Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ

Частые ошибки в толковании медицинской информации и возможности избежать их

Навыки статистической грамотности для понимания информации о медицинских рисках, эффективности и безопасности.

В этом эссе представлен базовый набор навыков критического мышления, необходимых:

для понимания информации в условиях неопределенности, столь характерной для современной медицинской науки

для переосмысления ожиданий от медицины

для защиты от манипуляций надеждами и переживаниями, связанными со здоровьем

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 62 страницыЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Оценка: 5.0. From 5 votes.
Please wait...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ВЫ ЗДЕСЬ >> Как правильно понять информацию о рисках медицинских проблем, а также о пользе и о вреде диагностики и лечения?
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Введение

Медицинская информация о пользе и рисках, как правило, выражается в виде вероятностей, и для того чтобы осведомленно участвовать в процессе совместного принятия медицинских решений, как врачи, так и пациенты должны правильно понимать ее. Для этого им нужно обладать навыками статистической грамотности.

При старой патерналистской модели отношений между врачом и пациентом, основанной на вере в авторитет врача, и при которой только врач располагал информацией и принимал решения, в статистической грамотности со стороны пациентов не было необходимости.

Однако, как показали авторы статьи «Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics» G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, E. Kurz-Milcke, L. M. Schwartz и S. Woloshin:

«[…]Обладание навыками статистической грамотности является необходимым предусловием для осведомленной гражданской сознательности в современной технологической демократии.
Способность понимать информацию о рисках и задавать критические вопросы может способствовать формированию в обществе эмоциональной атмосферы, которая защищала бы потребителей медицинских услуг от внешних манипуляций их тревогами и надеждами, и позволила бы им выработать осведомленное и более спокойное отношение к своему здоровью.

[…]Если и пациент, и доктор не обладают минимальными навыками статистической грамотности, адекватное обсуждение информации относительно рисков, а, следовательно, и эффективное совместное принятие решений, становятся невозможными.

[…]Без понимания чисел [выражающих вероятности разных исходов], тревоги и надежды потребителей становятся уязвимыми для политического и коммерческого манипулирования.

[Нужно добавить, что] умение понимать медицинские показатели отличается от других аспектов медицинской грамотности, общего уровня интеллекта или рабочей памяти; оно может быть выработано через примеры и практическое применение.»

Или, как показала защитник интересов пациентов Musa Mayer в руководстве «Communicating Risks and Benefits: An Evidence-Based User’s Guide»:

«Мы [потребители медицинских услуг] заслуживаем того, чтобы в рамках государственной программы образования или в рамках общественного здравоохранения нас обучали тому, каким образом создается медицинская информация, и как оценивать ее качество.

Так как все мы в течение всей нашей жизни являемся потребителями медицинских услуг, понимание результатов научных исследований может быть столь же важным аспектом нашего образования, как умение читать или считать. Моменты, когда человек сталкивается с тяжелыми медицинскими проблемами, вероятно, являются наиболее неподходящими для того, чтобы разобраться в этих сложных вопросах. В то же время, без понимания основополагающих принципов в этой области, мы можем позволить ввести себя в заблуждение и быстро стать объектами дезинформации.

Получение знаний о том, в чем заключаются обсервационные исследования, клинические исследования, уровни достоверности информации, базовые навыки оценки рисков, должно быть частью стандартной программы обучения. Если мы умеем рассчитывать остаток денег на нашем банковском счете и заполнять налоговую декларацию, тогда нет никакого сомнения, что получение простых, но фундаментальных знаний в статистике нам по силам».

Действительно, навыки статистической грамотности, необходимые для принятия личных медицинских решений, не требуют глубоких математических знаний. Скорее они могут быть представлены как продолжение практической мудрости, которой люди пользуются изо дня в день в других аспектах своей жизни.

Далее через серию примеров мы покажем, каким образом потребители медицинских услуг склонны реагировать на разные формы представления информации об оценке медицинских рисков, и на какие практические аспекты представления информации им следует обратить внимание, чтобы правильно понять ее значение и избежать ошибок.

Осознание иллюзии определенности

Осознание «иллюзии определенности» и выработка «способности жить, принимая неизвестность», занимают первое место в списке навыков, необходимых для принятия медицинских решений.

«Иллюзия определенности» может быть описана как «вера в существование абсолютно точных ответов в области, где их не может существовать».

Несколько из многих возможных иллюзий определенности это «уверенность в абсолютной точности результатов обследования», «полная уверенность в том, что болезнь будет развиваться определенным образом, а не иначе», «безусловная вера в то, что лечение будет эффективным».

Определенность это одна из базовых эмоциональных потребностей человека. Потому не удивительно, что иллюзия определенности получила такое значительное распространение в медицине, где многие решения имеют значительную эмоциональную коннотацию.

Традиционно, иллюзия определенности поддерживалась и врачами, и пациентами, и обществом в целом. Врачи мотивировали свои решения либо причинно-следственными связями, либо талантом, навыками и интуицией, но не вероятностями исходов. Пациенты верили в то, что врачи обладают точной информацией и послушно подчинялись их решениям.

Сама медицинская наука долгое время поддерживала иллюзию определенности, укрепляя веру пациентов в том, что при достаточно глубоком изучении причины всех болезней могут быть выявлены и могут быть подчинены полному контролю. До начала ХХ века медицина и статистика находились в противостоянии, а статистические исследования считались ненаучными.

В настоящее время иллюзия определенности еще в значительной мере распространяется сообщениями и рекламой в средствах массовой информации, поддерживающими веру потребителей в существование абсолютно точных ответов.

Как показывают исследования, врачи редко обсуждают с пациентами то, что они не могут предсказать точный исход болезни, результаты диагностики или лечения. Они боятся, что пациенты сочтут отсутствие точной информации признаком их профессиональной некомпетентности и перестанут доверять им. Возможно, их опасения частично оправданы.

Однако, для того чтобы участвовать в процессе совместного принятия медицинских решений и оценить важность статистической грамотности, пациенты должны понять, что в области медицинских решений изначально не может быть окончательных ответов и полной уверенности в том, какими будут исходы.

Медицинские феномены определяются чрезвычайным количеством факторов и случайностей. Кроме того, во многих областях медицины знания являются обрывочными или отсутствуют. В связи с этим, исходы болезней, диагностики и/или лечения в большей или в меньшей степени являются неопределенными и могут быть выражены только в виде вероятностей. Конечно, существуют крайние случаи, в которых вероятности настолько велики, что исход болезни или лечения почти всегда может быть точно предсказан. Однако эти ситуации являются редкостью. Большинство проблем, с которыми сталкиваются пациенты и их врачи, связаны с весьма значительными неопределенностями.

В большинстве случаев, для каждого отдельного пациента:

  • Невозможно заранее точно предсказать какими будут исходы болезни. Даже болезни, характер которых был хорошо изучен, могут иметь непредсказуемое развитие.
  • Невозможно быть полностью уверенным в точности диагностики. Даже очень точные методы диагностики могут давать ошибочные результаты.
  • Невозможно заранее с точностью предсказать, какими будут результаты лечения. Некоторым пациентам лечение помогает, однако почти всегда есть пациенты, которым то же самое лечение не помогает.

Передача и понимание информации о неопределенностях может быть непростой задачей. Перед лицом неоднозначности будущего люди принимают решения, полагаясь главным образом на свой внутренний голос, прошлый опыт, эмоции, мнение окружающих и культурные убеждения. Эти интуитивные реакции хорошо служили людям в прошлом, однако существуют ситуации, в которых более аналитический поход позволяет получить более хорошие результаты и составить более четкое понимание проблемы.

Аналитический подход заключается в том, чтобы заменить неопределенность списком возможных исходов с указанием вероятности каждого исхода.

Как показали авторы статьи «Visualizing Uncertainty About the Future» David Spiegelhalter, Mike Pearson и Ian Short:

«Кто-то может утверждать, что вероятностей не существует; однако, на наш взгляд, вероятности лучше всего рассматривать как рациональные коэффициенты ставки, составленные на основе доступных знаний и информации.»

Как будет показано далее, в настоящее время доступны различные возможности выражения вероятностной информации, позволяющие облегчить понимание неопределенностей и их практического влияния на принятие решений.

Распознавание разницы между относительными и абсолютными показателями

Существует две основные формы представления вероятностной информации:

  • в виде относительных показателей, то есть в виде процентных соотношений (например, лекарство А позволяет достичь полного выздоровления у 60% пациентов);
  • либо, в виде абсолютных показателей (например, из 100 пациентов, которые принимают лекарство А, у 60 пациентов наблюдается полное выздоровление).

Понимание разницы между относительными и абсолютными показателями является основным навыком статистической грамотности, которым нужно обладать потребителям медицинских услуг.

В приведенных примерах практическая разница между этими формами представления информации кажется незначительной. Более того, использование относительного показателя (60% вместо 60 из 100) является более лаконичным и кажется более элегантным. Однако, как будет показано далее, из-за встроенной в них возможности искажений, относительные показатели способны вводить потребителей в заблуждение. Относительные показатели часто скрывают часть информации, необходимой для понимания сообщения.

Для оценки основных навыков статистической грамотности и их роли в процессе принятия медицинских решений, исследователи Schwartz, Woloshin, Black, и Welch (1997) разработали короткий вопросник, приведенный далее:

Суть заданияВопрос
Переведите процентное выражение в пропорцию (столько-то человек из 1000)Пациенты, которые принимают лекарство А, подвержены риску развития аллергической реакции равному 1%. Если лекарство А примут 1000 пациентов, у скольких из них будет аллергическая реакция?

Правильный ответ: 10

Решение:
100% — 1000
1% — х
x = 1 x 1000100 = 1000100 = 10
Переведите пропорцию в процентное выражениеВероятность развития аллергической реакции при приеме лекарства Б составляет 1 из 1000. У какого процента людей, которые примут лекарство Б, будет аллергическая реакция?

Правильный ответ: 0,1%

Решение:
1000 — 100%
1 — х%
x = 1 x 1001000 = 1001000 = 0,1
Оцените вероятность событияПредставьте себе, что вы подбрасываете монету 1000 раз. По вашему мнению, сколько раз монета упадет решкой вверх?

Правильный ответ: приблизительно 500 раз из 1000.

Многие люди не могут дать правильные ответы на эти вопросы. По приблизительным оценкам, сделанным в ходе одного исследования, почти треть населения США не может перевести «20 из 1000» в проценты. Около 40% не могут сказать, сколько составляет 1% из 1000, и около 75% респондентов не смогли перевести «1 из 1000» в проценты.

Таким образом, несмотря на то, что процентные соотношения являются более привычной формой представления вероятностной информации, многие люди испытывают затруднения с пониманием их значения. По сравнению с ними, абсолютные показатели являются гораздо более «прозрачными» для человеческого разума.

Далее мы рассмотрим серию примеров, наглядно демонстрирующих разницу между этими формами представления информации.

Оценка эффективности профилактических вмешательств

Одним из показателей эффективности профилактического вмешательства является то, насколько значительно то или иное лечение снижает риск развития той или иной болезни (или гибели от нее).
Относительные показатели вычисляются при помощи формулы:

1 – Количество случаев болезни в группе, прошедшей лечениеКоличество случаев болезни в группе, не прошедшей лечение

Основной недостаток относительных показателей заключается в том, что они могут быть представлены без указания знаменателя, то есть без указания количества случаев болезни, которое было зарегистрировано в группе, не прошедшей лечение (базовый риск). Многие люди не замечают этого или не понимают важность этого феномена.

Рассмотрим такой пример: «лекарство А предотвращает 50% случаев болезни». Это сообщение может звучать как солидное доказательство эффективности средства, однако в действительности оно не дает представления о реальной пользе лечения.

Польза от вмешательства определяется не только тем, скольким людям оно помогло избежать болезни, но и тем, сколько людей заболело бы, если бы они отказались от вмешательства (то есть базовым риском болезни). Чем выше базовый риск, тем выше польза и наоборот.

В группе из 1000 людей показатель 50% может быть получен и если использование лекарства позволило уменьшить количество случаев болезни с 1000 до 500, и если использование лекарства позволило снизить заболеваемость с 2 до 1, или с 0,1 до 0,05.

Несмотря на то что показатель эффективности остается одним и тем же — 50% — по мере уменьшения вероятности болезни, практическая польза профилактического лечения снижается.

Если болезнь возникает только у 0,1 человека из 1000, то лечение, позволяющее снизить риск болезни наполовину (до 0,05 из 1000), может представлять не такую уж большую пользу, в особенности если само по себе лечение связано с высокой вероятностью развития серьезных побочных эффектов.

По сравнению с относительным снижением риска, абсолютное снижение риска вычисляется при помощи простого вычитания:

[Количество случаев болезни в группе, не прошедшей лечение – Количество случаев болезни в группе, прошедшей лечение]

Представление информации об эффективности в абсолютных показателях является более прозрачным, так как показывает результат на фоне общей группы: в группе из 1000 человек болезнь развивается у 2 человек. Если 1000 человек будет принимать лекарство А, лечение позволит предотвратить развитие болезни у 1 человека, в то время как 1 человек заболеет несмотря на лечение, а 998 человек не заболели бы даже, если они не проходили бы лечение.

При необходимости, относительный показатель может быть рассчитан на основе абсолютного показателя. В примере выше можно легко рассчитать, что снижение риска с 2 из 1000 до 1 из 1000 равняется 50%. Обратный расчет возможен не всегда. Если знаменатель для относительного показателя не указан, вычисление абсолютного показателя становится невозможным.

Обзор ряда исследований показал, что многие пациенты не понимают разницы между относительными и абсолютными показателями и не замечают, когда относительные показатели представляются без знаменателей. При этом пациенты склонны оценивать лечение более положительно, если его эффективность представляется в виде относительных показателях (вероятно, потому что более большие числа кажутся более убедительными).
В то же время, люди чаще принимают рациональные решения относительно их здоровья, когда информация представляется им в виде абсолютных показателей. Эти показатели более прозрачны и понятны. Они отражают естественный образ мышления: оценка естественной частоты того или иного события в группе окружающих нас людей.

В одном исследовании респондентам была представлена информация об эффективности трех гипотетических профилактических обследований, «снижающих риск развития рака». Фактическая эффективность всех обследований была одинаковой, однако была представлена в разной форме.

Для первого обследования эффективность была представлена в виде относительного показателя: «если вы будете проходить это обследование 1 раз в 2 года, ваш риск погибнуть от данной формы рака в течение следующих 10 лет снизится на 30%».

Для второго обследования эффективность была представлена в виде абсолютного снижения риска: «если вы будете проходить это обследование 1 раз в 2 года, ваш риск погибнуть от данной формы рака в течение следующих 10 лет снизится с 3 на 1000 до 2 на 1000».

Для третьего обследования эффективность была представлена в форме количества пациентов, которые должны пройти обследование, для того чтобы был спасен 1 человек: «если 1000 людей будут проходить это обследование 1 раз в 2 года в течение 10 лет, обследование поможет предотвратить гибель 1 человека».

Когда информация была представлена в виде относительных показателей, 80% респондентов сообщили о том, что они хотели бы пройти такое обследование.

Однако когда информация была представлена в виде абсолютного снижения риска или в виде числа людей, которые должны пройти обследование, для того чтобы был спасен 1 человек, в проведении обследования были заинтересованы 53% и 43% респондентов, соответственно.
Эффективность профилактической маммографии часто описывается следующим образом: «проведение этого обследования 1 раз в 2–3 года в течение 10 лет у женщины в возрасте 50 лет снижает риск гибели от рака груди на 15-20%».

Если ограничиться только относительными показателями, можно подумать, что профилактическая маммография является довольно эффективным обследованием и что, вероятно, всем женщинам в возрасте 50–70 лет следовало бы проходить его. Однако это сообщение не содержит упоминания о том, насколько велик риск погибнуть от рака груди у женщин, которые не проходят маммографию, то есть не указывает базовый риск. Из-за того что базовый риск гибели от рака груди является низким, у многих потребителей складывается значительно преувеличенное представление о том, что значит «снижение риска на 15–20%». Мы привели больше примеров по этому поводу в статье Защита от рака молочной железы. Научно обоснованное руководство..

Если учесть базовый риск гибели от рака груди и перевести 15–20% в абсолютные показали, эффективность профилактической маммографии можно представить следующим образом:

Из 2000 женщин старше 50 лет, которые будут проходить профилактическую маммографию 1 раз в 2–3 года в течение 10 лет, это обследование позволит продлить жизнь 1 или 2 женщин, в то время как 1960-1970 женщин не заболеют раком груди, а у 10-30 женщин прогноз не изменится, несмотря на более ранее выявление болезни.

Или в несколько иной форме:

В группе из 1000 женщин в возрасте 50 лет, которые не будут проходить маммографию, в последующие 10 лет от рака груди погибнут 5 женщин (это базовый риск).

В группе из 1000 женщин в возрасте 50 лет, которые будут проходить маммографию, в последующие 10 лет от рака груди погибнут 4 женщины.

Еще одной формой представления информации в абсолютных показателях является число пролеченных пациентов на одного излеченного (син.: число больных, которых необходимо лечить, ЧБНЛ, или англ. number needed to treat).

Этот показатель означает, сколько пациентов в среднем должны пройти лечение, чтобы лечение помогло одному пациенту. Если выражаться проще, он показывает, для скольких пациентов вмешательство оказывается бесполезным (если не вредным).

Чем ниже этот показатель, тем эффективнее вмешательство.

В этом формате информация об эффективности маммографии может быть представлена следующим образом: «для продления жизни одной женщины, 1000 женщин должны проходить маммографию один раз в 2–3 года в течение 10 лет».

К сожалению, пациенты плохо понимают значение этого показателя.

Чтобы избежать манипулятивного представления информации, некоторые авторы формулируют выводы об эффективности вмешательств в виде изменения в процентных пунктах.
Например, если лекарство снижает риск развития болезни с 20% до 10%, результат можно сформулировать как «эффективность лекарства составляет 50%», однако более прозрачной формой является «лекарство снижает риск развития болезни на 10 процентных пунктов».

Исследования показывают, что информация, представленная в виде абсолютного снижения риска в процентных пунктах, воспринимается точнее и реже приводит к формированию преувеличенного представления об эффективности лечения. Однако для многих людей такая форма представления информации является слишком непривычной.

Аневризма аорты это весьма распространенное заболевание среди людей зрелого возраста, при котором на стенке одного из основных кровеносных сосудов организма (аорты) образуется вздутие с тонкими стенками. Под давлением крови такое вздутие может лопнуть. Если такое происходит, пациент, как правило, сразу погибает от массивного внутреннего кровоизлияния. Теоретически, все люди зрелого и пожилого возраста могли бы проходить простое профилактическое обследование — УЗИ живота — для диагностики аневризмы, а пациенты, у которых обнаруживается эта проблема, могли бы пройти хирургическое лечение для заблаговременного укрепления стенок аорты. Эффективность этих профилактических вмешательств была изучена в ходе ряда исследований. Их результаты показали, что в группе пациентов, проходивших УЗИ живота и лечение, риск гибели от аневризмы аорты был снижен на 40%. Однако достаточно ли этой информации, чтобы оценить целесообразность этих вмешательств? Какая информация отсутствует?
Если указать базовый риск и перевести это сообщение в более прозрачную форму, можно сформулировать его следующим образом:

«Проведение профилактического обследования для диагностики аневризмы аорты снижает риск гибели от разрыва аневризмы на 1,5 промильных пункта — с 3,4 на 1000 до 1,9 на 1000 пациентов в течение 5 лет.»

Если перевести это сообщение на абсолютные показатели, ценность профилактического вмешательства становится еще более прозрачной:

«Из 1000 человек, которые будут проходить профилактическое обследование для выявления аневризмы аорты, в течение последующих 5 лет 996 человек не будут иметь разрыв аневризмы, жизнь 2 человек будет значительно продлена благодаря ранней диагностике и своевременному лечению, и 2 человека погибнут от аневризмы аорты, несмотря на раннюю диагностику.»

Распознавание сообщений, не представляющих всей информации

Относительные показатели могут скрывать информацию о базовом риске и искажать представление о пользе. Кроме этого, потребителям медицинских услуг нужно понимать, что для обоснованного принятия решений, данных только относительно эффективности вмешательства недостаточно. Вероятно, лишь немногие люди принимают решения только из учета того, что они могут выиграть. Большинство людей кроме этого показателя также учитывают вероятность крупной потери, а также соотношение возможной пользы к затраченным ресурсам.

Если цель сообщения заключается в передаче информации о пользе какого-либо вмешательства, оно должно в равной степени осветить и данные о возможных отрицательных последствиях решения:

  • насколько вероятно, что вмешательство не принесет никакой пользы, то есть средства будут потрачены впустую?
  • насколько велик риск избыточной диагностики и избыточного лечения?
  • насколько велик риск серьезных побочных эффектов от лечения?

Например, как уже было показано выше, в группе из 1000 женщин, которые не будут проходить профилактическую маммографию, в последующие 10 лет от рака груди погибнут 5 женщин, а в группе из 1000 женщин, которые будут проходить маммографию, за тот же период от рака груди погибнут 4 женщины. Это значит, что проведение маммографии позволяет продлить жизнь 1 женщины из 1000, которые будут проходить это обследование.

Потребителям может быть легко сосредоточить внимание на одной спасенной женщине, однако что произойдет с остальными 999?

Адекватное представление информации относительно возможной пользы и вреда профилактической маммографии должно содержать и следующую информацию:

  • У 2–10 женщин из 1000 будут диагностированы неагрессивные формы рака груди, которые никогда не причинили бы им вреда, но из-за которых им придется пройти бесполезное лечение. Как правило, это лечение заключается в удалении части молочной железы или всей молочной железы и часто включает химио- или радиотерапию.
  • У 5–15 женщин из 1000 рак груди будет диагностирован раньше, но это не изменит прогноз излечения. Единственным результатом профилактического обследования у всех этих женщин будет то, что им нужно будет дольше жить с диагнозом рак груди.
    Женщины с агрессивными формами болезни погибнут, несмотря на более раннюю диагностику, а женщины с неагрессивными формами будут излечены, при том что они были бы излечены и если бы опухоль была обнаружена позже, когда она привела бы к образованию заметного уплотнения в молочной железе.
  • У 200–500 женщин из 1000 в течении 10 лет результаты как минимум одной маммографии будут ложноположительными, из-за чего им нужно будет пройти дополнительное обследование, которое может включать повторение маммографии или, реже, проведение биопсии (небольшой прокол молочной железы для получения образца тканей).

Оценка эффективности лечения

В тех случаях, когда речь идет о результатах лечения, направленного на устранение той или иной проблемы или симптома, представление информации в виде процентов может быть более приемлемым. В такой ситуации сообщение автоматически содержит информацию о группе сравнения и потому потребители могут точно представить себе количественный эффект лечения.

В частности, сообщение «80% женщин с чрезмерными маточными кровотечениями испытывают значительное уменьшение объема кровотечений или полное прекращение кровотечений через 6 месяцев после установки внутриматочной спирали с левоноргестрелом» дает возможность ясно представить себе эффективность лечения. Речь идет о группе пациенток, все из которых страдали от избыточных кровотечений перед началом лечения. Таким образом, «80%» означает, что из каждых 100 женщин, прошедших лечение, заметное облегчение кровотечений произошло у 80 женщин.

Однако потребителям медицинских услуг следует обращать внимание на тот факт, что высокий показатель эффективности некоторых средств на всегда является доказательством того, что выздоровление произошло именно благодаря лечению. Если для конечной оценки эффективности профилактических мер необходимо знание базового риска развития болезни в будущем, то для конечной оценки эффективности лечения необходимо знание базовой вероятности спонтанного выздоровления.

Надежная информация относительно эффективности лечебных или профилактических мер может быть получена только в ходе рандомизированных исследований, в которых изучаемый эффект оценивается за счет сравнения исходов в группах пациентов, которые прошли вмешательство, с исходами в группе пациентов, которые не прошли вмешательство.

В исследованиях, изучающих возможности лечения, эффективность тестируемых лекарств обычно определяется за счет сравнения количества случаев выздоровления (или других клинически значимых исходов) в группе пациентов, которые получают изучаемое средство, с количеством случаев выздоровления в группе пациентов, которые не принимают лекарство, принимают плацебо (то есть неактивное вещество), или принимают какое-то другое средство.

В примере с избыточными маточными кровотечениями, который мы привели выше, показатель 80% можно рассматривать как доказательство высокой эффективности внутриматочной спирали с левоноргестрелом в контроле этой проблемы, так как эффект в группе пациенток, прошедших лечение, был сравнен с эффектом в группе пациенток, не прошедших лечение.
В случае других заболеваний сообщения о высокой эффективности средства без представления базовой вероятности спонтанного выздоровления могут вводить потребителей в заблуждение.

Например, в России и в других странах, несмотря на отсутствие всякого научного обоснования, пациентам может быть предложено комплексное противовирусное лечение, «устраняющее ВПЧ инфекцию». В сообщениях об этом лечении может говориться, что оно устраняет инфекцию у 85–90% женщин. Действительно, у 85–90% женщин с положительными результатами ПЦР анализа на ВПЧ инфекцию, через некоторое время после лечения следы инфекции исчезнут (результат анализа станет отрицательным), однако в данном случае такой высокий показатель объясняется не исключительной эффективностью лечения, а доброкачественным характером самой инфекции. У 80–90% женщин следы инфекции исчезают без всякого лечения.

Если бы информация была представлена потребителям в такой форме: «у 80–90% женщин лечение ассоциируется с выздоровлением, однако такое же количество женщин выздоравливают и без всякого лечения», то, вероятно, никто из них не счел бы лечение целесообразным.

Оценка вероятности побочных эффектов лекарств

Информация об эффективности и рисках лечения, выраженная в виде процентов, может быть более удобной для запоминания. Одно число (например, 80%) легче запомнить, чем два числа (8 из 10). Несмотря на это, как и в случае профилактических мер, так и в случае лечения, сообщение о пользе и о рисках становится более прозрачным, если оно представляется в виде абсолютной частоты события.

В частности, представление информации в виде процентных показателей может значительно затруднять понимание вероятности побочных эффектов от приема лекарства.

Что означает сообщение «вероятность развития эректильной дисфункции у мужчин, принимающих Флуоксетин (одно из лекарств от депрессии) составляет 30–50%?»

Для врачей сообщение понятно — 30–50% означает пропорцию пациентов из списка их клиентов, которые испытают упомянутый побочный эффект во время лечения.

Пациенты же склонны рассматривать эту информацию с их личной точки зрения, примеряя ситуацию на себя. Исходя из этого, некоторые пациенты могут понять это сообщение как то, что «эректильная дисфункция будет нарушена у них в 30–50% из всех половых актов», другие — как то, что «во время всех половых актов их эректильная функция будет снижена на 30–50%».

Перевод сообщения в абсолютные показатели позволяет передать информацию в более прозрачной форме: «из 10 пациентов, которые принимают флуоксетин, у 3–5 пациентов наблюдается эректильная дисфункция».

В октябре 1995 года Британский комитет по безопасности лекарств (U.K. Committee on Safety of Medicines) опубликовал сообщение о том, что использование комбинированных контрацептивов 3 поколения на 100% (в 2 раза) повышает риск тромбоза глубоких вен ног. Это состояние может быть опасным, так как тромбы, образовавшиеся в глубоких венах ног, могут мигрировать с током крови и могут закупорить крупные сосуды легких и привести к гибели человека. Под влиянием пугающих сообщений в средствах массовой информации, многие женщины прекратили использовать эти средства.

Однако что в действительности означает 100% увеличение риска? Исследования, на результатах которых были сделаны эти выводы, показали, что из каждых 7000 женщин, которые принимали комбинированные контрацептивы второго поколения, приблизительно у 1 дополнительной* женщины развивался тромбоз глубоких вен (*дополнительно к базовому риску развития этой болезни у женщин, которые не принимают эти средства).

В группах женщин, принимавших препараты третьего поколения, этот побочный эффект наблюдался в среднем у 2 дополнительных женщин на 7000.

Таким образом, относительное повышение риска действительно составило 100%, однако абсолютное повышение было равно 1 дополнительному случаю на 7000 женщин.

Паника, вызванная сообщением о 100% повышении риска опасного побочного эффекта, привела к тому, что многие женщины прекратили принимать комбинированные контрацептивы. Вероятно, некоторые женщины поняли это сообщение как то, что «тромбоэмболия развивается у 100%, то есть у всех женщин, которые принимают контрацептивы третьего поколения».

За этим последовала волна нежелательных беременностей и абортов. Количество случаев нежелательных беременностей, связанных с этим инцидентом, составило около 13 000, из которых около 800 случаев пришлось на девушек моложе 16 лет. Эти женщины больше всего пострадали от неправильного представления и понимания информации, так как сама по себе нормально развивающаяся беременность повышает риск тромбоза и тромбоэмболии в более значительной мере, чем комбинированные контрацептивы.

  • Во время беременности венозная тромбоэмболия развивается в среднем у 29 женщин из 10 000.
  • В течение первых 3 недель после родов вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет порядка 200–400 случаев на 10 000 женщин. Риск снижается до среднестатистического уровня через 6 недель после родов.

Данный пример наглядно демонстрирует еще один важный аспект понимания информации о рисках, связанных с лечением. Некоторые отрицательные феномены, такие как, например, тромбоэмболия, могут случиться и у женщин, которые не принимают комбинированные контрацептивы. Это базовый риск развития болезни в данной группе населения. Существование этого риска означает, что не все побочные эффекты в группе пациентов, принимающих лекарство, вызваны лекарством. Определенная часть случаев произошла бы и если пациенты не принимали бы лекарство.

Для правильной оценки риска применения комбинированных контрацептивов женщинам нужно знать не только абсолютное повышение риска, но и базовую вероятность развития болезни.

«Среди женщин, которые не принимают комбинированные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет около 2–3 случаев на 10 000 женщин в год.

Среди женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии в среднем в 3 раза выше и составляет от 2 до 10 случаев на 10 000 женщин в год.»

Как и польза от лечения, побочные реакции могут считаться эффектом лечения, только если в исследованиях было показано, что в группе пациентов, принимавших плацебо, таких побочных реакций не наблюдалось.

Важность одинаковых групп сравнения

Когда речь идет о разных исходах — например, об успехе лечения и о вероятности побочных эффектов —, и информация представляется в абсолютных показателях, нужно обратить внимание, используются ли одинаковые группы сравнения.

Если для представления разных показателей используются разные группы сравнения, у некоторых людей может сложиться неверное представление о реальном соотношении эффектов. Этот феномен называется игнорированием знаменателя (англ. denominator neglect).

Например, если вероятность полезного эффекта представлена как 6 из 1000, а вероятность отрицательного эффекта — как 3 из 100, то, из-за использования разных групп сравнения (1000 и 100), у некоторых людей может сложиться неверное представление о том, что польза больше риска. В действительности, в приведенном примере вероятность отрицательного эффекта в 5 раз больше вероятности полезного эффекта.

Если привести оба показателя к одной группе сравнения (то есть к одному знаменателю), например к 1000, получится, что вероятность полезного эффекта составляет 6 из 1000, а вероятность отрицательного эффекта — 30 из 1000.

Похожий феномен может произойти и если эффекты описываются в виде разных дробей. Из-за сосредоточенности на числителе, некоторые люди могут прийти к выводу, что риск «1/20» меньше чем «5/100» или «50/1000», хотя в действительности все эти показатели одинаковы.

Для облегчения сравнения показателей, представленных в виде дробей с разными знаменателями, также может быть полезным перевести обе дроби в проценты, а потом в формат «столько-то человек из 100». Например, сравним дроби 1/6 и 1/8:

1/6 х 100 = 16,7% или около 17 человек из 100

1/8 х 100 = 12,5% или около 13 человек из 100.

Сравнение пользы разных средств

Один из основных возможных «побочных эффектов» представления информации в форме абсолютных показателей заключается в том, что из-за «малых цифр» эффективность некоторых возможностей лечения или профилактики могут быть необоснованно недооценены.

В одном исследовании, после представления общей информации о средстве, респонденты высоко оценили целесообразность приема лекарства. Однако после того как информация об эффективности была представлена им в виде абсолютных показателей, их энтузиазм по поводу средства значительно уменьшился. Речь шла о препарате из группы статинов, прием которого снижает уровень определенных фракций холестерина в крови. Существуют убедительные доказательства того, что прием этого средства в течение 5 лет у мужчин, у которых в прошлом не было инфаркта, снижает риск смертности от любых причин (англ. all-cause mortality) с 4 из 100 до 3 из 100.

Как заметили авторы исследования, «мы предполагаем, что респонденты не оценили действительный масштаб положительного эффекта этого средства. Лишь немногие из выпускаемых в настоящее время лекарств позволяют достичь такого значительного снижения уровня общей смертности среди относительно здоровых пациентов».

Для того чтобы обоснованно оценить эффективность лекарственного лечения или другого вмешательства, потребителям необходимо сравнивать данные с общей картиной рисков и возможностей.

Конечно, основная часть выполнения этой задачи лежит на редакторах медицинской информации, которые, кроме показателей эффективности, должны представлять и дополнительный контекст, необходимый для их понимания.

Понимание составляющих риска и факторов, которые могут повлиять на принятие решений через изменение восприятия информации о риске

Поиск баланса между пользой и риском является центральной дилеммой процесса принятия решений. Люди стремятся выбирать решения, для которых польза значительно превосходит возможный риск. Однако они принимают решения и действуют не исходя из действительной величины рисков, а исходя из личного восприятия величины и важности рисков. В свою очередь, личное восприятие риска формируется в зависимости от множества субъективных и второстепенных факторов (атрибутов риска).

Исходя из этого, правильное понимание информации о рисках является ключевым элементом для аргументированного принятия медицинских решений.

Как показали доктор Felicia H. Stewart и ее соавторы в статье «Presenting health risks honestly: mifepristone, a case in point», у нас, у людей, восприятие и понимание информации о рисках испытывает значительное влияние со стороны контекстуальных факторов и формы ее представления. Чтобы продемонстрировать силу этого эффекта, Felicia H. Stewart и соавторы обращаются к читателям с серией простых вопросов, представляющих информацию об одних и тех же рисках, но в разных форматах:

«[…] :

  • Вы скорее согласитесь с лечением, которое ассоциируется с 97% вероятности выживания или с 3% вероятности гибели?
  • Согласились бы вы принимать лекарство, провоцирующее неприятные побочные эффекты, если оно снижает ваш риск гибели в течение последующих 5 лет на 20%? Что если отказ от приема этого лекарства повышает ваш риск гибели на 16%?
  • Кажется ли ценной инновацией лекарство, снижающее риск инсульта с 5 случаев на 1000 пациентов до 3 случаев на 1000 пациентов? А как насчет лекарства, которое представляется как препарат, способный снизить риск инсульта на 40%?»

Даже людям с опытом в толковании информации о рисках предложение с 97% вероятностью успеха интуитивно кажется гораздо более привлекательным, чем предложение с 3% вероятностью катастрофической потери. Однако этот эффект является когнитивной иллюзией и, в тех случаях когда речь идет о реальных решениях, нужно научиться видеть подобные сообщения эквивалентными или, по крайней мере, не доверять интуитивной оценке.

Как мы подробнее покажем далее, в этом примере искажение восприятия обеспечивается двумя атрибутами риска: неприязнью к информации, сформулированной в виде потери и неприязнью к рискам, которые могут привести к катастрофическим потерям.

Нет никакого сомнения в том, что основная ответственность за прозрачное/ нейтральное  представление информации о рисках лежит на редакторах медицинской информации. Как показывают Felicia H. Stewart и ее соавторы:

Передача информации о рисках это сложная задача, решение которой все мы  — ученные, врачи и просветители — всегда можем постараться улучшить. В то же время, мы должны сохранять бдительность по отношению к обманчивым медицинским сообщениям, которые в краткосрочной перспективе могут вызвать замешательство, а в долгосрочной перспективе — вред.

Однако и потребители медицинской информации должны сохранять осознанность по поводу того, какие интуитивные реакции вызывает у них информация о рисках и должны научиться мириться с дискомфортом, который обычно возникает при попытке заменить интуитивный вывод рациональным.

Понимание составляющих риска

В том понимании, в котором этот термин чаще всего используется в медицинской литературе, риск состоит из двух составляющих:

  1. вероятность того, что определенная угроза причинит вред,
  2. тяжесть вреда.

Например, риск разрыва матки во время естественных родов у женщины, которая в прошлом перенесла кесарево сечение и имеет рубец на матке, является средним. Этот феномен происходит с вероятностью 1 случай на 100 родов среди женщин, перенесших кесарево сечение. В то же время, последствия этого феномена (массивное кровотечение и, возможно, гибель матери и/или ребенка) могут быть катастрофическими.

Совокупная оценка риска обычно формируется за счет умножения вероятности отрицательного события на тяжесть вреда, который оно может причинить. Высоковероятные риски неспособные привести к тяжелым последствиям обычно оцениваются как менее значимые, чем менее вероятные, но потенциально катастрофические риски.

При обработке сообщения о риске полезно обратить внимание на то, о какой составляющей риска говорит автор: о вероятности, о тяжести последствий или о совокупной оценке?

Нужно также обратить внимание на тот факт, что оценка тяжести вреда и тем более совокупная оценка могут быть подвержены значительным субъективным искажениям со стороны людей, которые являются источником информации. Например, пожилой мужчина уже потерявший основную часть волос может описать тяжесть выпадения волос совсем иначе, чем молодая девушка.

Понимание существования атрибутов, влияющих на личное восприятие риска

В ходе разных исследований было показано, что, в зависимости от присутствия или отсутствия тех или иных атрибутов риска, у людей формируется разное восприятие опасности, даже если абсолютные значения рисков, предложенных им для сравнения, являются одинаковыми.

Основные атрибуты, влияющие на восприятие риска можно сформулировать следующим образом:

  • что является источником риска: естественная причина или намеренное внешнее воздействие?
  • является ли риск неизбежным или же это личный выбор человека?
  • продолжительность риска (короткое или продолжительное повышение риска);
  • наличие вероятности катастрофических последствий;
  • распределение риска среди общего населения и среди людей, похожих на человека, которому предстоит принять решение;
  • степень привычности ситуации;
  • есть ли у человека возможность влиять на риск или контролировать его?
  • конкуренция с информацией о пользе и величина пользы, которая может быть получена в случае принятия риска;
  • доверие к медицинским услугам и врачу.

Как будет показано далее, каждый из этих атрибутов может привести к формированию искаженного представления о риске и к субоптимальному решению. В идеале, нужно стремиться сводить влияние этих атрибутов к минимуму и принимать решения только на основе реального соотношения пользы и вреда.

Источник риска, привычность ситуации и возможность контроля

Риски, приходящие спонтанно из внешней среды и риски, контролируемые другими (например, проведение операции), обычно воспринимаются людьми как гораздо более неприемлемые, чем риски, на которые они соглашаются добровольно, к которым они привыкли, и которые они, при желании, могут контролировать.

Типичный пример это очень высокая — и полностью необоснованная с точки зрения реального соотношения пользы и вреда — толерантность рисков, связанных с курением или с длительным злоупотреблением алкоголем.

Представление риска в виде потери или в виде выигрыша

По сравнению с людьми, которые получают информацию в формате потери, люди которым информация представляется в формате выигрыша, больше уверены в своем выборе.

Например, в одном исследовании, проведенном среди 250 взрослых людей, согласившихся стать донорами крови, было показано, что респонденты, получившие информацию о риске заражения вирусной инфекцией в процессе сбора крови в виде процента людей, которые не заражаются (формат выигрыша), были более уверены в безопасности процедуры, чем респонденты, которым информация была представлена в виде процента людей, которые заражаются (формат потери), или по сравнению с респондентами, которым информация была представлена в обоих форматах.

Как будет подробнее показано далее, эффект эмоционального обрамления срабатывает во многих ситуациях, и для формирования более адекватного представления о риске потребителям медицинских услуг полезно уметь рассматривать информацию и в положительном, и в отрицательном эмоциональном обрамлении.

Понимание влияния порядка представления информации на восприятие риска

Как показывают авторы статьи «Helping Patients Decide: Ten Steps to Better Risk Communication», порядок представления информации о пользе и рисках также влияет на восприятие риска.

В одном исследовании, проведенном среди женщин, рассматривавших возможность профилактического лечения тамоксифеном для снижения риска развития рака груди, было показано, что в случаях, когда пациентки получали информацию о рисках после информации о пользе, они воспринимали риски как более серьезные и как более частые. Эффект наблюдался даже в тех случаях, когда пациентки получали обе части информации (о пользе и о рисках) с интервалом всего в несколько минут.

Авторы этого исследования предлагают возможное решение этой проблемы: после первичного ознакомления с информацией (обычно эта часть занимает больше всего времени), пациентам и их лечащим врачам рекомендуется еще раз быстро и вкратце просмотреть основные тезисы о пользе и рисках, чтобы создать возможность более или менее параллельного рассмотрения этой информации.

Понимание искажающего влияния сравнения с другими людьми

Также в статье «Helping Patients Decide: Ten Steps to Better Risk Communication» авторы указывают на другую возможность искажения восприятия риска. В одном исследовании пациентки, которым было сказано, что их риск развития рака груди является выше среднестатистического (то есть больше, чем у других женщин их возраста) оценивали профилактическое лечение как более ценную возможность и выражали большую готовность начать его, чем пациентки, которым было сказано, что их риск заболеть раком груди является таким же, как и у других женщин их возраста или немного ниже. Нужно добавить, что во всех случаях речь шла об одном и том же абсолютном уровне риска — 13% в течение всей жизни.

Комментируя эти факты, авторы статьи делают следующий вывод:

Решения, которые люди принимают относительно эффективности лечения, не должны основываться на том, насколько велик их риск по сравнению с другими людьми. Правильнее принимать такие решения на основе того, превосходит ли польза вмешательства его вред в случае конкретного пациента.

Понимание важности периода времени, в течение которого реализуется риск и того, как риск накапливается с течением времени

По определению риск отражает вероятность появления определенного феномена в течение определенного периода времени.

В случаях кратковременных рисков (например, риск осложнений во время какой-либо операции или процедуры) понимание привязки риска ко времени не составляет проблем. Так как в этих ситуациях риск исчезает сразу или вскоре после завершения вмешательства, накопления риска с течением времени не происходит.

Гораздо труднее оценить важность долгосрочных рисков, которые накапливаются с течением времени. В то же время, правильное понимание таких рисков имеет большое значение, так как люди чаще принимают решения на определенные периоды жизни, а не на всю жизнь. Вероятно, в таких ситуациях оптимальным подходом является представление как общего уровня риска в течение всей жизни, так и уровня риска для релевантных, но меньших периодов времени.

Как показывают авторы статьи «Helping Patients Decide: Ten Steps to Better Risk Communication», сообщение о том, что риск развития рака простаты в течение всей жизни составляет 17% может привести к формированию значительно преувеличенного представления о серьезности проблемы. Для мужчины, который уже прожил более половины его жизни и столкнулся с необходимостью принять решение относительно скрининга для ранней диагностики рака простаты, которое повлияет на последующие 10–15 лет его жизни, гораздо более релевантной может быть информация о том, что в последующие 10 лет вероятность диагностики рака простаты у него составляет 5%.

Другой пример — риск развития рака груди у женщин. Вероятность диагностики этой болезни в течение всей жизни женщины составляет около 12–13%, однако для того чтобы адекватно распределить свое внимание по отношению к этой проблеме, женщинам нужно знать, что до 50-летнего возраста вероятность диагностики рака груди является очень низкой, и что основная часть из 12–13% риска приходится на период между 50 и 80 годами. Молодым женщинам такая информация может позволить избавиться от бесполезного беспокойства по поводу рака груди; с другой стороны, женщинам зрелого и пожилого возраста такая информация может позволить сохранить необходимую бдительность по поводу здоровья молочных желез.

Люди часто недооценивают важность накопления небольших рисков, ассоциированных с частыми событиями. Этот эффект был продемонстрирован в одном исследовании, в котором респонденты значительно выше оценили целесообразность использования ремней безопасности, после того как им было сказано, что использование ремней безопасности снижает риск гибели в автокатастрофе в течение всей жизни на 30%.

Из-за относительной редкости серьезных аварий, использование ремня безопасности только в течение одной поездки лишь незначительно снижает общий риск гибели.

Другой пример это курение. Риск кратковременного курения ничтожно мал. С другой стороны, кумулятивный риск продолжительного курения огромен (по сравнению с другими распространенными рисками). Если курящие люди могли бы выбрать только одну возможность инвестировать усилия в свое здоровье, отказ от курения, определенно, было бы лучшей из них.

Понимание феномена неприятия непривычных рисков и игнорирования привычных рисков. Ценность рассмотрения риска в контексте других событий

Если речь идет о непривычных рисках, способных привести к потерям (например, относительно небольшой риск серьезных побочных эффектов во время проведения профилактической колоноскопии), многие люди склонны испытывать значительное нежелание рисковать (англ. risk aversion) даже при очень низком уровне риска.

В некоторых из подобных случаев только упоминание о существовании побочных эффектов, даже весьма незначительных, может привести к формированию необоснованно преувеличенного представления об опасности наряду с необоснованно низким ощущением возможной пользы.

Такое отношение можно понять  — в  случае неудачи, вся ответственность за потерю будет возложена на человека, согласившегося принять риск —, однако нужно также понимать, что в некоторых ситуациях такое отношение может привести к необоснованному игнорированию ценных возможностей позаботиться о себе.

В то же время, если речь идет о привычных рисках, то даже при достаточно частом повторении предостерегающих сообщений (и зачастую именно из-за их частого повторения), люди вырабатывают склонность игнорировать проблему. Например, несмотря на множество сообщений, предупреждающих о вреде курения, многие курящие люди до конца не понимают, какому риску они подвергают себя.

Для преодоления феноменов переоценки или недооценки риска, может быть полезным сравнить информацию о риске с вероятностью других возможных отрицательных событий.

Например, курящие женщины в возрасте 50 лет могут изменить свое отношение к курению, если узнают, что их риск гибели от рака легких в последующие десять лет будет в 10 раз выше вероятности гибели в автомобильной катастрофе, и что отказавшись от курения они могут уменьшить вероятность развития болезни наполовину или больше.

Вероятность серьезных побочных эффектов медицинских вмешательств также полезно рассмотреть в контексте повседневных или распространенных рисков, хотя, как мы уже показали выше, этот метод имеет значительные ограничения в плане принятия личных решений.

Вероятно, понимание контекста может быть наиболее полезным для формирования более обоснованных суждений о «безопасности» тех или иных продуктов и услуг, которые мы делаем исходя из политических и маркетинговых сообщений.

Авторы статьи «Presenting health risks honestly: mifepristone, a case in point» обсуждают насколько необоснованным было решение наложить ограничения на использование мифепристона в США (это лекарство может быть предложено женщинам для осуществления медикаментозного прерывания беременности), после двух случаев гибели ассоциированных с его приемом.

В целом, вероятность гибели после приема Мифепристона равна вероятности гибели во время медицинского аборта вообще, и составляет около 1 случая гибели на 100 000 женщин. После разрешения использования этого лекарства в США было зарегистрировано 2 случая гибели на 200 000 женщин, принявших его. В то же время:

  • вероятность гибели среди мужчин, принимающих Виагру, составляет 5 случаев на 100 000;
  • ежегодно в США регистрируется около 150 случаев гибели связанных с приемом ацетаминофена (парцетамола);
  • риск гибели в течение 50 лет вождения автомобиля составляет около 1 из 85;
  • риск гибели от несчастного случая дома составляет 1 из 7000;
  • на 1999 год в США риск гибели женщины во время беременности составлял 13,2 женщины на 100 000 беременностей;
  • риск гибели от насилия (в результате убийства) — 1 из 100 000;
  • и риск утонуть в ванной составляет 1 из 685 000.

Понимание того, что обработка информации о пользе и рисках может происходить разным образом

Авторы статьи «Balancing the presentation of information and options in patient decision aids: an updated review» весьма точно определяют ценность информации для пациентов:

Основная цель информационных материалов, предназначенных для помощи пациентам в принятии решений, заключается в укреплении способности аргументированного принятия решений через улучшение понимания рисков и пользы разных возможностей, улучшение понимания вероятностной информации, создание более реалистичных ожиданий относительно последствий разных возможностей и более ясной формулировки личных ценностей.

Человек принимает обоснованное решение, если:

  • принимает во внимание последствия всех доступных возможностей,
  • без искажения оценивает вероятность и ценность этих последствий,
  • и, на основе этих оценок, сопоставляет преимущества и недостатки решения.

Как они справедливо замечают в продолжении своих размышлений, такой процесс обработки информации требует значительных когнитивных усилий, однако все мы имеем ограниченные возможности получать, хранить, извлекать из памяти и обрабатывать информацию.

Человеческий разум способен обрабатывать информацию двумя разными путями. Эти стратегии называются эвристическим и систематическим мышлением.

Эвристическое мышление протекает преимущественно с вовлечением бессознательных механизмов обработки информации, запускаемых различными факторами из внешней среды или из контекста самого сообщения, такими как, например, степень привычности проблемы, недавний контакт с информацией, относящейся к вопросу и т.д.

Эвристическое мышление происходит быстро и без труда, однако часто не чувствительно к отсутствию важной информации и нередко само приводит к отсеиванию важной информации.

Систематическое мышление заключается в осознанном анализе всех доступных частей информации с внимательной оценкой их значения и важности. Систематическое мышление требует значительных умственных усилий и много времени.

Комментируя динамику выбора одной из стратегий мышления, авторы «Balancing the presentation of information and options in patient decision aids: an updated review» замечают, что в тех случаях, когда речь идет о решениях, связанных с неопределенностью или со сложным балансом пользы и вреда, люди склонны переключаться на эвристическое мышление, чтобы снизить умственную нагрузку и сохранить время. Однако переходя к такому мышлению они становятся более восприимчивыми к различным незначительным нюансам контекста (например, формат представления информации) и менее восприимчивыми к сути сообщения.

Потребителям медицинской информации следует сохранять бдительность по этому поводу и ограничивать роль эвристического мышления в принятии важных решений. Вероятно, одной из эффективных стратегий может быть отказ от спешного принятия решений, перенос приема решения на период после хорошего отдыха, а также сравнение информации из разных источников.

Ограниченность времени, усталость и необходимость решать конкурентные задачи это основные триггеры эвристического мышления. В то же время, сравнение информации из  разных источников позволяет частично устранить склонность к переходу на эвристическое мышление из-за отсутствия важной информации или предвзятого представления информации в каком-либо из источников.

Заинтересованные читатели могут найти подробное и увлекательное объяснение вопросов, связанных с повышением эффективности мышления, в книге Даниэля Канемана «Думай медленно… Решай быстро».

Оценка точности результатов обследований

Эффективность методов диагностики определяется двумя показателями: чувствительностью и специфичностью.

Чувствительность означает «пропорция положительных результатов среди людей, у которых есть болезнь».

Специфичность означает «пропорция отрицательных результатов среди людей, у которых нет болезни».

В свою очередь, ошибки диагностики могут быть отнесены к одой из двух категорий: ложноположительные результаты и ложноотрицательные результаты.

Ложноположительный результат означает «положительный результат обследования у человека, у которого на самом деле нет болезни».
Частота ложноположительных результатов отражает пропорцию положительных результатов среди людей, у которых нет данной болезни.

Ложноотрицательный результат означает «отрицательный результат обследования у человека, у которого на самом деле есть болезнь».
Частота ложноотрицательных результатов отражает пропорцию отрицательных результатов среди людей, у которых есть данная болезнь.

Четыре возможных результата теста

Результат тестаСиндром Дауна
ЕстьНет
Положительный82%
чувствительность
8%
доля ложноположительных результатов
Отрицательный18%
доля ложноотрицательных результатов
92%
специфичность
В случае выполнения теста для выявления определенной болезни (в данном случае, для диагностики синдрома Дауна при помощи измерения толщины воротникового пространства) существует четыре возможных ситуаций: положительный результат при наличии болезни, положительный результат при отсутствии болезни, отрицательный результат при наличии болезни и, наконец, отрицательный результат при отсутствии болезни. Частота с которой происходят эти ситуации называются: чувствительность, доля ложноположительных результатов, доля ложноотрицательных результатов и специфичность. В затемненных ячейках показаны две возможные ошибки диагностики: ложноположительный результат и ложноотрицательный результат (данные взяты от Snijders, Noble, Sebire, Souka, &Nicolaides, 1998).

Как и в случае эффективности лечения, наилучшей формой выражения эффективности диагностики являются абсолютные показатели, показывающие естественную частоту с которой обследование дает те или иные результаты.

Представление эффективности обследований в виде относительных показателей (процентов) может быть источником значительных заблуждений и стресса для пациентов.

Приведем пример взятый из исследования, проведенного авторами Kerlikowske, Grady, Barclay, Sickles и Ernster:

Женщина в возрасте 50 лет прошла ее первую профилактическую маммографию и получила положительный результат.

Положительный результат значит, что у пациентки может быть рак груди. Каким образом женщина может понять, насколько в действительности велика вероятность того, что у нее есть опухоль молочной железы? Какой вывод она может сделать из сообщения «в группе женщин с распространенностью рака груди в 1%, чувствительность профилактической маммографии составляет 90%, а вероятность ложноположительного результата составляет 9%»? На первый взгляд, чувствительность равная 90% и вероятность ложноположительного результата равная только 9% указывают на то, что у женщины с положительным результатом маммографии почти наверняка есть рак груди.

Варианты ответов:

A. Вероятность того что у нее есть рак груди составляет 81%

B. Из 10 женщин с положительным результатом маммографии 9 женщин имеют рак груди.

C. Из 10 женщин с положительным результатом маммографии 1 женщина имеет рак груди.

D. Вероятность того, что женщина имеет рак молочной железы составляет 1%.

Правильный ответ С: «только 1 женщина из 10 с положительным результатом маммографии имеет рак груди; у остальных 9 женщин результаты обследования являются ложноположительными».

Этот ответ можно понять, если представить результаты в виде абсолютной частоты разных событий в достаточно большой группе женщин.

Предположим, что маммографию прошли 1000 женщин в возрасте 50 лет:

  • Распространенность болезни означает количество людей в данной группе, у которых болезнь может быть диагностирована в определенный момент времени. «Распространенность рака груди в 1% в группе женщин в возрасте 50 лет» означает, что из 1000 женщин опухоль молочной железы может быть диагностирована у 10 женщин.
  • Чувствительность означает «количество положительных результатов у людей, у которых есть болезнь».
    «Чувствительность 90%» означает, что у 9 из 10 женщин с опухолью результаты маммографии будут положительными и еще у 1 женщины результат маммографии будет отрицательным (то есть ложноотрицательным).
  • Ложноположительный результат означает «положительный результат обследования у человека, у которого, на самом деле, нет болезни».
    «Вероятность ложноположительного результата равная 9%» означает, что из 990 женщин, у которых нет рака груди (1000 – 10), результаты маммографии будут положительными у 9%, то есть, почти у 90 женщин (89 женщин).
  • Таким образом, соотношение между женщинами с положительными результатами маммографии, у которых есть рак груди, и женщинами с положительными результатами маммографии, но у которых нет рака груди, составляет 9 к 90 или 1 к 10. Из 10 женщин с положительными результатами маммографии только 1 женщина действительно имеет опухоль молочной железы.

При редких заболеваниях, даже высокоточные обследования могут создавать значительно преувеличенное впечатление о риске присутствия болезни у пациентов с положительными результатами.

Чувствительность и специфичность анализов для диагностики ВИЧ инфекции (ELISA и Western blot) являются очень высокими и составляют 99,9% и 99,99%, соответственно.

Однако, из-за того что вероятность присутствия ВИЧ инфекции у мужчин, которые не относятся к группе повышенного риска заражения, является очень низкой — инфекция присутствует только у только у 0,01% человек, то есть у 1 мужчины из 10 000 — вероятность того, что мужчина с положительным результатом анализа действительно является носителем инфекции составляет только около 50%.
И в этом случае сообщение относительно точности обследования становится более понятным, если представить его в виде естественной частоты:

В группе из 10 000 мужчин с низким риском заражения ВИЧ инфекцией в среднем 1 человек является зараженным (распространенность инфекции). Существует очень большая вероятность того, что у этого человека результат анализа будет положительным (среди зараженных людей этот анализ выявляет инфекцию в 99,9% случаев).
Остальные 9 999 мужчин из этой группы не являются зараженными. Специфичность равная 99,99% означает, что из 9 999 мужчин, которые не являются зараженными ВИЧ, результат анализа будет отрицательным у 9998 мужчин и ложноположительным у 1 мужчины (0,99).
Таким образом, в группе из 10 000 мужчин результаты анализа на ВИЧ инфекцию будут положительными, в среднем у 2 пациентов, из которых один действительно является зараженным, а другой нет.

Результат обследованияГруппа из 10 000 человек. Если распространенность болезни составляет 0,01%, тогда:
1 человек имеет болезнь9999 человек не имеют болезни
положительный1 человек (99,9% из 1)1 человек (0,01% из 9999)
отрицательныйпочти 0 человек (0,1% из 1)9998 человек (99,99% из 9999)
Таким образом, из 2 человек с положительным результатом, у 1 человека результат будет ошибочным (то есть ложноположительным).

Если распространенность болезни является более высокой, например 10%, тогда при тех же показателях чувствительности и специфичности (99,9% и 99,99%) вероятность того, что у человека с положительным результатом нет болезни становится намного ниже.

Результат обследованияГруппа из 10 000 человек. Если распространенность болезни составляет 10%, тогда:
1000 человек имеют болезнь9 000 человек не имеют болезни
положительный999 человек (99,9% из 1000)1 человек (0,01% из 9000)
отрицательный1 человек (0,1% из 1000)8 999 человек (99,99% из 9000)
Таким образом, из 1000 человек с положительным результатом, только у 1 человека результат будет ошибочным (то есть ложноположительным).

Распознавание эмоционального обрамления информации и способность изменить обрамление

Медицинская информация, как правило, имеет значительную эмоциональную коннотацию. Как показывают исследования, даже если пациенты хорошо понимают значение представленных им чисел, эмоциональное обрамление сообщения может повлиять на восприятие информации.

Например, информация о том, что «данная операция в 999 случаях из 1000 проходит успешно и в 1 случае из 1 000 заканчивается гибелью пациента» может быть представлена двумя способами:

Отрицательное обрамление: из 1000 пациентов, проходящих такую операцию, погибает 1 человек. Риск гибели составляет 0,1%.

Положительное обрамление: из 1000 пациентов, проходящих такую операцию, у 999 пациентов она проходит нормально. Вероятность того, что операция пройдет успешно составляет 99,9%.

Оба выражения являются математически эквивалентными, однако их эмоциональный эффект может быть очень разным.

В первом случае внимание пациента фокусируется на вероятности потери, а во втором — на вероятности успешного исхода.

Когда информация представлена только в одном обрамлении, потребителям следует сделать усилие, для того чтобы сформулировать для себя информацию в обеих формах, или для того чтобы сформулировать недостающую часть сообщения: «60% мужчин проходящих операцию по удалению предстательной железы испытывают нарушение эректильной функции, однако 40% не испытывают эту проблему».

Для оценки целесообразности лечения или профилактического вмешательства потребителям также нужно понять, в чем именно заключается польза. Нередко положительные эффекты представляются при помощи таких сильных эмоциональных формулировок как «спасение», «предотвращение гибели», «предотвращение болезни», а отрицательные эффекты как «повышение риска гибели» и пр.

Если речь о молодом человеке с болезнью, которая поддается полному излечению —например, ребенок с пневмонией — и если благодаря лечению этот пациент получает шанс прожить еще много-много лет, описание результата как «спасение» не будет преувеличением.

В то же время, во многих других случаях, более приемлемой формулировкой является «продление жизни».

Выражение «полное предотвращение» болезни также часто является преувеличением. Несмотря на то, что некоторым пациентам профилактические меры действительно позволяют не заболеть тем или иным заболеванием, другие пациенты заболевают, несмотря на предпринятые меры. Из-за невозможности предсказать, у каких пациентов профилактическое лечение будет эффективным, более правильной формулировкой сообщения об эффективности было бы «данное лечение позволяет снизить риск развития болезни».

Четкое понимание того, в чем заключаются польза и вред становятся особенно важными в случае пациентов, продолжительность жизни которых может быть снижена из-за других проблем со здоровьем. В случае пожилых мужчин с другими серьезными проблемами со здоровьем, польза от профилактического обследования с целью ранней диагностики рака простаты никак не может быть описана как «спасение». Если мужчина сможет прожить еще 11–12 лет, тогда ранняя диагностика рака простаты дает ему небольшой шанс продлить жизнь на 1–2 года. Если же мужчина может прожить меньше 10 лет, ранняя диагностика рака простаты утрачивает для него всякую пользу, так как он, к сожалению, погибнет от другой причины раньше, чем появится польза от этого обследования.

Распознавание нерелевантных показателей

Еще один, более тонкий аспект толкования медицинской информации, заключается в распознавании нерелевантных медицинских данных.

Довольно часто, в качестве доказательства эффективности профилактических обследований, направленных на раннюю диагностику рака, используются показатели высокой выживаемости пациентов в течение 5 лет после диагностики. Это создает впечатление, что пациенты выжили именно благодаря более ранней диагностике.

В действительности, пятилетняя выживаемость после диагностики рака не является доказательством эффективности и целесообразности проведения профилактического обследования. В этом случае высокие показатели пятилетней выживаемости скорее свидетельствуют о высоком риске избыточной диагностики.

Как уже было показано выше, в части, посвященной избыточной диагностике, случаи онкологических болезней можно разделить на три категории:

  • Высоко агрессивные опухоли, которые успевают распространиться до того, как они становятся заметными на профилактическом обследовании;
  • Умеренно агрессивные опухоли, которые формируют метастазы довольно поздно и могут быть своевременно выявлены при помощи профилактического обследования;
  • Неагрессивные опухоли, которые растут настолько медленно, что никогда не вызывают симптомов и не причиняют пациенту вреда.

Из-за того что неагрессивные опухоли не приводят к гибели пациентов и растут медленно, они редко вызывают появление каких-либо симптомов, но часто выявляются во время профилактических обследований. Этот факт может сильно исказить статистику выживаемости.

Представим себе группу пациентов, у которых онкологическая болезнь была диагностирована после появления симптомов. Большинство этих пациентов имеют агрессивные, быстро растущие опухоли. Из-за значительных ограничений современных возможностей лечения, многие из этих пациентов погибнут в течение первых лет после выявления болезни. Соответственно, показатель выживаемости в течение 5 лет в их группе будет низким.

Теперь представим себе группу пациентов, у которых нет симптомов, но у которых онкологическая болезнь была диагностирована при помощи профилактического обследования. Большинство из этих пациентов это люди с неагрессивными опухолями. Однако, из-за того что в случае каждого отдельного пациента еще невозможно отличить агрессивную опухоль от неагрессивной, все эти пациенты, скорее всего, пройдут лечение от рака.
Если провести наблюдение за этой группой пациентов в течение 5 лет, можно будет заметить, что большинство пациентов останутся живы.

При поверхностном анализе может показаться, что все пациенты остались живы благодаря более ранней диагностике и лечению, однако если принять во внимание факт существования неагрессивных опухолей, можно понять, что они остались живы потому, что выявленные у них изменения не были агрессивными. Эти пациенты остались бы живы и без ранней диагностики и без лечения. Ранняя диагностика и лечение только навредили им.

Существует еще один феномен, объясняющий несостоятельность 5 летней выживаемости в качестве показателя эффективности профилактических обследований с целью защиты от онкологических болезней. Он заключается в том, что более ранняя диагностика, хоть и позволяет выявить болезнь раньше, не всегда изменяет прогноз болезни.

Некоторые формы онкологических болезней успевают распространиться до того, как становятся заметными для профилактического обследования.

Представим себе группу пациентов с такой формой болезни. Все пациенты погибнут в возрасте 68 лет. Если болезнь будет выявлена у них после появления симптомов в возрасте 64 лет, пятилетняя выживаемость в их группе будет равна 0%.

Если же болезнь будет выявлена в 62 года при помощи ранней диагностики, 5-летняя выживаемость будет равна 100%, несмотря на то, что продолжительность жизни пациентов не изменится. Из-за отсутствия эффективного лечения, они все равно погибнут в 68 лет. Единственным эффектом более ранней диагностики в случае этих пациентов будет то, что они раньше узнают о болезни и дольше проживут с диагнозом «рак». Возможно, для некоторых пациентов это представляет ценность, так как позволяет им пересмотреть свои приоритеты и наполнить смыслом последние годы своей жизни. Однако для многих других людей это может означать бесполезный стресс и бесполезные попытки лечения.

О действительной эффективности профилактических обследований, направленных на защиту от онкологических болезней, можно судить по показателю увеличения общей продолжительности жизни и, в меньшей степени, по показателю снижения распространенности случаев гибели от той или иной онкологической болезни. К сожалению, для вычисления обоих показателей необходимы масштабные и продолжительные исследования, в связи с чем они редко доступны.

Несмотря на значительное распространение скрининга с целью ранней диагностики рака предстательной железы, общая смертность мужчин от этого заболевания не изменилась. Это значит, что если профилактическое обследование и имеет какой-то эффект, он является весьма небольшим. Одновременно с этим, значительное повышение количества случаев диагностики этой болезни показывает, что у множества мужчин были выявлены неагрессивные формы болезни и было проведено избыточное лечение.

Смертность от рака груди в последние десятилетия снизилась значительно. Однако этот эффект не может быть полностью объяснен эффективностью скрининга. Более вероятной причиной этого феномена может быть улучшение технологии лечения болезни. В некоторых европейских странах снижение смертности женщин от рака груди было отмечено раньше введения национальных программ профилактической маммографии.

При разных болезнях релевантные показатели эффективности могут меняться.

В случае бронхиальной астмы, например, эффективность лечения оценивается на основе частоты появления симптомов.
В случае защиты от сердечно-сосудистых заболеваний эффективность лечения оценивается в виде снижение риска тяжелой болезни после коррекции нескольких основных факторов: повышенного уровня холестерина, повышенного артериального давления и курения.

Мы считаем, что редакторы медицинской информации могут помочь читателям понять, какие показатели эффективности являются релевантными для разных проблем.

Понимание ограниченности определяющих выражений

Вероятностные выводы относительно эффективности и/или безопасности могут быть весьма выразительно и живо представлены в виде определяющих выражений, взывающих к интуиции и эмоциям. «Высокая эффективность», «очень низкий риск побочных эффектов», «хороший результат», «маловероятно», «часто» и т.п.

Однако если такие выражения не сопровождаются абсолютными количественными показателями, они не могут рассматриваться в качестве солидных аргументов для принятия медицинских решений, в особенности если решение может иметь серьезные последствия.

Несмотря на несколько попыток регламентирования определяющих выражений, предпринятых разными организациями, в настоящее время не существует общего консенсуса относительно критериев использования этих определений и их соотношения с конкретными числовыми показателями. В связи с этим, в зависимости от контекста и автора, значения этих выражений могут меняться.

Однако даже когда информация составлена на основе определенной системы соответствия между определяющими выражениями и численными показателями, читатели могут иметь значительно искаженное представление о том, что в действительности означают выражения. Например, в руководстве, составленном Европейской Комиссией, была предложена шкала соответствия численных значений, определяющих частоту побочных эффектов, словесным выражениям: очень частый (побочный эффект), частый, нечастый, редкий и очень редкий. В нескольких исследованиях было показано, что респонденты значительно преувеличивали вероятность побочных эффектов, когда информация представлялась им только в форме определяющих выражений:

Словесное описание частоты эффектаРеальная частота побочного эффектаСредняя частота, с которой эффект наблюдался по мнению респондентов, которым были представлены только словесные выражения
очень частый>10%65%
частый1-10%45%
нечастый0,1-1%18%
редкий0,01-0,1%8%
очень редкий<0,01%4%

Использование определяющих выражений вместо числовых показателей не может быть оправдано тем, что слова запоминаются лучше чисел. Вопреки распространенному убеждению, большинство пациентов предпочитают, чтобы информация о рисках и пользе представлялась им именно в числовой форме.

Обзор результатов 86 исследований, проведенных Кокрановским обществом показал, что в тех случаях, когда выводы в материалах для пациентов представлялись в понятной числовой форме, а не в виде определяющих выражений, потребители приходили к более точному пониманию рисков.

В некоторых ситуациях, однако, определяющие выражения могут иметь пользу и даже могут быть полностью необходимыми. Если читатели могут неправильно понять числовой показатель — например, необоснованно недооценить эффективность лечения или необоснованно переоценить риски —, добавление адекватного определяющего выражения и представление информации на фоне общей картины пользы и рисков может обратить их внимание на важность лечения. В серии исследований было показано, что благодаря комментированию числовой информации при помощи выражений «плохой уровень» или «отличный результат» пациенты смогли с большей уверенностью использовать эту информацию.

Понимание ограниченности «личных историй»

Еще одной неподходящей формой представления информации являются личные истории пациентов.

Личные истории присутствуют во многих газетных и журнальных статьях, во многих книгах и даже на сайтах официальных медицинских организаций. Личные истории, в которые вовлечены знаменитости, получают чрезвычайно широкое освещение в средствах массовой информации.

С психологической точки зрения, популярность личных историй объясняется тем, что большинство людей гораздо активнее взаимодействуют с информацией, лучше запоминают ее и больше доверяют ей, если она касается событий из жизни одного конкретного человека. Люди склонны больше верить информации, если она сообщает им имя, возраст человека и дату события, и если обстоятельства жизни героя истории хоть немного напоминают слушателям их собственные обстоятельства.

Однако потребителям медицинских услуг следует понимать, что для принятия важных медицинских решений личные истории являются весьма неподходящим источником информации.

Несмотря на простоту, эмоциональную глубину, лучшую запоминаемость, личные истории освещают только небольшой круг событий, оставляя основную массу информации скрытой. Личные истории укрепляют иллюзию определенности. Они поддерживают ложную уверенность в том, что исход болезни или лечения всегда может быть точно предсказан. Они могут привести к формированию у слушателей ложного убеждения в том, что и у других пациентов исход всегда будет таким, как и у героя истории.

Как показали авторы статьи «Evidence Review: what does good health information look like?»:

Существуют опасения по поводу того, что представление личных историй в информационных материалах для пациентов может снизить их эффективность в плане помощи обоснованному принятию решений, через искажение представленной информации и/или препятствование систематическому анализу информации, релевантной для принятия решений со стороны пациентов.

Скорее всего, личные истории поддерживают более эвристический подход к обработке информации (вместо систематического). При таких обстоятельствах, факторы из контекста сообщения (такие как кто является источником сообщения и каковы его личные характеристики) могут оказать на процесс принятия решения большее влияние, чем непосредственное содержание сообщения (например, информация относительно рисков и пользы возможностей лечения).

При чтении личных историй потребителям медицинских услуг следует понимать, что эта информация, в лучшем случае, правдиво отражает только одну из множества возможных линий развития событий. Им также следует понимать, что эта форма представления информации, как правило, не включает всего набора данных, необходимого для принятия решения, и часто используется для манипуляции.

Ознакомившись с историей, следует задать себе следующие вопросы:

  • Какая информация отсутствует в ней?
  • Какими могут быть другие исходы в данной ситуации и насколько вероятны разные исходы?
  • Информация, представленная в этой истории, направлена на то, чтобы поддержать мою способность принять независимое и аргументированное решение или же она рассчитана на то, чтобы подтолкнуть меня к единственному «правильному» решению?

В своей книге «Overdiagnosed: Making People Sick in the Pursuit of Health», H. Gilbert Welch приводит хороший пример типичной «личной истории», в которой молодая женщина по имени Мишель была спасена от рака щитовидной железы, благодаря профилактическому обследованию:

 

«Все началось в 2008 году. Мишель беспокоила боль в ухе. Во время осмотра ЛОР врач заметил у нее небольшое уплотнение в области шеи. Он сделал несколько анализов крови и на основе их результатов порекомендовал Мишель пройти биопсию щитовидной железы. “Это было просто чудо, что он заметил уплотнение, особенно если принять во внимание, что боль в ухе, обычно, не является симптомом каких-либо проблем с щитовидной железой; кроме того, у меня не было заметного увеличения щитовидной железы” — рассказала Мишель. “Я решила прислушаться к совету врача…”

Боль в ухе обычно не является симптомом каких-либо заболеваний щитовидной железы. Несмотря на это, во время осмотра врач провел прощупывание щитовидной железы пациентки. Другими словами, он провел скрининговое обследование для ранней диагностики рака щитовидной железы. После того как Мишель прошла биопсию, у нее был обнаружен рак щитовидной железы.

История продолжается. Даже если речь шла о локальной форме рака, Мишель была сильно напугана. Она позвонила матери. “Я думала, что мама поможет мне найти решение” — вспоминала Мишель. Она провела неделю в страхе и мучительном ожидании. Мама Мишель предложила ей пройти лечение в одной из клиник в Филадельфии.

Операция длилась 5 часов. Во время операции врач полностью удалил щитовидную железу. Через месяц после операции Мишель прошла лечение при помощи радиоактивного йода, для того чтобы уничтожить клетки опухоли, которые могли остаться в ее организме после операции. После этого она начала принимать лекарства, содержащие синтетические гормоны щитовидной железы, для того чтобы компенсировать недостаток естественных гормонов. “Стабилизация уровня гормонов была самым сложным этапом всего лечения, так как щитовидная железа контролирует важные аспекты обмена веществ…, но сейчас я чувствуют себя прекрасно.”

Мишель приняла участие в ее первом триатлоне и помогла собрать около 4 000 долларов в помощь обществу по борьбе с лейкемией и лимфомой. “Я также работаю волонтером, чтобы помогать женщинам пройти раннюю диагностику рака щитовидной железы” — сказала Мишель. “Услышав о раке, многие люди впадают в панику и не понимают, насколько хорошо эта болезнь поддается лечению. Я делюсь с ними моим опытом, чтобы придать им сил”.
Несмотря на привлекательность, эта история не сообщает читателям совершенно ничего о ценности ранней диагностики рака щитовидной железы. Все о чем можно узнать наверняка из историй это опыт одного человека, который столкнулся с проблемой побочных эффектов лечения: “может быть сложно отрегулировать лечение гормонами щитовидной железы, после ее удаления”.
Однако в этой истории отсутствуют надежные факты, которые могли бы помочь читателям принять решение, следует ли им проходить скрининговое обследование для ранней диагностики рака щитовидной железы. Она навязывает читателям мысль о том, что пройти скрининговое обследование безопасно.

А что если рак, который был выявлен у Мишель, относился к типу опухолей, которые никогда не прогрессируют? Если так, то операция и все лечение после нее были полностью бесполезны.
После того как вы признаете саму возможность существования избыточной диагностики, ранняя диагностика перестает казаться полностью безопасной. Такие сообщения [личные истории о пациентах, выживших после ранней диагностики рака] содержат множества искажений. В частности, они подразумевают, что пациенты, которые не умирают от рака после лечения, чувствуют себя хорошо именно благодаря лечению, а не потому, что они в любом случае чувствовали бы себя хорошо и не погибли бы от болезни ввиду ее неагрессивного характера.

[…] Исследования показывают, что большинство случаев рака щитовидной железы, которые могут быть диагностированы при помощи современных обследований, являются неагрессивными опухолями. На это указывает значительное повышение частоты диагностики этой болезни в последние годы, без соответствующего повышения случаев гибели от этой болезни.

Это прекрасно, что у большинства пациентов с раком щитовидной железы прогноз выживаемости является очень хорошим. Однако даже если люди не погибают от рака щитовидной железы после ранней диагностики и лечения, это не означает, что эти хорошие результаты получены именно благодаря ранней диагностике и лечению. Учитывая то, что большинство случаев рака щитовидной железы являются неагрессивными, большинство пациентов выживают и чувствуют себя хорошо, потому что они чувствовали бы себя хорошо в любом случае.

[…] Личные истории могут отлично мотивировать читателей, однако они не сообщают ничего о ценности ранней диагностики. Это замечательно, что Мишель чувствует себя хорошо. Все любят истории со счастливым концом. Журналистов специально обучают начинать их статьи с личных историй. Соответственно, личные истории наводнили каналы средств массовой информации. История об одном человеке может быть отличным способом объяснить абстрактную идею, но это неподходящий источник информации для того, чтобы принять решение относительно целесообразности профилактического обследования. Человек, жизнь которого якобы “была спасена при помощи ранней диагностики и лечения”, возможно вовсе не нуждался в лечении. С другой стороны, человек, который “умер, якобы, из-за того, что не участвовал в профилактическом обследовании” мог умереть от агрессивной формы болезни, которая в любом случае не могла быть обнаружена раньше или не ответила бы на лечение, даже если и была бы выявлена раньше. Независимо от того, о чем говорится в личной истории — о жизни, которая была спасена благодаря скринингу или о жизни, которая была потеряна из-за отсутствия скрининга — сообщение всегда одно и то же: “пользу скрининга нельзя переоценить”. Всякий раз, когда вы слышите подобные истории, подумайте о том, что может быть и другое толкование. Представьте себе, как иначе может быть рассказана история Мишель:

“Мишель обратилась к врачу по поводу ушной боли, однако, вместо того чтобы сосредоточиться на поиске решения этой проблемы, ее ЛОР врач провел профилактическое обследование для ранней диагностики рака щитовидной железы.

Ему показалось, что он почувствовал уплотнение в щитовидной железе пациентки. Мишель была в замешательстве, она искала помощь по поводу болей в ухе, а вместо этого получила рекомендацию пройти биопсию щитовидной железы. После того как врач описал ей возможные ужасные последствия рака щитовидной железы, Мишель согласилась последовать его совету.
[…] Она прошла пятичасовую операцию, во время которой врач удалил щитовидную железу и 78 лимфатических узлов в области шеи. Через месяц после операции Мишель по-прежнему беспокоят боли в горле и охриплость. Ей сказали, что после операции в организме могут оставаться клетки щитовидной железы, и что ей нужно пройти лечение радиоактивным йодом, чтобы уничтожить эти клетки. Чтобы подготовиться к этому лечению, ей нужно было в течение 2 недель соблюдать специальную диету с низким содержанием йода. “Когда я прочла описание диеты, у меня сложилось впечатление, что в это время мне вообще нельзя ничего есть”. После этого она была госпитализирована для начала лечения.

“…врач принес небольшой свинцовый контейнер, в котором была одна красная таблетка. С помощью щипцов он переложил таблетку в стаканчик и сказал мне принять таблетку, запив ее большим количеством воды. После того как я приняла таблетку, он поспешно вышел из палаты. Я думаю, он не хотел подвергаться облучению. Я тоже не хотела бы подвергаться облучению, если бы мне не нужно было лечиться по поводу рака щитовидной железы. В течение последующих 7 дней мне нужно было избегать контакта с другими людьми, в том числе с моей семьей.”

После этого Мишель было прописано постоянное лечение синтетической формой гормонов, так как после удаления щитовидной железы ее организм потерял способность вырабатывать эти гормоны самостоятельно. Сначала она похудела и заметила сильную потливость и частые сердцебиения. Она рассказала об этом врачу и они пришли к выводу, что она получает слишком большую дозу гормонов. После снижения дозы она набрала вес, слишком много веса, ее беспокоили запоры, и она чувствовала постоянную усталость. Оно попробовала среднюю дозу.

“ … стабилизация уровня гормонов была самым сложным этапом всего лечения, так как щитовидная железа контролирует важные аспекты обмена веществ, но сейчас я чувствую себя прекрасно.”

После лечения Мишель стала опасаться того, что история о перенесенной болезни может помешать ей сохранить медицинскую страховку. Она стала собирать информацию по поводу рака щитовидной железы и была удивлена узнав, что количество случаев диагностики этой болезни значительно превосходит количество случаев гибели пациентов от нее. Ее особенно поразил тот факт, что, несмотря на более частую раннюю диагностику, количество случаев гибели от рака щитовидной железы не изменилось.
Хотя ушная боль уже давно прошла, Мишель продолжает страдать от побочных эффектов лечения от рака. Она спрашивает себя: “следовало ли ей выполнить рекомендацию ее врача?”, “а что если все это лечение было бесполезным?”, “может быть мне следует обратиться к адвокату?”.”»

Нужно подчеркнуть, что критика личных историй не означает, что пессимистичный и циничный сценарии являются правильной точкой зрения. Правильное отношение заключается в том, чтобы собрать надежные и разносторонние факты о возможных исходах и потом сравнить эти факты с личными ценностями.

Личные истории могут быть хорошим дополнением к точному описанию фактов в виде прозрачных показателей. В таком случае они могут позволить читателям понять, что значит быть на месте пациента.

В то же время, представление только личной истории может повлиять на решение. В одном исследовании респонденты, которым было представлено больше отрицательных историй чем положительных, были меньше склонны выбирать проведение операции, по сравнению с пациентами, которым было представлено одинаковое количество отрицательных и положительных историй.

В другом исследовании респонденты, которым не было представлено ни одной истории, были более всего склонны к проведению операции (58%), по сравнению с респондентами, которые узнали одинаковое количество положительных и отрицательных историй (37%), и по сравнению с респондентами, которые узнали больше отрицательных историй.

Еще одно исследование показало, что в случаях, когда респонденты узнают не только историю, но и вероятностные факты о разных исходах (в виде чисел и/или в графической форме), влияние истории на принятое решение почти исчезает.

Понимание преимуществ и недостатков информации, выраженной в графической форме

Информация, выраженная в графической форме, может иметь несколько значительных преимуществ, по сравнению с информацией выраженной только в текстовом формате.

В частности, как было показано в ряде исследований, представление исходов в графической форме позволило значительно уменьшить вероятность того, что пациенты придут в ложному понимаю рисков и пользы из-за игнорирования знаменателя, из-за эмоционального обрамления информации или из-за «личных историй пациентов». Этот эффект особенно заметен среди людей со сниженной способностью понимать числа, однако для того чтобы он имел место, графическое сообщение должно быть построено на основе релевантных абсолютных данных.

В последнее время появляется все больше и больше доказательств, поддерживающих целесообразность представления абсолютных показателей в виде таблиц с пиктограммами. Результаты исследований показывают, что пациенты хорошо и правильно понимают эти сообщения.

Ниже приведен пример того, как информация о возможных рисках и пользе ПСА анализа для ранней диагностики рака простаты может быть представлена в графической форме при помощи таблицы простых пиктограмм.

соотношение пользы и риска профилактических обследований для ранней диагностики рака простаты соотношение пользы и риска профилактических обследований для ранней диагностики рака простаты

Основные возможные недостатки графического представления информации заключаются в следующем:

  • Графический формат плохо приспособлен для передачи точной информации о рисках и пользе.
  • Рассматривая графическую информацию, некоторые люди больше фокусируются на визуальном эффекте, а не на точном значении данных. Это значит, например, что впечатление о соотношении пользы и риска может быть сформировано на основе визуального сравнения графических представлений эффектов, а не на основе чисел. Этот феномен может быть причиной значительного искажения сообщений.
    Если вероятность получения пользы от лекарства А лишь вдвое больше вероятности серьезных побочных эффектов, но для представления разницы между пользой и вредом авторы сообщения (намеренно или случайно) выбрали высоту равносторонних треугольников, у читателей может сложиться весьма преувеличенное представление пользы. Несмотря на то, что высота треугольника, представляющего пользу, действительно только в 2 раза больше высоты треугольника, представляющего возможный вред, площадь, занимаемая треугольником пользы, больше площади треугольника вреда в 4 раза.

  • Графический формат открывает возможность для более эффективной эмоциональной манипуляции, например, за счет включения в сообщение изображения здоровых или заболевших людей или пиктограмм очевидно, выражающих эмоции.
  • Наконец, чем привлекательнее графическое сообщение, тем более правдоподобным оно кажется. Люди склонны доверять рисункам в значительно большей степени, чем словесной или текстовой информации.
    Пациентам нужно принимать этот эффект во внимание. Не существует никаких причин, по которым медицинская информация, выраженная в графической форме, могла бы быть точнее или правильнее текстовой информации. Более того, графический формат может намеренно или ненамеренно использоваться для манипуляции.

Понимание того, что информация может быть искажена финансовыми или интеллектуальными интересами ее авторов

Службы предоставления медицинских услуг и медицинской информации могут испытывать значительное влияние со стороны финансовых и интеллектуальных интересов различных участников. Потребителям медицинских услуг и информации нужно понимать существование этого влияния и следует уделять отдельное внимание информации о раскрытии финансовых и интеллектуальных интересов. Речь идет как об услугах и информации, предоставляемых коммерческими организациями, так и об услугах/ информации, предоставляемых частными экспертами, некоммерческими и благотворительными организациями (их интерес может заключаться в сохранении рабочих мест и финансирования).
В идеале, выводы из любого источника следует сверять с выводами, сделанными независимыми организациями, сферой деятельности которых является именно систематический обзор научных данных и защита интересов пациентов. Один из примеров такой организации это Кокрановское сотрудничество.

Понимание того, что существуют разные уровни достоверности информации

Практическая полезность медицинской информации зависит не только от ее полноты и формата представления, но и от степени ее достоверности.

Выше мы показали, как разные способы оформления информации могут повлиять на ее восприятие и на конечные решения потребителей медицинских услуг. Однако для пациентов и их врачей все эти знания имеют смысл, только если сами факты, лежащие в основе сообщения, являются достоверными.

Даже самые прозрачные форматы представления информации не могут компенсировать недостоверность сведений.

Степень достоверности медицинской информации означает «степень уверенности в том, что информация правильно отражает реальность и не изменится в будущем».

Синонимом «достоверной информации» является «точная информация». Например, достоверно (то есть совершенно точно) известно, что возбудителем туберкулеза являются бактерии, и что эта инфекция поддается лечению при помощи антибиотиков. Также, достоверно известно, что современные антибиотики неэффективны против вирусных инфекций, вызывающих простуду.

Антонимом «достоверной информации» является «неопределенная информация». Неопределенность означает, что сведения могут неправильно или неполно отражать реальность, и что представление о проблеме может измениться в будущем. То, что считалось «верным» может стать «неверным» и наоборот.

Например, по мнению ряда экспертов, у пациентов с хроническим синуситом длительное лечение антибиотиками может способствовать облегчению симптомов, однако это предположение имеет очень низкий уровень достоверности. Если в будущем этот вопрос будет подробнее изучен в ходе достаточно больших исследований, вполне вероятно, будет доказано, что длительное лечение антибиотиками не имеет никакой пользы для пациентов с хроническим синуситом.

Неопределенность медицинской информации связана, в первую очередь, с неопределенностью будущего и с тем, что медицинские феномены являются результатом комбинации множества случайных событий. По этой причине, некоторые медицинские факты просто не могут быть установлены наверняка. Для выявления других фактов требуются продолжительные и обширные исследования, которые, к сожалению, проводятся относительно редко, из-за большой стоимости и других трудностей.

Другим источником неопределенности является несовершенство современных методов получения информации, то есть несовершенство технологии медицинских исследований. Это так называемая эпистемологическая неопределенность.

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в этой области за последние десятилетия, получение медицинских фактов остается чрезвычайно трудоемким и уязвимым процессом. Информация, которая собирается во время исследований, может быть искажена на разных уровнях, а ее надежность и полнота могут быть значительно ограничены.

Наиболее качественные данные собираются в так называемых контролируемых рандомизированных исследованиях. В этих исследованиях группа пациентов, случайным образом, распределяется на две подгруппы. Этот процесс называется рандомизацией. Пациенты из первой подгруппы получают лечение, а пациенты из второй подгруппы не получают лечение. Сравнение исходов лечения в обеих подгруппах позволяет понять, насколько эффективным является изучаемое лечение. Если какой-либо положительный или отрицательный эффект отмечается в подгруппе пациентов, принимающих лекарство, но не отмечается в подгруппе, не принимающей лечение, может быть сделан вывод, что этот эффект вызван именно лекарством.

Для того чтобы сделать условия в обеих подгруппах максимально похожими и устранить вероятность субъективных искажений, пациентам из подгруппы, которая не должна принимать лечение, может быть сказано, что они тоже будут принимать лечение. Однако в качестве лекарства им дают плацебо, то есть неактивные сахарные таблетки, в точности похожие на настоящее лекарство. Такие рандомизированные исследования называются слепыми, плацебо контролируемыми.

Чтобы исключить искажение результатов врачами, организаторы исследования могут провести рандомизацию пациентов на подгруппы без ведома лечащих врачей и сохранять эту информацию в тайне от них до завершения исследования. В таком случае ни пациенты, ни их врачи не будут знать, кто получает настоящее лекарство, а кто получает плацебо. Такие рандомизированные исследования называются двойными слепыми, плацебо контролируемыми.

Несмотря на множество механизмов защиты от искажений, результаты рандомизированных исследований остаются уязвимыми.

Методы рандомизации могут быть использованы неправильно и потому в исследовании могут участвовать две достаточно разные подгруппы пациентов. Например, пациенты в обеих подгруппах могут значительно отличаться по социально-экономическому статусу. В исследованиях, изучающих эффективность профилактических вмешательств, это может привести к значительному преувеличению положительных результатов. Предположим, что исследование изучает насколько значительно лекарство А снижает риск инфаркта миокарда у мужчин старше 50 лет. Если подгруппа пациентов, которые будут принимать лечение, будет состоять из мужчин с более высоким доходом и уровнем жизни, чем подгруппа, которая не будет принимать лечение, тогда разница в частоте инфарктов между обеими группами может быть связана не только с действием лекарства. Мужчины из подгруппы, принимавшей лечение, могут страдать от инфаркта миокарда реже не только потому что они принимают лечение, но и потому что они, в целом, здоровее мужчин из подгруппы не принимавшей лечение, так как у них есть больше денег, времени и знаний, для того чтобы заботиться о себе.

Исследования могут быть недостаточно продолжительными и в качестве доказательства эффективности лечения могут быть выбраны косвенные показатели. Например, в качестве доказательства эффективности профилактических обследований для ранней диагностики рака простаты может быть выбран критерий пятилетней выживаемости пациентов после диагностики. Выше мы уже показали, насколько сильно это может искажать представление о ценности обследования.
Для того чтобы окончательно доказать, что скрининг по поводу рака простаты представляет пользу для мужчин, в виде повышения продолжительности их жизни, нужно наблюдать за одинаковыми группами пациентов, прошедших и не прошедших скрининг, но не в течение пяти лет, а в течение всей оставшейся жизни пациентов, то есть в течение 30–40 или даже 50 лет.

В качестве организаций, финансирующих исследования, нередко выступают производители лекарств и медицинского оборудования. Результаты исследований могут быть искажены в соответствии с финансовыми интересами этих организаций, даже без фальсификации данных.
Например, результаты исследования могут быть подстроены под «нужные» за счет изменения дозы активного лекарства и дозы лекарства, которое использовалось для сравнения.
Исследования с «неподходящими» или «неудобными» результатами могут быть неопубликованы.
За счет манипуляции критериями включения пациентов, в исследование могут быть вовлечены только те пациенты, которым лечение поможет с большей вероятностью, в то время, как пациенты, которым лечение, вероятнее всего, не поможет, исключаются. Это также может привести к преувеличению положительного эффекта лечения.

Для того чтобы более прозрачно передавать читателям степень достоверности данных, в современных систематических обзорах и руководствах для специалистов используются разные системы  оценки достоверности (в том числе GRADE, OCEBM, SORT). Проблема заключается в том, что все эти схемы имеют свои ограничения и в том, что разные авторы и разные научные журналы используют разные системы. Из-за этого, даже на страницах одного и того же журнала, оценка «B» в выводе одной статьи может означать совсем другое, чем оценка «B» в выводе другой статьи.

 

GRADE
Качество информацииЗначение
высокое Данные с высоким качеством,полученные в ходе контролируемых рандомизированных исследований, или неоспоримые данные, полученные другим образом.
Маловероятно, что будущие исследования изменят наше представление о соотношении пользы и риска в этой ситуации.
умеренноеДанные умеренного качества, полученные в ходе контролируемых рандомизированных исследований с важными недостатками, или достаточно убедительные данные, полученные другим образом.Будущие исследования, вероятно, могут изменить наше представление о соотношении пользы и риска в этой ситуации.
низкоеДанные с низким качеством,полученные в ходе обсервационных исследований, клинических наблюдений или в ходе контролируемых рандомизированных исследований с серьезными недостатками.
Любые оценки соотношения пользы и риска в данной ситуации являются неопределенными. По мере поступления новых данных, рекомендации могут измениться.
очень низкоеДанные очень низкого качества, отражающие только мнение экспертов. Любые оценки соотношения пользы и риска в данной ситуации являются неопределенными. По мере поступления новых данных, рекомендации могут измениться.

Несмотря на большую важность достоверности медицинских фактов для принятия медицинских решений, еще неизвестно, какой способ передачи информации об уровнях доказательности является оптимальным для пациентов. Использование системы GRADE и в материалах для пациентов, возможно, могло бы частично решить некоторые вопросы, однако оставило бы нерешенными многие другие вопросы и создало бы новые трудности.

Например, во время консультации женщин по поводу возможностей защиты от рака груди, следует ли сообщать пациенткам не только среднюю распространенность болезни, но и доверительные пределы в которых может варьировать этот показатель, чтобы они могли увидеть насколько среднее значение может отличаться от минимального и максимального возможного показателя? Представляя женщинам выводы относительно эффективности профилактической маммографии, следует ли обсуждать с ними методологические преимущества и недостатки исследований, на основе данных которых были сделаны эти выводы и тот факт, что после исключения данных, полученных в ходе исследований с неадекватной рандомизацией положительный эффект от проведения маммографии исчезает? Система GRADE постепенно эволюционирует. Как можно обеспечить, чтобы читатели правильно поняли ее практическое значение и изменения в этой классификации помогали читателям, а не стали еще одним источником заблуждений?

Наконец, остается нерешенным фундаментальный вопрос: получают ли пациенты пользу от обсуждения неопределенностей? Помогает ли им эта информация принимать более качественные решения и улучшить качество жизни?

Многочисленные исследования, проведенные в других областях науки (не в медицине), показали, что после получения информации об эпистемологической неопределенности, респонденты начинают испытывать затруднения с приемом решений, склонны к пессимистическому восприятию рисков, а также испытывают большее беспокойство и стресс. Этот феномен получил название неприятие неопределенности (англ. ambiguity aversion).

Несколько небольших исследований, в ходе которых респонденты должны были принять медицинские решения, показали похожие результаты. В одном исследовании представление существующих неопределенностей весьма предсказуемо ассоциировалось с повышением уровня неуверенности респондентов относительно рисков и правильности решений.

К сожалению, во многих областях медицины и особенно в сфере новых методов лечения и в сферах, представляющих низкий коммерческий интерес для производителей лекарств и медицинского оборудования, уровень достоверности данных остается низким или очень низким. В связи с этим, как показал David Sackett, пациентам нужно понимать, что доказательная медицина является не «воплощением абсолютно точных научных фактов», а, скорее, «совмещением наиболее точных данных, которые удалось получить, с клиническим опытом и пожеланиями пациента».

Несмотря на то, что неопределенность может быть значительной, врачи редко обсуждают ее со своими пациентами. Одна из причин этого феномена может заключаться в уверенности врачей в том, что информация о многочисленных слоях неопределенности только усилит замешательство их клиентов. Эти опасения могут быть, отчасти, оправданными. В нескольких исследованиях было показано, что в тех случаях, когда, кроме обсуждения преимуществ и недостатков доступных вариантов лечения, консультация включает и обсуждение всей информации относительно научной неопределенности данных, пациенты могут приходить к менее качественным решениям.

Мы верим в то, что пациенты имеют моральное право знать о существовании неопределенностей и нуждаются в информации о критических неопределенностях, которые могут повлиять на их решения:

  • Какие важные аспекты проблемы остаются неизученными?
  • Как долго изучалось то или иное лечение и сколько людей получили его?
  • Насколько люди, которые участвовали в исследованиях, были похожими на пациента?

Понимание всей информации о неопределенностях может быть чрезвычайно сложным и нередко требует специальных знаний. В подобных случаях мы предлагаем нашим читателям следующее решение — вместо передачи информации непосредственно о неопределенностях, мы представляем ответы на альтернативные вопросы:

  • Существуют ли кардинальные разногласия между разными организациями в области решения этой проблемы?
  • Какого мнения придерживаются эксперты независимых организаций?

Если все основные организации в той или иной области придерживаются одного и того же мнения, читатели могут сделать вывод, что такая точка зрения отражает наиболее точное видение проблемы, которое может быть составлено на основе доступной информации, и что даже потратив значительные усилия на самостоятельный анализ, они не пришли бы к более обоснованному решению.

Мы понимаем, что у некоторых читателей информация о неопределенности будет усиливать беспокойство и будет ассоциироваться с меньшей удовлетворенностью от принятых решений. Однако мы также понимаем, что у других читателей эффект будет противоположным — информация о неопределенностях повысит их удовлетворенность от принятых решений. Неопределенности и случайности являются важной и подчас доминирующей частью медицинских решений. Мы полагаем, что признание этой истины, через открытое и практически ориентированное обсуждение неопределенностей позволит читателям снять с себя часть несправедливо переложенной на них ответственности.

Понимание того, что даже хорошие источники информации могут не соответствовать всем критериям качества и не содержать всех нужных сведений

Качество медицинской информации и ее ценность для принятия решений определяются множеством факторов. Разные источники могут соответствовать одним критериям качества, но не удовлетворять другие.

На наш взгляд, наиболее полный и удобный набор критериев для оценки качества источников медицинской информации был составлен экспертами IPDAS. Далее представлен перечень этих критериев, переведенный на русский, с разрешением авторов (источник  IPDAS Checklist for Judging the Quality of Patient Decision Aids )

Часть I. Оценка информации

Предоставляется ли информация достаточно подробно, чтобы с ее помощью можно было принять решение? Содержится ли в информации…

  • Описание медицинской проблемы
  • Список возможных решений
  • Описание возможности отказаться от всяких действий
  • Описание возможного естественного развития болезни в случае отсутствия вмешательства
  • Описание лечебных и диагностических процедур
  • Описание возможной пользы [положительные исходы]
  • Описание возможных отрицательных исходов [вред/ побочные эффекты/ недостатки]
  • Описание вероятности положительных/отрицательных исходов

Дополнительные пункты для материалов о  методах диагностики:

  • Объяснение того, для измерения какого параметра предназначен тот или иной метод диагностики
  • Описание вероятности получения истинно положительных, истинно отрицательных, а также ложноположительных и  ложноотрицательных результатов обследования
  • Описание следующих шагов, которые могут быть предприняты после получения результатов обследования
  • Описание вероятности диагностики болезни при проведении скрининга и без скрининга
  • Описание диагностики/ лечения болезни, которая никогда не вызвала бы проблем если бы человек не прошел скрининг.

Представляется ли вероятность различных исходов в понятной и неискаженной форме? Содержатся ли в информации…

  • Данные о естественной частоте феномена с указанием группы населения и периода времени
  • Сравнение вероятности различных исходов с использованием одного и того же знаменателя, периода времени и масштаба
  • Описание неопределенности, связанной с представленными вероятностями
  • Графические диаграммы
  • Различные формы передачи информации о вероятностях [словесная форма, числа, диаграммы]
  • Возможность выбора формата представления информации о вероятностях [словесная форма, числа, диаграммы]
  • Возможность просмотра данных о вероятностях, релевантных для их ситуации [например, для их возраста]
  • Данные о вероятности различных исходов в контексте других возможных событий
  • Представление информации как в положительном, так и в отрицательном обрамлении [например, с указанием  частоты выживания и частоты гибели]

Включены ли в информацию способы уточнения и выражения ценностей пациента?

  • Описываются ли процедуры и исходы таким образом, чтобы помочь пациенту представить себе ощущения, которые могли
    бы вызвать у него их физические, эмоциональные и социальные эффекты
  • Ставится ли перед пациентом задача решить какие положительные и отрицательные эффекты являются наиболее важными
    для него
  • Предлагаются ли пациенту способы рассказать другим о том, что представляет для него наибольшее значение

Предоставляются ли пошаговые рекомендации относительно взвешивания и обсуждения решения? Содержит ли информация…

  • Описание шагов принятия решения
  • Возможные способы сообщить о своем решении врачу
  • Инструменты [таблицы, списки вопросов] для обсуждения возможных решений с другими людьми
Часть II. Процесс разработки

Представляется ли информация в сбалансированной
форме?

  • Дает ли информация возможность сравнения положительных и отрицательных сторон различных решений
  • Представлены ли отрицательные и положительные стороны в одинаковой форме и одинаково подробно [шрифт, порядок, представление статистических данных]

Является ли информация продуктом систематического процесса разработки?

  • Указана ли квалификация авторов
  • Были ли в процессе разработки информации
    учтены элементы, необходимые пользователям [пациентам, специалистам] для обсуждения решений
  • Прошла ли информация процесс рецензирования пациентами/ профессиональными экспертами, которые не были вовлечены в процесс разработки и тестирования материала
  • Была ли информация протестирована с участием реальных пользователей [пациентов, столкнувшихся с необходимостью принять решение; специалистов, столкнувшихся с необходимостью представить своим клиентам то или иное решение]
  • Тестирование, проведенное с участием реальных пользователей [пациентов, специалистов] показало, что
    информационный материал является:

    • приемлемым
    • представляет сбалансированную информацию для
      пациентов, которые еще не приняли решение
    • является понятным для потребителей с
      ограниченными навыками чтения

Создан ли материал на основе актуальной научной информации, ссылки на которую предоставлены в разделе
источников или в технической документации?

  • Предоставляются ли ссылки на научные документы, которые были использованы при создании материала
  • Описаны ли шаги, которые были предприняты для поиска, оценки и обобщения научных документов
  • Указана ли дата последнего обновления
  • Указана ли частота обновления материала
  • Указано ли качество научных доказательств [в том числе отсутствие доказательств]
  • Использовались ли данные исследований, в которых участвовали пациенты, похожие на людей, входящих в целевую аудиторию

Раскрыта ли информация о конфликте интересов?

  • Сообщаются ли источники финансирования, которые были задействованы для разработки и распространения этого материала
  • Сообщается ли о том, могут ли авторы или организации к которым они принадлежат получить выгоду или потерпеть потери от решений, которые читатели примут на основе данного информационного материала

Написан ли материал на доступном языке?

  • Используется ли язык, понятный большинству людей, относящихся к целевой аудитории Используется ли язык с уровнем сложности не выше 8  класса согласно специальным инструментам проверки
  • Предлагаются ли читателям альтернативные возможности понять информацию,  кроме текста [аудио, видео, личное обсуждение]

Если информационный материал опубликован в рамках вэб-сайта, отвечает ли он дополнительным критериям?

  • Обеспечена ли пошаговая навигация по страницам вэб-сайта
  • Есть ли у пользователей возможность проводить поиск информации по ключевым словам
  • Предоставляются ли инструменты анализа личной медицинской информации, введенной пользователем
  • Обеспечена ли безопасность личных медицинских данных, введенных пользователем
  • Обеспечен ли простой способ вернуться к информационному материалу после того, как пользователь переходит на другие вэб-страницы
  • Существует ли возможность распечатать информацию в виде одного документа

Если информационный материал содержит личные истории других пациентов, отвечает ли он дополнительным
критериям?

  • Включены ли истории, которые описывают как положительные, так и отрицательные исходы
  • Сообщается ли о том, имели ли пациенты, поделившиеся своими историями, финансовые или какие-то другие интересы
  • Сообщается ли в легко-доступном документе, что пациенты дали информированное согласие на использование их историй
Часть III. Эффективность: Обеспечивает ли материал аргументированное и основанное на ценностях пациента принятие решений?

Процесс, определяющий качество принятых решений. Помогает ли материал пациентам…

  • Осознать необходимость принятия решения
  • Узнать доступные возможности и их характеристики
  • Понять, что решения могут зависеть от личных ценностей
  • Четко выделить характеристики решений, которые имеют наибольшую важность
  • Обсудить их ценности с лечащим врачом
  • Участвовать в процесс принятия решений желаемым образом

Качество решений.

  • Повышает ли материал соответствие между выбранным решением и аспектами, которые представляют наибольшее значение для информированного пациента.

Читателям, которые планируют использовать в качестве источника информации оригинальные научные статьи мы рекомендуем использовать для оценки их качества инструмент инструмент Understanding Health Research.

***

Заключение

Мы надеемся, что перечисленные выше примеры помогут читателям лучше понять и использовать информацию, представленную на страницах Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации и в других источниках.

В наших материалах мы еще не сумели полностью реализовать прозрачную передачу данных о пользе и рисках медицинских решений, хотя с каждой новой серией, мы приближаемся к этой цели.

Несмотря на то, что мы прилагаем серьезные усилия, для того чтобы найти подтверждение всех важных выводов, во многих материалах, в том числе и в этой статье, мы не смогли избежать использования определяющих выражений, неподкрепленных числами.
Также, несмотря на наше понимание низкой информативности абсолютных показателей, представленных без знаменателя, в некоторых наших статьях читатели найдут именно такое представление данных, и другие недостаточно прозрачные выводы, например, представление пользы в виде относительных показателей (больших чисел), а вреда в виде абсолютных показателей (малых чисел). В свое оправдание мы скажем, что такое состояние материалов не является только нашей ошибкой. Мы вынуждены использовать такие показатели, так как, зачастую, только такая информация доступна нам. Научные медицинские журналы для специалистов, которые являются основным каналом для распространения новых знаний, лишь относительно недавно признали необходимость повышения требований к публикуемым материалам исследований и статей. Большинство статей для специалистов, опубликованных до недавнего времени, содержали непрозрачные и неоднозначные выводы.

Мы ожидаем того, что в последующие годы публикация более прозрачной информации в источниках для специалистов позволит нам создавать более прозрачные материалы для пациентов.

Мы еще не смогли в полной мере — то есть во всех материалах сайта — реализовать и другие важные принципы, о которых говорили выше. В некоторых из наших необновленных материалах читатели могут заметить представление показателей с разными знаменателями, сообщения, сформулированные только в одном эмоциональном обрамлении, недостаточное сравнение пользы или рисков с общей картиной, недостаточное обсуждение неопределенностей или полное отсутствие информации о неопределенностях.

В новых циклах обновлений мы надеемся исправить все эти ошибки и недостатки и найти новые возможности улучшить качество публикуемых нами материалов. Мы надеемся, что новые исследования в области науки о представлении медицинской информации для пациентов, за которыми мы следим, и новые критические замечания читателей, помогут нам лучше осознать потребности нашей аудитории и найти возможность лучше удовлетворять их.

Посмотреть источники
  • Gigerenzer, G., Gaissmaier, W., Kurz-milcke, E., Schwartz, L. M., Gigerenzer, G., Gaissmaier, W., Woloshin, S. (2016). Helping Doctors and Patients Make Sense of Health Statistics. Association for Psychological Science, 8(2), 53–96.
    https://doi.org/10.1111/j.1539-6053.2008.00033.
  • Food and Drug Administration (FDA), US Department of Health and Human Services. (2011). Communicating risks and benefits: An evidence-based user’s guide. Retrieved from https://www.fda.gov/downloads/AboutFDA/ReportsManualsForms/Reports/UCM268069.pdf
  • Bunge, M., Mühlhauser, I., & Steckelberg, A. (2010). What constitutes evidence-based patient information? Overview of discussed criteria. Patient Education and Counseling, 78(3), 316–328. https://doi.org/10.1016/j.pec.2009.10.029
  • Spiegelhalter, D., Pearson, M., & Short, I. (2011). Visualizing Uncertainty About the Future. Science, 333(6048), 1393–1400. https://doi.org/10.1126/science.1191181
  • Trevena, L. J., Zikmund-Fisher, B. J., Edwards, A., Gaissmaier, W., Galesic, M., Han, P. K. J., Woloshin, S. (2013). Presenting quantitative information about decision outcomes: a risk communication primer for patient decision aid developers. BMC Medical Informatics and Decision Making, 13 Suppl 2(SUPPL. 2), S7. https://doi.org/10.1186/1472-6947-13-S2-S7
  • Politi, M. C., Clark, M. A., Ombao, H., Dizon, D., & Elwyn, G. (2011). Communicating uncertainty can lead to less decision satisfaction: A necessary cost of involving patients in shared decision making? Health Expectations, 14(1), 84–91. https://doi.org/10.1111/j.1369-7625.2010.00626.x
  • Gigerenzer, G., & Edwards, A. (2003). Simple tools for understanding risks: from innumeracy to insight. BMJ : British Medical Journal, 327(7417), 741–744. https://doi.org/10.1136/bmj.327.7417.741
  • Gigerenzer, G., Wegwarth, O., & Feufel, M. (2010). Misleading communication of risk. BMJ (Clinical Research Ed.), 341(October), c4830. https://doi.org/10.1136/bmj.c4830
  • Ahmed, H., Naik, G., Willoughby, H., & Edwards, A. G. K. (2012). Communicating risk. British Medical Journal, 344(June), e3996. https://doi.org/10.1136/bmj.e3996
  • Huff, D. (1954). How to lie with statistics: Pictures by Irving Geis. Retrieved from https://www.amazon.com/How-Lie-Statistics-1st-First/dp/B0077FBMVW
  • Marewski, J., & Gigerenzer, G. (2012). Heuristic Decision Making. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14, 77-89.
  • Bruce Barrett, M. P. P. M. M. (2011). Communicating Benefits and Risks of Screening for Prostate, Colon, and Breast Cancer. Family Medicine April 2011 • Vol. 43, No. 4 , 43(4), 248–253. Retrieved from http://www.stfm.org/fmhub/fm2011/April/Bruce248.pdf
  • F.H. Stewart et al. Presenting health risks honestly: mifepristone, a case in point. Contraception 69 (2004) 177–178
  • Angela Fagerlin, Brian J. Zikmund-Fisher, Peter A. Ubel, Helping Patients Decide: Ten Steps to Better Risk Communication, Oxford University Press 2011.
  • Abhyankar et al. Balancing the presentation of information and options in patient decision aids: an updated review; BMC Medical Informatics and Decision, Making 2013, 13(Suppl 2):S6, http://www.biomedcentral.com/1472-6947/13/S2/S6
  • Paul Treadgold, Carol Grant, Evidence Review: what does good health information look like? 2014, www.pifonline.org.uk

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 5.0. From 5 votes.
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно  сообщение  один  раз  в  несколько  месяцев  о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.