пройти биопсию простаты.

Как и другие хирургические методы диагностики, биопсия сопряжена с риском осложнений. В разных исследовательских центрах, зарегистрированные осложнения биопсии включали:

  • Около 31% мужчин (310 мужчин из 1000) заметили сохранение следов крови в моче в течение 30 дней после обследования;
  • Около 7% мужчин сообщили о болях после проведения обследования;
  • В среднем у 5,5% мужчин в течение нескольких дней после биопсии наблюдалось умеренное или значительное повышение температуры;
  • Примерно у 2–7% мужчин после биопсии развилась инфекция (острый простатит);
  • Почти 1% мужчин потребовалась госпитализация из-за осложнений биопсии. Из 1000 мужчин, которые нуждаются в госпитализации, после проведения биопсии более чем у 20 пациентов развиваются тяжелые осложнения и 2 пациента погибают.

Возможные отрицательные эффекты лечения рака простаты

(1) В зависимости от стадии опухоли, ее гистологических особенностей и уровня ПСА, все случаи рака простаты классифицируют на 3 категории риска распространения болезни и гибели пациента: высокий, средний и низкий.

Наибольшую пользу от лечения могут получить мужчины из категории высокого и среднего риска, однако, из-за невозможности точного прогнозирования поведения болезни в будущем, лечение проходят и большинство мужчин из категории низкого риска.

(2) Современные возможности лечения рака простаты включают:

  • операцию для полного удаления простаты (радикальная простатэктомия);
  • радиотерапию, то есть облучение тканей предстательной железы при помощи внешних источников радиации или при помощи введения в простату небольших гранул радиоактивного вещества;
  • андроген-депривационную терапию, которая может заключаться в удалении яичек или в приеме лекарств, блокирующих выработку мужских половых гормонов или их действие в тканях простаты.

Пациенты также могут выбрать тактику активного наблюдения. Активное наблюдение заключается в том, что после диагностики рака пациент не проходит лечение, но продолжает периодически повторять ПСА анализ и биопсию. Если в ходе очередного обследования появляется подозрение на прогрессию болезни — пациент проходит лечение.

(3) Отрицательные эффекты лечения по поводу рака простаты развиваются часто и могут сохраняться в течение длительного времени.

Операция по удалению простаты, радиотерапия и андроген-депривационная терапия могут ассоциироваться со следующими побочными эффектами:

  • В краткосрочной перспективе, среди мужчин, которые проходят операцию по удалению простаты, от 1 из 1000 до 1 из 3000 пациентов погибает в течение нескольких дней после операции. Еще у 50–70 мужчин из 1000 после операции развиваются серьезные осложнения, для разрешения которых требуется дополнительное вмешательство (часто новая операция).
  • В долгосрочной перспективе, из 1000 мужчин, прошедших удаление простаты, у 160–200 сохраняется недержание мочи и более чем у 370-600 сохраняется нарушение эректильной функции (импотенция).
  • Среди мужчин, которые проходят лучевое лечение, продолжительное нарушение эректильной функции наблюдается, в среднем, у 140–500 человек из 1000. Еще у 160 человек из 1000, прошедших лечение, в течение некоторого времени наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, частые позывы к дефекации, недержание кала (эти симптомы связаны с тем, что лучевое лечение затрагивает не только простату, но и прилегающую к ней прямую кишку).
  • Андроген-депривационная терапия ассоциируется с эректильной дисфункцией более чем у 80% пациентов. Другие побочные эффекты могут включать повышение риска развития сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Общие выводы относительно соотношения пользы и вреда от проведения профилактических обследований с целью защиты от рака предстательной железы

Как было показано выше, профилактическое проведение ПСА анализа и пальцевого исследования простаты с целью ранней диагностики рака предстательной железы может иметь и положительные, и отрицательные последствия.
В совокупности, исходя из результатов исследования ERSPC, вероятность различных исходов от проведения этих обследований можно представить следующим образом*:

Если 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет не будут проходить ПСА анализ, в течение последующих 13 лет:

  • рак простаты будет диагностирован у 68–72 пациентов;
  • из этого числа пациентов 6 мужчин погибнут от рака предстательной железы.
Если 1000 мужчин в возрасте от 55 до 69 лет будут регулярно, 1 раз в 2–4 года, сдавать ПСА анализ и будут проходить биопсию простаты при уровне ПСА 3 нг/мл, в течение 13 лет:

  1. У 720 мужчин уровень ПСА в течение всего периода будет ниже порогового значения и им никогда не будет предложено проведение биопсии.
  2. У 240–280 мужчин результаты как минимум одного ПСА анализа будут положительными, из-за чего почти всем им нужно будет пройти биопсию простаты. Из этого количества мужчин:
    • У 178 результаты ПСА анализа будут ложноположительными, то есть во время биопсии у них не будет обнаружено рака простаты.
    • У 2–4 мужчин проведение биопсии приведет к появлению осложнений (развитие инфекции), для разрешения которых потребуется госпитализация и дополнительное лечение.
    • У 100–102 мужчин во время биопсии будет обнаружен рак простаты.Таким образом, ПСА скрининг позволит диагностировать от 34 до 42 дополнительных случаев рака простаты.
  3. Из 100 мужчин, у которых будет диагностирован рак простаты:
    • Более 80 мужчин пройдут лечение, которое будет заключаться в операции, радиотерапии и/или в гормональном лечении.
      Некоторые мужчины пройдут лечение сразу после диагностики, другие — после более или менее длительного периода наблюдения.
    • У 20–50 пациентов лечение по поводу рака простаты будет полностью бесполезным, так как обнаруженные опухоли никогда не вызвали бы появления симптомов и не причинили бы им никакого другого вреда (избыточная диагностика).
  4. Из всех мужчин, которые пройдут лечение от рака простаты (80–100 мужчин из 1000, принявших участие в скрининге):
    • У 30–60 мужчин из-за операции, облучения или гормонального лечения будет наблюдаться продолжительное нарушение эректильной функции (импотенция).
    • У 15 мужчин после операции будет наблюдаться продолжительное недержание мочи.
    • 3 мужчинам проведение профилактического обследования и более раннее начало лечения позволит избежать диагностики рака простаты на поздней стадии. Возможно, что этим мужчинам более ранняя диагностика поможет прожить дольше. На данный момент невозможно установить, у каких именно мужчин будет наблюдаться этот эффект.
    • 5 мужчин погибнет, несмотря на более раннюю диагностику рака простаты и несмотря на более раннее начало лечения;
    • Жизнь 1 или 2 мужчин будет значительно продлена за счет того, что профилактическое обследование вовремя выявит у них агрессивные опухоли и лечение поможет преодолеть болезнь.
    • Из 1000 мужчин, которые пройдут лечение от рака простаты при помощи операции (то есть почти из 10 000 мужчин, которые пройдут скрининг):
      • От 1 до 5 мужчин погибнут от осложнений операции.
      • Еще у 114-214 мужчин будут серьезные краткосрочные осложнения, для устранения которых потребуется дополнительное лечение (госпитализация, переливание крови, повторная операция и пр.).
Ни в одном из проведенных до сегодняшнего дня исследований не было доказано, что ПСА скрининг снижает смертность от всех причин.
В каждой из групп мужчин, в течение 13 лет наблюдения, от других причин (не от рака простаты) погибнет по 200 человек.Основными причинами гибели у мужчин в этом возрасте являются сердечно-сосудистые заболевания, осложнения сахарного диабета, другие формы онкологических болезней и инфекции.
Важно заметить, что многие из этих заболеваний могут быть предотвращены или значительно отдалены при помощи профилактических мер. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в разделе Научно обоснованный план заботы о себе.
соотношение пользы и риска профилактических обследований для ранней диагностики рака простаты

Какие рекомендации относительно целесообразности проведения профилактических обследований с целью защиты от рака предстательной железы дают мужчинам официальные организации?

В последние годы разные организации, занятые анализом научных данных и борьбой с раком простаты, издали руководства для специалистов и их адаптированные версии для пациентов, для того чтобы объяснить свое видение целесообразности проведения профилактических обследований для защиты от этой болезни.

В целом, позиции разных организаций в этой области, совпадают. Несмотря на несколько различий в формулировке конечных рекомендаций, все ведущие организации, занятые борьбой с раком простаты, поддерживают следующие выводы:

  1. Из-за ряда неопределенностей, на сегодняшний день невозможно окончательно оценить соотношение пользы и вреда от профилактического проведения ПСА анализа и пальцевого исследования простаты и сформулировать полностью обоснованные выводы относительно целесообразности проведения этих обследований.
  2. Нет никаких сомнений в том, что проведение ПСА скрининга приводит к значительно более частой диагностике нераспространенных форм рака простаты.
  3. Эксперты всех организаций согласны с тем, что мужчины могут получить пользу от проведения ПСА скрининга и лечения от рака простаты не раньше чем через 10 лет (или больше) после начала обследований и проведения лечения. В то же время, риск побочных эффектов скрининга и лечения появляется сразу после их проведения.
  4. Все организации согласны с тем, что рутинное, то есть автоматическое проведение ПСА анализа является полностью неприемлемым. Очень важно, чтобы перед проведением этого обследования мужчины получили исчерпывающую и прозрачную информацию о возможной пользе и возможных рисках этого обследования и сопоставили ее со своими ценностями (см. Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей).

Учитывая возможные отрицательные эффекты скрининга, и подчеркивая значительные недостатки доступной информации, некоторые группы экспертов — такие как, например, Canadian Preventive Services Task Force (2014) — не поддерживают проведение профилактических обследований с целью защиты от рака простаты, независимо от возраста мужчины и его личного риска развития этой болезни.

Эксперты, представляющие большинство других организаций (US Preventive Services Task Force, European Association of Urology, American College of Physicians, American Cancer Society, American Urological Association и др.), согласны с тем, что ПСА скрининг может иметь и положительные и значительные отрицательные эффекты. Исходя из этого, они считают, что окончательное решение относительно проведения или отклонения ПСА скрининга могут принять только сами мужчины, после тщательного ознакомления с данными о пользе и риске.

В своем предварительном отчете, опубликованном в апреле 2017 года эксперты US Preventive Services Task Force (USPSTF) — одной из крупнейших независимых организаций США, занятой анализом научных данных с целью выявления соотношения пользы и вреда от различных профилактических вмешательств — сообщили, что

«Существующая на сегодняшний день научная информация позволяет, с умеренной степенью уверенности, говорить о том, что для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет [независимо от степени личного риска развития болезни] польза и вред от проведения ПСА скрининга значительно перекрывают друг друга. Исходя из этого, только каждый отдельный мужчина, на основе своих личных ценностей, может сказать, какая сторона скрининга преобладает: положительная или отрицательная. […] Для мужчин, которые согласны принять риск ПСА скрининга, проведение этого обследования может быть правильным выбором. С другой стороны, мужчины которые больше заинтересованы в возможности избежать возможных отрицательных последствий скрининга, могут решить не участвовать в нем.»

Относительно ПСА скрининга среди мужчин в возрасте старше 70 лет, эксперты USPSTF, с умеренной степенью уверенности, заключили, что:

«Для мужчин из этой группы возможный вред от проведения ПСА скрининга превосходит пользу.»

Эксперты American Cancer Society (2016) согласны с тем, что решение относительно проведения или отклонения ПСА скрининга могут принять только сами мужчины. Они предлагают мужчинам и их лечащим врачам обсудить информацию о возможной пользе и вреде ПСА скрининга в 50 лет, если у мужчины нет повышенной предрасположенности к развитию рака простаты, или в 40–45 лет, если у мужчины есть такая предрасположенность (см.далее). Мужчинам, которые найдут проведение этого обследования целесообразным, эксперты этой организации рекомендуют продолжать обследование до достижения возраста, в котором предполагаемая продолжительность их жизни станет меньше 10 лет.

Эксперты European Association of Urologists (2013) рекомендуют, чтобы мужчинам, которые могут прожить больше 10–15 лет, была предложена возможность составления индивидуальной программы ПСА скрининга. В частности, они рекомендуют, чтобы мужчинам была предложена возможность сдать ПСА анализ в первый раз в возрасте 40–45 лет для определения базового уровня и составления дальнейшей программы скрининга:

  • Мужчинам с уровнем ПСА выше 1 нг/мл может быть предложена возможность повторять анализ один раз в 2–4 года;
  • Мужчинам с уровнем ПСА ниже 1 нг/мл может быть рекомендовано повторять анализ 1 раз в 8 лет.

Эксперты European Association of Urologists считают, что ПСА скрининг может представлять пользу для мужчин, которые могут прожить еще больше 10 лет.

ПСА скрининг у мужчин с повышенным риском развития рака простаты

(1) Как и в случае других онкологических болезней, вероятность развития рака простаты может быть выше у людей с повышенной генетической предрасположенностью. Однако из-за того, что профилактические обследования могут выявить медленно растущие опухоли простаты у многих мужчин, только тот факт, что рак был диагностирован у одного мужчины, не позволяет с уверенностью говорить о значительно повышенном риске развития этой болезни у других его родственников.

Анализ данных, полученных в финляндской подгруппе ERSPC, показал, что у мужчин, у которых был как минимум один близкий родственник (отец или брат), заболевший раком простаты, риск развития болезни был на 30% выше, чем у мужчин, в семьях которых не было диагностировано ни одного случая этой болезни.
В абсолютных показателях «30% повышение риска» означает, что из 1000 мужчин в возрасте старше 50 лет, у которых есть один близкий родственник, у которого был диагностирован рак простаты, в течение последующих 10 лет, от рака простаты погибнет на 1–2 человека больше, чем в группе мужчин, у близких родственников которых не было диагностировано этой болезни.

Более высокому риску развития рака простаты могут быть подвержены:

  • мужчины, у которых есть двое или больше родственников (по одной линии, отцовской или материнской), заболевших раком простаты;
  • мужчины, у родственников которых рак простаты был диагностирован в возрасте моложе 55 лет.

Предполагается, что случаи рака простаты, связанные с выраженной предрасположенностью, составляют менее 10% из всех случаев этой болезни.

(2) На данный момент не существует достаточного количества данных для точной оценки пользы и вреда ПСА скрининга и лечения от рака простаты для мужчин с повышенной предрасположенностью к этой болезни.

Эксперты разных групп (в том числе USPSTF) пришли к выводу, что на данный момент, из-за отсутствия надежных сведений, невозможно сформулировать отдельные рекомендации относительно скрининга для мужчин, у которых есть один или несколько близких родственников, у которых был диагностирован рак простаты. Возможно, что для мужчин, родственники которых погибли от рака простаты или у которых рак простаты был диагностирован на поздней стадии, ПСА скрининг представляет бóльшую пользу, чем для других мужчин. Однако если случаи рака, диагностированные у родственников, относились к категории медленно растущих опухолей, также возможно, что многие мужчины с семейной историей рака предстательной железы будут напрасно подвержены рискам, сопряженным с ПСА скринингом.

По мнению экспертов, представляющих USPSTF (2017), наиболее рациональным решением было бы информировать мужчин с семейной историей рака простаты — в особенности если у них есть несколько заболевших родственников — о том, что они могут быть подвержены более высокому риску развития этой болезни и о том, что у них болезнь может развиться в более молодом возрасте. Сопоставив эту информацию с данными о возможной пользе и вреде скрининга, мужчины смогли бы принять личное решение о том, хотят ли они проходить это обследование.
Эксперты American Cancer Society (2016) пришли к выводу, что мужчине должна быть предложена возможность проведения ПСА скрининга:

  • начиная с 45 лет, если у него есть только один родственник первой линии (брат или отец), заболевший раком простаты в возрасте моложе 65 лет;
  • начиная с 40 лет, если у него есть двое или больше родственников первой линии, у которых рак простаты был диагностирован в возрасте моложе 65 лет.

Информация для мужчин, сдавших ПСА анализ

В этом разделе будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Что известно относительно способности ПСА анализа предсказывать присутствие агрессивных опухолей простаты и целесообразность проведения биопсии?
  2. Какие дополнительные обследования и инструменты (кроме ПСА анализа) мужчина и его лечащий врач могут использовать для того, чтобы принять решение относительно проведения или отклонения биопсии простаты?
  3. Что известно относительно оптимальной частоты повторения ПСА анализа у мужчин, которые хотели бы продолжать скрининг?

Толкование результата ПСА анализа. Какие показатели считаются «нормальными», и какие «повышенными»?

(1) Основная дилемма, с которой сталкивается пациент и его лечащий врач после получения результатов ПСА анализа, заключается в том, следует ли пациенту пройти биопсию простаты.

С одной стороны, биопсия дает возможность диагностировать агрессивные опухоли простаты, при которых пациент может получить значительную пользу от лечения. Диагностика таких опухолей и является целью ПСА скрининга.

С другой стороны:

  • Биопсия ассоциируется с высоким риском диагностики неагрессивной опухоли, по поводу которой мужчине, вероятнее всего, придется пройти бесполезное лечение (избыточная диагностика).
  • Биопсия ассоциируется с определенным риском осложнений; около 1% мужчин после проведения этой процедуры нуждаются в госпитализации.
  • Биопсия простаты, без всякого сомнения, является неприятной процедурой. Большинство мужчин хотели бы избежать ее проведения, будь у них такая возможность и знай они, что она не принесет им никакой пользы.
    Для большинства мужчин, участвующих в ПСА скрининге, биопсия действительно является бесполезной, так как у них нет быстро растущих форм рака простаты.

(2) Одно из значительных ограничений ПСА скрининга заключается в том, что «нормальных» или «повышенных» показателей ПСА как таковых не существует. Есть только тенденция к тому, что у мужчин с агрессивными опухолями простаты уровень ПСА является более высоким, чем у мужчин без таких опухолей. Однако, несмотря на это, у некоторых мужчин с агрессивными опухолями уровень ПСА остается низким (ложноотрицательный результат), а у других мужчин с высоким уровнем ПСА, даже после проведения биопсии и еще в течение нескольких лет после этого рак простаты не обнаруживается (ложноположительный результат).

В исследованиях, изучавших эффективность ПСА скрининга, в качестве пороговых значений этого теста, при которых мужчинам рекомендовалось проведение биопсии предстательной железы чаще всего использовались уровни от 3 до 4 нг/мл. При использовании таких пороговых значений ПСА:

  • У 60–75% мужчин при последующей биопсии рак простаты не обнаруживается (ложноположительный результат). В этом случае мужчина напрасно подвергается рискам биопсии.
  • У 20–50% мужчин, у которых во время биопсии диагностируется рак простаты, опухоли являются неагрессивными (избыточная диагностика). В этом случае мужчины напрасно подвергаются рискам лечения от рака простаты.

В то же время, как было показано в исследовании Prostate Cancer Prevention Trial, не существует уровней ПСА, при которых рак простаты мог бы быть полностью исключен. Среди мужчин, которые приняли участие в этом исследовании и у которых рак простаты был диагностирован при уровне ПСА равном 4 нг/мл, почти у 30% болезнь была выявлена на поздней и, вероятно, неизлечимой стадии.

Если биопсия предлагается только мужчинам с уровнями ПСА выше уровня 4 нг/мл (например, 5–10 нг/мл), количество ложноположительных результатов и частота диагностики неагрессивных опухолей снижаются, однако одновременно с этим увеличивается число мужчин, у которых агрессивные формы рака простаты остаются не выявленными (ложноотрицательные результаты).

Напротив, если биопсия предлагается и мужчинам с уровнями ПСА ниже 3–4 нг/мл (например, 2,5 нг/мл) вероятность того, что агрессивная опухоль не будет выявлена, снижается, однако одновременно с этим количество ложноположительных результатов и частота диагностики неагрессивных опухолей значительно повышаются.

На данный момент не известно окончательно, при каком пороговом значении ПСА соотношение между ложноположительными, ложноотрицательными результатами и избыточной диагностикой является оптимальным.

(3) В прошлом, разные авторы и организации предложили оценивать целесообразность проведения биопсии при помощи ряда дополнительных инструментов. Некоторые из этих инструментов представляют собой статистические номограммы (калькуляторы риска), которые используют в качестве входных данных уровень ПСА и другие показатели, такие как возраст мужчины, результаты пальцевого исследования простаты, этническое происхождение, наследственную предрасположенность и пр. Другие инструменты представляют собой модифицированные версии ПСА анализа, позволяющие установить такие дополнительные показатели, как скорость повышения уровня ПСА, соотношение свободной и связанной фракций этого вещества и пр.

Как показали в своем предварительном отчете эксперты USPSTF (2017):

«Несмотря на существование разных методов скрининга — один пороговый показатель ПСА для мужчин всех возрастов, разные показатели для мужчин разных возрастов, измерение скорости увеличения уровня ПСА — на данный момент, недостаточно доказательств, для того чтобы говорить о превосходстве одного метода скрининга над другими.
Также не существует достаточных доказательств того, что использование калькуляторов риска перед проведением биопсии (с измерением уровня свободного ПСА или без этого), генетических тестов или дополнительных методов визуализации [например УЗИ простаты] каким-либо значимым образом меняет возможную пользу или риски ПСА скрининга.»

Ни один из дополнительных инструментов не был изучен в ходе рандомизированных исследований. Опираясь на результаты клинических наблюдений (информация, полученная таким образом, как правило, имеет более низкий уровень достоверности, чем рандомизированные исследования), некоторые организации — например, European Association of Urologists (2013) — поддерживают использование калькуляторов риска и измерение соотношения между свободным и связанным ПСА.

Таким образом, между разными организациями, занятыми борьбой с раком простаты, не существует консенсуса по поводу алгоритма действий после получения результатов ПСА анализа. В связи с этим, возможно, что в разных странах и в разных клиниках мужчинам, которые будут участвовать в ПСА скрининге, будут предложены разные стратегии. Более подробная информация по этому поводу будет представлена далее.

Проведение биопсии при определенных результатах ПСА анализа, независимо от возраста и других факторов

В некоторых клиниках мужчинам с уровнем ПСА выше 3 или 4 нг/мл, независимо от возраста, может быть предложено проведение биопсии простаты.
Мужчинам с уровнем ПСА ниже этого значения будет предложено не проходить биопсию и продолжить скрининг, то есть повторить анализ через несколько лет (через 2–4 года).

Принятие решения относительно проведения биопсии при помощи калькулятора риска

В других клиниках пациентам может быть предложено использовать показатель ПСА для вычисления вероятности последующей диагностики агрессивной опухоли при помощи калькулятора риска.

Основные версии калькуляторов доступны на страницах:

  1. Prostate Cancer Prevention Trial Risk Calculator (PCPT, Version 2.0)
  2. ERSPC prostate cancer risk calculator (версия на русском)

Оба приведенных калькулятора риска были составлены на основе результатов исследований (Prostate Cancer Prevention Trial и ERSPC), однако соотношение пользы и вреда от их применения не было изучено в ходе рандомизированных исследований.

В данном случае «вред» заключается в недооценке риска присутствия агрессивной опухоли или, наоборот, в переоценке этого риска. В первом случае искажение приводит к тому, что ПСА скрининг пропускает больше агрессивных опухолей, а во втором — к тому, что ПСА скрининг диагностирует больше медленно растущих опухолей и подвергает больше мужчин бесполезной биопсии.

Предсказательная точность PCPT калькулятора была проверена в 19 группах пациентов. Точность калькулятора ERSPC была изучена в 5 группах.
Почти во всех группах оценка вероятности присутствия агрессивной опухоли, сделанная при помощи этих калькуляторов, была немного точнее, чем оценка, сделанная только на основе уровня ПСА. Однако степень точности в разных группах была разной и, по мнению ряда авторов, проблемы с калибровкой этих инструментов ставят под сомнение пользу их использования в широкой практике.

Результаты 6 исследований показали, что использование калькуляторов приносит больше пользы, чем вреда, однако результаты 4 других исследований показали, что польза от использования калькуляторов является низкой или отсутствует. Как минимум в одном исследовании использование PCPT калькулятора принесло больше вреда, чем пользы.

После введения данных, калькуляторы риска выдают ответ, выражающий процентную вероятность того, что во время последующей биопсии у мужчины будет диагностирована агрессивная опухоль. Этот ответ является неоднозначным. Исходя из личных ценностей, личной переносимости риска и обстоятельств жизни, разные мужчины с теми же результатами могут прийти к разным решениям:

  1. пройти биопсию сейчас;
  2. отложить биопсию на некоторое время и продолжить наблюдение за уровнем риска;
  3. отказаться от любых дальнейших обследований по поводу защиты от рака простаты.
Представим один пример:
Мужчина В., 55 лет. Никто из его близких родственников не болел раком простаты. Он решил обратиться к врачу урологу для ПСА скрининга. ПСА анализ показал результат — 0,5 нг/мл. Во время пальцевого обследования врач обнаружил локальное уплотнение в тканях простаты.

С помощью калькулятора PCPT 2.0 можно вычислить, что в случае этого мужчины:

  • Вероятность того, что биопсия не обнаружит следов рака составляет 91%;
  • Вероятность выявления медленно растущей неагрессивной формы рака составляет 8%;
  • Вероятность выявления агрессивной формы рака составляет 1%.

Располагая этими данными, изучив информацию о возможностях лечения рака простаты (они описаны далее), а также исходя из личных ценностей и личной толерантности риска, мужчина может решить, что он будет делать дальше:

1. Если для него важно исключить любой риск опасной опухоли, он может согласиться на немедленное проведение биопсии, согласившись принять высокую вероятность ложноположительного результата, избыточной диагностики и избыточного лечения.

Если биопсия действительно обнаружит опухоль, этот мужчина, скорее всего, решит пройти радикальное лечение, которое, с большой вероятностью, пройдет успешно.
Если же биопсия не обнаружит опухоль, этому мужчине нужно будет периодически снова проходить профилактическое обследование (как показано в следующем пункте).

2. Если мужчина расценит вычисленный риск как не очень высокий, он может принять решение отложить биопсию и понаблюдать за тем, как будет меняться степень риска с течением времени. Для этого ему нужно будет периодически повторять пальцевое обследование простаты и ПСА анализ. Эта тактика, как и другие тактики, описанные далее, не была изучена в ходе рандомизированных исследований и опирается только на данные с низким уровнем доказательности и на мнение отдельных экспертов.

Некоторые авторы предлагают, чтобы в ходе наблюдения пациенты сдавали анализ:

  • один раз в год, если при первой проверке уровень ПСА был больше 2,5 нг/мл, или
  • один раз в 2 года, если при первой проверке уровень ПСА был меньше 2,5 нг/мл.

Каждый раз мужчина и его лечащий врач могут проводить повторное вычисление риска при помощи калькулятора.

Выбрав наблюдение, мужчина сможет продолжать его столько времени, сколько это будет иметь для него смысл и сможет пройти биопсию, когда захочет.

Некоторые специалисты рекомендуют своим пациентам прекратить наблюдение когда, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность их жизни становится меньше 10 лет. Естественно, что в данном случае врач может только помочь пациенту взвесить «за» и «против», однако конечное решение может принять только сам мужчина.

3. Если, узнав данные о риске, мужчина решит, что риск не так уж и велик — по сравнению с другими проблемами со здоровьем, которые есть у него на данный момент и которые также требуют растраты его ресурсов, — он может принять решение не проходить биопсию и окончательно прекратить дальнейшие обследования по поводу защиты от рака простаты.

Использование дополнительных показателей

Дополнительно к использованию калькулятора или вместо этого, некоторые специалисты рекомендуют своим пациентам вычисление дополнительных параметров, таких как:

  • скорость изменения уровня ПСА;
  • фракция свободного ПСА.

Как и в случае калькуляторов риска, польза и вред от использования этих дополнительных показателей не были изучены в ходе рандомизированных исследований, в связи с чем некоторые организации не поддерживают использование этих инструментов.

Скорость нарастания ПСА

Мужчинам, выбравшим наблюдение вместо немедленного проведения биопсии, может быть предложено повторить ПСА анализ несколько раз, с интервалом в 1-2 года, как показано выше.

Постепенное повышение уровня ПСА расценивается некоторыми специалистами как еще один возможный признак развития агрессивной опухоли. По их мнению, проведение биопсии может быть целесообразным, если скорость повышения ПСА будет:

  • больше 0,35 нг/мл в год у мужчины, у которого предыдущий показатель был ниже или равен 2,5 нг/мл;
  • больше 0,75 нг/мл в год у мужчины, у которого предыдущий показатель ПСА был в пределах от 4 до 10 нг/мл.

В то же время нужно заметить, что в ходе нескольких исследований уже было установлено, что у некоторых пациентов прогрессия опухоли не сопровождается повышением уровня ПСА. Это значит, что сохранение ПСА на прежнем уровне может внушать врачу и пациенту ложную уверенность в стабильном характере болезни.

Определение фракции свободного ПСА

Повышение уровня ПСА может наблюдаться не только при раке простаты, но и при других, весьма распространенных, однако менее опасных заболеваниях. Чаще всего повышение уровня ПСА наблюдается у мужчин с аденомой простаты или с хроническим простатитом.

Аденома простаты (син. доброкачественная гиперплазия предстательной железы) это состояние, при котором ткани простаты увеличиваются в объеме и начинают производить больше ПСА. Аденома никогда не переходит в рак и не повышает риска развития рака простаты.

Аденома простаты развивается у многих мужчин старше 50 лет. По этой причине, во время ПСА скрининга часто возникает необходимость отличить повышение уровня ПСА, связанное с этим неопасным состоянием, от повышения уровня ПСА, которое могло бы быть связано с агрессивной опухолью.

Предположительно, одной из возможностей провести такой дифференциальный диагноз является вычисление соотношения свободного ПСА к общему уровню ПСА.

В ходе ряда исследований было установлено, что раковые клетки вырабатывают разновидность ПСА, которая активнее связывается с белками крови, и потому циркулирует в крови в «связанном состоянии». В то же время известно, что нормальные ткани простаты или ткани, увеличившиеся в объеме из-за аденомы, вырабатывают ПСА, который меньше связывается с белками крови и циркулирует преимущественно в «свободном» состоянии. Таким образом, чем меньше фракция свободного ПСА, тем вероятнее, что повышение уровня этого вещества в крови связано не с аденомой простаты, а с раком.

Определение фракции свободного ПСА рекомендуется в случаях, когда общая концентрация этого вещества достигает пределов от 4 до 10 нг/мл. Если уровень свободного ПСА больше 25%, последующая биопсия выявляет рак в среднем у 8 из 100 (8%). При снижении фракции свободного ПСА до 10% вероятность выявления рака составляет больше 50%. Опираясь на результаты клинических наблюдений, отдельные эксперты полагают, что проведение биопсии является необходимым, если уровень свободного ПСА становится ниже 10%, и может быть оправданным, если уровень свободного ПСА находится в пределах от 10 до 25%.

Для исключения связи высокого уровня ПСА с инфекцией половых путей мужчине также может быть рекомендовано проведение анализа мочи, цистоскопии и/или пробное лечение антибиотиками. Другие дополнительные обследования могут включать УЗИ простаты или рентгенологическое исследование мочевыводящих путей.

Использование возрастных «норм» ПСА

В прошлом для определения целесообразности проведения биопсии разными авторами предлагались так называемые «возрастные пределы ПСА», то есть пороговые значения, при которых биопсия простаты считалась целесообразной для мужчин разного возраста.

Возраст мужчиныПределы значений ПСА (в нг/мл или мкг/л), после превышения которых проведение биопсии считалось целесообразным
От 40 до 49 летот 0 до 2,5
От 50 до 59 летот 0 до 3,5
От 60 до 69 летот 0 до 4,5
От 70 до 79 летот 0 до 6

На данный момент соотношение пользы и вреда от использования этих возрастных пределов остается неизученным. В связи с этим, большинство специалистов и организаций не рекомендуют использовать их в процессе принятия решений относительно проведения биопсии простаты.

С какой частотой мужчинам, выбравшим ПСА скрининг, следует повторять этот анализ?

Как и многие другие аспекты ПСА скрининга, оптимальная частота повторения этого обследования остается неизвестной.

В больших рандомизированных исследованиях, изучавших эффективность скрининга, ПСА анализ проводился с частотой от 1 раза в год до 1 раза в 4 года.

Частое повторение ПСА анализа — например, каждый год — ассоциируется с более высоким риском получения ложноположительных результатов, с более высоким риском бесполезного проведения биопсии и более высокой вероятностью избыточной диагностики. С другой стороны, при такой частоте шансы диагностики агрессивной опухоли — то есть получения действительно ценного результата — также повышаются.

Увеличение перерыва между ПСА анализами снижает риски обследования, однако снижает и его эффективность в плане диагностики значимых случаев болезни, при которых пациент может получить пользу от лечения.

В своем предварительном отчете эксперты US Preventive Services Task Force (2017) показали, что:

«[…] Избыточная диагностика является самым тяжелым отрицательным последствием ПСА скрининга. […]Возможности снижения риска избыточной диагностики включают: снижение возраста, в котором мужчины будут прекращать ПСА скрининг, увеличение интервала между двумя обследованиями, использование более высоких порогов ПСА для проведения биопсии. К сожалению, ни одна из этих стратегий не способна полностью устранить риск избыточной диагностики. Повторение ПСА анализа с перерывами от 2 до 4 лет (вместо ежегодного проведения анализа), по всей видимости, является хорошим компромиссом между снижением риска избыточной диагностики и небольшим снижением пользы обследования в плане своевременной диагностики агрессивных форм рака простаты.»

По мнению экспертов представляющих American Urological Association, существующие на сегодняшний день данные позволяют предположить, с низкой степенью уверенности, что повторение ПСА анализа один раз в 2 года или реже ассоциируется с более оптимальным соотношением возможной пользы и рисков, чем повторение этого анализа каждый год. Однако возможно, что было бы более правильным определять окончательную программу скрининга в зависимости от базового уровня ПСА. В этом отношении эксперты American Cancer Society (2016) рекомендуют, чтобы мужчинам предлагалась возможность сдавать ПСА анализ:

  • один раз в год, если первый анализ показал уровень ПСА выше 2,5 нг/мл;
  • один раз в 2 года, если первый анализ показал уровень ПСА меньше 2,5 нг/мл.

Эксперты National Comprehensive Cancer Network США (2016) рекомендуют, чтобы мужчинам была предложена возможность сдать первый ПСА анализ в возрасте от 45 до 49 лет для определения базового уровня. После этого:

  • мужчинам с уровнем ПСА выше 1 нг/мл рекомендуется повторять анализ каждый год или один раз в 2 года;
  • мужчинам с уровнем ПСА ниже 0,7 нг/мл рекомендуется снова сдать анализ в 50 лет.

Мужчинам в возрасте от 50 до 70 лет без анатомических изменений в простате — этот показатель определяется при помощи пальцевого исследования — с уровнем ПСА ниже 3 нг/мл рекомендуется повторять анализ каждый год или один раз в 2 года.

Биопсия предстательной железы и диагностика рака простаты

Биопсия простаты это обследование, во время которого, с помощью полой иглы, из 10–12 областей предстательной железы извлекаются небольшие фрагменты тканей.

Проколы делаются через стенку прямой кишки под контролем УЗИ (трансректальная биопсия) или через кожу между мошонкой и задним проходом (чрезкожная биопсия). Полученные пробы тканей отправляются на гистологический анализ.

Непосредственные риски биопсии простаты включают:

  • у 31% мужчин (у 310 из 1000) в течение месяца после обследования сохраняются следы крови в моче;
  • у 26% мужчин в течение месяца после обследования сохраняются следы крови в сперме;
  • около 7% мужчин сообщают о болях, которые сохраняются в течение нескольких дней после проведения обследования;
  • в среднем, у 5,5% мужчин в течение нескольких дней после биопсии наблюдается умеренное или значительное повышение температуры тела;
  • почти у 2–7% мужчин после биопсии развивается инфекция (острый простатит), для лечения которой может потребоваться курс антибиотиков;
  • 1% мужчин из-за осложнений биопсии нуждаются в госпитализации.
    • Из 1000 мужчин, которые нуждаются в госпитализации, после проведения биопсии, более чем у 20 пациентов развиваются тяжелые осложнения и 2 пациента погибают.

Результаты биопсии и гистологического анализа не позволяют полностью отличить быстро растущие опухоли от медленно растущих. Эти обследования дают представление лишь о состоянии опухоли в один момент ее жизни, однако предоставляют мало информации, о том будет ли опухоль расти и распространяться.

В настоящее время, приблизительная оценка степени агрессивности опухолей предстательной железы — система D’Amico — проводится при помощи совокупных показателей шкалы Глисона, системы TNM и уровня ПСА.

Шкала и сумма Глисона

Гистологический анализ образцов тканей простаты, полученных во время биопсии, позволяет определить, насколько сильно их клетки отличаются от нормальных клеток простаты.

  • Если клетки похожи на нормальные — им присваивается оценка 1 или 2 по шкале Глисона.
  • Если клетки отличаются от нормальных, им присваивается оценка 3, 4 или 5. Такие клетки являются раковыми клетками. Максимальную оценку — 5 — получают раковые клетки, которые значительно отличаются от нормальных клеток.

В образцах, собранных во время биопсии, могут присутствовать клетки с разной оценкой по шкале Глисона. Чтобы дать комплексное описание состояния тканей простаты, лаборанты, проводящие гистологический анализ, складывают вместе две оценки — сума Глисона:

  • первая оценка, это оценка наиболее распространенного типа раковых клеток во всех образцах;
  • вторая оценка, это оценка наиболее агрессивного типа из всех оставшихся клеток.

Например, если во время гистологического анализа тканей было установлено, что большей части раковых клеток можно присвоить оценку 3 по шкале Глисона, и что в остальной части тканей встречались и клетки, которым можно было присвоить оценку 4, сумма по Глисону будет равна 7 (3+4).

В таблице ниже приведено толкование возможных вариантов суммы Глисона. Нужно заметить, что определение вероятности быстрого роста опухоли на основе суммы Глисона подвержено значительным искажениям.

Сумма ГлисонаОценки по шкале ГлисонаЧто это значит?
63+3Все очаги опухоли, обнаруженные во время биопсии, вероятнее всего, будут расти медленно.
73+4Большинство очагов опухоли, обнаруженных во время биопсии, вероятнее всего, будут расти медленно, но были обнаружены и клетки, которые могут расти довольно быстро.
4+3В образцах были обнаружены клетки, которые могут расти медленно, однако большинство обнаруженных клеток, вероятнее всего, будут расти довольно быстро.
84+4Все раковые клетки, обнаруженные в образцах, вероятнее всего, будут расти довольно быстро.
94+5Большинство раковых клеток, обнаруженных во время биопсии, вероятнее всего, будут расти довольно быстро, но были обнаружены и клетки, которые могут расти очень быстро.
5+4В образцах были обнаружены клетки, которые, могут расти довольно быстро, однако большинство клеток, вероятнее всего, будут расти очень быстро.
105+5Все клетки опухоли, обнаруженные в образцах, вероятнее всего, будут расти очень быстро.

Классификация рака простаты по системе TNM

Если во время гистологического анализа в пробах тканей, полученных из простаты, обнаруживается рак, мужчине предлагается пройти серию дополнительных обследований для диагностики степени распространенности опухоли. После этого опухоль классифицируется по системе TNM. Описание всего цикла диагностики не включено в эту статью.

Параметр Т обозначает размеры и локализацию опухоли относительно тканей простаты.

Т1 – означает, что очаг рака в простате не прощупывается, не виден на КТ или ЯМР и может быть обнаружен только при помощи биопсии.

Т1а – означает, что опухоль была выявлена случайно и занимает меньше 5% из объема тканей простаты, удаленных по другой причине (например, во время операции по поводу аденомы простаты.

Т1b – означает, что опухоль была выявлена случайно и занимает больше 5% из объема тканей простаты, удаленных по другой причине.

Т1c – означает, что опухоль была обнаружена во время биопсии, проведенной в рамках ПСА скрининга.

Т2 – означает, что рак не выходит за пределы предстательной железы.

Т2а – означает, что опухоль занимает около половины одной доли простаты.

Т2b – означает, что опухоль занимает больше половины одной доли простаты, но меньше, чем обе доли.

Т2c – означает, что, опухоль занимает обе доли простаты.

Т3 – означает, что рак присутствует за пределами предстательной железы.

T3a – означает, что рак проник за пределы оболочки простаты, но не достиг семенных пузырьков.

T3b – означает, что рак проник за пределы оболочки простаты и достиг семенных пузырьков.

Т4 – означает, что рак вышел за пределы предстательной железы и распространился в ткани соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

Параметр N обозначает, распространилась ли опухоль в лимфатические узлы

Для определения этого показателя может понадобиться проведение ЯМР или КТ. Определение параметра N помогает установить целесообразность внешнего облучения или более обширной операции.

Nх – означает, что обследование для обнаружения очагов опухоли в лимфатических узлах не было проведено.

N0 –  означает, что опухоль не распространилась в лимфатические узлы.

N1 – означает, что опухоль распространилась в лимфатические узлы.

Параметр M обозначает, образовала ли опухоль метастазы в других органах

Чаще всего рак простаты образует метастазы в костях и в других органах в области малого таза. Обнаружение метастаз возможно при помощи сцинтиграфии костей и ЯМР области малого таза. Как правило, эти обследования назначаются, если у мужчины есть какие-то симптомы, которые могли бы указывать на наличие метастаз — например, боли в спине или в области таза —, если сумма Глисона составляет 4+3 или выше, или если уровень ПСА больше 10 нг/мл.

Mх – означает, что обследование для обнаружения метастаз в других органах не было проведено.

M0 – означает, что опухоль не образовала метастазы в других органах.

M1 – означает, что опухоль образовала метастазы в других органах.

Категории риска распространения опухоли по D’Amico

В зависимости от уровня ПСА, суммы по Глисону и оценки по системе TNM, опухоли простаты иногда классифицируются на степени предположительного риска дальнейшей прогрессии:

Низкий рискПСА меньше 10 нг/мл + сумма по Глисону 6 или меньше + стадия T1с или T2a
Средний рискПСА от 10 до 20 нг/мл или сумма по Глисону 7 или стадия T2b
Высокий рискПСА больше 20 нг/мл или сумма по Глисону от 8 до 10 или стадия T2c

или

любой уровень ПСА, любая сумма по Глисону, если опухоль имеет характеристики Т3 или Т4 или N1

Выводы, которые могут быть сделаны после биопсии предстательной железы

Заключение, которое может быть сделано после биопсии, гистологического анализа, и дополнительных обследований может включать один из следующих трех вариантов ответа:

  1. рак не обнаружен;
  2. обнаружена форма рака с низким риском;
  3. обнаружена форма рака со средним или с высоким риском.

С точки зрения доказательной медицины, нацеленной на увеличение качества и продолжительности жизни пациентов и на рациональное использование ресурсов, эти результаты можно истолковать следующим образом:

Вывод «рак не обнаружен» с одной стороны, является хорошей новостью, однако он также означает, что биопсия и сопутствующие ей растраты были бесполезными, и что пациент был напрасно подвержен риску осложнений и стрессу, связанными с этим обследованием.

Кроме того, отрицательный результат гистологического анализа не исключает возможность того, что опухоль простаты будет обнаружена позже.

Чувствительность биопсии — то есть ее способность выявлять рак — повышается одновременно с увеличением количества проб тканей, полученных из простаты. Однако, из-за того, что бóльшая часть опухолей простаты являются медленно растущими образованиями, выявление и удаление которых для большинства мужчин не представляет никакой ценности, одновременно с повышением чувствительности биопсии значительно повышается и риск избыточной диагностики.

Вывод «обнаружена форма рака с низким риском», в определенной степени, тоже является «хорошей новостью», так как известно, что такие виды опухолей в большинстве случаев, развиваются неагрессивно, в течение многих лет. Как будет показано далее, даже при отсутствии лечения, десятилетняя выживаемость после диагностики опухолей при помощи ПСА скрининга составляет около 99% (большинство этих опухолей относятся к категории низкого риска).

Отрицательные стороны такого диагноза заключаются в следующем:

  • После диагностики пациенту нужно будет жить со знанием того, что «он болеет раком». Даже если речь идет о медленно растущей форме опухоли, мы можем предположить, что для многих пациентов, обладание такой информацией будет источником стресса и бесполезного волнения.
  • Из-за невозможности точно определить характер опухоли, многие пациенты будут испытывать сильное давление, подталкивающее их к тому, чтобы пройти лечение. Однако большинство из них не получат от лечения никакой пользы. Лечение принесет им только вред. Вероятно, большинство мужчин предпочли бы, чтобы такие случаи болезни навсегда остались недиагностированными у них.
  • Если мужчина выберет наблюдение вместо лечения, для того чтобы следить за развитием опухоли и вовремя начать лечение — если опухоль начнет прогрессировать — ему нужно будет регулярно повторять ПСА анализ и биопсию. Это подразумевает трату времени и денег и подвергает пациента рискам биопсии.

Вывод «обнаружена форма рака со средним или с высоким риском» с одной стороны, плохая новость, так как без адекватного лечения такие опухоли часто приводят к гибели мужчин в течение нескольких лет. Однако, с другой стороны, если опухоль была обнаружена довольно рано, адекватное лечение может значительно продлить жизнь мужчины, пусть даже и ценой затраченных ресурсов и при риске побочных эффектов.

Лечение и прогноз выживаемости при раке простаты

Этот раздел статьи предназначен для мужчин, у которых рак простаты был диагностирован во время ПСА скрининга или в ходе обследования, начатого после появления симптомов болезни.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области лечения онкологических заболеваний в последние десятилетия, полностью безопасных методов лечения рака простаты еще не существует. Все известные методы лечения этой болезни связаны с высоким риском более или менее тяжелых или неприятных побочных эффектов.

Так как значительная часть опухолей, диагностируемых при помощи ПСА скрининга, растут медленно, а также потому что жизнь пациентов может быть ограничена и другими причинами, многим мужчинам лечение по поводу рака простаты не приносит пользу, но может причинить значительный вред. Исходя из этого, после диагностики рака простаты перед врачом и пациентом появляется новая дилемма — какую тактику им следует выбрать: активное наблюдение, выжидание, или радикальное лечение?

По мнению экспертов Мельбурнского консенсуса (The Melbourne Consensus Statement on the early detection of prostate cancer, 2013) ПСА скрининг должен был отделен от лечения.
Это значит, что радикальное лечение по поводу рака простаты не должно быть «автоматическим ответом» на диагностику опухоли. Высокая вероятность избыточной диагностики при ПСА скрининге определяет высокий риск избыточного лечения. В связи с этим, для многих мужчин замена лечения активным наблюдением или выжиданием могут быть весьма целесообразным выбором.

В этом разделе статьи будет представлена информация, которую пациент и его лечащий врач могут использовать в качестве основы для принятия совместного решения относительно выбора тактики наблюдения/ лечения при раке простаты:

  1. Что известно о преимуществах и недостатках активного наблюдения и выжидания?
  2. Что известно о преимуществах и недостатках таких возможностей радикального и вспомогательного лечения при раке предстательной железы, как:
    • Радикальная простатэктомия (полное удаление простаты);
    • Брахитерапия;
    • Наружное облучение;
    • Андроген-депривационная терапия (то есть лечение, которое прекращает выработку мужских половых гормонов или блокирует их действие):
      • удаление яичек;
      • инъекции агонистов лютеинизирующего гормона;
      • лекарства, содержащие гормоны с антиандрогеным действием или эстрогены;
    • Разрушение опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (англ. High-intensity focused ultrasound, HIFU);
    • Криотерапия.
  3. Насколько хорошо изучено соотношение пользы и вреда при разных тактиках лечения рака простаты?

Основные стратегии и методы лечения рака простаты можно описать следующим образом:

Активное наблюдение

(1) Нет никакого сомнения в том, что для многих мужчин с небольшими очагами рака простаты с низким риском распространения, лечение — и тем более немедленное проведение лечения — не представляет никакой пользы.

Тактика активного наблюдения заключается в том, что после диагностики опухоли, которая может быть отнесена к категории «низкого риска распространения», мужчина не проходит лечение, но продолжает регулярно повторять ПСА анализ, пальцевое исследование простаты и/или биопсию.

Лечение проводится только если во время очередного обследования выявляются признаки прогрессии опухоли. С другой стороны, если опухоль не будет прогрессировать, мужчина может продолжать активное наблюдение много лет, не подвергаясь при этом рискам радикального лечения.

Перед тем как выбрать тактику активного наблюдения, некоторые специалисты рекомендуют своим пациентам еще раз провести биопсию предстательной железы (возможно с получением большего числа проб), для того чтобы повысить уверенность в том, что во время первой биопсии не были упущены более агрессивные очаги опухоли.

(2) Обычно программа повторных обследований включает проведение пальцевого обследования простаты и ПСА анализа каждые 6–12 месяцев. Если пальцевое обследование показывает резкое увеличение размеров простаты и/или если наблюдается быстрое повышение уровня ПСА, пациенту рекомендуется снова пройти биопсию.

Нужно подчеркнуть, что предсказательная ценность современных протоколов активного наблюдения не установлена окончательно. Между разными организациями нет консенсуса относительного того, в чем заключается «оптимальный протокол наблюдения».

Даже при регулярном проведении обследований, у пациента может быть диагностирована распространенная форма рака простаты. У некоторых мужчин, у которых во время активного наблюдения диагностируются агрессивные формы болезни, уровень ПСА не повышается значительным образом.
В целом, в группах пациентов, которые выбирают активное наблюдение, распространенные формы рака простаты диагностируются несколько чаще, чем в группах пациентов, выбирающих проведение радикального лечения с самого начала. Это основной недостаток активного наблюдения.

Однако:

  • Общая выживаемость в группах мужчин, выбирающих активное наблюдение, является очень высокой и составляет около 99% в течение 10 лет или более после диагностики рака простаты.
  • Абсолютный риск диагностики распространенной формы болезни у мужчин, выбравших активное наблюдение, является низким и составляет около 60 случаев на 1000 пациентов в течение 10 лет.
    Проведение агрессивного лечения не позволяет полностью устранить вероятность последующей диагностики распространенной опухоли. В течение 10 лет после проведения радикального лечения, распространенные формы рака простаты диагностируются у 20–30 пациентов из 1000.
  • В разных исследованиях, несмотря на разницу между количеством диагностированных случаев распространенных опухолей, показатели смертности от рака простаты среди пациентов, выбравших активное наблюдение, и среди пациентов, выбравших радикальное лечение, были одинаково высокими.
    В то же время, среди мужчин, выбравших радикальное лечение, значительно больше пациентов столкнулись с такими проблемами, как недержание мочи, нарушение эректильной функции и пр.

(3) Активное наблюдение не решает проблему избыточной диагностики. Из-за того, что у многих пациентов в течение всей жизни рак простаты не успевает вызвать симптомы или распространиться, они не могут получить никакой пользы не только от лечения, но и от активного наблюдения. В их случае беспокойство и медицинские риски, сопряженные с каждым раундом обследования являются бесполезными. Можно предположить, что для этих пациентов было бы лучше, если бы они вообще никогда не узнали, что у них есть «рак простаты».
Однако из-за того, что на данный момент еще невозможно с точностью предсказывать как будет развиваться рак простаты у каждого отдельного пациента, для многих мужчин с нераспространенными опухолями, и которые могут прожить еще 10–15 лет, активное наблюдения остается весьма приемлемым компромиссом, который позволяет им снизить риск избыточного лечения.

(4) Популярность практики активного наблюдения постепенно увеличивается. В одном исследовании, проведенном среди урологических служб в США в период с 2009 по 2013 гг., было показано, что половина пациентов с раком простаты из категории низкого риска прошли операцию. Однако за этот период доля пациентов, выбравших активное наблюдение при опухолях низкого риска, выросла с 14% в 2009 году до 40% в 2013 году.

Выжидательная тактика

(1) Выжидательная тактика заключается в том, что пациент и врач принимают решение оставить рак простаты без лечения и без наблюдения. Если болезнь когда-либо вызовет симптомы, они смогут начать симптоматическое лечение. Лечение может заключаться в проведении операции для облегчения проблем с мочеиспусканием или в андроген-депривационном лечении для сдерживания распространения опухоли.

(2) Известно, что у пациентов с опухолями с низким риском распространения (сумма 6 по Глисону) риск гибели от рака простаты в течение 20 лет после диагностики составляет около 5–10%. Для некоторых пациентов такой риск гораздо ниже риска других сопутствующих болезней. Такие пациенты не могут когда-либо получить значительной пользы от радикального лечения.

Выжидательная тактика может быть целесообразным выбором для пациентов, у которых, кроме рака простаты, есть и другие серьезные проблемы со здоровьем (сердечно-сосудистые заболевания, хронические болезни легких, почечная недостаточность, рак другого типа), из-за которых вероятная продолжительность их жизни может быть меньше 10 лет. Этим мужчинам выжидательная тактика позволяет прожить оставшиеся годы без побочных эффектов радикального лечения.

Хирургическое лечение

Классическое хирургическое лечение (простатэктомия)

(1) Классическое хирургическое лечение при раке простаты подразумевает полное удаление простаты, семенных пузырьков и лимфатических узлов, располагающихся в области предстательной железы.

В настоящее время существует несколько техник проведения такой операции:

  • лапароскопия (через небольшие проколы на животе),
  • открытая операция (через разрез на животе),
  • роботическая простатэктомия (полуавтоматизированная операция через разрез на животе).

Эффективность лечения и вероятность развития побочных эффектов зависят не от техники проведения операции, а от опыта хирургов, проводящих лечение.

(2) По сравнению с облучением, преимущество операции заключается в том, что она позволяет собрать все ткани простаты, лимфоузлы и фрагменты соседних органов. Гистологический анализ этих материалов дает возможность гораздо точнее определить тип и степень распространенности опухоли. Возможно, что у некоторых пациентов это позволяет сделать последующее наблюдение и лечение более адекватными.

В частности, если очаги рака будут обнаружены в лимфатических узлах, пациенту может быть предложена андроген-депривационная терапия. Если раковые клетки будут обнаружены и в соседних органах, пациенту может быть предложено внешнее облучение в течение первых 3-6 месяцев после операции. В таких случаях своевременно начатое дополнительное лечение, возможно, помогает улучшить прогноз выживания.

Как будет показано далее, по сравнению с активным наблюдением или с выжиданием, радикальная простатэктомия или внешнее облучение позволяют немного снизить риск гибели от рака простаты. Однако, из-за того, что уровень смертности от рака простаты в исследованиях был очень низким, на данный момент остается неизвестным, какой из методов лечения — операция или облучение — является более эффективным.

(3) После хирургического удаления тканей простаты выявление рецидивов болезни становится значительно более простой задачей. Теоретически, если во время операции ткани простаты и все очаги рака были удалены полностью, ПСА должен исчезнуть из крови в течение 4–6 недель. Если во время профилактических проверок после операции снова будет обнаружено повышение ПСА, может быть сделан вывод, что это вещество образуется в очаге опухоли, который не был удален. Этот сигнал, возможно, помогает своевременно начать новый курс лечения.

У пациентов с опухолями с низким риском распространения вероятность рецидива — то есть нового повышения ПСА — через 5 лет после операции составляет в среднем 6%. У пациентов с опухолями со средним риском распространения этот показатель составляет 23%, а у пациентов с опухолями с высоким риском — 45%.

(4) В краткосрочной перспективе операция по удалению простаты ассоциируется со следующими рисками:

  • Из 1000 мужчин, которые проходят это лечение, у 50–70 пациентов развиваются серьезные осложнения (кровотечение, инфекция), из-за которых становится необходимым дополнительное лечение. В то же время, у 950–930 пациентов, операция проходит без серьезных осложнений.
  • Из 1000 мужчин, которые проходят операцию по удалению простаты, в среднем 3 мужчин погибает от осложнений (остальные 997 мужчин переживают операцию).

Несмотря на то, что в настоящее время простатэктомия проводится при помощи техник, позволяющих снизить риск повреждения нервов в области малого таза, у многих пациентов после операции наблюдается более или менее выраженное/ продолжительное недержание мочи и нарушение эректильной функции (потенции).
В долгосрочной перспективе операция по удалению простаты ассоциируется со следующими рисками:

  • У 160–200 мужчин из 1000, прошедших операцию, наблюдается продолжительное недержание мочи, для коррекции которого мужчине нужно использовать специальные гигиенические средства. Чтобы снизить риск развития недержания и ускорить восстановление нормальной функции мочевого пузыря после удаления простаты, многие специалисты рекомендуют своим пациентам выполнять упражнения для тренировки мышц тазового дна, описанные в статье о Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, затрудненным мочеиспусканием, аденомой простаты
  • Более чем у 370–600 мужчин из 1000 после операции наблюдается продолжительное нарушение эректильной функции (импотенция).
    Окончательная оценка отрицательного влияния простатэктомии на потенцию затруднена, так как у многих пациентов, которые проходят такую операцию, до начала лечения уже существует определенная эректильная дисфункция. Предполагается, что в группах мужчин, которые проходят эту операцию, нарушение эректильной функции наблюдается у почти в 2 раза большего количества пациентов, чем в группах, которые не проходят операцию.
    У некоторых мужчин нарушение эректильной функции может быть компенсировано при помощи лекарств, блокирующих фосфодиэстеразу-5.

Другие недостатки простатэктомии включают:

  • для проведения этой операции необходима госпитализация на несколько дней;
  • у некоторых пациентов в течение 2 недель после операции возникает необходимость ношения уретрального катетера;
  • период восстановления после операции может составлять до 6 недель — имеется в виду заживление швов и восстановление способности выполнять работу и другие повседневные занятия на уровне до операции.

Кроме классической простатэктомии, в настоящее время доступны два альтернативных хирургических метода лечения: криотерапия и разрушение тканей простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком.

Криотерапия

Криотерапия заключается во введении в простату зонда (через прокол на коже промежности), через который подается жидкий аргон, замораживающий ткани до температуры ниже –40°С. После отмораживания, ткани простаты (и ткани рака) отмирают и растворяются.

На данный момент, использование этого метода лечения одобрено только в рамках клинических исследований. За последние годы его эффективность и безопасность значительно увеличились.

По предварительным оценкам, вероятность рецидива опухоли в течение первых 5 лет после криотерапии составляет около 16% при опухолях с низким риском и около 25-27% при опухолях среднего и высокого риска.

Преимущества криотерапии включают:

  • это минимально-травматическая процедура, которая не ассоциируется с повышением риска развития других видов рака (по сравнению с внешним облучением или с брахитерапией);
  • это довольно дешевый метод лечения;
  • криотерапия проводится амбулаторно.

Недостатки криотерапии при раке простаты включают:

  • Примерно у 16% пациентов после проведения этого лечения наблюдаются такие побочные эффекты, как нарушение оттока мочи, из-за которого требуется временная установка катетера, появление крови в моче, боли в области промежности.
  • Менее чем у 1% пациентов после проведения криотерапии наблюдается образование свища (канала) между прямой кишкой и простатой. Для удаления свища может потребоваться реконструктивная операция.
  • Менее чем у 5% пациентов после проведения криотерапии наблюдается недержание мочи. Для его устранения может потребоваться дополнительное лечение см. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, затрудненным мочеиспусканием, аденомой простаты
  • У некоторых мужчин наблюдается длительное выделение крови с мочой и длительные боли в области промежности.
  • Предположительно, криотерапия связана с бóльшим риском развития эректильной дисфункций, чем брахитерапия.

Разрушение тканей простаты высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU)

Так же как и криотерапия, разрушение опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком это новый и недостаточно изученный метод лечения рака простаты, который применяется только в рамках научных исследований.

Во время этой процедуры ткани простаты разрушаются за счет нагревания до температуры +65°С при помощи зонда, генерирующего высокоинтенсивный ультразвуковой луч. Зонд вводится через задний проход.

Основные преимущества и недостатки лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком совпадают с таковыми при криотерапии.

В ходе 7 обсервационных исследований, проведенных среди мужчин с локализованными формами рака простаты, было отмечено, что у 37–53% пациентов лечение высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком ассоциировалось с такими осложнениями, как нарушение эректильной функции и сужение мочеиспускательного канала.

Радиотерапия при раке простаты

В настоящее время радиотерапия при раке простаты может быть проведена либо при помощи локального облучения (брахитерапия), либо при помощи внешнего облучения.

Брахитерапия

Эта техника лечения заключается во введение в ткани простаты небольших гранул радиоактивного вещества. Распадаясь, эти вещества генерируют излучение, которое разрушает расположенные рядом с ними раковые клетки. При брахитерапии ткани простаты и очаги рака подвергаются сильному облучению, а окружающие органы и организм в целом остаются незатронутыми радиацией.

Гранулы вводят в простату путем инъекций (уколов) через кожу промежности.

Успех лечения во многом зависит от опыта команды лечащих специалистов. Важно, чтобы врач ввел гранулы таким образом, чтобы они покрыли радиацией весь объем простаты.

Для пациентов с опухолями со средним и высоким риском агрессивного роста, эффективность брахитерапии пока не установлена. По этой причине, в настоящее время этот метод лечения используется только в случае пациентов с медленно растущими формами рака простаты, когда опухоль еще не успела распространиться за пределы предстательной железы или в лимфатические узлы.

Эффективность брахитерапии при таких формах рака была изучена в рамках одного большого исследования, показавшего, что вероятность рецидива рака — повторное повышение уровня ПСА — через 8 лет после лечения составляет 18%.

Преимущества брахитерапии при раке простаты включают:

  • Брахитерапия проводится амбулаторно. После процедуры пациент может уйти домой в тот же день.
  • Брахитерапия может стоить гораздо дешевле, чем простатэктомия.
  • Брахитерапия связана с меньшим риском развития недержания мочи после лечения (по сравнению с простатэктомией).

Недостатки брахитерапии включают:

  • Почти у 80% пациентов после введения гранул появляется один или несколько таких побочных эффектов, как:
    • боли во время мочеиспускания,
    • следы крови в моче,
    • появление внезапных сильных и частых позывов к мочеиспусканию,
    • кровотечение из прямой кишки,
    • недержание кала.

Эти побочные эффекты могут стать наиболее выраженными в течение 1–3 месяцев после введения гранул и исчезают в среднем через 8–12 месяцев после начала лечения.

  • По данным разных исследований, у 30–35% мужчин, перенесших брахитерапию, наблюдается эректильная дисфункция. Однако до сих пор не установлено, связано ли нарушение потенции у этих пациентов с процедурой как таковой или с проблемами, которые были у них до проведения лечения.
  • У некоторых пациентов брахитерапия может вызвать сужение мочеиспускательного канала, для устранения которого может потребоваться операция.
  • Брахитерапия, возможно, несколько повышает риск развития рака в соседних органах (например, рака мочевого пузыря.

Внешнее облучение при раке простаты

Во время процедуры внешнего облучения опухоль и окружающие ее ткани — в которых могут быть очаги распространившегося рака — подвергаются облучению, генерируемому специальной установкой.

В лечении пациентов с опухолями с высоким риском агрессивного роста внешнее облучение часто комбинируется с андроген-депривационной терапией.

Преимущества внешнего облучения при раке простаты включают:

  • Это безоперационное лечение. Оно не требует совершения каких-либо хирургических манипуляций, инъекций или разрезов.
  • Внешнее облучение может использоваться в случае пациентов с опухолями любой степени риска, но без метастаз.

Недостатки внешнего облучения включают:

  • Внешнее облучение проводится курсами, включающими большое количество сеансов (до 36 сеансов) и стоит дороже, чем брахитерапия.
  • Среди мужчин, которые проходят лучевое лечение, продолжительное нарушение эректильной функции наблюдается в среднем у 142–500 человек из 1000.
  • Еще у 160 человек из 1000, прошедших лечение, в течение некоторого времени наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, частые позывы к дефекации, недержание кала. Эти симптомы связаны с тем, что лучевое лечение затрагивает не только простату, но и прилегающую к ней прямую кишку.
  • Если внешнее облучение окажется недостаточно эффективным и возникнет необходимость удаления простаты, изменения в тканях простаты, произошедшие под действием радиации, могут осложнить проведение операции, что снижает ее эффективность и повышает риск побочных эффектов.
  • Как и брахитерапия, внешнее облучение, в определенной степени, повышает риск последующего развития рака мочевого пузыря или рака прямой кишки.

Андроген-депривационная терапия и анти-андрогенное лечение

Во многих случаях клетки рака простаты чувствительны к действию гормона тестостерона и растут быстрее под его влиянием. В связи с этим, еще одна возможность лечения рака простаты заключается в блокировании стимулирующего действия тестостерона на ткани опухоли.

В организме мужчины тестостерон вырабатывается в яичках и — в небольших количествах — в надпочечниках.

Андроген-депривационная терапия может заключаться:

  1. в удалении яичек;
  2. в использовании лекарств, блокирующих выработку тестостерона в яичках (агонисты лютеинизирующего гормона: леупролид, госерелин, бусерелин, трипторелин и др.)
  3. в использовании лекарств, блокирующих действие тестостерона на ткани простаты (бикалутамид, флутамид, ципротерона ацетат, диэтилстилбестрол, этинилэстрадиол).

В настоящее время эти методы лечения используются только как дополнение к внешнему облучению, в тех случаях, когда идет речь об опухолях с высоким риском, или когда при обследованиях выявляется наличие очагов опухоли (метастаз) в лимфатических узлах или в других органах.

Удаление яичек и прием лекарств, угнетающих выработку тестостерона, вызывает похожие побочные эффекты:

  • У 85 мужчин из 100, принимающих такое лечение, наблюдаются приливы жара;
  • Более чем у 80 мужчин из 100, принимающих такое лечение, наблюдается снижение полового влечения и эректильная дисфункция.

Другие побочные эффекты могут включать:

  • увеличение размеров молочных желез,
  • увеличение массы тела,
  • повышение уровня холестерина и связанное с этим повышение риска опасных сердечно-сосудистых заболеваний,
  • повышение риска остеопороза,
  • повышение риска развития диабета 2 типа,
  • уменьшение мышечной массы.

Преимущество андроген-депривационной терапии путем удаления яичек заключается в низкой стоимости. Эта операция проводится амбулаторно и дает стабильное снижение уровня тестостерона. Ее основной недостаток — необратимость.

Соотношение пользы и риска от использования андроген-депривационной терапии в лечении ранних стадий рака простаты остается неизученным.

Выводы по поводу соотношения пользы и рисков лечения по поводу рака простаты

(1) Соотношение пользы и вреда от использования разных методов лечения рака простаты было изучено в ходе как минимум 3 качественных рандомизированных исследований и 9 обсервационных исследований.

(2) В одном из самых новых и крупных рандомизированных исследований (The Prostate Testing for Cancer and Treatment trial, сокращенно — ProtecT) приняло участие более 1600 мужчин в возрасте от 50 до 69 лет. У всех мужчин рак простаты был диагностирован во время ПСА скрининга. У 77% мужчин были диагностированы опухоли низкого риска с суммой по Глисону 6. У остальных мужчин опухоли были среднего или высокого риска. Мужчины были случайным образом разделены на 3 подгруппы.

  • 553 пациента из первой группы прошли операцию по удалению простаты.
  • 545 пациентов из второй группы прошли радиотерапию в комбинации с андроген-депривационной терапией;
  • 545 пациентов из третьей группы изначально не прошли лечение и оставались под активным наблюдением; в течение 10 лет наблюдения, в разные моменты времени, чуть более половины пациентов (54,8%) получили лечение, в то время как остальные пациенты не прошли лечение.

В конце 10 лет наблюдения исходы во всех трех группах были почти одинаковыми. В частности, во всех трех группах выживаемость была очень высокой — 99% пациентов не погибли от рака простаты.

Основное отличие между группами заключалось в том, что в группе пациентов, которые не прошли лечение (операцию или облучение) и находились под активным наблюдением, было диагностировано больше случаев рака простаты, образовавшего метастазы. Как правило, такие случаи болезни плохо поддаются лечению. В других исследованиях было показано, что пятилетняя выживаемость при таких случаях болезни может составлять около 29%.

Если бы в каждой группе исследования ProtecT было по 1000 пациентов, тогда в течение 10 лет наблюдения распространенные формы болезни (то есть с присутствием метастаз) были бы диагностированы:

  • У 60 человек в группе, проходившей активное наблюдение;
  • У 20–30 человек, в каждой из групп пациентов, прошедших операцию или радиотерапию.

В целом, для предотвращения образования метастаз у 1 пациента в течение 10 лет:

  • 27 мужчин должны пройти операцию, или
  • 33 мужчин должны пройти радиотерапию в комбинации с андроген-депривационной терапией.

Из-за того, что во всех трех группах смертность от рака простаты была очень низкой, и количество пациентов относительно небольшим, точное сравнение разницы между разными тактиками лечения оказалось затруднительным.

Таким образом:

  • Результаты этого исследования подтверждают, что многие случаи рака простаты, диагностируемые при помощи ПСА скрининга, являются медленно растущими опухолями.
  • В течение первых 10 лет проведение операции или радиотерапии не снижает смертность от рака простаты больше чем активное наблюдение.
  • Из-за относительно короткого периода наблюдения (10 лет) и малого числа мужчин, которые не прошли лечение до конца исследования, эффективность тактики активного наблюдения в более продолжительной перспективе осталась неизученной. Возможно, что в более долгосрочной перспективе, за счет снижения риска метастазирования опухоли, проведение операции по удалению простаты или радиотерапии позволяет добиться большей выживаемости у немного большего числа пациентов.

Два других рандомизированных исследования (Prostate cancer Intervention Versus Observation Trial, сокращенно — PIVOT и Scandinavian Prostate Cancer Group-4, сокращенно — SPCG-4) были проведены до введения ПСА скрининга в широкую практику. Соответственно, в них приняли участие преимущественно мужчины, у которых рак простаты был диагностирован после появления симптомов.

В исследовании SPCG-4 группе из 347 пациентов была предложена операция по удалению простаты, а другой группе из 348 пациентов — выжидательная тактика.

Разница между выжидательной тактикой и активным наблюдением заключается в том, что при первой тактике, из-за наличия других серьезных проблем со здоровьем и пожилого возраста, мужчины не планируют проводить радикальное лечение по поводу рака простаты. В этом случае цель медицинской помощи заключается в том, чтобы предоставить мужчине необходимое симптоматическое лечение, если симптомы рака станут достаточно выраженными.

В конце 13 лет наблюдения в группе пациентов, прошедших операцию по удалению простаты, от рака предстательной железы погибло 14,6% мужчин, а в группе, которой было предложено наблюдение — 20,7% мужчин. Таким образом, в группе пациентов прошедших операцию, показатель смертности от рака простаты был на 6,1 процентных пунктов ниже, чем в группе пациентов, которым была предложена выжидательная тактика. Это значит, что для предотвращения более ранней гибели одного мужчины в течение 15 лет в среднем 17 мужчинам нужно было пройти операцию.

Как и в исследовании ProtecT, в исследовании SPCG-4 в группе мужчин, прошедших операцию, было зарегистрировано меньше случаев диагностики метастаз рака простаты — 21,7% в группе пациентов, прошедших операцию, против 33,4% в группе пациентов, которым было предложена тактика выжидания; абсолютная разница — 11,7 процентных пунктов.

Однако даже в конце длительного периода наблюдения (15 лет) эта разница не привела к пропорциональному снижению показателей смертности от рака простаты среди мужчин, прошедших операцию. Это значит, что у многих мужчин, у которых рак простаты образует метастазы, лечение позволяет сдерживать болезнь до тех пор, пока они погибают от другой причины.

В целом, в конце 15 лет наблюдения из 695 пациентов принявших участие в исследовании остались живы 328 пациентов:

  • в группе мужчин, прошедших операцию по удалению простаты, от любых причин погибло 46,1% пациентов (только 14,6% погибло от рака простаты).
  • в группе мужчин, которым была предложена выжидательная тактика, в течение 15 лет наблюдения, от любых причин погибло 52,7% пациентов (20,7% погибло от рака простаты).

В самом раннем исследовании, изучавшем эффективность разных методов лечения простаты — PIVOT — группа из 731 пациентов (средний возраст 67 лет) также была разделена на две подгруппы. Пациенты из первой подгруппы прошли операцию; пациентам из второй подгруппы была предложена выжидательная тактика.

В течение 10 лет наблюдения были сделаны следующие выводы:

  1. Среди мужчин с опухолями с низким риском прогрессии (сумма по Глисону 6 или меньше, ПСА 10 нг/мл или меньше и стадия Т1c или Т2а), показатели смертности от рака простаты, смертности от любых причин и диагностики метастаз были одинаковыми, независимо от того, прошли ли пациенты удаление простаты или оставались под наблюдением. Однако у значительно большего числа мужчин, прошедших операцию, наблюдались такие симптомы, как нарушение эректильной функции и/или недержание мочи.
  2. Снижение показателя смертности от рака простаты было замечено только в группе пациентов с опухолями с высоким риском (ПСА выше 10 нг/мл), прошедших операцию.
  3. Осталось непонятным, могут ли результаты этого исследования использоваться для консультирования пациентов моложе 65 лет.
    Около 33% пациентов, принявших участие в этом исследовании, были мужчинами в возрасте 70 лет или старше. В конце 10 лет наблюдения около половины пациентов погибло. Из этого числа пациентов, 85% погибли от других причин, но не от рака простаты. Таким образом, не может быть исключена возможность того, что для более молодых пациентов проведение операции может представлять несколько бóльшую пользу (в плане продления жизни на несколько лет). В то же время, в других исследованиях было показало, что среди мужчин с локализованными формами рака простаты смертность от этой болезни в течение 20 лет после диагностики составляет только около 5%.

(3) В краткосрочной перспективе операция по удалению простаты ассоциируется со следующими рисками:

  • Из 1000 мужчин, которые проходят это лечение, у 50–70 пациентов развиваются серьезные осложнения (кровотечение, инфекция), из-за которых становится необходимым дополнительное лечение (повторная операция, переливание крови и пр.). В то же время, у 950–930 пациентов операция проходит без серьезных осложнений.
  • Из 1000 мужчин, которые проходят операцию по удалению простаты, в среднем 3 мужчин погибает от осложнений (остальные 997 мужчин переживают операцию).

Несмотря на то, что в настоящее время простатэктомия проводится при помощи техник, позволяющих снизить повреждение нервов в области малого таза, у многих пациентов после операции наблюдаются более или менее выраженные/ продолжительные недержание мочи и нарушении эректильной функции (потенции).
В долгосрочной перспективе, операция по удалению простаты ассоциируется со следующими рисками:

  • У 160–200 мужчин из 1000, прошедших операцию наблюдается продолжительное недержание мочи, для коррекции которого мужчине нужно использовать специальные гигиенические средства.
  • Более чем у 370–600 мужчин из 1000 после операции наблюдается продолжительное нарушение эректильной функции (импотенция).

(4) Основные осложнения радиотерапии (лучевого лечения) включают:

  • В среднем у 142–500 человек из 1000, прошедших лучевое лечение, наблюдается продолжительное нарушение эректильной функции.
  • Еще у 160 человек из 1000, прошедших лечение, в течение некоторого времени наблюдаются кровянистые выделения из заднего прохода, частые позывы к дефекации, недержание кала (эти симптомы связаны с тем, что лучевое лечение затрагивает не только простату, но и прилегающую к ней прямую кишку).

(5) Андроген-депривационная терапия

В нескольких исследованиях было показано, что проведение такого лечения ассоциируется с эректильной дисфункцией у 74–86% пациентов. Другие побочные эффекты могут включать снижение плотности костей с возможным повышением риска переломов, увеличение молочных желез, повышение риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний, когнитивные нарушения.

(6) В исследовании ProtecT в конце первых 6 лет наблюдения между пациентами, прошедшими операцию, облучение или остававшимися под активным наблюдением, не было значительной разницы в уровнях беспокойства, депрессии, других проблем со здоровьем или нарушения качества жизни из-за болезни.
Похожие выводы были сделаны и в исследовании SPCG-4, в конце 12 лет наблюдения.

Наблюдение после лечения завершения лечения от рака простаты

После завершения лечения, пациенту должны быть даны рекомендации относительно того, как часто ему нужно повторять ПСА анализ. Это основной метод наблюдения за эффективностью проведенного лечения. Повторное повышение уровня ПСА чаще всего связано с рецидивом рака.

У 30–60% пациентов, у которых наблюдается повторное повышение уровня ПСА, позже — в среднем, через 8 лет — обнаруживаются метастазы.

После простатэктомии рецидив рака предполагается, если ПСА повышается до уровня 0,2 нг/мл или выше. Повторная проверка уровня ПСА после этой операции рекомендуется с частотой 1 раз в 6–12 месяцев в течение первых 2 лет, и после этого периода 1 раз в год, в течение всего времени, пока пациент считает дальнейшее наблюдение целесообразным.

После радиотерапии и брахитерапии — при которых ткани простаты сохраняются — наблюдение может быть более сложным, так как оставшиеся ткани простаты продолжают вырабатывать ПСА.

В течение первых 2 лет после внешнего облучения или брахитерапии, уровень ПСА может быть нестабильным (то резко повышается, то резко опускается). По этой причине, в этот период его результаты не используются для оценки эффективности лечения. По истечению первых 2 лет после лечения пациенту может быть рекомендовано периодически (1 раз в год) повторять анализ на ПСА. Признаком возможного рецидива опухоли или развития метастаз считается повышение ПСА до уровня на 2 нг/мл больше чем минимальный уровень ПСА, который был отмечен в начале систематического наблюдения.

При появлении признаков рецидива рака простаты, пациенту может быть предложено лечение путем внешнего облучения. Результаты исследований показывают, что в таких случаях внешнее облучение повышает шансы на выживание, по сравнению с отказом от лечения.

При обнаружении метастаз, внешнее облучение не рекомендуется. В таких случаях основное лечение заключается в удалении яичек или в использовании лекарств, блокирующих выработку тестостерона. Если это лечение оказывается неэффективным, пациенту может быть предложено лечение лекарствами, блокирующими действие андрогенов или такими препаратами как абиратерон (Зитига).

Посмотреть источники
  • USPSTF Draft Prostate Screening Recommendations 2017. Retrieved from
    https://screeningforprostatecancer.org/
  • Murphy, D. G., Ahlering, T., Catalona, W. J., Crowe, H., Crowe, J., Clarke, N., Costello, A. J. (2014). The Melbourne Consensus Statement on the early detection of prostate cancer. BJU International, 113(2), 186–188. https://doi.org/10.1111/bju.12556
  • American Cancer Society. Prostate Cancer. Retrieved from https://www.cancer.org/cancer/prostate-cancer
  • Moyer, V. A. (2012). Screening for Prostate Cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Annals of Internal Medicine, 157(2), 120. doi:10.7326/0003-4819-157-2-201207170-00459
  • Esserman, L., Shieh, Y., & Thompson, I. (2009). Rethinking Screening for Breast Cancer and Prostate Cancer. JAMA: The Journal of the American Medical Association, 302(15), 1685–1692. https://doi.org/10.1001/jama.2009.1498
  • Vesco, K. K., Whitlock, E. P., Eder, M., Lin, J., Burda, B. U., Senger, C. a, Zuber, S. (2011). Screening for Cervical Cancer : A Systematic Evidence Review for the U . S . Preventive Services Task Force, (86), 1–263. Retrieved from ahrq.gov
  • Andriole, G. L., Crawford, E. D., Grubb, R. L., Buys, S. S., Chia, D., Church, T. R., Prorok, P. C. (2012). Prostate cancer screening in the randomized prostate, lung, colorectal, and ovarian cancer screening trial: Mortality results after 13 years of follow-up. Journal of the National Cancer Institute, 104(2), 125–132. https://doi.org/10.1093/jnci/djr500
  • Schröder, F. H., Hugosson, J., Roobol, M. J., Tammela, T. L. J., Ciatto, S., Nelen, V., Auvinen, A. (2009). Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. The New England Journal of Medicine, 360(13), 1320–8. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0810084
  • Holmberg, L., Bill-Axelson, A., Steineck, G., Garmo, H., Palmgren, J., Johansson, E., Johansson, J. E. (2012). Results from the scandinavian prostate cancer group trial number 4: A randomized controlled trial of radical prostatectomy versus watchful waiting. Journal of the National Cancer Institute – Monographs, 2011(45), 230–233. https://doi.org/10.1093/jncimonographs/lgs025
  • Cheng, J. Y. (2013). The Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) in Perspective. Journal of Clinical Medicine Research, 5(4), 266–8. https://doi.org/10.4021/jocmr1395w
  • Krahn, M. (2014). Prostate cancer screening: Going beyond the clinical evidence. Cmaj, 186(16), 1201–1202. https://doi.org/10.1503/cmaj.141252
  • Loeb, S. (2014). Guideline of guidelines: Prostate cancer screening. BJU International, 114(3), 323–325. https://doi.org/10.1111/bju.12854
  • Mottet, N., Bellmunt, J., Briers, E., van den Bergh, R. C. N., Bolla, M., van Casteren, N. J., … Wiegel, T. (2015). Guidelines on Prostate Cancer 2015. European Association of Urology Guidelines, 1–156. Retrieved from uroweb.org/gls/pockets/english/07_Prostate_Cancer.pdf
  • Screening for Prostate Cancer . Thomas H. Lee, M.D., Philip W. Kantoff, M.D., and Mary F. McNaughton-Collins, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2009; 360:e18 March 26, 2009 DOI: 10.1056/NEJMp0901825
  • Canadian Task Force on Preventive Health Care (2014) PSA Screening: Patient FAQ, canadiantaskforce.ca
  • Schröder, H. F., Hugosson, J., Roobol, M. J. et al. (2012). Prostate-Cancer Mortality at 11 Years of Follow-up. New England Journal of Medicine, 366(22), 2137-2137. doi:10.1056/nejmx120029
  • American Society of Clinical Oncology. (2012). Decision aid tool. Prostate cancer screening with psa testing. Retrieved from http://www.asco.org/pco/psa

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. На основе 3 голоса(ов).
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.