Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Премиум материал

МАЗОК ИЗ ВЛАГАЛИЩА. НАУЧНО ОБОСНОВАННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ.

Последний пересмотр:

Объем:
20 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страниц.

Оценка: 4.4. На основе 8 голоса(ов).
Please wait...
СОДЕРЖАНИЕ
В каких случаях целесообразно проведение мазка из влагалища? Какую пользу может получить женщина от проведения этого обследования?

Что могут означать результаты мазка из влагалища?

Определение показателя кислотности (рН) выделений из влагалища


Тест с гидроксидом калия (КОН) на основе выделений из влагалища


Бактериологический мазок выделений из влагалища


Внешняя форма доминирующих типов бактерий, присутствующих в выделениях


Степень чистоты влагалища


Присутствие Trichomonas vaginalis и гонококков (гн)


Присутствие лейкоцитов


Присутствие дрожжеподобных грибков


Присутствие плоских клеток эпителия влагалища


Присутствие «ключевых клеток»


Присутствие кокков


Бактериологический посев (культура, бак-посев) выделений из влагалища

ПЦР анализ на основе выделений из влагалища

Дополнительная информация для женщин, которых беспокоят необычные выделения из влагалища, зуд/раздражение в области половых органов

Дополнительная информация для беременных женщин

Диагностика бактериального вагиноза у женщин во время беременности

Диагностика колонизации влагалища стрептококком из группы В (Streptococcus agalactiae)

Ответы на общие вопросы относительно мазка из влагалища

Как подготовиться к сдаче мазка из влагалища?


Как берется мазок из влагалища?


Другие статьи о диагностике при помощи «мазка»:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации содержит практические рекомендации и объяснения для женщин, которым предстоит сдача мазка из влагалища, или которые уже прошли это обследование.

Далее будут представлены ответы на следующие вопросы о мазке из влагалища (син. мазок на флору, гинекологический мазок, урогенитальный мазок, мазок на чистоту, бактериологический мазок):

  1. Какие тесты/анализы могут быть проведены на основе материала, собранного во время мазка из влагалища, и какую пользу для женщины представляют эти тесты в разных ситуациях?
  2. Какие результаты могут быть получены при помощи различных анализов/тестов на основе материала, собранного при помощи мазка из влагалища, и что они означают?
  3. Как подготовиться к мазку из влагалища?
  4. Как проводится это обследование?

В каких случаях целесообразно проведение мазка из влагалища? Какую пользу может получить женщина от проведения этого обследования?

Мазок из влагалища это простое обследование, во время которого собирается одна или несколько проб выделений из полости влагалища. Это одно из самых частых гинекологических обследований и мы верим, что женщины, которым было рекомендовано это обследование, или которые уже прошли его, получат пользу от информации относительно того, какие задачи могут быть решены с его помощью.

Далее будут описаны ситуации, в которых, согласно современным научным данным (см. Источники), проведение мазка из влагалища является целесообразным.

(1) У женщин, которых беспокоят необычные выделения из влагалища, зуд/раздражение в области половых органов, проведение мазка позволяет определить, какое лечение с большей вероятностью поможет решить их проблему.

В данном случае, с помощью мазка из влагалища может быть установлен диагноз следующих состояний и заболеваний:

  • Бактериальный вагиноз;
  • Кандидоз (молочница);
  • Аэробный вагинит;
  • Атрофический вагинит;
  • Воспаление влагалища или шейки матки, вызванное гонореей или трихомониазом;
  • Воспаление влагалища, спровоцированное бета-гемолитическим стрептококком из группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes);

(2) У всех женщин, у которых нет симптомов, но есть повышенный риск заражения инфекциями передающимися половым путем, проведение мазка из влагалища позволяет получить материал для ПЦР диагностики хламидиоза, гонореи или трихомониаза.

У многих женщин эти инфекции не вызывают никаких симптомов, не могут быть обнаружены другим образом, однако, способны передаваться половым партнерам, могут вызвать серьезные осложнения у самой женщины, а также осложнения во время беременности и осложнения у новорожденного ребенка.

Повышенному риску заражения инфекциями передающимися половым путем подвержены:

  • все женщины, у которых, в течение последнего года, было больше одного полового партнера;
  • все женщины, у которых, в течение последнего года, был новый половой партнер;
  • все женщины, партнер которых имеет других половых партнеров;
  • все женщины, у которых, в течение последнего года, уже была выявлена одна из инфекций передающихся половым путем.

(3) У беременных женщин, которых не беспокоят какие-либо симптомы, проведение мазка из влагалища позволяет установить следующие состояния:

  •  Наличие бактериального вагиноза – диагностика и лечение этого состояния до 20 недели беременности, может иметь значение для беременных женщин, у которых в прошлом уже были преждевременные роды;
  • Наличие во влагалище или в кишечнике стрептококка из группы В (Streptococcus agalactiae) – диагностика этого состояния на поздних сроках беременности позволяет заблаговременно спланировать лечение для снижения риска развития опасных инфекций у новорожденного ребенка.
  • По мнению некоторых специалистов, все беременные женщины на завершающих неделях беременности могут получить определенную косвенную пользу от диагностики колонизации влагалища дрожжевыми грибками Candida. Выявление колонизации влагалища этими микроорганизмами и проведение лечения незадолго до родов снижает риск развития пеленочного дерматита и молочницы полости рта у новорожденного ребенка в течение первых 4 недель после родов. При адекватном лечении риск развития этих проблем у ребенка в течение первого месяца жизни снижается с 10% до 2%.

В ходе работы с материалами, которые мы использовали для написания этой статьи (см. Источники) нам не удалось найти упоминаний о целесообразности проведения мазка из влагалища в какой-то другой ситуации или с какой-либо другой целью.

Обращаем внимание читателей на то, что мазок из влагалища на флору отличается от цитологического мазка (мазка на онкоцитологию, мазка по Папаниколау, Пап-теста). Подробная информация об этом обследовании представлена в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки.

Во многих случаях, мазок из влагалища также проводится с целью диагностики папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Объяснение ценности, которую представляет для женщин диагностика этой инфекции, представлена в статье относительно защиты от рака шейки матки, ссылка на которую была представлена выше.

***

В зависимости от практической цели, которую преследует обследование, образцы, собранные во время мазка из влагалища, могут быть использованы для одного или нескольких из следующих тестов/анализов:

  1. Определение рН выделений;
  2. Тест с КОН;
  3. Проведение бактериологического мазка, то есть изучение пробы выделений под микроскопом без окраски или с окраской;
  4. Микробиологическая культура (бактериологический посев) для определения нескольких специфических типов микробов:
    • дрожжеподобные грибки типа Candida glabrata, Candida tropicalis, а также Candica albicans устойчивые к стандартному лечению от кандидоза;
    • Streptococcus agalactiae (стрептококк из группы В); 
    • Streptococcus pyogenes (стрептококк из группы А);
    • трихомонады или гонококки при подозрении на то, что инфекция устойчива к стандартному лечению;
  5. ПЦР анализ для диагностики инфекций, передающихся  половым путем.

Что могут означать результаты мазка из влагалища?

Далее будет показано, что могут означать результаты этих анализов, и какие решения могут быть приняты на их основе.

Определение показателя кислотности (рН) выделений из влагалища

Нормальный уровень кислотности (рН) влагалища составляет от 3,8 до 4,5.

Определение рН проводится с помощью индикаторной бумаги. У женщин, которых беспокоят необычные выделения, повышение показателя рН выше 5 может быть одним из признаков бактериального вагиноза, трихомониаза, аэробного вагинита, атрофического вагинита или вагинита связанного с Streptococcus pyogenes.

С другой стороны, сохранение рН на уровне ниже 5 поддерживает диагноз кандидоза.

У женщин, у которых нет необычных выделений, определение рН не имеет ценности.

Тест с гидроксидом калия (КОН) на основе выделений из влагалища

Тест с КОН проводится только у женщин, которых беспокоят необычные выделения или у женщин, для которых может быть важной диагностика бактериального вагиноза.

Суть этого теста заключается в том, что к небольшому количеству выделений, собранных во время мазка из влагалища, добавляется капля 10% раствора гидроксида калия (КОН).

Появление характерного «рыбного» запаха считается положительным результатом (положительный whiff test, положительный аминовый тест) и является еще одним из возможных признаков бактериального вагиноза.

Бактериологический мазок выделений из влагалища

Бактериологический мазок (син. мазок на флору, микроскопическое исследование, бактериоскопия) заключается в изучении проб выделений из влагалища под микроскопом. До изучения, пробы выделений могут быть окрашены, обработаны солевым раствором или раствором КОН.

Цель бактериологического анализа заключается в оценке следующих показателей:

Внешняя форма доминирующих типов бактерий, присутствующих в выделениях

Полость влагалища является нестерильной и заселена большой разновидностью микроорганизмов (бактерий и грибков), называемых микрофлорой влагалища.

Исследование пробы выделений под микроскопом позволяет составить только обобщенное представление о составе микрофлоры влагалища и имеет ценность в диагностике таких состояний как бактериальный вагиноз, кандидоз и аэробный вагинит.

Почти у половины всех женщин репродуктивного возраста основной формой бактерий, населяющих влагалище, являются различные виды Лактобацилл (палочки Додерлейна, Лактобактерии, L. Crispatus, L. Jensenii и пр.).

Согласно результатам исследований, по сравнению с женщинами, у которых микрофлора влагалища состоит преимущественно из Лактобацилл, у женщин, у которых во влагалище присутствует меньшее количество Лактобацилл, или у которых бактерии этого типа отсутствуют, чаще развиваются различные гинекологические проблемы, в частности, у них:

  • несколько чаще наблюдаются необычные выделения,
  • чаще случаются преждевременные роды,
  • чаще развивается эндометрит после родов или после аборта.

В связи с этим, флора, состоящая преимущественно из Лактобацилл считается «нормальной».

Снижение содержания во влагалище Лактобацилл и повышение содержания других микробов (в частности, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, флоры характерной для кишечника и пр.) рассматривается как один из признаков бактериального вагиноза или аэробного вагинита. Диагностика этих состояний при помощи бактериологического мазка представляет ценность только для женщин, которых беспокоят выделения из влагалища и для беременных женщин, у которых в прошлом были преждевременные роды.

В настоящее время, для толкования результатов бактериологического анализа многие специалисты используют клинические критерии по Ньюдженту (Нугенту, Nugent) или критерии по Хэй-Айсон (Hay – Ison).

Критерии по Ньюдженту

Суть этой системы оценки заключается в том, что во время изучения под микроскопом определяется (1) количество бактерий внешне похожих на Лактобациллы, (2) количество бактерий внешне похожих на Gardnerella и бактероидов, и (3) количество бактерий, имеющих форму изогнутых палочек. Далее, исходя из численности каждой из категорий бактерий, определяется общее количество баллов:

Оценка показателей бактериологического мазка из влагалища для определения баллов по Ньюдженту
Лактобациллы
(палочки Додерлейна)
Гарднерелла и бактероиды Изогнутые грамотрицательные палочки Общий балл**
количество микробов* баллы количество микробов* баллы количество микробов* баллы
> 30 0 0 0 0 0 0
5-30 1 <1 1 <1 1 3
1-4 2 1-4 2 1-4 1 5
< 1 3 5-30 3 5-30 2 8
0 4 30 > 4 30 > 2 10
* количество микробов, замеченных при изучении мазка под микроскопом в одном поле зрения при х100 увеличении

**Общий балл = сумма баллов всех категорий

Толкование результатов:

если общий балл по Ньюдженту составляет: и, тогда,
от 0 до 3 диагноз бактериального вагиноза не поддерживается
от 4 до 6 ключевые клетки* отсутствуют
от 4 до 6 ключевые клетки присутствуют диагноз бактериального вагиноза поддерживается
от 7 до 10
*подробнее о ключевых клетках сказано ниже

Критерии по Хэй-Айсон

Система оценки по Хэй-Айсон подразумевает классификацию результатов бактериологического мазка из влагалища на следующие классы:

  • Класс 0 означает, что в бактериологическом мазке отсутствую бактерии. Такое состояние может наблюдаться у женщин, принимающих лечение антибиотиками.
  • Класс 1 означает, что в выделениях из влагалища доминируют Лактобациллы. Такой показатель считается признаком «нормальной микрофлоры».
  • Класс 2 означает, что микрофлора влагалища имеет смешанный характер: в ней присутствуют Лактобациллы, однако присутствуют и значительные количества Gardnerella и/или Mobiluncus.
  • Класс 3 означает, что доминантной формой микрофлоры являются Gardnerella и/или Mobiluncus, в то время как Лактобациллы присутствуют в небольшом количестве или полностью отсутствуют. Такой показатель означает, что для женщины может быть целесообразным пройти лечение от бактериального вагиноза.
  • Класс 4 означает, что доминантной формой микрофлоры являются бактерии, характерные для аэробного вагинита.

Как будет показано далее, женщины, которых беспокоят выделения, могут получить пользу от лечения бактериального вагиноза или аэробного вагинита. См. далее Дополнительная информация для женщин, которых беспокоят необычные выделения из влагалища, зуд/раздражение в области половых органов.

Некоторые беременные женщины, у которых результаты бактериологического мазка указывают на наличие бактериального вагиноза, могут получить пользу от лечения этого состояния до 20 недели беременности, см. далее.

Для других женщин, диагностика этих состояний не представляет ценности.

Степень чистоты влагалища

Степень «чистоты влагалища» это устаревшая система оценки результатов микроскопического анализа, которая больше не используется в современной медицинской литературе. Читатели, заинтересованные в историческом аспекте использования этой классификации могут найти подробную информацию в статье Современные методы оценки микробиоценоза влагалища.

Присутствие Trichomonas vaginalis и гонококков (гн)

В норме, выделения из влагалища не должны содержать трихомонад (T. vaginalis) и гонококков (N. gonorrhoeae, гн, gn, диплококки). Присутствие этих микроорганизмов является очевидным признаком инфекции (трихомониаза и гонореи, соответственно) и указывает на целесообразность проведения лечения.

См.:

Отсутствие трихомонад или гонококков в мазке не позволяет полностью исключить наличие этих инфекций. В связи с этим, в тех случаях, когда у женщины есть повышенный риск заражениями этими инфекциями (см. выше), для их исключения рекомендуется ПЦР анализ.

Присутствие лейкоцитов

В норме, выделения из влагалища содержат только небольшое количество лейкоцитов или не содержат этих клеток. Лейкоциты это клетки иммунной системы, которые участвуют в борьбе с инфекциями.

Повышение количества лейкоцитов в выделениях из влагалища

  • более 1 лейкоцита в поле зрения при увеличении в 1000 раз,
  • более 10 лейкоцитов поле зрения при увеличении в 400 раз,
  • или более 1 лейкоцита на каждую эпителиальную клетку,

является признаком воспаления стенок влагалища (вагинита) или канала шейки матки (цервицита).

Определение этого параметра имеет ценность только у женщин, которых беспокоят выделения из влагалища.

Присутствие дрожжеподобных грибков

В норме, выделения из влагалища могут не содержать дрожжеподобных грибков или могут содержать их в разных количествах. Присутствие грибков (в виде почкующихся дрожжевых клеток или гиф) у женщин с симптомами характерными для грибковой инфекции, поддерживает диагноз кандидоза влагалища.

С другой стороны, для женщин у которых анализ показывает присутствие дрожжеподобных грибков (в любом количестве), однако у которых нет симптомов, лечение противогрибковыми средствами не имеет никакой пользы. На данный момент не существует лечения, которое могло бы надолго устранить колонизацию влагалища грибками и лечение противогрибковыми средствами не имеет другой пользы, кроме как устранение симптомов на более или менее длительное время.

Исключение составляют только женщины на последних неделях беременности…

Оценка: 4.4. На основе 8 голоса(ов).
Please wait...
Сохраните эту страницу себе:
Чтобы продолжить чтение, вам нужно выбрать одну из следующих  двух возможностей:

(1) После оплаты вы получите полный доступ к этому руководству (20 страниц), всем связанным с ним материалам, всем другим премиум материалам сайта (более 1000 страниц) и всем обновлениям в течение года.

(2) Если вы впервые на нашем сайте и хотите убедиться, что этот материал — именно то, что вам нужно, откройте себе гостевой доступ. Это бесплатно, и даст вам доступ ко всем премиум материалам сайта на 1 день. (Гостевой доступ можно открыть 1 раз).

Если у вас есть какие-то вопросы – напишите нам.

ИСТОЧНИКИ
  • Anderson, M. et al., 2009. Are a speculum examination and wet mount always necessary for patients with vaginal symptoms? A pilot randomized controlled trial.
    Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM, 22(6), pp.617–24. Статья доступна по адресу : http://www.jabfm.org/cgi/content/abstract/22/6/617.
  • Australian Health Ministers’ Advisory Council 2012, 2012. Clinical Practice Guidelines Antenatal Care,
    Статья доступна по адресу : http://www.health.gov.au/antenatal.
  • Centers for Disease Control and Prevention, 2015. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports, 64(RR-03), p.1-137.
  • Frobenius, W. & Bogdan, C., 2015. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH – An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 75(4), pp.355–366.
    Статья доступна по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4437757&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Обработана March 27, 2016].
  • Hoffmann, J.N. et al., 2014. Prevalence of bacterial vaginosis and Candida among postmenopausal women in the United States. The journals of gerontology. Series B, Psychological sciences and social sciences, 69 Suppl 2, pp.S205–14.
    Статья доступна по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4303100&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • Holan, S., Mathiesen, M. & Petersen, K., 2005. A National Clinical Guideline for Antenatal Care. Directorate for Health and Social Affairs, Norway.
  • Huang, B. et al., 2014. The changing landscape of the vaginal microbiome. Clinics in Laboratory Medicine, 34(4), pp.747–761.
  • Marrazzo, J.M., 2011. Interpreting the Epidemiology and Natural History of Bacterial Vaginosis: Are We Still Confused? Anaerobe, 17(4)(August), pp.186–190.
  • Mendling, W., 2015. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses, 58(S1), pp.1–15.
  • Money, D.M. & Allen, V.M., 2013. The Prevention of Early-Onset Neonatal Group B Streptococcal Disease. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada, 35(10), pp.e1–e10. SOGC Clinical Practice Guideline.
    Статья доступна по адресу: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3861949&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • National Institute for Health and Care Excellence, 2016. Antenatal care for uncomplicated pregnancies. NICE guideline.
  • Schalkwyk, J. Van & Yudin, M.H., 2015. Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis. J. Obster Gynaecol Can, 37(3), pp.266–274. This clinical practice guideline has been prepared by the Infectious Diseases Committee, reviewed by the CANPAGO and Family Physician Advisory Committees, and approved by the Executive and Board of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
  • Thinkhamrop, J. et al., 2015. Antibiotic prophylaxis during the second and third trimester to reduce adverse pregnancy outcomes and morbidity. The Cochrane database of systematic reviews, 6(6), p.CD002250.
    Статья доступна по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26092137.
  • Van Eyk, N. & van Schalkwyk, J., 2012. Antibiotic prophylaxis in gynaecologic procedures. Journal of Obstetrics & Gynaecology Canada, 34(4), pp.382–391.
    Статья доступна по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22472341. This clinical practice guideline has been prepared by the Infectious Diseases Committee, reviewed by the Family Physician Advisory Committee, and approved by the Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
  • Verstraelen, H. et al., 2011. Group A streptococcal vaginitis: An unrecognized cause of vaginal symptoms in adult women. Archives of Gynecology and Obstetrics, 284(1), pp.95–98.
  • Yudin, M.H. & Money, D.M., 2008. Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy. Jogc, 30(8), pp.702–16.
    Статья доступна по адресу: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18786293.
  • Рыбина, Е.В., 2015. Современные методы оценки микробиоценоза влагалища. Журнал акушерства и женских болезней, LXIV(1), pp.53–66. Статья доступна по адресу: http://journals.eco-vector.com/index.php/jowd/article/download/1242/853.
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
  • Критерии и вопросы, которые потребители могут использовать для оценки качества медицинской информации.

  • Аргументы в пользу моральной, клинической и экономической целесообразности долгосрочных инвестиций в качественную информацию для пациентов.

  • Аргументы в пользу того, что вовлечение пациентов в принятие медицинских решений еще остается одним из самых недооцененных достижения доказательной медицины.

На данный момент основное направление деятельности нашей организации заключается в создании Руководства Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации. Это информационный источник нового поколения, сфокусированный на предоставлении практически ориентированных, подробных, прозрачных и равносторонних сведений о пользе, вреде и ограничениях медицинских услуг.
Цель нашей работы:

помочь пациентам и врачам принимать обоснованные и взвешенные медицинские решения

помочь пациентам и врачам строить эффективные и морально оправданные отношения: сотрудничество, основанное на обоюдном признании их уникальных ролей и справедливом разделении ответственности, основной задачей которого является формулировка и достижение медицинских целей пациента.

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ