Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ

Принципы принятия медицинских решений для пациентов и их семей

Ускорение перехода к более доступному, научно обоснованному
и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 80 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. На основе 3 голоса(ов).
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ВЫ ЗДЕСЬ >> Как получить помощь, в которой мы нуждаемся, но не меньше, и которую мы хотим, но не больше?
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Предисловие

Это руководство было написано, для того чтобы помочь бóльшему числу людей получить медицинскую помощь, в которой они нуждаются, но не меньше, и которую они хотят, но не больше[1].
Мы также надеемся, что оно будет способствовать ускорению перехода к доступной, научно обоснованной и сосредоточенной на потребностях пациентов медицине.

Для достижения этих целей необходимо, чтобы пациенты и их семьи заняли главенствующее место в процессе принятия медицинских решений.

Как показали в своей статье американские врачи, исследователи и авторы Robert McNutt и Nortin M. Hadler:

«[…] Идея того, что пациент — а не правительство, страховые компании или составители руководств для специалистов — является единственным лицом, которое может принимать решения, может показаться радикальным сдвигом в традиционной философии принятия медицинских решений. Однако именно такой радикальный сдвиг в целях здравоохранения является необходимым и возможным, благодаря современным информационным технологиям.

Пациент не является партнером в решении медицинских проблем; пациент является лидером, пилотом, тем, кто принимает решения. Пациенты не нуждаются в рекомендациях; им нужна только равносторонняя информация о том, каким преимуществом обладает один метод лечения по сравнению с другими, и о том, какому дополнительному риску подвергает их лечение.

Люди обладают необходимой мудростью, для того чтобы взвешивать преимущества и недостатки; им не нужно, чтобы им говорили, что им делать.

[…] Если из науки, которая говорит “что делать”, медицина превратится в науку, которая “будет сообщать пациенту нужную информацию”, мы получим лучшую систему здравоохранения, лучшую во всех отношениях. Целью докторов и других медицинских специалистов должно быть служение через предоставление информации, а не рекомендации.

В условиях неопределенности, пациенту более не следует спрашивать “Что вы намерены сделать, Доктор?”. Ему следует спросить: “Что выбрали бы вы, Доктор, если бы вы были на моем месте?”. Этот вопрос подразумевает, что между пациентом и врачом существует доверительное, сочувственное соглашение о проведении лечения, заключенное между двумя людьми, обязавшими себя полностью сосредоточиться только на удовлетворении потребностей человека, выбравшего выступить в роли пациента.»

Сейчас, благодаря совместному усилию множества организаций по всему миру, процесс перехода к вовлечению пациентов и их семей в совместное принятие медицинских решений стал лишь вопросом времени. Цель нашей организации заключается в ускорении этого процесса.

По словам Angela Coulter, Директор глобальной инициативы Фонда Информированного Принятия Медицинских Решений (Foundation for Informed Medical Decision-making):

«[…]Реальный сдвиг [в направлении вовлечения пациентов в совместное принятие медицинских решений] может быть сделан, если медицинская помощь будет всегда отражать физические, эмоциональные, социальные и культурные потребности пациентов, если взаимодействия между пациентами и медицинским персоналом будут основаны на сочувствии, будут предоставлять пациентам нужную информацию и будут укреплять их уверенность в способности позаботиться о себе, если качественная информация будет всегда доступной через множество различных каналов, и если создание новых услуг и предоставление уже существующих услуг будет сосредоточено на людях, а не на болезнях.

[…] Система здравоохранения должна взять пример с финансового сектора, в котором, традиционно, консультант предоставляет информацию о риске, однако решение принимает сам клиент.»

Научная литература, которую мы используем в качестве источника для создания наших информационных материалов для пациентов, всё чаще и чаще опирается на тот факт, что наука составляет лишь половину медицинских решений, в то время как вторую половину составляют ценности и пожелания пациента. Исходя из этого, медицинские решения все чаще и чаще рассматриваются как результат сотрудничества двух экспертов: врача и пациента.

Врач является экспертом в области:

  • проведения обследований, необходимых для постановки диагноза;
  • оценки прогноза на основе совокупности известных данных;
  • выявления группы возможных решений, имеющих достаточное научное обоснование;
  • непосредственной организации лечения.

Пациент является экспертом:

  • в ощущении болезни и ее влияния на качество его жизни;
  • в обстоятельствах и целях его жизни;
  • в его отношении к риску;
  • в его ценностях и предпочтениях.

Основополагающим условием для качественного вовлечения пациентов и их семей в принятие медицинских решений является их адекватная информированность.

На наш взгляд, адекватная информированность означает не только знание фактов, но и наличие ряда навыков критического мышления, необходимых для отбора значимых данных и их сопоставления с личными ценностями.

В следующих далее эссе представлена концептуальная схема, опираясь на которую пациенты и их семьи смогут систематически приходить к медицинским решениям, которые будут в равной степени отражать и их потребности, и их предпочтения, и при этом будут способствовать улучшению системы здравоохранения в целом.

В первом эссе мы объясним, почему вовлечение пациентов и их семей в принятие медицинских решений является безусловно необходимым, и покажем очертания новой экосистемы медицинских услуг, которая будет создана, когда пациенты и их семьи в полной мере воспользуются их правом принимать медицинские решения.

Во втором эссе мы представим 4 ключевых вопроса, которые пациенты и их семьи могут использовать, для того чтобы систематически принимать лучшие медицинские решения.

Моральная дилемма медицинских решений


Почему для пациентов и их семей важно участвовать в принятии медицинских решений и как это может помочь им получить медицинские услуги, в которых они нуждаются и которые они хотят?

Одним из наиболее важных достижений человечества за последние несколько десятилетий стало создание доказательной медицины.

В доказательной медицине выводы относительно эффективности методов диагностики и лечения и, соответственно, относительно целесообразности их применения, делаются на основе результатов качественных исследований. Теоретические предположения, личный опыт отдельных экспертов и результаты единичных наблюдений, игравшие в прошлом роль основного путеводителя медицинской практики, неразрывно связанны с многочисленными искажениями, из-за чего в доказательной медицине им придается наименьший вес.

Цель доказательной медицины заключается в поиске решений для ряда ключевых проблем:

  • Как задавать медицинские вопросы, на которые могут быть найдены ответы?
  • Как на основе этих вопросов можно организовать исследования для получения надежных научных данных?
  • Как можно критически оценить полученные данные с точки зрения их точности и значения?
  • Как совместить данные (или их отсутствие) с ценностями и пожеланиями пациентов?

Доказательная медицина позволила создать солидную базу научно обоснованных знаний во многих областях заботы о здоровье, и тем самым повысила качество и безопасность медицинских услуг, при одновременном снижении их стоимости. Из множества ее достижений мы приведем лишь несколько примеров:

  • Создание научно обоснованных руководств для специалистов по диагностике и лечению множества заболеваний, в том числе астмы, хеликобактерной инфекции, тромбоэмболии, ВИЧ инфекции и пр. Внедрение этих руководств в повседневную практику позволило значительно повысить соотношение эффективности и безопасности лечения.
  • Основание Кокрановского сотрудничества (Cochrane Collaboration) — независимой организации сосредоточенной на анализе результатов клинических исследований, разработке стандартов для проведения медицинских исследований и публикации их материалов и на построении международной инфраструктуры для разработки и обновления руководств для специалистов.

Однако, говоря о замечательных достижениях современной медицины, нужно помнить и об ее ограничениях, обусловленных чрезвычайной сложностью предмета ее изучения.

В попытке постичь стоящие перед ней вопросы доказательная медицина сама становится все более глубоким и все более широким океаном сложности. Во многих проблемах ее возможности еще остаются чрезвычайно ограниченными.

  • Причины многих болезней, состояний и симптомов остаются неизвестными.
  • Многие из современных методов диагностики и лечения способны принести не только пользу, но и значительный вред.
  • Естественное развитие многих болезней и состояний остается неизученным, в связи с чем неизвестно, какую ценность может представлять их лечение.
  • Во многих проблемах возможности выявлять отклонения превосходят знания о том, как правильно поступить с этими отклонениями, и это создает значительный риск избыточного лечения.
  • Для многих болезней не существует достаточно эффективного лечения, а при некоторых болезнях не существует никакого лечения.
  • Результаты исследований, лежащие в основе современной доказательной медицины, являются вероятностными. Это значит, что они позволяют достаточно точно предсказать исходы лечения или обследования в больших группах пациентов, однако не дают точного представления о том, что случится в случае каждого отдельного пациента.

Для большинства известных на данный момент заболеваний и состояний знания, полученные методами доказательной медицины, существуют в виде поля неопределенности.

Края поля представлены крайними случаями, в которых существующие знания уже позволяют сделать окончательные выводы относительно соотношения пользы и вреда от вмешательства.

Левый верхний угол поля соответствует ситуациям, в которых лечение определенно нецелесообразно, так как любая польза от лечения значительно меньше возможных рисков лечения. Такие ситуации могут включать, например, незначительные отклонения, которые не нарушают ни качество, ни продолжительность жизни пациентов. Если из-за недостатка информации пациент примет решение начать лечение в ситуации близкой к левому верхнему углу поля, он будет подвержен значительному риску избыточного лечения, которое причинит ему только вред.

Например, в случае пациента с незначительно нарушенным обменом глюкозы лекарственное лечение от диабета не представляет ценности и будет только вредным из-за связанных с ним растрат, побочных эффектов и стресса.

Правый нижний угол поля соответствует ситуациям, в которых лечение, безусловно, целесообразно, так как польза от лечения значительно больше любых возможных рисков. Такие ситуации, как правило, включают серьезные заболевания, значительно нарушающие качество жизни или непосредственно угрожающие жизни пациента. Если в ситуации близкой к правому нижнему углу поля, из-за недостатка информации, пациент примет решение не проводить лечение, он может потерять ценную возможность значительно улучшить качество и/или продолжительность своей жизни.

В случае пациента с выраженной формой диабета 2 типа адекватное лекарственное лечение может спасти десятки лет жизни при весьма небольших рисках.

Пространство между краями поля заполнено более или менее неопределенными ситуациями, в которых вмешательство имеет преимущества и недостатки, частично аннулирующие друг друга.

Чем ближе случай приближается к одному из краев поля, тем очевиднее становится превосходство вмешательства по сравнению с отказом от него (или наоборот), но тем больше становится возможный вред от неаргументированного решения.

Если бы неопределенностей не существовало, то есть если бы вмешательства всегда приносили только пользу, в вовлечении пациентов в процесс принятия медицинских решений не было бы большой необходимости. Однако медицина еще далека от этого, а ее ограничения и неопределенности нередко создают сложные моральные дилеммы:

  • выбор между улучшением одного аспекта качества жизни за счет ухудшения другого;
  • выбор между ответственностью за действие и ответственностью за бездействие;
  • выбор между качеством жизни и ее продолжительностью, и т.п.

Если сутью моральных решений является приумножение добра в мире, то как медицина может оставаться моральной, когда ей приходится решать такие дилеммы?

У женщин без каких-либо признаков рака груди и без повышенного риска развития этой болезни вероятность присутствия агрессивной опухоли не может быть полностью исключена, но является очень низкой. Из 1000 женщин в возрасте 50 лет в последующие 10 лет рак груди будет диагностирован только у 19–20 женщин. По этой причине, проведение профилактической операции и химиотерапии у всех пятидесятилетних женщин считается полностью необоснованным. Эта ситуация представляет левый край спектра и в ней можно с полной уверенностью говорить о том, что польза от лечения (в виде снижения риска развития болезни) будет несравнимо меньше его тяжелых последствий.
С другой стороны, для женщин такого же возраста, но с признаками агрессивной формы болезни операция и химиотерапия могут быть целесообразным решением, так как они дадут им шанс преодолеть болезнь, которая в противном случае неминуемо привела бы к гибели. Эта ситуация представляет правый край спектра и в ней также существует полная уверенность в том, что риск от лечения несравнимо меньше риска болезни.

Между этими ситуациями существует пространство неопределенности.

Если женщины без признаков рака груди будут проходить профилактическое обследование, у некоторых женщин будут диагностированы небольшие бессимптомные очаги рака.

Такие очаги могут быть:

  1. Агрессивными опухолями, которые еще не успели распространиться. Раннее выявление таких очагов может представлять большую ценность, так как может значительно продлить жизнь женщины.
  2. Агрессивными опухолями, которые, несмотря на малые размеры, уже успели распространиться. Раннее выявление таких опухолей не представляет ценности, так как это не меняет прогноз выживаемости. Некоторые женщины с такими опухолями выздоровели бы, даже если бы болезнь была выявлена позднее, а другие погибнут, несмотря на более раннюю диагностику, потому что лечение не поможет им. Для всех этих женщин более ранняя диагностика означает только то, что им нужно будет дольше жить с диагнозом «рак груди».
  3. Неагрессивными опухолями, которые растут настолько медленно, что никогда не причинили бы женщине вреда и даже могли бы исчезнуть без лечения. Ранняя диагностика и вообще диагностика таких случаев рака груди представляет для женщин только вред, так как из-за невозможности установить характер болезни в каждом отдельном случае, им придется пройти лечение.

Данные доказательной медицины позволяют составить только вероятностное представление относительно распространенности разных форм болезни в больших группах женщин:

  1. Если 2000 женщин в возрасте 50 лет будут проходить рентгенологическое обследование молочных желез (маммографию) 1 раз в 2–3 года в течение последующих 10 лет, обследование поможет значительно продлить жизнь 1 женщины за счет более ранней диагностики и лечения агрессивной формы болезни.
    При этом, за этот период (3–5 профилактических обследований):

    • У 980 женщин не будет обнаружено рака молочной железы.
    • У 200–500 женщин результаты как минимум одного обследования будут ложноположительными, из-за чего им придется пройти дополнительные обследования — дополнительную маммографию и/или биопсию молочной железы —, которые покажут, что обнаруженные изменения не являются раком. До разрешения вопроса многие из этих женщин будут испытывать значительный стресс, связанный со страхом диагностики болезни.
    • У 2–10 женщин будут диагностированы малоагрессивные формы рака груди, которые никогда не причинили бы им вреда. Из-за того, что форма болезни (агрессивная/ неагрессивная) не может быть предсказана в отдельных случаях, этим женщинам придется пройти бесполезное лечение, которое может заключаться в удалении части молочной железы или всей молочной железы, а также может включать химиотерапию и/или радиотерапию.
  2. Проведение профилактических обследований с целью защиты от рака груди не устраняет риск гибели от этой болезни и не всегда улучшает прогноз выживаемости, а лечение от рака груди не всегда представляет пользу:
    Из каждых 100 женщин в возрасте 50–60 лет, у которых рак груди диагностируется при помощи профилактической маммографии:

    • у 8 женщин более раннее начало лечения действительно позволяет значительно улучшить прогноз выживаемости;
    • 21 женщина погибает от рака груди, несмотря на более раннюю диагностику;
    • у 29 женщин более раннее выявление опухоли не влияет на прогноз выживаемости, так как лечение помогло бы им выздороветь, даже если бы опухоль была выявлена позже;
    • у остальных 42 женщин диагностируются малоагрессивные формы рака, которые и без лечения не причинили бы им никакого вреда.
      В целом, из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить скрининговую маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, у 10–30 женщин, несмотря на более раннюю диагностику, прогноз выздоровления не изменится.
  3. Рак груди является не единственной проблемой со здоровьем, с которой могут столкнуться женщины старше 50 лет.
    Из 2000 женщин, которые будут проходить маммографию один раз в 2 года в течение 20 лет, начиная с 50 лет, от рака груди погибнет около 14–20 женщин, однако около 214 женщин погибнет от других причин. Наиболее частые причины гибели в этом возрасте это сердечно-сосудистые заболевания, другие онкологические болезни и инфекции.

Тот факт, что обследования и лечение не всегда позволяют решить проблему и могут принести вред, значительно усложняет принятие решения.

Следует ли женщине проходить профилактическую маммографию для попытки более ранней диагностики рака груди и/или лечение по поводу случаев этой болезни с неопределенным потенциалом, если известно, что она может как получить пользу, так и пострадать от этих действий?

Ответ на этот вопрос может дать только каждая женщина в отдельности, сравнив данные о возможных исходах со своими ценностями. Со стороны медицинской организации или врача было бы аморальным принуждать/ подталкивать пациентку к лечению или к отказу от него, если она не знает или не понимает возможных исходов данного решения.

Люди решают вопросы, связанные с неопределенностью рисков каждый день. Использование транспорта, например, определенно связано с риском травмы и гибели, однако, более или менее сознательно учитывая небольшую вероятность такого исхода, мы продолжаем его использовать.

Существуют убедительные доказательства того, что люди, не обладающие специальным медицинским образованием, способны принимать релевантные для них медицинские решения, если информация о возможных рисках и пользе будет представлена им в адекватной форме.

Доказательная медицина не является целью самой по себе. Она предоставляет факты, однако эти факты составляют лишь половину медицинского решения. Вторую половину составляют личные ценности пациента и те цели, которые он ставит перед медициной.

Потребление медицинских услуг является не единственным детерминантом здоровья. Как мы покажем во втором эссе, другие факторы, такие как условия жизни, доход, социальная среда и пр. имеют не менее важное значение.

Исходя из этого, на основе одних и тех же научных фактов два пациента в одинаковой медицинской ситуации, но в разных социальных условиях и с разными ценностями могут сделать разные, но в то же время рациональные выводы относительно целесообразности вмешательства.

Женщина, которая ставит возможность продления своей жизни за счет ранней диагностики рака молочной железы выше риска возможных побочных эффектов диагностики и лечения, может обоснованно выбрать участие в программе профилактических обследований. С другой стороны, другая женщина такого же возраста и в таком же состоянии может обоснованно отказаться от этого обследования, если она с самого начала не видит ценности в небольшом шансе продления жизни при высокой вероятности снижения ее качества из-за стресса обследований и/или бесполезного лечения.

Как мы подробнее покажем во втором эссе, неправильная диагностика пожеланий и целей пациента является не менее возмутительной и может быть не менее трагичной, чем неправильная диагностика причин болезни.

Выводы научных исследований не являются строгими предписаниями, а должны использоваться только для консультации пациентов. Их цель должна заключаться не в том, чтобы навязать человеку «единственно правильное решение», а в том, чтобы дать ему возможность представить себе, какие последствия может иметь тот или иной выбор. На основе этого представления пациент может принять решение, соответствующее его ценностям.

Применение выводов научных исследований только исходя из большей математической вероятности того или иного исхода, без адекватной информированности пациентов о рисках и неопределенностях, противоречит целям доказательной медицины и едва ли является более моральным или оправданным, чем применение практик донаучной эпохи.

Мы использовали пример с дилеммой защиты от рака груди у женщин по нескольким причинам:

  • Во-первых, это дилемма, с которой сталкиваются все женщины.
    Во-вторых, этот случай наглядно показывает как края спектра принятия решений, так и большую неопределенность между ними.
  • В-третьих, рак груди был одной из первых проблем, в которых выводы доказательной медицины ясно показали моральную необходимость перехода к совместному принятию медицинских решений.

Однако дилемма выбора, связанная с несовершенством методов диагностики, лечения или отсутствием ключевых знаний, существует и во многих других медицинских проблемах. При некоторых из них выбор не менее сложный. Например, в области защиты от рака предстательной железы у мужчин есть такие же неопределенности, как и в области защиты рака груди у женщин. На каждого мужчину, жизнь которого может быть значительно продлена за счет более ранней диагностики и лечения агрессивной формы рака простаты, от 40 до 100 мужчин рискуют пройти бесполезное лечение по поводу неагрессивных изменений, которые никогда не причинили бы им вреда.

В других проблемах моральные дилеммы не столь острые и касаются не столько спасения жизни, сколько изменения ее качества или растраты ресурсов. Несмотря на это, принцип не меняется — как для пациента, так и для врача, единственным морально приемлемым подходом остается совместное принятие решения после обсуждения информации относительно вероятности разных исходов, а также ценностей пациента и тех целей, которые он ставит перед медициной.

Придя к совместному решению, врач и пациент признают роль неопределенности и случайностей и освобождают друг друга от моральной боли, связанной с несправедливо переложенной ответственностью.

Задача пациента заключается в том, чтобы подготовиться к консультации, проанализировав информацию о возможностях выбора, задавать вопросы и ясно выражать свои желания и ценности. Совместное принятие решения позволяет пациенту освободиться от боли неверного выбора, который он мог быть сделать ввиду своего незнания медицинских фактов, но также и от болезненной мысли о том, что он пострадал из-за решения другого человека (врача).
В последнее время распространение качественной информации привело к тому, что пациенты стали желать участия в принятии решений и стали способными к этому. Некоторые пациенты активно настаивают на своем праве принимать личные решения, другие — с радостью воспользуются этим правом, если их пригласят.

В одном исследовании, проведенном в восьми Европейских странах, было показано, что 51% респондентов считали что, они предпочли бы принять медицинское решение вместе с их врачом, на основе адекватной информации, 23% сказали, что они предпочли бы принять решение сами, без участия врача и только 26% считали, что главную роль в принятии решения должен играть врач.

Пациентам нужно понять, что врачи, даже при всем желании, не могут решить, какой выбор является наиболее подходящим для каждого отдельного пациента.

В ходе большого ряда исследований в разных странах было показано, что методы лечения разных заболеваний подвержены значительной географической вариации. Например, в некоторых областях штата Мэн США в разные момент жизни операцию по удалению матки проходят 70% женщин, а в других областях — меньше 20%. В некоторых областях Вермонта операцию по удалению миндалин проходят 70% детей, а в других — только 8%.

В США лечение локализованных форм рака предстательной железы в значительной степени варьирует от того, какой специалист будет вести пациента. 80% врачей урологов рекомендуют операцию по удалению простаты, а 90% врачей радиационной медицины — лечение при помощи облучения.

Естественно, эта вариация не имеет никакой связи с реальной разницей между пациентами.

Этот феномен является одним из многих доказательств того, что выбор лечения может в значительной мере зависеть не от пожеланий пациентов или от научных фактов, а от локальных «традиций» лечения, поддерживаемых местными врачами.

Если бы медицинские решения всегда принимались на основе сопоставления релевантных научных данных с ценностями пациентов, географической вариации не должно было бы существовать.

Между тем, что врачи рекомендуют своим клиентам и тем, что они выбирают для себя, когда сами становятся пациентами, есть большая разница. Результаты исследований, показавших этот феномен, наглядно доказывают, что врачи, по разным причинам, испытывают значительные трудности с тем, чтобы четко видеть картину пользы и рисков с точки зрения их пациентов.
Задачей врача является предоставить пациенту всю доступную информацию и убедиться в том, что пациент правильно понял ее. Совместное принятие решения позволяет врачу освободиться от моральных страданий, которые он мог бы испытать, если бы его решения, принятые без учета желаний пациента, нарушили бы ценности пациента.

Профессия врача может приносить большое моральное удовлетворение, однако эта радость может быть удвоена, если врачи будут уверены в том, что они предоставляют своим клиентам только те услуги, которые клиенты выбрали бы сами, будь они полностью осведомлены о возможностях и последствиях выбора.

Без четкого представления о том, какое решение предпочли бы их пациенты будь они адекватно информированы, и полагая, что пациенты хотят получить рекомендацию эксперта, врачи либо заменяют ценности пациента своими собственными ценностями, либо назначают лечение исходя их тех ресурсов, которые есть у них под рукой.

Как показали авторы Al Mulley, Chris Trimble и Glyn Elwyn в статье «Patients’ preferences matter. Stop the silent misdiagnosis»:

«Врачи могут и должны проводить больше времени обсуждая с пациентами, чего они хотят, то есть проводя диагностику их пожеланий. Однако только одного обсуждения недостаточно. Врачи должны помогать своим пациентам выявлять их предпочтения; для этого они нуждаются в более качественной информации и в том, чтобы и их пациенты располагали более качественной информацией. Причина, по которой неправильная диагностика пожеланий пациентов остается еще столь распространенным феноменом, заключается в том, что врачи и их пациенты действуют из под завесы незнания. Врачи знают слишком мало о том, что хотят их пациенты, а пациенты знают слишком мало о методах лечения, возможных исходах и о заболеваниях с которыми они столкнулись».

Врачам нужно осознать, что они не способны угадывать потребности пациентов. В серии исследований было показано, что между тем, что пациенты хотят на самом деле, и тем, что врачи думают, что пациенты хотят, существует очень большой разрыв. Например, по данным одного исследования, врачи считали, что более 70% их пациенток, у которых был диагностирован рак груди, предпочитают удаление только части молочной железы, а не всей молочной железы. В действительности, только 7% женщин хотели этого (нужно заметить, что обе возможности лечения являются в равной степени эффективными). Врачи считают, что 96% пациенток, которым предлагается проведение химиотерапии, ставят продление жизни любыми средствами превыше всего. В действительности, только 59% пациенток видели смысл в продлении жизни за счет снижения ее качества.

Как заметил американский врач, исследователь и автор Siddhartha Mukherjee, каждый новый этап в развитии медицины начинается с изобретения новых моделей и новых метафор, позволяющих по-новому думать о стоящих перед нами проблемах.

Отношения между врачами и пациентами, которые оставались традиционными до недавнего времени, могли быть описаны при помощи следующей метафоры:

«врач сидит в кресле водителя и держит в руках все рычаги управления; пациент молчаливо сидит на заднем сидении и надеется, что врач лучше знает, куда ему — пациенту — нужно доехать».

В средствах массовой информации и в рекламе версия этой модели часто подразумевает замену врача какой-либо знаменитостью или другими авторитетным лицом, однако также преследует цель побудить пациентов принять «правильное решение», вместо того, чтобы поддержать их намерение принять независимое информированное решение.

Переход к вовлечению пациентов и их семей в процесс принятия решений означает переход к новой модели и к новой метафоре:

«пациент сидит в кресле водителя и сам управляет движением; врач сидит рядом в кресле штурмана и объясняет пациенту особенности каждого открывающегося пути; на каждом перекрестке пациент выбирает путь сам, исходя из своих ценностей и тех целей, которые он поставил перед лечением».

Как показала в своей статье «Making shared decision-making a reality. No decision about me, without me», Angela Coulter:

«Совместный прием медицинских решений это процесс, в ходе которого врач и пациент работают вместе, для того чтобы прояснить, в чем заключаются цели лечения, обсуждают информацию относительно доступных возможностей и желаемых результатов, и приходят к обоюдному соглашению относительно того, каким будет наилучший план действий.

Процесс совместного принятия медицинских решений открыто признает право пациентов принимать решения, касающиеся их здоровья, и обеспечивает их полной информацией относительно лежащих перед ними возможностями».

Прежняя модель отношений поддерживалась как врачами, так и пациентами и была основана на целом ряде ложных убеждений. Однако нет моральных причин, по которым врачи и пациенты должны продолжать придерживаться ее.

Кто-то может возразить, что пациенты не способны участвовать в процессе принятия решений ввиду незнания медицинских фактов. Если обучение врачей требует так много времени и ресурсов, то как возможно вовлечь в принятие решения пациентов, которые не прошли специальной подготовки?

Мы можем ответить следующее:

  • Конечно, со стороны пациента требуется определенное усилие по обучению. «Личное мнение» и «личное обоснованное мнение» это совершенно разные вещи. Однако пациенту не нужно развивать клиническую интуицию и приобретать обширные знания, необходимые для решения всевозможных ситуаций, с которыми может столкнуться практикующий врач. Ему нужно разобраться только в узком сегменте знаний, которые касаются его проблемы.
  • Во многих проблемах знания, на основе которых врач принимает решение, сводятся к возможным положительным эффектам, процентному соотношению вероятности успеха к вероятности неудачи, возможным побочным эффектам. Пациент не только может понять практическую ценность этих данных, но даже способен понять ее лучше врача, так как ему лучше известно влияние болезни на качество его жизни и его отношение к риску.
  • Действительно, существуют ситуации, в которых пациенты не хотят или не могут принимать медицинские решения. Однако в большинстве случаев пациенты желают участия и могут это сделать.
    Главенствующая роль пациента в принятии решений подразумевает и тот факт, что, если пациент не желает принимать медицинские решения, он может сознательно и открыто делегировать эти полномочия своему врачу. Такой выбор также является его правом. Однако эта ситуация значительно отличается от той, в которой врач по умолчанию считает всех своих пациентов неспособными принимать решения и лишает права участия даже тех пациентов, которые готовы и хотят приложить необходимые усилия.

Способность пациентов участвовать в принятии медицинских решений и положительное влияние их вовлечения в этот процесс на результаты медицинской помощи и на все составляющие системы здравоохранения были доказаны в ходе многочисленных исследований.

Существуют убедительные доказательства того, что равностороннее представление информации о пользе и о возможных рисках позволяет улучшить качество и безопасность медицинских услуг. Участие пациентов в принятии медицинских решений приводит к тому, что медицинские решения лучше отражают пожелания пациентов. Кроме того, если решение в полной мере учитывает их пожелания — сформированные после адекватного информирования —, пациенты с большей готовностью соблюдают предписания лечения, с большей готовностью воплощают необходимые изменения в образе жизни, с большим умением заботятся о себе, более эффективно и безопасно используют лекарства, реже допускают серьезные медицинские ошибки.

Все это способствует достижению более высокого качества жизни пациентов и того, что пациенты и их семьи остаются более удовлетворенными оказанной им помощью. Они получают от медицины то, в чем нуждались, но не меньше и то, что хотели, но не больше.
Другими словами, адекватное информирование пациентов позволяет решить и проблему неоправданно высокого (избыточного) потребления медицинских услуг, и неоправданно низкого (недостаточного) потребления.

Положительные эффекты вовлечения пациентов могут быть особенно значительными в области хронических заболеваний. Получив необходимую информационную поддержку, пациенты с хроническими заболеваниями — такими как, например, астма, диабет, болезнь Паркинсона, язвенный колит, болезнь Крона и пр. — реже сталкиваются с необходимостью повторной госпитализации, а в случае госпитализации проводят в клинике меньше времени.
Также, получив нужную им информацию, пациенты становятся более уверенными в их способности заботиться о себе и лучше контролируют свое лечение.

Результаты исследований показали, что после получения полной информации об их состоянии и возможных исходах разных вмешательств, многие пациенты изменили свой начальный выбор, сделанный только на основе рекомендаций врача. Нередко выбор меняется кардинально.

  • Мужчин с аденомой простаты обычно беспокоят более или менее выраженные трудности с мочеиспусканием. Эти симптомы могут быть облегчены при помощи операции, однако операция, в свою очередь, часто приводит к нарушению потенции и/или к недержанию мочи. Одно исследование показало, что после равностороннего обсуждения возможной пользы и вреда от лечения, операцию захотело пройти на 40% меньше мужчин. Это значит, что врачи систематически и значительно переоценивали желание пациентов устранить трудности с мочеиспусканием, и недооценивали их желание избежать нарушения потенции.
  • После наступления менопаузы многих женщин беспокоят неприятные симптомы, такие как приливы жара или ощущение «сухости» в области половых органов. Эти симптомы могут быть облегчены при помощи заместительного гормонального лечения, однако это лечение ассоциируется с определенным повышением риска развития рака матки, рака груди и сердечно-сосудистых заболеваний. После обсуждения рисков и пользы от лечения значительно меньше женщин выбирает проведение заместительной гормональной терапии.
  • Ознакомившись с возможностями и неопределенностями в области защиты от рака предстательной железы, многие мужчины принимают решение не участвовать в профилактическом обследовании или выбирают выжидательную тактику вместо проведения операции по удалению простаты;
  • Женщины с чрезмерными маточными кровотечениями могут воспользоваться разными возможностями лечения — от удаления матки, до лекарственного лечения или простого ожидания наступления менопаузы. В одном исследовании было показано, что после ознакомления со всеми возможностями лечения на 20% меньше женщин (абсолютное снижение на 10 процентных пунктов с 48% до 38%) выбрали операцию по удалению матки.
  • В одном исследований, проведенном среди пациентов с болями в спине, после адекватного информирования на 30% меньше пациентов с грыжей межпозвоночного диска согласились пройти операцию (снижение с 47 до 32%) и на 30% больше пациентов со стенозом спинномозгового канала согласились пройти операцию (повышение с 29 до 39%). Эти изменения в пожеланиях пациентов неудивительны, так как существуют убедительные доказательства того, что состояние пациентов с грыжей межпозвоночного диска постепенно улучшается даже без лечения, в то время как состояние пациентов со стенозом спинномозгового канала без лечения ухудшается.
  • Как показал Кокрановский обзор 11 исследований, после адекватного информирования 20% пациентов отказались от проведения обширной операции по поводу различных проблем. Этот обзор также предоставил солидные доказательства того, что после получения адекватной информации пациенты часто меняют свое решение и чувствуют себя более уверенными в правильности сделанного выбора.

Результаты всех этих исследований означают, что если бы пациенты получили информацию только после совершения необратимых действий — например, операции — они были бы дезинформированы и сожалели бы о сделанном выборе.

***

Тот факт, что после равностороннего обсуждения пользы и рисков разных возможностей лечения пациенты склонны потреблять не больше, а меньше медицинских услуг, но при этом остаются более удовлетворенными медицинской помощью, подводит нас ко второй движущей силе, поддерживающей переход к совместному принятию решений: ограниченности ресурсов.

Мы не будем подробно освещать эту тему и представим лишь несколько очевидных выводов.

Одним из последствий отсутствия вовлечения пациентов и их семей в совместное принятие решений является тот факт, что часть пациентов с наибольшим доступом к медицинским услугам потребляет слишком много услуг (от которых они отказались бы в случае лучшей информированности), а другая часть пациентов — не получает действительно необходимой им помощи из-за нехватки ресурсов системы здравоохранения.

Решить проблему недостатка ресурсов только за счет большего субсидирования медицинского сектора неприемлемо, так как в условиях общего дефицита «больше денег, направленных на здравоохранение» значит «меньше денег, направленных на развитие образования или на другие общественно полезные цели».

С этой проблемой сталкиваются все государства, в том числе и развитые страны, и возможно, что в ближайшие десятилетия социальные изменения только усугубят эту проблему.

Достижения в области лечения сердечно-сосудистых заболеваний, онкологических болезней и инфекций привели к тому, что люди стали жить дольше.

Для мальчика рожденного в 1901 году средняя прогнозируемая продолжительность жизни составляла 45 лет, а для девочки — 49 лет. Мальчики, рожденные в 2012 году могут рассчитывать на то, что проживут, в среднем, 79 лет, а девочки — 83 года. К 2032 году эти показатели могут увеличиться до 83 и 87 лет, соответственно.

Увеличение продолжительности жизни, безусловно, является положительным феноменом, особенно если принять во внимание, что одновременно наблюдается и тенденция к увеличению количества лет, которые люди проживают в хорошем самочувствии. Тем не менее, старение населения приводит к тому, что все больше и больше людей живут с хроническими проблемами: остеоартрит, сахарный диабет, аритмии, сердечная недостаточность, последствия лечения от рака, разные формы деменции, ХОБЛ и пр.

Все эти заболевания могут быть тяжелым бременем как для самих пациентов и их семей, так и для системы здравоохранения. Без адекватной повседневной заботы пациенты с хроническими заболеваниями могут нуждаться в дорогостоящих операциях и в частых госпитализациях. Это отбирает у их семей и у системы здравоохранения значительные ресурсы.

В то же время, укрепление способности пациентов позаботиться о себе не только позволяет добиться лучшего контроля заболеваний, но и освобождает значительную часть ресурсов для решения других задач.

Когда врачи и пациенты ставят качественную диагностику пожеланий пациента на тот же уровень, что и качественную диагностику причин болезни, огромное количество средств перенаправляются в другое русло. В противном случае, эти средства растрачиваются на предоставление услуг, которые пациенты не желают получить.

***

Переход к вовлечению пациентов и их семей в процесс принятия медицинских решений позволит решить целый ряд острых проблем, с которыми сталкивается современная медицина и ее потребители. Однако, каким образом может быть достигнут столь массивный и радикальный переход к совершенно новой традиции отношений между пациентами и их врачами?

В действительности, этот процесс уже начался и стал необратимым. Его поддерживает широкое распространение качественной медицинской информации.

В России и во многих других странах основными участниками движения являются сами пациенты, их врачи, а также журналисты и информационные агентства, взявшие на себя обязательство представлять объективную информацию.

В Великобритании и в США, кроме индивидуальных потребителей, инициаторами изменений стали правительство и ряд научных организаций, таких как Picker Institute Europe и The King’s Fund, Gordon and Betty Moore Foundation и American Institutes for Research.

Читателям, которые хотели бы узнать больше о программах, предлагаемых этими организациями, мы рекомендуем просмотреть источники:

  1. PATIENTS’ PREFERENCES MATTER. Stop the silent misdiagnosis
  2. A Roadmap For Patient + Family Engagement in Healthcare

Как показали в своих работах эксперты этих организаций, для перехода к вовлечению пациентов и их семей в процесс принятия медицинских решений и к медицине, сфокусированной на потребностях пациентов, необходимо вовлечение всех участников системы — пациентов, врачей, клиник, образовательных учреждений, информационных служб и независимых журналистов, составителей социальных программ, исследователей, инвесторов и общественных деятелей.

В своей статье «Engaging patients in their healthcare how is the UK doing relative to other countries?» Angela Coulter объясняет, что:

«Пациенты могут играть особую роль в заботе об их здоровье. Они могут самостоятельно диагностировать и лечить неопасные заболевания. Они могут предотвращать появление хронических болезней или могут предотвращать обострения этих болезней за счет активного участия в лечении. Вместе с их врачами, они могут участвовать в выборе возможностей лечения при неотложных состояниях.

Понимание того, что пациенты могут играть эти роли и укрепление их способности выполнять это, является фундаментальным условием для достижения главной цели Национальной системы Здравоохранения Великобритании: переходу к здравоохранению, сфокусированному на потребностях пациентов.

Ключевыми факторами в осуществлении перехода к вовлечению пациентов являются медицинская грамотность пациентов и то, что врачи будут помогать пациентам заботиться о себе. Это значит, что врачам и пациентам нужно будет переосмыслить их роли. Пациенты более не должны считаться беспомощными жертвами болезней, обязанными следовать распоряжениям врачей. Вместо этого, врачи должны признать и поддержать право пациентов принимать независимые решения. В то же время, пациенты должны осознать ограничения медицины, а также то, что соотношение пользы и вреда множества методов лечения и диагностики остается неопределенным. Пациенты нуждаются в поддержке, для того чтобы целесообразно и ответственно использовать медицинские ресурсы.

Кроме возможного улучшения индивидуальных результатов лечения и оптимизации использования ресурсов, поддержание способности пациентов принимать решения в моменты болезни может быть эффективным методом повышения уровня здоровья общего населения.

Продвижение идеи вовлечения пациентов в принятие медицинских решений и поддержка их способности играть главенствующую роль в заботе о себе может быть самым лучшим способом мотивировать людей поддерживать более здоровый образ жизни и участвовать в общественных программах, направленных на повышение уровня здоровья общего населения.

Традиционные патерналистические отношения принижали уверенность людей в том, что они могут позаботиться о себе. Замещение патернализма партнерством может укрепить веру пациентов в собственные силы.»

Как показала группа авторов в своей работе «A Roadmap For Patient + Family Engagement in Healthcare», вовлечение пациентов в принятие личных медицинских решений и на всех других уровнях системы здравоохранения может привести к формированию совершенно новой экосистемы создания и потребления медицинских услуг, полностью посвященной и сконцентрированной на потребностях пациентов.

  • Пациенты и их семьи могут способствовать построению этой экосистемы если будут готовиться к встрече с врачом, заранее знакомясь с основной частью информации, а также если будут задавать вопросы, выражать свое мнение и пожелания.
  • Врачи могут способствовать переходу к новой модели потребления медицинских услуг за счет того, что будут поддерживать и укреплять способность своих клиентов участвовать в процессе принятия решений и уважать эти решения.
  • Клиники могут способствовать этому переходу за счет адекватного поощрения времени и усилий, которые врачи должны приложить для совместного принятия решений. Качество диагностики пожеланий пациентов может стать таким же важным показателем, как и качество диагностики причин и форм болезни. Новыми критериями качества медицинских услуг должны стать:
    • Насколько хорошо клиент был осведомлен в ключевых аспектах, важных для всякого пациента, которые намеревается начать то или иное лечение, пройти то или иное обследование, произвести ту или иную перемену в образе жизни?
    • Приложил ли врач необходимые усилия для информирования и вовлечения пациента в принятие решения?
    • В какой мере принятое решение отражает ценности и личные цели пациента?
  • Образовательные учреждения могут способствовать переходу к новой экосистеме медицинских услуг за счет обучения врачей навыкам обсуждения с пациентами информации о рисках и пользе медицинских вмешательств.
  • Независимые журналисты, средства массовой информации, издания для специалистов и информационные ресурсы для пациентов могут способствовать этому переходу за счет повышения требований к качеству информации и ее представления в прозрачной форме.
  • Составители социальных программ, исследователи, инвесторы и общественные деятели могут способствовать этому переходу за счет поддержки развития программ, отражающих реальные потребности пациентов и их семей.

Принципы принятия личных медицинских решений и необходимые для этого навыки

Ключевые вопросы и навыки критического мышления, необходимые для сопоставления личных ценностей с информацией, для переосмысления надежд, возлагаемых на медицину, и для совместного принятия медицинских решений.

С позиции пациента, процесс совместного принятия медицинских решений протекает следующим образом:

  1. Сначала пациент задает ряд ключевых вопросов, отражающих его фундаментальные потребности.
  2. Затем, в процессе поиска ответов на эти вопросы и их обсуждения с врачом (или с другим поставщиком медицинских услуг) он оценивает качество и практическое значение информации.
  3. Установив значение фактов, пациент сопоставляет их со своими ценностями и целями, и, наконец, принимает решение.

Ни одна из этих составляющих не может быть исключена.

Как показали авторы Trisha Greenhalgh, Jeremy Howick и Neal Maskrey в статье «Evidence based medicine: a movement in crisis?»:

«Наивысшим приоритетом настоящей доказательной медицины является забота об индивидуальном пациенте. Доказательная медицина задает вопрос: “каким может быть наилучший алгоритм решения проблемы для данного пациента, в данных обстоятельствах и на данном этапе развития его болезни или состояния?”.

[Настоящая доказательная медицина] сознательно и подсознательно противится тому, чтобы какие-либо действия (проведение обследования, назначение лекарства) шли впереди желаемых результатов (согласованной цели лечения, установленной в каждом отдельном случае).

Она участвует в решении этических и экзистенциальных проблем (как мы должны жить? когда мы должны принять смерть?) и, преследуя эту цель, она тщательно взвешивает, целесообразно ли проведение обследования, лечения или скрининга и если да, то каким образом должны быть предприняты эти меры?».

[…] Важно заметить, что действительное совместное принятие медицинских решений это не то же самое, что представить пациенту серию возможностей «если — тогда» . Скорее это означает узнать, что важно для пациентов, что стоит на кону для него. [Со стороны врача] это означает рассудительное использование профессиональных знаний и профессионального статуса (до какой степени и в какой форме пациент хочет участвовать в приеме решения?), а также представление научных данных, чтобы поддержать диалог относительно того, что лучше всего сделать, как это сделать, и почему.»

Ключевые вопросы

Постановка ключевых вопросов определяет направление поиска информации, структуру дискуссии и ее конечные цели. Если с самого начала вопросы будут поставлены неверно, ответы на них не будут иметь никакого практического значения.

Совместное принятие медицинских решений опирается на 4 вопроса. Мы сформулируем их от лица пациента, однако они могут быть вынесены на обсуждение и врачом:

1. Каким образом данная проблема связана с качеством и/или продолжительностью моей жизни или с другими важными для меня аспектами?

2. Какие решения этой проблемы существуют в современной медицине? На какие положительные результаты я могу рассчитывать от использования каждого из этих решений, и какой вред могут причинить мне эти решения в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

3. Если принять во внимание существование множества других проблем и возможностей инвестировать мое время, средства и усилия, насколько оправданными могут быть инвестиции именно в область этой проблемы?

4. Какой план действий я могу составить исходя из моих ценностей и всех данных, которые я узнал?

Ответы на эти вопросы имеют практическую ценность и сосредоточивают внимание на фундаментальных потребностях пациента:

  • восстановить здоровье,
  • предотвратить ухудшение состояния здоровья,
  • улучшить качество жизни,
  • найти наилучший способ инвестиции ресурсов.

Эти вопросы служат хорошим ориентиром в процессе принятия решений, так как в равной степени освещают и возможную пользу, и возможные риски, а также учитывают сравнительную ценность разных решений (comparative utility) и возможные потери от упущенных возможностей инвестировать свои средства (opportunity cost).

Эти вопросы помогают пациенту преодолеть сложность выбора, связанную с существованием множества несовершенных возможностей, и приводят его к короткому алгоритму решения проблемы, аргументированному как с точки зрения доступной информации, так и с точки зрения его личных ценностей.

В зависимости от сути проблемы, формулировка этих вопросов может немного меняться, однако их суть и тесная связь с фундаментальными потребностями пациента остается неизменной.

Женщина, которая узнала о возможности проведения профилактической маммографии, может понять, что речь идет о снижении риска гибели от рака молочной железы. В таком случае, опираясь на 4 ключевых вопроса, она может спросить:

  1. Насколько вероятно, что я погибну или пострадаю от рака молочной железы, если я не буду проходить профилактическую маммографию (вопрос 1)?
  2. Насколько может снизиться мой риск гибели от рака молочной железы, если я буду проходить профилактическую маммографию, и какие отрицательные последствия может иметь для меня проведение этого обследования? Существуют ли какие-то другие возможности снизить вероятность гибели от рака груди, кроме профилактической маммографии (вопрос 2)?
  3. Насколько велики возможные положительные и отрицательные эффекты защиты от рака груди, по сравнению с другими проблемами и рисками в моей жизни (вопрос 3)?
  4. Учитывая все, что я узнала и то, что я хотела бы получить от медицины, какое место займет профилактическая маммография и другие возможности снижения риска рака груди в моей программе заботы о себе (вопрос 4)?

Оценка качества и значения информации

Оценка качества и значения информации в процессе обсуждения ключевых вопросов необходима, для того чтобы выявить неопределенности, существующие во многих медицинских проблемах, и правильно перевести выводы доказательной медицины на язык ценностей пациента.

На этом этапе, как со стороны врача, так и со стороны пациента необходимы определенные навыки анализа статистических данных, однако, как будет показано далее, значительная часть трудностей толкования информации может быть преодолена за счет адекватной формы ее представления.

Обсуждая вопрос о проведении профилактической маммографии со своим врачом, женщина может узнать, что эффективность этого обследования была изучена в ходе целого ряда качественных исследований. На данный момент защита от рака груди при помощи маммографии является одним из наиболее хорошо изученных вопросов профилактической медицины.

В совокупности, результаты исследований показывают, что регулярное проведение маммографии снижает вероятность гибели от рака груди на 15–20%.
В переводе на абсолютные показатели это означает, что из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет, это обследование позволит значительно продлить жизнь 1 женщины, в то время как для остальных женщин это обследование будет бесполезным или принесет вред:

  • У 1960 женщин не будет диагностирован рак груди, однако у 200–500 женщин из 2000 результаты как минимум одной маммографии за 10 лет будут ложноположительными, из-за чего им нужно будет пройти дополнительное обследование, для того чтобы подтвердить, что они не больны раком груди.
  • У 2–10 женщин из 2000 будут выявлены формы рака, которые из-за очень медленного роста и склонности к спонтанной регрессии никогда не причинили бы им вреда. Эти женщины пострадают от проведения профилактической маммографии больше всего, так как из-за невозможности определения типа болезни (агрессивная/ неагрессивная форма) в каждом отдельном случае им придется пройти лечение.
  • У остальных женщин при помощи профилактической маммографии будут диагностированы формы болезни, которые могли бы быть излечены и без более ранней диагностики (например, после того как в молочной железе образовалось бы заметное уплотнение) или агрессивные формы болезни, которые не ответят на лечение. Более ранняя диагностика не поможет этим женщинам жить дольше.
    В обоих случаях более ранняя диагностика будет означать только то, что женщинам нужно будет дольше времени жить со знанием того, что они заболели раком груди.
  • Наконец, в настоящее время еще не существует возможности заранее определить, в какую категорию попадет каждая отдельная женщина, которая примет решение проходить профилактическую маммографию.

Задав вопрос о том, насколько велика защита, предоставляемая маммографией, по сравнению с другими рисками в ее жизни, женщина может узнать, что проведение профилактической маммографии повышает шансы того, что она будет жить через 10 лет с с 96,3% до 97,1%. Она также может узнать, что из 2000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить маммографию в течение 20 лет, от рака груди погибнет около 14 женщин, в то время как от других проблем — главным образом, от сердечно-сосудистых заболеваний, осложнений диабета, инфекций и других онкологических болезней — погибнет в 7–13 раз больше женщин (то есть от 98 до 182 женщин).

Задав вопрос о других способах защиты от рака груди, женщина может узнать, что риск болезни также может быть снижен при помощи поддержания веса в оптимальных пределах (в особенности после наступления менопаузы) и при помощи регулярных физических нагрузок. В совокупности, эти меры позволяют снизить вероятность развития рака груди более чем на 30% и при этом имеют чрезвычайно большую ценность в защите от других, гораздо более частых, тяжелых состояний, таких как сердечно-сосудистые заболевания и диабет.

Такое представление информации дает пациентке возможность оценить качество данных, возможную пользу маммографии, и возможные риски, связанные с проведением этого обследования.

Сопоставления фактов с личными ценностями и рассмотрение проблемы в рамках общей картины рисков

Врачи и пациенты всегда стремятся к точности в диагностике болезней, однако правильная диагностика пожеланий пациентов и уважение этих пожеланий является не менее важной составляющей качественных и морально оправданных медицинских услуг.

Поняв практическое значение информации о пользе и риске профилактической маммографии, и сравнив эти данные со своими ценностями, некоторые женщины могут прийти к выводу, что это обследование не представляет для них интереса. Они могут решить включить в свой план заботы о себе другие возможности защиты от рака груди, в частности, контроль веса и регулярные физические нагрузки, которые, кроме прочего, значительно снижают риск других, более вероятных причин преждевременной гибели — сердечно-сосудистых заболеваний и диабета.

В то же время, другие женщины могут сделать вывод, что они высоко ценят даже небольшую дополнительную возможность снизить свой риск гибели от рака груди, и потому будут проходить профилактическую маммографию.

Без рассмотрения фактов на фоне общей картины рисков пациент и его врач рискуют принять решение, которое не имеет никакой практической ценности. Если в жизни пациента существуют очевидные и более значительные риски, они могут аннулировать любую пользу, которую пациент может получить за счет контроля меньших рисков.

Проведение профилактической маммографии может быть рациональным выбором для некоторых женщин в возрасте 50–70 лет, однако для женщин пожилого возраста с серьезными проблемами со здоровьем, из-за которых предполагаемая продолжительность их жизни становится меньше 10 лет, проведение этого обследования утрачивает всякий смысл.

Положительный эффект профилактической маммографии проявляется не ранее чем через 10 лет и если за этот период женщина может погибнуть от другой причины, она не получит никакой пользы от обследования. Вместо проведения профилактической маммографии она может решить направить свои ресурсы на улучшение качества оставшейся жизни и решение других, более важных задач.

***

Далее, используя примеры различных медицинских проблем, мы подробнее рассмотрим ключевые вопросы, составляющие основу совместного принятия решений.

Одновременно с этим мы представим несколько дополнительных понятий, необходимых для развития навыков критического мышления в области принятия медицинских решений:

  1. практическая ориентированность медицинской информации и медицинских услуг;
  2. соотношение эффективности/ безопасности;
  3. соотношение эффективности/ стоимости для одной услуги;
  4. соотношение эффективности/ стоимости для разных услуг (сравнительная полезность, comparative utility);
  5. возможные потери от неиспользования альтернативных возможностей (opportunity cost);
  6. разница между данными, информацией, ценными сведениями и клиническими выводами;
  7. избыточная диагностика и избыточное лечение;
  8. статистическая грамотность;
  9. ступенчатый подход к диагностике и лечению.

Вопрос 1. Каким образом данная проблема связана с качеством и/или с продолжительностью моей жизни или с другими важными для меня аспектами?

Этот вопрос позволяет определить практическую полезность всей дальнейшей информации о проблеме. Он также дает пациенту возможность связать медицинские термины и клинические заключения с понятными ему ценностями: с качеством его жизни на данный момент, с качеством и продолжительностью его жизни в будущем, со здоровьем его близких, и т.д.

Даже если связь является косвенной — например, если какой-то симптом не беспокоит пациента, но указывает на присутствие болезни, при которой срочное лечение может значительно улучшить прогноз выздоровления, — исходя из ответа на этот вопрос, пациент может понять, стоит ли ему продолжать рассмотрение проблемы.

Еще один ценный аспект этого вопроса заключается в том, что ответ на него позволяет увидеть связи между различными медицинскими проблемами и позволяет лучше понять полезность разных возможностей лечения.

В зависимости от проблемы, ответ на вопрос о практической ценности ее рассмотрения может звучать следующим образом:

  1. Информация о некоторых феноменах не представляет никакой ценности ни для пациента, ни для его близких, ни в краткосрочной, ни в долгосрочной перспективе. Такие феномены могут быть сразу проигнорированы.
  2. Многие проблемы имеют более или менее очевидную связь с качеством и/или с продолжительностью жизни в краткосрочной или в долгосрочной перспективе. Их рассмотрение может быть полезным, так как может привести пациента к ценному практическому решению:
    • начать лечение, которое будет способствовать выздоровлению, облегчит симптомы или улучшит качество жизни;
    • выявить другие состояния, которые изменят план лечения;
    • предпринять профилактические меры;
    • и пр.
  3. Практическая важность некоторых проблем не может быть установлена окончательно. Такие проблемы связаны с высоким риском избыточного лечения, и этот факт нужно иметь в виду во время принятия окончательного решения.
  4. Действия по поводу ряда проблем не представляют большой ценности для пациента лично, но могут быть важными для его близких или для общества.

Далее мы подробнее объясним это на нескольких примерах.

(1) Существует множество медицинских феноменов, рассмотрение которых не представляет никакой ценности ни для пациента, ни для его близких, ни для общества. Пациент и врач могут сразу проигнорировать такие феномены.

Радиографические признаки хронического воспаления околоносовых пазух (синусита) обнаруживаются у 40% взрослых людей, которые по какой-либо причине проходят компьютерную томографию головы. Однако означает ли это, что все эти люди нуждаются в лечении от хронического синусита, или что всем взрослым людям следует пройти компьютерную томографию для выявления признаков хронического синусита?

Для того чтобы ответить на эти вопросы, нужно задать ключевой вопрос:

«Каким образом радиографические признаки хронического воспаления околоносовых пазух связаны с качеством и/или с продолжительностью жизни в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?»

или, другими словами:

«В чем заключается ценность информации о присутствии радиографических признаков хронического синусита? Позволяет ли эта информация предпринять какие-либо полезные действия, например, вовремя начать лечение, изменить план лечения, улучшить качество жизни пациента, предотвратить ухудшение состояние его здоровья в будущем, выявить какое-то другое состояние, лечение которого может принести пользу и т.п.?»

На данный момент известно, что у некоторых людей с радиографическими признаками хронического синусита действительно присутствуют симптомы — в частности, заложенность носа —, которые, в большей или в меньшей степени, снижают качество их жизни. У этих людей симптоматическое лечение может облегчить или устранить симптомы и потому представляет ценность. Однако для того чтобы начать такое лечение, людям с симптомами хронического синусита не обязательно проходить компьютерную томографию головы для подтверждения присутствия радиографических признаков этого состояния.

В то же время, известно, что у большинства людей с рентгенологическими признаками хронического синусита нет никаких симптомов. На данный момент нет никаких оснований предполагать, что начало лечения у этих людей позволяет каким-либо образом улучшить качество их жизни или увеличить ее продолжительность. При этом известно, что лечение связано с определенным риском побочных эффектов и с растратами. Для таких людей информация об обнаруженных у них радиографических признаках воспаления околоносовых пазух не представляет никакой ценности. Они могут обоснованно прекратить дальнейшее рассмотрение этого феномена.

Из-за того, что у людей без симптомов синусита обнаружение радиографических признаков этого состояния не позволяет предпринять какие-либо эффективные практические меры, проведение компьютерной томографии головы только для выявления этих признаков также является полностью бесполезным.

(2) Для многих проблем влияние на качество и/или на продолжительность жизни является столь очевидным, что специально поднимать вопрос об этом нет необходимости, однако и в таких ситуациях исчерпывающее обсуждение связей проблемы с другими аспектами здоровья может иметь большое значение.

Например, если пациента беспокоит изжога, отрицательное влияние проблемы понятно: приступы изжоги значительно снижают качество повседневной жизни. В таком случае пациент может получить очевидную пользу от лечения, которое облегчит изжогу.

Однако если пациент это мужчина старше 50 лет с избыточным весом и у него приступы изжоги случаются часто, ему нужно знать, что такое состояние ассоциируются с повышенным риском развития предраковых изменений пищевода. В связи с этим, для него может быть целесообразным, одновременно с симптоматическим лечением, рассмотреть возможность дополнительного обследования, результаты которого могут открыть несколько возможностей профилактического лечения.

Если пара не может зачать ребенка, отрицательное влияние проблемы на качество жизни партнеров также не требует разъяснений. Однако если трудности с зачатием ребенка связаны с выраженным нарушением качества спермы партнера, пара должна знать, что для мужчины может быть целесообразным пройти генетическую консультацию. Известно, что мужичины с такими изменениями подвержены повышенному риску зачатия ребенка с хромосомными аномалиями. Многие пары могут изменить свои планы лечения, зная об этом риске.

(3) Для некоторых проблем связь с качеством и продолжительностью жизни является неочевидной. Если этот вопрос не будет вынесен на обсуждение с самого начала, пациент может не понять целей лечения, которое будут предложено ему после.

Каким образом сахарный диабет 2 типа связан с качеством и/или с продолжительностью жизни в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Ответ на этот вопрос заключается в следующем: в начале болезни у большинства пациентов с сахарным диабетом 2 типа нет симптомов (или почти нет симптомов). Они чувствуют себя более или менее здоровыми. Однако через много лет неадекватного контроля уровня глюкозы у них могут развиться тяжелые сердечно-сосудистые и неврологические осложнения, которые, одновременно, и значительно снижают качество жизни, и подвергают пациента высокому риску гибели. Плохой контроль глюкозы также подвергает этих пациентов более высокому риску развития опасных инфекций. Это долгосрочные риски, связанные с диабетом.
Если пациент начинает видеть проблему с этой стороны, он может понять ценность диагностики диабета и лечения для контроля уровня глюкозы: эти меры помогут ему чувствовать себя лучше и снизить риск серьезных осложнений в будущем.

Кроме того, пациент может заметить связи, которые до сих пор оставались неочевидными для него, а именно то, что существуют другие проблемы и другие меры, затрагивающие те же аспекты его здоровья:

  • В частности, зная о том, что основной риск диабета связан с сердечно-сосудистыми осложнениями, пациент может увидеть, что на его сердечно-сосудистое здоровье может повлиять не только диабет, но и другие факторы. Исходя из этого, он может понять, что для него целесообразно контролировать не только уровень глюкозы, но и уровень артериального давления, а также регулярно подвергать себя физическим нагрузкам, откорректировать состав питания, так как все эти меры являются важными и независимыми способами защиты от сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Пациент также может лучше понять ценность, которую могут представлять для него некоторые прививки (в частности, прививки от гриппа и пневмококка), которые также являются профилактической мерой, снижающей его риск инфекций.

Другой пример это синдром поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин. В основе развития этого состояния лежит нарушение обмена инсулина и гормонов из группы андрогенов. Причины развития СПКЯ окончательно не установлены.

Какую практическую ценность представляет для женщины информация о наличии у нее СПКЯ?

У многих женщин это состояние проявляется такими симптомами, как нерегулярные менструации, избыточный рост волос на лице и/или на теле, трудности с зачатием ребенка. Постановка диагноза СПКЯ подразумевает исключение всех других заболеваний, которые могут вызывать такие же симптомы, но требуют другого лечения. Таким образом, в краткосрочной перспективе, диагностика СПКЯ позволяет определить оптимальную структуру лечения для контроля симптомов.

В долгосрочной перспективе СПКЯ имеет сложные связи со многими аспектами здоровья:

  • При некоторых формах этого расстройства нарушение обмена андрогенов и инсулина повышает риск развития сахарного диабета и может быть фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Женщины, у которых СПКЯ проявляется выраженным снижением частоты менструаций, даже в молодом возрасте могут быть подвержены повышенному риску развития рака внутреннего слоя матки (эндометрия).

Информация о долгосрочных рисках позволяет пациентке увидеть профилактическую ценность возможностей лечения, которые будут предложены ей на следующем этапе консультации:

  • Коррекция веса и питания, а также регулярные физические нагрузки позволяют не только ослабить симптомы СПКЯ, но и снижают долгосрочный риск диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Использование комбинированных контрацептивов позволяет не только установить регулярный характер менструаций, но и снижает риск развития рака эндометрия.

Еще один пример это дисплазия шейки матки. Это состояние не проявляется никакими симптомами и не нарушает качества жизни женщины. Однако при выраженной дисплазии на поверхности шейки матки образуются участки измененных тканей, которые с течением времени могут перейти в агрессивную форму рака. Это долгосрочный риск болезни. В то же время, известно, что удаление участков дисплазии позволяет значительно снизить вероятность того, что женщина когда-либо заболеет раком шейки матки.

Возможность предотвращения тяжелой болезни и гибели от нее придает информации о присутствии дисплазии большую практическую ценность. Используя эту информацию, женщина может вовремя воспользоваться возможностями лечения. Она также может принять решение участвовать в программе профилактических обследований для систематического поиска очагов дисплазии в течение всего периода жизни, в котором сохраняется высокий риск развития этого состояния.

До массового внедрения программ профилактических обследований, направленных на своевременное выявление дисплазии, рак шейки матки был одной из наиболее распространенных причин гибели от онкологических заболеваний среди женщин. Через несколько десятилетий после создания этих программ, во многих странах, заболеваемость раком шейки матки снизилась более чем на 50–75%.

(4) Обсуждение практической важности некоторых проблем является обоснованным до того, как появляется реальный риск их появления.

К этой категории относятся, например, многие инфекции, развитие которых может быть предотвращено при помощи вакцинации: гепатит В, коклюш, дифтерия, столбняк, краснуха, ВПЧ инфекция и пр.

Информация о риске развития этих проблем в будущем и об их возможном отрицательном влиянии на состояние здоровья имеет практическую ценность, так как позволяет заранее предпринять меры, значительно снижающие эти риски.

(5) Для некоторых проблем возможное влияние на качество и/или на продолжительность жизни пациента не может быть установлено окончательно.

В частности, многие случаи рака, которые могут быть обнаружены при помощи современных методов диагностики, имеют неопределенный потенциал развития.

Наблюдения за уровнями заболеваемости и смертности от онкологических болезней в больших группах пациентов показывают, что многие случаи рака груди, рака предстательной железы, рака щитовидной железы, рака легких являются неагрессивными и развиваются настолько медленно, что не представляют опасности для пациентов. Даже без лечения они никогда не побеспокоят пациента. Пациенты с этими формами рака могут дожить до старости и умереть от других причин.

Соотношение неагрессивных и агрессивных случаев рака щитовидной железы составляет около 1 к 20, при раке молочной железы и при раке простаты это соотношение составляет 1 к 6. Проблема заключается в том, что в настоящее время нет возможности точно определить форму болезни (агрессивная/ неагрессивная) у каждого отдельного пациента. Эта неопределенность значительно увеличивает риск избыточного лечения и усложняет принятие решения.

Пациенты должны знать о том, что такая неопределенность существует. Учитывая эту информацию, а также информацию о возможных рисках лечения, некоторые пациенты с определенными формами болезни могут принять решение отложить лечение и ограничиться наблюдением.

(6) Еще одну категорию медицинских проблем составляют феномены, связанные не с личными, а с социальными рисками.
В настоящее время во многих странах детям школьного возраста предлагается пройти бесплатную вакцинацию от гриппа.

Обсуждая с родителями целесообразность этой меры, врач должен сообщить, что дети школьного возраста не относятся к группе повышенного риска развития осложнений гриппа и для них лично ценность вакцинации является небольшой.

Государства организуют вакцинацию детей школьного возраста, так как это позволяет значительно снизить распространение гриппа среди общего населения во время каждого сезона инфекции. В свою очередь, это уменьшает количество случаев гибели людей с высоким риском развития осложнений (пожилые люди, беременные женщины, дети раннего возраста, пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями и пр.), которые заражаются от невакцинированных детей.

Программы, связанные с социальными рисками, работают и в других сферах здравоохранения.

Например, в России и в некоторых других странах проведение пробы Манту у детей школьного возраста используется главным образом для наблюдения за тенденцией распространения туберкулеза в обществе и для оценки эффективности общественных программ борьбы с этой инфекцией, а не для выявления детей с латентными формами туберкулеза (хотя в случае выявления заражения, детям предлагается лечение).
Во многих клиниках беременным женщинам и членам их семей предлагается сделать прививку от коклюша, однако не для того чтобы защитить их лично, а для того чтобы защитить новорожденного ребенка, для которого заражение коклюшем может быть опасным.

Вопрос 2. Какие решения этой проблемы существуют в современной медицине? На какие положительные результаты я могу рассчитывать от использования каждого из этих решений, и какой вред могут причинить мне эти решения в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?

Обсуждая этот вопрос, пациент и врач признают, что медицинские услуги не всегда приносят пользу и могут нанести серьезный вред. «Больше медицинских услуг» не всегда означает «лучшая забота о здоровье».

После составления списка услуг, которые он мог бы использовать для решения его проблемы, пациент должен рассмотреть информацию о каждой услуге, для того чтобы оценить соотношение эффективности/ вреда от ее применения. Это открывает возможность выбрать услугу с наивысшей сравнительной полезностью.

Мы солидарны с авторами статьи «What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria» Martina Bunge, Ingrid Muhlhauser, Anke Steckelberg, утверждающими, что

«пациенты [и их семьи] имеют моральное право на то, чтобы им была представлена полная информация относительно конечной цели возможного вмешательства, неопределенностей, сопряженных с диагностикой, всех доступных возможностей лечения, в том числе и относительно возможности непроведения лечения. Кроме этого, они нуждаются в представлении информации относительно вероятности успеха и неудачи лечения, а также в информации и относительно ложноположительных и ложноотрицательных результатов обследования.»

Мы также поддерживаем точку зрения авторов и экспертов ВОЗ Wilson и Junger, сформулировавших в 1968 критерии приемлемости профилактических (скрининговых обследований), остающиеся релевантными и по сей день. По их мнению,

«информация должна быть предоставлена пациентам, даже если ожидается, что располагая информацией они откажутся от того или иного вмешательства».

Составление списка возможных решений и анализ соотношения эффективности/ безопасности каждого решения подразумевает существование нескольких дополнительных вопросов, которые мы рассмотрим далее:

  1. Какие источники информации могут быть использованы для составления списка возможных решений?
  2. В чем могут заключаться положительные и отрицательные эффекты разных методов диагностики? Что значит избыточная диагностика?
  3. В чем могут заключаться положительные и отрицательные эффекты разных методов лечения? Что значит избыточное лечение?
  4. Какие навыки статистической грамотности могут оказаться полезными для оценки информации относительно эффективности медицинских услуг и связанных с ними рисков?

Какие источники могут быть использованы для составления списка возможных решений?

Одним из значительных достижений доказательной медицины стало создание организаций, которые проводят регулярный анализ результатов научных исследований и используют эту информацию для составления практических руководств для специалистов.

Ценность этих руководств заключается в том, что они переводят наилучшие научные данные, доступные на момент их создания, в практические рекомендации по диагностике и лечению. Руководства также могут учитывать важные аспекты, релевантные для регионов, в которых планируется их использование: местная распространенность болезней, местная доступность технологий для обследования, местная доступность лекарств и т.д.

Руководства для специалистов являются официальными документами, открытыми для критики со стороны практикующих врачей и разных организаций. Это налагает на их разработчиков дополнительную ответственность и создает естественные условия для постоянного улучшения качества этих материалов. По мере поступления новых данных, руководства для специалистов переиздаются.

Некоторые организации одновременно с публикацией руководств для специалистов издают и адаптированные версии материалов для пациентов.

В настоящее время руководства для специалистов и их адаптированные версии для пациентов являются основным источником, который, на наш взгляд, должен использоваться врачами и их пациентами для составления списка возможных решений.

Основным направлением работы нашей организации является переработка руководств для специалистов в информационные материалы для пациентов.

Как правило, для составления одного материала, посвященного решению той или иной проблемы, мы анализируем информацию из руководств, изданных наиболее авторитетными организациями, и представляем обобщенные выводы по диагностике и лечению, в форме, которую мы считаем более понятной и удобной для людей без специального медицинского образования.

Систематическая сверка, обобщение, синтез и применение качественных научных данных посредством руководств для специалистов критически повысили уровень услуг во многих областях медицины. Однако, несмотря на это, информация, представленная в руководствах для специалистов и в их адаптированных версиях для пациентов, не должна рассматриваться как строгое предписание или как «единственно правильный вариант решения проблемы».

Во многих случаях для выявления оптимального алгоритма решения проблемы рекомендации руководства должны совмещаться с ценностями пациента и с клиническим мышлением, то есть с логическими, научно обоснованными выводами, которые врач может сделать на основе дополнительной информации, собранной непосредственно во время работы с пациентом.

Случаи болезни разных пациентов могут иметь ряд значительных индивидуальных особенностей (присутствие других болезней, идиосинкразии, возможные лекарственные взаимодействия, местная доступность медицинских ресурсов, и т.д.).

Слепое соблюдение рекомендаций руководств для специалистов не может всегда обеспечить наилучшие результаты и может, напротив, подвергать пациентов неоправданным рискам. Лечение одной болезни или попытка контролировать какой-то риск может усугубить течение другой болезни. Это особенно вероятно у пациентов с хроническими заболеваниями, которые уже принимают несколько лекарств.

По этим причинам, определенные отклонения от линии, обозначенной руководствами для специалистов, могут быть необходимыми и даже неизбежными.

Например, несмотря на то, что в руководствах для специалистов рекомендуется использовать в качестве лечения первой линии острого отита антибиотик амоксициллин, врач и родители заболевшего ребенка могут обоснованно заменить амоксициллин другим антибиотиком второй линии, если они знают, что у ребенка есть аллергия на амоксициллин.
Другой пример: если пациент наладил режим регулярных физических нагрузок, однако начало лечения статинами вызывает у него сильные мышечные боли, из-за которых он не может поддерживать свою спортивную программу, для него может быть целесообразным отказаться от приема этих лекарств. Физические нагрузки могут обеспечить ему бóльшую сердечно-сосудистую защиту и, кроме этого, будут улучшать множество других аспектов качества его жизни.

Следует заметить, однако, что если решения, предложенные пациенту значительно отклоняются от линии рекомендованной руководствами для специалистов, применение этих альтернативных возможностей должно быть аргументированным. В данном случае пациенту и врачу нужно отдельно рассмотреть следующие вопросы:

  • Почему применение рекомендаций из руководств для специалистов от официальных организаций невозможно или является неоптимальным в моем случае?
  • Какие данные относительно эффективности и безопасности поддерживают альтернативное решение?

В чем могут заключаться положительные и отрицательные эффекты диагностики?

Цель диагностики заключается в получении данных. Однако «больше диагностики» и «больше данных» не всегда означает «более качественное решение проблемы». Как и сами болезни, диагностика может причинить значительный вред.

В своей книге «Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health» доктор H. Gilbert Welch показывает, что слова «информация» и «данные» всегда звучат как что-то полезное. Кажется, что никогда не вредно узнать больше, однако в медицине следует отличать данные от информации, информацию от ценных сведений, а ценные сведения от клинических выводов.

Данные это непосредственные результаты обследования — изображение на мониторе УЗИ, числовые показатели в бланке анализа и т.д.

Информация это заключение, которое может быть сделано на основе данных — округлое образование в стенке матки, замеченное во время УЗИ, сниженный уровень гемоглобина в крови.

Ценные сведения это толкование информации в контексте конкретного пациента — характерное округлое образование в стенке матки у молодой женщины это, вероятнее всего, доброкачественная опухоль миома. Такие опухоли образуются почти у 70–80% всех женщин.
Сниженный уровень гемоглобина у женщины с чрезмерными менструальными кровотечениями может быть одним из признаков железодефицитной анемии, связанной с избыточной потерей крови.

Наконец, клинические выводы означают то, как полезные сведения будут использованы для достижения важных для пациента результатов. Если у женщины присутствует миома, значительно пониженный уровень гемоглобина, обильные менструальные кровотечения, и симптомы анемии, которые значительно нарушают качество ее жизни, можно сделать вывод, что она может получить пользу от лекарственного лечения для облегчения кровотечений. Если это лечение не поможет уменьшить объем кровотечений в достаточной мере, другим решением будет операция для удаления миомы. Известно, что у женщин с обильными кровотечениями и с миомами такой локализации удаление миомы часто позволяет значительно уменьшить объем кровотечений.

Данные, не доведенные до научно обоснованного клинического вывода, могут представлять вред. После их получения пациент может испытывать значительный стресс, под давлением которого он может пройти необоснованное обследование и/или бесполезное лечение.

Еще одна проблема данных, не переведенных в клинические выводы, заключается в том, что они могут отвлекать внимание пациента от действительно важных феноменов. Получив результат липидограммы с указанием повышенного уровня общего холестерина, пациент может думать, что повышенный уровень холестерина и есть его основная проблема, в то время как действительной проблемой является риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Измерение уровня холестерина проводится, для того чтобы помочь пациенту лучше оценить его уровень риска и понять, может ли он получить пользу от лечения, которое снижает этот риск за счет снижения уровня холестерина. В то же время, независимо от результатов липидограммы, для всех пациентов, заинтересованных в снижении своего сердечно-сосудистого риска, наиболее эффективными мерами остаются коррекция веса, коррекция питания и регулярные физические нагрузки.

Рассматривая вопрос о целесообразности проведения обследования, пациенту и врачу нужно четко ответить на следующие вопросы:

  1. Что мы ищем? Какая именно информация может быть получена при помощи этого обследования и как эта информация поможет достижению результатов, важных для пациента? Какие научные данные поддерживают это?
  2. Какие отрицательные эффекты может спровоцировать само обследование?
  3. Какие отрицательные эффекты может иметь информация, которая может быть получена при помощи обследования? Другими словами, существует ли риск избыточной диагностики и если да, то насколько он велик?

Что мы ищем? Какая именно информация может быть получена при помощи этого обследования и как эта информация поможет достижению результатов, важных для пациента? Какие научные данные поддерживают это?

(1) Проведение обследования может быть оправданным, если полученная с его помощью информация позволит составить или изменить план лечения или предпринять какие-то практические действия, способствующие достижению целей пациента.

В то же время, если лечение может быть начато без получения этой информации, или если известно, что информация, которая может быть получена при помощи данного обследования, не способна привести к каким-либо практически полезным клиническим решениям — проведение обследования становится необоснованным и подвергает пациента неоправданному риску.

Как и результативность лечения, результативность диагностики при разных заболеваниях изучается в ходе исследований. Опираясь на результаты этих исследований, организации, разрабатывающие руководства для специалистов, включают в свои материалы и рекомендации относительно лечения и рекомендации относительно диагностики. Как правило, руководства для специалистов дают солидные ответы на вопросы о том, что известно о практической пользе и рисках исследований и о порядке, в котором они должны использоваться.

(2) Диагностика и лечение тесно связаны. По этой причине, ценность информации, которая может быть получена при помощи разных обследований, в значительной степени определяется возможностями лечения. С другой стороны, несовершенство методов диагностики ограничивает возможности лечения и повышает его риски.

При многих проблемах методы диагностики еще не позволяют получить данные, которые могут быть переведены в ценные клинические выводы.

Например, было изучено, какую ценность может представлять бактериологический анализ жидкости, которая скапливается в ухе у детей во время эпизодов острого отита. Было установлено, что этот анализ не позволяют установить, действительно ли инфекция вызвана бактериями — так как бактерии присутствуют в полости уха и у детей без симптомов отита — и не позволяет установить, каким именно типом бактерий вызвана инфекция. В связи с этим, в настоящее время в руководствах для специалистов врачам рекомендуется не проводить бактериологический анализ и рекомендуется предлагать пациентам эмпирическое лечение острого отита, то есть, лечение на основе схем с наилучшим соотношением эффективности/ безопасности, установленным во время исследований.

У пациентов, у которых когда-либо уже была обнаружена хеликобактерная инфекция, проведение анализа для измерения уровня антител против этой инфекции в крови имеет научную ценность, но никакой ценности лично для пациента. Известно, что уровень антител может оставаться повышенным в течение многих лет после полного устранения инфекции и потому не позволяет оценить, прошло ли лечение успешно или нет. Если возникает необходимость подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции, пациенты могут пройти респираторный тест или анализ кала для выявления антигенов H. pylori, так как известно, что результаты этих тестов хорошо коррелируют со статусом заражения.

(3) При других заболеваниях проведение обследования позволяет точно установить диагноз, однако, несмотря на это, имеет ограниченную ценность в решении проблемы.

Почти у 2–10% женщин в течение всей жизни развивается эндометриоз. При этом состоянии ткани, которые в норме должны присутствовать только на внутренней поверхности матки, появляются и в других областях тела, в том числе на поверхности внутренних органов. У многих женщин эндометриоз проявляется болями в области малого таза, которые усиливаются во время менструации. В то же время, у некоторых женщин с эндометриозом нет болей, а у некоторых женщин с болями, даже после полного обследования эндометриоз не обнаруживается.

В настоящее время эндометриоз может быть диагностирован только при помощи хирургической операции. Для подтверждения диагноза врач должен собрать образцы тканей с поверхности внутренних органов и отправить их на гистологический анализ. Значит ли это, что все женщины, у которых есть симптомы, похожие на симптомы эндометриоза, должны пройти операцию?
Целесообразность проведения операции у женщин с эндометриозом была изучена в ходе большой серии исследований. Результаты этих исследований показали, что проведение операции может быть целесообразным, только если женщине не помогает симптоматическое лечение от болей, или только если она нуждается в операции по какой-то другой причине (например, для реконструкции маточных труб с целью лечения бесплодия).

Если женщина решает пройти операцию, обследование должно быть проведено хирургом с достаточной компетентностью для удаления всех видимых очагов эндометриоза.

Для женщин, которые еще не пробовали симптоматическое лечение от болей, и у которых нет другой причины проходить операцию, проведение хирургического вмешательства только для диагностики эндометриоза является нецелесообразным, так как операция подвергает пациентку риску, не гарантирует полного устранения болей и может даже привести к усилению болей. У этих пациенток информация, полученная при помощи операции, никак не повлияет на выбор лечения. Даже если операция покажет, что у женщины действительно присутствует эндометриоз, основной возможностью лечения для нее останутся симптоматические средства, которые она могла бы использовать и без операции.

У некоторых пациентов продолжительная заложенность носа может быть связана с аллергией, которую провоцируют частицы клешей в домашней пыли, споры плесени или другие воздушные аллергены. Значит ли это, что всем пациентам, у которых заложенность носа может быть связана с аллергической реакцией, следует сделать аллергопробу? Ответ на этот вопрос становится понятным, если рассмотреть, каким образом положительные или отрицательные результаты аллергопробы повлияют на выбор лечения от заложенности носа.

Положительные результаты аллергопробы означают, что у человека может быть аллергия на исследованный аллерген, однако не доказывают это окончательно, так как проба может быть положительной и у человека без признаков аллергии.

В ходе исследований было установлено, что устранение контакта с аллергенами может помочь пациентам с положительной аллергопробой облегчить симптомы и уменьшить потребность в симптоматическом лечении. Проблема заключается в том, что в случае некоторых аллергенов предотвращение контакта может быть чрезвычайно сложной или даже невыполнимой задачей.

Предотвращение контакта с аллергенами пылевых клещей, например, требует сложных мер — фильтрации воздуха и вентиляции помещения, использования специальных акарицидных средств и защитных покрытий для мягкой мебели, ежедневной уборки в помещении — и при этом может иметь лишь небольшую эффективность.

Если человек заранее согласен предпринять все эти меры, несмотря на то, что они не гарантируют хороший эффект, для него проведение аллергопробы становится обоснованным. Получив положительный результат, он попробует устранить контакт с аллергеном. С другой стороны, если пациент заведомо не согласен с организацией сложных мер для попытки устранить аллергены, проведение аллергопробы и результаты этого теста для него становятся бесполезными. Для этого пациента целесообразным выбором остается продолжение симптоматического лечения.

(4) При некоторых заболеваниях диагностика позволяет получить информацию, необходимую для принятия критически важных клинических решений.

Туберкулез легких может быть выявлен при помощи относительно простых обследований, таких как рентгенологическое исследование легких и микроскопический анализ мокроты. Результаты этих обследований позволяют отличить очаг туберкулеза от очага других болезней (например, пневмонии) и дают очень ценную информацию, необходимую для начала специфического лечения.

Кроме этих обследований, для всех пациентов с туберкулезом чрезвычайно важно проведение дополнительное теста — микробиологической культуры или ПЦР теста для выявления антибиотикорезистентности инфекции. Бактерии, вызывающие туберкулез способны вырабатывать устойчивость к антибиотикам. Если этот фактор не будет учитываться с самого начала, инфекция, устойчивая к одному или к нескольким лекарствам, может выработать устойчивость к новым препаратам, и ее излечение станет гораздо более сложным или невозможным.

Какие отрицательные эффекты может спровоцировать само обследование?

(1) Многие методы диагностики представляют собой более или менее инвазивные (то есть, травматичные) хирургические процедуры. Проведение таких обследований напрямую связано с риском хирургических осложнений.

Например, колоноскопия заключается в осмотре внутренней поверхности толстого кишечника при помощи тонкого зонда. Из 10 000 пациентов, которые проходят это обследование с целью защиты от рака толстого кишечника, у 14 пациентов происходит кровотечение или случается прободение кишечника. Риск гибели во время колоноскопии составляет около 1 случая на 10 000 процедур.

Польза колоноскопии заключается в том, что она позволяет обнаружить и/или удалить очаги предраковых изменений толстого кишечника или очаги рака и за счет этого значительно снижает риск гибели от рака толстого кишечника. Для многих людей в возрасте от 50 до 70 лет польза от проведения колоноскопии 1 раз в 10 лет может быть больше риска обследования.

(2) Некоторые методы диагностики не подвергают пациента прямому риску (например, проведение УЗИ через стенку живота), однако, несмотря на это, их проведение является оправданным, только если они могут предоставить информацию, которая может быть переведена в ценные клинические решения.
Все обследования связаны с растратами. Это значит, что они отбирают часть ресурсов, которые могли бы быть потрачены на другие цели. Однако, как будет показано далее, даже если бы обследования стоили дешево или были бы бесплатными, пациентам всегда нужно принимать во внимание, что они могут пострадать от полученной информации.

Какие отрицательные эффекты может иметь информация, полученная при помощи обследования?

Многие потребители медицинских услуг хорошо знакомы с идеей, что информация, полученная в ходе обследований может быть бесполезной. Если обследование не позволяет узнать ничего нового о состоянии пациента, или если его результаты не могут как-то повлиять на план лечения — оно бесполезно.

Гораздо меньше людей понимают, что информация, полученная в ходе обследований, может причинить им вред.

Медицинская информация редко бывает полной. Чаще она освещает лишь небольшую часть феномена, оставляя многие другие критические аспекты неопределенными. Правда, что во многих областях медицины возможности диагностики достигли высочайшего уровня. В инфекционных болезнях, например, существует возможность высокоточной идентификации многих патогенных бактерий и вирусов. Однако во многих других областях специфичность диагностики значительно меньше.

Вред информации заключается в том, что после того как она стала доступной ее трудно проигнорировать. Зная о том, что в их организме есть те или иные изменения, пациенты могут испытывать значительное внешнее и внутреннее давление «предпринять что-то», так как в подобной ситуации вся ответственность за возможные отрицательные последствия в будущем ложится на них. Если речь идет о, возможно, большом риске — как например, затемнение на почке, выявленное во время УЗИ, которое «может быть опухолью» — и если доступное лечение заведомо небезопасно (проведение операции по удалению всей почки), результаты обследования могут поставить пациента в весьма трудное положение.

Ярким примером вреда информации является феномен избыточной диагностики в области защиты от онкологических болезней см. Польза, ограничения и вред доступных мер защиты от рака.

В чем могут заключаться положительные и отрицательные эффекты лечения?

Лечение может иметь и положительные, и отрицательные эффекты и, как и в случае диагностики, «больше лечения» не всегда означает «лучшая забота о здоровье».

Категоризация некоторых эффектов лечения на «положительные», «отрицательные» или «нейтральные» не представляет сложности. Например, удаление болезненного нарыва определенно представляет пользу для большинства пациентов. Однако в случае многих других эффектов, точный ответ на этот вопрос может дать только сам пациент, хорошо взвесив, что значат для него разные исходы.

Как заметил в его статье врач и автор Nortin M. Hadler:

« […]»Эффективность» является главной темой обсуждений в области здравоохранения. Оценка эффективности заключается в определении того, дает ли данное вмешательство какие-либо преимущества пациенту. Для того чтобы считаться эффективным, вмешательство должно приводить к получению клинически значимых положительных результатов у адекватного количества пациентов. Кроме того, оно не должно приводить к клинически значимым побочным эффектам у слишком многих пациентов. Несомненно, концепция «эффективности» основана на суждениях о ценностях. Однако кто и как определяет, что означает «значимые положительные результаты»? Кто и как определяет, что означает «значимые побочные эффекты»? Кто и как определяет, что значит «адекватное количество пациентов» и «слишком многие»?[…]»

 

Рассматривая вопрос о целесообразности проведения лечения и о выборе метода лечения, пациенту и врачу нужно четко ответить на следующие вопросы:

  1. Какой полезный эффект может быть получен при помощи данного лечения и какой вред может спровоцировать лечение? Другими словами, каково соотношение эффективности/ риска/ стоимости?
    Если речь идет о косвенных критериях эффективности, связанных с болезнью, — например, лекарство А снижает уровень ЛПНП холестерина на 50% — врачу и пациенту нужно обсудить, что эти результаты означают с точки зрения качества или продолжительности жизни? В частности, поможет ли это лечение пациенту достичь каких-либо важных для него результатов?
  2. Какими практическими особенностями обладает каждый доступный метод лечения? Другими словами, какова сравнительная полезность разных возможностей лечения?

Какой полезный эффект может быть получен с помощью лечения?

Лечение является оправданным только тогда, когда ожидаемое положительное действие согласуется с целями пациента, а также, по мнению пациента, значительно превосходит возможные отрицательные эффекты.

Как и выбор возможностей диагностики, выбор возможностей лечения должен опираться на синтез научной информации, представленной в руководствах для специалистов, и на научно обоснованном клиническом мышлении.

Цели лечения могут состоять в восстановлении здоровья за счет устранения причины болезни, в облегчении симптомов, в снижении риска возникновения болезни в будущем или в получении каких-либо других ценных эффектов.

(1) Устранение причин болезни и полное излечение могут быть одним из наиболее желаемых результатов лечения. Идея того, что причины и механизмы развития тяжелых болезней могут быть хорошо изучены и могут быть устранены за счет тщательно подобранного лечения получила широкое распространение после открытия антибиотиков и доминировала в медицине в течение последних десятилетий. Эта идея привела к преодолению многих прежде неизлечимых болезней. Многие бактериальные инфекции, такие как туберкулез, коклюш, дифтерия, пневмококковая пневмония, столбняк, холера и пр., сейчас поддаются полному излечению и редко приводят к гибели пациентов.

Без сомнения, при некоторых заболеваниях устранение причин развития является единственной целью, которую следует преследовать. При туберкулезе, например, необходимо окончательное устранение инфекции, разрушающей ткани легких, а не облегчение кашля.

В то же время, при многих других состояниях и заболеваниях устранение причин либо невозможно, либо связано с чрезмерно высокими рисками. Для таких болезней возможности лечения остаются главным образом симптоматическими.

Радикальное лечение и попытки сразу «устранить проблему» не всегда являются обоснованными. Однако в условиях стресса, который нередко сопровождает трудные медицинские решения, люди склонны совершать ошибки и принимать нерациональные решения. Когда люди напуганы, они склонны преувеличивать пользу от лечения и недооценивать риски. В других случаях, пациенты напротив не понимают, что риск может накапливаться с течением времени и потому могут сильно недооценивать пользу лечения. В большинстве случаев эти трудности можно преодолеть, если отложить прием решения на резонное время. В жизни не часто случаются действительно экстренные ситуации. В сложных вопросах нелишне взять дополнительное время и несколько раз пересмотреть информацию.

(2) Симптоматическое лечение имеет незаслуженно плохую репутацию и часто ассоциируется с идеей «поверхностного» или «неэффективного» решения. Симптоматическое лечение действительно не позволяет решить проблему один раз и навсегда, однако его применение часто является наиболее рациональным выбором. В основе этого факта лежит несколько феноменов:

  • при многих медицинских проблемах очень трудно или невозможно установить источник и причину симптома;
  • при некоторых состояниях причины болезни известны, однако их устранение невозможно из-за отсутствия эффективных методов лечения;
  • при других состояниях решение проблемы доступно, однако может быть гораздо более рискованным или гораздо более дорогим, чем симптоматическое лечение.

Чрезмерно обильные кровотечения во время менструаций могут быть связаны со множеством причин, в том числе со структурными изменениями на уровне матки (выростами слизистой оболочки матки или доброкачественными опухолями в стенке матки), нарушениями свертываемости крови, эндокринными заболеваниями и плохо изученными нарушениями молекулярных механизмов, останавливающих кровотечение во время каждой менструации.

Диагностика всех этих состояний может быть весьма сложной и дорогостоящей, и даже если одно из них будет обнаружено, пациентка не может быть уверенна в том, что именно это изменение вызывает кровотечение.

Некоторых женщин с миомой матки действительно беспокоят обильные кровотечения, однако у многих женщин с миомой нет кровотечений. Кроме того, почти у 40% женщин даже после полного обследования не выявляется никаких изменений, которые могли бы объяснять избыточные кровотечения. Это значит, что у женщины с миомой кровотечение может быть связано с присутствием этого образования, но может быть и не связано с ним. Следовательно, удаление миомы может не решить проблему кровотечений, хотя определенно подвергнет женщину риску хирургических осложнений.

Так как выявление самой причины имеет меньшую пользу, чем улучшение качества жизни за счет облегчения или устранения кровотечений, и так как почти у половины пациенток даже после полного обследования в специализированных гинекологических центрах не выявляется никаких «причин», устранение которых позволило бы окончательно решить проблему, для многих женщин может быть весьма целесообразным сначала попробовать симптоматическое лечение. Такое лечение облегчает кровотечение независимо от его причины.

Использование симптоматических средств для контроля кровотечений может быть еще более целесообразным, если женщина заинтересована в дополнительных эффектах этих лекарств. В частности, средства с противовоспалительным действием позволяют значительно облегчить боли во время менструации, а гормональные средства облегчают боли, создают надежный противозачаточный эффект, позволяют значительно уменьшить частоту менструаций и пр. Многие женщины нуждаются в этих средствах, даже если у них нет избыточных кровотечений.

Проведение диагностики для выявления структурных изменений и операции для их устранения (то есть лечения, направленного непосредственно на удаление предполагаемой причины симптома) становится оправданным шагом, только если симптоматическое лечение не позволяет пациенткам в достаточной мере контролировать кровотечения, или если из-за наличия противопоказаний они не могут принимать его.

Похожие дилеммы, связанные с невозможностью установления точных причин симптомов и/или с трудностями их устранения, существуют при многих проблемах.

Продолжительная заложенность носа может быть связана с хроническим синуситом или с аллергическим ринитом, однако окончательное решение обеих проблем может быть затруднительным, рискованным или невозможным. Например, пациентам с хроническим синуситом может быть предложена операция, однако ее эффективность может быть скромной, и после операции пациент может продолжать нуждаться в симптоматическом лечении.

Симптоматическое лечение облегчает заложенность носа независимо от причины болезни. Это лечение позволяет многим пациентам улучшить качество их жизни и при этом избежать рисков и растрат, связанных с более сложным и дорогим лечением, например, с проведением операции. Во многих случаях радикальное лечение не означает ни «лучшее», ни «самое эффективное лечение».

Продолжительные боли в области малого таза у женщин могут быть связаны с целым рядом состояний, в том числе с эндометриозом, изменениями на уровне мышц и суставов в области позвоночника и малого таза, с интерстициальным циститом и пр. Диагностика всех этих состояний может быть весьма сложной, дорогостоящей и подразумевает проведение хирургических операций и процедур, которые могут представлять опасность и сами по себе могут спровоцировать хронические боли. Однако, из-за того, что ни одно из этих состояний не связано с какими-либо значительными долгосрочными рисками, для многих женщин наиболее целесообразным решением является симптоматическое лечение. Если лечение поможет — пациентка сможет продолжать его столько времени, сколько она будет находить его полезным. Если лечение не поможет, круг предполагаемых причин сузится, и женщина сможет пройти обследование или попробовать другие возможности лечения.

Механизмы и причины развития многих болезней известны, однако, несмотря на это, их окончательное лечение еще не разработано.

Псориаз это хронического заболевание, при котором на коже пациента образуются более или менее большие участки, покрытые мелкими чешуйками. Такие участки формируются из-за избыточного деления клеток поверхностного слоя кожи. Известно, что развитие болезни связано с избыточной активностью клеток иммунной системы. В настоящее время окончательного лечения псориаза не существует. Все современные возможности лечения этой болезни являются симптоматическими.

Причины развития рака шейки матки, напротив, хорошо изучены. Более 90% случаев этой болезни связаны с инфекцией, провоцируемой несколькими типами вируса папилломы человека (ВПЧ). Однако лечения, способного устранить инфекцию у уже заразившихся женщин, не существует. В настоящее время информация о присутствии ВПЧ инфекции используется только для того, чтобы спланировать адекватное наблюдение. Рак шейки матки развивается только у небольшого числа женщин, заразившихся ВПЧ. У большинства женщин инфекция спонтанно исчезает. Адекватное наблюдение позволяет женщинам вовремя начать лечение для удаления предраковых изменений шейки матки, вызванных инфекцией.

(3) Даже если «снижение риска развития болезни в будущем» может звучать как отличная идея, потребителям медицинских услуг следует обращать внимание на тот факт, что в настоящее время существует лишь весьма небольшое количество профилактических мер с действительно высоким соотношением эффективности/ безопасности.

Как и в случае профилактической диагностики, профилактическое лечение связано со значительной вероятностью избыточного или бесполезного лечения, то есть лечения, от которого пациент не получит никакой пользы, но может пострадать.

Из-за того, что методы лечения с наибольшей пользой уже были изобретены в прошлом, до нового технологического прорыва, новые услуги, предлагаемые современной научно обоснованной медициной, часто имеют только ограниченную пользу.

Проблема профилактической медицины заключается в том, что все отрицательные эффекты от вмешательства, как правило, сказываются сразу, а положительные эффекты наступают только через много лет.

Это не означает, что профилактические вмешательства всегда бесполезны. Напротив, некоторые профилактические меры, такие как, например, вакцинация от распространенных инфекций, имеют чрезвычайно важный и неоспоримый положительный эффект, при ничтожно малых рисках. Это значит только, что многие профилактические меры подходят не всем пациентам. При выборе тех или иных профилактических услуг потребителям нужно хорошо разобраться в соотношении пользы и риска.

Статины это группа лекарств, блокирующих выработку холестерина и снижающие уровень некоторых фракций этого вещества в крови. Существуют убедительные доказательства того, что прием статинов в течение нескольких лет может значительно снизить риск тяжелых сердечно-сосудистых заболеваний. Однако почти у трети пациентов, принимающих эти лекарства, наблюдаются более или менее сильные мышечные боли. В редких случаях прием статинов ассоциируется с массивным разрушением мышечной ткани, что в свою очередь может привести к ряду других тяжелых осложнений.

Несмотря на побочные эффекты, некоторые пациенты могут найти лечение статинами весьма целесообразным. Однако многие другие пациенты вполне обоснованно могут отклонить лечение этими средствами и сконцентрировать свои усилия на других возможностях защиты от сердечно-сосудистых заболеваний.

(4) Приняв решение начать лечение, врач и пациент должны понимать, что окончание приема лекарства или снижение дозы являются не менее важными, чем начало приема лекарства.

В случае заболеваний, при которых пациенты нуждаются в продолжительном лечении, врач и пациент должны стремиться добиться качественного контроля болезни при помощи минимальной дозы лекарств. Это значит, что им нужно будет динамически подстраивать лечение под потребности пациента. Когда потребность возрастает, доза лекарств увеличивается. Когда потребность снижается, доза лекарства уменьшается или лечение прекращается. Такая тактика лечения называется ступенчатой. Она направлена на то, чтобы в каждый момент времени пациент получал только то количество лекарства, что ему нужно, но не меньше и не больше.

У большинства пациентов с бронхиальной астмой ступенчатая схема позволяет достичь качественного контроля болезни — в виде сохранения легочной функции и снижения риска приступов удушья — с минимально возможным риском побочных эффектов.

Какой вред может причинить лечение?

Во многих случаях первичной мотивацией пациентов является получение положительного эффекта, и потому они фокусируются на положительных эффектах лечения, в большей или меньшей мере игнорируя информацию о возможных рисках.

Однако рассматривая вопрос о целесообразности лечения, пациентам следует обращать внимание и на информацию о возможном вреде, который может принести лечение и в краткосрочной, и в долгосрочной перспективе. Только тот факт, что лекарство или услуга существует на рынке не означает, что они полностью безопасны.

Побочные эффекты могут варьировать от неприятных до опасных для жизни и могут включать такие феномены, как побочные реакции от приема лекарств, осложнения операций, нарушение распорядка жизни, необходимость госпитализации, необходимость отказа от работы, и, не в последнюю очередь, растраты.

Как показывают исследования, равное освещение возможной пользы и возможных рисков часто приводит к тому, что пациенты лучше понимают доступные им возможности и при этом остаются более удовлетворенными их выбором и результатами лечения.

Соотношение пользы/ вреда. Соотношение стоимости/ пользы. Сравнительная полезность.

Одновременно оперировать большими объемами информации сложно, однако во многих случаях для принятия медицинского решения нужно учесть большое количество фактов относительно каждой возможности лечения.

Для преодоления этой проблемы может быть полезным конденсировать данные в форме соотношений «польза/ вред» и «стоимость/ польза».

Как следует из названия, соотношение пользы/ вреда позволяет определить, какие эффекты лечения будут преобладать: положительные или отрицательные. Оно также часто называется соотношением «эффективности/ безопасности».

Решения, у которых положительные эффекты преобладают над возможными отрицательными эффектами, могут быть внесены в список для дальнейшего анализа. С другой стороны, решения у которых преобладают отрицательные эффекты, могут быть сразу сняты с обсуждения.

Соотношение пользы/ возможного вреда в значительной мере определяется самими пациентами. Однако в некоторых медицинских проблемах возможности пациентов самостоятельно оценить это соотношение могут быть снижены большим количеством факторов и чрезвычайно большим объемом информации о рисках, а также тем, что польза или вред могут быть спроецированы далеко в будущее.

Один из примеров это выбор комбинированных контрацептивов. Многие женщины нуждаются в этих средствах для планирования семьи и для облегчения симптомов различных гинекологических заболеваний. Комбинированные контрацептивы содержат аналоги естественных женских половых гормонов, и потому их прием влияет на многие сферы состояния здоровья женщины. Большинство женщин могут безопасно принимать эти средства в течение всей репродуктивной жизни, однако у некоторых женщин прием комбинированных контрацептивов может ассоциироваться с тяжелыми побочными эффектами.

Ввиду большого количества данных и периодического обновления информации, группы экспертов от разных организаций регулярно пересматривают новые научные данные относительно побочных эффектов комбинированных контрацептивов и классифицируют различные состояния, в которых могут находиться женщины, на категории безопасности.

  • К первой категории относятся состояния или заболевания, при которых польза от применения этих средств значительно превосходит теоретический или доказанный риск. Женщины с состояниями из этой категории могут использовать комбинированные контрацептивы при любых обстоятельствах.
  • Ко второй категории относятся состояния или заболевания, при которых польза от применения этих средств в целом превосходит теоретический или доказанный риск. Женщины с состояниями из этой категории в большинстве случаев могут использовать комбинированные контрацептивы.
  • К третьей категории относятся состояния или заболевания, при которых теоретический или доказанный риск от применения комбинированных контрацептивов в целом превосходит пользу от их применения. Женщинам с этими состояниями не рекомендуется применять комбинированные контрацептивы, в особенности если они могут воспользоваться другими, более приемлемыми способами контрацепции или лечения.
  • К четвертой категории относятся состояния или заболевания, при которых использование комбинированных контрацептивов ассоциируется с неприемлемо высоким риском для здоровья. Женщинам с этими состояниями противопоказано использовать комбинированные контрацептивы.

В совокупности с сопроводительными комментариями, такая классификация позволяет женщинам принять аргументированное решение относительно использования или неиспользования комбинированных контрацептивов.

Обсуждая соотношение пользы/ вреда (эффективности/ безопасности), пациент и лечащий врач могут прийти к похожей классификации и для других методов лечения.

Выяснение соотношения стоимости/ пользы позволяет продолжить работу со списком возможных решений, выбранных на основе соотношения пользы/ вреда. Как разные средства с одинаковой эффективностью и безопасностью сравниваются по цене?

Женщины, заинтересованные в возможности использования комбинированных контрацептивов, могут узнать, что все препараты, относящиеся к этой группе, обладают почти одинаковым соотношением пользы и вреда. Однако только этого недостаточно для того, чтобы выбрать один препарат. В настоящее время на рынке присутствует множество — несколько десятков — торговых марок и разновидностей комбинированных контрацептивов. Многие препараты значительно отличаются по цене, и эта разница может иметь большое значение, если учесть, что комбинированные контрацептивы предназначены для длительного применения.

В таком случае женщина может быстро сузить список своего выбора, отфильтровав препараты в порядке нарастания цены.

Другие примеры категорий средств, в которых цена может значительно варьировать в зависимости от торговой марки, но не от более высокого соотношения эффективности/ безопасности, это жаропонижающие средства, средства от боли и антибиотики.

В некоторых ситуациях вычисление соотношения стоимости/ эффективности может быть более сложным, но в любом случае эта концепция остается ценной.

Равно как и для соотношения пользы/ вреда, каждый пациент может быстро оценить, устраивает ли его лично получение такого эффекта за такие деньги и может быстро отфильтровать экономически неприемлемые решения.

Рассматривая более дорогие возможности, потребитель может определить, оправдывает ли дополнительный эффект (если он существует) повышение стоимости? В конце анализа все решения могут быть выстроены в порядке убывания их сравнительной полезности.

Как показала в своей книге «An American Sickness: How Healthcare Became Big Business and How You Can Take It Back» Elisabeth Rosenthal, рынок медицинских услуг отличается от других рынков отсутствием способности быстрой саморегуляции при помощи спроса и предложения. В других областях спрос и предложение определяются четким знанием покупателей положительных и отрицательных сторон товаров, которые они покупают. Однако для конечных потребителей оценка действительной эффективности медицинских товаров может быть чрезвычайно сложной или невозможной. Например, каким образом человек может оценить эффективность средства, предназначенного для долгосрочного снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний?

Во многих странах проблема соответствия цены медицинских услуг их пользе, а также выпуск новых средств с явным преимуществом по сравнению с уже существующими средствами контролируются государственными службами, сертифицирующими производителей услуг и товаров. Однако эти системы могут иметь множество слабых мест, из-за чего на рынке могут присутствовать и постоянно появляться новые, и часто более дорогие товары, которые не имеют никакого сравнительного преимущества перед уже существующими товарами.

Потребители услуг, безусловно, имеют полное право распоряжаться своими средствами по своему усмотрению, однако им следует обратить внимание на то, что более дорогие средства не всегда являются «более эффективными» или «более безопасными». Если они хотели бы избежать бесполезной растраты своих средств, им определенно следует обращать внимание на сравнительную полезность лекарств и услуг и принимать повышение цены только при наличии убедительных доказательств более высокого соотношения эффективности/ безопасности.

Мы полагаем, что широкое распространение качественной информации приведет к тому, что конечные потребители станут самым эффективным механизмом, который будет направлять рынок медицинских услуг и товаров в направлении повышения качества и одновременного снижения цен.

***

Как мы уже показали в начале этого эссе, совместное принятие медицинских решений опирается на 4 вопроса:

  1. Каким образом данная проблема связана с качеством и/или с продолжительностью моей жизни, а также с другими важными для меня аспектами?
  2. Какие решения этой проблемы существуют в современной медицине? На какие положительные результаты я могу рассчитывать от использования каждого из этих решений, и какой вред могут причинить мне эти решения в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?
  3. Если принять во внимание существование множества других проблем и множества других возможностей инвестировать мои средства, время и усилия, насколько оправданными могут быть инвестиции именно в решение этой проблемы?
  4. Какой план действий я могу составить исходя из моих ценностей и всех данных, которые я узнал?

Во многих случаях у людей существует несколько конкурентных проблем и несколько альтернативных возможностей потратить ресурсы, однако за один раз они могут решить только одну проблему. В качестве ограничений обычно выступают средства, время или способность приложить необходимые усилия. В такой ситуации возникает вопрос, «какая из проблем заслуживает первостепенного внимания?»

Люди часто решают подобные дилеммы в других практических областях своей жизни. Если они располагают достаточными сведениями, они стремятся выбирать решения, которые могут принести им наибольшую материальную или эмоциональную выгоду по отношению к затраченным ресурсам. В зависимости от убеждений и обстоятельств, люди могут быть больше заинтересованы в краткосрочной или в долгосрочной выгоде.

Чтобы принять решение подобного рода им нужно сделать три шага:

  1. узнать возможные последствия стоящих перед ними проблем;
  2. узнать соотношение стоимости/ ценности результата для решения каждой проблемы;
  3. сравнить полезность решений разных проблем и выбрать ту проблему, решение которой обещает наибольшую пользу по отношению к затраченным ресурсам.

Возможные последствия проблем могут быть установлены при помощи первого вопроса: «Каким образом данная проблема связана с качеством, продолжительностью жизни и/или с другими важными для меня аспектами?»

Соотношение стоимости/ эффективности для решения медицинских проблем может быть установлено при помощи второго вопроса «Какие решения моей проблемы существуют в современной медицине? На какие положительные результаты я могу рассчитывать от использования каждого из этих решений, и какой вред могут причинить мне эти решения в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?»

Вопрос, который будет рассмотрен далее, позволяет оценить сравнительную полезность наилучшего из доступных решений данной проблемы по отношению к другим возможностям потратить ресурсы.

Дефицит ресурсов делает любую медицинскую услугу потенциально вредной. Если услуга не позволяет человеку решить его первостепенные задачи, то будь она даже полностью лишенной какого-либо прямого медицинского риска, она остается вредной, так как забирает часть средств, которые могли бы быть потрачены для получения реальной пользы.

Вопрос 3. Если принять во внимание существование других проблем и возможностей инвестировать свои средства, время, и усилия, насколько оправданными могут быть инвестиции именно в область этой проблемы?

Детерминанты здоровья

Эксперты Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) определяют 10 факторов (детерминантов), играющих ключевые роли в становлении и поддержании здоровья человека:

  1. Доход и социальный статус;
  2. Образование;
  3. Занятость и условия на рабочем месте;
  4. Окружающая среда (экология);
  5. Личное поведение и способность восстанавливать благополучие перед лицом трудностей;
  6. Культурная среда (то есть, традиции);
  7. Социальная среда и поддержка окружающих;
  8. Доступ к медицинским услугам;
  9. Генетические особенности организма;
  10. Пол.


Все эти факторы в значительной степени взаимосвязаны, однако каждый из них может оказывать независимое влияние на здоровье.

Существуют убедительные доказательства того, что высокий социальный статус и доход в значительной степени коррелируют с высоким психическим и физическим здоровьем, более высокой общей продолжительностью жизни и более высокой продолжительностью жизни без ограничений в дееспособности (англ. disability-free life expectancy).

Люди с более высоким доходом и особенно люди с очень высоким доходом имеют бóльшие шансы сохранить хорошее здоровье в течение более длительного времени. С другой стороны, люди с меньшим доходом и особенно люди с очень низким доходом подвержены более высокому риску преждевременной гибели и обычно проживают меньше лет в состоянии высокого физического благополучия.

Образование, безусловно, имеет сильные двусторонние связи с доходом и социальным статусом, однако оказывает и выраженное независимое влияние на здоровье. Как показали несколько исследований, проведенных в Великобритании, дополнительные 4 года образования ассоциируются со снижением уровня смертности в течение 5 лет на 16%. Это эквивалентно разнице в смертности между женщинами и мужчинами. Оценка стоимости/ эффективности показывает, что каждый £1 вложенный в образование дает социальным службам доход от £2,25 до £7,20 в виде лучшего состояния здоровья населения.

Специфическая сторона образования — медицинская грамотность (англ. health literacy) — оказывает значительное и независимое влияние на разные аспекты физического и психологического здоровья. ВОЗ определяет медицинскую грамотность как «когнитивные и социальные навыки, мотивирующие человека искать и использовать медицинскую информацию для поддержания хорошего здоровья, и дающие ему способность понимать эту информацию».

Социальный статус и доход могут частично компенсировать недостаток образования и медицинской грамотности. Однако после исключения возможного влияния демографических и социально-экономических факторов было показано, что люди с низкой медицинской грамотностью находятся в худшем физическом состоянии, подвержены более высокому риску госпитализации, чаще страдают от хронических заболеваний и чаще сталкиваются с трудностями в повседневной жизни, связанными с плохим здоровьем.

Низкая медицинская грамотность также ассоциируется с повышением уровня общей смертности. Согласно данным одного исследования, у людей с низкой медицинской грамотностью риск гибели от сердечно-сосудистых заболеваний более чем на 50% выше, чем у людей такого же возраста, но с высокой медицинской грамотностью.

Занятость и условия работы связаны с образованием, социальным статусом и доходом. Если человек имеет хорошую работу, которая высоко ценится в обществе (социальный статус), за которую он получает высокую плату (доход), которая позволяет ему работать в безопасных условиях и которая приносит ему моральное удовлетворение, его шансы на хорошее физическое и психологическое здоровье увеличиваются.

Основными факторами окружающей среды являются доступ к чистой воде и чистый воздух.

Личное поведение касается совокупности условий повседневной жизни, которые влияют на состояние здоровья, но полностью поддаются контролю. К этой категории относятся избыточный вес, курение, злоупотребление алкоголем и отсутствие регулярных физических нагрузок.
Для многих людей контроль личного поведения является самым важным вкладом, который они могут сделать в свое здоровье в краткосрочной и в долгосрочной перспективе. Например, как мы показали в разделе Научно обоснованный план заботы о себе, существуют неоспоримые доказательства того, что отказ от курения, злоупотребления алкоголем, поддержание веса в оптимальных пределах, коррекция питания и регулярные физические нагрузки позволяют предотвратить более 75% случаев сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета и значительно снижают риск развития основных онкологических болезней.

Культура подразумевает традиции общества, которые поддерживают или, напротив, препятствуют полезному личному поведению и определяют социальные отношения. Во всех регионах Земли с наибольшим числом долгожителей забота о себе через умеренное питание, регулярные нагрузки и тесные дружественные социальные связи является частью локальной культуры.
Для большинства людей социальная изоляция ассоциируется с более плохим состоянием психического и физического здоровья, а дружественная социальная среда и поддержка окружающих имеют большое значение в сохранении хорошего психологического состояния и физического благополучия.

Этот список детерминантов может быть дополнен и уточнен. Как заметил доктор H. Gilbert Welch в своей книге «Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health», к этому списку определенно следовало бы добавить «удачу», так как здоровье во многом зависит и от случайностей. Кроме того, его можно было бы дополнить и такими детерминантами, как «радость» и «жизненные цели».

Основная цель этого списка заключается не в описании всех факторов, которые могут повлиять на здоровье, а в том, чтобы показать, что потребление медицинских услуг является лишь одним из множества детерминантов, определяющих здоровье в долгосрочной перспективе. Он также показывает, что большинство детерминантов здоровья поддаются коррекции. Это значит, что они могут стать объектами для инвестиции ресурсов. Из всего списка не поддается изменению только пол. Генетическая предрасположенность не может быть изменена напрямую, однако при многих заболеваниях она проявляется только в соответствующих условиях (например, предрасположенность к диабету проявляется при наличии избыточного веса), а значит также может контролироваться.

Некоторые медицинские услуги, такие как вакцинация, лечение острых заболеваний и травм, лечение для облегчения неприятных симптомов, безусловно, имеют большое значение. Однако из-за большого успеха, которого медицина достигла в области лечения опасных и некогда смертельных болезней и травм, многие люди склонны преувеличивать возможности медицины в других областях, ошибочно полагая, что результаты обследований всегда представляют клинически ценную информацию, а лечение всегда полезно.

В действительности же, по мере того, как тяжесть болезней и нарушений снижается, повышение потребления медицинских услуг не ассоциируется с пропорциональным улучшением состояния здоровья. Зависимость между потреблением медицинских услуг и состоянием здоровья является нелинейной, а скорее может быть описана кривой в виде колокола.

Отсутствие доступа к базовым медицинским услугам, таким как вакцинация, лечение травм, общая хирургия, стоматология, без всякого сомнения, отрицательно сказывается на состоянии здоровья. Однако слишком большое потребление медицинских услуг также отрицательно сказывается на здоровье. Основная причина этого феномена заключается в том, что многие из доступных в настоящее время возможностей диагностики и лечения способны принести не только пользу, но и значительный вред.

Выбор направления для инвестиции ресурсов. Сравнительная полезность.

Располагая определенным количеством средств, которые могут быть потрачены на охрану и укрепление здоровья, следует рассматривать не только возможности потребления медицинских услуг в виде диагностики и лечения, но и возможности укрепить положительное влияние других детерминантов здоровья, например:

  • укрепить свои доходы и финансовое положение за счет долгосрочных вкладов, накоплений и карьерного роста;
  • улучшить условия жизни и работы;
  • повысить уровень образования;
  • укрепить социальные отношения;
  • сменить культурное и экологическое окружение;
  • реализовать важные жизненные цели;
  • и пр.

В случае заболеваний, представляющих непосредственный риск для жизни, или в случае болезней, симптомы которых значительно нарушают качество жизни, вполне обоснованно направить ресурсы на устранение этих проблем.

Например, в случае пациента с пневмонией растраты, необходимые для успешного излечения инфекции, принесут значительно бóльшую пользу (в виде устранения риска гибели и быстрого восстановления хорошего самочувствия), чем, например, покупка ценных бумаг на ту же сумму.

Для пациента с хронической заложенностью носа, связанной с аллергией на домашнюю пыль, небольшие ежемесячные затраты, необходимые для симптоматического лечения, могут быть весьма рациональными, так они позволят ему значительно улучшить качество жизни в течение длительного времени.

Определение сравнительной полезности инвестиций становится гораздо сложнее в области профилактики, в которой все потери (в виде растрат и побочных эффектов) ощущаются немедленно, а польза может быть получена только в отдаленном будущем. Отсутствие точной информации о сравнительной полезности инвестиций в области профилактики заставляет многих людей переоценивать важность профилактических мер и потреблять услуги, даже если их полезность является сомнительной или отсутствует. Другие люди, напротив, склонны игнорировать даже базовые возможности позаботиться о себе, имеющие очень высокую сравнительную полезность.

В настоящее время существует множество медицинских услуг, которые могут быть использованы с профилактической целью. Разобраться в пользе всех этих услуг может быть непросто. Многие из них могут представлять большую ценность для определенных групп людей, однако для других людей их ценность может быть небольшой или может отсутствовать. Например, проведение колоноскопии имеет высокую ценность для людей с повышенной наследственной предрасположенностью к раку толстого кишечника, но полностью бесполезно для пожилых людей, у которых есть другие серьезные проблемы со здоровьем.

Чтобы дать читателям начальное представление о том, какие услуги могли бы быть полезны для них, мы регулярно дополняем и обновляем специальный раздел Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации Научно обоснованный план заботы о себе.

Мы надеемся, что материалы, представленные в этом разделе, помогут читателям составить реалистичное представление о современных возможностях профилактической медицины и выбрать релевантные для них профилактические услуги. Мы также надеемся, что, отклонив нерелевантные для них услуги, читатели смогут направить освободившиеся средства на укрепление положительного влияния других детерминантов здоровья.

Вопрос 4. Исходя из моих ценностей, медицинских целей и всех данных, которые я узнал, к какому плану действий я прихожу?

Этот вопрос подразумевает то, что научные факты о пользе и рисках составляют только половину медицинских решений. Вторую половину составляют ценности пациента и цели, которые он ставит перед медициной.

Как показали авторы Al Mulley, Chris Trimble и Glyn Elwyn в статье «Patients’ preferences matter. Stop the silent misdiagnosis», если цель медицины заключается в том, чтобы достичь важных для пациента результатов и в том, чтобы «польза» соответствовала ценностям пациента, то неправильная «диагностика» ценностей, пожеланий и медицинских целей пациентов, является не менее возмутительной и неприемлемой, чем неправильная диагностика болезни.

  • Некоторые люди больше беспокоятся о своем текущем состоянии, в то время как другие больше заботятся о том, что будет с ними в будущем.
  • Эффективность множества медицинских вмешательств может значительно меняться с течением времени, и потому нет ничего удивительного в том, что для разных людей они представляют разный интерес.
  • Некоторые люди придают большую важность свободе, которую может принести им отказ от решения проблемы, в то время как другие больше ценят удовлетворение от приложенных усилий и знание того, что они сделали все, что было в их силах.
  • Некоторые люди не любят ожидания и стремятся избегать неопределенностей. Другие, напротив, считают, что неприятные воспоминания и беспокойство нарушат качество их жизни.

Исходя из этого, два разных человека в одинаковой медицинской ситуации могут, рациональным образом, принять разные решения.

Кто-то может решить проходить лечение, а кто-то — нет. Кто-то может сразу выбрать радикальное решение, а кто-то предпочтет симптоматическое лечение и наблюдение и т.д. Важно только, чтобы эти решения были приняты после того, как пациенты и их семьи хорошо поняли возможные последствия их выбора.

В своей книге «The Righteous Mind: Why Good People Are Divided by Politics and Religion» Jonathan Haidt представил результаты исследований, доказывающих то, что люди принимают большую часть решений интуитивно, исходя из своих ценностей, убеждений и прошлого опыта. Однако он также показал, что убеждения могут быть переопределены при помощи рационального мышления.

В медицине только интуитивное мышление без предварительного ознакомления с фактами может привести к неадекватным решениям. В большинстве случаев у людей нет релевантного опыта в области решения медицинских проблем и нет возможности оценить эффективность медицинских услуг. В связи с этим, их медицинская интуиция может быть обманчивой и может больше отражать не реальное состояние дел, а усилия рекламных агентств по продвижению тех или иных услуг или, наоборот, отсутствие финансового интереса по отношению к действительно полезному решению.

По этой причине, несмотря на большую важность личных ценностей, пациентам следует принимать их во внимание только после рассмотрения фактов, чтобы позволить рациональному мышлению обновить набор своих убеждений.

В нашей работе по созданию информационных материалов для пациентов мы стараемся, по возможности, освободить информацию от наших рассуждений о ценностях, полагая, что читатели могут лучше осознать и правильно сформулировать свои ценности, и что с нашей стороны им нужна только прозрачная информация о пользе и рисках.

Однако время от времени мы сталкиваемся с необходимостью предполагать, какими могут быть ценности и ожидания наших читателей. В подобных ситуациях мы исходим из того, что здоровье это не только хорошее состояние тела, но и хорошее состояние разума, а также способность противостоять трудностям жизни и преодолевать их. Здоровье также включает такие составляющие, как смысл жизни, радость, удовольствие и отсутствие необоснованных переживаний и страхов.

Из писем, которые мы регулярно получаем от наших читателей, мы видим, что они стараются быть рациональными потребителями медицинских услуг. Они ценят поиск истины и признают в научных методах лучшую возможность узнать правду. Они ценят собственную свободу принимать решения.

Мы исходим из того, что для наших читателей потребление медицинских услуг не является целью самой по себе, и что они прибегают к медицине, преследуя конкретные цели: защитить свое долголетие, восстановить качество жизни, восстановить способность работать, строить отношения и решать другие задачи.

Мы верим, что наши читатели хотят получить от медицины только те услуги, в которых они действительно нуждаются, и при этом:

  • не хотят подвергаться обследованиям, если их результаты не могут предоставить ценной информации;
  • не хотят подвергаться лечению, если оно не может помочь;
  • не хотят подвергаться необоснованным растратам и неоправданным рискам.

Примечания авторов и избранные источники

1. Выражение «получить медицинскую помощь, в которой они нуждаются, но не меньше, и которую они хотят, но не больше.» заимствовано из работы авторов Al Mulley, Chris Trimble, Glyn Elwyn «PATIENTS’ PREFERENCES MATTER. Stop the silent misdiagnosis»

”To fully realise the agenda that we propose here, the NHS must recognise the need for new, dedicated teams focused on gathering and disseminating information. It must also aid commissioners in shifting their focus, from trying to calculate need to trying to eliminate preference misdiagnoses, so that patients receive the care they need (and no less), and the care they want (and no more).”

Посмотреть источники

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. На основе 3 голоса(ов).
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
  • Заметки к книге Аси Казанцевой «В интернете кто-то неправ!». Рекомендации и инструменты для поиска и оценки качества медицинской информации.

  • Критерии и вопросы, которые потребители могут использовать для оценки качества медицинской информации.

  • Заметки к книгам «Сумма биотехнологии» Александра Панчина и «The Gene: An Intimate History» Siddhartha Mukherjee о важности повышения осведомленности о реальных возможностях и проблемах биотехнологий.

  • Заметки к книге Даниэля Канемана «Думай медленно… Решай быстро». Преодоление когнитивных искажений для принятия более качественных медицинских решений.

  • Аргументы в пользу моральной, клинической и экономической целесообразности долгосрочных инвестиций в качественную информацию для пациентов.

  • Аргументы в пользу того, что вовлечение пациентов в принятие медицинских решений еще остается одним из самых недооцененных достижения доказательной медицины.

ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.