Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Премиум материал

НАУЧНО ОБОСНОВАННОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ ПО ВОПРОСАМ, СВЯЗАННЫМ С ИЗЖОГОЙ И БОЛЯМИ В ОБЛАСТИ ЖЕЛУДКА

Последний пересмотр:

Объем:
50 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страниц.

Оценка: 4.6. На основе 22 голоса(ов).
Please wait...
СОДЕРЖАНИЕ
Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей
Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях
Лекарства, снижающие кислотность желудочного сока

Антациды и альгинаты


Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов


Ингибиторы протонной помпы (ИПП)


ФЭГДС
Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)
Пищевод Барретта
Хронический атрофический гастрит
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Helicobacter pylori (хеликобактерная инфекция)

Диагностика Helicobacter pylori


Дыхательный (респираторный) тест с мочевиной на H. pylori


Анализ кала на антигены Helicobacter pylori


Анализ крови на антитела против H. pylori


Эрадикационное лечение Helicobacter pylori


Схемы для эрадикации H. pylori у взрослых людей


Организация лечения и проверка эффективности


Диагностика и схемы лечения хеликобактерной инфекции у детей


Что известно об источниках заражения хеликобактерной инфекцией?


Нужно ли проводить обследование и лечение родственников человека, у которого была выявлена хеликобактерная инфекция?


Какие другие проблемы может вызывать хеликобактерная инфекция?


Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП. Диагностика и лечение других возможных симптомов ГЭРБ: кашель, охриплость голоса, астма, заложенность носа.

рН-метрия п ищевода


Альтернативные лекарства для лечения ГЭРБ, у пациентов которым не помогает лечение ИПП


Хирургическое лечение изжоги и других проявлений ГЭРБ


Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка
Изжога во время беременности
Изжога во время грудного вскармливания

Введение

В этой статье из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации будет представлено объяснение возможностей диагностики и лечения, целесообразность которых поддерживается научными данными, при следующих проблемах у взрослых и у детей:

  • изжога,
  • кислая отрыжка,
  • боли и дискомфорт в области желудка (в верхней части живота),
  • тяжесть или ощущение полноты в желудке (несварение),
  • чувство раннего насыщения.

В подавляющем большинстве случаев, причиной появление изжоги (жжения в области за грудиной) и кислой отрыжки является затекание содержимого желудка в пищевод. В медицине этот феномен называется желудочно-пищеводным рефлюксом или гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

У пациентов с легкой и редкой изжогой проблема может быть решена при помощи лекарств из группы антацидов или H2-блокаторов (Циметидин, Ранитидин, Фамотидин, Низатидин).
Для пациентов с частой и сильной изжогой целесообразным решением может быть лечение лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Лансопразол, Рабепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Декслансопразол).

В этой статье будут представлены рекомендации относительно выбора и правильного использования лекарств при легкой и сильной изжоге.

Возможности облегчения изжоги во время беременности и грудного вскармливания представлены в заключительной части статьи.

Боли и дискомфорт в желудке, во многих случаях, не связаны с какими-либо изменениями, которые могли бы быть выявлены при помощи доступных на сегодняшний день обследований, и не ассоциируются с повышенным риском развития каких-либо серьезных заболеваний. В медицине это состояние называется функциональной диспепсией, и пациенты с этой проблемой могут получить пользу от описанного ниже симптоматического лечения лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока.

У некоторых пациентов, которых беспокоят изжога и/или дискомфорт в желудке, во время проведения обследований (включая ФЭГДС), согласно алгоритму, представленному в начале статьи, обнаруживаются:

  • Эрозивный эзофагит;
  • Пищевод Барретта;
  • Инфекция Helicobacter pylori (хеликобактериоз);
  • Хронический атрофический гастрит;
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этих проблемах может быть целесообразным проведение специального лечения, которое, у некоторых пациентов, облегчает или устраняет изжогу и/или боли в области желудка и, независимо от этого, снижает риск развития отдаленных осложнений этих заболеваний. Подробные рекомендации относительно лечения и наблюдения при указанных проблемах представлены в соответствующих разделах этой статьи.

Проблемы, решение которых не включено в эту статью:

В редких случаях, боли в желудке могут быть связаны с другими заболеваниями внутренних органов, при которых, как правило, кроме дискомфорта в желудке, присутствуют и другие симптомы болезни. Еще одной причиной болей в желудке может быть прием некоторых лекарств. Рекомендации относительно диагностики и лечения таких случаев еще не включены в эту статью.

Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей

Представленный ниже алгоритм составлен с учетом научных данных относительно:

  • вероятности развития наиболее распространенных заболеваний желудка и пищевода в зависимости от возраста;
  • возможных проявлений этих заболеваний (включая и тот факт, что, во многих случаях, заболевания желудка и пищевода не вызывают никаких симптомов);
  • эффективности существующих на сегодняшний день методов диагностики и лечения в плане повышения качества жизни, облегчения симптомов, и предотвращения развития проблем, которые могли бы привести к большим затратам ресурсов в будущем и/или сократить продолжительность жизни человека.

Пациентам такой научно обоснованный алгоритм позволяет воспользоваться всеми возможностями, применение которых целесообразно в их случае, и избежать бесполезных обследований и лечения (и связанных с ними расходов и рисков). Системе здравоохранения такой алгоритм позволяет более эффективно распределять ресурсы и более качественно обслуживать большее количество пациентов, по более низкой цене.

***

Пациенты, которых беспокоят изжога и/или боли (дискомфорт) в области желудка могут воспользоваться следующими возможностями, целесообразность применения которых поддерживается доступными на сегодняшний день научными данными:

  1. Проведение фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопии (ФЭГДС);
  2. Проведение анализов на Helicobacter pylori и лечения для устранения этой инфекции;
  3. Симптоматическое лечение лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока;
  4. Проведение рН-метрии;
  5. Хирургическое лечение.

Далее будет показано, в каком порядке эти возможности могут быть использованы, в зависимости от ситуации. Объяснение практических сторон каждого этапа лечения/диагностики будут представлено в следующих разделах этой статьи.

(1) У большинства взрослых людей и детей, которых беспокоит изжога и/или боли (или другие неприятные ощущения) в области желудка, проведение ФЭГДС с самого начала является ненужным.

Вероятность выявления во время ФЭГДС каких-либо изменений, при которых было бы целесообразным проведение специальных обследований или лечения, в целом, является относительно низкой. Кроме того, как будет показано ниже, некоторые проблемы, которые могут вызывать изжогу/боли в желудке и которые могут быть обнаружены во время ФЭГДС (например, эрозивный эзофагит, хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь), могут быть решены и без объективно установленного диагноза, за счет лечения лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока, и/или за счет лечения против Helicobacter pylori.

С другой стороны, у людей, у которых, кроме изжоги и/или болей в желудке, есть один или несколько из следующих признаков:

  • затрудненное глотание;
  • болезненное глотание;
  • недавняя необъяснимая потеря веса (более 5% от массы тела);
  • необъяснимая железодефицитная анемия (или признаки скрытой крови, обнаруженные при помощи анализа кала);
  • рвота, которая повторяется часто в течение периода больше 1 недели;
  • выделение крови во время рвоты;
  • выделение стула с темной (черной) окраской;

вероятность выявления изменений, при которых нужно иное лечение и наблюдение, чем устранение хеликобактерной инфекции или снижение кислотности желудочного сока, может быть повышенной. В связи с этим, для всех людей, у которых, кроме изжоги и/или дискомфорта в области желудка, есть один или несколько из указанных выше признаков, может быть весьма целесообразным пройти ФЭГДС с самого начала.

Проведение ФЭГДС с самого начала также является целесообразным у людей старше 50 лет, которых беспокоят боли/дискомфорт в желудке, в особенности если они являются близкими родственниками (детьми, братьями или родителями) пациентов, у которых в прошлом был выявлен рак желудка. В данной ситуации, ФЭГДС проводится, главным образом, для исключения наличия рака пищевода или желудка (или предраковых изменений).
Опухоли пищевода или желудка крайне редко развиваются у людей моложе 50 лет. Абсолютный риск развития этих болезней у людей старше 50 лет является низким, однако не может быть исключен полностью.

Подробная информация относительно того, как проводится ФЭГДС, как подготовиться к этому обследованию и какое лечения является целесообразным при различных проблемах, которые могут быть обнаружены во время этого обследования, представлена далее в соответствующих разделах статьи.

(2) Если во время ФЭГДС не будет обнаружено никаких изменений, а также в случаях, когда у человека нет других симптомов (и факторов риска), при которых было бы оправданным проведение этого обследования с самого начала, решение проблемы изжоги/болей в желудке может заключаться в следующем:

(2.1) Многие пациенты, которых беспокоит изжога, могут получить пользу от ряда изменений условий жизни: поднятие изголовья кровати, снижение веса тела, изменение распорядка питания. Рекомендации по этому поводу представлены в разделе Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях.

(2.2) Если человека беспокоит только редкая изжога (которая появляется реже 2 раз в неделю), оптимальным решением, с точки зрения стоимости, безопасности и удобства использования, является лечение лекарствами, описанными в разделах Антациды и альгинаты и Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.

(2.3) Если человека беспокоит частая и сильная изжога (которая появляется чаще 2 раз в неделю), оптимальное решение заключается в непрерывном лечении одним из лекарств из группы ИПП в течение 8 недель, по правилам, представленным в разделе Ингибиторы протонной помпы (ИПП).

(2.3.1) Если, после завершения этого лечения, изжога не возобновится, для большинства пациентов нет необходимости проходить какие-либо другие обследования или поддерживающее лечение. Проведение ФЭГДС, в конце 8-недельного курса лечения ИПП, рекомендуется только мужчинам старше 50 лет, у которых есть один или несколько из перечисленных ниже факторов риска развития пищевода Барретта:

  • Частая изжога, в том числе в течение ночи (чаще 2 раз в неделю), которая присутствует уже давно (более 5 лет);
  • Избыточный вес тела (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате. ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела); ИМТ 18-25: нормальный вес; ИМТ 25-30: избыточная масса тела; ИМТ 30-35: ожирение первой степени; ИМТ 35-40: ожирение второй степени; ИМТ больше 40: ожирение третьей степени. больше 25 и/или окружность талии больше 94 см),
  • Если мужчина курит.

У пациентов, у которых во время ФЭГДС не обнаруживаются изменения характерные для пищевода Барретта, вероятность развития этих изменений в будущем является низкой (около 1,8% в течение последующих 5 лет). В связи с этим, повторение ФЭГДС в последующие годы для диагностики пищевода Барретта считается нецелесообразным, даже если у пациентов сохраняется частая изжога. Объяснение значения феномена «пищевода Барретта» представлено далее, в соответствующем разделе.

(2.3.2) Если лечение лекарством из группы ИПП в течение 8 недель поможет устранить изжогу, однако, вскоре после прекращения приема лекарства, изжога станет появляться снова, в зависимости от ее частоты, оптимальное решение может заключаться в следующем:

  • Для облегчения редких эпизодов изжоги оптимальным решением является использование лекарств, описанных в разделах Антациды и альгинаты и Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
  • Для облегчения частой изжоги, оптимальным решением является поддерживающее лечение одним лекарством из группы ИПП, по правилам, представленным в разделе Ингибиторы протонной помпы. Для пациентов, у которых изжога не будет поддаваться адекватному контролю при помощи поддерживающего лечения ИПП, или для пациентов с необходимостью (или с желанием) отказаться от продолжительного приема этих лекарств, альтернативным решением проблемы может быть хирургическое лечение.
    Подробности по этому поводу представлены в разделе Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП.

(2.3.3) Всем пациентам, у которых изжога не пройдет к концу 8 недели лечения ИПП, и которые еще не прошли ФЭГДС, рекомендуется пройти это обследование. Пациентам, у которых во время ФЭГДС не будет обнаружено никаких изменений или будут обнаружены только изменения, характерные для ГЭРБ (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта), может быть предложен один из следующих вариантов лечения:

  • Изменение режима лечения ИПП;
  • Проведение операции;
  • Прием Баклофена или лекарств из группы прокинетиков.

Информация по этому поводу представлена далее в разделе Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП.

(2.4) Если человека беспокоят боли/дискомфорт в области желудка (ощущение быстрого насыщения, ощущение давления в верхней части живота, тошнота), независимо от того, есть ли у него изжога, рекомендуется проведение одного из анализов на H. pylori (см. раздел Диагностика Helicobacter pylori).

Всем людям, у которых будут обнаружены признаки этой инфекции, рекомендуется пройти лечение для ее устранения, по правилам, представленным в разделе Эрадикационное лечение Helicobacter pylori.

У некоторых людей, такое лечение помогает решить проблему болей в желудке, однако у многих людей, после завершения лечения, боли/дискомфорт в области желудка сохраняются. Несмотря на это, в их случае, лечение против хеликобактерной инфекции считается обоснованным, так как оно помогает снизить риск развития атрофического гастрита, язвенной болезни и рака желудка.

Всем пациентам, у которых, после завершения курса эрадикационного лечения от Helicobacter pylori, боли в области желудка не пройдут полностью, а также всем пациентам, у которых инфекция H. pylori не будет обнаружена, рекомендуется продолжить лечение одним из лекарств из группы ИПП в течение 4 недель:

  • У некоторых пациентов, такое лечение помогает полностью устранить боли в области желудка. В таком случае, не нужно продолжать лечение или проводить обследование.
  • У некоторых пациентов, во время лечения ИПП боли в желудке проходят, но возникают снова после прекращения лечения. В подобном случае, всем пациентам, которые хотели бы облегчить эти симптомы, рекомендуется продолжать лечение ИПП и пробовать, периодически, прерывать лечение, как показано в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка.
  • Пациентам, у которых боли в желудке не проходят во время лечения ИПП, рекомендуется продолжить лечение одним из этих лекарств в течение еще 4-8 недель. Если во время этого курса лечения боли в желудке не пройдут, рекомендуется пройти ФЭГДС. Пациентам, у которых это обследование не обнаружит никаких изменений, рекомендуется дополнительное обследование или лечение, описанное ниже в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка.

Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях

В этом разделе будут перечислены основные меры предотвращения или облегчения изжоги в домашних условиях, эффективность которых была доказана в ходе исследований. Как было показано в пункте 2.1 раздела Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей, эти меры рекомендуются всем пациентам, однако могут быть более эффективными у людей с легкими случаями изжоги, чем у людей с частой и с сильной изжогой.

(1) В ходе нескольких исследований было установлено, что у многих пациентов с ночной изжогой, поднятие изголовья кровати на 15-20 см (например, за счет свернутого валиком полотенца, подложенного под матрац или брусьев, подложенных под ножки кровати), помогает значительно уменьшить частоту эпизодов изжоги. В тех случаях, когда изжога появляется в положении лежа, детям и взрослым людям рекомендуется не ложиться в течение первых 2-3 часов после приема пищи.

(2) Повышение массы тела, в том числе у людей, которые продолжают оставаться в пределах оптимального веса, но набрали вес недавно, может способствовать появлению изжоги. Кроме того, было установлено, что у людей с избыточным весом риск развития осложнений рефлюксной болезни (эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода) повышается прямо пропорционально с повышением ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате. ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела); ИМТ 18-25: нормальный вес; ИМТ 25-30: избыточная масса тела; ИМТ 30-35: ожирение первой степени; ИМТ 35-40: ожирение второй степени; ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.. С другой стороны, наблюдения за большими группами пациентов с изжогой и с другими симптомами ГЭРБ показали, что снижение веса помогает значительно уменьшить частоту или силу изжоги. В частности, в ходе одного исследования было установлено, что у женщин, которые снизили свой ИМТ на 3,5 (или больше), частота изжоги снизилась на 40% (по сравнению с женщинами из контрольной группы, которые не снизили вес). В связи с этим, людям с избыточным весом и людям, у которых появление изжоги может быть связано с недавним увеличением массы тела, рекомендуется снизить вес.  См. Научно обоснованные рекомендации по похудению.

(3) Для облегчения несильной изжоги, в редких случаях, может использоваться пищевая сода. Частое облегчение изжоги с помощью пищевой соды не рекомендуется в связи с побочными эффектами это средства. Более подробная информация по этому поводу представлена далее в разделе Антациды и альгинаты.

Связь изжоги с питанием

Изжога часто возникает после переедания, и всем людям, которые заметили этот феномен, рекомендуется уменьшить объем еды, потребляемой за один прием пищи.

Результаты ряда исследования показали, что жирная пища, шоколад, алкогольные напитки и продукты, содержащие перечную мяту, могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера (это мышечное кольцо, которое перекрывает переход из пищевода в желудок и, в норме, препятствует затеканию кислого содержимого желудка в пищевод), и могут способствовать появлению желудочно-пищеводного рефлюкса и таких характерных для него симптомов, как изжога и кислая отрыжка.

С другой стороны, наблюдения за большими группами пациентов с более или менее частой изжогой показали, что, у большинства из них, прекращение употребления алкогольных напитков, курения, а также отказ от потребления острой пищи, кофе, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, жирной пищи не привело к облегчению изжоги. В связи с этим, в настоящее время, исключение тех или иных продуктов питания считается целесообразным только в случае тех людей, которые заметили очевидную связь между их потреблением и появлением изжоги и находят эту меру приемлемой.

Целесообразность соблюдения каких-либо специальных диетологических рекомендаций для предотвращения изжоги не доказана. В то же время, всем людям рекомендуется следовать общим рекомендациям относительно питания с доказанной эффективностью в плане снижения риска развития сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний. см. Научно обоснованные рекомендации по питанию.

Лекарства, снижающие кислотность желудочного сока

В этом разделе будет представлена информация относительно эффективного и безопасного приема лекарств, снижающих кислотность желудочного сока, в ситуациях, в которых их применение считается целесообразным, согласно представленному выше алгоритму. Рекомендации относительно рационального применения этих лекарств во время беременности и грудного вскармливания представлены ниже, в соответствующих разделах.

Антациды и альгинаты

Лекарства из группы антацидов и альгинатов доступны в большинстве аптек и, как правило, продаются без рецепта врача, в форме суспензий или твердых таблеток «для быстрого облегчения изжоги». Современные антациды могут содержать один или несколько из следующих активных компонентов:

  • Бикарбонат натрия;
  • Карбонат кальция;
  • Гидроксид магния;
  • Гидроксид алюминия.

Современные альгинаты обычно содержат комбинацию одного из антацидов (например, Бикарбонат натрия) с солью альгиновой кислоты (например, Альгинат натрия).

Некоторые препараты из группы антацидов, в качестве дополнительного компонента, содержат Симетикон, который облегчает вздутие живота.

После приема, антациды и альгинаты частично нейтрализуют кислотность содержимого желудка и частично блокируют действие пищеварительных ферментов, вырабатываемых в желудке. Эти лекарства очень быстро облегчают изжогу (в течение нескольких минут после приема), однако их эффект длится недолго: около 20-30 минут в случае приема на пустой желудок, и около 1-3 часов в случае приема после еды.

При условии редкого приема в небольших дозах, антациды, содержащие бикарбонат натрия (пищевую соду), являются безопасными средствами.
Частое использование пищевой соды (или антацидов, содержащих Бикарбонат натрия) нежелательно, из-за того что большая часть этого средства растворяется в кишечнике, попадает в кровь и может вызывать задержку воды в организме. Этот побочный эффект может быть опасен для людей с сердечнососудистыми заболеваниями, для людей с хроническими заболеваниями почек и во время беременности.

Продолжительный прием этих средств (равно как и потребление больших количеств поваренной соли) повышает риск развития повышенного артериального давления.

Прием больших доз бикарбоната натрия может вызвать изменение рН крови и может быть опасным. В случае использования пищевой соды для облегчения изжоги, можно растворить ½ чайной ложки соды в 100 мл воды и принять раствор после еды (важно чтобы сода полностью растворилась в воде).

Нельзя принимать соду в большем количестве за один раз или после употребления большого количества пищи. В медицинской литературе описаны случаи разрыва желудка из-за резкого растяжения желудка, газом который выделяется при реакции соды с кислым желудочным соком.

Рекомендуется принимать не более 3 половин чайных ложек соды в сутки, не более 2 недель подряд. Каждая половина чайной ложки соды содержит около 600 мг натрия. В связи с этим, это средство не должно использоваться людьми, которым было рекомендовано ограничение потребления натрия.

Другие активные вещества, входящие в состав антацидов, являются менее растворимыми,  и потому связаны с меньшим риском побочных эффектов. Основной побочный эффект антацидов, содержащих соединения алюминия или кальция, это запор. Для преодоления этой проблемы, в современных антацидах, эти активные компоненты часто комбинируются с гидроксидом магния, который, в случае изолированного приема, может вызвать диарею (понос).

В случае частого приема, антациды, содержащие соединения кальция, могут вызвать молочно-щелочной синдром. Молочно-щелочной синдром (син. синдром пищевой гиперкальциемии, синдром Бернетта) это опасное состояние, которое, чаще всего, развивается у людей, потребляющих большое количество антацидов, содержащих кальций, или большое количество молочных продуктов одновременно с антацидами (в том числе с пищевой содой).
Основные проявления молочно-щелочного синдрома включают повышение содержания кальция в крови, повышение уровня рН крови, что, в совокупности, приводит к грубому нарушению водно-солевого баланса, к нарушению работы почек и других внутренних органов.
Основные симптомы молочно-щелочного синдрома это потеря аппетита, рвота, запор, выраженная слабость, повышенная утомляемость и психические нарушения.
Наиболее опасные осложнения молочно-щелочного синдрома это повышение риска образования камней в почках, повышение риска переломов костей и развитие почечной недостаточности.

Антациды на основе магния могут вызывать понос и, у пациентов с почечной недостаточностью, могут приводить к повышению уровня магния в крови. Основные проявления этого состояния могут включать тошноту, рвоту, мышечную слабость, затруднение дыхания. Значительное повышение уровня магния в крови может привести к серьезным нарушениям дыхания и работы сердца.

Антациды на основе алюминия всасываются в кровь только в незначительном количестве, но, при длительном приеме, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут вызвать отравление алюминием.

Все антациды могут изменять действие многих других лекарств за счет изменения рН мочи и желудка, за счет связывания лекарств и за счет изменения скорости их выделения на уровне почек. В связи с этим, любые лекарства рекомендуется принимать не ранее чем через 2-3 часа после приема антацидов. Эффективность антацидов и альгинатов в плане облегчения изжоги (по сравнению с плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство. Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство. Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.) была доказана в ходе ряда исследований. В то же время было установлено, что эти лекарства неэффективны в лечении эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и в лечении болей в желудке, несвязанных с язвенной болезнью.

Исходя из представленных выше фактов, взрослым людям и детям рекомендуется принимать средства из группы антацидов и альгинатов только для эпизодического облегчения легкой изжоги. При частой и сильной изжоге гораздо более эффективными и безопасными средствами являются описанные ниже препараты из групп H2-блокаторов и/или ИПП.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

В настоящее время, доступны следующие препараты из группы H2-блокаторов:

  • Циметидин;
  • Ранитидин;
  • Фамотидин;
  • Низатидин.

Все лекарства из группы H2-блокаторов умеренно снижают выработку кислого желудочного сока в периоды между приемами пищи и, в меньшей степени, снижают выработку кислого желудочного сока во время приема пищи. Действие этих лекарств начинается через 1 час после приема, достигает пикового уровня через 1-3 часа, и длится до 6-10 часов.

В случае частого и продолжительного приема (в течение нескольких недель) у многих людей эффективность H2-блокаторов снижается. В связи с этим рекомендуется только эпизодический прием этих лекарств.

Эффективность H2-блокаторов в плане облегчения изжоги и других симптомов ГЭРБ была доказана в ходе ряда исследований. В то же время, было установлено, что эти лекарства неэффективны при эрозивном эзофагите, и имеют только скромную эффективность (меньшую, чем у ИПП) при болях в области желудка, не связанных с язвенной болезнью.

H2-блокаторы менее эффективны, чем ИПП в плане предотвращения кровотечения из язвы и в плане заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

У пациентов, которые принимают лечение нестероидными противовоспалительными лекарствами, стандартные дозы H2-блокаторов снижают риск образования только язв двенадцатиперстной кишки. Для снижения риска развития язвы желудка необходимы двойные дозы этих лекарств.

Все препараты из группы H2-блокаторов имеют очень высокий профиль безопасности и крайне редко вызывают какие-либо серьезные побочные эффекты. В среднем, у 1,5% пациентов прием этих лекарств ассоциируется с такими побочными эффектами, как боли в животе, запор, понос, тошнота, головная боль. Циметидин может взаимодействовать с другими лекарствами.

У некоторых пациентов, после прекращения приема H2-блокаторов, в течение короткого времени, может наблюдаться усиление изжоги.

Рекомендации по приему H2-блокаторов

Исходя из представленных выше фактов, лекарства из группы H2-блокаторов считаются подходящим решением для облегчения или предотвращения редкой изжоги.

Для предотвращения изжоги, эти лекарства нужно принимать один раз в день:

  • утром если изжога появляется в течения дня,
  • за 30-60 минут перед ужином, если изжога появляется вечером,
  • перед сном, если изжога появляется ночью,
  • в случае необходимости, в течение дня можно принять 2 дозы лекарства (с промежутком между дозами не менее 8 часов).

Эти лекарства можно принимать до еды, во время или после еды, но не рекомендуется принимать одновременно с антацидами (антациды снижают эффективность H2-блокаторов). Стандартные дозы H2-блокаторов:

низкие дозы для облегчения легкой изжоги высокие дозы для облегчения более сильной изжоги
Ранитидин

75 мг

150 мг

Фамотидин

10 мг

20 мг

Циметидин

600 мг

Низатидин

150 мг

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

В настоящее время, доступны следующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП):

  • Омепразол;
  • Лансопразол;
  • Рабепразол;
  • Пантопразол;
  • Эзомепразол;
  • Декслансопразол.

Все лекарства из группы ИПП являются одинаково эффективными и значительно угнетают выработку кислого желудочного сока на длительное время. Это самые сильные лекарства для снижения кислотности желудка.

Действие лекарств из группы ИПП начинается в течение 2-3 часов после приема, и продолжается до 24 часов. Максимальный эффект от лечения развивается в течение 3-4 дней регулярного приема. Эти лекарства сохраняют эффективность даже при продолжительном приеме.
Высокая эффективность этих лекарств (в плане контроля изжоги и других симптомов ГЭРБ, а также болей в желудке, не связанных с язвенной болезнью) была доказана в ходе многочисленных исследований. Результаты этих исследований показали, что, у многих людей, средства из группы ИПП значительно лучше контролируют изжогу, чем лекарства из группы H2-блокаторов или плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство. Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство. Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства..

Лекарства из группы ИПП считаются средствами первого выбора (лучшим выбором в плане соотношения эффективности/стоимости/безопасности) для лечения эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрадикации хеликобактерной инфекции и для предотвращения язвенной болезни (и кровотечения из язвы) у пациентов, которые принимают нестероидные противовоспалительные лекарства.

Большинство пациентов отлично переносят эти лекарства. Только относительно редко (меньше чем у 2% пациентов) прием этих лекарств ассоциируется с появлением головной боли, диареи (поноса) или болей в верхней части живота.

У некоторых пациентов, резкое прекращение приема ИПП может спровоцировать усиление изжоги.

Все лекарства из группы ИПП могут влиять на эффективность других лекарств. По этой причине, пациентам, которые планируют принимать ИПП одновременно с другими лекарствами, рекомендуется изучить инструкции к лекарствам и проконсультироваться с врачом по поводу правильного совмещения препаратов.

Безопасность продолжительного приема ИПП

Все препараты из группы ИПП обладают высоким профилем безопасности, даже в случае длительного применения. В ходе ряда исследований было установлено, что у людей, инфицированных Helicobacter pylori, продолжительный прием ИПП может способствовать развитию хронического атрофического гастрита. В связи с этим, у пациентов, которые нуждаются в продолжительном лечении ИПП, может быть целесообразным проведение диагностики и лечения для устранения хеликобактерной инфекции.
Информация по этому поводу представлена в разделе Инфекция Helicobacter pylori.

В разное время, были выдвинуты предположения относительно того, что, исходя из механизма своего действия (снижение  выработки кислоты в желудке), в случае длительного приема, ИПП могут ассоциироваться с дефицитом витамина В12, дефицитом железа, дефицитом кальция (усвоение этих веществ зависит от кислотности желудка), а также могут повышать риск развития остеопороза и переломов, риск развития инфекций дыхательных путей и инфекций кишечника.
Эти предположения были изучены в ходе ряда исследований и до сегодняшнего дня убедительные доказательства возможного отрицательного действия продолжительного лечения ИПП получены только относительно повышения риска развития кишечной инфекции, связанной с Clostridium difficile, у людей, которые принимают лечение антибиотиками. Наибольшему риску развития этой инфекции подвержены:

  • Пациенты, которые принимают лечение антибиотиками в течение длительного периода времени;
  • Пациенты, которые одновременно принимают несколько антибиотиков;
  • Пациенты, которые проходят лечение антибиотиками в больничных условиях;
  • Пациенты старше 65 лет;
  • Пациенты с хроническими болезнями внутренних органов (например,  хронической почечной или сердечной недостаточностью, болезнью Крона) или которые находится в тяжелом состоянии по причине другой болезни;
  • Пациенты, которые одновременно с антибиотиками принимают слабительные лекарства;
  • Пациенты с иммунодефицитомК категории пациентов с иммунодефицитом (ослабленным иммунитетом) относятся: люди, которые заражены ВИЧ или болеют СПИДом, люди, которые болеют сахарным диабетом, люди, которые болеют раком и принимают лечение от рака (химио-, радиотерапия), люди, которые принимают лечение глюкокортикоидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы(например, Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин и пр.), люди, которые перенесли пересадку внутренних органов и принимают лекарства, подавляющие отторжение трансплантата, люди, которые болеют хроническими болезнями внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз, сердечная недостаточность..

В связи с этим, у всех людей, относящихся к этим категориям, ИПП должны применяться с осторожностью. см также Инфекция Clostridium difficile связанная с приемом антибиотиков.

Рекомендации по приему ИПП для предотвращения изжоги

Лекарства из группы ИПП не подходят для облегчения уже начавшейся изжоги и могут использоваться только как средства для предотвращения изжоги.

Для многих пациентов с частой изжогой, оптимальной схемой лечения может быть прием одной стандартной дозы любого из лекарств из группы ИПП, один раз в день, за 30-60 минут до завтрака. Соблюдение этого условия (прием лекарства за определенное время до еды) очень важно в случае применения таких препаратов как Омепразол, Лансопразол, Рабепразол, Пантопразол или Эзомепразол. Эти лекарства активируются в кислой среде и потому становятся менее эффективными в случае приема во время еды или вскоре после еды (пища разбавляет кислый желудочный сок).

Декслансопразол сохраняет максимальную эффективность независимо от времени приема и независимо от приема пищи. Если прием одной дозы любого из ИПП утром, перед завтраком не позволит полностью предотвратить появление изжоги, может быть целесообразным изменить схему лечения следующим образом:

  • Прием лекарства можно сместить на другое время, так чтобы пик его действия приходился на время, в которое обычно появляется изжога.
  • Если сильная изжога появляется и в течение дня и ночью, может понадобиться принимать лекарство два раза в день (первая доза перед завтраком, вторая доза – перед сном) или в высокой дозе.
  • У пациентов с сильной ночной изжогой, которую не удается устранить за счет приема ИПП вечером, еще одной возможностью может быть прием дополнительной дозы лекарства из группы H2-блокаторов: сначала нужно принять вечернюю дозу ИПП (например, перед ужином), а потом дозу H2-блокатора (перед сном).
  • Так как все лекарства из группы ИПП обладают сравнимой эффективностью, замена одного препарата на другой из этой же группы, обычно, не повышает эффективность лечения. Однако, если все другие возможности повысить эффективность лечения оказались неудачными, можно предпринять одну попытку перейти на другое средство (например, на Декслансопразол, который может быть несколько более эффективным в случае ночной изжоги). Почти у половины пациентов причиной недостаточной эффективности лечения ИПП является прием лекарства в слишком малой дозе или несоблюдение правил приема лекарства (за 30-60 минут перед приемом пищи). В связи с этим, во всех случаях, когда лечение ИПП является недостаточно эффективным, перед тем как перейти на другое средство, рекомендуется убедиться в том, что лекарство принимается в правильной дозе и в оптимальное время.

Поддерживающее лечение при изжоге и болях в желудке

У многих пациентов, которые, согласно рекомендациям из раздела Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей, прошли курс лечения ИПП в течение 4-8 недель, после прекращения приема лекарств, частая изжога или боли в желудке появляются снова.

В такой ситуации, для адекватного контроля изжоги и болей в желудке рекомендуется поддерживающее лечение ИПП, с использованием минимального количества лекарства, которое предотвращает появление симптомов в большую часть времени. Варианты лечения могут включать:

  • постепенное снижение дозы лекарства до достижения минимальной ежедневной дозы, которая предотвращает появление симптомов,
  • прием лекарства в стандартной дозе, по необходимости, в течение определенных периодов времени (с периодическими перерывами).

Как уже было показано выше, разные препараты из группы ИПП обладают сравнимой эффективностью. В связи с этим, для продолжительного лечения могут использоваться наиболее дешевые лекарства. Еще одной возможностью поддерживающего лечения может быть переход на прием H2-блокаторов (эти лекарства, обычно, стоят дешевле ИПП). Однако, у многих людей, которые принимают H2-блокаторы в течение нескольких недель подряд, эти средства утрачивают эффективность, из-за чего снова возникает необходимость использовать ИПП.

Рекомендуемые дозы ИПП:

Название лекарства Стандартная доза Низкая доза Высокая доза
Омепразол 20 мг один раз в день 10 мг один раз в день 40 мг один раз в день
Эзомепразол 20 мг один раз в день 40 мг один раз в день
Лансопразол 30 мг один раз в день 15 мг один раз в день 30 мг два раза в день
Пантопразол 40 мг один раз в день 20 мг один раз в день 40 мг два раза в день
Рабепразол 20 мг один раз в день 10 мг один раз в день 20 мг два раза в день
Декслансопразол 60 мг один раз в день 30 мг один раз в день

Информация относительно приема ИПП в лечении эрозивного эзофагита и язвенной болезни представлена ниже, в соответствующих разделах.

ФЭГДС

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, которым, согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, рекомендуется проведение ФЭГДС. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • В чем заключается ФЭГДС?
  • Как подготовиться к этому обследованию?
  • Что известно о безопасности этого обследования?

Информация относительно наиболее распространенных заболеваний/изменений, которые могут быть обнаружены во время этого обследования (эрозивный эзофагит; пищевод Барретта и дисплазия пищевода; хронический атрофический гастрит и метаплазия желудка; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; инфекция Helicobacter pylori) представлена далее, в соответствующих разделах этой статьи.

Фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопия (ФЭГДС) это обследование во время, которого, с помощью специального оптического зонда, врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва в теле желудка обнаруженная при помощи ФЭГДС

Как подготовиться к ФЭГДС и как проводится это обследование?

За 12 часов до проведения ФЭГДС нужно отказаться от приема пищи и воды. ФЭГДС проводится в специальном кабинете, оснащенном необходимым оборудованием. Часто обследование проводится под поверхностным кратковременным наркозом. В тех случаях, когда обследование проводится без наркоза, процедура может быть несколько неприятной. В начале обследования, пациент ложится на левый бок. Далее, врач вводит зонд (похожий на тонкий эластичный шнур) в нос или в рот пациента и продвигает его до уровня пищевода и далее, в желудок и в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего, обследование занимает около 10-15 минут.

В зависимости от ситуации (и цели обследования), во время ФЭГДС врач может собрать несколько проб тканей из разных областей пищевода или желудка (биопсия) для проведения гистологического анализа и/или для выявления инфекции Helicobacter pylori.

Если во время ФЭГДС использовался кратковременный наркоз, после обследования пациента переводят в специальную палату, где он может отдохнуть в ожидании полного окончания действия лекарств.

Если во время ФГДС использовалось только местное обезболивание, пациент может сразу уйти домой. В течение нескольких часов после проведения ФЭГДС могут присутствовать такие симптомы как:

  • Легкая тошнота;
  • Несильные боли в животе;
  • Боли в горле.

В течение 1-1,5 часов после ФЭГДС рекомендуется воздержаться от приема пищи.

Возможные осложнения и последствия ФЭГДС

В целом, ФЭГДС это безопасная процедура. Серьезные осложнения во время этого обследования случаются, в среднем, у 1 из 1000 -10 000 пациентов, и могут включать прободение желудка или пищевода, кровотечение, нарушения сердечного ритма, развитие пневмонии. Гибель пациентов во время ФЭГДС наблюдается исключительно редко и, как правило, связана не с обследованием как таковым, а с побочным действием лекарств для наркоза или с сердечнососудистыми приступами у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца.

Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, был выявлен эрозивный эзофагит. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Насколько эффективна современная схема лечения эрозивного эзофагита?
  • В каких случаях, после завершения основного лечения, рекомендуется проведение ФЭГДС, других обследований или поддерживающего лечения?

Эрозивный эзофагит представляет собой воспаление и изъязвление стенок пищевода, которое выявляется во время ФЭГДС у небольшого количества людей с изжогой. Развитие эрозивного эзофагита является одним из осложнений ГЭРБ и связано с частым раздражением стенок пищевода кислым содержимым желудка. Желудочно-пищеводный рефлюкс (ГЭРБ). Эрозивный эзофагит. Изжога

Пациентам (детям и взрослым) с признаками эрозивного эзофагита рекомендуется лечение по тем же правилам, что и при частой и сильной изжоге у пациентов, которые не прошли ФЭГДС (см. пункт 2.3), а именно лечение одним из лекарств из группы ИПП, в течение 8 недель, с подстройкой лечения для полного контроля изжоги (см. Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей). Такой курс лечения приводит к полному заживлению стенок пищевода у большинства пациентов.

В ходе ряда исследований было установлено, что лекарства из группы ИПП гораздо более эффективны в лечении эрозивного эзофагита (и в устранении изжоги), чем H2-блокаторы, Сукральфат или плацебо. Лечение ИПП ассоциируется с гораздо более быстрым заживлением эрозий пищевода (почти в два раза быстрее, по сравнению с H2-блокаторами) и снижает вероятность повторного образования эрозий после завершения лечения.

В каких случаях, после завершения основного лечения эрозивного эзофагита, целесообразно проведение ФЭГДС или дополнительного лечения?

Было установлено, что хороший контроль изжоги в течение всего периода лечения является надежным индикатором заживления стенок пищевода. В связи с этим, у большинства пациентов, у которых курс лечения ИПП привел к значительному облегчению изжоги, после завершения лечения нет необходимости проводить ФЭГДС для подтверждения заживления эзофагита.

Благодаря такой тактике лечения, люди, у которых 8-недельный курс лечения ИПП позволяет полностью устранить изжогу, могут избежать проведения ФЭГДС. У многих пациентов с эрозивным эзофагитом, в течение первых 6 месяцев после прекращения лечения ИПП, изжога появляется снова. В подобных случаях, рекомендуется лечение согласно пункту 2.3.2 алгоритма.

Проведение ФЭГДС в конце 8-недельного курса лечения ИПП рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на правильный прием лекарств, изжога не проходит.

Если во время ФЭГДС будет установлено, что, несмотря на лечение, эрозия стенок пищевода сохраняется, врач может предложить дополнительное обследование, для исключения других возможных причин воспаления стенок пищевода, и/или более интенсивное лечение желудочно-пищеводного рефлюкса (прием максимальных доз ИПП в течение продолжительного времени, проведение операции и пр.). См. раздел Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП.

Проведение ФЭГДС в конце курса лечения также может быть целесообразным для мужчин старше 50 лет, у которых, до начала лечения, во время ФЭГДС была обнаружена тяжелая степень рефлюкс-эзофагита (степень C/3 или D/4)* и у которых есть один или несколько из перечисленных ниже факторов риска развития пищевода Барретта:

  • Частая изжога, в том числе в течение ночи (чаще 2 раз в неделю), которая присутствует уже давно (более 5 лет);
  • Избыточный вес (ИМТ больше 25 и/или окружность талии больше 94 см),
  • Если мужчина курит

*В подобных случаях, изменения характерные для пищевода Барретта могут быть незаметными из-за большой площади эрозий. Согласно данным одного исследования, после заживления эрозивного эзофагита изменения характерные для пищевода Барретта обнаруживаются у 12% пациентов. У пациентов, у которых во время ФЭГДС не будет обнаружено изменений характерных для пищевода Барретта, вероятность развития этих изменений в будущем является низкой (около 1,8% в течение последующих 5 лет). В связи с этим, в их случае, повторение ФЭГДС для диагностики пищевода Барретта в последующие годы считается нецелесообразным.

Пищевод Барретта

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, были выявлены изменения характерные для пищевода Барретта. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое наблюдение может быть целесообразным при пищеводе Барретта?
  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых были обнаружены изменения характерные для пищевода Барретта?

Развитие пищевода Барретта является одним из возможных осложнений ГЭРБ (желудочно-пищеводного рефлюкса) и связано с продолжительным раздражением стенок пищевода кислым содержимым желудка.

У пациентов с пищеводом Барретта, из-за частого раздражения, участки слизистой оболочки пищевода изменяют свою структуру и становятся похожими на слизистую оболочку кишечника. В медицине это состояние называется кишечной метаплазией.

У некоторых пациентов с пищеводом Барретта, участки кишечной метаплазии продолжают менять свою структуру, и в них образуются скопления измененных клеток, которые, с течением времени, могут вызвать развитие рака пищевода (этот феномен называется дисплазией).

В среднем, у пациентов с изменениями характерными для пищевода Барретта (но без дисплазии) риск развития рака пищевода значительно выше, чем у людей без таких изменений и составляет несколько меньше 2% в течение 5 лет после диагностики пищевода Барретта.
Наибольший риск развития рака пищевода наблюдается у пациентов, у которых обнаруживается дисплазия участков пищевода Барретта. При дисплазии высокой степени вероятность развития рака пищевода в последующие 8 лет составляет около 50%. В связи с этим, многие официальные организации рекомендуют специалистам обсудить с пациентами, у которых был обнаружен пищевод Барретта, целесообразность регулярного проведения ФЭГДС (для ранней диагностики рака, в случае если эта болезнь начнет развиваться), с учетом следующих фактов:

  • Эффективность регулярного проведения ФЭГДС в плане снижения смертности от рака пищевода еще не установлена в ходе больших исследований. В настоящее время, доступны только результаты нескольких небольших наблюдений, которые показывают, что у пациентов, у которых рак пищевода был обнаружен при помощи ФЭГДС в рамках программы наблюдения, организованной по поводу пищевода Барретта, прогноз выживаемости выше, чем у пациентов, у которых рак пищевода был обнаружен после появления его симптомов.
  • Профилактическое наблюдение при помощи ФЭГДС может повысить вероятность раннего выявления рака, однако, у некоторых пациентов, несмотря на проведение обследования, рак обнаруживается на поздней стадии развития. В то же время, у некоторых пациентов, наоборот, изменения которые не являются раком диагностируются как «рак», в связи с чем эти пациенты проходят сложное лечение (бесполезное в их случае).
  • Все пациенты, которые проходят ФЭГДС, подвержены определенному риску, хотя и очень низкому, развития серьезных осложнений;
  • У некоторых пациентов, у которых, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность жизни сокращается, ценность наблюдения для ранней диагностики рака пищевода может быть низкой.

В тех случаях, когда пациент и его лечащий врач принимают решение начать наблюдение по поводу пищевода Барретта, всем пациентам, у которых во время предыдущего обследования не было выявлено участков дисплазии, рекомендуется повторять ФЭГДС один раз в 3-5 лет (в подобной ситуации, более частое проведение ФЭГДС считается необоснованным). Если во время очередного обследования будут обнаружены участки дисплазии, может быть целесообразным более частое наблюдение (один раз в несколько месяцев) или специальное лечение (удаление измененных тканей пищевода).

Лечение при пищеводе Барретта

Пациентам с пищеводом Барретта, которых беспокоит частая изжога, рекомендуется постоянное лечение одним из лекарств из группы ИПП, с подстройкой лечения для полного контроля изжоги (как показано в разделе Ингибиторы протонной помпы).

В тех случаях, когда лечение лекарствами недостаточно эффективно контролирует изжогу, для некоторых пациентов может быть целесообразным проведение операции (только наличие изменений характерных для пищевода Барретта не является показанием к проведению операции).

Пациентам, с пищеводом Барретта, которых беспокоит только редкая изжога или у которых нет изжоги, рекомендуется постоянное лечение одним из лекарств из группы ИПП (1 раз в день в стандартной дозе). В ходе ряда исследований было установлено, что в подобных случаях продолжительное лечение ИПП позволяет снизить риск развития сужения пищевода, дисплазии и рака пищевода.

Хронический атрофический гастрит

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, были выявлены изменения характерные для хронического атрофического гастрита. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых был обнаружен атрофический гастрит?
  • Какое наблюдение может быть целесообразным при атрофическом гастрите?

Термин атрофический гастрит используется в медицине для описания состояния пациентов, у которых во время ФЭГДС и гистологического анализа выявляются признаки хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, в результате которого нормальные клетки слизистой оболочки желудка замещаются соединительной тканью (этот феномен называется атрофией).

Участки желудка, затронутые атрофическим гастритом, могут менять свою структуру и могут стать похожими на слизистую оболочку кишечника (этот феномен называется кишечной метаплазией).
У некоторых пациентов, в очагах кишечной метаплазии могут образоваться скопления измененных клеток, которые, с течением времени, могут вызвать развитие рака желудка (этот феномен называется дисплазией).

У пациентов с атрофическим гастритом (или с признаками кишечной метаплазии) риск развития рака желудка значительно выше, чем у людей без таких изменений. В подавляющем большинстве случаев, развитие атрофического гастрита связано с инфекцией Helicobacter pylori.

В настоящее время, эрадикация этой инфекции является наиболее эффективной стратегией лечения атрофического гастрита и снижения риска развития рака желудка и рекомендуется всем пациентам с хроническим гастритом, у которых была выявлена эта инфекция. Подробные рекомендации относительно лечения против H. pylori представлены в соответствующем разделе этой статьи. Было установлено, что успешное устранение Helicobacter pylori позволяет прекратить хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, замедляет (или прекращает) развитие атрофии и, в некоторых случаях, может привести к восстановлению нормальной структуры участков желудка, затронутых атрофией.

У пациентов, у которых на фоне атрофического гастрита развились очаги кишечной метаплазии, эрадикации Helicobacter pylori не позволяет восстановить нормальную структуру тканей, однако замедлят переход кишечной метаплазии в дисплазию. В связи с этим, многие официальные организации рекомендуют специалистам обсудить с пациентами, у которых был обнаружен атрофический гастрит, целесообразность регулярного проведения ФЭГДС (для ранней диагностики рака желудка, в случае если эта болезнь начнет развиваться), с учетом следующих фактов:

  1. Точный алгоритм наблюдения пациентов с атрофическим гастритом еще не разработан. Согласно руководству, составленному при сотрудничестве Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, Европейского общества патологов, Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии, проведение ФЭГДС (один раз в 3 года) считается целесообразным у пациентов с распространенным атрофическим гастритом и/или признаками кишечной метаплазии (атрофия и/или кишечная метаплазия и в антральной части желудка и в теле желудка). У пациентов с легкой или умеренной степенью атрофического гастрита и/или кишечной метаплазией только в антральной части желудка целесообразность периодического наблюдения с помощью ФЭГДС не установлена.
  2. Риск развития рака желудка может быть повышен у людей, которые являются близкими родственниками (детьми, братьями, родителями) пациентов, у которых был установлен диагноз «рак желудка», а также у людей, у которых в прошлом была обнаружена аденома желудка.
  3. Профилактическое наблюдение при помощи ФЭГДС может повысить вероятность раннего выявления рака желудка, однако, у некоторых пациентов, несмотря на проведение обследования, рак обнаруживается на поздней стадии развития. В то же время, у некоторых пациентов, напротив, изменения, которые не являются раком, диагностируются как «рак», в связи с чем, эти пациенты проходят сложное лечение (бесполезное в их случае).
  4. Проведение ФЭГДС связано с определенным, хотя и очень низким, риском развития серьезных осложнений;
  5. У некоторых пациентов, у которых, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность жизни сокращается, ценность наблюдения для ранней диагностики рака пищевода может быть низкой.

Если во время ФЭГДС обнаруживаются очаги дисплазии, может быть целесообразным проведение более частых наблюдений или удаление измененных тканей желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, была выявлена язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых были обнаружена язвенная болезнь?
  • В каких случаях, после завершения лечения, может быть целесообразным повторение ФЭГДС?

Термин язвенная болезнь используется для описания состояния пациентов, у которых, во время ФЭГДС, обнаруживается одно или несколько более или менее глубоких изъязвлений на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, с диаметром больше 5 мм. В большинстве случаев, развитие язвенной болезни связано, либо с инфекцией Helicobacter pylori, либо с длительным приемом Аспирина или других лекарств с противовоспалительным действием (НПВП).

В этой части статьи будет представлена информация относительно лечения и наблюдения при язвенной болезни, связанной с хеликобактерной инфекцией.

Всем пациентам с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, у которых присутствие хеликобактерной инфекции было подтверждено во время ФЭГДС или при помощи анализов, рекомендуется пройти курс лечения для ее устранения, согласно алгоритму, представленному в разделе Эрадикационное лечение Helicobacter pylori. После завершения эрадикационного лечения, в зависимости от случая, может быть целесообразным проведение дополнительного лечения и/или обследований:

(1) В случае пациентов с язвой желудка, после завершения эрадикационного лечения рекомендуется дополнительное лечение одним лекарством из группы ИПП в течение 4-8 недель. В большинстве случаев, такое лечение приводит к полному заживлению язвы. После завершения лечения рекомендуется проведение ФЭГДС для подтверждения эрадикации инфекции H. pylori и для подтверждения заживления язвы.

У некоторых пациентов (в зависимости от их личного риска развития рака желудка, в зависимости от внешнего вида зажившей язвы и/или от выраженности атрофического гастрита вокруг язвы (см. выше Хронический атрофический гастрит)), во время ФЭГДС врач может провести биопсию слизистой оболочки желудка для исключения присутствия раковых клеток в исследованных тканях.

(2) Язвы двенадцатиперстной кишки исключительно редко связаны с развитием рака и потому проведение ФЭГДС (и биопсии) для исключения рака при этой форме язвенной болезни не рекомендуется. Стандартное эрадикационное лечение от H. pylori приводит к заживлению язвы двенадцатиперстной кишки у подавляющего большинства пациентов. В связи с этим, в случае пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, которая не вызвала кровотечение, и у которых, после завершения лечения, боли в области желудка полностью прошли, проведение ФЭГДС для подтверждения заживления язвы считается излишним.

Для подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции проводится респираторный тест или анализ кала на антигены. В случае пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, которая вызвала кровотечение, а также в случае пациентов, у которых, после завершения эрадикационного лечения остаются боли в желудке, рекомендуется дополнительное лечение одним лекарством из группы ИПП в течение 4 недель, и повторное проведение ФЭГДС в конце этого курса лечения для подтверждения эрадикации H. pylori и заживления язвы.
Пациентам, которых после подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции и заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки продолжают беспокоить боли в желудке, может быть предложено обследование или лечение, как показано в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка.

В случае пациентов, у которых, несмотря на эрадикацию Helicobacter pylori, язва не заживает, может потребоваться дополнительное обследование для исключения других, гораздо более редких, причин язвенной болезни (синдром Золлингера –Эллисона, болезнь Крона, эозинофильный гастродуоденит, и пр.).

Helicobacter pylori (хеликобактерная инфекция)

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, которым, согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, рекомендуется проведение анализов на Helicobacter pylori и для пациентов, у которых была выявлена эта инфекция. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какие анализы рекомендуются для диагностики H. pylori в разных ситуациях?
  • В чем заключается лечение для эрадикации (то есть полного устранения) этой инфекции у взрослых и у детей и насколько эффективно это лечение?
  • В каких случаях, после завершения лечения целесообразно проведение дополнительных обследований или лечения?

Роль инфекции Helicobacter pylori (H. pylori, хеликобактер пилори) в развитии различных заболеваний желудка заключается в следующем:

  • У пациентов, которые нуждаются в длительном приеме лекарств из группы ИПП (например, для контроля изжоги или болей в желудке), присутствие хеликобактерной инфекции значительно повышает риск развития атрофического гастрита.
  • У некоторых пациентов, эрадикационное лечение позволяет устранить продолжительные боли в области желудка, которые не поддаются другому лечению.
  • Эта инфекция является основной причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Helicobacter pylori рекомендуется всем пациентам с язвенной болезнью. Пациентам, у которых обнаруживается эта инфекция, рекомендуется эрадикационное лечение, которое приводит к полному заживлению язвы в более чем 90% случаев.
  • У пациентов, у которых риск развития язвенной болезни повышен из-за продолжительного приема противовоспалительных лекарств или Аспирина, присутствие хеликобактерной инфекции значительно увеличивает вероятность образования язвы и кровотечения из язвы. В связи с этим, всем пациентам, которые готовятся начать продолжительное лечение противовоспалительными лекарствами, рекомендуется диагностика и эрадикация H. pylori.
  • Хеликобактериоз является основной причиной развития хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии желудка. В то же время, эрадикация инфекции у пациентов с хроническим атрофическим гастритом приводит к более или менее полному восстановлению слизистой оболочки желудка и замедляет переход кишечной метаплазии в дисплазию, которая является предраковым состоянием.
  • Хеликобактерная инфекция является одним из основных факторов риска развития рака желудка. В целом, у пациентов с хеликобактерной инфекцией риск развития рака желудка в течение всей жизни в 20 раз выше, чем у пациентов без этой инфекции. Абсолютный риск развития рака желудка у людей, зараженных Helicobacter pylori, составляет около 1% в течение всей жизни. Эрадикация хеликобактерной инфекции значительно снижает риск развития рака желудка. В связи с этим, для снижения риска развития рака желудка проведение диагностики и лечения от этой инфекции рекомендуется:
    • Всем людям (и детям и взрослым), которые являются близким родственникам (детьми, братьями, родителями) пациентов, заболевших раком желудка. Родственники пациентов, уже заболевших раком желудка, могут иметь повышенную генетическую предрасположенность к этой болезни и могут быть заражены тем же штаммом Helicobacter pylori с повышенной канцерогенной способностью;
    • Всем людям, у которых в прошлом уже был обнаружен и удален рак желудка;
    • Всем пациентам с признаками хронического гастрита;
    • Всем людям, которые хотели бы снизить свой личный риск развития рака желудка.

Диагностика Helicobacter pylori

В случае пациентов, которым, в рамках обследования по представленному выше алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, было рекомендовано проведение анализов на H. pylori (вместо ФЭГДС), может быть целесообразным проведение одного из следующих двух диагностических тестов…

Оценка: 4.6. На основе 22 голоса(ов).
Please wait...
Сохраните эту страницу себе:
Чтобы продолжить чтение, вам нужно выбрать одну из следующих  двух возможностей:

(1) После оплаты вы получите полный доступ к этому руководству (50 страниц), всем связанным с ним материалам, всем другим премиум материалам сайта (более 1000 страниц) и всем обновлениям в течение года.

(2) Если вы впервые на нашем сайте и хотите убедиться, что этот материал — именно то, что вам нужно, откройте себе гостевой доступ. Это бесплатно, и даст вам доступ ко всем премиум материалам сайта на 1 день. (Гостевой доступ можно открыть 1 раз).

Если у вас есть какие-то вопросы – напишите нам.

ИСТОЧНИКИ
  • Katz, P.O., Gerson, L.B. & Vela, M.F., 2013. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology, 108(3), pp.308–328.
  • Shaheen, N.J. et al., 2012. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 157(11), pp.808–16.
  • Muthusamy, V.R. et al., 2015. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointestinal Endoscopy, 81(6), pp.1305–1310.
  • Badillo, R. & Francis, D., 2014. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 5(3), p.105.
  • Halland, M., Katzka, D. & Iyer, P.G., 2015. Recent developments in pathogenesis, diagnosis and therapy of Barrett’s esophagus. World Journal of Gastroenterology, 21(21), p.6479.
  • Watson, A. & Galloway, J., 2014. Heartburn, Barrett’s oesophagus and cancer: implications for primary care. The British journal of general practice, 64(620), pp.120–1.
  • Lightdale, J.R. & Gremse, D.A., 2013. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics, 131(5), pp.e1684–e1695.
  • Vandenplas, Y. et al., 2009. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49(1536-4801 (Electronic)), pp.498–547.
  • Wang, K.K. & Sampliner, R.E., 2008. Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus. The American Journal of Gastroenterology, 103(3), pp.788–797.
  • Armstrong, D. et al., 2005. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults – update 2004. Canadian Journal of Gastroenterology, 19(1), pp.15–35.
  • Phupong, V. & Hanprasertpong, T., 2015. Interventions for heartburn in pregnancy ( Review ). Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
  • Richter, J.E., 2005. Review article: The management of heartburn in pregnancy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 22(9), pp.749–757.
  • Malfertheiner, P. et al., 2012. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 61(5), pp.646–664.
  • Miwa, H. et al., 2015. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia. Journal of Gastroenterology, 50(2), pp.125–139.
  • Shaukat, A. et al., 2015. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 82(2), pp.227–232.
  • Dinis-Ribeiro, M. et al., 2012. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa . Endoscopy, 44(1), pp.74–94.
  • Park, Y.H. & Kim, N., 2015. Review of atrophic gastritis and intestinal metaplasia as a premalignant lesion of gastric cancer. Journal of cancer prevention, 20(1), pp.25–40.
  • Sze-Hang Liu, K., Oi-Ling Wong, I. & Leung, W.K., 2016. Helicobacter pylori associated gastric intestinal metaplasia: Treatment and surveillance. World Journal of Gastroenterology, 22(3), p.1311.
  • Banerjee, S. et al., 2010. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointestinal Endoscopy, 71(4), pp.663–668.
  • Federico, A., 2014. Eradication of Helicobacter pylori infection: Which regimen first? World Journal of Gastroenterology, 20(3), p.665.
  • Kalach, N. et al., 2015. Advances in the treatment of Helicobacter pylori infection in children. Annals of Gastroenterology, 28, pp.10–18.
  • Koletzko, S. et al., 2011. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 53(2), pp.230–243.
  • Loyd, R.A. & McClellan, D.A., 2011. Update on the evaluation and management of functional dyspepsia. American Family Physician, 83(5), pp.546–552.
  • Malfertheiner, P., Chan, F.K. & McColl, K. EL, 2009. Peptic ulcer disease. The Lancet, 374(9699), pp.1449–1461.
  • Correa, P. & Piazuelo, M.B., 2008. Natural history of Helicobacter pylori infection. Digestive and Liver Disease, 40(7), pp.490–496.
  • Ramakrishnan, K. & Salinas, R.C., 2007. Peptic ulcer disease. American Family Physician, 76(7).
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И ОРГАНИЗАЦИИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
  • Критерии и вопросы, которые потребители могут использовать для оценки качества медицинской информации.

  • Аргументы в пользу моральной, клинической и экономической целесообразности долгосрочных инвестиций в качественную информацию для пациентов.

  • Аргументы в пользу того, что вовлечение пациентов в принятие медицинских решений еще остается одним из самых недооцененных достижения доказательной медицины.

На данный момент основное направление деятельности нашей организации заключается в создании Руководства Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации. Это информационный источник нового поколения, сфокусированный на предоставлении практически ориентированных, подробных, прозрачных и равносторонних сведений о пользе, вреде и ограничениях медицинских услуг.
Цель нашей работы:

помочь пациентам и врачам принимать обоснованные и взвешенные медицинские решения

помочь пациентам и врачам строить эффективные и морально оправданные отношения: сотрудничество, основанное на обоюдном признании их уникальных ролей и справедливом разделении ответственности, основной задачей которого является формулировка и достижение медицинских целей пациента.

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ