Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Обновленная статья

Комбинированные контрацептивы в виде таблеток, кожных пластырей и/или влагалищных колец. Научно обоснованная информация для женщин.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 89 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

This website is certified by Health On the Net Foundation. Click to verify. This site complies with the HONcode standard for trustworthy health information:
verify here.

Cодержание:

Введение

Эта статья предназначена для женщин, заинтересованных возможностью использования комбинированных контрацептивов (в виде таблеток, кожных пластырей или влагалищных колец) в качестве противозачаточного средства и/или для лечения при различных заболеваниях. Она является дополнением к ряду руководств, в которых были представлены выводы относительно целесообразности применения комбинированных контрацептивов:

  1. Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам, в котором представлена информация относительно применения комбинированных контрацептивов в качестве противозачаточных средств, и их сравнение с другими методами предохранения.
  2. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин, в котором представлена информация относительно применения комбинированных оральных контрацептивов по методу Юзпе для снижения риска нежелательной беременности после незащищённых половых отношений.
  3. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин, в котором содержится информация относительно применения комбинированных контрацептивов для решения проблемы слишком обильных и/или продолжительных менструаций, а также нерегулярных кровянистых выделений из влагалища у женщин разного возраста.
  4. Миома матки, подробное руководство для женщин, в котором представлены рекомендации относительно применения комбинированных контрацептивов в качестве средств для облегчения или устранения различных симптомов, ассоциированных с миомой матки (обильные или продолжительные кровянистые выделения из влагалища, нерегулярные кровянистые выделения из влагалища), а также их сравнение с негормональными симптоматическими средствами и возможностями хирургического лечения.
  5. Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин, в котором представлена информация:
    • относительно целесообразности применения комбинированных контрацептивов для облегчения или устранения различных симптомов, ассоциированных с синдромом поликистозных яичников (избыточный рост волос на лице и/или на теле, нерегулярные менструации, акне), а также их сравнение с другими возможностями лечения, в том числе с коррекцией веса, питанием и режимом физических нагрузок;
    • относительно целесообразности применения комбинированных контрацептивов для снижения риска развития гиперплазии и/или рака эндометрия у женщин с СПКЯ.
  6. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции. Диагностика и лечение гирсутизма, в котором представлены рекомендации относительно целесообразности применения гормональных контрацептивов для облегчения избыточного роста волос на теле у женщин с гирсутизмом, а также их сравнение с другими средствами эпиляции, депиляции и замедления роста волос.
  7. Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин, где представлена информация относительно целесообразности применения комбинированных контрацептивов у женщин, у которых во время УЗИ было обнаружено присутствие простой (функциональной) кисты яичника.
  8. Эндометриоз, подробное руководство для женщин, в котором содержится информация относительно применения комбинированных контрацептивов для облегчения различных симптомов, ассоциированных с эндометриозом (сильные боли во время менструации, хронические боли в области малого таза).
  9. Аденомиоз матки, ответы на основные вопросы, в котором представлена информация относительно применения комбинированных контрацептивов для облегчения различных симптомов, ассоциированных с аденомиозом (сильные боли во время менструации, хронические боли в области малого таза, обильные и/или нерегулярные кровянистые выделения из влагалища).
  10. Прыщи (угри, акне) и черные точки, подробное руководство, где представлены рекомендации относительно целесообразности использования комбинированных контрацептивов у женщин, которым не помогает косметологическое лечение акне.

Читательницы, которые, опираясь на рекомендации, представленные в обозначенных выше руководствах, пришли к выводу, что комбинированные контрацептивы могут быть подходящим решением их проблемы, найдут в этой статье научно обоснованные ответы на следующие вопросы:

  1. В чем заключаются различия и сходства между комбинированными контрацептивами разных типов, и как эти аспекты влияют на целесообразность выбора того или иного средства в конкретной ситуации?В частности, далее будет представлено объяснение принципиальных и практически важных особенностей и сходств основных типов современных комбинированных контрацептивов:
    • монофазные, бифазные, трёхфазные и четырехфазные контрацептивы;
    • контрацептивы, содержащие разные прогестиновые компоненты (левоноргестрел, норэтистерон, гестоден, дезогестрел, дроспиренон, номегестрол, ципротерон, диеногест, хлормадинон и пр.);
    • контрацептивы в виде таблеток (синонимы: противозачаточные таблетки, комбинированные оральные контрацептивы, КОК), в виде кожных пластырей, в виде влагалищных колец.
  2. Что известно относительно возможного отрицательного и положительного влияния, которое могут оказать комбинированные контрацептивы на различные аспекты здоровья женщины в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?
    В частности, что известно относительно возможного положительного и отрицательного влияния комбинированных контрацептивов:

    • на вероятность развития сердечно-сосудистых заболеваний;
    • на вероятность развития различных видов рака;
    • на вероятность развития остеопороза и на риск переломов в пожилом возрасте;
    • на эмоциональное и психологическое состояние женщины;
    • на различные симптомы:
      • боли во время менструации,
      • хронические боли в области малого таза,
      • чрезмерно обильные или продолжительные менструации,
      • нерегулярные кровянистые выделения из влагалища,
      • трудности с зачатием ребёнка,
      • избыточный рост волос на лице и/или на теле,акне (прыщи).
    • на развитие различных гинекологических заболеваний:
      • миома матки,
      • эндометриоз,
      • аденомиоз,
      • гиперплазия эндометрия,
      • кисты яичников.
  3. Какие рекомендации следует соблюдать женщинам для обеспечения максимальной эффективности и безопасности применения комбинированных контрацептивов?
    • перед началом использования того или иного средства;
    • в период применения того или иного средства;
    • после завершения применения того или иного средства, или в период перехода на другое средство.
  4. Каким образом применение комбинированных контрацептивов влияет на программу женщины по заботе о себе?

***

Мы верим, что возможность безопасного, эффективного и комфортного применения гормональных контрацептивов для планирования беременности и повышения качества жизни, за счёт облегчения симптомов, связанных с различными заболеваниями, имеет большое значение для женщин и для всего мира, учитывая ту роль, которую женщины играют в нем.

Мы надеемся, что с помощью информации, представленной в этой статье, женщины смогут:

  • лучше понять рекомендации их лечащих врачей относительно целесообразности применения тех или комбинированных контрацептивов;
  • выбрать средство с оптимальным соотношением эффективности / безопасности / стоимости;
  • использовать эти средства с максимальной эффективностью, безопасностью и комфортом, пребывая в спокойствии и в уверенности в том, что они сделали аргументированный и разумный выбор.

РЕКЛАМА


В чем заключаются сходства и различия между существующими типами комбинированных гормональных контрацептивов?

В настоящее время на рынке существует множество (несколько десятков) разновидностей комбинированных контрацептивов, отличающихся по химическому составу, профилю безопасности, стоимости, особенностям применения и прочим важным аспектам.

Далее будет представлено практически-ориентированное объяснение ключевых особенностей этих препаратов, опираясь на которое читатели смогут сориентироваться в своём выборе.

Различия и сходства в химическом составе разных комбинированных контрацептивов

Все комбинированные контрацептивы, присутствующие на рынке в настоящее время, содержат комбинацию из 2 гормональных компонентов: эстрогена и прогестина.

(1) Эстрогеновый компонент это синтетический аналог естественного женского полового гормона эстрадиола.

Эстрадиол является одним из основных женских половых гормонов с эстрогеновым действием.

В норме, эстрадиол вырабатывается в яичниках всех женщин репродуктивного возраста и выполняет ряд важных функций, в том числе участвует в обеспечении нормального функционирования половых органов, молочных желез, костей и сердечно-сосудистой системы.

Изготовление лекарственных препаратов на основе естественного эстрадиола затруднительно по нескольким причинам:

  • во-первых, в случае приёма внутрь в составе таблетки, эстрадиол плохо всасывается в кровь;
  • во-вторых, после приёма внутрь эстрадиол разрушается в печени и его биологическое действие быстро проходит.

Для преодоления этих проблем, во многих лекарственных препаратах, в том числе и в комбинированных контрацептивах, используется химически модифицированные молекулы эстрадиола. В настоящее время, большинство комбинированных гормональных контрацептивов содержат синтетический аналог эстрадиола — этинилэстрадиол.

По сравнению с естественным эстрадиолом, этинилэстрадиол более стабилен, и сохраняет активность в случае приёма внутрь в виде таблетки.

В эквивалентных количествах, биологическое действие этинилэстрадиола аналогично действию естественного эстрадиола.

(2) Прогестиновый компонент это синтетический аналог женского полового гормона прогестерона.

Так же как и эстрадиол, прогестерон вырабатывается в яичниках (в период репродуктивного возраста женщины) и выполняет ряд важных биологических функций, в том числе, регулирует рост тканей молочных желез и уравновешивает потенциальное отрицательное действие эстрадиола.

Так же как и естественный эстрадиол, естественный прогестерон быстро разрушается в случае приёма внутрь в составе таблетки. В связи с этим, в современных комбинированных гормональных контрацептивах используются более стабильные синтетические аналоги этого гормона*:

  • Левоноргестрел,
  • Норэтистерон,
  • Гестоден,
  • Дезогестрел,
  • Номегестрол,
  • Диеногест,
  • Дроспиренон,
  • Ципротерон,
  • Хлормадинон,
  • пр.,

*эти вещества называются прогестинами.

Все прогестины обладают, в целом, одинаковым прогестероновым действием, схожим с действием естественного прогестерона. Разные прогестины лишь немного отличаются друг от друга в плане дополнительных биологических эффектов (подробнее об этом сказано далее).

***

Прогестиновый компонент комбинированных контрацептивов обеспечивает их противозачаточное действие. Стабильный уровень прогестина вызывает состояние, похожее на состояние во время грудного вскармливания, при котором яичники перестают выделять яйцеклетки, а слизь, закрывающая канал шейки матки становится слишком густой для проникновения сперматозоидов.

Эстрогеновый компонент комбинированных контрацептивов стабилизирует слизистую оболочку матки и уменьшает вероятность появления нерегулярных кровянистых выделений.

***

Контрацептивы первого поколения (то есть, первые в истории лекарства с таким действием) были разработаны в 1960 гг. и содержали только высокие дозы эстрогенового компонента.

В связи с побочными эффектами, эти препараты были вскоре заменены препаратами второго поколения – комбинированными контрацептивами, содержащими более низкие дозы эстрогенового компонента в комбинации с различными прогестинами (главным образом с левоноргестрелом).

После 1990 гг. были разработаны комбинированные контрацептивы третьего и четвёртого поколения, содержащие низкие дозы этинилэстрадиола в комбинации с различными типами новых прогестинов. Эти препараты используются в настоящее время.

Ввиду схожего химического состава и схожего биологического действия разных компонентов, комбинированные контрацептивы разных торговых марок обладают схожими свойствами.

За исключением ряда аспектов, перечисленных далее, в настоящее время не существует доказательств, которые бы указывали на неоспоримое превосходство какой-то определённой марки/типа комбинированных контрацептивов над другими, в плане эффективности или безопасности. Исходя из этого, во многих случаях, при выборе контрацептивов разумно руководствоваться, в первую очередь, соображениями стоимости, доступности и удобства применения конкретного средства.

Далее в таблице представлены наиболее популярные торговые марки (в алфавитном порядке) комбинированных контрацептивов и их состав:

Торговая маркаПрогестиновый компонентДоза этинилэстрадиола (мкг)Схема одного цикла приёма.
При необходимости, все препараты могут использоваться в виде продлённых
/ непрерывных циклов
Марки наиболее популярные в странах западной Европы и в США
Alesseлевоноргестрел2021/7
Apriдезогестрел3021/7
Avianeлевоноргестрел2021/7
Azuretteдезогестрел2021/7
Balzivaнорэтиндрон3521 или 21/7
Cryselleноргестрел3021/7
Demulen 1/35этинодиола диацетат3521/7
Demulen 1/50этинодиола диацетат5021/7
Desogenдезогестрел3021/7
Diane 35ципротерона ацетат3521/7
Femcon FEнорэтиндрон3521/7
Gyneraгестоден3021/7
Jolessaлевоноргестрел3084/7
Junel 20норэтиндрон2021/7
Junel 30норэтиндрон3021/7
Junel FE 20норэтиндрон2021/7
Junel FE 30норэтиндрон3021/7
Karivaдезогестрел2023/5
Kelnorэтинодиола диацетат3521/7
Lessinaлевоноргестрел2021/7
Levlenлевоноргестрел3021/7
Levliteлевоноргестрел2021/7
Levoraлевоноргестрел3021/7
Lo/Ovralноргестрел3021/7
Loestrin 21 1,5/30норэтиндрона ацетат3021/7
Loestrin 24FEнорэтиндрона ацетат2024/4
Loestrin FE 1/20норэтиндрона ацетат2021/7
Low-Ogestelноргестрел3021/7
Luteraлевоноргестрел2021/7
Mercilonдезогестрел2023/5
Microgestin 1,5/30норэтиндрона ацетат3021/7
Microgestin FE 1/20норэтиндрон ацетат2021/7
Microgynon 20 EDлевоноргестрел2021/7
Microgynon 30 EDлевоноргестрел3021/7
Miranovaлевоноргестрел2021/7
Mircetteдезогестрел2021/2/5
Modiconнорэтиндрон3521/7
Mononesessaноргестимат3521/7
Necon 1/35норэтиндрон3521/7
Nociclinнорэтиндрон3021/7
Nordetteлевоноргестрел3021/7
Norethin 1/35Eнорэтиндрон3521/7
Norinyl 1+35норэтиндрон3521/7
Nortrel 0,5/0,35норэтиндрон3521/7
Nortrel 28норэтиндрон3521/7
Nortrelнорэтиндрон3521/7
Nueva Perlaгестоден3021/7
Ocellaдроспиренон3021/7
Oegstrelноргестрел5021/7
Ortho-Ceptдезогестрел3021/7
Ortho-Cyclenноргестимат3521/7
Ortho-Novum 1/35норэтиндрон3521/7
Ovcon 35норэтиндрон3521/7
Ovcon 50норэтиндрон5021/7
Ovralноргестрел5021/7
Portiaлевоноргестрел3021/7
Previfemноргестимат3521/7
Reclipsenдезогестрел3021/7
Seasonaleлевоноргестрел3084/7
Seasoniqueлевоноргестрел3084/7
Sprintecноргестимат3521/7
Valetteдиеногест3021/7
Yasminдроспиренон3021/7
Yazдроспиренон2024/4
Zenchentнорэтиндрон3521/7
Zovia 1/35Eэтинодиола диацетат3521/7
Марки наиболее популярные в России и в странах СНГ
Три-Реголлевоноргестрел30-4021/7
Новинетдезогестрел2021/7
Ригевидонлевоноргестрел3021/7
Регулондезогестрел3021/7
Зоэлиномегестрол1,55 мг эстрадиола гемигдрата24/4
Логестгестоден2021/7
Силест (Cilest)норгестимат3521/7
Белара (Belara)хлормадинон3021/7
Марвелондезогестрел3021/7
Три-Мерсидезогестрел3021/7
Мерсилондезогестрел2021/7
Оралконлевоноргестрел3021/7
Тригестроллевоноргестрел30-4021/7
Линдинет (Lindynette)гестоден2021/7
Диане-35 (Diane-35)ципротерона ацетата3521/7
Фемоденгестоден3021/7
Триквилар (Triquilar)левоноргестрел30-4021/7
Микрогинон (Microgynon)левоноргестрел3021/7
Джес (Yaz)дроспиренон2021/7
Жанин (Jeanine )диеногест3021/7
Ярина (Yarina)дроспиренон3021/7
Клайра (Qlaira)диеногестэстрадиола валерат21/7
Хлоеципротерона ацетата3521/7
Монофазные контрацептивы в виде
кожных пластырей, влагалищных колец и препаратов для инъекций
Монофазные контрацептивы в виде гормональных пластырей выпускаются под маркой Ortho-Evra/Xulane (Евра).
После приклеивания на кожу, из пластыря ежедневно впитывается в кровь 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг норэлгестромина.
Монофазные контрацептивы в виде гормональных влагалищных колец выпускаются под маркой NuvaRing
(НоваРинг). После внесения во влагалище, из кольца ежедневно впитывается в кровь 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела.

В чем заключается разница между монофазными, бифазными, трёхфазными и четырёхфазными комбинированными контрацептивами?

Большинство современных комбинированных гормональных контрацептивов выпускается в виде таблеток для приёма внутрь (синонимы: комбинированные оральные контрацептивы, КОК). Каждая упаковка содержит 21-24 активные таблетки, предназначенные для одного цикла приёма.

Термин «монофазный контрацептив» означает, что в разных активных таблетках из пачки содержатся одни и те же количества эстрогенового и прогестинового компонентов, и что в течение всего цикла приёма этого средства организм женщины будет ежедневно получать одни и те же дозы эстрогенового и прогестинового компонентов, например, по 20 микрограмм этинилэстрадиола и по 100 микрограмм левоноргестрела.

Таблетки, входящие в упаковки бифазных, трёхфазных и четырёхфазных комбинированных контрацептивов, содержат разные количества эстрогенового и прогестинового компонентов.

Например, «первые» таблетки из упаковки трёхфазных контрацептивов содержат больше эстрогенового компонента и меньше прогестинового компонента, в «средних» таблетках количество прогестинового компонента увеличивается, а «последние» таблетки из упаковки содержат, главным образом, прогестиновый компонент.

Как правило, таблетки таких препаратов пронумерованы в порядке, в котором их нужно принимать; кроме этого, таблетки с разным содержанием гормонов могут быть маркированы разными цветами.

Изначально предполагалось, что бифазные, трёхфазные и четырехфазные контрацептивы будут более эффективными и безопасными средствами, так как они точнее имитируют естественное изменение уровня женских половых гормонов в течение менструального цикла (то есть, в период с начала одной менструации до начала другой менструации) и, в целом, могут содержать более низкую дозу эстрогенового компонента. Тем не менее на данный момент нет убедительных доказательств того, что мультифазные контрацептивы (в частности, трёхфазные контрацептивы) сколь-нибудь значимо отличаются от монофазных контрацептивов с точки зрения эффективности или вероятности возникновения побочных эффектов.

Данные доступные по этому поводу позволяют предположить, что:

(1) Мультифазные контрацептивы, в целом, обладают такими же биологическими свойствами, как и монофазные контрацептивы, и не имеют значимых преимуществ, ни в плане противозачаточного действия, ни в плане их эффективности при различных заболеваниях и состояниях, ни в плане долгосрочной безопасности.

(2) В то же время, по сравнению с мультифазными контрацептивами, монофазные препараты обладают рядом весьма важных практических особенностей и преимуществ:

  • Монофазные удобнее использовать для отдаления «менструации».
    Многие женщины высоко ценят это качество монофазных контрацептивов, позволяющее им адаптировать применение этих средств под разные случаи жизни.
  • В упаковках монофазных контрацептивов все активные таблетки содержат одинаковое количество гормонов и порядок приёма активных таблеток не имеет значения. С другой стороны, для поддержания надёжного противозачаточного эффекта, мультифазные контрацептивы должны применяться строго по обозначенной схеме.
  • В случае пропуска одной или нескольких таблеток монофазного контрацептива женщина может продолжить приём оставшихся активных таблеток. В случае пропуска одной или нескольких таблеток мультифазного контрацептива, оставшиеся таблетки нужно выбросить.
  • Некоторые монофазные контрацептивы содержат прогестиновый компонент с антиандрогенным действием. Эта особенность может быть весьма ценной для женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы для облегчения симптомов избыточной активности андрогенов (избыточный рост волос на лице и/или на теле, акне).
  • В случае необходимости, женщина может использовать монофазные контрацептивы с левоноргестрелом в качестве средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин). Мультифазные контрацептивы не могут использоваться с этой целью.
  • По желанию, женщина может использовать монофазные контрацептивы не только в виде таблеток, но и в виде кожного пластыря, влагалищного кольца или имплантата. Некоторые женщины находят такие формы монофазных контрацептивов более практичными.
  • Монофазные контрацептивы, как правило, (значительно) дешевле трёхфазных или четырёхфазных. Это важно, если учитывать одинаковый профиль эффективности и безопасности и необходимость использования в течение длительного времени.
  • Монофазные комбинированные контрацептивы применяются уже несколько десятков лет (изначально в виде препаратов второго поколения, а в настоящее время и в виде препаратов третьего и четвёртого поколения) и их эффективность, безопасность и положительное влияние изучены в значительно большей степени, по сравнению с мультифазными контрацептивами.
    Достоверно установлено, что, при условии соблюдения медицинских критериев приемлемости (см. далее), монофазные контрацептивы обладают высоким профилем безопасности.
    Детальное изучение монофазных контрацептивов продолжается, так как в настоящее время, в различных научных исследованиях применяются именно монофазные контрацептивы. В то же время, несмотря на то, что трёхфазные контрацептивы являются относительно популярными в ряде стран (в частности, США и в Австралии), некоторые официальные организации, в том числе ВОЗ, считают продолжение исследований по изучению мультифазных контрацептивов нецелесообразным, ввиду известных недостатков этих препаратов и отсутствия практических преимуществ их применения, по сравнению с монофазными контрацептивами.
Таким образом, по сравнению с мультифазными контрацептивами, монофазные контрацептивы обладают рядом важных преимуществ. В связи с этим, при отсутствии каких-либо других объективных причин, делающих мультифазные контрацептивы целесообразным выбором, рационально отдавать предпочтение именно монофазным контрацептивам.

Далее представлено объяснение отличий и сходств различных марок монофазных контрацептивов.

Чем отличаются разные типы и марки монофазных комбинированных контрацептивов?

Большинство современных монофазных комбинированных контрацептивов выпускается в виде таблеток для приёма внутрь, однако при желании женщины могут использовать эти средства и в виде кожных пластырей или влагалищных колец.

Различные типы монофазных контрацептивов могут отличаться друг от друга по следующим критериям:

  1. по дозе этинилэстрадиола, содержащейся в одной таблетке, и/или
  2. по типу и по дозе прогестинового компонента,

однако, в целом, все монофазные комбинированные контрацептивы обладают весьма схожим и высоким профилем безопасности и эффективности.

В настоящее время не существует неоспоримых доказательств превосходства какой-то одной формы или марки монофазных контрацептивов над другими.

У разных женщин препараты с одним и тем же химическим составом могут иметь разные эффекты, в связи с чем сложно заранее предсказать вероятность появления тех или иных незначительных / неопасных побочных эффектов.

Исходя из этого, женщинам рекомендуется выбирать монофазные контрацептивы, которые лучше всего подходят им с точки зрения цены и доступности, а также обратить внимание на следующие особенности разных препаратов:

(1) Доза эстрогенового компонента:

  • Как будет показано далее, у женщин, принимающих оральные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в дозе 35 мкг, вероятность развития венозной тромбоэмболии является очень низкой, но может быть несколько выше, чем у женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы, содержащие меньшие дозы этинилэстрадиола.
    В связи с этим, женщинам рекомендуется, по возможности (то есть, если средство не вызывает неприятных побочных эффектов, подходит им по цене и по дополнительным терапевтическим эффектам), выбирать препараты с наименьшей дозой этинилэстрадиола (20 мкг).
  • У некоторых женщин приём монофазных контрацептивов с дозой этинилэстрадиола меньше 35 мкг ассоциируется с появлением нерегулярных мажущих кровянистых выделений из влагалища.
    Для преодоления этого побочного эффекта, в случае женщин, у которых кровянистые выделения не проходят в течение первых 3 месяцев приёма контрацептива, может быть целесообразным перейти на контрацептивы с более высокой дозой этинилэстрадиола (до 35 мкг). Полные рекомендации относительно преодоления этой проблемы представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин
  • Комбинированные контрацептивы с дозой этинилэстрадиола меньше 30 мкг, возможно, реже ассоциируются с такими побочными эффектами, как тошнота, вздутие живота или болезненность грудей

(2) Тип прогестинового компонента:

  • Как будет показано далее, у женщин, принимающих контрацептивы, содержащие такие прогестиновые компоненты, как дезогестрел, гестоден, дроспиренон и этоногестрел, вероятность развития венозной тромбоэмболии является очень низкой, но может быть несколько выше, чем у женщин, которые принимают контрацептивы, содержащие левоноргестрел, норэтистерон или норгестимат.
    В связи с этим, Европейское агентство лекарственных средств (European Medicines Agency) рекомендует женщинам, по возможности (то есть, если препарат не вызывает неприятных побочных эффектов, подходит по цене и по дополнительным терапевтическим эффектам), выбирать контрацептивы содержащие левоноргестрел. Нужно добавить, что некоторые другие организации, в частности Центр по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC), не поддерживают это решение, в связи с недостаточным уровнем доказательств. В США наиболее популярными формами монофазных контрацептивов являются препараты, содержащие норгестимат и дроспиренон.
  • У некоторых женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы для облегчения избыточного роста волос на лице или на теле (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции. Диагностика и лечение гирсутизма), комбинированные контрацептивы, содержащие прогестиновые компоненты с антиандрогенным действием (ципротерон, дроспиренон, хлормадинон), могут быть немого более эффективными, чем контрацептивы с нейтральными прогестинами (дезогестрел, гестоден).
    У женщин с избыточным ростом волос контрацептивы, содержащие левоноргестрел или норгестрел, могут быть менее эффективными, из-за их слабого остаточного андрогенного действия.
  • Контрацептивы, содержащие дроспиренон, могут иметь слабое мочегонное действие. Этот эффект может быть полезен для женщин, у которых применение контрацептивов с другими прогестинами ассоциируется с задержкой жидкости, проявляющейся как незначительное увеличение веса.
  • Для женщин с тяжёлыми формами акне (прыщами), которые не поддаются лечению косметологическими средствами (см. Прыщи (угри, акне) и черные точки, подробное руководство.), может быть целесообразным применение монофазного комбинированного контрацептива, содержащего в качестве прогестина ципротерона ацетат (например, Диане-35). Эффективность контрацептивов, содержащих ципротерона ацетат, в лечении акне (в том числе у женщин с гирсутизмом или себореей) поддерживается результатами более 30 исследований.

(3) Комбинированные контрацептивы в виде влагалищных колец и кожных пластырей:

Препараты в виде кожных пластырей и влагалищных колец также являются монофазными контрацептивами, так как они обеспечивают поступление в организм женщины стабильно одинакового количества эстрогенового и прогестинового компонентов.

Специфические свойства контрацептивов в виде кожных пластырей и влагалищных колец изучены ограничено, в связи с пока ещё низкой популярностью этих средств.

Те данные, что уже доступны по этому поводу, позволяют сделать вывод, что, с точки зрения безопасности и эффективности (в плане защиты от нежелательной беременности и при решении различных проблем), комбинированные контрацептивы в форме кожных пластырей и влагалищных колец сравнимы с монофазным контрацептивами в виде таблеток.

Применение контрацептивов в виде влагалищных колец или кожных пластырей может быть более целесообразным:

  • для женщин, которым не нравится принимать таблетки каждый день, и которые находят использование пластыря или кольца более практичным (кожный пластырь нужно менять 1 раз в неделю, а влагалищное кольцо нужно менять 1 раз в 3 недели);
  • для женщин, у которых применение контрацептивов в виде таблеток является затруднительным или неэффективным в связи с нарушением всасываемости препаратов (например, из-за хронических заболеваний кишечника).

Возможные схемы применения комбинированных монофазных контрацептивов.
Циклическое, непрерывное и продлённое применение.

Циклический, продлённый и непрерывный режимы применения комбинированных контрацептивов позволяют женщине по-разному контролировать наступление эпизодов кровянистых выделений, похожих на менструации, и всех других симптомов, которые сопровождают такие эпизоды.

Если комбинированные контрацептивы подходят женщине с точки зрения медицинских критериев приемлемости (см. далее), она может, по своему усмотрению, использовать один из трёх режимов или может менять режимы, в любое удобное для неё время.

Ввиду схожих профилей безопасности разных режимов, для выбора того или иного режима, женщина не нуждается в каком-либо дополнительном обследовании или в дополнительной консультации специалиста.

В этой части статьи будет представлено объяснение принципиальных отличий разных режимов приёма комбинированных контрацептивов, а также рекомендации относительно организации того или иного режима с помощью комбинированных монофазных контрацептивов разного типа.

Мультифазные контрацептивы также могут использоваться в виде пролонгированных / непрерывных режимов, однако информация по этому поводу не включена в эту статью.

Применение комбинированных контрацептивов и изменение частоты «менструаций»

Как уже было показано выше, монофазные контрацептивы содержат синтетические аналоги женских половых гормонов (эстрадиола и прогестерона) и обеспечивают поступление этих активных веществ в организм женщины в одинаковых количествах, каждый день.

Попадая в организм женщины, активные гормональные компоненты уменьшают выработку естественных женских половых гормонов в яичниках и замещают их биологическое действие.

Один из эффектов синтетических (и естественных) половых гормонов заключается в стабилизации слизистой оболочки матки (эндометрия).

В течение всего периода пока в организме женщины поддерживается определённый уровень половых гормонов* (или их синтетических аналогов), слизистая оболочка матки остаётся стабильной, и у женщины прекращаются менструации (то есть, прекращаются обильные кровянистые выделения из влагалища).

Когда выработка гормонов (или поступление синтетических гормональных компонентов) прекращается, верхний слой слизистой оболочки матки разрушается и у женщины начинается эпизод обильных кровянистых выделений из влагалища — менструация.

[*Заметка редактора:
У женщин, которые не используют гормональные контрацептивы, менструация происходит из-за колебаний в уровнях естественных половых гормонов в течение менструального цикла. Подробная информация по этому поводу, а также объяснение того, зачем необходима менструация представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин ]

Циклический, продлённый и непрерывный режимы применения комбинированных контрацептивов отличаются периодичностью, с которой женщина делает перерывы в приёме активных гормональных компонентов и, следовательно, периодичностью, с которой у неё происходят эпизоды кровянистых выделений, похожие на менструацию.

Циклический режим применения монофазных комбинированных контрацептивов по схеме 21/7 или 24/4

Циклический режим применения монофазных контрацептивов заключается в том, что женщина использует средство непрерывно (то есть каждый день) в течение нескольких недель подряд, а потом прекращает использовать его на несколько дней, во время которых у неё происходит эпизод кровянистых выделений, похожий на менструацию.

В зависимости от торговой марки и типа монофазного контрацептива, циклический режим может иметь следующую структуру:

(1) Упаковки многих оральных контрацептивов содержат только активные гормональные таблетки, каждая из которых включает одинаковые дозы эстрогенового и прогестинового компонентов. Блистерные упаковки (конвалюты) большинства контрацептивов содержат 21 таблетку. На рынке присутствуют и препараты с 23 или с 24 активными таблетками.

Циклический режим заключается в том, что женщина принимает по одной таблетке в день, пока не заканчивает одну конвалюту. Далее женщина делает перерыв, на 4-7 дней. В этот период у женщины, обычно, начинаются кровянистые выделения из влагалища (похожие на менструацию, которая была у неё до начала приёма контрацептивов). После истечения 4-7 дней с момента приёма последней активной таблетки из прошлой упаковки, даже если кровянистые выделения ещё продолжаются, женщина начинает новый цикл, то есть, начинает принимать активные таблетки из новой блистерной упаковки и т.д.

(2) Упаковки некоторых оральных контрацептивов содержат и активные и неактивные таблетки.
Многие из таких контрацептивов содержат 21 таблетку с гормонами и 7 неактивных таблеток, содержащих (например, сахар, препараты железа и прочие вещества без гормонального действия).

Циклический приём контрацептивов с таким составом заключается в том, что женщина принимает таблетки по одной каждый день, по порядку в котором они обозначены в конвалюте (неактивные таблетки являются последними в конвалюте и, обычно, промаркированы другим цветом).

В течение первых 3 недель женщина принимает активные гормональные таблетки, а затем, в течение ещё 7 дней, принимает неактивные таблетки. Во время приёма неактивных таблеток концентрация половых гормонов в крови женщины снижается и у неё начинается эпизод кровянистых выделений, похожий на менструацию.

Закончив принимать таблетки из одной упаковки женщина без перерыва начинает принимать таблетки из новой конвалюты, начиная этим новый цикл.
Некоторые женщины находят контрацептивы с неактивными таблетками более удобными, так как в таком случае им нужно просто принимать таблетки каждый день, вместо того, чтобы запоминать, когда они прекратили приём активных таблеток из прошлой упаковки, и когда им снова нужно начать принимать их из новой упаковки.

(3) Циклическое применение монофазных контрацептивов в виде кожного пластыря заключается в том, что женщина меняет пластырь каждую неделю, в течение 3 недель (то есть, использует 3 пластыря, один за другим) и потом делает перерыв в использовании пластырей на 7 дней.

(4) Циклическое применение монофазных контрацептивов в виде влагалищных колец заключается в том, что женщина вводит кольцо во влагалище на 3 недели, а затем извлекает его и делает перерыв на 7 дней, после которого начинает использовать новое кольцо.

Все описанные выше схемы имеют принципиальное сходство: период, в течение которого женщина получает активные компоненты, замещающие естественные половые гормоны, продолжается 3 недели (21 день), а период, в течение которого женщина воздерживается от приёма гормонального средства (не использует средство совсем или принимает неактивные таблетки) составляет 7 дней.

Применение контрацептивов по схеме 21/7 было предложено, потому что такой режим позволяет, более или менее точно, имитировать естественную цикличность «менструаций» и, потому, с психологической точки зрения, может быть более приемлемым для женщин, привыкших к определённому ритму кровотечений. (У большинства женщин, которые не принимают гормональные контрацептивы, менструации происходят с перерывами в 3-5 недель.)

Перерыв в приёме гормонального средства на 7 дней в течение 1 месяца был предложен, потому что это максимальный период на который можно прервать приём комбинированных монофазных контрацептивов, без того чтобы потерять надёжный противозачаточный эффект. При более продолжительных и/или более частых перерывах в приёме активных таблеток противозачаточный эффект контрацептивов проходит, и женщина может забеременеть.

Несмотря на то, что циклический режим приёма комбинированных контрацептивов обеспечивает почти естественную регулярность повторения «менструаций», в тех случаях, когда в организме женщины вырабатывается достаточное количество прогестерона, или когда женщина получает достаточное количество синтетического гормона с прогестероновым действием, в повторении «менструации» каждые 4 недели нет физиологической необходимости.

В качестве примеров нормальности продолжительного отсутствия менструации при достаточном уровне прогестерона можно привести отсутствие менструации во время беременности или отсутствие менструации в течение нескольких месяцев (до одного года) у женщин, кормящих грудью. В течение всего периода беременности и в период грудного вскармливания яичники женщины вырабатывают прогестерон, который поддерживает стабильную структуру слизистой оболочки матки и блокирует наступление менструации.

Как уже было показано в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин, основная роль менструации заключается в подготовке полости матки к возможной беременности. Нет оснований считать, что менструация представляет какую-то другую ценность (например, «очищение организма» и т.п.), кроме как подготавливает матку к возможной беременности.

Для женщин, которые не пытаются зачать ребёнка, ежемесячное повторение менструации бесполезно. Более того, у женщин из современного общества, которые не проводят значительную часть репродуктивного возраста в состоянии беременности или грудного вскармливания (по сравнению с женщинами, жившими в прошлом и не имевшими возможность контролировать наступление беременности), ежемесячное повторение менструаций может иметь ряд отрицательных последствий, в том числе:

  • избыточную потерю крови и развитие железодефицитной анемии,
  • снижение качества жизни из-за часто повторяющихся симптомов менструации,
  • возможное повышение риска развития ряда заболеваний, связанных с избыточным действием эстрогенов.

По сравнению с циклическим режимом, продлённый и непрерывный режимы приёма комбинированных контрацептивов позволяют значительно сократить количество эпизодов «менструации» и, по всей видимости, обладают такой же долгосрочной безопасностью.

Для женщины может оставаться целесообразным использовать комбинированные контрацептивы в виде циклического режима (вместо продлённого или непрерывного) в следующих ситуациях:

  1. Для некоторых женщин может быть очень важным регулярное подтверждение отсутствия беременности. В период приёма комбинированных контрацептивов вероятность развития беременности является очень низкой, но не может быть исключена полностью. Появление кровянистых выделений в период перерыва использования контрацептива (или во время приёма неактивных таблеток) является признаком того, что женщина не беременна.
  2. Исходя из культурных убеждений, некоторые женщины находят повторение менструаций один раз каждые 4 недели весьма приемлемым или даже желаемым феноменом и потому чувствуют себя более уверенными в своём здоровье, если во время приёма контрацептивов «менструации» происходят примерно с такой же частотой, что и вне периода использования этих средств.

Схема 24/4

По желанию, женщины, выбравшие циклический режим приёма оральных монофазных контрацептивов, могут использовать схему 24/4, то есть могут принимать активные таблетки в течение 24 дней и делать перерыв в приёме таблеток только на 4 дня (вместо 7 дней).

Для этого можно использовать торговые марки контрацептивов, содержащие в каждой конвалюте по 24 активные таблетки или можно использовать монофазные контрацептивы с 21 активной таблеткой в конвалюте и продлевать каждый цикл приема таблеток на несколько дней за счёт таблеток из новой конвалюты.

Режимы, в которых пауза в приёме гормонального средства продолжается только 4 дня, имеют такой же высокий профиль долгосрочной безопасности, как и режимы 21/7, однако, по сравнению с ними позволяют сократить количество крови, теряемой во время «менструации» и, согласно результатам ряда исследований:

  • обеспечивают более надёжную защиту от нежелательной беременности,
  • эффективнее облегчают симптомы (боли в животе, головную боль, болезненность грудей, вздутие живота и пр.), ассоциирующиеся с «менструацией».

Продление периода приёма активных противозачаточных таблеток на несколько дней для отдаления очередной «менструации»

Женщины, выбравшие циклический режим приёма оральных монофазных контрацептивов (21/7 или 24/4), могут, по своему усмотрению и с необходимой им частотой, продлевать период приёма активных таблеток, чтобы отдалить наступление очередной «менструации» на нужное им количество дней.

Это может быть удобно, если, например, женщина хотела бы избежать начала «менструации» во время какого-либо важного события (например, во время запланированной поездки, отдыха, общественного мероприятия и т.п.).

(1) Если женщина использует оральные монофазные контрацептивы, содержащие только активные таблетки, для отдаления «менструации» ей нужно продолжить принимать активные таблетки из новой конвалюты в течение всего периода, когда наступление «менструации» нежелательно, а потом сделать перерыв на 4-7 дней.

(2) Если женщина использует оральные монофазные контрацептивы, содержащие и активные и неактивные таблетки, для отдаления «менструации» ей нужно выбросить неактивные таблетки и продолжить принимать активные таблетки из новой конвалюты в течение нужного количества дней, а потом сделать перерыв на 4-7 дней.

(3) Женщины, использующие гормональные пластыри, могут отдалить наступление «менструации» продолжив использовать пластыри в течение нужного количества времени.

(4) Женщины, использующие гормональные влагалищные кольца, могут отдалить наступление «менструации» заменив кольцо на новое, через 3 недели после введения первого кольца.

Ко всем перечисленным случаям следует добавить, что нет никакой физиологической необходимости как можно скорее сделать перерыв «на менструацию». Если женщина уже использовала несколько таблеток из новой конвалюты, она может, без всякого риска, продолжить принимать их пока не закончит всю конвалюту, чтобы в следующем цикле ей было легче следить за количеством принятых таблеток.

Точно также, если женщина уже начала использовать новое кольцо, она может использовать его в течение всех 3 недель, чтобы израсходовать весь потенциал кольца.

Представленные выше ситуации являются примерами перехода с циклического на продлённый режим применения комбинированных контрацептивов.

Продлённый (пролонгированный) и непрерывный режимы применения монофазных комбинированных контрацептивов

Все современные комбинированные контрацептивы (монофазные, мультифазные, в виде таблеток, колец, пластырей) содержащие менее 50 мкг этинилэстрадиола могут использоваться в виде продлённых / непрерывных режимов.

Применение гормональных контрацептивов сдерживает появление обильных кровянистых выделений («менструаций»), однако, через некоторое время непрерывного применения этих средств (от нескольких месяцев до года, или более) у женщины появляются скудные («мажущие») кровянистые выделения из влагалища.

Этот феномен называется кровотечением прорыва (англ. breakthrough bleeding).

Причина появления таких кровянистых выделений не известна. Одним из возможных объяснений может быть особенность соотношения эстрогена и прогестерона в контрацептиве, в частности, относительный недостаток эстрогена. Контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол в дозе 20 мкг, могут обеспечивать более слабое эстрогеновое действие, чем естественное количество эстрадиола, которое вырабатывается в организме женщин, не принимающих контрацептивы.

Если с момента последнего перерыва в использовании контрацептива прошло уже больше 21 дней, для того чтобы прекратить мажущие выделения женщине нужно сделать перерыв в использовании контрацептива на 4-7 дней. В течение этого перерыва у нее произойдет эпизод обильных кровянистых выделений, похожий на обычную менструацию. Во время этого эпизода кровотечений верхний слой слизистой оболочки матки вновь станет стабильным. После завершения обильных кровянистых выделений, мажущие выделения исчезают на период от нескольких месяцев до года (по-разному, у разных женщин).

Как уже было показано в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин, у женщин, которые не используют гормональные контрацептивы, нерегулярные кровянистые выделения из влагалища могут быть одновременно и симптомом, и фактором повышенного риска развития рака и/или гиперплазии эндометрия. С другой стороны, у женщин, использующих гормональные контрацептивы (в том числе, комбинированные контрацептивы), вероятность развития гиперплазии и/или рака эндометрия значительно снижается и потому, в их случае появление мажущих кровянистых выделений во время продолжительного применения гормональных контрацептивов ассоциируется с исключительно низким риском присутствия этих заболеваний.

Женщинам репродуктивного возраста, у которых кровянистые выделения появляются на фоне непрерывного применения комбинированных контрацептивов, не нужно сразу проходить диагностику для оценки состояния эндометрия для исключения присутствия гиперплазии и/или рака. Вместо этого, им нужно прервать прием контрацептивов на 4 дня. Если после этого мажущие выделения прекратятся (на несколько месяцев), следует считать, что вероятность присутствия у них рака или гиперплазии эндометрия является очень низкой (ниже, чем среднестатистический риск развития этих заболеваний у женщин, которые не принимают комбинированные контрацептивы, и у которых нет мажущих выделений).

Подробные рекомендации относительно решения проблемы нерегулярных кровянистых выделений во время приёма комбинированных контрацептивов представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

Непрерывный режим

Непрерывный режим применения монофазных контрацептивов заключается в том, что женщина продолжает использовать выбранное средство (в виде таблеток, кольца или пластыря) в течение неопределённого срока, до появления мажущих выделений. У разных женщин, мажущие выделения появляются в разные сроки: от 3-4 месяцев до 1 года (или более) непрерывного применения контрацептива.

Как уже было сказано выше, когда мажущие выделения появляются, женщина делает перерыв в применении контрацептива на 4 дня (в этот период у нее начинается эпизод обильных кровянистых выделений, похожий на менструацию) и, после этого, возобновляет непрерывное использование контрацептива до начала нового эпизода мажущих выделений и т.д.

В зависимости от торговой марки и типа монофазного контрацептива, непрерывный режим может быть организован следующим образом:

(1) Если упаковка оральных контрацептивов содержит только активные гормональные таблетки (в количестве 21, 23, 24, 84), женщине нужно принимать по одной таблетке в день, пока она не закончит одну конвалюту, а затем нужно, без перерыва, начать принимать активные таблетки из новой блистерной упаковки и т.д., до тех пор пока у неё не появятся мажущие кровянистые выделения. Когда это произойдёт, женщине нужно прекратить приём таблеток на 4 дня, и после этого возобновить их непрерывный приём до появления нового эпизода кровянистых выделений.

(2) Если упаковка оральных контрацептивов содержит и активные и неактивные таблетки, женщине нужно принять все активные таблетки, а затем выбросить неактивные таблетки и, без перерыва, начать принимать активные таблетки из новой блистерной упаковки и т.д., до тех пор, пока у неё не появятся мажущие выделения, когда ей нужно будет прервать приём таблеток на 4 дня, как показано выше. Если неактивные таблетки содержат железо (то есть, могут представлять какую-то пользу), их можно принимать одновременно с активными таблетками из новой конвалюты.

(3) Если женщина использует монофазные контрацептивы в виде кожного пластыря, ей нужно менять пластыри каждую неделю без перерывов, до появления мажущих кровянистых выделений. Когда такие выделения появляются, женщине нужно сделать перерыв в использовании пластыря на 4 дня, и после этого возобновить непрерывное использование пластырей до появления нового эпизода кровянистых выделений.

(4) Если женщина использует монофазные контрацептивы в виде влагалищного кольца, ей нужно менять кольца каждые 3 недели без перерывов, до появления мажущих выделений. Когда выделения появятся, женщине нужно будет извлечь кольцо на 4 дня (кольцо можно выбросить или можно сохранить в чистоте и снова ввести во влагалище через 4 дня, в таком случае нужно посчитать, сколько ещё дней кольцо будет оставаться активным). Далее женщине нужно продолжить регулярно менять кольца один раз в 3 недели до появления нового эпизода кровянистых выделений.

Продлённый (пролонгированный) режим

Продлённый режим применения комбинированных монофазных контрацептивов заключается в том, что женщина использует выбранный монофазный контрацептив в течение нескольких месяцев (обычно, 3-4 месяца, на свой выбор), а потом, в запланированном порядке, в удобное для неё время, делает перерыв для наступления эпизода «менструации». Преимущество такого режима заключается в том, что он позволяет женщине избежать появления неожиданных мажущих кровянистых выделений из влагалища (возможных при непрерывном приёме).

***

Доступные данные исследований указывают на то, что, при условии соблюдения медицинских критериев приемлемости, краткосрочная и среднесрочная (до 2 лет) безопасность непрерывного и продлённого режимов применения контрацептивов является очень высокой и сравнима с безопасностью циклических режимов (см. далее).

Постоянное или продлённое использование гормональных пластырей и влагалищных колец, столь же безопасно, как и применение гормональных контрацептивов в виде таблеток.

Долгосрочная (то есть в течение многих лет) безопасность применения продлённых или непрерывных режимов контрацептивов в настоящее время изучена недостаточно, так как ещё не завершены исследования с необходимой продолжительностью. Однако наблюдения за женщинами, использующими циклические режимы контрацептивов, проведённые в последние несколько десятков лет, позволяют с большой степенью уверенности предположить, что непрерывные или продлённые режимы приёма контрацептивов обладают такой же высокой долгосрочной безопасностью, как и циклические режимы. Если непрерывные или продлённые режимы приёма контрацептивов и создают какой-либо дополнительный риск, этот риск является незначительным и польза, которую могут получить женщины от продлённых режимов, значительно превосходит его (см. далее).

В настоящее время все больше и больше женщин отдают предпочтение непрерывному / продлённому режимам приёма комбинированных контрацептивов, по следующим причинам:

  1. Непрерывный / продлённый режимы могут значительно сократить количество эпизодов менструации и, соответственно:
    • могут повысить качество жизни за счёт устранения частого повторения симптомов, связанных с «менструацией» (в том числе, болей в животе, болезненности грудей, головной боли, вздутия живота, тошноты, повышенной утомляемости, эмоциональных перепадов, характерных для предменструального синдрома и пр.);
    • могут уменьшить риск развития железодефицитной анемии или позволяют женщине легче контролировать анемию за счёт значительного уменьшения частоты «менструаций» и объёма крови, теряемого во время каждого эпизода «менструации»;
    • в зависимости от стоимости контрацептивов и гигиенических средств, обеспечение более редких менструаций при помощи продлённого / постоянного приёма контрацептивов может позволить женщине сэкономить часть денег, которые она, в противном случае, должна была бы потратить на гигиенические средства.
  2. В ситуациях, когда женщина пропускает приём нескольких таблеток, продлённый / непрерывный режимы создают гораздо более высокую защиту от нежелательной беременности. При таких режимах женщина может пропустить до 7 таблеток подряд в течение 3 недель, без значительного снижения контрацептивного эффекта и повышения риска нежелательной беременности.
  3. Непрерывный / продлённый режимы приёма комбинированных гормональных контрацептивов могут более качественно контролировать симптомы различных гинекологических заболеваний. В частности они:
    • более эффективно облегчают сильные менструальные боли и хронические боли в области малого таза, связанные с эндометриозом (см. Эндометриоз, подробное руководство для женщин);
    • лучше контролируют обильные кровотечения или нерегулярные кровянистые выделения, связанные с миомой матки (см. Миома матки, подробное руководство для женщин)
    • эффективнее блокируют избыточный рост волос на лице и/или на теле у женщин с синдромом поликистозных яичников;
    • эффективнее устраняют акне.
  4. Обеспечение очень редких кровотечений при помощи непрерывного / продлённого режимов может быть чрезвычайно важным для женщин с заболеваниями, при которых наблюдается нарушение работы системы свёртываемость крови, и существует риск сильных маточных кровотечений.
    Это относится, в частности, к женщинам с болезнью фон Виллебранда, талассемией, гемофилией, тромбоцитопенией, серповидноклеточной анемией, анемией Фанкони, а также к женщинам, которые принимают лекарства, снижающие свёртываемость крови.
    Среди женщин без нарушений в работе системы свёртываемости крови продлённый / непрерывный режимы приёма комбинированных контрацептивов стали набирать популярность относительно недавно. С другой стороны, женщинам с заболеваниями, определяющими высокий риск кровотечений, продолжительные режимы рекомендуются уже давно. За всю историю наблюдений за состоянием здоровья этих женщин не было зарегистрировано какого-либо добавочного отрицательного действия непрерывного приёма контрацептивов (по сравнению с циклическим приёмом).
  5. Обеспечение редких «менструаций» при помощи продлённого / непрерывного режимов также может быть важным:
    • для женщин специфических профессий (военнослужащие, профессиональные атлеты и т.п.);
    • для женщин с формами эпилепсии, при которых приступы судорог провоцируются менструациями;
    • для женщин с формами мигрени, при которых приступы сильной головной боли начинаются во время менструации;
    • для женщин с эпизодами пневмоторакса, связанными с очагами эндометриоза на плевре лёгких;
    • для женщин с тяжёлыми формами бронхиальной астмы, при которых обострения могут провоцироваться менструациями;
    • для женщин с сахарным диабетом, у которых во время менструации контролировать уровень глюкозы может быть гораздо сложнее;
    • для женщин с различными заболеваниями (в том числе, с ревматоидным артритом или с синдромом раздражённого кишечника), при которых боли могут усиливаться во время менструации;
    • для женщин с тяжёлыми формами акне (прыщей), которые не поддаются другому лечению.
  6. Продолжительный приём комбинированных контрацептивов может быть полезным для женщин, приближающихся к менопаузе (см. Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин).
    В период приближения к менопаузе у женщины могут появиться весьма неприятные симптомы (в том числе, «приливы жара» и бессонница), однако могут сохраняться овуляции и, потому, в редких случаях, возможно наступление беременности.
    У женщин без противопоказаний, продолжительное применение комбинированных контрацептивов в период приближения к менопаузе позволяет значительно облегчить (или полностью устранить неприятные симптомы) и создаёт надёжную защиту от нежелательной беременности. Обычное заместительное гормональное лечение, используемое для облегчения симптомов менопаузы, не имеет противозачаточного эффекта. Кроме того, постоянный приём комбинированных контрацептивов в этот период значительно снижает вероятность развития гиперплазии эндометрия (это состояние диагностируется почти у 10% женщин, близких к наступлению менопаузы см. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин .)

Основной недостаток продлённого / постоянного режимов приёма комбинированных контрацептивов заключается в том, что, в случае если женщина забеременеет (при условии правильного применения контрацептивов вероятность зачатия очень низкая, но не может быть исключена полностью), она может узнать о присутствии беременности относительно поздно. Важность этого феномена трудно оценить.

Влияния контрацептивов на развитие плода изучено ограничено. Те данные, что уже доступны из наблюдений за здоровьем детей, рождённых женщинами, которые продолжали прием контрацептивов, не зная о беременности, указывают на то, что гормональные контрацептивы, по всей видимости, не оказывают какого-либо значимого отрицательного влияния на развитие плода и на здоровье будущего ребёнка.


Какое отрицательное и положительное влияние могут оказать комбинированные контрацептивы на здоровье женщины в долгосрочной и в краткосрочной перспективе?
Какие особенности имеет программа заботы о себе у женщин, использующих эти средства?

Эта глава является дополнением к Научно обоснованному плану заботы о себе, где были представлены подробные рекомендации, выполнение которых позволяет мужчинам и женщинам значительно снизить свой личный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, остеопороза, и ряда распространённых онкологических болезней.

Информация представленная в этой главе поясняет, что известно на данный момент относительно возможного отрицательного и положительного влияния комбинированных контрацептивов на ключевые аспекты здоровья женщин в краткосрочной и в долгосрочной перспективах, и какие изменения в общем плане заботы о себе могут предпринять женщины, использующие комбинированные контрацептивы, для того чтобы оптимально заботиться о себе.

***

Вскоре после разработки и широкого распространения гормональных контрацептивов в 1960 гг. стало очевидным, что приём этих препаратов ассоциируется с некоторыми побочными эффектами, однако было замечено и их важное положительное влияние на состояние здоровья женщин.

Современные комбинированные контрацептивы обладают значительно более высоким профилем безопасности, чем препараты первого поколения и, в целом, у большинства женщин, их положительные эффекты значительно превышают их возможное отрицательное влияние.

В ходе ряда продолжительных исследований было установлено, что женщины, использующие комбинированные контрацептивы, подвержены более низкому риску гибели от любых причин, в том числе значительно более низкому риску гибели от сердечно-сосудистых заболеваний и рака, и живут дольше, по сравнению с женщинами, которые не принимают комбинированные контрацептивы [Havilevsky et al. 2013].

Используя комбинированные контрацептивы женщины получают возможность самостоятельно и надёжно контролировать наступление беременности. Ценность этой возможности трудно преувеличить.

Из-за плохой осведомлённости, некоторые женщины отказываются от приёма комбинированных контрацептивов, несмотря на то, что могли бы получить пользу от них.

В то же время, как и любые другие медицинские продукты, комбинированные контрацептивы имеют ряд противопоказаний и другие женщины могут недооценивать потенциальное отрицательное действие, которое эти средства могут иметь в их ситуации.

Мы верим, что располагая научно обоснованной информацией относительно краткосрочной и долгосрочной безопасности комбинированных контрацептивов и возможностей преодоления их побочных эффектов, женщины, вместе с их лечащими врачами:

  1. смогут составить реалистичное представление о возможных положительных и отрицательных эффектах этих препаратов,
  2. смогут лучше оценить целесообразность применения этих средств,
  3. смогут скорректировать личную программу по заботе о себе, для того, чтобы обеспечить оптимальное соотношение пользы и безопасности в течение всего периода применения этих средств.

***

Представленная далее информация была получена, преимущественно, в исследованиях, в ходе которых велось наблюдение за женщинами, принимавшими монофазные комбинированные контрацептивы в виде таблеток (то есть, оральные контрацептивы, КОК).

Ввиду принципиального сходства химического состава и биологического действия, до получения специфических данных относительно эффективности и безопасности монофазных контрацептивов в виде влагалищных колец и кожных пластырей, а также мультифазных контрацептивов, эта информация распространяется и на эти типы комбинированных контрацептивов.

Долгосрочная безопасность применения продлённых или непрерывных режимов контрацептивов (больше 2 лет) в настоящее время изучена мало. Однако, опираясь на уже доступные данные, можно с большой степенью уверенности предположить, что непрерывные или продлённые режимы приёма контрацептивов обладают такой же высокой безопасностью, как и циклические режимы.

Если непрерывные или продлённые режимы приёма контрацептивов и создают какой-либо дополнительный риск, этот риск является незначительным и польза, которую могут получить женщины от продлённых / непрерывных режимов, значительно превосходит его.

Надёжный, но полностью обратимый противозачаточный эффект. Возможное положительное долгосрочное влияние контрацептивов на способность женщины зачать ребёнка

(1) Как и другие гормональные противозачаточные средства (см. Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам), комбинированные контрацептивы создают очень высокую и полностью обратимую защиту от нежелательной беременности.

При условии идеального приёма (то есть, если женщина не пропускает ни одной таблетки и действие препарата не снижается какими-либо феноменами, например, нарушением функции кишечника, курением и пр.), современные комбинированные контрацептивы с дозой этинилэстрадиола 35 мкг или меньше создают почти 100% противозачаточный эффект.

Фактическая эффективность комбинированных контрацептивов составляет около 91%. Это значит, что из 100 женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы, в течение 1 года беременеют около 9 женщин.

Основная причина неполного противозачаточного эффекта комбинированных контрацептивов заключается в нарушении режима их приёма (то есть, пропуск 2 или более активных таблеток при циклическом режиме применения).

Согласно результатам одного опроса, проведённого среди женщин в США в 1995 году, в течение предшествовавших опросу 3 месяцев около 15,5% женщин респондентов пропустили одну таблетку, и около 13,3% женщин пропустили две или более таблеток.

Противозачаточная эффективность комбинированных контрацептивов также может быть несколько снижена у женщин с избыточным весом (с ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
18: низкий вес (дефицит масса тела
18-25: нормальный вес
25-30: избыточная масса тела
30-35: ожирение первой степени
35-40: ожирение второй степени
40: ожирение третьей степени
больше 30).

Противозачаточный эффект контрацептивов в виде пластырей и влагалищных колец, в целом, сравним с эффектом оральных контрацептивов или может быть несколько выше, так как использование пластыря и или кольца связано с меньшей вероятностью ошибки.

По сравнению с циклическим режимом, непрерывный или продолжительный режимы применения комбинированных контрацептивов создают немного более высокий противозачаточный эффект. Предположительно это связано с тем, что такие режимы в более значительной степени угнетают овуляцию и позволяют женщине пропустить большее количество таблеток без значительного повышения риска нежелательной беременности (до 7 таблеток подряд).

(2) Противозачаточный эффект комбинированных контрацептивов является полностью обратимым. Естественная гормональная функция яичников и овуляции (то есть, способность зачать ребёнка) полностью восстанавливаются в течение нескольких дней или недель после прекращения приёма этих средств.

(3) Долгосрочное влияние комбинированных контрацептивов на способность женщины зачать ребёнка изучено ограничено, однако те данные, что уже доступны по этому поводу, указывают на то, что их влияние является положительным.

Предположительно, непрерывный и продлённый режимы приёма контрацептивов могут повышать (или лучше сохранять) способность женщины зачать ребёнка за счёт уменьшения вероятности развития эндометриоза и/или эпизодов воспаления органов малого таза. Известно, что вероятность развития этих заболеваний повышается прямо пропорционально с частотой менструаций, и оба эти состояния ассоциируются со значительным повышением риска бесплодия из-за нарушения проходимости маточных труб (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар).

Применение комбинированных контрацептивов значительно снижает вероятность развития внематочной беременности. Кроме риска острых и тяжёлых осложнений, представляющих непосредственную опасность для жизни женщины, внематочная беременность ассоциируется с очень высоким риском необратимого повреждения маточной трубы или того, что женщине понадобится операция, во время которой маточная труба будет удалена.

Применение комбинированных контрацептивов уменьшает вероятность образования кист яичников, которые классифицируются как эндометриомы (см. Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин) . Известно, что присутствие эндометриом ассоциируется со снижением способности женщины зачать ребёнка и со снижением эффективности циклов ЭКО.

Короткие курсы комбинированных контрацептивов часто рекомендуются женщинам перед проведением ЭКО, для снижения риска образования кист яичников (это позволяет косвенно повысить эффективность ЭКО.

Риски нежелательной беременности и важность надежной контрацепции выходят далеко за пределы расстроенных личных планов женщины. Как показано в статье Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам, беременность связана с весьма высокой вероятностью серьёзных осложнений и потому, риск беременности оправдан только для тех женщин, которые действительно хотят стать матерями.

Для большинства женщин, риски связанные с приёмом комбинированных контрацептивов значительно меньше рисков нежелательной беременности и/или её прерывания, в связи с чем использование комбинированных контрацептивов в качестве противозачаточных средств может быть весьма эффективным и оправданным шагом заботы о себе.

Полные рекомендации для женщин относительно выбора противозачаточных средств и сравнение комбинированных контрацептивов с другими контрацептивами представлены в статье Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам.

Снижение риска развития рака яичников

(1) Рак яичников это относительно редкое, но весьма агрессивное онкологическое заболевание, которое трудно поддаётся диагностике на ранних стадиях развития, и потому ассоциируется с весьма низким прогнозом выживаемости.

На разных этапах жизни, рак яичников диагностируется почти у 1,3% женщин. Наиболее высокая вероятность развития этой болезни наблюдается у женщин старше 50 лет.

Почти все исследования, в рамках которых изучалось возможное влияние циклических режимов комбинированных оральных контрацептивов на вероятность развития рака яичников, подтвердили, что приём этих препаратов ассоциируется со значительным снижением риска развития этого заболевания.

В ходе одного исследования (2008 г.) были проанализированы данные наблюдений за состоянием здоровья более 23 000 женщин, принимавших комбинированные контрацептивы, и данные наблюдений за состоянием здоровья более 87 000 женщин, не принимавших комбинированные контрацептивы. Результаты исследования показали, что циклический приём комбинированных контрацептивов ассоциируется со значительным снижением риска развития рака яичников. Вероятность развития этого заболевания снижается, в среднем, на 20% для каждых 5 лет приёма КОК. Защитный эффект сохраняется, как минимум, в течение 20 лет после окончания приёма комбинированных контрацептивов. Этот эффект доказан и для современных комбинированных контрацептивов с низкой дозой этинилэстрадиола.

(2) Защитное влияние непрерывных или продлённых режимов приёма комбинированных контрацептивов на вероятность развития рака яичников не изучено отдельно, однако, ввиду значительного сходства этих режимов с циклическим режимом, предполагается, что они создают такую же высокую защиту.

(3) Защитное действие комбинированных контрацептивов в плане снижения риска развития рака яичников было замечено и у женщин с повышенной наследственной предрасположенностью к развитию этой болезни, обусловленной присутствием мутаций в генах BRCA1 и BRCA2. Некоторым женщинам, у которых присутствуют такие мутации, применение комбинированных контрацептивов рекомендуется в качестве профилактического лечения.

Кроме повышения риска развития рака яичников, мутации в генах BRCA1 и BRCA2 обусловливают очень высокий риск развития рака молочной железы (рака груди). Результаты научных исследований указывают на то, что применение комбинированных контрацептивов у женщин с этими мутациями не влияет на вероятность развития рака молочной железы.

Дополнительные возможности защиты от рака яичников

В связи с весьма низкой распространённостью, а также из-за трудности диагностики рака яичников на начальной стадии, в настоящее время ещё не существует программ профилактических обследований с доказанной эффективностью, которые позволяли бы всем женщинам снизить риск развития этой болезни или значительно повысить вероятность её своевременного выявления.

На данный момент, одной из основных возможностей выявления рака яичников на ранней стадии является продолжение обследования по поводу «кисты яичника», обнаруженной во время УЗИ.
Среди женщин моложе 50 лет, киста является проявлением злокачественной опухоли у 1 женщины из 1000. Среди женщин старше 50 лет, опухоль яичника диагностируется у 3 из 1000 женщин с признаками кисты яичника на УЗИ.

Подробные рекомендации относительно того, в каких случаях при обнаружении кисты яичника для женщины может быть целесообразным пройти дополнительное обследование представлены в статье Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин.

Снижение риска развития гиперплазии и рака эндометрия

(1) На сегодняшний день, рак эндометрия (то есть, рак внутреннего слоя матки) занимает 4-е место по распространённости среди онкологических заболеваний у женщин, проживающих в странах Европы и Северной Америки.

С этим заболеванием связано около 6% всех случаев онкологических болезней, и около 3% из всех случаев гибели от онкологических болезней среди женщин.

Средняя вероятность развития рака эндометрия у женщины в течение всей жизни составляет около 2,8%.

Получены многочисленные и неоспоримые доказательства того, что приём комбинированных оральных контрацептивов ассоциируется со значительным снижением риска развития рака эндометрия.

По данным разных исследований (в том числе исследований, проведённых после 2000 года), у женщин, принимающих комбинированные контрацептивы, вероятность развития рака эндометрия снижается, в среднем, на 40-50%, в зависимости от продолжительности приёма этих средств.

Как и в случае рака яичников, защитный эффект сохраняется в течение длительного времени после окончания приёма КОК (как минимум, в течение 20 лет после завершения приёма).

(2) Защитное действие непрерывных или продлённых режимов приёма комбинированных контрацептивов в плане снижения вероятности развития рака эндометрия не изучено, однако, ввиду значительного сходства этих режимов с циклическим режимом, предполагается, что они создают, по крайней мере, такую же высокую защиту. Предполагается также, что продолжительный приём комбинированных контрацептивов может привести к регрессии гиперплазии эндометрия (у некоторых женщин это состояние предшествует развитию рака эндометрия).

(3) Применение комбинированных контрацептивов или контрацептивов на основе прогестинов является одной из основных профилактических мер для снижения риска развития рака эндометрия у женщин с нарушенной овуляцией (в том числе у женщин с СПКЯ).

Дополнительные возможности защиты от рака эндометрия

Большинство случаев рака эндометрия рано проявляется симптомами (нерегулярные кровянистые выделения из влагалища, слишком обильные или продолжительные «менструации») и, благодаря этому, могут быть диагностированы на ранней стадии, когда болезнь полностью поддаётся излечению.

В связи с этим, для некоторых женщин с «необычными» кровянистыми выделениями из влагалища может быть целесообразным пройти диагностику для оценки состояния эндометрия. Подробные рекомендации по этому поводу (в том числе, по поводу необходимости диагностики в случае появления кровянистых выделений во время использования комбинированных контрацептивов) представлены в статьях Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин и Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин.

Возможное незначительное повышение риска развития рака молочной железы

(1) Средняя вероятность развития рака молочной железы (рака груди) в течение всей жизни женщины является высокой и составляет около 12,3-12,5%. У женщин с повышенной генетической предрасположенностью к раку молочной железы вероятность развития этой болезни в течение всей жизни может составлять до 20-80%.

Вероятность развития рака груди повышается после 40-50 лет и достигает пика после 60 лет.

Абсолютная вероятность развития рака молочной железы у женщин, не достигших возраста менопаузы, в особенности у женщин моложе 30 лет, независимо от того принимают ли они контрацептивы, является очень низкой.

(2) Для изучения возможного влияния комбинированных контрацептивов на вероятность развития рака молочной железы, в 1996 году был проведён систематический анализ всех опубликованных до того времени исследований. В конечном счёте, в анализ были включены данные наблюдений за состоянием здоровья более 53 000 женщин, принимавших комбинированные контрацептивы, и данные наблюдений за здоровьем более 100 000 женщин, не принимавших комбинированные контрацептивы.

Результаты анализа показали, что приём комбинированных контрацептивов ассоциируется только с пренебрежительно малым повышением риска развития рака молочной железы. Также было показано, что степень риска не зависит от длительности приёма КОК и что этот риск полностью исчезает (то есть, снижается до среднестатистического уровня) через 10 лет после окончания приёма комбинированных контрацептивов.

Эти выводы были подтверждены в 2002 году, когда в ходе одного большого исследования не было выявлено никакой прямой связи между развитием рака молочной железы и применением комбинированных оральных контрацептивов.

(3) Влияние продлённых / непрерывных циклов приёма комбинированных контрацептивов на вероятность развития рака груди не изучено, однако, исходя из теоретических данных, можно предположить, что эти режимы ассоциируются с таким же низким риском.

Возможности защиты от рака молочной железы

В настоящее время существуют относительно эффективные профилактические обследования, позволяющие, у некоторых женщин, диагностировать рак молочной железы на ранней стадии развития, когда болезнь поддаётся полному излечению.

Женщины, которые хотели бы оценить свой личный риск развития рака молочной железы и целесообразность участия в программе профилактических обследований могут найти подробную информацию по этому поводу в статье Рак груди (молочной железы), предотвращение и лечение.

Снижение риска развития рака толстого кишечника

Средняя вероятность развития рака толстого кишечника в течение всей жизни составляет порядка 1 из 21 (4,7%) для мужчин, и 1 из 23 (4,4%) у женщин. У людей с повышенной генетической предрасположенностью риск развития этого заболевания может быть значительно выше.

Существуют убедительные доказательства того, что приём комбинированных оральных контрацептивов ассоциируется со снижением риска развития рака толстого кишечника на 18%, однако защитное действие исчезает, после того как женщина прекращает приём КОК.

Обзор результатов группы исследований опубликованных до 2013 года показал, что между приёмом оральных контрацептивов и риском развития рака толстого кишечника существует обратно пропорциональная связь. Чем больше времени женщина принимает комбинированные оральные контрацептивы, тем больше снижается её личный риск развития рака толстого кишечника.

Дополнительные возможности защиты от рака толстого кишечника

В настоящее время существует относительно простая и весьма эффективная программа профилактических обследований, позволяющая диагностировать рак толстого кишечника на ранней стадии развития у многих пациентов.

Есть ли основания предполагать, что использование комбинированных контрацептивов может ассоциироваться с повышением риска развития рака шейки матки?

У женщин старше 30 лет, которые не участвуют в программе по предотвращению рака шейки матки (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки. Пап-тест, цитологический мазок. Анализ на ВПЧ. Кольпоскопия и биопсия. Диагностика и лечение дисплазии шейки матки.), риск развития этой болезни составляет несколько десятков случаев на 100 000 женщин в год, и достигает пика после 50 лет.

В ходе нескольких исследований было установлено, что у женщин, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, рак шейки матки диагностируется несколько чаще, чем у женщин, не использующих эти средства. Так же как и в случае рака молочной железы, риск развития рака шейки матки возвращается к среднестатистическому уровню через 10 лет после прекращения приёма комбинированных контрацептивов.

В ходе более новых исследований было показано, что между приёмом комбинированных оральных контрацептивов и развитием рака шейки матки нет независимой связи, и что в данном случае речь идёт о статистической корреляции, а не о причинной связи.

Хорошо известно, что развитие рака шейки матки определяется, главным образом, присутствием онкогенной папилломавирусной инфекции (ВПЧ), и что риск развития этой болезни может быть значительно снижен за счёт вакцинации от ВПЧ и своевременного лечения изменений, которые инфекция может спровоцировать в тканях шейки матки.

Возможности защиты от рака шейки матки

Отказ от применения комбинированных контрацептивов не является эффективной стратегией в плане снижения риска развития рака шейки матки.

В настоящее время существуют простые и высокоэффективные программы профилактических обследований и лечения, которые уже позволили снизить заболеваемость раком шейки матки в ряде стран более чем на 50%. Женщины, которые хотели бы позаботиться о себе и снизить свой личный риск развития этой болезни, могут выбрать различные формы профилактических обследований. Подробная информация по этому поводу представлена в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки. Пап-тест, цитологический мазок. Анализ на ВПЧ. Кольпоскопия и биопсия. Диагностика и лечение дисплазии шейки матки.

Кроме этого, женщинам моложе 26 лет, которые хотели бы значительно снизить личный риск развития рака шейки матки в будущем, рекомендуется сделать прививку, обеспечивающую высокую защиту против наиболее распространённых типов ВПЧ инфекции. см. Прививка от ВПЧ и рака шейки матки (Церварикс и Гардасил).

Повышение риска венозной тромбоэмболии

(1) Венозная тромбоэмболия это состояние, при котором в венах образуются тромбы, способные мигрировать в другие кровеносные сосуды и закупорить их. Последствия тромбоэмболии могут быть очень тяжёлыми, включая внезапную гибель из-за закупорки крупных сосудов лёгких.

Симптомы венозной тромбоэмболии могут включать: сильные боли или отёк в обеих ногах или в одной ноге, внезапное появление одышки (ощущение нехватки воздуха) или кашля, боли в груди, мышечную слабость или онемение в одной части тела (например, в ноге или в руке). При появлении этих симптомов рекомендуется без промедления обратиться за помощью.

(2) Приём комбинированных контрацептивов ассоциируется с относительным повышением вероятности развития венозной тромбоэмболии, однако у большинства женщин, использующих комбинированные контрацептивы, абсолютная вероятность развития этой болезни остаётся очень низкой и, в любом случае, намного меньше, чем у женщин во время беременности или после родов:

  • Среди женщин, которые не принимают комбинированные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет около 2-3 случаев на 10 000 женщин в год.
  • Среди женщин, которые принимают комбинированные оральные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии, в среднем, в 3 раза выше, и составляет от 2 до 10 случаев на 10 000 женщин в год.
  • Гормональные изменения, происходящие во время беременности, значительно повышают вероятность тромбоэмболии. Во время беременности венозная тромбоэмболия развивается, в среднем, у 29 женщин из 10 000.
  • В течение первых 3 недель после родов вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет порядка 200-400 случаев на 10 000 женщин. Риск снижается до среднестатистического уровня через 6 недель после родов.

(3) Установлено, что повышение риска развития венозной тромбоэмболии связано с эстрогеновым компонентом комбинированных контрацептивов. Между вероятностью развития венозной тромбоэмболии и дозой эстрогенового компонента существует прямая зависимость. Повышение дозы этинилэстрадиола выше 20 мкг ассоциируется с повышением вероятности развития венозной тромбоэмболии.

В ходе нескольких исследований было показано, что вероятность развития венозной тромбоэмболии зависит также и от прогестинового компонента*, входящего в состав комбинированного контрацептива.

  • У женщин, принимающих препараты с такими прогестиновыми компонентами, как этоногестрел или норэлгестромин, вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет около 6-12 случаев на 10 000 женщин в год.
  • У женщин, принимающих препараты с такими прогестиновыми компонентами, как дезогестрел, гестоден, дроспиренон, ципротерона ацетат, вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет около 9-12 случаев на 10 000 женщин в год.
  • У женщин, которые принимают контрацептивы, содержащие левоноргестрел, норэтистерон или норгестимат, средняя вероятность развития венозной тромбоэмболии составляет около 5 случаев на 10 000 женщин в год.
  • Влияние хлормадинона, диеногеста и номегестрола на вероятность развития тромбоэмболии ещё не изучено.

*в данном случае повышение риска развития венозной тромбоэмболии связано не с действием прогестинового компонента как такового, а с неспособностью некоторых прогестинов в достаточной мере противостоять тромбогенному действию этинилэстрадиола.

(4) Было установлено, что вероятность развития венозной тромбоэмболии является повышенной (однако в целом остаётся очень низкой):

  • в течение первого года приёма комбинированных контрацептивов (в особенности в течение первых месяцев);
  • после возобновления приёма комбинированных контрацептивов (после паузы продолжительностью более 1 месяца);
  • после перехода с других контрацептивов на контрацептивы, содержащие ципротерона ацетат.

(5) Вероятность развития венозной тромбоэмболии снижается до среднестатистического уровня, в среднем, через 1-3 месяца после окончания приёма комбинированных контрацептивов.

(6) Нет оснований предполагать, что продлённое или непрерывное применение комбинированных контрацептивов связано с более значительным риском венозной тромбоэмболии (по сравнению с циклическим режимом).

(7) Кроме применения комбинированных контрацептивов, развитие тромбоэмболии может быть обусловлено другими факторами, в том числе избыточным весом, курением, повышенной генетической предрасположенностью к образованию тромбов и возрастом.

  1. У женщин с избыточным весом, которые не принимают комбинированные оральные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии почти в 2-3 раза выше, чем у женщин с нормальным весом (с ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
    ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
    18: низкий вес (дефицит масса тела
    18-25: нормальный вес
    25-30: избыточная масса тела
    30-35: ожирение первой степени
    35-40: ожирение второй степени
    40: ожирение третьей степени
    меньше 25).
  2. У женщин с избыточным весом, которые принимают комбинированные контрацептивы, вероятность развития венозной тромбоэмболии в 10-24 раза выше, чем у женщин с нормальным весом, которые не принимают комбинированные контрацептивы.
  3. У женщин, у близких родственников которых были случаи венозной тромбоэмболии, вероятность развития этого заболевания в 3 раза выше, чем у других женщин.
  4. Вероятность развития венозной тромбоэмболии повышается с возрастом, главным образом после 35 лет. Однако даже у женщин в возрасте 40-49 лет, но без избыточного веса вероятность развития этого заболевания является очень низкой.

Исходя из указанных фактов, женщинам с повышенной вероятностью развития венозной тромбоэмболии (в частности с избыточным весом и/или с предполагаемой или с установленной генетической предрасположенностью к развитию этого заболевания), рекомендуется либо воздержаться от применения комбинированных контрацептивов, либо использовать эти средства, только если польза от их применения очевидно выше риска.

Для женщин с повышенным риском развития венозной тромбоэмболии, которые нуждаются в комбинированных контрацептивах только в противозачаточных целях, может быть рациональным решением рассмотреть возможность использования внутриматочной спирали или контрацептивов на основе только прогестинов (в виде таблеток или подкожных имплантатов). Применение этих средств не ассоциируется с повышением риска развития венозной тромбоэмболии см.

(8) Другими факторами, способствующими повышению риска развития венозной тромбоэмболии, являются травмы и операции и следующие за ними периоды, в течение которых женщина вынуждена находиться в малоподвижном состоянии. Наибольший риск развития венозной тромбоэмболии наблюдается у женщин, перенёсших операции в области ног.

Целесообразность прекращения приёма комбинированных контрацептивов перед операцией не установлена окончательно. Проблема заключается в том, что у некоторых женщин прекращение приёма контрацептивов может привести к нежелательной беременности со свойственным для неё высоким риском тромбоэмболии. Кроме того, каждое возобновление приёма контрацептивов после длительного перерыва ассоциируется с кратковременным повышением риска тромбоэмболии на несколько месяцев.

Есть ли основания предполагать, что использование комбинированных контрацептивов может ассоциироваться с повышением риска инфаркта миокарда и/или инсульта?

(1) Сердечно-сосудистые заболевания (в частности, инфаркт миокарда и инсульт) являются основными причинами преждевременной смертности, инвалидности и значительного снижения качества жизни у женщин старше 50 лет.

У людей моложе 40 лет вероятность развития инфаркта является низкой. Из всех случаев инфаркта, не более 1-8% случаются у мужчин и женщин моложе 40 лет.

Основные факторы, которые повышают вероятность развития инфаркта миокарда и других сердечно-сосудистых заболеваний, это:

  1. повышенное артериальное давление,
  2. диабет,
  3. избыточный вес,
  4. курение,
  5. нарушение жирового состава крови (повышение уровня ЛПНП холестерина),
  6. нарушение состава питания,
  7. недостаточные физические нагрузки.

Независимо от возраста, у женщин, которые не курят и не имеют других проблем со здоровьем, современные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие менее 50 мкг этинилэстрадиола, не повышают риск развития инфаркта миокарда или инсульта [WHO, 1996, 1997; Margolis et al.2007; Yang et al. 2009].

(2) Исследования, проведённые среди женщин, достигших менопаузы, показали, что у пациенток, которые в прошлом использовали комбинированные оральные контрацептивы, состояние сосудов сердца (этот показатель был определён при помощи коронарной ангиографии) было лучше, чем у женщин, которые не принимали КОК.

В то же время,

  • у женщин с избыточным весом,
  • у курящих женщин старше 35 лет,
  • у женщин с мигренью с аурой,
  • у женщин с диабетом, который вызвал повреждение кровеносных сосудов,
  • у женщин с повышенным артериальным давлением (выше 140/90), которое плохо контролируется лечением,
  • а также у женщин, у которых во время прошлой беременности было выявлено повышенное артериальное давление,

приём комбинированных контрацептивов может повышать вероятность развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта, однако абсолютный риск развития этих осложнений остаётся очень низким (предположительно, значительно ниже риска венозной тромбоэмболии).

Ввиду возможного повышения риска сердечно-сосудистых заболеваний, женщинам, у которых присутствуют эти факторы риска, рекомендуется отказаться от приёма комбинированных контрацептивов и использовать другие противозачаточные средства, такие как внутриматочная спираль или контрацептивы на основе прогестинов.

(3) У женщин, которые выкуривают более 15 сигарет в день, применение комбинированных контрацептивов ассоциируется с повышением вероятности инфаркта, в среднем, на 1 случай на 1060 женщин.

(4) Мигрень с аурой это разновидность головных болей, при которых, незадолго до начала приступа сильной головной боли, у пациента появляются такие симптомы, как:

  • яркие вспышки, точки или линии перед глазами,
  • временная потеря зрения,
  • онемение какой-то части тела,
  • покалывание или «мурашки» в какой-то части тела.

По данным разных исследований, у женщин с мигренью (в особенности с мигренью с аурой), которые принимают комбинированные гормональные контрацептивы, риск развития ишемического инсульта в 3 раза выше, чем у женщин, у которых не случается приступов мигрени.

(5) Повышение вероятности развития инсульта под действием современных комбинированных контрацептивов с низкими дозами этинилэстрадиола окончательно не доказано.

Результаты одного исследования показали, что приём КОК может ассоциироваться с повышением риска инсульта на 1 случай на 5880 женщин, однако другие исследования не подтвердили этот вывод.

(6) Доступные данные указывают на то, что приём комбинированных контрацептивов, возможно, оказывает положительное влияние на обмен жиров (в плане повышения уровня ЛНВП холестерина) см. Определение и контроль уровня холестерина в крови.

(7) Применение гормональных контрацептивов не повышает риск развития сахарного диабета 2 типа и оказывает только незначительное отрицательное влияние на обмен глюкозы у здоровых женщин и у женщин с диабетом. см. Сахарный диабет и повышенный уровень глюкозы, руководство

(8) Даже если в будущем будет установлено, что комбинированные контрацептивы действительно повышают риск развития инфаркта и/или инсульта у молодых некурящих женщин, этот риск, вероятнее всего, будет в несколько раз ниже уже хорошо известного риска развития этих заболеваний во время беременности или в период после родов (что оправдывает использование контрацептивов для защиты от нежелательной беременности).

Средний риск инфаркта составляет:

  • около 0,1 случаев на 10 000 молодых женщин, которые не принимают комбинированные контрацептивы;
  • около 0,2 случаев на 10 000 молодых женщин, которые принимают комбинированные контрацептивы;
  • около 0,62 случаев на 10 000 беременных женщин;

Средний риск инсульта составляет:

  • около 1 случая на 10 000 молодых женщин, которые принимают или не принимают комбинированные контрацептивы;
  • около 3-4 случаев на 10 000 беременных женщин.

Защита от сердечно-сосудистых заболеваний и диабета

В настоящее время уже существуют высокоэффективные возможности снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета.

Всем женщинам, которые хотели бы позаботиться о себе и значительно снизить свой риск развития этих заболеваний независимо от того, планируют ли они применение комбинированных контрацептивов, рекомендуется воплотить ряд мер с научно доказанной эффективностью:

  • отказаться от курения,
  • откорректировать вес тела,
  • откорректировать состав питания,
  • наладить регулярные физические нагрузки,
  • следить за уровнем артериального давления, уровнем глюкозы в крови, и за показателями жирового обмена.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в главе Научно обоснованный план заботы о себе.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на минеральную плотность костей и на вероятность переломов

(1) Современные КОК с низкими дозами этинилэстрадиола обеспечивают более слабое эстрогеновое действие, чем естественные половые гормоны, вырабатывающиеся в яичниках женщин, которые не используют комбинированные контрацептивы.

Теоретически, снижение эстрогенового действия может привести к снижению минеральной плотности костей, однако до сих пор нет убедительных доказательств того, что применение комбинированных контрацептивов действительно ассоциируется с повышением риска переломов.

(2) Из-за того, что у женщин репродуктивного возраста переломы, связанные с повышенной хрупкостью костей, наблюдаются исключительно редко, оценка возможного влияния комбинированных контрацептивов на этот риск весьма затруднительна.

Некоторые исследователи предложили оценивать этот риск косвенным образом, через измерение минеральной плотности костей, однако точность и ценность такой оценки до сих пор не доказаны.

В разных исследованиях, проведённых до настоящего времени, были получены противоречивые данные относительно возможного влияния комбинированных контрацептивов на риск переломов и минеральную плотность костей.

Некоторые исследования показали, что использование КОК ассоциируется с более высокой минеральной плотностью костей, особенно если женщина принимает КОК в период приближения к менопаузе, когда выработка эстрогена в её организме снижается. Некоторые авторы предполагают, что этот эффект может снижать риск переломов после наступления менопаузы.

В других исследованиях было показано, что у подростков и молодых женщин приём КОК может ассоциироваться с некоторым снижением минеральной плотности костей (однако риск переломов остаётся исключительно низким).

Таким образом, в настоящее время нет серьёзных оснований полагать, что использование комбинированных контрацептивов повышает риск переломов. По мнению экспертов ВОЗ, положительные эффекты от циклического применения контрацептивов значительно превосходят потенциальный риск от снижения минеральной плотности костей.

Защита от остеопороза и снижение риска переломов

Минеральная плотность костей и риск переломов в зрелом возрасте зависят от множества факторов, в том числе от регулярности и интенсивности физических нагрузок в молодом возрасте.

Женщинам, которые хотели бы позаботиться о себе и снизить риск переломов, рекомендуется отказаться от курения, наладить регулярные силовые нагрузки и оптимизировать состав питания.

В настоящее время также существуют эффективные профилактические программы диагностики и лечения, позволяющие значительно снизить вероятность переломов, связанных с остеопорозом в пожилом возрасте. Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Остеопороз. Научно обоснованное руководство о профилактике переломов.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на вес (массу тела)

(1) Избыточный вес независимым образом повышает вероятность развития сахарного диабета, некоторых видов рака и сердечно-сосудистых заболеваний (в том числе инфаркта, инсульта и тромбоэмболии). В связи с этим, поддержание оптимального веса является чрезвычайно важным компонентом общего плана заботы о себе.

(2) У некоторых женщин применение комбинированных контрацептивов может ассоциироваться с незначительным повышением веса из-за задержки воды в организме. Однако существуют убедительные доказательства того, что применение комбинированных контрацептивов не способствует накоплению жировой ткани и не способствует увеличению веса за счёт жира.

(3) Нет никаких оснований полагать, что у женщин с избыточным весом применение комбинированных контрацептивов затрудняет похудение.

Рекомендации относительно организации эффективной и безопасной программы снижения веса представлены в статье Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на нерегулярные кровянистые выделения из влагалища

(1) У женщин с нерегулярными менструациями или с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища, ассоциированными с различными гинекологическими заболеваниями и состояниями (в частности, с СПКЯ или с миомой), применение комбинированных контрацептивов позволяет восстановить предсказуемый характер кровотечений. «Менструации» происходят только в период, когда женщина делает перерыв в приёме гормонального средства.

(2) В первые 3-6 месяцев после начала циклического использования комбинированных контрацептивов у некоторых женщин, в период между «менструациями», наблюдаются неопасные редкие и необильные (мажущие) кровянистые выделения из влагалища.

Женщинам, которые замечают у себя этот феномен, рекомендуется, в первую очередь, убедиться в том, что они правильно используют средство (в частности, не пропускают активные таблетки).
Курящим женщинам рекомендуется отказаться от курения (курение повышает риск побочных эффектов комбинированных контрацептивов и снижает их эффективность).

Когда связь мажущих выделений с курением или с нерегулярным приёмом контрацептивов исключена, женщина может решить проблему следующим образом:

  • Если с момента начала применения комбинированного контрацептива ещё не прошло 3 месяца, рекомендуется продолжить приём выбранного средства. У большинства женщин нерегулярные кровотечения проходят в течение нескольких месяцев правильного применения комбинированных контрацептивов.
  • Если кровянистые выделения сохраняются в течение периода с длительностью больше 3 месяцев, женщине рекомендуется пройти обследование:
    • общий гинекологический осмотр и бактериологический мазок из влагалища для исключения хламидиоза и гонореи (см. Мазок из влагалища, на флору. Руководство для женщин),
    • если женщина старше 35 лет, ей рекомендуется пройти диагностику для оценки состояния эндометрия, хотя вероятность обнаружения гиперплазии у женщин, принимающих комбинированные контрацептивы, является очень низкой (см. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин).
      Всем женщинам, у которых во время этих обследований не выявляется никаких заболеваний, рекомендуется один из вариантов:

      • продолжить принимать то же средство,
      • перейти на контрацептив с более высокой дозой эстрогена (до 35 мкг эквивалента этинилэстрадиола),
      • перейти на другую форму комбинированного контрацептива (например, на влагалищное кольцо);
      • пройти УЗИ для диагностики возможных структурных изменений на уровне полости матки.

Полные рекомендации по поводу целесообразности обследований при нерегулярных кровянистых выделениях представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

(3) Нерегулярные кровянистые выделения являются нормальным (то есть ожидаемым) феноменом при непрерывном приёме контрацептивов. Как уже было показано выше, для преодоления этого феномена женщине рекомендуется прекратить приём контрацептива на 4 дня (если с момента последнего начала приёма прошло уже больше 21 дней) и, после этого, возобновить использование средства. Во время перерыва выделения станут обильными (то есть произойдёт «менструация»), однако после этого нерегулярные кровянистые выделения должны будут прекратиться.

Для женщин, которые используют продолжительные циклы комбинированных контрацептивов уже давно, и у которых прежде нерегулярные кровянистые выделения отсутствовали, может быть целесообразным пройти обследование, включающее:

  1. исключение беременности (см. Тест на беременность: подробное руководство для женщин),
  2. исключение гонореи и хламидиоза (см. Мазок из влагалища, на флору. Руководство для женщин),
  3. исключение заболеваний шейки матки.

Полные рекомендации по поводу целесообразности обследований при нерегулярных кровянистых выделениях представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

Влияние комбинированных контрацептивов на уменьшение объёма крови, теряемой во время «менструации», на боли в животе и на другие симптомы, ассоциированные с «менструацией»

(1) Современные комбинированные контрацептивы с низкой дозой этинилэстрадиола значительно снижают потерю крови во время одной «менструации».

В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, которые использовали комбинированные контрацептивы в виде традиционных 28-дневных циклов (21/7), потеря крови в течение одной менструации была снижена на 40-50%.

Снижение объёма теряемой крови может быть ещё более значительным у женщин, которые делают только четырёхдневные паузы в приёме контрацептивов (режим 24/4).

При использовании оральных контрацептивов, гормональных пластырей или гормональных влагалищных колец в виде продолжительных / непрерывных циклов, снижается как потеря крови в течение одного эпизода кровотечения, так и количество эпизодов кровотечений.

У женщин с чрезмерно обильными менструальными кровотечениями уменьшение потери крови за счёт применения комбинированных контрацептивов позволяет значительно повысить качество жизни и трудоспособность.

При желании или при необходимости ещё больше уменьшить количество крови, теряемой во время менструации, женщины могут использовать комбинированные контрацептивы одновременно с противовоспалительными средствами. Полные рекомендации по поводу решению проблемы чрезмерно обильных менструальных кровотечений представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

(2) Согласно данным ряда небольших исследований и опросов, у 70-80% женщин циклический приём комбинированных контрацептивов (в любой форме) ассоциируется с более или менее значительным снижением болезненности менструаций (в том числе и у женщин с эндометриозом).

Продлённый или непрерывный приём комбинированных контрацептивов позволяют уменьшить как болезненность каждого эпизода «менструации», так и частоту эпизодов (до 1-4 эпизодов в год).

(3) Применение комбинированных контрацептивов часто ассоциируется с повышением болезненности грудей.

Женщины, у которых применение комбинированных контрацептивов приводит к неприятному усилению болезненности грудей, могут попытаться решить проблему следующим образом:

  • перейти на приём оральных контрацептивов (вместо гормонального пластыря);
  • перейти на контрацептивы с более низкой дозой эстрогена или прогестина;
  • перейти на контрацептивы с другой формой прогестинового компонента (например, на контрацептивы, содержащие дроспиренон).

(4) Относительно редко приём комбинированных контрацептивов ассоциируется с появлением тошноты.

Женщинам, у которых прежде не было этого побочного эффекта, рекомендуется, в первую очередь убедиться в том, что они не беременны см. Тест на беременность: подробное руководство для женщин.

Для преодоления тошноты можно попробовать одно из следующих решений:

(5) У некоторых женщин приём комбинированных контрацептивов ассоциируется с ощущением вздутия живота и/или с задержкой жидкости в организме, которая проявляется увеличением массой тела на несколько килограммов и/или небольшими отёками.

Для преодоления этого побочного эффекта можно попробовать одно из следующих решений:

  • перейти на контрацептивы с более низкой дозой эстрогена;
  • перейти на контрацептивы, содержащие дроспиренон (этот прогестин обладает слабым мочегонным действием).

(6) У некоторых женщин использование гормональных контрацептивов ассоциируется с учащением головных болей.

Для преодоления этого побочного эффекта можно попробовать одно из следующих решений:

  • перейти на контрацептивы с более низкой дозой эстрогена;
  • перейти на контрацептивы, содержащие другой прогестин.

Если головные боли появляются во время 4-7 дневных пауз, во время которых происходит «менструация», для решения проблемы можно попробовать:

  • перейти на продлённый / непрерывный режим приёма контрацептивов;
  • использовать во время «перерывов на менструацию» пластырь с низкой дозой (50 мкг) эстрадиола или эстрадиол в виде таблеток;
  • попробовать контрацептивы 4-го поколения, содержащие комбинацию эстрадиола валерата и диеногеста.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на эмоциональное состояние женщины

(1) Контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол и 30 мкг дроспиренона, могут быть весьма эффективными в плане устранения эмоциональных и физических симптомов предменструального синдрома (ПМС), особенно если женщина использует их по продлённой / непрерывной схеме или по схеме 24/4.

Эффективность комбинированных контрацептивов с другим составом в плане облегчения симптомов ПМС ещё не доказана.

Одно исследование показало, что женщины, принимавшие комбинированные контрацептивы в виде продлённых циклов (168 дней без перерывов), отметили гораздо более низкую частоту появления симптомов ПМС, по сравнению с женщинами, принимавшими КОК в виде 21/7 циклов.

Предменструальный синдром — это сложное расстройство, при котором за несколько дней до начала каждой менструации у женщины появляются один или несколько неприятных симптомов, в том числе перепады настроения, ощущение грусти и депрессии.

Полные рекомендации для женщин относительно преодоления симптомов ПМС представлены в статье Предменструальный синдром (ПМС), руководство для женщин .

(2) Результаты исследований позволяют сделать вывод, что применение комбинированных контрацептивов не ассоциируется с повышением риска развития депрессии.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на симптомы приближения менопаузы

(1) У многих женщин, приближающихся к наступлению менопаузы (см. Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин), появляются неприятные симптомы, связанные с недостатком эстрогена, в том числе приливы «жара» и бессонница.

При желании, для устранения этих симптомов женщина может принимать заместительное гормональное лечение с низкой дозой эстрогена и прогестерона. Недостаток этого лечения заключается в том, что оно не имеет противозачаточного эффекта. Для женщин, поддерживающих половую жизнь, это важно, так как, несмотря на приближение менопаузы, у них сохраняется небольшая вероятность беременности.

Комбинированные контрацептивы в виде продлённых / непрерывных курсов могут быть более эффективной альтернативой лечения. Как и заместительное гормональное лечение они хорошо устраняют симптомы недостатка эстрогена, однако, кроме этого, обеспечивают надёжное противозачаточное действие.

Ещё одним преимуществом продлённого применения комбинированных контрацептивов в период наступления менопаузы является хороший контроль нерегулярных кровотечений, беспокоящих многих женщин.

У женщин, прошедших адекватное обследование, использование комбинированных контрацептивов может устранить необходимость хирургического лечения для контроля кровотечений. Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на избыточный рост волос на лице и/или на теле

(1) Как уже было показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции. Диагностика и лечение гирсутизма, комбинированные контрацептивы являются основным средством для уменьшения или устранения избыточного роста волос на лице и/или на теле у женщин с гирсутизмом (связанным с СПКЯ или с другими заболеваниями), которым не подходит только косметологическое лечение.

Женщинам, которые заинтересованы в использовании комбинированных контрацептивов для лечения гирсутизма или для коррекции других нарушений, связанных с СПКЯ, рекомендуется выбрать одно из средств с низкой дозой эстрогена, которое подходит им по профилю побочных эффектов и безопасности.

(2) Эффективность контрацептивов в плане устранения нежелательного роста волос может быть связана со следующими феноменами:

  • комбинированные контрацептивы тормозят выработку андрогенов в яичниках и в надпочечниках;
  • эстрогеновый компонент этих препаратов повышает выработку ГСПГ (SHBG). Этот белок связывает свободный тестостерон и, за счёт этого, уменьшает его доступность для волосяных фолликулов.

Начальный эффект от использования комбинированных контрацептивов, в плане облегчения избыточного роста волос, развивается в течение 6 месяцев. Максимальный эффект развивается в течение 9 месяцев.

(3) Для женщин, у которых приём одного из контрацептивов с нейтральным прогестином в течение 6 месяцев будет недостаточно эффективным в плане устранения нежелательных волос, может быть целесообразным перейти на средство, содержащее прогестин с антиандрогенной активностью:

  • ципротерона ацетат,
  • хлормадинона ацетат,
  • дроспиренон.

(4) Для женщин с умеренным или с тяжёлым гирсутизмом, у которых приём комбинированных контрацептивов с антиандрогенной активностью в течение 6-9 месяцев не решит проблему гирсутизма, после оценки возможных рисков и пользы может быть целесообразным добавить в схему лечения одно лекарство из группы антиандрогенов.

Полные рекомендации относительно решения проблемы избыточного роста волос представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции. Диагностика и лечение гирсутизма .

Положительное влияние комбинированных контрацептивов на состояние кожи у женщин с акне (прыщами)

(1) Положительное влияние комбинированных контрацептивов на состояние кожи у женщин с акне изучено относительно хорошо.

В целом, большинство женщин, у которых акне не поддаётся косметологическому лечению (см. Прыщи (угри, акне) и черные точки, подробное руководство), замечают уменьшение количества прыщей или полное исчезновение акне после добавления комбинированных контрацептивов к косметологическому лечению.

В одном исследовании было показано, что через 6 месяцев после начала приёма контрацептивов, содержащих 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, прыщи исчезли у 70% женщин.

Женщинам, которые заинтересованы в использовании комбинированных контрацептивов для лечения акне, рекомендуется выбрать одно из средств с низкой дозой эстрогена, которое подходит им по профилю побочных эффектов и безопасности.

(2) Если лечение комбинированными контрацептивами не улучшит состояние кожи в течение 6 месяцев, маловероятно, что продолжение лечения будет иметь какой-либо положительный эффект в этом отношении. В подобной ситуации целесообразно рассмотреть другие возможности лечения (см. Прыщи (угри, акне) и черные точки, подробное руководство).

(3) В прошлом, женщинам с акне часто рекомендовалось применение контрацептивов, содержащих в качестве прогестинового компонента ципротерона ацетат, дроспиренон, гестоден или дезогестрел. Однако преимущество контрацептивов именно с таким составом в плане улучшения состояния кожи не доказано окончательно.

(4) Результаты одного обзора показали, что у женщин, использующих гормональное кольцо (Nuvaring), акне наблюдаются реже. Это может быть косвенным показателем большей эффективности этого средства в плане улучшения состояния кожи, однако только этих данных недостаточно для того, чтобы говорить о превосходстве этой формы контрацептивов над другими.

(5) Лечение комбинированными контрацептивами должно сочетаться с косметологическими мерами. Полные рекомендации по этому поводу представлены в статье Прыщи (угри, акне) и черные точки, подробное руководство.

(6) Для женщин, которые используют для лечения акне препараты изотретиноина, комбинированные контрацептивы могут быть абсолютно необходимым дополнением. Препараты изотретиноина могут значительно нарушить развитие плода и во время их применения важно обеспечить надёжную контрацепцию.

Положительные эффекты комбинированных контрацептивов у женщин с синдромом поликистозных яичников

(1) Комбинированные контрацептивы являются основной возможностью лечения для женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), которым не удаётся в достаточной мере облегчить симптомы этого состояния за счёт коррекции веса, состава питания и режима физических нагрузок.

Как было показано в статье Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин, у женщин с СПКЯ комбинированные контрацептивы являются:

  • основным средством для устранения нежелательного роста волос и/или акне (если женщине не подходят косметологические меры);
  • основным средством для решения проблемы нерегулярных / непредсказуемых менструаций;
  • основным средством для предотвращения развития гиперплазии эндометрия, если у женщины есть тяжёлое нарушение регулярности овуляций.

(2) Положительное влияние комбинированных контрацептивов на состояние женщин с СПКЯ объясняется с одной стороны тем, что эти средства снижают выработку андрогенов на уровне яичников и надпочечников, и с другой стороны тем, что они повышают выработку белков (SHBG), связывающих андрогены. В совокупности, эти эффекты приводят к уменьшению количества биодоступного тестостерона и уменьшают его отрицательное влияние на функцию яичников и на состояние кожи. У многих женщин, принимающих комбинированные контрацептивы, уровень свободного тестостерона значительно снижается (иногда ниже уровня характерного для женщин без признаков избытка андрогенов).

(3) В прошлом, исходя из теоретических данных, женщинам с СПКЯ часто рекомендовались комбинированные контрацептивы, содержащие комбинацию этинилэстрадиола в дозе 20-35 мг с нейтральным прогестином (дезогестрел или гестоден) или с прогестином с антиандрогенным действием (дроспиренон, ципротерон, хлормадинон).

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что какая-то определённая форма комбинированных контрацептивов (таблетки для приёма внутрь, кожные пластыри или влагалищные кольца) или какой-то определённый химический состав комбинированных контрацептивов (в частности, контрацептивы с антиандрогенным действием, содержащие дроспиренон, ципротерон, хлормадинон), являются более эффективными в плане контроля симптомов СПКЯ.

В связи с этим, при выборе средства женщинам рекомендуется руководствоваться в первую очередь показателями его безопасности и доступности.

(4) По мнению ряда авторов, комбинированные контрацептивы в виде таблеток, а также контрацептивы, содержащие прогестины с антиандрогенным действием, могут быть немного более эффективными в плане контроля избыточного роста волос у женщин с СПКЯ, чем другие контрацептивы.

В связи с этим, женщинам, которым не удаётся достичь удовлетворительного облегчения нежелательного роста волос в течение первых 6-9 месяцев применения комбинированных контрацептивов с нейтральным прогестином, рекомендуется попробовать средства в виде таблеток (то есть комбинированные оральные контрацептивы), содержащие прогестиновый компонент с антиандрогенным действием.

(5) В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что продлённый или непрерывные режимы приёма контрацептивов (с перерывами «на менструацию» один раз в 3-12 месяцев) могут эффективнее контролировать симптомы СПКЯ и, кроме этого, позволяют женщинам значительно сократить потерю крови во время менструаций.

Так как комбинированные контрацептивы обеспечивают стабильное прогестероновое действие, отсутствие менструаций во время продолжительных циклов приёма этих средств не ассоциируется с повышением риска гиперплазии или рака эндометрия (в отличие от случаев, когда менструация отсутствует в течение длительного времени у женщины, которая не принимает гормональные контрацептивы).

(6) Известно, что у женщин с СПКЯ риск развития сердечно-сосудистых заболеваний может быть повышен независимо от других факторов, и потому они могут нуждаться в адаптированной программе заботы о себе (см. Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин).

Безопасность комбинированных контрацептивов у женщин с СПКЯ (в плане риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) на данный момент изучена ограниченно, главным образом в ходе небольших исследований с непродолжительным периодом наблюдения. В ходе этих исследований не было найдено доказательств того, что специфически у женщин с СПКЯ применение комбинированных контрацептивов ассоциируется с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, чем у других женщин такого же возраста и с такими же факторами риска (вес тела, курение и пр.).

В ходе нескольких исследований было установлено, что у женщин с СПКЯ применение современных комбинированных оральных контрацептивов:

  • не ассоциируется с повышением риска серьёзных побочных эффектов, если у женщины нет противопоказаний к приёму этих средств;
  • не оказывает значительного влияния на уровень инсулинорезистентности или на показатели обмена глюкозы;
  • не повышает вероятность развития диабета 2 типа у женщин без значительно избыточного веса;
  • не нарушает показатели липидограммы (приём контрацептивов с антиандрогенным действием может, напротив, иметь определённое положительное влияние на состав жиров в плане повышения фракции ЛПВП холестерина);
  • не способствует увеличению массы тела и не влияет на распределение жировой ткани;

Таким образом, все современные гормональные контрацептивы (в том числе контрацептивы с антиандрогенным действием, которые, возможно, ассоциируются с немного более высоким риском тромбоэмболии) одобрены для использования у женщин с СПКЯ, если они подходят им по другим параметрам безопасности.

Женщинам с СПКЯ рекомендуется, по возможности, не использовать препараты с дозой этинилэстрадиола выше 35 мг, так как их применение может ассоциироваться с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений.

(7) Оптимальная продолжительность лечения комбинированными оральными контрацептивами при СПКЯ не установлена. Если у женщины сохраняется необходимость в применении этих средств и нет противопоказаний к их приёму, она может принимать эти средства до наступления менопаузы.

Полные рекомендации относительно заботы о себе для женщин с СПКЯ представлены в статье Синдром поликистозных яичников, руководство для женщин.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на рост и на симптомы миомы матки

(1) Присутствие миомы не является противопоказанием для применения комбинированных контрацептивов.

(2) Доступные на сегодняшний день данные указывают на то, что комбинированные контрацептивы (независимо от формы и состава) не способствуют увеличению размеров миом матки, но и не уменьшают их.

Приём комбинированных контрацептивов, по всей видимости, не увеличивает вероятность появления миомы.

(3) У многих женщин, у которых присутствие миомы ассоциируется с чрезмерно обильными или с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища, циклическое, непрерывное или продлённое применение комбинированных контрацептивов позволяет значительно уменьшить потерю крови во время «менструаций» и устраняет нерегулярные кровянистые выделения.

Полные рекомендации относительно целесообразности лечения и наблюдения для женщин, у которых была обнаружена миома матки, представлены в статье Миома матки, подробное руководство для женщин.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на рост и на повторное образование кист яичников

(1) Установлено, что комбинированные контрацептивы не уменьшают размеры уже образовавшихся простых кист яичников и могут немного уменьшать размеры эндометриом.

(2) Комбинированные контрацептивы с высокими дозами эстрогена, которые применялись в прошлом, были весьма эффективными в плане предотвращения повторного образования фолликулярных кист яичников и кист жёлтого тела. Современные контрацептивы с низкими дозами эстрогена, по всей видимости, не снижают вероятность образования фолликулярных кист, но снижают риск повторного образования кист жёлтого тела и эндометриом.

Полные рекомендации относительно целесообразности лечения и наблюдения для женщин, у которых была обнаружена киста яичника, представлены в статье Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на развитие и на симптомы эндометриоза

(1) Эффективность комбинированных гормональных контрацептивов в плане облегчения болей, ассоциированных с эндометриозом (главным образом менструальных болей и — в меньшей степени — хронических болей), поддерживается результатами нескольких небольших исследований.

В одном исследовании проводилось наблюдение за 71 женщиной с эндометриозом, подтверждённым при помощи лапароскопической операции. Все женщины принимали комбинированные контрацептивы в течение 3 месяцев. В конце цикла лечения у 30 женщин боли значительно уменьшились или прекратились полностью, однако у остальных 41 женщины боли сохранились.

В ходе другого исследования было показано, что у женщин с эндометриозом комбинированные оральные контрацептивы с низкой дозой эстрогена имеют такую же эффективность, в плане облегчения болей во время половых отношений и хронических болей в области малого таза, как и препараты из группы агонистов ГнРГ.

(2) Несмотря на отсутствие достаточного количества доказательств эффективности, и учитывая преимущества этих препаратов, многие специалисты и гинекологические общества рекомендуют женщинам с эндометриозом попробовать лечение комбинированными контрацептивами перед тем как рассматривать другие возможности лечения.

Полные рекомендации относительно целесообразности лечения и наблюдения для женщин, у которых предполагается или уже установлен диагноз эндометриоз, представлены в статье Эндометриоз, подробное руководство для женщин.

(3) В настоящее время нет убедительных доказательств того, что какой-то определённый тип комбинированных контрацептивов является более эффективным при эндометриозе, чем другие. В связи с этим, женщинам рекомендуется выбрать средство, которое лучше всего подходит им с точки зрения техники применения, профиля безопасности и стоимости.

(4) Для контроля болей, ассоциированных с эндометриозом, гормональные контрацептивы могут использоваться либо в виде режимов 21/7 или 24/4, либо в виде непрерывных / продлённых режимов.

Клинические наблюдения за женщинами, прошедшими операцию для диагностики и удаления очагов эндометриоза, показали, что непрерывные / продлённые режимы комбинированных контрацептивов, содержащих в каждой таблетке по 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, контролировали боли эффективнее, чем режимы 21/7 или 24/4.

Другое исследование показало, что продлённое / непрерывное применение в течение 6 месяцев контрацептивов, содержащих в каждой таблетке по 20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела, привело к значительному облегчению болей во время менструации, болей во время половых отношений и хронических болей в области малого таза.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на развитие плода и на течение беременности

Относительно редко случается, что женщины, принимающие комбинированные контрацептивы, беременеют и продолжают принимать эти средства более или менее длительное время, не зная о том, что беременны.

Наблюдения за исходом беременности у женщин, которые принимали контрацептивы незадолго перед зачатием или после зачатия, указывают на то, что эти средства не повышают риск пороков развития у плода и не нарушают течения беременности.

Теоретически, контрацептивы, содержащие прогестины с антиандрогенным действием, могут оказывать определённое отрицательное влияние на развитие плода мужского пола, однако до сих пор не было зарегистрировано случаев нарушения развития плода под действием этих лекарств.

Возможное влияние комбинированных контрацептивов на выработку грудного молока и на состояние ребёнка, находящегося на грудном вскармливании

Влияние комбинированных контрацептивов на выработку грудного молока или на состояние грудных детей изучено ограниченно, главным образом в ходе небольших исследований.

В настоящее время нет убедительных доказательств того, что комбинированные контрацептивы уменьшают выработку грудного молока или оказывают какое-либо отрицательное влияние на состояние грудного ребёнка.

Исходя из этого, применение комбинированных контрацептивов во время грудного вскармливания считается допустимым через 42 дня после родов (то есть, после снижения риска тромбоэмболии, характерного для послеродового периода).

Медицинские критерии приемлемости использования комбинированных гормональных контрацептивов

Медицинские критерии приемлемости это свод правил, позволяющих определить соотношение пользы и вреда от применения комбинированных гормональных контрацептивов у женщин в разных ситуациях.

Эти критерии были составлены экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), и позже были адаптированы экспертными группами из разных стран (в том числе России, Великобритании и США), в виде национальных руководств для специалистов, консультирующих женщин относительно возможности использования контрацептивов.

Согласно этим критериям существует 4 категории безопасности применения комбинированных контрацептивов:

  • К первой категории относятся состояния / заболевания при которых польза от применения этих средств значительно превосходит теоретический или доказанный риск. Женщины с состояниями из этой категории могут использовать комбинированные контрацептивы при любых обстоятельствах.
  • Ко второй категории относятся состояния / заболевания, при которых польза от применения этих средств в целом превосходит теоретический или доказанный риск. Женщины с состояниями из этой категории, в большинстве случаев, могут использовать комбинированные контрацептивы.
  • К третьей категории относятся состояния / заболевания, при которых теоретический или доказанный риск от применения комбинированных контрацептивов в целом превосходит пользу от их применения. Женщинам с этими состояниями не рекомендуется применять комбинированные контрацептивов, в особенности если они могут воспользоваться другими, более приемлемыми способами контрацепции или лечения.
  • К четвёртой категории относятся состояния / заболевания, при которых использование комбинированных контрацептивов ассоциируется с неприемлемо высоким риском для здоровья. Женщинам с этими состояниями не рекомендуется (то есть противопоказано) использовать комбинированные контрацептивы.

Медицинские критерии приемлемости были составлены главным образом на основе результатов исследований, в которых были изучены возможные эффекты комбинированных контрацептивов в виде таблеток (оральные контрацептивы, КОК). Действие контрацептивов в виде колец и пластырей изучено в меньшей степени.

Ввиду того, что химический состав, биологическое действие и фармакокинетические характеристики комбинированных контрацептивов в виде влагалищных колец или гормональных пластырей схожи с таковыми у комбинированных контрацептивов в виде таблеток, до поступления специфических данных, медицинские критерии приемлемости контрацептивов в виде таблеток распространяются и на средства в форме колец или пластырей.

Медицинские критерии приемлемости распространяются как на циклические режимы применения комбинированных контрацептивов (21/7 или 24/4), так и на продлённые / непрерывные режимы.

Далее будет представлен адаптированный и несколько упрощённый состав категорий приемлемости использования комбинированных контрацептивов.

Для получения полной информации по этому поводу мы рекомендуем читателям обратиться к источникам:

Первая категория

Перечисленные далее состояния / заболевания не являются противопоказаниями для приёма комбинированных контрацептивов. При этих состояниях польза от применения комбинированных контрацептивов значительно превосходит теоретический или доказанный риск.

Для женщин с состояниями / заболеваниями из этой категории целесообразно использовать комбинированные контрацептивы в качестве метода контрацепции или для решения других проблем.

  • Возраст после начала менструаций, и моложе 40 лет (независимо от того, рожала ли женщина в прошлом или нет);
  • Период более 42 дней после родов, если женщина не кормит грудью;
  • Период сразу после аборта или после потери беременности во время первого или второго триместров;
  • Если в прошлом у женщины была внематочная беременность;
  • Если в прошлом женщина перенесла операцию на органах малого таза;
  • Если в прошлом женщина перенесла бариатрическую операцию для уменьшения объёма желудка;
  • Если женщина готовится перенести небольшое хирургическое вмешательство, после которого ей не нужно будет пребывать в неподвижном состоянии в течение длительного времени;
  • Если у женщины есть варикозное расширение вен ног;
  • Если у женщины бывают лёгкие или сильные немигренозные головные боли;
  • Если женщина болеет эпилепсией;
  • Если женщина болеет рассеянным склерозом, но не вынуждена проводить длительное время неподвижно;
  • Если у женщины есть депрессивное расстройство;
  • Если у женщины наблюдаются нерегулярные кровянистые выделения из влагалища (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин);
  • Если у женщины наблюдаются обильные или продолжительные (регулярные или нерегулярные) кровянистые выделения из влагалища (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин);
  • Если женщина болеет эндометриозом (см. Эндометриоз, подробное руководство для женщин);
  • Если у женщины обнаружена миома матки (см. Миома матки, подробное руководство для женщин);
  • Если у женщины была выявлена доброкачественная опухоль яичников или киста яичника (см. Киста яичника, научно обоснованное руководство для женщин);
  • Если менструации сопровождаются сильными болями;
  • При гестационной трофобластической болезни;
  • Если была выявлена псевдоэрозия шейки матки (цервикальный эктропион) (см. Эрозия шейки матки, подробное руководство для женщин);
  • Если у женщины есть доброкачественные заболевания молочных желез (см. Изменения в молочных железах у женщин и у детей, руководство)
  • Если кто-то из близких родственниц женщины (мать или сестра) болела или болеет раком груди;
  • Если у женщины была выявлена гиперплазия эндометрия, рак эндометрия или рак яичников;
  • Если в прошлом женщина перенесла воспаление органов малого таза или если это заболевание было диагностировано на момент начала приёма контрацептивов;
  • Если у женщины была диагностирована одна или несколько инфекций, передающихся половым путём:
    • Гнойный цервицит;
    • Хламидиоз или гонорея;
    • Другие инфекции, передающиеся половым путём (за исключением острого вирусного гепатита);
    • Воспаление влагалища, связанное с трихомониазом и бактериальным вагинозом (см. Выделения из влагалища. Руководство для женщин.);
    • ВИЧ/СПИД;
  • Если женщина подвержена повышенному риску заражения инфекциями, передающими половым путём, в том числе ВИЧ-инфекцией;
  • Если женщина заражена ВИЧ, но не получает антиреровирусное лечение;
  • Если женщина более шистосомозом, туберкулёзом или малярией;
  • При таких эндокринных нарушениях, как:
  • Если женщина является носителем вирусного гепатита;
  • Хронический вирусный гепатит;
  • Лёгкая (компенсированная) форма цирроза печени, без осложнений;
  • Муковисцидоз;
  • Талассемия;
  • Железодефицитная анемия;
  • Если женщина принимает такие лекарства, как:
    • Лекарства с антиретровирусной активностью:
      • Абакавир;
      • Тенофовир;
      • Зидовудин;
      • Ламивудин;
      • Диданозин;
      • Эмтрицитабин;
      • Ставудин;
      • Этравирин;
      • Невирапин;
      • Рилпивирин;
      • Лопинавир усиленный Ритонавиром;
      • Индинавир;
      • Маравирок;
      • Ралтегравир;
      • Долутегравир;
      • Элвитегравир;
      • Энфувиртид;
    • Антибиотики широкого спектра действия;
    • Противогрибковые средства;
    • Антипаразитарные средства;
    • Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

Вторая категория

Перечисленные далее состояния / заболевания не являются противопоказаниями для приёма комбинированных контрацептивов. При этих состояниях польза от применения комбинированных контрацептивов в целом превосходит теоретический или доказанный риск.

Женщины с состояниями из этой категории, в большинстве случаев, могут использовать комбинированные контрацептивы в качестве метода контрацепции или для решения других проблем.

  • Возраст старше 40 лет и до наступления менопаузы (см. Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин);
  • Мигрень без ауры (если у женщины нет других факторов риска развития инсульта, таких как возраст старше 35 лет, повышенное артериальное давление и курение);
  • Период от 30 до 42 дней после родов, если у женщины нет других факторов, определяющих повышенный риск венозной тромбоэмболии, и женщина кормит ребёнка грудью;
  • Период от 21 до 42 дней после родов, если у женщины нет других факторов, определяющих повышенный риск венозной тромбоэмболии, и она не кормит ребёнка грудью;
  • Более 42 дней после родов, если женщина кормит ребёнка грудью;
  • Если женщина курит, но она моложе 35 лет;
  • Избыточный вес (ИМТ более 25);
  • Если во время прошлой беременности у женщины было обнаружено повышенное артериальное давление, но на данный момент артериальное давление находится на нормальном уровне (см. Руководство по вопросам, связанным с повышенным артериальным давлением. Измерение давления, схема лечение. Гипертония во время беременности.);
  • Если у женщины есть близкие родственники, перенёсшие эпизоды тромбоэмболии лёгочной артерии или тромбоза глубоких вен;
  • Если женщина вскоре должна пройти обширную хирургическую операцию, но после операции не будет необходимости продолжительного пребывания в неподвижном состоянии;
  • Клапанные и другие врождённые заболевания сердца, без осложнений;
  • Неспецифический язвенный колит или болезнь Крона (однако, в зависимости от активности заболевания и наличия факторов риска тромбоэмболии, женщины этим заболеваниями могут относиться и к 3 категории);
  • Системная красная волчанка с тяжёлой тромбоцитопенией или требующая приёма лекарств, снижающих активность иммунной системы;
  • Ревматоидный артрит;
  • Если у женщины наблюдаются кровянистые выделения из влагалища с неустановленной причиной, но которые, предположительно, могут быть связаны с серьёзными заболеваниями (см. Менструации и кровянистые выделения, руководство для женщин);
  • Женщины, у которых была диагностирована дисплазия шейки матки или рак шейки матки (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки. Пап-тест, цитологический мазок. Анализ на ВПЧ. Кольпоскопия и биопсия. Диагностика и лечение дисплазии шейки матки.);
  • Женщины, у которых присутствует необследованное уплотнение в тканях молочных желез (см. Изменения в молочных железах у женщин и у детей, руководство);
  • Диабет 1 или 2 типа без признаков поражения кровеносных сосудов;
  • Состояние после удаления жёлчного пузыря;
  • Бессимптомные заболевания жёлчного пузыря;
  • Если во время прошлой беременности у женщины был диагностирован холестаз;
  • Острый вирусный гепатит (женщина может продолжать приём комбинированных контрацептивов, однако начало применения этих средств не рекомендуется);
  • Доброкачественная очаговая (узловая) гиперплазия печени;
  • Серповидноклеточная анемия;
  • Состояние после пересадки внутренних органов, без осложнений;
  • Если женщина принимает такие лекарства, как:
    • Лекарства с антиретровирусной активностью:
      • Эфавиренз;
      • Атазанавир усиленный Ритонавиром;
      • Дарунавир усиленный Ритонавиром;
      • Фосампренавир усиленный Ритонавиром;
      • Саквинавир усиленный Ритонавиром;
      • Типранавир усиленный Ритонавиром;
      • Атазанавир;
      • Нелфинавир;
    • Препараты на основе зверобоя.

Третья категория

Перечисленные далее состояния / заболевания являются относительными противопоказаниями для приёма комбинированных контрацептивов. При этих состояниях теоретический или доказанный риск от применения комбинированных контрацептивов в целом превосходит возможную пользу.

Как правило, женщинам с этими состояниями не рекомендуется применять комбинированные контрацептивы, в особенности если они могут воспользоваться другими, более приемлемыми способами контрацепции или лечения.

  • Период с 21 по 30 день после родов, если женщина кормит ребёнка грудью (независимо от того, есть ли у неё дополнительные факторы риска развития венозной тромбоэмболии);
  • Период с 30 по 42 день после родов, если женщина кормит грудью и у неё есть дополнительные факторы риска развития венозной тромбоэмболии;
  • Период с 21 до 42 день после родов, если женщина не кормит грудью и у неё есть другие факторы риска развития венозной тромбоэмболии;
  • Если женщина старше 35 лет и выкуривает менее 15 сигарет в день;
  • Если у женщины присутствуют факторы, определяющие высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений, в том числе:
    • Повышенное артериальное давление, которое хорошо контролируется лечением (давление поддерживается на уровне ниже 159/99);
    • Сахарный диабет:
      • с тяжёлым течением: с микроангиопатией, нефропатией, ретинопатией или нейропатией (в зависимости от тяжести болезни, женщина с сахарным диабетом может относиться и к 4 категории);
      • с другими сосудистыми осложнениями;
      • диабет с длительностью более 20 лет;
    • Ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов, избыточный вес, курение;
  • Если женщина перенесла тромбоз поверхностных вен в прошлом или если это состояние присутствует у неё на момент приёма контрацептивов;
  • Если женщина болеет рассеянным склерозом и вынуждена длительное время находиться в неподвижном состоянии;
  • Если в прошлом женщина перенесла рак молочной железы (и прошло уже более 5 лет без признаков рецидива болезни);
  • Если у женщины есть признаки заболеваний жёлчного пузыря и она принимает только лекарственное лечение или не принимает лечение;
  • Острый вирусный гепатит или обострение хронического гепатита в начале приёма комбинированных контрацептивов (в зависимости от тяжести состояния, женщина с этими заболеваниями может относиться и к 4 категории);
  • Если в прошлом у женщины был холестаз, связанный с приёмом комбинированных оральных контрацептивов;
  • Если женщина принимает такие лекарства, как:
    • Фосампренавир;
    • Некоторые противосудорожные препараты (кроме Вальпроата натрия), в том числе:
      • Фенитоин;
      • Карбамазепин;
      • Барбитураты;
      • Примидон;
      • Топирамат;
      • Окскарбазепин;
      • Ламотриджин;
    • Рифабутин;
    • Рифампицин.

Четвёртая категория

Перечисленные далее состояния / заболевания являются абсолютными противопоказаниями для приёма комбинированных контрацептивов. При этих состояниях теоретический или доказанный риск от применения комбинированных контрацептивов значительно превосходит их пользу.

Женщинам с этими состояниями не рекомендуется использовать комбинированные контрацептивы.

  • Период менее 21 дней после родов, независимо от того, кормит ли женщина ребёнка грудью;
  • Если женщина старше 35 лет и выкуривает больше 15 сигарет в день;
  • Если у женщины есть повышенное артериальное давление, которое плохо контролируется лечением (систолическое давление сохраняется на уровне 160 мм.рт.ст., а диастолическое — на уровне 100 мм.рт.ст. или выше);
  • Если у женщины есть признаки заболеваний артерий:
    • ишемическая болезнь сердца, сопровождающаяся стенокардией;
    • перемежающаяся хромота;
    • гипертензивная ретинопатия;
    • транзиторные ишемические атаки;
  • Если у женщины был тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия лёгочной артерии, и она не принимает лечение средствами, снижающими свёртываемость крови, или если после начала лечения прошло меньше 3 месяцев;
  • Если женщине нужно пройти обширную хирургическую операцию, после которой, в течение длительного времени, ей нужно будет находиться в неподвижном положении;
  • Если в прошлом женщина перенесла инсульт;
  • Клапанные и другие заболевания сердца с осложнениями (лёгочная гипертензия, риск фибрилляции предсердий, перенесённый в прошлом подострый бактериальный эндокардит);
  • Если в прошлом у женщины была кардиомиопатия после родов;
  • Системная красная волчанка с положительным или с неизвестным результатом на антитела к фосфолипидам;
  • Мигрень с аурой (независимо от возраста);
  • Если женщина болеет раком молочной железы;
  • Тяжёлый декомпенсированный цирроз печени;
  • Гепатоцеллюлярная аденома;
  • Злокачественная гепатома;
  • Состояние после пересадки внутренних органов с осложнениями.

Оценка приемлемости применения комбинированных контрацептивов проводится на основе присутствия факторов наибольшего риска. Например, если по остальным критериям женщина относится к 1 категории, но, у неё есть, как минимум, один фактор из 3 категории – её риск от применения контрацептивов может быть весьма высоким.

С другой стороны, присутствие нескольких факторов из одной категории чаще всего не указывает на более высокий риск.

Целесообразность профилактического обследования до начала приёма комбинированных контрацептивов

Для женщин, у которых есть или могут быть определённые проблемы со здоровьем, ассоциированные с повышенным риском развития серьёзных побочных эффектов от приёма комбинированных контрацептивов (см. критерии приемлемости выше), до начала применения этих средств может быть целесообразным пройти профилактическое обследование для более точного определения степени риска.

Далее будут представлены рекомендации относительно целесообразности проведения обследований специфически в связи с началом применения комбинированных контрацептивов.

Если у женщины присутствуют какие-либо симптомы или проблемы, решение о необходимости обследования следует принимать независимо от намерения использовать комбинированные контрацептивы.

Например, присутствие кровянистых выделений из влагалища с неизвестной причиной не является противопоказанием для начала приёма комбинированных контрацептивов, и потому, только для того, чтобы начать применение этих средств, нет необходимости проходить гинекологический осмотр. В то же время, гинекологический осмотр способен помочь в определении решения проблемы кровянистых выделений, и потому может быть весьма ценным для женщины, независимо от её намерения принимать контрацептивы.

Проверка артериального давления

Женщинам, у которых нет каких-либо известных проблем со здоровьем, перед началом приёма комбинированных контрацептивов, рекомендуется только измерить уровень артериального давления см. Руководство по вопросам, связанным с повышенным артериальным давлением. Измерение давления, схема лечение. Гипертония во время беременности.

Женщины с повышенным артериальным давлением (больше 140 на 90) не должны принимать гормональные контрацептивы.

Гинекологический осмотр

Проведение гинекологического осмотра перед началом приёма гормональных контрацептивов является нецелесообразным, так как это обследование неспособно дать информацию, ценную для диагностики заболеваний, ассоциирующихся с повышенным риском приёма этих средств.

Как уже было показано выше, гормональные контрацептивы противопоказаны женщинам, заболевшим раком молочной железы, женщинам со значительным повышением артериального давления, с заболеваниями сердца, с мигренью с аурой, с некоторыми заболеваниями печени, а также женщинам старше 35 лет, которые выкуривают более 15 сигарет в день. Ни одно из этих состояний не может быть выявлено во время гинекологического осмотра.

Измерение уровня глюкозы в крови

Как уже было показано выше, женщинам с сахарным диабетом и с повреждением кровеносных сосудов не рекомендуется принимать комбинированные контрацептивы.

Не смотря на это, проведение анализа для определения уровня глюкозы и диагностики возможного диабета перед началом приёма комбинированных контрацептивов у всех женщин считается нецелесообразным. У женщин моложе 50 лет диабет развивается очень редко и большинство женщин знают, что у них есть это заболевание (диабет присутствует только у 0,5% женщин в возрасте 20-44 лет).

В зависимости от возраста и других факторов, для женщины может быть целесообразным следить за уровнем глюкозы независимо от намерения использовать контрацептивы. Рекомендации по этому поводу представлены в статье Сахарный диабет и повышенный уровень глюкозы, руководство.

Определение уровня холестерина в крови (липидограмма)

Проведение анализа для определения уровня холестерина в крови (липидограмма) до начала приёма комбинированных контрацептивов считается нецелесообразным в связи очень низкой вероятностью присутствия значительных нарушений у женщин репродуктивного возраста, а также в связи с тем, что гормональные контрацептивы, как правило, оказывают только незначительное (и, возможно, положительное) влияние на обмен жиров. У женщин в возрасте от 20 до 40 лет средняя вероятность присутствия повышенного уровня холестерина (с уровнем общего холестерина выше 240 мг/дл) составляет от 2 до 7%.

В зависимости от возраста и других факторов, для женщины может быть целесообразным следить за уровнем жиров в крови независимо от намерения использовать контрацептивы. Рекомендации по этому поводу представлены в статье Определение и контроль уровня холестерина в крови.

Оценка показателей работы печени

Как уже было показано выше, женщинам с некоторыми заболеваниями печени не рекомендуется принимать комбинированные гормональные контрацептивы. Однако проведение анализов для определения функции печени перед началом приёма комбинированных контрацептивов у всех женщин является нецелесообразным. Вероятность присутствия тяжёлых заболеваний печени у женщин репродуктивного возраста является очень низкой и большинство женщин с этими проблемами знают о их существовании.

Определение присутствия тромбогенных мутаций

Женщинам с мутациями, повышающими вероятность венозной тромбоэмболии, не рекомендуется использовать комбинированные контрацептивы.

Однако проведение анализов для выявления тромбогенных мутаций (эти генетические нарушения повышают риск тромбоэмболии в 2-20 раз) у всех женщин не рекомендуется в связи с очень низкой вероятностью присутствия таких мутаций и с высокой стоимостью диагностики.

Если бы это обследование рекомендовалось всем женщинам, которые планируют начать приём комбинированных контрацептивов, для слишком многих женщин оно оказалось бы полностью бесполезным.

Маммологический осмотр

Женщинам, заболевшим раком молочной железы, противопоказано применение гормональных контрацептивов.

Однако проведение специального маммологического осмотра для диагностики возможного рака молочной железы перед началом применения гормональных контрацептивов не рекомендуется.

Риск присутствия рака молочной железы у женщин репродуктивного возраста (в возрасте от 20 до 49 лет) составляет 70 случаев на 100 000 женщин. Если бы всем женщинам, планирующим начать приём комбинированных контрацептивов, рекомендовалось проходить маммологический осмотр, для слишком многих женщин это обследование было бы полностью бесполезным и вредным.

С другой стороны, если у женщины присутствуют какие-либо симптомы, которые могут указывать на присутствие рака груди, проведение маммологического осмотра может быть весьма оправданным. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Изменения в молочных железах у женщин и у детей, руководство .

Другие обследования

Женщины с анемией, дисплазией шейки матки, раком шейки матки, ВИЧ-инфекцией или другими инфекциями, передающимися половым путём, могут принимать комбинированные контрацептивы. В связи с этим, перед началом приёма комбинированных контрацептивов нет необходимости в проведении обследований для выявления этих заболеваний.

В то же время, если женщина подвержена повышенному риску развития этих заболеваний, для неё может быть целесообразным пройти обследование для их выявления независимо от намерения использовать комбинированные контрацептивы.

Целесообразность профилактического обследования во время применения комбинированных контрацептивов

(1) Женщинам без каких-либо известных проблем со здоровьем, которые могли бы ассоциироваться с повышенным риском развития серьёзных побочных эффектов от приёма комбинированных контрацептивов (см. выше критерии приемлемости), в течение всего периода применения этих средств рекомендуется только периодически, 1 раз в год, измерять уровень артериального давления.

(2) Женщинам также рекомендуется обратиться к врачу для переоценки риска, в случае развития заболеваний, при которых использование комбинированных контрацептивов может ассоциироваться с повышенной вероятностью развития серьёзных осложнений.

Как долго женщина может использовать комбинированные контрацептивы?

При необходимости, женщины без каких-либо известных проблем со здоровьем, которые могли бы ассоциироваться с повышенным риском развития серьёзных побочных эффектов от приёма комбинированных контрацептивов (см. выше критерии приемлемости), могут продолжать применение комбинированных контрацептивов до наступления менопаузы см. менопауза Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин.

Однако возможно, что с течением времени для женщины станет более целесообразным использование других противозачаточных средств.

Многие женщины, выбирающие комбинированные контрацептивы в качестве первого противозачаточного средства, впоследствии переходят на использование внутриматочной спирали или прогестинового имплантата. После выполнения планов по построению семьи некоторые женщины решают сделать перевязку маточных труб.

Сравнение разных возможностей контрацепции представлено в статье Руководство по контрацепции и противозачаточным средствам.

Рекомендации относительно применения монофазных комбинированных контрацептивов, нацеленные на обеспечение оптимального противозачаточного эффекта

В этой части статьи представлены рекомендации относительно применения монофазных комбинированных контрацептивов (в виде таблеток, кожных пластырей и влагалищных колец), соблюдение которых необходимо для обеспечения максимальной противозачаточной эффективности этих средств.

Основные правила, обеспечивающие высокую противозачаточную эффективность монофазных комбинированных контрацептивов, можно сформулировать следующим образом:

  1. Перерывы в использовании средства должны случаться не чаще одного раза в 21 день (то есть не чаще одного раза в месяц);
  2. В каждом месяце перерыв в использовании средства должен длиться не более 7 дней.

Рекомендации относительно применения двухфазных, трёхфазных или четырёхфазных комбинированных контрацептивов не включены в это руководство.

Как правильно начать приём комбинированных монофазных контрацептивов?

(1) До начала использования комбинированных контрацептивов женщине рекомендуется убедиться в том, что она не беременна.

Женщины, ведущие половую жизнь, могут быть уверены в отсутствии беременности, если они воздержатся от половых отношений в течение всего периода от начала очередной менструации и до начала применения контрацептивов.

Женщины, ведущие половую жизнь, могут убедиться в отсутствии беременности при помощи теста на беременность или при помощи анализа для определения уровня ХГЧ. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статьях: Тест на беременность: подробное руководство для женщин и Анализ на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).

(2) За исключением периода первых 4-6 недель после родов (см. выше критерии приемлемости), использование комбинированных контрацептивов может быть начато в любое удобное для женщины время.

Надёжный противозачаточный эффект развивается по истечению первых 7 дней непрерывного применения этих средств (то есть в течение 1 недели приёма таблеток, в течение 1 недели использования кожного пластыря или в течение первой недели использования влагалищного кольца).

Если до истечения этого срока (то есть в течение первой недели после начала применения контрацептива) у женщины будут незащищённые половые отношения, она может забеременеть.

Для защиты от нежелательной беременности в период до развития полного противозачаточного эффекта контрацептива женщинам нужно следовать следующим рекомендациям:

  • Если женщина начинает приём монофазных комбинированных контрацептивов в течение первых 5 дней после начала очередной менструации, ей не нужно использовать какие-либо дополнительные противозачаточные средства или воздерживаться от половых отношений. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате незащищённых половых отношений в течение первых 7 дней приёма контрацептивов является очень низкой.
  • Если женщина начинает принимать комбинированные контрацептивы более чем через 5 дней после начала очередной менструации, в течение первых 7 дней приёма комбинированных контрацептивов ей нужно:
  • Если у женщины не было регулярных менструаций, в течение первых 7 дней после начала приёма комбинированных контрацептивов ей рекомендуется либо воздержаться от половых отношений, либо использовать презервативы.

В инструкциях, прилагаемых ко многим современным контрацептивам, женщинам рекомендуется начать приём средства именно с первого дня очередной менструации. Это правило было предложено с целью снижения вероятности того, что женщины будут начинать приём контрацептивов не зная о том, что уже беременны или того, что они забеременеют в течение первых 7 дней использования средства. Другой причины, по которой было бы важно начать приём контрацептивов одновременно с началом менструации, не существует. В связи с этим, если женщина уверенна в отсутствии беременности, она может начать приём контрацептивов в любой удобный для неё день, не дожидаясь начала менструации.

Начало приёма контрацептивов после родов

У разных женщин способность зачать ребёнка после родов восстанавливается в разные сроки.

Некоторые женщины могут зачать следующего ребёнка через несколько месяцев после родов, даже если у них ещё не начались менструации. Как правило, вероятность развития новой беременности значительно снижена у женщин, кормящих грудью, в особенности если их ребёнок получает только грудное молоко.

Из-за повышенного риска развития тромбоэмболии, а также из-за возможного отрицательного влияния контрацептивов на количество вырабатываемого грудного молока, женщинам, кормящим грудью, не рекомендуется принимать комбинированные контрацептивы в течение первых 3-6 недель после родов (см. выше критерии приемлемости). Когда риск от приёма комбинированных контрацептивов снижается, женщина может начать их приём в любой удобный для неё момент.

(1) Для защиты от нежелательной беременности женщинам, кормящим грудью нужно придерживаться следующих рекомендаций:

  • Если с момента родов прошло меньше 6 месяцев, если у женщины отсутствуют менструации, и если ребёнок находится полностью на грудном вскармливании (важно соблюдение всех 3 условий), после начала применения монофазных контрацептивов женщине не нужно использовать дополнительные методы контрацепции. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате половых отношений в течение первых 7 дней приёма контрацептивов является очень низкой.
  • Если ребёнок получает дополнительное питание (то есть на материнское молоко приходится менее 85% пищи ребёнка), и если у женщины ещё не начались менструации, для защиты от нежелательной беременности в течение 7 дней после начала приёма комбинированных контрацептивов женщине рекомендуется использовать презервативы (или воздержаться от половых отношений).
  • Если у женщины уже возобновились менструации, и с момента начала очередной менструации прошло более 5 дней, для защиты от нежелательной беременности женщине рекомендуется (независимо от интенсивности грудного вскармливания) использовать презервативы или воздержаться от половых отношений в течение 7 дней после начала применения гормональных контрацептивов.
  • Если женщина начала приём комбинированных контрацептивов в течение первых 5 дней после начала очередной менструации, ей не нужно использовать какие-либо дополнительные противозачаточные средства. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате незащищённых половых отношений в течение первых 7 дней приёма контрацептивов является очень низкой.

(2) Женщинам, которые не кормят грудью, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется придерживаться следующих принципов:

  • Если с момента родов прошло более 3 недель и у женщины ещё не начались менструации, ей рекомендуется использовать презервативы или воздержаться от половых отношений в течение 7 дней после начала приёма комбинированных контрацептивов.
  • Если с момента родов прошло более 3 недель и у женщины уже возобновились менструации, в течение 7 дней после начала применения гормональных контрацептивов ей рекомендуется использовать презервативы или воздержаться от половых отношений.
    • Если женщина начинает приём комбинированных контрацептивов в течение первых 5 дней после начала очередной менструации, ей не нужно использовать какие-либо дополнительные противозачаточные средства. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате незащищённых половых отношений в течение первых 7 дней приёма контрацептивов является очень низкой.

Начало приёма комбинированных контрацептивов после аборта или после потери беременности

Если аборт или потеря беременности произошли во время первого или во время второго триместров беременности, женщина может начать использование комбинированных монофазных контрацептивов в любое удобное для неё время (в том числе сразу после аборта или потери беременности).

  • Если женщина начала принимать комбинированные контрацептивы сразу после потери беременности или сразу после аборта (хирургического или лекарственного), ей не нужно использовать какие-либо дополнительные средства для защиты от нежелательной беременности. В подобной ситуации вероятность развития беременности в результате половых отношений в течение первых 7 дней применения комбинированных контрацептивов (то есть до развития стабильного противозачаточного эффекта) является очень низкой.
  • Если с момента аборта или потери беременности прошло более 7 дней, для защиты от нежелательной беременности женщине рекомендуется воздержаться от половых отношений или использовать презервативы в течение первых 7 дней после начала применения комбинированных контрацептивов.

Переход на комбинированные монофазные контрацептивы с других гормональных контрацептивов

Приём комбинированных монофазных контрацептивов может быть начат в любой момент, независимо от того, какие противозачаточные средства женщина использовала до этого.

Как и в ситуациях описанных выше:

  • Если женщина начинает приём комбинированных контрацептивов в течение первых 5 дней после начала очередной менструации, ей не нужно использовать презервативы или воздерживаться от половых отношений, так как вероятность развития беременности в результате половых отношений в этот период является очень низкой.
  • Если женщина начинает принимать комбинированные контрацептивы более чем через 5 дней после начала очередной менструации, в течение первых 7 дней приёма комбинированных контрацептивов ей рекомендуется:
    • либо воздержаться от половых отношений,
    • либо использовать презервативы.

Переход на комбинированные контрацептивы с внутриматочной спирали (медной или с левоноргестрелом)

Теоретически, если у женщины были половые отношения в период позже, чем через 5 дней после начала очередной менструации, сперматозоиды, оставшиеся в её половых путях, могут привести к зачатию, если произойдёт овуляция. В связи с этим, для защиты от нежелательной беременности женщине рекомендуется выбрать один из вариантов:

  • Сначала начать приём комбинированных контрацептивов, и удалить внутриматочную спираль не ранее, чем через 7 дней регулярного приёма этих средств.
  • Воздержаться от половых отношений или использовать барьерные методы контрацепции в течение 7 дней до удаления внутриматочной спирали и ещё в течение 7 дней после начала применения комбинированных контрацептивов.
  • Если у женщины нет возможности вернуться в другой раз для удаления внутриматочной спирали, и в течение последних 7 дней у неё были половые отношения, во время которых она не использовала презерватив, в момент удаления спирали ей рекомендуется принять средство для экстренной контрацепции (см.Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин).
    • Если женщина примет средство, содержащее улипристала ацетат, ей нужно начать приём комбинированных контрацептивов не раньше, чем через 5 дней после этого.
    • Если женщина примет какое-либо другое средство для экстренной контрацепции (не содержащее улипристала ацетат), ей нужно начать приём комбинированных контрацептивов сразу после этого.
    • В обоих случаях, в течение первых 7 дней приёма комбинированных контрацептивов рекомендуется либо воздержаться от половых отношений, либо использовать презервативы.

Рекомендации по защите от нежелательной беременности в случае опоздания в приёме очередной дозы или пропуска одной или нескольких доз монофазного контрацептива, для женщин, которые используют эти средства в виде циклов 21/7

Опоздание означает, что с момента, когда женщина должна была принять очередную дозу комбинированного контрацептива (или возобновить использование гормонального пластыря / кольца), прошло менее 24 часов.

Пропущенная доза означает, что с момента, когда женщина должна была принять очередную дозу комбинированного контрацептива (или возобновить использование средства) прошло более 24 часов.

(1) Если женщина опоздала принять очередную дозу контрацептива (то есть, если опоздание составляет меньше 24 часов), или если женщина пропустила одну дозу контрацептива (то есть, если опоздание составляет более 24 часов, но менее 48 часов), для защиты от нежелательной беременности рекомендуется предпринять следующие шаги:

  1. Принять опоздавшую или пропущенную дозу как можно скорее;
  2. Продолжить приём комбинированного контрацептива по обычной схеме (даже если придётся принять две таблетки в один и тот же день);

В подобной ситуации вероятность развития беременности является очень низкой, и потому в большинстве таких случаев нет необходимости использовать средства для экстренной контрацепции.

Применение средств для экстренной контрацепции (за исключением средств на основе улипристала ацетата) может быть целесообразным, если женщина пропустила последние или первые таблетки из цикла и в этот период у неё были половые отношения. В таком случае пауза в приёме контрацептивов составляет больше 7 дней и вероятность нежелательной беременности возрастает.

После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить приём комбинированных контрацептивов по обычной схеме.

(2) Если женщина пропустила две или более дозы/дня подряд, для защиты от нежелательной беременности, рекомендуется предпринять следующие шаги:

  1. Принять последнюю пропущенную таблетку как можно скорее (все остальные активные пропущенные таблетки принимать не нужно);
  2. Продолжить приём комбинированного контрацептива по обычной схеме (даже если придётся принять две таблетки в один и тот же день);
  3. В течение последующих 7 дней воздержаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию, например презерватив;
  4. Если две таблетки (или более) были пропущены в течение последней недели цикла (то есть между 15 и 21 днём 28-дневного цикла) рекомендуется продолжить приём активных таблеток, а затем, без перерыва, начать приём активных таблеток из новой пачки;
    В противном случае, необходимо воздержаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию в течение всего периода, пока с момента начала регулярного приёма активных гормональных таблеток из новой пачки не пройдёт 7 дней;
  5. Применение средств экстренной контрацепции (за исключением средств, содержащих улипристала ацетат) является целесообразным, если две таблетки (или более) были пропущены в течение первой недели очередного цикла применения контрацептива и если в течение предыдущих 5 дней у женщины были половые отношения;
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин), женщина может продолжить приём комбинированных контрацептивов по обычной схеме.

Рекомендации относительно случаев опоздания с применением очередного гормонального пластыря или влагалищного кольца или на случай отклеивания пластыря / выпадения кольца

В случае использования комбинированных монофазных контрацептивов в виде кожных пластырей или вагинальных колец, опоздавшие или пропущенные дозы измеряются днями, в которые средство не использовалось. Например, считаются пропущенными дни, в которые женщина забыла наклеить пластырь или в которые пластырь отклеился.

Рекомендации для женщин, использующих монофазные контрацептивы в виде кожных пластырей

(1) Если с момента, когда пластырь должен был быть приклеен (или если с момента, когда он, предположительно, отклеился) прошло менее 48 часов, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется предпринять следующие меры:

  1. Как можно скорее использовать новый пластырь (если пластырь отклеился менее 24 часов назад можно попробовать приклеить его заново);
  2. Далее нужно менять пластырь по обычной схеме (то есть 1 раз в 7 дней);
  3. В большинстве подобных ситуаций в применении дополнительных методов контрацепции нет необходимости;
  4. Применение средств для экстренной контрацепции (за исключением средств на основе улипристала ацетата) может быть целесообразным, если женщина опоздала с применением нового пластыря (или если пластырь отклеился) в течение последней недели прошлого цикла или в течение первой недели нового цикла, и во время предыдущих 5 дней у неё были половые отношения. В таком случае, пауза без контрацептивов составляет больше 7 дней и вероятность нежелательной беременности возрастает.
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить применение пластыря по обычной схеме.

(2) Если с момента, когда пластырь должен был быть приклеен (или если с момента, когда он, предположительно, отклеился) прошло больше 48 часов, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется предпринять следующие меры:

  1. Как можно скорее использовать новый пластырь;
  2. Далее нужно менять пластыри по обычной схеме (то есть, один раз в 7 дней);
  3. В течение последующих 7 дней нужно воздержаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию, например презерватив;
  4. Если опоздание (или отклеивание) произошло в течение 3-ей недели цикла (то есть между 15 и 21 днём 28-дневного цикла), рекомендуется не делать паузу в применении пластырей и использовать новый пластырь сразу после истечения срока предыдущего пластыря;
    В противном случае рекомендуется воздержаться от половых отношений (или использовать барьерную контрацепцию) в течение всего периода, до тех пор, пока с момента регулярного использования пластыря в новом цикле не пройдёт больше 7 дней;
  5. Применение средств экстренной контрацепции (за исключением средств, содержащих улипристала ацетат) может быть целесообразным, если пропуск 2 дней в использовании пластыря произошёл в течение первой недели нового цикла и если во время предыдущих 5 дней у женщины были половые отношения. В таком случае пауза без контрацептивов составляет больше 7 дней и возникает вероятность нежелательной беременности.
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить применение пластыря по обычной схеме.

Рекомендации для женщин, использующих монофазные контрацептивы в виде влагалищных колец

(1) Если с момента, когда кольцо должно было быть введено (или если с момента, когда оно, предположительно, выпало) прошло менее 48 часов, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется предпринять следующие меры:

  1. Как можно скорее использовать новое кольцо;
  2. Далее нужно менять кольца по обычной схеме;
  3. В большинстве подобных ситуаций в применении дополнительных методов контрацепции нет необходимости;
  4. Применение средств для экстренной контрацепции (за исключением средств на основе улипристала ацетата) может быть целесообразным, если женщина опоздала с применением нового кольца (или если кольцо выпало) в течение последней недели прошлого цикла или в течение первой недели нового цикла, и во время предыдущих 5 дней у неё были половые отношения. В таком случае пауза без контрацептивов составляет больше 7 дней и возникает вероятность нежелательной беременности.
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить применение колец по обычной схеме.

(2) Если с момента, когда кольцо должно было быть введено (или если с момента, когда оно, предположительно, выпало) прошло больше 48 часов, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется предпринять следующие меры:

  1. Как можно скорее использовать новое кольцо;
  2. Далее нужно менять кольца по обычной схеме;
  3. В течение последующих 7 дней нужно воздерживаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию, например презерватив;
  4. Если опоздание (или выпадение) произошло в течение третьей недели цикла (то есть между 15 и 21 днём 28-дневного цикла), рекомендуется не делать паузу в применении кольца и использовать новое кольцо сразу после истечения срока предыдущего кольца.
    В противном случае рекомендуется воздержаться от половых отношений (или использовать барьерную контрацепцию) в течение всего периода до тех пор, пока с момента регулярного использования кольца в новом цикле не пройдёт больше 7 дней.
  5. Применение экстренной контрацепции (за исключением средств, содержащих улипристала ацетат) может быть целесообразным, если пропуск 2 дней в использовании кольца пришёлся на первую неделю нового цикла и во время предыдущих 5 дней у женщины были половые отношения. В таком случае пауза без контрацептивов составляет больше 7 дней и возникает вероятность нежелательной беременности.
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить применение пластыря по обычной схеме.

Рекомендации на случай сильной рвоты или диареи во время приёма комбинированных контрацептивов в виде таблеток

Теоретически, сильная рвота или диарея могут снизить противозачаточную эффективность комбинированных контрацептивов в виде таблеток, так как часть лекарства (или все лекарство) могут быть потеряны.

В подобных ситуациях, для защиты от нежелательной беременности рекомендуется следовать тем же правилам, что уже были описаны выше для пропущенных доз контрацептивов.

В частности:

(1) Если эпизоды рвоты или диареи (независимо от их причины и частоты) сохраняются в течение менее 48 часов рекомендуется:

  1. Продолжать приём таблеток по обычной схеме;
  2. Принимать дополнительные дозы не нужно;
  3. Обычно, в применении дополнительных методов контрацепции нет необходимости, однако если эпизод рвоты или диареи произошёл в течение последней недели прошлого цикла или в течение первой недели нового цикла и во время предыдущих 5 дней у женщины были половые отношения, может быть целесообразным применение средств для экстренной контрацепции (за исключением средств на основе улипристала ацетата).

(2) Если эпизоды рвоты или диареи (независимо от их причины и частоты) сохраняются в течение более 48 часов, рекомендуется:

  1. Продолжать приём таблеток по обычной схеме;
  2. Отказаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию в течение всего периода до тех пор, пока с момента прекращения рвоты/диареи и непрерывного приёма контрацептивов не пройдёт 7 дней.
  3. Если диарея/рвота произошли в течение третьей недели цикла (то есть между 15 и 21 днём 28-дневного цикла), рекомендуется продолжить приём активных таблеток, а затем, без перерыва, начать приём активных таблеток из новой пачки.
    В противном случае, необходимо воздержаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию в течение всего периода, пока с момента начала регулярного приёма активных гормональных таблеток из новой пачки не пройдёт 7 дней.
  4. Применение средств экстренной контрацепции (за исключением средств, содержащих улипристала ацетат) является целесообразным, если рвота/диарея с продолжительностью более 48 часов произошли в течение первой недели очередного цикла применения контрацептива, и в течение предыдущих 5 дней у женщины были половые отношения;
    После использования средства для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин) женщина может продолжить приём комбинированных контрацептивов по обычной схеме.

Рекомендации по защите от нежелательной беременности в случае опоздания в приёме очередной дозы или пропуска одной или нескольких доз монофазного контрацептива, для женщин, которые используют это средство в виде продлённого / непрерывного режима

По сравнению с циклическим режимом, продлённый или непрерывный режимы приёма комбинированных контрацептивов (то есть когда женщина использует противозачаточное без перерывов в течение периода более 21 дней) обеспечивают гораздо более высокую защиту в случаях опоздания или пропуска таблетки.

Вероятность возникновения нежелательной беременности у женщин, принимающих контрацептивы по продлённой / непрерывной схеме, возникает только после пропуска 8 или более доз подряд, и только в случае если в день пропуска таблетки и/или за 3 дня до этого у женщины были половые отношения.

(1) Если женщина планирует использовать комбинированные контрацептивы по продлённой / непрерывной схеме, но с момента начала приёма средства (или с момента последнего перерыва) ещё не прошло больше 21 дней, и она пропустила одну или несколько доз контрацептива, решение о целесообразности принятия каких-либо мер для защиты от нежелательной беременности принимается как в случае циклического приёма. Рекомендации по этому поводу представлены выше.

(2) Если женщина использовала комбинированные контрацептивы больше 21 дней подряд и пропустила меньше 8 таблеток для защиты от нежелательной беременности ей нужно только как можно скорее возобновить регулярное использование средства.
В подобной ситуации нет необходимости использовать дополнительные средства контрацепции, так как вероятность развития беременности является очень низкой.
Если женщина пропустит ещё одну таблетку (или таблетки) в последующие 21 день, для защиты от нежелательной беременности ей нужно будет предпринять действия, рекомендованные женщинам, использующим комбинированные контрацептивы по циклической схеме (см. выше).

(3) Если женщина использовала комбинированные контрацептивы больше 21 дней подряд и пропустила 8 таблеток/дней или больше, и в день пропуска и/или в течение 3 дней до этого у неё были половые отношения, для защиты от нежелательной беременности ей нужно:

  1. как можно скорее принять средство для экстренной контрацепции (см. Экстренная контрацепция. Подробная информация для женщин),
  2. возобновить применение комбинированных контрацептивов по выбранной схеме и воздержаться от половых отношений или использовать барьерную контрацепцию в течение последующих 7 дней.

***

Подробные сведения относительно других возможностей контрацепции представлены в статьях:

Посмотреть источники

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

Над чем мы работаем сейчас?

(1) В настоящий момент мы готовим к публикации серию статей, касающихся возможностей защиты от онкологических болезней (различных типов рака).

Эти материалы предоставят читателям новый научно обоснованный обзор возможностей защиты от рака и будут ценными для многих женщин и мужчин. Всем взрослым людям приходится периодически принимать решения прямо или косвенно касающиеся их защиты от рака, даже если связь многих решений с этой областью является неочевидной.

(2) Одновременно с новой серией будут опубликованы важные сопроводительные материалы, которые позволят читателям развить критическое мышление в области решения медицинских проблем, за счет постановки правильных вопросов, определения своих целей и оценки качества информации.

Воспользуйтесь возможностью подписки, чтобы получить уведомление при публикации новых материалов (прогнозируемая дата публикации июнь 2017)