Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 
Премиум материал

КОМПЕТЕНТНЫЕ РЕШЕНИЯ В ВЫБОРЕ ПИТАНИЯ

Прозрачное и равностороннее объяснение современных знаний о роли питания в продлении жизни, в повышении качества жизни и в снижении риска преждевременной гибели от сердечнососудистых, онкологических и других болезней зрелого и пожилого возраста.

Дата публикации:

Объем:
190 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страниц.

Оценка: 4.8. На основе 14 голоса(ов).
Please wait...

Cодержание:

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ

Введение

Всевозможные вопросы, связанные со «здоровым», «сбалансированным» или «правильным» питанием, беспрерывно обсуждаются в печатной прессе, на телевидении и в интернете.

Для разных людей интерес к этой информации обусловлен разными мотивами. Для некоторых людей приверженность к здоровому стилю питания это цель сама по себе, возможность самоутверждения и удобный способ недвусмысленно продемонстрировать окружающим свой социальный статус и свои взгляды на жизнь.

Другие люди возлагают на питание надежды о достижении более сложных целей, таких как прожить значительно дольше, радуясь независимой, продуктивной и приятной жизни.

Из-за частого повторения, идея исключительной и всеобъемлющей пользы «здорового питания» стала догмой, и многие люди видят в коррекции питания основную возможность реализовать свои долгосрочные медицинские цели.

К сожалению, основная масса «выводов» и «советов» по этому поводу является если не чистым домыслом, то продуктом неосторожных или даже намеренно искаженных толкований научных данных.

Манипулирование информацией в области питания выгодно многим, и потому неудивительно, что сообщения, служащие рейтингам и маркетинговым планам всевозможных лиц и организаций — но только не интересам потребителей — появляются снова и снова.

Поток противоречивой информации сбивает с толку многих из нас, и мы с затруднением ориентируемся в невероятном многообразии товаров и мнений. Это досадно, особенно если принять во внимание то, что многие факты, необходимые для принятия рациональных решений в этой области, лежат на поверхности.

Даже хорошо аргументированные источники нередко рассматривают проблему питания слишком узко, игнорируя общую картину сложностей жизни и множество практических аспектов, которые также влияют на то, как долго мы живем, как часто мы болеем, и какие другие возможности мы можем использовать, чтобы позаботиться о себе.

Со стороны потребителей активный интерес к выбору «здоровой и сбалансированной пищи» весьма оправдан. Если разные аспекты питания действительно способны оказать влияние на состояние здоровья, вполне разумно интересоваться этим, тем более, что все мы каждый день сталкиваемся с необходимостью решать, какую еду покупать и как ее готовить.

Для ориентирования в области питания, как и в других сферах медицинской информации, критически важно обращать внимание на вопросы, которые мы задаем. Если вопросы заданы неверно, ответы на них не имеют никакого значения.

При работе с источниками мы постарались применить к проблеме питания классические вопросы, необходимые для взвешенного и обоснованного принятия медицинских решений и надеемся, что это привнесет в область питания столь необходимые здесь ясность, прозрачность и здравый смысл:

  1. Существуют ли доказательства того, что мужчины и женщины, соблюдающие определенные принципы питания, подвержены меньшему риску погибнуть от наиболее распространенных хронических болезней (или пострадать от этих болезней каким-то другим образом) и, в целом, живут дольше по сравнению с людьми, которые игнорируют эти принципы питания?
  2. В чем заключаются современные представления о здоровом питании? Насколько уверенными мы можем быть в их правильности и в том, что в будущем они не изменятся?
  3. Насколько велика и уникальна польза здорового питания по сравнению с пользой других возможностей заботы о себе?
  4.  Есть ли основания полагать, что соблюдение этих принципов питания подвергает человека какому-то риску?
  5. В чем заключаются ограничения этих принципов? Какие проблемы со здоровьем такая коррекция питания не может решить?

Таким образом, этот материал не о том, что «нужно есть», и что «нельзя есть», хотя ответы на эти вопросы раскрыты здесь весьма подробно. Главная цель этого материала — научить читателей думать о питании самостоятельно, компетентно и эффективно:

1 Какими логическими принципами и твердыми фактами мы можем руководствоваться при толковании информации о «пользе» или о «вреде» питания и тем самым раз и навсегда оградить себя от бесконечного потока поверхностных и превратных толкований в этой области?

2 Где пролегает рациональный баланс между затратами времени, денег и усилий на питание и пользой, которую мы можем получить от этого?

3 Какой компетентный выбор в области питания мы можем сделать для себя, исходя из последствий этого выбора в чрезвычайно сложном контексте нашей жизни?

Эта статья доступна бесплатно до 31 мая 2018.

Этот материал относится к премиум-разделу Руководства Разумного Потребителя Медицинских Услуг. После 31 мая 2018 он будет доступен только обладателям годовой подписки стоимостью в 459 руб.

Будем благодарны вам за оценку:

Оценка: 4.8. На основе 14 голоса(ов).
Please wait...

Подпишитесь на нашу рассылку, чтобы получать уведомления об открытии временного бесплатного доступа к новым материалам.

Каковы ограничения современных возможностей изучения связи между питанием на здоровьем? Что значит «здоровое» или «сбалансированное» питание?

О сновные факты о роли питания в нашей жизни очевидны:

  • пища предоставляет энергию и незаменимые питательные вещества, необходимые для поддержания жизни;
  • для многих людей, приготовление и потребление пищи являются ежедневным источником удовольствия, самовыражения и укрепления социальных связей;
  • в детском и в юношеском возрасте сбалансированное питание поддерживает рост и развитие.

Все это, безусловно, может быть включено в понятие «здорового питания». Однако есть ли основания полагать, что какие-либо изменения в составе пищи могут принести нечто большее, например, помочь человеку дольше времени оставаться здоровым или прожить гораздо больше лет?

Чтобы ответить на этот вопрос, нужно обратить внимание на проблемы, от которых чаще всего страдают и умирают люди.

До середины ХХ века основными причинами гибели среди детей и взрослых людей были голод, инфекции и болезни, вызванные грубым недостатком основных питательных веществ.

В наше время, благодаря преодолению или контролю многих из этих проблем, во всем мире продолжительность жизни людей значительно увеличилась. Одновременно с этим, на первые места среди причин преждевременного снижения качества жизни и гибели вышли разные хронические заболевания и состояния, такие как:

  • сердечнососудистые болезни — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, — на которые приходится около 30% случаев гибели среди взрослых людей;
  • онкологические болезни (то есть, разные виды рака), от которых погибает почти 20% взрослых людей;
  • хронические болезни легких, связанные с курением;
  • осложнения сахарного диабета;
  • проблемы с костями и суставами;
  • депрессия;
  • нарушение способности запоминать и думать в старости.

Если учитывать, что именно из-за этих болезней люди чаще всего утрачивают качество жизни и умирают раньше времени, будет правильным переформулировать вопрос о связи между питанием и здоровьем следующим образом:

«Способны ли какие-то изменения в составе питания снизить частоту, с которой люди болеют и умирают от сердечнососудистых заболеваний, рака и других хронических болезней зрелого и пожилого возраста?»

 

Вопросы о предполагаемых «полезных» свойствах любых продуктов или стилей питания следует рассматривать под этим же углом.

Если какие-то изменения в составе пищи являются «полезными», тогда справедливо ожидать, что люди, поддерживающие такой стиль питания, будут реже сталкиваться с хроническими болезнями пожилого возраста и, в целом, будут жить дольше, чем другие люди, которые будут питаться другим образом.

В современной науке существует только несколько способов, позволяющих более или менее точно измерить такие сложные и долгосрочные эффекты:

  • Первый способ — посмотреть, существует ли статистическая корреляция между разными болезнями и разными аспектами питания в больших группах людей, выбирающих питание по своему усмотрению. Это называется когортным исследованием (КИ).
  • Второй способ — понаблюдать за тем, что произойдет с людьми после того, как они изменят состав своего питания по предложению организаторов исследования.
    Такие исследования называется рандомизированными клиническими испытаниями (РКИ).

Хотя в понимании многих людей ссылки на научные исследования ассоциируются с «идеально спланированными и безупречно выполненными экспериментами, дающими неоспоримые результаты», в медицине — и особенно в области изучения питания — качество исследований остается весьма низким.

Так как рекомендации о здоровом питании от официальных организаций, советы экспертов и даже новости о питании всегда приводятся со ссылкой на такие исследования, мы считаем, что будет вполне уместным рассказать об их ограничениях немного подробнее.

Преимущества, недостатки и ограничения когортных исследований в области питания

Суть когортных исследований заключается в следующем:

Сначала набирается большая, более или менее однородная группа людей, например, здоровые женщины среднего возраста. Эта группа называется когортой.

На следующем этапе, участники исследования заполняют специальные вопросники, чтобы описать особенности своего питания.

Далее они остаются под наблюдением в течение десятков лет. В этот период они не получают ни специально приготовленной пищи, ни советов относительно изменения питания.

В течение всего периода наблюдения в когорте регистрируются случаи разных болезней и общая продолжительность жизни людей. Так как проведение когортных исследований подразумевает длительное наблюдение, они также называются проспективными или наблюдательными исследованиями.

Через много лет, когда количество зарегистрированных случаев болезней и гибели становится достаточным для исключения случайностей, организаторы исследования проводят статистический анализ собранных данных. Они сопоставляют данные о разных особенностях питания с данными о частоте разных болезней. Это позволяет выявить корреляции.

Если какой-то продукт питания «вреден», люди, которые чаще употребляют его, чаще болеют определенными хроническими заболеваниями. Если представить данные о потреблении этого продукта и данные о частоте болезни в виде графиков, можно будет заметить, что графики имеют примерно одну и ту же форму или изменяются схожим образом. Например:

  • чем выше уровень потребления данного продукта, тем выше заболеваемость,
  • начало потребления продукта предсказуемо совпадает с повышением риска болезни и т.п.

По сравнению с рандомизированными испытаниями, когортные исследования стоят гораздо дешевле. Другое значительное преимущество КИ заключается в том, что их участники не подвергаются какому-либо намеренному риску. Они продолжают жить своей жизнью, сами выбирают состав пищи, а исследование только регистрирует детали их жизни.

В силу этих преимуществ, КИ могут включать сотни тысяч участников и могут продолжаться многие десятки лет.

Критики КИ справедливо обращают внимание на то, что вера в качество этих исследований основывается на двух предположениях:

  1. участники действительно правильно описывают состав своего питания;
  2. участники сохраняют описанный ими стиль питания в последующие годы.

Конечно, оба эти предположения могут оказаться неверными. Участники когортных исследований сами выбирают состав своего питания и могут менять его намеренно или случайно, как и все люди. После приглашения в исследование, сознательно или бессознательно, они могут исказить описание своего питания.

Для коррекции этих ошибок, вопросники о питании, которые используются в крупных КИ, обычно проходят процесс валидации. Это значит, что в небольшой выборке участников правильность ответов проверятся при помощи более тщательного наблюдения за составом питания и лабораторных анализов.

Чтобы уменьшить искажения, связанные с изменением стиля питания с течением времени, в качественных КИ участникам предлагается описывать свое питание один раз в несколько лет.

Несмотря на все эти усилия, даже в самых качественных когортных исследованиях соответствие между ответами участников и реальным потреблением является неидеальным. Следовательно, выводы этих исследований никогда не могут быть абсолютно точными.

Наконец, нужно помнить о том, что корреляции не всегда обусловлены причинно-следственными связями. Некоторые корреляции случайны, другие связаны с действием искажающих факторов, то есть конфаундеров.

Исключить ошибки, связанные с действием конфаундеров, сложнее всего.

Развитие сердечнососудистых заболеваний, онкологических болезней и тем более такие сложные исходы, как продолжительность жизни, зависят не только от питания, но и от множества других детерминантов (курение, потребления алкоголя, вес тела, социально-экономические условия жизни, генетические факторы, возраст и многое другое).

Чтобы выявить эффект отдельных феноменов, организаторы когортных исследований выделяют из общей группы участников две подгруппы, предположительно отличающихся только по одному признаку. Например, чтобы оценить эффект потребления жиров определенного типа выбираются две подгруппы одинаковые по всем остальным признакам, но разные только с точки зрения состава жиров в их питании.

Такой подход позволяет имитировать множество рандомизированных испытаний и одновременно проанализировать эффект множества компонентов питания, однако никогда не дает полной уверенности в том, что в ходе обработки данных были учтены все конфаундеры.
Другая проблема заключается в том, что многие аспекты жизни тесно связаны друг с другом. Например, высокое потребление фруктов и овощей, как правило, сопряжено с высоким доходом. Из-за этого, при оценке пользы овощей и фруктов коррекция по социально экономическим условиям не всегда возможна, а попытки провести ее могут привести к преуменьшению оценочной пользы этой категории продуктов.

Основное количество публикуемых в прессе сообщений относительно «пользы» и «вреда» продуктов питания опирается именно на результаты когортных исследований.

Хотя заголовки новостей о том, что «есть брокколи полезно для здоровья», а «пить кофе вредно для здоровья» нередко начинаются с категоричного «ученные доказали…», в действительности в таких сообщениях речь идет лишь о корреляции, а не о точно доказанной связи. Доказать связь можно только в рандомизированном испытании, а такие испытания проводятся редко. В то же время, некоторые корреляции просто случайны, а многие другие исчезают, когда проводится коррекция по известным конфаундерам.

Например, ассоциация между потреблением кофе и более высоким риском гибели от сердечнососудистых болезней может быть связана с тем, что люди, которые потребляют больше кофе, кроме этого чаще курят или чаще злоупотребляют алкоголем.

Ассоциация между потреблением брокколи и более низким риском рака может быть связана с тем, что люди, которые могут позволить себе брокколи и вообще выбирают такую пищу, это люди с более высоким доходом, которые больше заботятся о себе, получают более качественную медицинскую помощь и т.п.

Даже самые качественные статистические исследования не дают полной уверенности в том, что были учтены все возможные искажающие факторы. Однако, по разным причинам — будь то простая неопытность или желание привлечь внимание незаурядными выводами — некоторые исследователи даже и не пытаются исключать все конфаундеры.

В лучшем случае, когортные испытания позволяют сформулировать гипотезы о причинах болезней. В свою очередь, эти гипотезы потом могут быть более или менее точно проверены в рандомизированных испытаниях.

Преимущества, недостатки и ограничения рандомизированных испытаний в области питания

Суть рандомизированных клинических испытаний заключается в следующем:

В начале исследования, участников, случайным образом, например, при помощи компьютерной программы, разделяют на две группы: экспериментальную и контрольную.

Такое разделение на группы называется рандомизацией.

Рандомизация необходима, для того чтобы минимизировать любые отличия между группами. Если участников достаточно много и они распределяются в группы случайным образом, а не по воле организаторов исследования, тогда люди с разными характеристиками, способными повлиять на результаты исследования, будут представлены в группах более или менее одинаково.
Далее, участникам экспериментальной группы предлагается вмешательство, которое, предположительно, может принести какую-то пользу. Это может быть лекарство, профилактическое обследование или, как в случае изучения питания, какое-то изменение в составе пищи.

Участникам контрольной группы предлагается до конца эксперимента сохранять привычный образ питания.

На следующем этапе исследования обе группы остаются под наблюдением в течение многих лет. Во время наблюдения в обеих группах регистрируется частота событий, на которые могло повлиять изменение в питании: частота сердечнососудистых заболеваний, частота разных типов рака и других хронических болезней.

Если через много лет наблюдений частота заболеваний в группах будет отличаться, можно будет сделать вывод, что это отличие было обусловлено именно изменением в питании, предложенным экспериментальной группе:

  • Если частота болезней в экспериментальной группе будет ниже, и в целом люди в этой группе будут жить дольше — можно будет сделать вывод, что предложенное им изменение в питании было «полезным».
  • Если же люди в экспериментальной группе будут заболевать чаще, чем люди в контрольной группе, можно будет сделать вывод, что изученное изменение в питании в какой-то мере было причиной болезней и является «вредным».

При условии качественного выполнения, рандомизированные исследования позволяют точно изучить эффекты простых и кратковременных вмешательств, таких как влияние лекарства на скорость выздоровления.

К сожалению, в области питания адекватное проведение таких исследований является чрезвычайно затруднительным.

Например, можно легко представить себе, как отсутствие качественной рандомизации может лишить исследование всякой ценности. Если в экспериментальную группу включить только здоровых молодых людей, а в контрольную группу только пожилых и больных людей, тогда почти любой тип питания, предложенный молодым людям из экспериментальной группы, будет казаться «полезным».

Даже при грубом нарушении современных представлений о здоровом питании, в течение многих лет молодые люди в этой группе не будут иметь сердечнососудистых болезней, в то время как даже при относительно правильном питании, пожилые люди из контрольной группы будут часто умирать от этих болезней.

Понятно, что действительной причиной более низкой смертности в экспериментальной группе в данном случае будут не какие-то «полезные» свойства питания, а то, что с самого начала эксперимента люди в этой группе были более здоровыми.

Кроме возраста существует множество других, в том числе и менее очевидных факторов, способных исказить результаты рандомизированных испытаний в области питания. Риск сердечнососудистых болезней, разных типов рака, болезни Альцгеймера, депрессии и других хронических болезней, защиту от которых мы возлагаем на здоровое питание, определяется не одним фактором, а множеством факторов, в том числе такими особенностями, как разница в доходе, социальном положении, доступе к медицинским услугам, в медицинской грамотности и в отношении к здоровью.

Многие исследователи проводят качественную рандомизацию в начале эксперимента. Гораздо более сложная задача заключается в том, чтобы сохранить группы одинаковыми до конца эксперимента.

Группы могут стать разными по многим причинам. Участники могут покидать исследование, могут по своему усмотрению менять состав пищи, могут принимать разное лечение и т.д. Все это может сильно исказить результаты рандомизированного эксперимента. Например, если кроме определенного питания участники экспериментальной группы начнут и чаще получать лечение от болезней сердца, будет трудно сказать, чем действительно объяснялась более низкая смертность от этих болезней среди них — изменением в питании или лечением?

Для качественного проведения РКИ в области питания, участники экспериментальной группы должны в течение многих лет, несколько раз в день, получать пищу со специальным составом. Обычно это означает, что они должны оставаться в условиях стесненной свободы, и должны получать пищу, приготовленную специально для них.

Основные РКИ в области питания были весьма небольшими — с несколькими сотнями или тысячами участников — и были организованы среди пациентов психиатрических клиник или среди постояльцев пансионов для пожилых людей.

Одно из наиболее крупных РКИ, проведенных в свободных условиях, включило 30 000 женщин, но было искажено тем, что после разделения на группы участницы стали менять питание по своему усмотрению.

По очевидным причинам, проведение качественных РКИ стоит очень дорого. Исследования лекарств часто спонсируются фармацевтическими компаниями, заинтересованными в получении прибыли от продажи запатентованного препарата.

Выбор продуктов питания гораздо более разнообразен, чем рынок лекарств, и не так строго регулируется патентами. Компании с достаточным бюджетом обычно не имеют большого интереса проводить исследования для изучения полезных свойств продуктов питания, так как кроме них эти продукты будут продавать и другие компании.

Наиболее крупные РКИ в области питания были спонсированы из государственных источников. К примеру, для проведения упомянутого выше исследования с 30 000 участниц, в течение восьми лет было потрачено более 400 млн. долларов. Это исследование было спонсировано правительством США.

Другая трудность в проведении РКИ заключается в необходимости очень продолжительных наблюдений. Хотя сердечнососудистые заболевания, разные формы рака и другие хронические болезни являются основной причиной преждевременной гибели среди взрослых людей, до определенного возраста (в особенности до 50–60 лет) эти заболевания остаются весьма редкими.

Для качественного измерения влияния питания на риск развития этих болезней нужно продолжать наблюдение длительное время: десятки лет или до конца жизни участников. Из-за этических ограничений, высокой стоимости и других трудностей, проведение таких длительных РКИ почти невозможно.

Чтобы обойти эти трудности, организаторы большинства РКИ выбирают одно из альтернативных решений:

  • они либо набирают в исследование людей с уже высоким риском развития изучаемых болезней (например, людей пожилого возраста),
  • либо измеряют влияние питания не на частоту развития болезней как таковых, а на какие-то косвенные показатели — например, уровень артериального давления, уровень холестерина в крови, — которые, предположительно, предсказывают риск болезни в будущем.

Оба этих альтернативных решения имеют значительные недостатки.

Многие рандомизированные исследования, изучавшие связь между питанием сердечнососудистыми и онкологическими болезнями, были проведены среди пожилых мужчин и женщин, у которых вероятность развития этих болезней уже была весьма высокой.

Даже если эффект некоторых изменений питания у этих людей был положительным, невозможно понять, что означают эти результаты для других, например, для более молодых людей. Если бы более молодые и здоровые люди придерживались такого же стиля питания в течение всей жизни, каким был бы эффект у них: таким же или более значительным?

Влияние питания на косвенные показатели, такие как артериальное давление или уровень холестерина, может быть выявлено гораздо быстрее, чем его влияние на развитие болезни или на продолжительность жизни. Такой подход является более приемлемым с этической точки зрения, так как эксперимент длится только несколько месяцев, и никто не погибает за это время.

Но и этот подход имеет значительные ограничения. Изменения косвенных показателей лишь приблизительно отражают вероятность развития болезни в будущем и едва ли позволяют судить о том, сколько человек проживет, если будет придерживаться такого стиля питания длительное время.

Даже если бы люди добровольно соглашались придерживаться определенного стиля питания в течение всей жизни, было бы почти невозможным поддерживать их в состоянии «ослепления».

«Ослепление» — это еще один важный элемент качественных РКИ. Оно означает, что участники не знают, к какой группе — экспериментальной или контрольной — они относятся. При изучении лекарств, «ослепление» достигается следующим образом: всем участникам говорят, что они будут принимать одно и то же лекарство, но на самом деле лекарство дают только участникам из экспериментальной группы, в то время как пациентам из контрольной группы дают плацебо или другое лекарство.

При изучении питания создать «ослепление» весьма сложно, так как любые значительные изменения в составе пищи оказывают очевидное влияние на ее внешний вид и вкус.

Отсутствие «ослепления» создает еще одну возможность для искажения результатов эксперимента. Если участники знают, к какой группе они относятся, они могут сознательно или бессознательно менять многие аспекты своей жизни. Например, пациенты, получающие предположительно более «здоровое питание», могут решить дополнительно уделять больше времени физическим нагрузкам и т.п.

Все перечисленные трудности делают прямое и длительное изучение эффектов питания на разные аспекты здоровья практически невыполнимой задачей, однако даже если этих трудностей и не существовало бы, окончательное изучение этой области все равно оставалось бы невозможным.

Самая сложная проблема заключается в том, что во всем мире люди употребляют в пищу сотни и тысячи разных продуктов питания. По определению, между экспериментальной и контрольной группой должна быть минимальная разница. В связи с этим, параллельное изучение эффекта сразу нескольких продуктов почти невозможно. Если в конце исследования между группами будет какая-то разница, не будет никакой возможности установить, какой именно из продуктов вызвал замеченный эффект.

До сих пор в рандомизированных исследованиях были изучены эффекты лишь нескольких, хотя и весьма важных аспектов питания. Прямое изучение эффекта множества других аспектов питания, отдельных продуктов и тем более всех возможных комбинаций продуктов остается за пределами возможностей, и мы можем быть почти уверены в том, что в обозримом будущем — или вообще когда-либо — эта задача не будет решена.

***

Как становится понятно, из-за чрезвычайной сложности этого аспекта жизни, непосредственное влияние разных продуктов питания на разные составляющие здоровья не может быть измерено точно и, вероятно, никогда не будет измерено.

И когортные исследования, и рандомизированные испытания в области питания обладают серьезными недостатками. По этой причине, взятые по отдельности, результаты этих исследований дают лишь прерывистые нити аргументов, и не должны рассматриваться как твердые доказательства чего-либо о питании.

Мы надеемся, что читатели будут помнить об ограничениях этих исследований при рассмотрении всех представленных далее описаний их результатов.

Уверенность в правильности выводов возрастает, только если рассматривать результаты этих исследований не по отдельности, а параллельно, как взаимодополняющие линии доказательств.

 

Если результаты рандомизированных испытаний и когортных исследований согласуются друг с другом и предсказуемо воспроизводятся независимыми командами исследователей, мы можем быть более уверены в том, что они отражают истину, а не являются результатом множества возможных искажений.

Хотя эффект питания никогда не может быть измерен точно, объединив несколько линий аргументов из разных исследований, мы можем понять, каким является этот эффект — положительным, нейтральным или отрицательным.
Мы также можем приблизительно оценить величину эффекта. Значительные эффекты, как правило, хорошо заметны. Малые эффекты выявить труднее, однако, учитывая все сложности и неопределенности жизни, беспокоиться о них и не имеет смысла.

Наконец, нельзя забывать о том, что результаты исследований предоставляют лишь информацию, для толкования которой необходимо придерживаться здравого смысла.

В конечном счете, понятия «здорового», «сбалансированного» и «правильного питания» выходят далеко за пределы непосредственного влияния пищи на отдельные показатели здоровья отдельных людей:

  • «Здоровое питание», кроме прочего, должно быть приятным и не должно отвлекать слишком много денег, необходимых для укрепления других детерминантов здоровья;
  • «Сбалансированное питание» означает не только баланс разных питательных веществ, но и разумное равновесие между усилиями, прилагаемыми для планирования питания, и конечной пользой, которую приносят эти усилия.
  • «Правильное питание» это не только правильный выбор одного человека, но и правильный выбор всего человечества. Наше благополучие зависит как от собственного здоровья, так и от состояния нашего окружения. В связи с этим, весьма правильно учитывать не только то, как выбор питания влияет на наше личное здоровье, но и то, как он влияет на экологию планеты и на ее биоразнообразие.

Жиры

Уверенность в том, что некоторые жиры могут быть полезны, и что замена насыщенных жиров на ненасыщенные жиры и на цельные углеводы снижает риск сердечнососудистых болезней, это краеугольный камень современных представлений о здоровом питании.

Этот принцип в значительной степени определяет многие рекомендации, в том числе:

  • замену жирных молочных продуктов на обезжиренные;
  • выбор нежирных сортов и нежирных кусков мяса;
  • замену сливочного масла и маргаринов на растительные масла;
  • поощрение регулярного потребления продуктов с высоким содержанием ненасыщенных жиров, таких как орехи, семена и жирная рыба.

Несмотря на весьма солидное научное обоснование, такие рекомендации еще не пользуются большой популярностью среди широкой публики. Выводы о том, что большие количества жиров и жирных продуктов могут быть основой здорового питания, сильно контрастируют с тем, что многие люди привыкли слышать и думать по этому поводу.

Как показывают опросы, во многих странах, почти все люди знают о том, что для поддержания здоровья необходимы витамины, но меньше половины людей знают, что и некоторые жиры также являются незаменимыми веществами, которые нужно регулярно получать с пищей для поддержания здоровья.

Даже если полезные свойства некоторых типов жиров уже хорошо изучены, почти 90% респондентов сообщают, что слово «жир» ассоциируется у них с чем-то «отрицательным».

Рацион с высоким содержанием качественных жиров может помочь в снижении веса, и в отдалении сердечнососудистых заболеваний. Несмотря на это, многие женщины склонны ассоциировать «жир» с «избыточным весом», а многие пожилые люди говорят, что «жир» напоминает им о «болезнях сердца».

Многие потребители говорят, что «пытаются уменьшить потребление жиров», однако лишь немногие из них знают рекомендуемую суточную норму потребления этих веществ и то, какие продукты являются источником качественных жиров.

В одном опросе 75% респондентов назвали источниками качественных жиров оливковое масло и рыбу, но только половина респондентов знали, что орехи, семена и авокадо также являются источником ценных жиров.

Еще меньше потребителей ориентируются в химических терминах, описывающих разные типы жиров. Согласно результатам другого опроса, только 16% респондентов ассоциировали «мононенасыщенные» и «полиненасыщенные жиры» с чем-то «полезным».

Опросы позволяют пролить свет и на причины такого замешательства среди потребителей. Более 60% респондентов сообщают о том, что информация о роли жиров в здоровом питании, которую они получают от правительственных организаций, экспертов, производителей продуктов питания и СМИ, кажется им противоречивой и лишенной практической сущности.

Действительно, в прошлом, в течение десятков лет, многие научные организации поддерживали предположение о том, что для снижения риска сердечнососудистых болезней «важно снизить потребление любых жиров».

В наше время научные организации уже сменили категоричный запрет на более сбалансированную позицию, сфокусированную на типе жиров и на стиле питания в целом, но СМИ продолжают, без разбора, то демонизировать, то канонизировать жиры.

Современные диетологические рекомендации могут позволить мужчинам и женщинам лучше заботиться о своем здоровье, однако для того чтобы получить эту пользу и выработать спокойную невосприимчивость к очередным волнам «новостей», потребители определенно нуждаются в детальных разъяснениях.

Далее мы покажем, каким образом научное сообщество сформировало текущие рекомендации относительно потребления жиров, и чем объясняются мнимые противоречия в этой области.

Убеждение в том, что состав питания оказывает долгосрочное влияние на состояние здоровья и продолжительность жизни, сформировалось уже очень давно и, в той или иной степени, присуще многим культурам. Несмотря на это, первые попытки научного изучения этого вопроса были предприняты только в середине ХХ века.

Приблизительно с начала ХХ века, и в особенности в период после Второй Мировой Войны, в развитых странах, продолжительность жизни населения начала стремительно увеличиваться.

Благодаря улучшению условий работы и жизни, повышению доступности продовольствия, изобретению антибиотиков, вакцин и целому ряду других положительных изменений, все больше и больше мужчин и женщин стали доживать до 60–70 лет.

Инфекционные болезни и голод, которые были основными причинами гибели в течение всей истории человечества, отступили, и на первое место среди причин гибели вышли сердечнососудистые заболевания.

В период с 1920 по 1955 годы, в США, было зарегистрировано почти 70-кратное увеличение частоты сердечнососудистых болезней. После этого, уровень заболеваемости стабилизировался, а через несколько десятков лет начал постепенно снижаться.

В настоящее время, сердечнососудистые болезни остаются основной причиной преждевременного снижения качества жизни и преждевременной гибели среди взрослых людей. Поиск возможностей отдаления этих болезней остается основной темой исследований, в том числе и в области здорового питания.

Даже если с течением прожитых лет вероятность развития многих хронических заболеваний — в том числе сердечнососудистых и онкологических болезней — повышается, было бы неправильным считать, что возраст является непосредственной причиной этих болезней.

Наиболее правдоподобное объяснение того, почему пожилые люди заболевают сердечнососудистыми заболеваниями чаще, чем люди более молодого возраста, заключается в том, что пожилые люди подвергались действию вредных факторов — реальных причин этих болезней — более длительное время.

В краткосрочной перспективе, многие вредные факторы обладают только незначительным и незаметным отрицательным эффектом. Болезнь развивается только тогда, когда контакт с вредным фактором продолжается в течение многих лет и его отрицательный эффект накапливается.

Например, курение, без всякого сомнения, является причиной подавляющего большинства случаев рака легких. Однако никто не заболевает сразу после выкуривания первой сигареты. Отрицательное влияние одной сигареты незначительно. Для развития рака легких необходимо накопление отрицательного эффекта множества сигарет.
Основная часть случаев рака легких регистрируется у пожилых людей главным образом потому, что, по сравнению с более молодыми людьми, они успели выкурить больше табака.
Этот факт отлично подтверждается наблюдениями, показывающими, что общий риск развития рака легких зависит не только от возраста, но и от интенсивности курения и дополнительного действия других вредных факторов. Чем больше человек курит, тем быстрее накапливается вред курения, и тем раньше может развиться болезнь. Если человек и курит, и контактирует с асбестовой пылью — другой известной причиной рака легких—, вероятность развития болезни повышается еще больше.

После того, как сердечнососудистые заболевания стали основной причиной гибели среди взрослых людей, возник вопрос: какие вредные факторы способствуют развитию этих болезней, и существует ли возможность устранить их?

Основным процессом, определяющим развитие сердечнососудистых болезней, является атеросклероз. Атеросклероз представляет собой отложение в стенках кровеносных сосудов жироподобного вещества.

В местах таких отложений кровеносные сосуды сужаются и становятся хрупкими. Кроме того, в сосудах, затронутых атеросклерозом, могут образовываться тромбы, которые за короткое время могут блокировать кровоток.

исследований не по отдельности, а параллельно
Когда атеросклероз вызывает сужение важных сосудов сердца, появляются приступы ишемической болезни. Если в этих сосудах образуются тромбы, часть сердечной мышцы может погибнуть. Это называется инфарктом миокарда.

Тромбоз или разрыв сосудов головного мозга может вызвать отмирание части тканей головного мозга. Это называется инсультом.

Многие другие формы сердечнососудистых болезней развиваются по такому же механизму.

Появление атеросклероза определенно связано с генетическими факторами и является частью старения, однако скорость этого процесса и, следовательно, время наступления сердечнососудистых болезней значительно варьируют в зависимости от условий жизни человека.

Первые попытки найти биологические механизмы, поддерживающие развитие атеросклероза, были предприняты в 1930 гг. В нескольких экспериментах было показано, что у лабораторных животных, которым скармливают холестерин, наблюдается значительное повышению уровня этого вещества в крови и быстрая прогрессия атеросклероза.

Немного позже, связь между общим уровнем холестерина в крови и атеросклерозом была обнаружена и у людей. После анализа статистических данных, собранных в больших группах людей, стало понятно, что от сердечнососудистых болезней чаще погибают люди с более высоким уровнем общего холестерина в крови.

Почти через 20 лет после этих открытий, была разработана методика анализа жирового состава крови. С помощью этой методики было показано, что холестерин и разные типы жиров циркулируют в крови в виде частиц с разным химическим составом. Эти жировые фракции стали называть:

  • липопротеидами низкой плотности, ЛПНП (LDL-C),
  • липопротеидами высокой плотности, ЛПВП (HDL-C),
  • триглицеридами и
  • хиломикронами.

Одновременно с этим было показано, что эти типы жировых частиц по-разному ассоциируются с риском сердечнососудистых болезней.

Повышение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) ассоциируется с более высоким риском сердечнососудистых болезней.

С другой стороны, повышение уровня липопротеидов высокой плотности может ассоциироваться с более низким риском сердечнососудистых болезней и наоборот: снижение концентрации этой фракции холестерина в крови может ассоциироваться с повышением риска этих болезней.

Предположительно, частицы ЛПВП холестерина поглощают холестерин из клеток (в том числе и из клеток кровеносных сосудов, где он участвует в образовании атеросклеротических бляшек) и переносят его в печень, где он связывается и выделяется из организма вместе с желчью.

В то же время, защитный эффект ЛПВП холестерина заметен не всегда, и потому его уровень является гораздо менее точным предиктором сердечнососудистых болезней, чем концентрация ЛПНП холестерина.

Например, современные лекарства, способные повышать уровень ЛПВП холестерина, почти не снижают риск сердечнососудистых болезней.

Защитная роль ЛПВП холестерина достаточно заметна у пациентов с сахарным диабетом и избыточным весом. У этих категорий пациентов снижение ЛПВП холестерина ассоциируется с независимым повышением риска сердечнососудистых болезней.

Для простоты,  хотя и в ущерб научной точности, ЛПВП часто называют «хорошим холестерином», а ЛПНП — «плохим холестерином». Общий уровень холестерина в крови формируется суммой «хорошего» и «плохого» холестерина.

Как было установлено в более поздних исследованиях, более точным индикатором риска сердечнососудистых болезней является не общий уровень холестерина, а его отношение к уровню хорошего холестерина (то есть, общий холестерин разделить на ЛПВП, total-C:HDL-C), или отношение ЛПНП холестерина к ЛПВП холестерину.

Повышение уровня триглицеридов также ассоциируется с более высоким риском сердечнососудистых болезней, однако в их случае ассоциация не такая четкая, как в случае ЛПНП холестерина.

В настоящее время, многие ученые склоняются к более сложной, функциональной теории о роли разных фракций жиров в развитии сердечнососудистых болезней.

Как показывают разные исследования, конечное влияние этих фракций на развитие атеросклероза может определяться не только их концентрацией, но и такими, пока еще плохо изученными аспектами, как их размер и тонкие особенности химического состава.

В совокупности, результаты первых исследований показали, что развитие сердечнососудистых болезней, вероятно, связано не только со старением, но и поддерживается какими-то другими факторами, ускоряющими развитие атеросклероза.

Они также показали, что одним из связующих звеньев между питанием, атеросклерозом и сердечнососудистыми заболеваниями, может быть уровень холестерина в крови, и что зависимость между этими факторами является более сложной, чем считалось ранее.

Некоторые фракции холестерина ассоциируются с повышенным риском сердечнососудистых болезней, а другие — с пониженным.

Следующей попыткой изучения связи между питанием и сердечнососудистыми заболеваниями были так называемые экологические исследования.

Экологические исследования — это разновидность когортных исследований. Их суть заключается в том, что в разных регионах и странах проводится сбор данных о всевозможных аспектах повседневной жизни людей (например, о популярности курения, о составе питания, об уровне физических нагрузок и т.д.). Эти данные сопоставляются с информацией о частоте, с которой люди в этих регионах умирают от разных заболеваний.

Результаты таких исследований позволяют выявить корреляцию между разными условиями жизни и заболеваемостью и дают возможность сформулировать гипотезы о наиболее вероятных причинах болезней.

Одним из наиболее влиятельных экологических исследований в области питания было так называемое Исследование 7 стран (The Seven Countries Study), начатое в 1958 г. под руководством Анселя Кейса (Ancel Keys).

В основу этого исследования легло наблюдение удивительно низкой смертности от сердечнососудистых заболеваний в нескольких народах и регионах Земли, в том числе в нескольких регионах на побережье Средиземного моря.

В те времена, в средиземноморском регионе, люди традиционно потребляли большие количества жиров, однако главным источником жира в их питании было растительное (оливковое) масло.

В некоторых из этих областей, например, в Греции и на Крите, жиры составляли более 40% от общего количества калорий в рационе, однако заболеваемость сердечнососудистыми болезнями в этих регионах была самой низкой в мире.

Исследование Кейса включило около 12 700 мужчин в возрасте от 40 до 59 лет, набранных в 16 регионах на территории 7 стран: США, Италии, Финляндии, Греции, Нидерландов, Японии и двух стран бывшей Югославии (Хорватии и Сербии).

Страны были выбраны намеренно, чтобы в исследовании приняли участие мужчины, традиционно потребляющие и высокие (США, Финляндия), и низкие количества насыщенных жиров (Греция, Япония).

Такой дизайн исследования является критически важным условием для выявления вредного влияния разных факторов, особенно в области питания.

Измеримая разница в частоте болезней среди людей возможна, только если одни люди контактируют с вредным фактором больше, а другие меньше. Если все люди, участвующие в исследовании, в одинаковой степени контактируют с вредным фактором, его влияние может быть спутано с судьбой.

Например, если исследовать вред курения в обществе, где курят все люди без исключения, судьбы всех людей будут выглядеть более или менее одинаковыми, и может показаться, что высокая склонность к развитию рака легких это часть человеческой природы.

С другой стороны, если в исследуемом обществе часть людей курит, а часть — нет, тогда через несколько десятков лет наблюдений станет ясно, что, несмотря на сходство в происхождении и в остальных условиях жизни, курящие люди заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие.

Сбор данных в Исследовании 7 стран продолжался 15 лет. Статистический анализ этих данных показал, что в период наблюдения, в разных регионах, смертность от сердечнососудистых болезней отличалась почти в 10 раз.

Другими словами, в некоторых регионах мужчины умирали от инфаркта миокарда и от других проявлений коронарной болезни сердца почти в 10 раз реже, чем в других странах.

Сопоставление данных о смертности с данными об условиях жизни показало, что вероятность гибели от сердечнососудистых болезней четко коррелировала с потреблением насыщенных жиров.

Другими словами, чем больше насыщенных жиров потребляли мужчины, тем чаще они умирали от коронарной болезни сердца.

Наиболее высокий уровень смертности от сердечнососудистых болезней был зарегистрирован в США и в Северной Европе; наименьший — в Японии, а также в странах Южной и Центральной Европы.

Корреляция сердечнососудистых болезней с общим потреблением жиров была незначительной. Например, наименьшая смертность от сердечнососудистых болезней была выявлена как в Греческой когорте, для которой жиры составляли до 40% от общей калорийности пищи, так и в Японской когорте, для которой на жиры приходилось только 10% от потребляемых калорий.

Учитывая недостатки когортных исследований, окончательное толкование результатов Исследования 7 стран требует осторожности.

Когортные исследования редко позволяют определить причинно-следственные связи и, в большинстве случаев, показывают только корреляции.

Некоторые корреляции могут быть случайными, другие могут быть обусловлены скрытыми конфаундерами и только некоторые означают, что между феноменами действительно существует прямая причинно-следственная связь.

Результаты Исследования 7 стран могли быть искажены множеством неучтенных феноменов, в том числе влиянием экологических, социальных и других факторов.

За десятки лет с момента его проведения, в адрес Исследования 7 стран было выдвинуто множество других критических замечаний. Многие обвиняли организаторов исследования, в том:

  • что они намеренно исключили из исследования Францию, «зная о так называемом французском парадоксе»;
  • что они опубликовали данные только о 7 странах, тогда как изначально в исследовании участвовали 22 страны;
  • что они не учли сезонные вариации питания в Греции и пр.

При внимательном рассмотрении, все эти аргументы критиков оказываются полностью необоснованными. Как и многие другие заблуждения, эти ложные обвинения укрепились и получили широкое распространение в информационном пространстве путем частого и слепого повторения.

В действительности, Исследование 7 стран было проведено весьма качественно, и для науки о питании того времени оно было значительным достижением.

Результаты Исследования 7 стран впервые показали, что значительные вариации в смертности от сердечнососудистых болезней в разных регионах существуют на самом деле, а не являются артефактом разной практики регистрации этих болезней в разных странах.

Это подкрепило выводы более ранних исследований о том, что, кроме естественного старения, могут существовать и какие-то другие факторы, изменение которых может повышать или может снижать риск развития сердечнососудистых болезней.

Другое важное достижение этого исследования состояло в том, что его результаты позволили сформулировать несколько гипотез относительно того, в чем могут заключаться эти факторы.

Первая гипотеза состояла в том, что риск сердечнососудистых болезней зависит не столько от количества жиров и углеводов в питании, сколько от типа этих веществ. Из этой гипотезы следовало, что вероятность развития этих болезней может быть уменьшена, если будет найдено:

  • какие типы жиров и углеводов являются «полезными», а какие —«вредными»;
  • какое соотношение разных жиров и углеводов в питании является оптимальным.

Вторая гипотеза заключалась в том, что риск сердечнососудистых болезней зависит не только от количества и формы жиров и углеводов, но и от стиля питания в целом. 

Основное предположение этой гипотезы состоит в том, что люди будут гораздо реже болеть сердечнососудистыми заболеваниями, если будет найден оптимальный стиль питания.
В качестве одного из возможных стилей здорового питания был предложен так называемый средиземноморский стиль.

На момент проведения Исследования 7 стран, питание людей в средиземноморских регионах с наименьшей смертностью от сердечнососудистых болезней включало большие количества растительной пищи — то есть овощи и фрукты, бобовые, орехи, цельные злаки, оливковое масло, — а также рыбу и небольшие количества красного вина. Красное мясо, животные жиры и десерты потреблялись относительно редко и в небольших количествах.

Авторы этого замечательного обзора описывают основные достижения Исследования 7 стран следующим образом:

[Исследование 7 стран] было первым систематическим исследованием, показавшим эту важную двойственность, а именно то, что низкая смертность от сердечнососудистых болезней и, фактически, более низкая смертность от всех причин, могут быть обнаружены и в регионах с низким, и в регионах с высоким потреблением жиров и зависят от типа/источника жиров и остальных составляющих стиля питания.

[…] Основной вывод Исследования 7 стран, имевший самое непосредственное отношение к общественному здравоохранению заключался в том, что сердечнососудистые болезни могут быть предотвращены за счет изменений в стиле жизни, а не являются неизбежным результатом старения (новая концепция для того времени), что потребление насыщенных жиров из их основных источников (мясо, колбасные изделия и молочные продукты на то время, плюс разные типы фастфуда и других готовых продуктов в настоящее время), должно быть снижено и замещено цельными продуктами преимущественно растительного происхождения, и что ненасыщенные масла, получаемые из оливок, а также из орехов, семян, авокадо, рыбы и других морепродуктов, снижают риск сердечнососудистых болезней. С момента проведения Исследования 7 стран и независимо от него, этот вывод был подтвержден разными экспертами в разных условиях, в ходе разных исследований.

Проверка первой гипотезы об эффекте разных типов жиров и углеводов была наиболее важной и легкой задачей. Для ее решения, параллельно с Исследованием 7 стран, Кейс и другие исследователи провели серию непродолжительных, но тщательно контролируемых рандомизированных испытаний, участники которых получали пищу с разными типами питательных веществ… (продолжение после вставок 1 и 2.)

Вставка 1. Различия между разными типами жиров

Одной из основных причин заблуждений по поводу жиров является предположение о том, что все жиры одинаковы.

В действительности, жиры — это большой класс очень разных веществ, которые сильно отличаются друг от друга, как по химической структуре, так и по биологическому эффекту.

Влияние этих веществ на здоровье зависит не столько от их пропорции в рационе, сколько от их химической формы и тех продуктов, в составе которых мы потребляем их.

Хотя у многих людей слово «жир» ассоциируется с продуктами животного происхождения (сало, подкожный жир, сливочное масло), многие продукты растительного происхождения — например, орехи и семена — также содержат большие количества жиров.

В организме человека жиры используются главным образом для генерирования энергии. Другая важная функция жиров —  облегчение всасывания жирорастворимых витаминов (A, D, E, и K) в кишечнике. Некоторые разновидности полиненасыщенных жиров из растительных масел и рыбы являются незаменимыми химическими веществами. Как и витамины, небольшие количества этих жиров необходимы для нормального обмена веществ.

Основным химическим компонентом жиров являются так называемые жирные кислоты.

Влияние разных жиров на разные аспекты здоровья зависит именно от того, какие жирные кислоты они содержат.

В зависимости от химической структуры, различают несколько типов жирных кислот:

  1. Насыщенные жирные кислоты,
  2. Мононенасыщенные жирные кислоты,
  3. Полиненасыщенные жирные кислоты.
    Основные разновидности полиненасыщенных жирных кислот это:

    • омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты,
    • омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты.

Продукты питания обычно содержат смеси разных жирных кислот. Например, сливочное масло содержит в основном насыщенные жирные кислоты, но также содержит небольшие количества мононенасыщенных и полиненасыщенных жирных кислот.

С другой стороны, растительные масла содержат преимущественно мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты, однако могут содержать и небольшие количества насыщенных жирных кислот.

Насыщенные жирные кислоты

Насыщенные жирные кислоты — это основная форма жирных кислот в молочных продуктах и в мясе, но они присутствуют и во многих других продуктах питания.

Организм человека использует насыщенные жирные кислоты в качестве источника энергии и в качестве «строительного материала» и, при необходимости, способен синтезировать их самостоятельно. Например, пальмитиновая кислота — основной тип насыщенных жирных кислот в мясе и молочных продуктах — синтезируется из избытка сахара или крахмала.

Так как организм человека способен синтезировать насыщенные жирные кислоты из других питательных веществ, они не являются незаменимыми, и минимальной суточной потребности их потребления нет.

Мононенасыщенные жирные кислоты

Основная форма (около 90%) мононенасыщенных кислот в рационе человека это масляная (олеиновая) кислота, которая в больших количествах содержится в растительных маслах и орехах, авокадо, а также в продуктах животного происхождения (курица, свинина, говядина).

Так же как и насыщенные жирные кислоты, мононенасыщенные жирные кислоты используются как источник энергии.

Впервые интерес к жирам этого типа появился после Исследования 7 стран, показавшего, что, в странах с высоким потреблением мононенасыщенных жирных кислот из оливкового масла, смертность от сердечнососудистых болезней была одной из самых низких в мире.

Минимальная суточная потребность в мононенасыщенных жирных кислотах плохо изучена. В большинстве руководств о питании рекомендуемые количества мононенасыщенных жирных кислот были предложены скорее на основе вычитания из общего количества жиров максимально рекомендуемых количеств насыщенных кислот и минимально рекомендуемых количеств полиненасыщенных жиров, чем на основе прямых научных доказательств.

Омега-6 и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты

Омега-6 полиненасыщенные кислоты (син. n-6 полиненасыщенные кислоты) это основной тип полиненасыщенных жирных кислот в растительных маслах, орехах и семенах.

Основные типы омега-6 полиненасыщенных кислот это линолевая кислота (linoleic acid) и арахидоновая кислота (arachidonic acid).

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (син. n-3 полиненасыщенные кислоты) содержатся в растительных маслах, в жирных сортах рыбы — лососе, форели, сельди, тунце, макрели —  и в других морепродуктах.

Основной тип растительных омега-3 полиненасыщенных кислот это альфа-линоленовая кислота. Эта жирная кислота присутствует в соевом и в рапсовом масле, в грецких орехах, и, в небольших количествах, в некоторых зеленых овощах и животных продуктах.

Основные типы морских омега-3 полиненасыщенных кислот это:

  • эйкозапентаеновая кислота (eicosapentaenoic acid),
  • докозапентаеновая кислота (docosapentaenoic acid) и
  • докозагексаеновая кислота (docosahexaenoic acid).

Другие продукты животного происхождения содержат только небольшие количества омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

Как правило, пропорция этих веществ в животных продуктах зависит от того, какую пищу получало животное. Если животное получало в основном малокалорийную растительную пищу (например, траву) — жир, мясо и яйца будут содержать больше полиненасыщенных жирных кислот. Если основным источником питания животного является зерно — основную часть его жира составляют насыщенные и мононенасыщенные жирные кислоты.

Омега-6 и омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты используются в качестве энергии, но выполняют и другие уникальные биологические функции.

Интерес к омега-3 жирным кислотам появился после публикации результатов наблюдений, показавших низкий уровень сердечнососудистых болезней — хотя и не более высокого долгожительства — в некоторых народах Гренландии, традиционно потреблявших большие количества рыбы.

Как показывают авторы обзора Dietary Fat and Risk of Cardiovascular Disease: Recent Controversies and Advances (2017), в разных исследованиях было установлено, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты создают по крайней мере три разных биологических эффекта.

Во-первых, эти вещества используются в качестве сырья для образования биологически-активных веществ, подавляющих воспаление. Этот эффект весьма важен, так как, согласно современным представлениям, хроническое воспаление участвует в развитии многих заболеваний, в том числе сердечнососудистых болезней, диабета и некоторых типов рака.

Во-вторых, не претерпевая никаких изменений, эти кислоты напрямую встраиваются в ионные каналы мембран мышечных клеток и улучшают их электрофизиологическое функционирование. Вероятно, именно этот факт обусловливает основной эффект омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, замеченный в исследованиях, а именно снижение риска гибели от внезапных нарушений сердечного ритма.

В-третьих, есть основания полагать, что омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты влияют на функцию белков из клеточных мембран в кровеносных сосудах и за этот счет обеспечивают медленный, но продолжительный эффект подавления воспаления и замедления атеросклероза.

Организм человека не способен самостоятельно синтезировать омега-6 линолевую кислоту и омега-3 альфа-линоленовую кислоту и не может превращать их друг в друга.

По этой причине, людям необходимо регулярно получать эти вещества с пищей.

Как и витамины, эти жирные кислоты являются незаменимыми питательными веществами. Однако, при современных традициях питания, большинство людей, по всей видимости, получают эти вещества в более или менее достаточных количествах без специального планирования рациона. В развитых странах, клинические случаи выраженного дефицита этих незаменимых питательных веществ наблюдаются редко.

Транс-жирные кислоты

Транс-жирные кислоты (син. трансизомеры ненасыщенных жирных кислот) могут происходить из двух источников:

  • Основной источник транс-жирных кислот в рационе современных людей это маргарины для бутербродов и маргарины для выпечки, которые получают в промышленных условиях путем гидрогенизации растительных масел.
  • Второй по значимости источник, это молочные продукты или мясо жвачных животных (коровы, овцы). В этих продуктах присутствуют так называемые естественные транс-жиры, которые образуются бактериями в кишечнике животных.
Таким образом, жиры это не одно вещество, а большая группа веществ, которые сильно отличаются друг от друга с точки зрения химического строения и происхождения.
Как будет показано далее, они также сильно отличаются и c точки зрения их влияния на разные аспекты здоровья.

 

Твердые, жидкие, животные и растительные жиры

В повседневной жизни у нас не всегда есть возможность узнать, какие жирные кислоты —насыщенные, ненасыщенные или транс-ненасыщенные — содержатся в продуктах.

В большинстве случаев нам известно лишь то, как продукт выглядит при комнатной температуре — «твердый» или «жидкий», — и каково его происхождение — растительное или животное.

Хотя категории «животных», «твердых» и «насыщенных» жиров тесно взаимосвязаны, они не являются синонимами. То же самое можно сказать и о категориях «растительных «ненасыщенных» и «жидких» жиров.

Большинство продуктов растительного происхождения (орехи, семена, овощи, фрукты) действительно содержат мононенасыщенные и полиненасыщенные жирные кислоты в виде жидких масел. Однако из этого правила есть исключения:

  1. Пальмовое и кокосовое масла, а также масло какао, это жиры растительного происхождения, но они состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот. Кокосовое масло становится жидким при температуре 24 °C и выше.
  2. Гидрогенизированное растительное масло и маргарин содержат главным образом транс-ненасыщенные жирные кислоты. При комнатной температуре такие продукты могут выглядеть твердыми или полужидкими.

Продукты животного происхождения (мясо, птица, молочные продукты) содержат в основном насыщенные жирные кислоты в виде кусков твердого жира (сало, подкожный жир) или микроскопических частиц твердого жира, взвешенных в жидкости (молоко).

Исключение из этого составляют рыба и морепродукты, содержащие преимущественно ненасыщенные жирные кислоты в виде жидкого рыбьего жира.

Вставка 2. Различия между разными типами углеводов

Так же как и жиры, углеводы это большая группа химических веществ с весьма разными биологическими свойствами.

С диетологической точки зрения принято разделять углеводы на рафинированные и цельные.

Типичные примеры рафинированных углеводов это:

  • сахар,
  • мука высшего сорта,
  • крахмал
  • и продукты питания, изготовленные на их основе.

Такие углеводы называются «рафинированными», так как их получают из исходного растительного сырья путем очищения и концентрации.

К категории рафинированных углеводов также относится картофель.

Типичные примеры продуктов, содержащих цельные углеводы это:

  • цельнозерновая мука,
  • овощи и фрукты,
  • бобовые,
  • орехи.

Такие углеводы называют «цельными», так как они остаются связанными с остальными компонентами растительного продукта и проходят только минимальное очищение.

Например, цельнозерновая мука содержит все компоненты зерна (включая его оболочку и зародыш), а не только крахмал и клейковину.

Для поддержания жизни, организм человека должен непрерывно тратить химическую энергию. Вся необходимая энергия генерируется за счет расщепления жиров, углеводов или белков.

Количество энергии, высвобождаемое при расщеплении разных питательных веществ
1 грамм углеводов 4 ккал
1 грамм белков 4 ккал
1 грамм этилового спирта 7 ккал
1 грамм жиров 9 ккал

Жиры и углеводы — это основные источники энергии. При желании или при необходимости, человек может почти полностью обеспечивать свои потребности в энергии только за счет углеводов или только за счет жиров.

Поддерживать энергетический баланс за счет расщепления белков невозможно. Большие количества белков токсичны. Кроме того, почти все пищевые продукты (в их натуральной форме) содержат гораздо больше углеводов и жиров, чем белков. По этой причине, даже так называемые высокобелковые стили питания в действительности основаны на жирах или на углеводах, а не на белках.

Баланс жиров углеводов и белков

Необходимость поддержания энергетического баланса означает, что просто исключить углеводы или жиры из рациона невозможно. Если просто изъять из рациона часть жиров (или углеводов), не заменив их ничем, человек будет испытывать дефицит энергии и станет терять вес. Чтобы избежать этого, исключенную часть жиров или углеводов нужно заменить на что-то другое, столь же калорийное.

Понимание этого фундаментального принципа весьма важно для толкования многих исследований в области питания.

Если какой-то эксперимент предполагает «снижение потребления всех углеводов», следует понимать, что он подразумевает пропорциональное увеличение потребления жиров.

Если в результатах исследования говорится, что оно изучало, «как меняется здоровье людей после снижения потребления насыщенных жиров», следует понимать, что в действительности его результаты отражают эффект двух параллельных вмешательств:

  1. эффект от снижения потребления насыщенных жиров,
  2. и эффект от повышения потребления каких-то других веществ.

Так как разные типы жиров и углеводов — это основные источники энергии, возможные варианты замены могут быть следующими:

  • насыщенные жиры <=> ненасыщенные жиры;
  • насыщенные жиры <=> транс-жиры;
  • насыщенные жиры <=> рафинированные углеводы;
  • насыщенные жиры <=> цельные углеводы;
  • и разные комбинации вышеперечисленного, например, замена одной части насыщенных жиров на ненасыщенные жиры, а другой на сложные углеводы.

Основные химические типы жиров и углеводов были установлены задолго до Исследования 7 стран. При планировании своих контролируемых испытаний с заменой питательных веществ, Кейс и другие исследователи того времени хорошо понимали, что конечные результаты экспериментов могут быть связаны:

  1. со снижением потребления первого вещества,
  2. с повышением потребления второго вещества,
  3. или с совокупным действием обоих этих изменений.

В одном из первых исследований было проведено наблюдение за тем, как меняются показатели жирового состава крови, если 10% калорий в виде насыщенных жиров замещаются на 10% калорий в виде ненасыщенных жиров (из оливкового масла) или на 10% калорий в виде цельных углеводов.

Результаты эксперимента показали, что и у людей, заменивших насыщенные жиры на оливковое масло, и у людей, заменивших их на цельные углеводы, уровень общего холестерина снизился. Однако в группе, получавшей цельные углеводы, также снизился уровень ЛПВП холестерина (то есть хорошего холестерина) и немного повысился уровень триглицеридов.

Результаты этого исследования впоследствии были многократно воспроизведены другими авторами. Его ценность заключалась в том, что оно предоставило одни из первых прямых доказательств того, что замена насыщенных жиров на ненасыщенные может влиять на риск развития сердечнососудистых болезней.

В другом эксперименте было проведено наблюдение за тем, что происходит, если 10% калорий в виде мононенасыщенных жиров замещаются на 10% калорий в виде насыщенных жиров или на 10% калорий в виде транс-жиров, полученных путем частичной гидрогенизации растительных масел.

Результаты этого исследования показали, что и насыщенные жиры, и транс-жиры способствуют повышению уровня общего холестерина в крови:

  • у участников, получавших насыщенные жиры, общий уровень холестерина повысился на 12%,
  • у участников, получавших транс-жиры, уровень общего холестерина повысился на 6%.

Пищевая промышленность была весьма заинтересована в использовании транс-жиров. Они значительно дешевле насыщенных животных жиров и гораздо удобнее ненасыщенных растительных жиров. В частности, транс-жиры дольше хранятся, увеличивают возможность хранения других продуктов, их можно нагревать до более высоких температур, и они выдерживают многократное нагревание.

Упомянутый эксперимент показал, что и насыщенные жиры, и транс-жиры хуже ненасыщенных растительных жиров. Несмотря на это, его результаты стали использоваться представителями пищевой промышленности для маркетинговых кампаний, убеждавших потребителей, что маргарин «полезен для здоровья и лучше, чем сливочное масло». В действительности оба эти утверждения были необоснованными.

Хотя исследование на самом деле показало, что у людей, получавших транс-жиры, общий уровень холестерина повысился не так значительно, как у людей, получавших насыщенные жиры, важно помнить, что сердечнососудистый риск зависит не столько от общего уровня холестерина, сколько от соотношения различных фракций холестерина в крови.

В этом эксперименте эффект транс-жиров на концентрацию разных фракций холестерина был весьма неблагоприятным: в обеих группах уровень ЛПНП («вредного холестерина») увеличился одинаково, однако в группе получавшей транс-жиры одновременно наблюдалось снижение ЛПВП («полезного холестерина»).

Таким образом, несмотря на то, что общий уровень холестерина в группе, получавшей транс-жиры, действительно был ниже, этот эффект был достигнут за счет уменьшения пропорции «полезного холестерина».

Правильный вывод этого исследования: «транс-жиры более вредны, чем насыщенные жиры и оба эти типа веществ вреднее мононенасыщенных жиров».

В последующие десятилетия, результаты этих экспериментов были многократно подтверждены в других независимых исследованиях.

Метаанализ, опубликованный ВОЗ в 2016 году, объединил результаты 84 испытаний, в которых приняло участие более 2300 участников. Результаты этого метаанализа показали, что при замене каждого 1% калорий из насыщенных жиров на каждый 1% калорий из полиненасыщенных жиров, мононенасыщенных жиров или углеводов, уровень ЛПНП («вредного») холестерина снижается на 2,1 мг/дл, 1,6 мг/дл и на 1,3 мг/дл соответственно.

Таким образом, замена насыщенных жиров на полиненасыщенные жиры позволяет достичь наиболее выраженных положительных изменений в жировом составе крови.

Этот метаанализ также показал, что повышение потребления мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров имеет независимый положительный эффект.
Замена каждого 1% калорий в виде углеводов на каждый 1% калорий в виде мононенасыщенных или полиненасыщенных жиров приводит к снижению уровня ЛПНП холестерина на 0,9 и 1,6 мг/дл соответственно. Важно отметить, что этот эффект сопровождается снижением уровня триглицеридов и повышением уровня ЛПВП («полезного») холестерина.

Сторонники стилей питания основанных на потреблении больших количеств насыщенных жиров часто приводят в пользу своей точки зрения результаты экспериментов показавших, что замена насыщенных животных жиров моно- и полиненасыщенными жирами из растительных масел приводит к снижению уровня ЛПВП («полезного») холестерина.

При толковании этого эффекта следует принять во внимание следующие факты:

Во-первых, при замене насыщенных жиров на ненасыщенные жиры уровень ЛПВП снижается лишь незначительно (на 0,1-0,2 мг/дл для каждого 1% калорий).

Во-вторых, в отличие от ЛПНП холестерина, уровень которого достаточно четко коррелирует с риском сердечнососудистых болезней, соответствие между уровнем ЛПВП и риском этих болезней не такое выраженное.

Некоторые лекарства, способные повышать уровень ЛПВП (в частности, препараты никотиновой кислоты и др.), не снижают смертность от сердечнососудистых болезней.

В настоящее время, многие исследования в области сердечнососудистых болезней посвящены созданию функциональной теории их развития и лечения. Эта теория учитывает не только концентрацию разных частиц жиров в крови, но и конечные биологические эффекты этих частиц, определяемые тонкими вариациями их химического состава.

Небольшие эксперименты уже показали, что потребление насыщенных жиров снижает противовоспалительное действие ЛПВП частиц и ухудшает функционирование клеток, выстилающих кровеносные сосуды. С другой стороны, полиненасыщенные жиры повышают противовоспалительное действие ЛПВП.

В целом, результаты экспериментов с заменой насыщенных жиров на другие питательные вещества согласуются с результатами Исследования 7 стран и предоставляют еще одну, пусть даже и несовершенную, линию аргументов.

Уникальным вкладом этих исследований было документальное подтверждение того, что разные типы жиров оказывают разнонаправленное действие на факторы риска сердечнососудистых болезней.

Как и толкование результатов Исследования 7 стран, толкование результатов перечисленных экспериментов требует осторожности.

Следует помнить, что это были короткие испытания, в которых изучались биомаркеры, а не исходы, представляющие реальный интерес для людей, такие как продолжительность жизни и действительное снижение частоты болезней.

Даже если известно, что какое-то вмешательство снижает уровень «вредного холестерина», чтобы назвать его «действительно полезным» и тем более рекомендовать широким слоям населения, нужно сначала доказать, что это вмешательство также значительно снижает частоту, с которой люди умирают от сердечнососудистых болезней, и вообще помогает им жить дольше и лучше. Кроме того, важно, чтобы польза этого вмешательства значительно превышала риск, и чтобы связанные с ним растраты были обоснованными.

В совокупности, Исследование 7 стран и эксперименты с заменой разных жиров на другие питательные вещества оказали значительное влияние на диетологические рекомендации и культуру потребления в странах Северной Америки и Европы в период 1960–1970 гг.

В 1961 г., Американская кардиологическая ассоциация (The American Heart Association) рекомендовала «заменить насыщенные жиры ненасыщенными жирами для предотвращения сердечнососудистых болезней».

Общество удивительно быстро отреагировало на такие рекомендации. За короткое время, потребление полиненасыщенных жиров в виде растительных масел увеличилось почти в два раза. Параллельно с этим, стандартизированная по возрасту смертность от сердечнососудистых болезней уменьшилась почти наполовину. Другими словами, люди стали умирать от сердечнососудистых болезней реже и в более пожилом возрасте.
Конечно, такие положительные изменения в смертности от сердечнососудистых болезней произошли не только благодаря изменениям в стиле питания населения.

Как и другие хронические болезни зрелого и пожилого возраста, сердечнососудистые заболевания развиваются под действием множества факторов. Снижение их уровня могло быть обеспечено и другими положительными изменениями, происходившими в обществе в то время, в том числе улучшением общих условий жизни и повышением доступности лечения.

К сожалению, в период 1980–1990 гг., официальные диетологические рекомендации стали постепенно отступать от идеи замещения насыщенных жиров полиненасыщенными жирами и начали продвигать чересчур упрощенную и неверную идею о том, что «нужно снизить потребление всех типов жиров».

Как показывает в своем обзоре «Средиземноморская диета: наука и практика» [The Mediterranean diet: science and practice] выдающийся эпидемиолог и организатор крупных когортных исследований в области питания Уолтер Уиллетт (Walter C Willett):

Трудно установить, что стало причиной появления таких рекомендаций. Судя по всему, многие диетологи того времени верили в то, что людям будет трудно понять разницу между разными типами жиров, и потому будет легче сказать им сократить потребление всех жиров, даже если конечной целью является сокращение потребления только насыщенных жиров.

Идея сокращения потребления любых жиров не имела под собой никаких научных аргументов и противоречила доказательствам, накопленным до того времени.

В Исследовании 7 стран смертность от сердечнососудистых болезней имела выраженную корреляцию с потреблением насыщенных жиров, однако корреляция с общим потреблением жира была слабой.

Люди реже умирали от сердечнососудистых болезней и в странах с наиболее высоким, и в странах с наиболее низким потреблением жиров. Чем действительно отличались между собой эти страны, это не общее количество жира в рационе людей, а тип потребляемых жиров. В северной Европе, где уровень смертности от сердечнососудистых болезней был самым высоким, это были жир из молочных продуктов и сало. На Крите и в других регионах южной Европы – где заболеваемость была наименьшей, а общее потребление жира наибольшим — основным источником жира были ненасыщенные жиры в форме оливкового масла.

В экспериментах по замене разных форм жиров в питании было ясно показано, что потребление полиненасыщенных жиров — и, тем более, замена насыщенных жиров на полиненасыщенные жиры — оказывает положительное влияние на факторы риска сердечнососудистых болезней. Эти исследования также показали, что замена насыщенных жиров на рафинированные углеводы может оказывать отрицательное влияние на риск сердечнососудистых болезней из-за повышения уровня триглицеридов.

Несмотря на несколько линий аргументов, указывающих на ее несостоятельность, в 1980–1990 гг. идея о том, что «любые жиры вредны для здоровья» получила поддержку в официальных диетологических рекомендациях по всему миру.

Кроме прочих, ее поддержали эксперты Всемирной организации Здравоохранения и эксперты ведущих медицинских организаций США. В руководстве от Американской кардиологической ассоциации рекомендация «использовать продукты, которые не содержат жиры» была на первом месте.

Диетологические пирамиды того времени — представляющие иерархию продуктов по степени их пищевой ценности и пользы для здоровья — советовали потребителям использовать жиры и растительные масла ограниченно и положить в основу питания углеводы.

СМИ поддержали традицию исключения всех жиров соответствующим освещением.

Ответ пищевой промышленности и потребителей на такие рекомендации снова был быстрым и массивным.

Полки магазинов были заполнены продуктами с низким содержанием жиров: обезжиренными йогуртами, майонезом с низким содержанием жира, печеньем без жира и т.д.

Несмотря на то, что низкое содержание жира не делает продукт обязательно здоровым, на многих из таких продуктов были знаки «легкий» и изображения в виде сердца, намекающие на то, что они защищают от сердечнососудистых болезней и избыточного веса.

Однако жиры не могут быть просто исключены из питания, а могут быть только заменены на другие жиры или на углеводы. Так как диетологические рекомендации советовали уменьшить потребление любых жиров и насыщенных,34 и ненасыщенных, единственным вариантом для замены стали углеводы.

В то время, основным источником углеводов в США и странах Европы были рафинированные углеводы. Чтобы сохранить вкус и консистенцию, почти во всех этих продуктах жиры были заменены сахаром, крахмалом и солью, а общая калорийность этих продуктов не изменилась.

По этой причине, конечным результатом «отказа от любых жиров» стала «замена любых жиров на картофель, изделия из сахара, муки высшего сорта, крахмала и соли».

Заострение внимания на необходимости ограничения любых жиров также привело к уменьшению потребления продуктов с высокой пищевой ценностью и высоким содержанием полиненасыщенных жиров, таких как растительные масла, орехи и семена.

В США и в Северной Европе, эти отрицательные изменения в культуре питания совпали с резким повышением распространенности избыточного веса. Одновременно с увеличением распространенности избыточного веса, к концу 1980 гг., инцидентность (то есть число новых случаев) диабета 2 типа удвоилась, а снижение смертности от сердечнососудистых болезней почти остановилось.

Информационные кампании, продвигавшие идею уменьшения потребления жира, могли способствовать распространению проблемы избыточного веса, так как многие диетологи того времени сообщали широкой публике, что «накоплению веса способствуют только калории из жира». Это могло способствовать повышению потребления углеводов, так как люди верили, что обезжиренные продукты могут помочь им снизить вес.

Обозначения «легкий» или «низкое содержание жира» часто вводят потребителей в заблуждение, заставляя их поверить в то, что продукт также менее калорийный, и что его можно потреблять в большем количестве. В одном исследовании было показано, что, когда продукт представляется им под видом «обезжиренного», люди склонны увеличивать его потребление почти на треть, при том что его калорийность может быть такой же, как и у продукта с обычным для его класса содержанием жира.

Возвращение к правильной идее замены насыщенных жиров на ненасыщенные началось только в 1990 гг., и в особенности после 2000 гг. В 2002 году, Институт Медицины США и Национальная Академия Науки США (Institute of Medicine/National Academy of Sciences) подчеркнули важность типа жиров, а не их количества, и обозначили верхний предел жиров в 35%.

Похожим образом, в 2005 году в руководстве от министерства Сельского Хозяйства США (2005 US Dietary Guidelines) было рекомендовано потребление жиров в количестве 20–35% общего числа калорий и был сделан явный акцент на необходимость ограничения транс-жиров.

Значительную роль в реализации этой перемены сыграли результаты новых крупных когортных и рандомизированных исследований.

***

Одни из крупнейших когортных исследований в области питания были начаты в середине 1970–1980 гг.

В 1976 году, 121 700 женщин медсестер из клиник США были включены в так называемое Исследование здоровья медицинских сестер (The Nurses’ Health Study). Позже в исследование была включена вторая когорта из 116 000 женщин более молодого возраста.

Основной целью этого исследования был сбор данных для ответа на вопрос о том, существует ли какая-то связь между использованием противозачаточных таблеток (комбинированных оральных контрацептивов) и развитием рака молочной железы.

Вскоре после начала исследования стало понятно, что такое большое количество женщин, мотивированных точно отвечать на вопросы, позволит изучить и влияние на здоровье других факторов повседневной жизни.

В 1980 году, участницам исследования было предложено заполнить вопросник о частоте потребления разных продуктов питания. С того момента они заполняли такие вопросники один раз в четыре года. Один раз в два года они отвечали на вопросы относительно используемых лекарств, курения, уровня физических нагрузок и других феноменов.

В 1986 году, исследование с похожим дизайном было начато среди мужчин. Оно получило название Исследование здоровья мужчин медработников (The Health Professionals Follow-up Study). В целом в него было включено почти 52 000 мужчин медработников из клиник США, которые регулярно отвечали на вопросы о разных аспектах их повседневной жизни.

В обоих исследованиях, на протяжении всего периода наблюдения регистрировалось, какими болезнями заболевали люди, и от каких причин они погибали.

Оба эти исследования были весьма качественными:

  • все участники были медицинскими работниками и, следовательно, имели более или менее одинаковые уровни образования и доступа к медицинским услугам;
  • опросы участников повторялись регулярно и потому учитывали изменения в стиле питания, которые многие люди делают с течением времени;
  • достаточное соответствие между результатами вопросников и реальным питанием участников было отдельно документировано в небольших группах при помощи взвешиваний пищи и измерения уровня разных биомаркеров;
  • большинство мужчин и женщин продолжили отправлять данные о своей жизни в течение десятков лет;
  • для анализа полученных данных использовались сложные статистические инструменты, учитывавшие множество уже известных на то время конфаундеров.

Первый анализ данных из Исследования здоровья медицинских сестер был проведен через 14 лет наблюдений. Организаторы исследования смоделировали целый ряд виртуальных экспериментов, участники которых отличались только по потреблению единственного типа питательных веществ.

Результаты этого анализа согласовались с выводами Исследования 7 стран и экспериментов, изучавших влияние разных жиров на фракции холестерина в крови. В частности, они показали, что:

  1. Потребление транс-ненасыщенных жиров в виде частично гидрогенизиорованных растительных масел (то есть маргарина) имело наиболее выраженную корреляцию с сердечнососудистыми заболеваниями.
  2. Корреляция между потреблением насыщенных жиров и углеводов (которые на то время были в основном рафинированными) и сердечнососудистыми заболеваниями также была неблагоприятной, но менее выраженной. Отрицательный эффект насыщенных жиров был лишь немного больше отрицательного эффекта углеводов.
  3. В то же время, связь между потреблением мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров и сердечнососудистыми заболеваниями была обратно пропорциональной. Другими словами, как и в Исследовании 7 стран, чем больше ненасыщенных жиров потребляли люди, тем меньше был их риск сердечнососудистых болезней.

Как показал в своей статье «Средиземноморская диета: наука и практика» [The Mediterranean diet: science and practice] один из организаторов этого исследования Уолтер Уиллетт:

Так как эти вещества имеют разнонаправленные эффекты, замена транс-жиров и насыщенных жиров на мононенасыщенные или полиненасыщенные жиры, или их комбинацию будет оказывать значительное влияние на риск сердечнососудистых болезней.

[…] В Исследовании здоровья медицинских сестер мы обнаружили, что у женщин, которые потребляли наибольшие количества транс-жиров и наименьшие количества полиненасыщенных жиров, риск сердечнососудистых болезней был почти в три раза выше, чем у женщин, которые потребляли наименьшие количества транс-жиров и наибольшие количества полиненасыщенных жиров.

Как и в более ранних исследованиях, в Исследовании здоровья медицинских сестер было отмечено, что отрицательный эффект транс-жиров и положительный эффект полиненасыщенных жиров был намного выше, чем можно было предсказать только исходя из влияния этих веществ на уровень ЛПНП холестерина и ЛПВП холестерина.

К этому времени, гипотеза относительно участия ЛПНП холестерина в развитии атеросклероза и сердечнососудистых болезней была поддержана нескольким линиями доказательств, однако стало понятно, что существует и множество других механизмов, посредством которых питание может влиять на риск развития сердечнососудистых болезней:

  • повышение уровня артериального давления,
  • нарушения в работе системы свертываемости крови, которые, в свою очередь повышают склонность к образованию тромбов,
  • воспаление стенок кровеносных сосудов,
  • нарушение функции клеток, выстилающих кровеносные сосуды,
  • нарушение обмена глюкозы и чувствительности к инсулину,
  • нарушение электрической активности сердца и повышение риска опасных аритмий.

Кроме того, было показано, что вероятность сердечнососудистых болезней зависит не только от питания, но и от целого ряда других факторов, таких как курение, избыточный вес, недостаток физических нагрузок и пр.

Таким образом, стало понятно, что, в отличие от инфекционных болезней, для развития которых может быть достаточно контакта с единственным типом микробов, многие хронические болезни, в том числе сердечнососудистые заболевания, развиваются под действием множества «причин». Ни одна из этих причин не способна вызвать болезнь самостоятельно и не провоцирует болезнь сразу и напрямую. Скорее они действуют совместно, постепенно повышая вероятность развития болезни на протяжении длительного времени.

Учитывая комплексное развитие сердечнососудистых болезней, в контексте питания нас интересует не только его влияние на разные фракции жиров в крови, а в контексте всего стиля жизни нас интересует не только питание.

За последние десятилетия было проведено еще несколько анализов данных, собранных в Исследованиях здоровья медсестер и мужчин медработников. Одни из самых последних статистических анализов были проведены в 2015–2016 гг.
Их результаты показали, что потребление ненасыщенных жиров и потребление углеводов из состава цельных злаков ассоциируется со значительным снижением риска сердечнососудистых болезней.

Замена 5% калорий в виде насыщенных жиров на эквивалентные количества полиненасыщенных жиров, мононенасыщенных жиров и углеводов из цельных злаков ассоциировалось со снижением риска сердечнососудистых болезней на 25%, 15%, и 9% соответственно.

Результаты этих исследований также показали, что при оценке эффекта от снижения потребления насыщенных жиров, критически важно учитывать, на какие питательные вещества они заменяются. Замена насыщенных жиров на высококачественные углеводы — такие как цельные злаки — ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых болезней, в то время как при их замене на низкокачественные углеводы, такие как белый хлеб, белый рафинированный рис, картофель этот эффект отсутствует.

Важно заметить, что результаты исследований среди женщин и среди мужчин оказались согласованными. Это значит, что, хотя конечная оценка величины эффекта и могла быть неточной, его направление, вероятнее всего, было установлено правильно.

Большая продолжительность Исследований здоровья медицинских сестер и мужчин медработников позволила оценить и то, как разные типы жиров могут влиять на смертность от других распространенных болезней.

За почти 30 лет наблюдений, к 2016 году погибло около 33 000 участников этих исследований и накопились данные почти о 3,5 млн. человек–лет жизни.

Анализ этих данных показал, что после коррекции на известные искажающие факторы, замена 5% энергии в виде насыщенных жиров на эквивалентное количество энергии в виде полиненасыщенных или мононенасыщенных жиров ассоциируется со снижением общей смертности на 27% (ДИ 0,70–0,77) и 13% (ДИ 0,82–0,93) соответственно.

По сравнению с людьми, потреблявшими наименьшее количество омега-6 полиненасыщенных жирных кислот (их основной источник, это растительные масла), у людей, потреблявших наибольшие количества этих веществ, риск смертности от любых причин был на 15% ниже.

Высокое потребление омега-3 полиненасыщенных кислот (их основной источник, это рыба) ассоциировалось только с незначительным снижением уровня смертности от всех причин на 5%.

На основе этих результатов, было выдвинуто предположение о том, что замена насыщенных жиров на ненасыщенные жиры и цельные углеводы, возможно, создает и определенную, хотя и весьма небольшую, защиту от некоторых форм рака, некоторых болезней легких и некоторых нейродегенеративных заболеваний.

Кроме Исследований здоровья медсестер и мужчин медработников были проведены и другие когортные исследования, изучавшие влияние разных типов жиров на здоровье.

Один из метаанализов этих исследований показал, что замещение насыщенных жиров или углеводов (главным образом рафинированных углеводов) на омега-6 линолевую кислоту в виде растительного масла ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых приступов на 15% и со снижением риска гибели от сердечнососудистых болезней на 21%. Корреляция является прямо пропорциональной и остается выраженной даже после коррекции по известным конфаундерам.

В целом замена каждого 1% энергии из насыщенных жиров на эквивалентные количества полиненасыщенных жиров ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых болезней на 2%.

Таким образом, результаты крупных и качественных когортных исследований поддержали выводы более ранних исследований о том, что сердечнососудистые заболевания и некоторые другие хронические болезни зрелого и пожилого возраста связаны не только со старением, но и с разными аспектами питания.

Результаты этих исследований подкрепили ранние предположения о том, что разные типы жиров и разные типы углеводов оказывают разнонаправленное влияние на здоровье.

Они предоставили еще одну линию аргументов в пользу того, что замена насыщенных жиров (из животных продуктов) на ненасыщенные жиры и на цельные углеводы из растительных продуктов ассоциируется со значительным снижением риска сердечнососудистых болезней и, вероятно, позволяет людям жить дольше.
Одновременно с этим они показали, что замена насыщенных жиров на рафинированные углеводы, по всей видимости, не приносит пользы.

***

Несмотря на большие количества участников и большую продолжительность наблюдений, когортные исследования редко позволяют сделать точные выводы о причинах болезней.
Даже если между феноменами существует корреляция, это еще не означает, что один феномен вызывает другой. Корреляция может быть случайной или может быть обусловлена какими-то неизвестными искажающими факторами. По этой причине, результаты большинства когортных исследований позволяют лишь сформулировать гипотезы, но не могут окончательно доказать их.

Если мы хотим доказать, что замена насыщенных жиров на ненасыщенные действительно снижает риск сердечнососудистых болезней, нужно показать, что люди, которые делают такое изменение в своем питании, действительно заболевают и умирают от этих болезней реже, чем другие люди, которые отличаются от них только стилем питания.

По этой причине, параллельно с описанными когортными исследованиями было проведено и несколько крупных рандомизированных испытаний, участники которых намеренно меняли состав своего питания на длительное время.

Организация рандомизированных испытаний в области питания — это исключительно сложная и дорогостоящая задача. Весьма непросто набрать для этих испытаний достаточно людей, обеспечить, чтобы в течение многих лет все участники получали только пищу с определенным составом и при этом не делали в своей жизни никаких других изменений, не предусмотренных экспериментом.

Наиболее качественные, хотя и далеко не совершенные рандомизированные испытания, изучавшие эффект от замены насыщенных жиров на другие питательные вещества, были проведены в пансионах для пожилых людей и в клиниках для психиатрических пациентов.

Один из примеров — это исследование Госпиталя для ветеранов Уодсуорт (The Wadsworth Hospital and Veterans Administration Center in Los Angeles).

По сравнению с Исследованием здоровья мужчин медработников, в котором приняло участие больше пятидесяти тысяч мужчин, в это рандомизированное испытание было включено только 846 пациентов.

В начале исследования, средний возраст мужчин составлял 65 лет и многие из них уже имели повышенный риск заболеть тяжелыми сердечнососудистыми заболеваниями. Почти у 30% из них в прошлом уже были диагностированы сердечнососудистые болезни. Такой дизайн исследования был необходим для быстрой регистрации значимого количества сердечнососудистых болезней. Если бы участники исследования были бы более молодыми и более здоровыми, тогда для регистрации нужного количества болезней нужно было бы продолжать наблюдение десятки лет.

Все участники этого исследования были случайным образом разделены на две группы. Мужчины из группы наблюдения получали обычное для того времени (1960 г.) питание с высоким содержанием животных жиров. Мужчины из экспериментальной группы получали в целом такие же блюда, однако в их рационе насыщенные жиры были заменены на кукурузное, соевое, хлопковое и другие растительные масла. Все эти масла в высокой пропорции содержат полиненасыщенную линолевую кислоту.

Ни мужчины, ни наблюдающие их врачи не знали, какой тип питания они получают.

Чтобы убедиться в том, что мужчины из экспериментальной группы действительно съедают предлагаемую им пищу, у участников исследования периодически измерялось содержание линолевой кислоты в образцах крови, в жировой ткани, а также уровень общего холестерина и степень атеросклероза в коронарных артериях и в аорте.

В среднем, участники участвовали в исследовании и находились под наблюдением в течение 8 лет.

В конце исследования, в экспериментальной группе уровень тяжелых сердечнососудистых заболеваний (включая подтвержденный инфаркт миокарда, внезапную смерть или ишемический инсульт) был на 32% ниже. Заболеваемость ишемическим инсультом была на 41% ниже.

Это значит, что тяжелые сердечнососудистые заболевания происходили у мужчин в обеих группах, однако в группе мужчин, получавших питание, в котором насыщенные жиры были заменены на ненасыщенные, в течение периода наблюдения заболело меньше мужчин.

Основные преимущества этого исследования включают строгий контроль состава питания и подтверждение того, что участники экспериментальной группы действительно придерживались прописанной диеты.

Другое важное преимущество, это длительное наблюдение. Восемь лет позволили накопить эффект от изменения питания и собрать достаточно случаев сердечнососудистых болезней для достоверного статистического анализа.

Основной недостаток этого исследования заключается в небольшом количестве участников.

Другое относительно качественное рандомизированное испытание по изучению эффекта от замены разных типов жиров было проведено в двух финских психиатрических клиниках (The Finnish Mental Hospital Study).

Всего в испытание было включено около 1200 пациентов (мужчин и женщин). У четверти пациентов на момент начала исследования уже был повышенный риск сердечнососудистых болезней.

В течение первых 6 лет, в первой клинике пациенты получали питание, в котором насыщенные жиры из молочных продуктов были заменены на полиненасыщенные жиры в виде соевого масла. Во второй клинике пациенты получали питание с обычным (высоким) содержанием насыщенных жиров. После этого, клиники поменялись схемами питания и наблюдение продолжилось еще в течение 6 лет.

Такой перекрестный дизайн исследования весьма важен. Он позволяет повысить уверенность в том, что вариации заболеваемости, регистрируемые в исследовании, определяются именно изменениями питания, а не личными особенностями участников какой-то из групп.

Приверженность пациентов прописанному питанию подтверждалась регулярными измерениями уровня линолевой кислоты в жировой ткани.

Результаты этого исследования показали, что в период, когда пациенты клиники получали питание, в котором насыщенные жиры были заменены на ненасыщенные, смертность от сердечнососудистых болезней была ниже на 41%. Среди мужчин и среди женщин эффект был одинаковым.

Кроме этих двух исследований было проведено много других рандомизированных испытаний, однако все эти исследования имели более или менее серьезные недостатки.

Когда в какой-то области медицины накапливаются результаты множества несовершенных экспериментов, исследователи пытаются обобщить их результаты при помощи метаанализа.

Метаанализы позволяют преодолеть некоторые ограничения отдельных исследований, но в целом, разделяют сильные и слабые стороны включенных в них исследований.

Если метаанализы включают только качественные исследования, их результаты могут стать хорошей основой для формирования рекомендаций. С другой стороны, если исследования были низкого качества, то и выводы метаанализа будут искаженными.

Вероятно, один из наиболее качественных метаанализов рандомизированных испытаний, изучавших эффект от замещения разных типов жиров, был проведен экспертами Американской кардиологической ассоциации в 2015 году.
Этот метаанализ включил упомянутые выше американское и финское исследование и еще два испытания. Эти испытания были отобраны из массы других рандомизированных испытаний, так как все они:

  • обеспечили большую разницу между потреблением насыщенных и полиненасыщенных жиров;
  • исключили потребление транс-жиров;
  • объективно подтвердили, что пациенты придерживались прописанного им стиля питания;
  • поддерживали приверженность питанию, по меньшей мере два года (это минимальный период, по истечении которого эффект становится заметным).

Результат этого метаанализа показал, что снижение потребления насыщенных жиров и их замена на полиненасыщенные жиры в виде растительных масел уменьшила частоту сердечнососудистых приступов в среднем на 30%.

Согласующиеся выводы были сделаны в нескольких других метаанализах. Один из них включил более 13 600 пациентов и 1042 случаев инфаркта миокарда или гибели от сердечнососудистых болезней. Его результаты показали, что повышение потребления полиненасыщенных жирных кислот на каждые 5% калорий приводит к снижению риска сердечнососудистых болезней на 10%.

В 2015 году Кокрейновское сотрудничество опубликовало свой метаанализ со следующими выводами:

Руководства по защите здоровья предполагают, что уменьшение потребления насыщенных жиров за счет снижения потребления животных жиров полезно для здоровья. Мы хотели обобщить все доступные доказательства, чтобы посмотреть, действительно ли соблюдение этой рекомендации снижает риск сердечнососудистых болезней или гибели от них.
Наш обзор включил все релевантные исследования, опубликованные до 2014 года. В целом, мы нашли 15 исследований, в которых приняло участие более 59 000 человек.

Результаты нашего обзора показали, что снижение потребления насыщенных жиров привело к снижению риска сердечнососудистых болезней (включая болезни сердца и инсульт) на 17%, но не оказало влияния на общий риск гибели.

В ходе обзора не было обнаружено ясной пользы от замены насыщенных жиров на рафинированные углеводы или на белки. По всей видимости, мы получаем бóльшую защиту (в виде снижения риска сердечнососудистых болезней), когда меняем тип жиров, а именно заменяем насыщенные жиры на полиненасыщенные. Чем больше снижается потребление насыщенных жиров, и чем больше снижается общий уровень холестерина в крови, тем выше защита.

Вероятно, здоровые люди получают такую же пользу, как и люди с уже повышенным риском болезней сердца и инсульта (например, люди с повышенным давлением, высоким уровнем холестерина в крови или люди с диабетом) или как люди, у которых уже были сердечные приступы или инсульт. Значимой разницы в эффекте среди мужчин и среди женщин не было обнаружено.
В целом, в исследованиях, изучавших снижение потребления насыщенных жиров, приняло участие почти 60 000 людей, которые поддерживали эти изменения в питании по меньшей мере в течение двух лет.

Взятые вместе, результаты этих исследований предоставляют доказательства умеренного качества, позволяющие сделать вывод, что уменьшение потребления насыщенных жиров с их заменой на полиненасыщенные жиры снижает риск сердечнососудистых болезней.

В контексте этого метаанализа, снижение риска сердечнососудистых болезней (включая болезни сердца и инсульт) на 17% означает, что в группе из 1000 человек, в течение почти четырех с половиной лет, регистрируется на 13–14 случаев сердечнососудистых болезней меньше.

Выводы. Роль разных типов жиров в питании, объяснение мнимых противоречий и вопросы, ответы на которые по-прежнему остаются неизвестными

Все современные руководства о здоровом питании (см. Источники), составленные ведущими научными организациями, поддерживают идею о том, что качество жиров в рационе и те продукты, из которых мы получаем жиры, важнее общего количества жиров. Исходя из этого, они рекомендуют потребителям замещать продукты, содержащие животные жиры и транс-жиры на растительные масла, растительные продукты с высоким содержанием жиров (орехи, семена, авокадо), а также на рыбу и другие морепродукты.

Эти рекомендации опираются на несколько независимых и согласующихся линий аргументов.

В одной из своих последних и важнейших публикаций о роли разных типов жиров в питании, эксперты Американской кардиологической ассоциации формулируют свои выводы следующим образом:

[…] В целом, контролируемые рандомизированные испытания показали, что замена насыщенных жиров из молочных продуктов и мяса на полиненасыщенные растительные масла снижает уровень сердечнососудистых болезней в среднем на 30%. Этот уровень защиты сравним с защитой, которую создает лечение статинами.

Когортные исследования в разных группах людей показали, что низкое потребление насыщенных жиров, сопряженное с потреблением полиненасыщенных и мононенасыщенных жиров, ассоциируется с более низкими уровнями сердечнососудистых заболеваний, более низкими уровнями других распространенных болезней и более низкими уровнями гибели от любых причин.

Напротив, замена насыщенных жиров на рафинированные углеводы и сахар не ассоциируется с более низкими уровнями сердечнососудистых болезней и не приводит к снижению частоты этих болезней в клинических испытаниях.

Насыщенные жиры повышают уровень ЛПНП холестерина, одной из основных причин атеросклероза и сердечнососудистых болезней, а их замена на полиненасыщенные и мононенасыщенные жиры снижает уровень ЛПНП холестерина.

Замена насыщенных жиров на полиненасыщенные или мононенасыщенные жиры снижает уровень триглицеридов, которые являются независимым показателем риска сердечнососудистых болезней.

Принимая во внимание совокупность всех научных доказательств, удовлетворяющие строгие критерии для причинно-следственной связи, мы делаем уверенный вывод о том, что снижение потребления насыщенных жиров с их заменой на ненасыщенные жиры, в особенности на полиненасыщенные жиры (омега-6 линолевую кислоту), приведет к снижению инцидентности сердечнососудистых болезней.

Эти рекомендуемые изменения — снижение потребления насыщенных жиров и повышение потребления ненасыщенных жиров — должны произойти одновременно, в рамках здорового стиля питания (DASH, средиземноморский стиль питания).

Объяснение мнимых противоречий о роли жиров в питании

Представленные выше выводы и степень уверенности, с которой они сформулированы, сильно контрастируют с тем, какие сообщения по поводу роли насыщенных жиров распространяли в последние годы многие СМИ.

Эти сообщения были порождены, главным образом:

  • результатами нескольких метаанализов когортных исследований и рандомизированных испытаний, опубликованных в 2010 г., 2014 г., и в 2017 г.,
  • публикацией результатов нескольких рандомизированных испытаний, которые якобы скрывались длительное время;
  • и, в самое последнее время, неосторожным толкованием результатов когортного исследования PURE.

По сравнению с довольно банальными выводами Исследований здоровья медицинских сестер и мужчин медработников, Исследования EPIC и других исследований, которые снова и снова подтверждали выводы о питании, ставшие понятными уже больше 50 лет назад еще во времена Исследования 7 стран, эти новые метаанализы и комментарии продвигали совершенно новое сообщение.

В частности, они настаивали на том, что «между потреблением ненасыщенных жиров и сердечнососудистыми заболеваниями нет убедительной положительной связи, что отказ от насыщенных животных жиров не приносит пользы и, вероятно, даже «опасен» для здоровья, и что, в целом, текущие рекомендации относительно замены насыщенных жиров на ненасыщенные не обоснованы и требуют срочного пересмотра».

Новизна этих сообщений привлекла большое внимание прессы, давно ждавшей повода, чтобы объявить новую «революцию» в скучной и предсказуемой области здорового питания.

Как замечает в своей статье «Новое исследование о питании ничего не изменило» [New Nutrition Study Changes Nothing ] редактор «Атлантик» Джеймс Хэмблин [James Hamblin], необходимость генерирования новостей в области, где новых открытий как таковых нет, неизбежно приводит к превратному толкованию фактов.

Если читатели чувствуют себя успокоенными, тогда, чтобы привлечь их внимание, факты истолковываются каким-то новым, пугающим образом. Если же читатели уже обеспокоены, тогда, в погоне за рейтингом, научные данные — независимо от их сути и от последствий — истолковываются так, чтобы читатели почувствовали себя успокоенными.

В профессиональной литературе, читатели которой привыкли рассматривать все новые данные скептически, в контексте того, что уже было установлено в прошлом, эти сообщения быстро столкнулись с оправданной критикой.

В то же время, в широкой публике, доверчиво верящей любым сообщениям, начинающимся с громкого «новое исследование доказало…», эти сообщения получили широкое распространение. Вероятно, у многих потребителей они создали ощущение того, что в области здорового питания существуют глубокие противоречия.

В действительности никаких глубоких противоречий нет. Есть только мнимые противоречия, созданные превратным толкованием фактов, в угоду производства новостей и привлечения внимания, но не увеличения компетентности читателей.

Для правильного понимания сообщений о роли жиров — да и других компонентов питания тоже — нужно принимать во внимание следующие принципы:

1среди участников исследования должна быть достаточная вариация в составе питания.

В любом исследовании в области питания изучается не абсолютный риск сердечнососудистых болезней у всех людей в мире, а только вариации риска среди людей в изучаемой популяции.

Если предполагается, что питание может быть одним из факторов развития сердечнососудистых болезней, тогда изучаемая популяция должна быть подобрана таким образом, чтобы среди ее представителей были значительные вариации в составе питания. В противном случае, выявить какие-либо значимые отличия в уровне сердечнососудистых болезней и связать их с питанием будет невозможно.

Другими словами, в изучаемой группе должны быть люди с весьма разными стилями питания. Если все люди будут питаться почти одинаково — независимо от того, каким будет питание, хорошим или плохим, — исследование не сможет выявить никакого соответствия между питанием и болезнями, так как судьбы всех людей будут выглядеть одинаковыми.

2 исследование должно учитывать, какими питательными веществами было компенсировано снижение потребления других нутриентов.

Углеводы и жиры невозможно просто исключить из рациона. Их можно только заменить какими-то другими веществами, дающими эквивалентное количество энергии.

При толковании результатов исследований нужно понимать, что они могут быть обусловлены двумя переменными: снижением потребления одного продукта и повышением потребления другого продукта.

В исследованиях по изучению эффекта от снижения потребления насыщенных жиров возможно несколько комбинаций замены. Питание с низким содержанием насыщенных жиров может быть очень разным. Некоторые люди могут заменить насыщенные животные жиры на крахмал, муку, сахар и другие рафинированные углеводы. Другие люди могут заменить животные жиры на растительные масла, бобовые, цельные злаки, овощи и фрукты.

В Северной Америке и во многих Европейских странах большинство людей, которые потребляют мало насыщенных жиров, как правило, также потребляют и мало ненасыщенных жиров и компенсируют потребность в энергии за счет рафинированных углеводов и транс-жиров в форме высокорафинированных злаков, фруктовых соков, сладких десертов, печенья, подслащенных напитков и т.п. Лишь небольшое число людей в этих странах идут против общей культуры потребления и замещают насыщенные жиры ненасыщенными жирами или цельными углеводами.

Таким образом, если исследование судит о риске сердечнососудистых болезней только на основе вариации потребления насыщенных жиров среди участников (сравнивая судьбы людей с низким и с высоким потреблением этих веществ) и не корректируют свои выводы в зависимости от того, на какие питательные вещества были замещены насыщенные жиры, оно сравнивает замену насыщенных жиров с самым популярным стилем питания в изучаемой группе людей. Для США и европейских стран это означает сравнение насыщенных жиров с рафинированными углеводами и транс-жирами.

3при толковании результатов исследования должны учитываться всевозможные искажающие факторы.

Риск сердечнососудистых болезней и тем более такие сложные исходы, как продолжительность жизни, формируются под действием множества факторов. Многие из этих факторов, такие как социально-экономические условия, уровень образования, медицинская грамотность, доступ к медицинским услугам могут быть неочевидными.

Если действие какого-то важного фактора не будет учтено, тогда его влияние может легко исказить толкование результатов всего исследования.

4толкование результатов нового исследования должно происходить в контексте уже накопленных данных.

Многие области современной науки — в том числе и науки о питании — достигли значительного прогресса, и потому новые исследования в этих сферах, как правило, не опровергают старые теории, а только дополняют их.

До настоящего времени в области питания было накоплено много ценных наблюдений и было проведено множество более или менее качественных исследований, результаты которых были воспроизведены независимыми группами ученых. Если учитывать это, а также тот факт, что в области изучения питания наука сталкивается с непреодолимыми трудностями, мы не можем ожидать, что какое-то новое исследование будет настолько качественным, что в одиночку «перевернет все текущие представления о полезной пище».

5научные эксперименты позволяют только получить данные, однако, как для постановки целей исследования, так и для толкования уже собранных данных нужен здравый смысл и видение общей картины.

В начале исследования здравый смысл нужен для постановки правильных вопросов.

Результаты исследований, в самом лучшем случае, могут быть столь же качественными, как и вопросы с которых они начинались. Если проигнорировать представленные выше принципы, можно задать много неверных вопросов и собрать бессмысленные или сильно искаженные данные.

В конце исследования здравый смысл и видение общей картины нужны для перевода собранных данных в практическую мудрость.
В частности, нужно понимать, что при сравнении двух зол меньшее зло не является «добром». Например, даже если в сравнении с транс-жирами насыщенные жиры оказываются менее вредными, нельзя сделать вывод, что насыщенные жиры «полезны». То же самое можно сказать о сравнении насыщенных жиров с рафинированными углеводами — даже если при замене насыщенных жиров на рафинированные углеводы риск сердечнососудистых болезней не повышается, мы не можем назвать снижение потребления насыщенных жиров «бесполезным вообще». Оно может быть полезным, если заменить насыщенные жиры ненасыщенными жирами или цельными углеводами.

Наконец, говоря о правильном выборе питания, и организации, и отдельные люди должны задумываться о том, как этот выбор влияет на окружающую среду. Едва ли можно назвать выбор питания верным, если за небольшие положительные эффекты нужно будет заплатить усугублением экологического кризиса.

При более детальном рассмотрении основных противоречий в области влияния жиров на здоровье, можно легко заметить, что они связаны с игнорированием одного или нескольких из этих принципов.

Например, результаты метаанализов когортных исследований, заявляющие, что ограничение потребления насыщенных жиров не приносит пользу, объясняются тем, что их авторы не учли, какими нутриентами замещались эти жиры.
Если принять во внимание, что основной альтернативой насыщенных жиров в изученных группах людей были рафинированные углеводы и транс-жиры, можно понять, что эти метаанализы не только не открыли ничего нового в питании, но и предоставили еще одно подтверждение давно известных фактов. Более ранние исследования в области питания уже показали, что эффект от снижения потребления насыщенных жиров зависит от того, какими питательными веществами они замещаются:

  • если насыщенные жиры замещаются транс-жирами, риск сердечнососудистых болезней повышается;
  • если насыщенные жиры замещаются на рафинированные углеводы, риск сердечнососудистых болезней не меняется, но остается повышенным (если сравнивать с тем, каким он может быть);
  • однако если вместо насыщенных жиров люди потребляют ненасыщенные жиры или цельные углеводы, вероятность сердечнососудистых болезней снижается.

Другим примером является исследование Инициатива для женского здоровья (The Women’s Health Initiative study). Это было огромное по размерам рандомизированное испытание. Изначально оно планировалось для проверки гипотезы о том, что питание с низким содержанием любых жиров и с высоким содержанием фруктов, овощей и злаков — и то, и другое по сравнению с привычным уровнем потребления этих продуктов в развитых странах — снижает риск развития рака груди и рака толстого кишечника у женщин в возрасте от 50 до 79 лет.

Начиная с 1991 года в исследование было включено около 30 000 женщин, которые были случайным образом разделены на две группы:

  • 10 000 женщинам была дана рекомендация поддерживать потребление жиров на обычном (довольно высоком) уровне — 37% от общего количества калорий.
  • 20 000 женщинам была дана рекомендация снизить потребление жиров до 20% от общего числа калорий, заменив их углеводами.

Наблюдение продолжалось 8 лет. За этот период на организацию испытания было потрачено более 415 миллионов долларов США.

Главная проблема этого исследования заключается в том, что участницам экспериментальной группы так и не удалось достичь запланированного снижения потребления жиров. Другими словами, к концу исследования питание в обеих группах стало почти одинаковым. Многие люди затрудняются сохранять непривычный для них стиль питания и вскоре после начала испытания возвращаются к прежнему стилю. Придерживаться питания с низким содержанием любых жиров особенно трудно.

Через год после начала исследования среднее потребление жиров в экспериментальной группе составляло 24% калорий, по сравнению с 35% в контрольной группе. Через 8 лет разница была еще меньше — 29% против 37%.

Для сбора информации о потреблении жиров использовались вопросники, результаты которых плохо коррелировали с реальным потреблением жиров. Из-за отсутствия качественного «ослепления», женщины из экспериментальной группы могли сознательно или бессознательно приуменьшать количество потребляемых жиров. Из-за этого, разница в питании между группами могла быть еще меньше.

Ожидалось, что это крупнейшее в своем роде испытание откроет уникальные возможности для составления рекомендаций относительно стиля здорового питания и других аспектов повседневной жизни для женщин в период после менопаузы. Первые результаты этого исследования показали, что в обеих группах риск сердечнососудистых болезней был одинаковым. Это привлекло много внимания и породило большой пузырь неосторожных толкований.

Авторы статьи «Инициатива для женского здоровья. О чем мы судим: о питании и хронических болезнях? Или о неверных толкованиях научных выводов, хаосе, посеянном прессой и молчании коллег?» [The Women’s Health Initiative. What is on trial: nutrition and chronic disease? Or misinterpreted science, media havoc and the sound of silence from peers?] составили отличный обзор этой проблемы, из которого, для краткости, мы приведем только основные факты.

Проведение испытания Инициатива для женского здоровья было спонсировано правительством США посредством Национального института здоровья США (National Institutes of Health, NIH).

Вместо того чтобы признать низкое качество исследования, вскоре после получения его результатов, в своем пресс-релизе NIH сообщил, что «снижение общего потребления жиров может иметь небольшой эффект в плане уменьшения риска развития рака молочной железы, но не имеет эффекта в плане снижения риска развития рака толстого кишечника, заболеваний сердца или инсульта».

За этим последовала реакция прессы. На следующий день на первой странице Нью-Йорк Таймс главный научный обозреватель этого издания опубликовал статью с еще более отрицательным и категоричным заголовком «Исследование показало, что питание с низким содержанием жиров не снижает риск болезней».

СМИ по всему миру поддержали такую линию статьями, озаглавленными в стиле «Можно объедаться», «Забудьте все, что вы когда-либо слышали о здоровом питании» и т.п.

Самое поразительное в этой истории — это то, насколько сильно заголовки пресс-релизов и новостей отличались от того, что действительно было обнаружено в исследовании, и что вообще могло обнаружить исследование с таким дизайном и качеством.

Экспериментальной группе не удалось добиться запланированного снижения в потреблении жиров и запланированного увеличения в потреблении фруктов и овощей. Кроме того, между группами не было почти никакой разницы в потреблении цельных злаков. Это значит, что разница в потреблении жиров (если она была на самом деле) была компенсирована потреблением сахара, муки, крахмала и других рафинированных углеводов.

В плане изучения эффекта жиров исследование с самого начала задало неправильный вопрос. Данные, накопленные в течение нескольких десятилетий до этого, ясно показывали, что значение имеет тип жира, а не его количество. В связи с этим, ожидать какую-то пользу только от снижения общего потребления жиров было неправильным.
Если посмотреть на результаты этого исследования в контексте того, что уже было известно, можно сказать, что оно предоставило еще один аргумент в пользу того, что только уменьшение потребления насыщенных жиров не эффективно в снижении риска сердечнососудистых болезней.

Вообще, если учитывать все элементы исследования, впечатляющие результаты были маловероятными. Средний возраст участниц составлял около 62 лет.

Влияние диетологических и других факторов, поддерживающих развитие сердечнососудистых и онкологических болезней, начинается в молодом возрасте, и потому такое позднее и такое незначительное изменение стиля питания не могло иметь значительного эффекта. В любом случае было бы весьма непредусмотрительным экстраполировать результаты этого исследования на все население, в том числе и на молодых людей.

Касательно рака молочной железы испытание показало, что в период наблюдения инцидентность (то есть число новых случаев) этой болезни в экспериментальной группе снизилась, но только незначительно — на 9%.

В том, что касается рака толстого кишечника, те изменения в питании, которые были достигнуты в исследовании, и тот небольшой промежуток времени, в течение которого они поддерживались, не могли оказать значительного влияния на частоту этой хронической болезни. В то же время в экспериментальной группе было диагностировано несколько меньше полипов (предраковых изменений) толстого кишечника. Вероятно, если бы исследование продолжалось дольше, значимая разница в заболеваемостях раком молочной железы и раком толстого кишечника все-таки была бы замечена.

В любом случае, ни один из этих выводов не дает оснований для громких заголовков и призывов к пересмотру всех представлений о здоровом питании. Однако честные заголовки — которые можно было бы сформулировать в стиле «дорогое, но плохо спланированное и плохо проведенное исследование лишний раз подтвердило то, что уже и так было ясно» — едва ли были бы приемлемыми для его организаторов и едва ли привлекли бы чье-то внимание.

Относительно недавно медиа-пространство было заполнено сообщениями, ссылающимися на два старых рандомизированных испытания, которые якобы полностью опровергают текущие диетологические рекомендации и потому до сих пор намеренно утаивались в течение десятков лет.

Хотя такое освещение определенно привлекло внимание публики, склонной верить в теории заговора, при детальном анализе этих исследований и метаанализов, в которые они были включены, становятся заметными серьезные методологические проблемы.

В одном из испытаний — Исследование коронарной болезни в Миннесоте (The Minnesota Coronary Survey) — проводилось наблюдение за тем, как замена насыщенных жиров на полиненасыщенные жиры влияет на частоту сердечнососудистых болезней у пациентов психиатрических лечебниц и одного пансиона для пожилых людей в США.

В исследование было включено 9570 участников (почти равные группы мужчин и женщин). Пациенты получали специально приготовленное питание только когда находились в лечебнице.

Изначально, для адекватного измерения эффекта питания, планировалось вести наблюдение в течение периода не менее 3,5 лет. Однако вскоре после начала испытания стандартная практика ведения психиатрических пациентов изменилась. Вопреки ожиданиям организаторов испытания, пациенты стали проходить только периодические короткие курсы лечения и, соответственно, получали назначенное им питание только периодически и значительно меньше времени, чем планировалось.

К концу первого года наблюдения около 75% пациентов были выписаны и только около половины из оставшихся участников оставались под наблюдение в течение трех лет.

Средний период наблюдения составил немногим больше года — 384 дня.

Другая проблема заключалась в том, что участники экспериментальной группы, которые должны были получать полиненасыщенные жиры, могли получать маргарин, производимый путем частичной гидрогенизации кукурузного масла. Как уже известно, транс-жиры имеют наиболее выраженную ассоциацию с сердечнососудистыми болезнями.

В конце исследования инцидентность сердечнососудистых болезней в обеих группа была почти одинаковой: 25,7 случаев на 1000 человек-лет в контрольной группе и 27,2 случаев на 1000 человек-лет в группе, получавшей полиненасыщенные жиры.
Учитывая упомянутые недостатки этого испытания, его результаты нельзя рассматривать отдельно от других исследований, и тем более нельзя использовать, как неоспоримое доказательство того, что замена насыщенных жиров полиненасыщенными приводит к повышению риска сердечнососудистых болезней.

Другое рандомизированное испытание — Сиднейское исследование болезней сердца (The Sydney Heart Study) — было проведено для наблюдения за тем, как изменится риск гибели от сердечнососудистых болезней у мужчин, недавно перенесших сердечный приступ, если они увеличат потребление линолевой кислоты и альфа-линоленовой кислоты (это основные типы полиненасыщенных жиров в растительных маслах).

Результаты исследования показали, что в группе, получавшей больше линолевой кислоты, смертность от сердечнососудистых болезней была на 74% выше.

Кроме небольшого числа пациентов и короткого периода наблюдения, основная проблема этого исследования заключалась в том, что его участники получали не натуральные растительные масла, а маргарин.

На момент проведения испытания (1960 гг.) вред транс-жиров, которые образуются в процессе получения маргарина путем частичной гидрогенизации растительных масел, еще не был общеизвестен. Из-за этого, организаторы ненамеренно провели эксперимент, в котором насыщенные жиры были сравнены с транс-жирами.

Таким образом, результаты этого исследования не только не доказывают бесполезность замены насыщенных жиров на полиненасыщенные жиры, но и подтверждают выводы других исследований, показавших отрицательное действие транс-жиров на липидный состав крови и уровень сердечнососудистых болезней.

Метаанализы (2016, 2017), включившие Миннесотское и Сиднейское испытания, показали, что замена насыщенных жиров на ненасыщенные жиры не приносит пользы. Вопреки здравому смыслу, такие публикации часто извращаются СМИ и приводятся как «доказательство того, что нужно потреблять больше насыщенных жиров».

В самое недавнее время широкое распространение получили новости о «возвращении сливочного масла» и об «убийственном эффекте отказа от животных жиров», искаженно толкующие результаты одного из последних крупных когортных исследований PURE.

Едва ли мы могли бы разъяснить реальное значение результатов этого исследования лучше, чем это сделал в его статье Дэвид Катз [David L. Katz]. Благодарим автора за разрешение перевести статью на русский язык и нашу дорогую читательницу Наталью Антонову за бережный перевод.

Другой отличный обзор выводов этого исследования можно найти на странице Исследование PURE: убийственные углеводы или нищета? [PURE Study: Killer Carbs or Poor Living Conditions?]

ДИЕТА И ЗДОРОВЬЕ: ОТ ПРИВОДЯЩЕГО В ЗАМЕШАТЕЛЬСТВО ПАРАДОКСА К ЯСНОМУ ПОНИМАНИЮ (ИЛИ: ЧТО В ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ ЗНАЧАТ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ PURE…)

оставляя в стороне громкие заголовки, кажущиеся парадоксы и загадки, что в действительности обнаружило PURE — это, что бедные люди с плохим и едва ли достаточным питанием, живущие в местах с отсутствием доступа к современной медицинской помощи, с бóльшей вероятностью болеют и умирают, чем люди, живущие в лучших условиях.

David Katz
Дэвид Катз [David L. Katz]
Основатель Yale-Griffin исследовательского центра при Йельском Университете, экс-президент American College of Lifestyle Medicine, и основатель / президент True Health Initiative.

[Оригинальный заголовок: Diet and Health: Puzzling Past Paradox to PURE Understanding (or: what the PURE study really means…)]

Представьте, что новое исследование, опубликованное, скажем, в журнале “Автомир” или “За рулём”, утверждает, что квадратные колеса работают лучше, чем круглые. Представьте себе сопутствующие заголовки: «Всё, что мы знали о колесах, оказалось неправдой!» и «Руководства по использованию колес нуждаются в радикальных изменениях!»

Неужели такие заголовки заставят вас отказаться от всего, что вы знали о колесах, опираясь на ваш опыт и здравый смысл? Или же вы скажете: «это не может быть правдой», и пройдете мимо? Или, может быть, вы скажете: «постойте, как же? …» и заглянете в описание исследования, чтобы понять, чем вообще может быть обосновано такое нелепое утверждение?

Я предполагаю, в случае с колёсами, вы отреагируете одним из двух описанных способов. И мне бы очень хотелось, чтобы реакция была бы такой же, когда появляются шокирующие новости о вопросах питания.

Давайте пофантазируем об этом еще немного. Во-первых, я утверждаю, что мое воображаемое исследование и сопровождающие его воображаемые заголовки могли бы действительно иметь место, если из постоянной путаницы в вопросах о правильной форме шин можно было извлекать деньги (как, безусловно, и обстоят дела в отношении питания). Каким образом?

Итак, как сообщили заголовки, в исследовании квадратные шины сравнивались с круглыми, и квадратные «оказались лучше». То, о чём заголовки не сообщили это, что квадратные шины были изготовлены из самых современных материалов, таких как вулканизированный каучук. И, возможно, хотя и были квадратными, но их углы были слегка закруглены.

Круглые же шины были действительно круглыми, но изготовлены, очевидно, из фарфора, предположительно из-за того, что результат исследования был выбран заранее, чтобы поддержать отрасль квадратных шин. При первой же попытке использования, фарфоровые шины разбились вдребезги, оставив свои автомобили совсем без шин. Машины же на квадратных шинах неуклюже и криво, но всё же хотя бы двигались — и в результате, они победили! Разница была статистически значимой.

Вышеприведенное исследование кажется полной бессмыслицей. Однако если бы существовали отрасли, заинтересованные во всеобщей путанице по поводу оптимальной формы шин, я бы не был удивлён увидеть такое. Мы читаем именно такую ​​отвлекающую бессмыслицу о питании каждую неделю.

Последний пример — освещение в средствах массовой информации исследования под названием PURE (Prospective Urban and Rural Epidemiology), варьирующее от умеренно преувеличенного, до явно абсурдного.

Сама по себе цель исследования впечатляет, и я отдаю должное многим исследователям, принявшим в нем участие, за их добрые намерения и колоссальные усилия. Исследование PURE было спланировано, чтобы увидеть, как влияет на здоровье тот или иной образ жизни.

Последние научные статьи с результатами этого исследования касаются, специфически, питания в странах, не представленных в предшествующих исследованиях такого типа, и в широком диапазоне социально-экономического положения — от высокого до очень низкого.

В общей сложности, в исследовании приняло участие18 стран — в основном с Ближнего Востока, из Южной Америки, Африки и Южной Азии — и около 135 000 человек. Некоторые участники были включены в исследование в 2003 году, другие позже — до 2013 года, каждый участник оставался под наблюдением, в среднем, в течение семи с половиной лет.

Потребление оценивалось на основе одного вопросника о частоте употребления продуктов — в начале исследования. Другой инструмент оценки потребления продуктов — 24-часовой отчет о питании — был использован в под-выборке этой когорты, но корреляция между его результатами и результатами основного вопросника была небольшой, что свидетельствует о значительной неточности в сборе данных.

Три отчета о результатах PURE были опубликованы недавно в одном выпуске The Lancet.

В первом отчете сообщается о влиянии потребления овощей, фруктов и бобовых (горох, нут, чечевица и т.д.) на состояние здоровья (сердечно-сосудистые заболевания, несердечно-сосудистые заболевания и смертность).

Второй отчет представляет информацию о связи тех же показателей здоровья с изменением содержания в рационе трех макроэлементов — углеводов, белка и жира — в процентах от общего потребления калорий.

Третий отчет рассматривает изменения липидного состава крови и артериального давления в зависимости от потребления тех или иных нутриентов.

Два основных вывода получили наибольшее освещение в средствах массовой информации и подняли шум в социальных сетях. Первый — о том, что, хотя показатели состояния здоровья и уменьшения смертности улучшаются по мере повышения потребления овощей, фруктов и бобовых — при многофакторном анализе, учитывающем другие параметры, этот эффект «достигает своего пика» при потреблении примерно трех порций в день. Во многих источниках это вывод был истолкован так, будто вопреки всему, что было принято считать правильным в этой области, в случае потребления овощей, фруктов и бобовых «больше не значит лучше».

Второй вывод, привлекший внимание средств массовой информации, заключался в том, что во всех странах, с увеличением потребления углеводов в процентах от общего числа калорий, увеличивался уровень заболеваемости и смертности; тогда как, при увеличении процента жиров от общего объема калорий, эти показатели снижались.

Давайте рассмотрим их по очереди.

Касательно потребления овощей, фруктов и бобовых (ОФБ):

Исследователи обнаружили, что у людей с самым низким потреблением (около 9000 человек) овощей, фруктов и бобовых общее число потребляемых калорий, крахмала и мяса, также было самым низким — это указывает на то, что люди из бедных слоев населения, включенные в это исследование, просто испытывали недостаток пищи и голодали.

Те, у кого было отмечено наибольшее потребление ОФБ (около 11 000 человек), потребляли почти в два раза больше калорий, чем представители группы, где потребление ОФБ было наименьшим; курили в половину меньше; с шестикратно большей вероятностью посещали колледж, и были более расположены к занятиям спортом (хотя бедные, вероятно, занимались физическим трудом).

Другими словами, самые низкие уровни потребления ОФБ были представлены людьми в довольно отчаянном социально-экономическом положении; самое высокое потребление, более 8 порций в день, означало привилегированные условия и наличие выбора.

О чем же сумасшедшие, вопящие заголовки вам не сообщили? О том, что примерно 8% из тех, кто находился в самой низкой группе приема ОФБ, умерли в течение периода исследования; тогда как в группе самого высокого потребления ОФБ умерло только 3%, несмотря на то, что в начале исследования средний возраст в этой группе был несколько выше.

В целом, и весьма очевидно, смертность была самой НИЗКОЙ в ​​группе с САМЫМ ВЫСОКИМ ПОТРЕБЛЕНИЕМ ОФБ. Самые НИЗКИЕ уровни сердечных заболеваний, инсульта и смертности наблюдались у лиц с самым ВЫСОКИМ потреблением ОФБ.

Что же тогда означает странный заголовок, намекающий на то, что все, что нам рассказывали об овощах, фруктах и ​​бобовых, неверно? Полезность была «скорректирована» в многопараметрических моделях. При применении этого метода статистического анализа было отмечено, что польза для здоровья, явно связанная с ОФБ, достигла пика при потреблении примерно трех порций в день. Это, однако, в корне неверно, а заголовки просто были написаны людьми, которые не имеют понятия, что на самом деле это означает.

Участники исследования PURE с самым высоким потреблением ОФБ, КРОМЕ ТОГО, меньше курили, больше занимались спортом, чаще имели высшее образование, и лучшие условия работы — проще говоря, имели гораздо лучшее социально-экономическое положение.

Многовариантная модель вводит все эти факторы, чтобы определить, может ли данный результат (например, более низкий уровень смертности) относиться к ОДНОМУ ИЗ НИХ, исключая остальные. Уникальная кажущаяся польза от потребления ОФБ ожидаемо уменьшилась, когда в оценку были включены польза от лучшего образования, лучшей работы и лучшей жизни.

Это вовсе не означает, что ОФБ не принесли пользы тем, кто имел лучшее образование, или что лучшее образование не принесло пользы тем, кто потреблял больше ОФБ. Это означает только то, что, поскольку эти феномены большую часть времени сопряжены, уже невозможно отнести выгоду только к одному из них. Вот, что в действительности это значит (и при всем уважении к авторам разных заголовков, не имеющим специальной подготовки в этой области, я имею достаточную компетентность, чтобы говорить это).

Рассмотрение данных по конкретным странам показало тот же самый градиент, с самым низким уровнем потребления ОФБ в самых бедных регионах и странах, таких как Бангладеш, Малайзия, Пакистан и Зимбабве.

Основываясь на многофакторных моделях, авторы утверждают, что нет явной выгоды от употребления более трех порций ОФБ в день, и они предлагают в своем заключении новый подход к улучшению общественного здоровья: три порции в день, а не 5, 7 или 9, представляет собой «вероятно более доступный подход» для бедных людей в бедных странах.

К сожалению, при использовании такой же модели можно сделать подобный вывод и об образовании: нет четкой, исключительной выгоды (среди тех, кто ел больше овощей, фруктов и бобовых в день) от лучшего образования, поэтому давайте забудем о колледже! Это тоже должно облегчить жизнь бедным. Я ценю хорошие намерения, но послание просто неверно.

Что можно сказать о выводах об основных питательных веществах — белках, жирах и углеводах?

Начнем с потребления жиров. Оно варьировало по странам от минимума в 18% (от общего количества калорий), до максимума в 30%. Эти цифры значительно ниже, чем текущее среднее потребление в США и большей части Европы. В странах с самым низким потреблением жира также было зафиксировано самое низкое потребление белка, предположительно, это были люди, испытывавшие нехватку продовольствия и не имевшие возможности полноценно и разнообразно питаться.

Потребление насыщенных жиров варьировало по странам в диапазоне от минимума в 6% калорий, до максимума в 11% калорий, что снова ниже среднего уровня в США и в большей части Европы и, фактически, довольно близко к рекомендуемым нормам. Заголовки, призывающие население, которое и так уже потребляют больше насыщенных жиров, чем нужно, еще больше увеличить их потребление, не просто не подкреплены ничем в исследовании, они вопиюще безответственны.

В отличие от жиров, которые были исследованы по категориям, углеводы были «объединены» в один класс. Это послужило основой кажущемуся парадоксу: количество болезней и смертность снижалось с большим потреблением овощей, фруктов и бобовых, но росло с ростом потребления углеводов. В чем парадокс? Овощи, фрукты и бобовые состоят в основном из углеводов.

Вот, что объясняет этот кажущийся парадокс: потребление овощей, фруктов и бобовых было, очевидно, самым высоким среди самых богатых, наиболее образованных участников исследования, тогда как потребление «углеводов в общем» в процентах от калорий, было самым высоким среди беднейших, наименее образованных, наиболее обездоленных. В этих случаях углеводы не были представлены разнообразными высокопитательными растительными продуктами; это было почти наверняка что-то вроде белого риса с небольшими порциями какой-либо другой пищи.

Наибольшее потребление углеводов в процентах от общего количества калорий сопровождалось более низким потреблением как жиров, так и белка, а также, более высокой смертностью. Однако смертность в основном была связана с несердечно-сосудистыми заболеваниями. Итак, если только вы не готовы поверить, что употребление белого риса станет причиной того, что вас забодает вол и вы истечете кровью — то результаты этого исследования вовсе не означают, того, что написано в заголовках!

В действительности, данные показывают, что потребление углеводов в процентах от общего количества калорий (например, потребление в основном белого риса с небольшими порциями какой-либо другой пищи) было самым высоким там, где люди жили в наибольшей нищете, с наименьшим доступом к медицинской помощи и наибольшим риском смерти от травм, инфекционных заболеваний и т.д. Смертность от несердечно-сосудистых заболеваний среди участников исследования снижалась по мере того, как общее потребление белка увеличивалось.

Как вы думаете, это означает, что употребление большего количества белка предотвращает кровотечение, вызванное нападением быка, или что людей, имеющих возможность обогатить свой рацион белками, во-первых, с меньшей вероятностью забодает бык, а во-вторых, даже если это случится, у них больше возможности быть спасенными медицинской помощью в этом случае?

Так называемый «сюрприз» в данных PURE, на который многие ссылаются, заключается в том, что более высокое потребление насыщенных жиров было связано с более низкой смертностью в целом.

Здесь, однако, более высокое потребление насыщенных жиров, сопряженное с более высоким потреблением белка, было связано со значительно сниженным риском смерти от несердечно-сосудистых заболеваний.

Так что же, употребление большего количества насыщенных жиров защитит вас от того, что вас задавит вол? Или же наличие доступа к большему количеству насыщенных жиров (т.е. к животной пище) в рационе означает, что вы съедите вола, прежде чем он сможет вас раздавить? И что, даже если он когда-либо нападет на вас — поблизости будет больница?

Важно отметить, что в документах PURE не было даже упоминания о доступе к больницам и медицинской помощи, и связанных с этим корректировок.

Исследователи изучили замещение углеводов в процентах от калорий на жиры, но не сообщили о разнице в общем количестве калорий и о том, в какой степени избыточное потребление углеводов коррелировало с очень низкой калорийностью потребляемой пищи в целом или с недоеданием. При изучении нескольких отчётов, становится очевидно, что корреляция высока. Кроме того, не было изучено, каким образом сказывалась на показателях здоровья замена одного вида жира на другие виды жиров — особенность питания, которая скорее связана с личным выбором, чем с социально-экономическими факторами.

Это странное упущение.

Исходя из всех этих деталей в опубликованных работах, заключение и сопутствующие заголовки должны были бы быть следующими: «очень бедные и голодающие люди заболевают и умирают чаще, чем богатые люди, имеющие доступ как к достаточному питанию, так и к больницам». Конечно, понятно, почему СМИ НЕ выбрали это! Тем не менее, это корректно и полностью соответствует полученным данным.

Кроме того, в качестве напоминания: МАКСИМАЛЬНЫЕ уровни потребления как жиров в целом, так и насыщенных жиров, зарегистрированные в PURE, были тем не менее НИЖЕ, чем преобладающие уровни потребления в США и в большей части Европы, что не даёт никаких оснований для заголовков, призывающих людей, уже превышающих нормы, добавить в рацион еще больше мяса, масла и сыра. Абсолютно нет.

Как уже отмечалось, работа, проделанная в рамках PURE, и, по-видимому, благородные намерения исследователей, заслуживают высокой оценки. Тем не менее, помимо весьма очевидного провала с выводами о влиянии нищеты на показатели здоровья, довольно странным является еще и время проведения этого когортного исследования.

Что удивляет, так это публикация когортного исследования для опровержения результатов многих клинических исследований, включая рандомизированные контролируемые испытания. Как правило, когортные исследования используются для генерации гипотез, в то время как для проверки этих гипотез используются клинические исследования, и главным образом рандомизированные контролируемые испытания (РКИ). Сначала проводятся наблюдательные исследования, чтобы сформулировать предположения; затем клинические исследования — чтобы подтвердить или опровергнуть их.

Лично я долгое время был сторонником наблюдательной эпидемиологии. Я не устаю повторять, что достоверные знания о питании, и многих других вещах, например, о тушении пожаров, могут быть получены не только в рандомизированных испытаниях. Как правило, наиболее полное и четкое понимание приходит, когда объединяются и сопоставляются идеи, происходящие из разных источников, от клинических испытаний до общего опыта, накопленного культурой. Тем не менее, очень странно возвращаться к данным когортных исследований, уже имея данные клинических исследований.

Ряд исследователей, непосредственно участвующих в PURE, на протяжении своей карьеры, продолжительной и успешной у одних, и едва начатой у других, критиковали именно такие наблюдательные исследования. Например, некоторые исследователи, участвующие в PURE, были среди самых громких критиков Исследования Семи Стран (ИСС) и Анселя Кейса. Они оспаривали данные этого исследования на основе откровенно ложных обвинений в ошибках и нарушениях, но и на основе неоспоримой истины: ИСС было когортным эпидемиологическим исследованием, а не рандомизированным контролируемым испытанием. Разница действительно огромна, однако при этом, помимо прочего, временной разрыв между ИСС и PURE — более полувека!

ИСС было проведено около 60 лет назад. В то время не только не было РКИ, чтобы изучать влияние диеты на здоровье; мы еще не знали, что диета и образ жизни в сколь-нибудь значимой степени влияют на наиболее распространенные проблемы со здоровьем, а именно — болезни сердца. Основной вопрос, который поставили перед собой Кейс и коллеги, не был связан конкретно с питательными веществами (макронутриентами); вопрос был гораздо более фундаментальным. Кейс был одним из первых, кто предположил, что изменение рациона и образа жизни влияет на изменение риска сердечных заболеваний, что ишемическая болезнь сердца является не просто неизбежным следствием старения.

Возможно, вам сейчас кажется невероятным, что когда-либо мы сомневались в роли питания и образа жизни в развитии ишемической болезни, но это просто указывает, насколько далеко мы продвинулись за последние полвека, насколько велик разрыв, созданный благодаря прогрессу.

Это еще одна причина, по которой когортное исследование, проведенное в наше время, в особенности исследователями, склонными выдвигать на обсуждение преимущества рандомизированных испытаний, выглядит по меньшей мере странным, поскольку за десятилетия со времён ИСС в области питания было проведено много рандомизированных испытаний.

Рандомизированные испытания показали, что переход от типичного американского рациона к рациону с высоким содержанием овощей, фруктов, цельных злаков, бобовых, орехов и семян и, как следствие, с более низким количеством рафинированных углеводов, сахара и насыщенных жиров, сокращает частоту диабета второго типа у взрослых из группы высокого риска, гораздо больше, чем самые эффективные лекарства.

Рандомизированные исследования  показали, что переход от стандартной северо-европейской диеты, богатой мясом и молочными продуктами, к средиземноморской диете с ее меньшим количеством мяса и молочных продуктов и с обилием овощей, фруктов, оливкового масла, бобовых и морепродуктов — приводит к стремительному снижению количества сердечных приступов у взрослых из группы высокого риска.

Рандомизированные испытания показали, что диеты с преобладанием цельных растительных продуктов могут вызывать регрессию атеросклероза коронарных артерий и драматически снижать риск сердечных приступов.

Кроме того у нас есть простые наблюдения, показывающие долголетие и высокие жизненные силы у народов по всему миру, питающихся цельными, в основном растительными продуктами, в различных сбалансированных сочетаниях. Мы также знаем о масштабном интервенционном исследовании, проведенном на уровне целой популяции, в котором, уменьшение потребления мяса и молочных продуктов, с одновременным увеличением в рационе цельных злаков и бобовых, привело к более чем 80%-ному снижению сердечных заболеваний и увеличению продолжительности жизни в среднем на 10 лет.

Мы также были свидетелями того, что произошло в Индии и в Китае с увеличением потребления обработанных продуктов, мяса и молочных продуктов и уходом от обилия необработанной растительной пищи в рационе: повсеместное распространение ожирения, диабета и хронических заболеваний в целом. Есть широкомасштабное исследование по всему населению США, показывающее, что избыток мяса, особенно обработанного мяса, и большее потребление обработанных продуктов, соли и сахара, а также малое потребление растительных продуктов, увеличивает риск преждевременной смерти.

Другими словами, оставляя в стороне громкие заголовки, кажущиеся парадоксы и загадки, что в действительности обнаружило PURE — это, что бедные люди с плохим и едва ли достаточным питанием, живущие в местах с отсутствием доступа к современной медицинской помощи, с бóльшей вероятностью болеют и умирают, чем люди, живущие в лучших условиях. При всем уважении к исследователям, а не пропагандистам массивно распространяющим искаженные новости, мы уже знали это.

Кто питается в основном растительной пищей? Два типа людей: те, у кого есть выбор, и они выбирают растительную пищу из-за многих преимуществ; и те, у кого нет выбора вообще. У первых отменное здоровье. Вторые едят то, что удастся найти, страдают от нищеты и зачастую умирают молодыми. Существует корреляция между потреблением мяса и ишемической болезнью; но также существует корреляция между изобилием, которое позволяет в первую очередь потреблять мясо и иметь доступ к кардиологическим центрам. В целом, люди, которые живут в местах, где есть больше кардиологических центров, имеют больше хронических заболеваний, но избегают ранней смерти благодаря наличию передовой медицинской помощи.

Прежде чем завершить эту очевидно длинную статью, одно заключительное замечание о пугающе неудачном времени публикации документов PURE. Эти доклады были выпущены параллельно с разрушениями в Хьюстоне и на побережье Мексиканского залива, вызванными ураганом Харви — самым большим ливнем в истории континентальной части Соединенных Штатов. Беспрецедентное количество осадков связано с изменением климата, которое, в свою очередь, подвержено колоссальному влиянию выбору питания на уровне всей планеты.

Ужасает то, что результаты PURE были искажены не только в смысле безответственных рекомендаций о влиянии питания на здоровье людей, но и в том, что сообщения по этому поводу полностью игнорируют последствия этих плохих рекомендаций для климата и судьбы планеты.

На этой неделе, как и на прошлой, круглые шины гарантировано лучше, чем квадратные, при условии, что и те, и другие сделаны из одного материала. На этой неделе, как и на прошлой, цельные овощи и фрукты гарантировано полезны и, в основном, чем больше —тем лучше. Однако польза от такой пищи не исключает пользу от хорошего образования, работы и медицинского обслуживания, и наоборот.

На этой неделе, как и на прошлой, рассмотрение «углеводов в целом» совершенно бессмысленно, потому что этот термин охватывает все: от зеленых бобов до мармеладок, от рукколы до добавленного сахара и рациона из белого риса с небольшими добавками. Овощи и фрукты, а также цельные злаки, фасоль, чечевица, орехи и смеси семян — на этой неделе, как и на прошлой — полезны для вас.

На этой неделе, как и на прошлой, ​​некоторые жиры хороши для вас, некоторые плохи, а некоторые относительно нейтральны; но во всех случаях это зависит от того, чем вы их замещаете. На этой неделе, как и на прошлой, ​​лучшими источниками полезных жиров являются орехи, семена, оливки, авокадо, а из животных продуктов — рыба и морепродукты.

На этой неделе, как и на прошлой, ​​наблюдательные эпидемиологические исследования ценны для создания новых гипотез, заслуживающих проверки в клинических исследованиях, но не имеют никакой роли в оспаривании ответов, полученных в ходе клинических исследований.

На этой неделе, как и на прошлой, толкование каждого нового исследования вне контекста других исследований, сродни попытке сложить пазл, исследуя каждый его элемент в отдельности от других. Почему мы поступаем так в вопросах питания — это загадка для меня. И пока мы будем так поступать, мы можем рассчитывать на достижение такого же прогресса, как и автомобили на фарфоровых шинах.

В другой своей статье — «Выбирая как ошибиться» [Choosing How to Be Wrong] — Дэвид Катз показывает насколько необоснованными в целом являются споры вокруг необходимости замены насыщенных жиров на ненасыщенные жиры.

Основным источником насыщенных жиров являются животные продукты — мясо и молоко, — а основным источником ненасыщенных жиров — растительные продукты.

Таким образом, в спорах о замене насыщенных жиров на ненасыщенные, речь фактически идет о том целесообразно ли замещать животные продукты на растительные продукты.

Ответить на этот вопрос можно даже без всех накопленных до этого времени научных аргументов. Достаточно только подумать, какие отрицательные последствия для каждого из нас и для всей планеты может иметь тот или иной выбор.

Многочисленные наблюдения по всему миру показали, что наиболее долгоживущие и здоровые люди на земле питаются преимущественно растительной пищей.

Таким образом, даже если бы мы не знали, что такой стиль питания напрямую способствует хорошему здоровью, мы можем быть уверены в том, что он, по меньшей мере, совместим с хорошим здоровьем.

Мы также знаем, что производство растительной пищи обходится гораздо дешевле, оказывает значительно меньшее отрицательное влияние на окружающую среду и не причиняет страдания миллиардам домашних животных.

С другой стороны, убедительные свидетельства долгожительства или исключительного здоровья среди народов, потребляющих мясо и другие продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, отсутствуют. Одновременно с этим, производство животных продуктов связано с целым рядом экономических, экологических и моральных проблем: высокая стоимость, повышенные выбросы метана и углекислого газа и жестокость по отношению к животным.

Таким образом, выбирая стиль питания, включающий главным образом растительную пищу, мы, в самом худшем случае, рискуем только потерять удовольствие от потребления большого количества животных продуктов.

Если собранные научные аргументы верны —  а учитывая их количество и многократные независимые воспроизведения в этом почти нет сомнений — тогда, выбирая стиль питания, основанный на животных продуктах, мы рискуем навредить себе и миру вокруг нас.

Подводя промежуточный итог можно сказать, что целесообразность замены насыщенных жиров на ненасыщенные жиры поддерживается несколькими независимыми линиями научных аргументов и здравым смыслом.

В этой области нет серьезных противоречий. При детальном рассмотрении мнимых противоречий становится понятно, что они не только не опровергают текущие диетологические рекомендации, но и поддерживают их.

 

Что остается неизвестным о роли жиров?

Несмотря на то, что основные выводы о роли разных типов жиров в питании уже понятны, ответы на некоторые вопросы по-прежнему остаются неизвестными.

В частности, не известно, какие соотношения разных жиров являются оптимальными для представителей разных народов, учитывая их естественные вариации в обмене веществ. Однако важность этого вопроса является скорее академической, чем практической.

Еще не было проведено рандомизированных испытаний, участники которых получали бы рацион с действительно низким содержанием всех жиров и компенсировали бы их продуктами с высокой пищевой ценностью и высоким содержанием пищевых волокон, такими как цельные злаки, овощи, фрукты и бобовые. Некоторые исследования — например, Инициатива для женского здоровья [The Women’s Health Initiative study] —, которые попытались смоделировать такую ситуацию, не сумели достичь своей цели.

Остается непонятным, в какой форме лучше всего формулировать диетологические рекомендации для широкой публики. Например, должны ли составители этих рекомендаций заострять внимание на необходимости замещения насыщенных жиров на ненасыщенные или же им следует говорить только о выборе конкретных продуктов питания.

Обсуждая эту проблему, некоторые ученые обращают внимание на то, что отдельные насыщенные жирные кислоты, в зависимости от размеров их молекул, оказывают разное влияние на концентрацию разных фракций холестерина в крови.

При сравнении с углеводами, стеариновая кислота с 18-ю атомами углерода в цепи не оказывает влияния на соотношение общего холестерина к ЛПВП холестерину и не повышает уровень триглицеридов. Другими словами, замена углеводов на стеариновую кислоту не увеличивает факторы риска сердечнососудистых болезней.

По сравнению со стеариновой кислотой, жирные кислоты с более короткими цепями — например, пальмитиновая кислота (16 атомов углерода), миристиновая кислота (14 атомов углерода) и лауриновая кислота (12 атомов углерода) — заметно повышают уровень ЛПНП холестерина, когда потребляются вместо углеводов. Потребление лауриновой кислоты также приводит к повышению уровня ЛПВП («полезного») холестерина. Однако все эти отличия не имеют большого значения в практической жизни.

Во-первых, животные продукты, такие как мясо и молочные продукты, содержат смеси этих насыщенных кислот, и во всех этих продуктах доминирует пальмитиновая кислота, повышающая уровень ЛПНП (то есть «вредного») холестерина.

Во-вторых, даже если замена стеариновой кислоты на углеводы не влияет на уровень ЛПНП холестерина, ее замещение на ненасыщенные жирные кислоты снижает уровень ЛПНП холестерина, то есть снижает риск сердечнососудистых болезней.

В нескольких исследованиях было показано, что биологический эффект некоторых жиров может зависеть не только от химической структуры их жирных кислот, но и от того, в составе какого продукта они находятся, и от того, какие другие продукты входят в рацион человека.

Возможно, в будущем будет собрано больше доказательств в пользу того, что некоторые продукты питания растительного происхождения, содержащие кроме множества других питательных веществ и насыщенные жиры, ассоциируются с полезными эффектами.

Тот факт, что разные насыщенные кислоты в составе разных продуктов питания и в контексте разных стилей питания могут иметь разные биологические эффекты, ставит под сомнение правильность рекомендаций, фокусирующих внимание именно на необходимости снижения потребления насыщенных жиров. В этом отношении, рекомендации, основанные на выборе продуктов питания и на построении стиля питания в целом, вероятно, являются как наиболее понятными и практичными для потребителей, так и более правильными с биологической точки зрения.

Необходимость сохранения верхней границы для потребления жиров также остается спорной.

Эксперты Американской кардиологической ассоциации и некоторых других организаций рекомендуют потреблять до 35% калорий из ненасыщенных жиров и до 10% калорий из насыщенных жиров. Некоторые ученые полагают, что такие ограничения могут быть необходимыми, так как питание людей, которые потребляют больше калорий из жиров, может содержать больше калорий вообще и, следовательно, может способствовать накоплению избыточного веса.

С другой стороны, авторы Диетологического руководства для Американцев 2015–2020 [The Dietary Guidelines for Americans 2015–2020] подчеркнули, что для постановки верхнего порога потребления ненасыщенных жиров нет научных оснований. По этой причине они убрали это ограничение из своих рекомендаций.

Вместо этого они акцентировали следующие рекомендации:

  1. Основным источником жиров в питании должны быть негидрогенизированные растительные масла с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот и низким содержанием насыщенных жирных кислот (например, соевое, кукурузное, оливковое и каноловое масло) [примечание редактора: к этому списку можно добавить и подсолнечное масло]. Эти масла должны замещать животные жиры (сливочное масло, сливки, говяжий жир и сало) и тропические масла (пальмовое, пальмоядровое и кокосовое масло).
  2. Диетологические рекомендации должны подчеркивать важность изменения типа жиров, а не снижения количества их потребления.

Исходя из того, что потребление насыщенных жиров повышает уровень ЛПНП («вредного») холестерина, а их замещение полиненасыщенными жирами имеет доказанную пользу, эксперты Диетологического руководства для Американцев 2015–2020  [Dietary Guidelines for Americans 2015– 2020], выразили веру в то, что рекомендация относительно ограничения потребления насыщенных жиров до уровня не более 10% от калорий должна сохраняться.

Они обращают внимание, что их руководство предназначено не для отдельных потребителей, а для других организаций и промышленных предприятий, обеспечивающих общественное питание. По мнению этих авторов, в отсутствии четких рекомендаций относительно ограничения насыщенных жиров эти вещества (например, в виде пальмового масла) могут быть добавлены в продукты питания в избыточном количестве, чтобы увеличить их срок годности и вкусовые качества.

Сохранение отдельного упоминания и четких ограничений также кажется оправданным в случае транс-жиров. Результаты многочисленных независимых испытаний показывают, что, при замене любых других жиров искусственными транс-жирами, происходит повышение уровня ЛПНП («вредного») холестерина и снижение уровня ЛПВП («полезного») холестерина. Искусственные транс-жиры также отрицательно влияют на другие маркеры сердечнососудистых болезней, такие как маркеры воспаления стенок кровеносных сосудов и нарушения функции клеток, выстилающих сосуды. Из-за всех этих эффектов, транс-жиры повышают риск сердечнососудистых болезней значительно больше, чем любые другие питательные вещества.

В целом, отрицательное влияние транс-жиров на соотношение «вредного» и «полезного» холестерина в два раза более выраженное, чем эффект эквивалентного количества насыщенных жиров.

Отрицательный эффект транс-жиров особенно велик если они потребляются вместо мононенасыщенных и полиненасыщенных жиров.

Один из недавних обзоров когортных исследований показал, что у людей, потребляющих наибольшие количества транс-жиров, риск гибели от сердечнососудистых болезней на 28% выше, чем у людей, потребляющих наименьшие количества этих веществ.

Исходя из этого, основные организации и эксперты в области питания пришли к консенсусу, что потребление транс-жиров, получаемых путем гидрогенизации растительных масел, должно быть максимально ограничено.

Дания была первой страной, запретившей в 2003 году продажу продуктов питания, содержащих транс-жиры. Вслед за этим, Европейский Союз принял ряд положений для ограничения использования транс-жиров в пищевой промышленности. В 2015 году FDA — основное агентство, отслеживающее безопасность продуктов питания и лекарств в США — объявило о том, что транс-жиры, получаемые путем гидрогенизации растительных масел, более не считаются безопасными и должны быть удалены из продовольственных ресурсов.

Многие эксперты склоняются к тому, что естественные транс-ненасыщенные жирные кислоты из молочного жира оказывают такое же неблагоприятное воздействие на риск сердечнососудистых болезней, как и транс-жиры, получаемые в промышленных условиях.

Другие исследователи, напротив, предполагают, что некоторые типы транс-ненасыщенных жирных кислот из молока могут обладать какими-то полезными свойствами. До сих пор ни отрицательный, ни положительный эффект этих веществ не был достоверно установлен. Одна из причин этого может заключаться в том, что в рационе большинства людей на молочные транс-жиры приходится лишь небольшая часть калорий (около 0,7%) и их эффекты попросту затмевается значительно бóльшим отрицательным эффектом насыщенных жиров из этих продуктов.

Как достичь рекомендуемого потребления жиров?

(1)     В процессе приготовления пищи замещайте насыщенные животные жиры (такие как сливочное масло, сало), маргарин и кокосовое масло на жидкие растительные масла.

(2)     Иногда выбирайте продукты с высоким содержанием ненасыщенных жиров (такие как орехи, рыба) вместо мяса.

(3)     Отдавайте предпочтение обезжиренным версиям молочных продуктов.

(4)     Выбирайте нежирные сорта и нежирные куски мяса.

(5)     Используйте растительные масла и соусы на основе растительных масел для приготовления салатов.

(6)     Постарайтесь уменьшить потребление готовых продуктов (печенье, конфеты, пицца и пр.), которые могут содержать много насыщенных жиров и маргарина.

(7)     Обращайте внимание на список ингредиентов в продуктах и отдавайте предпочтение продуктам, которые содержат неизмененные растительные масла.

 

***

В нескольких следующих разделах будут рассмотрены продукты, которые являются основными источниками жиров в питании: молочные продукты, мясо, растительные масла, орехи, семена и рыба.

Как мы увидим, современные рекомендации по поводу потребления этих продуктов в значительной степени определяются уже представленными аргументами относительно целесообразности замены насыщенных жиров на ненасыщенные жиры.

В то же время, некоторые эффекты этих продуктов независящие от жиров, а также некоторые спекуляции по поводу полезных свойств этих продуктов, заслуживают отдельного рассмотрения.

Молочные продукты и их альтернативы

В современных руководствах относительно здорового питания потребителям рекомендуется:

  • потреблять умеренное количество обезжиренных молочных продуктов, таких как обезжиренное молоко, обезжиренный йогурт или творог, в количестве 2–3 порций в день,
  • исключить из регулярного потребления цельные молочные продукты или продукты с высоким содержанием молочного жира, такие как сливки, сметана, сливочное масло и сыры.

Эти рекомендации опираются на следующие факты и наблюдения:

(1) Для многих людей молочные продукты могут быть доступным — хотя и не уникальным — источником качественных белков, некоторых витаминов и минералов (главным образом кальция).
К группе молочных продуктов также относятся продукты из сои (соевое молоко, соевый сыр), обогащенные витамином Д, витамином А и кальцием. Пищевая ценность таких продуктов близка к пищевой ценности молока. Напротив, другие напитки, такие как «рисовое молоко», «миндальное молоко», «кокосовое молоко» не относятся к группе молочных продуктов.

(2) Молочный жир не обладает ничем, что делало бы его особенно ценным или уникальным компонентом питания. Больше 50% его массы составляют насыщенные жирные кислоты, которые в избытке содержатся и в других продуктах питания. Организм человека использует эти жирные кислоты как источник энергии и способен синтезировать их из других веществ, например, из углеводов.

Состав молочного жира
27% пальмитиновой кислоты
12% стеариновой кислоты
9% миристиновой кислоты
3% лауриновой кислоты
11% других короткоцепочечных насыщенных кислот
26% мононенасыщенных жирных кислот
4% полиненасыщенных жирных кислот
4% транс-ненасыщенных жирных кислот, которые образуются кишечными бактериями жвачных животных.

В процессе обезжиривания молочные продукты теряют основную массу жира, но сохраняют белки, витамины и минералы. Таким образом, после обезжиривания, они сохраняют свою пищевую ценность, но становятся менее калорийными.

Вероятно, некоторые компоненты молочных продуктов — такие как калий, магний и другие — частично нейтрализуют отрицательное действие насыщенных жиров в этих продуктах.

(3) В рационе многих людей молочный жир является основным источником насыщенных жиров. Хотя когортные исследования не обнаружили значимой корреляции между потреблением молочных продуктов в целом и уровнем сердечнососудистых болезней, их результаты показывают, что замена 5% калорий в виде молочных жиров на эквивалентное количество полиненасыщенных жиров ассоциируется со снижением риска коронарной болезни сердца и инсульта на 25%.

Замена молочных жиров на углеводы из цельных злаков ассоциируется со снижением частоты сердечнососудистых болезней на 34% и со снижением частоты инсульта на 16%.

По сравнению с этим, замена молочных жиров на рафинированные углеводы не ассоциируется со снижением уровня сердечнососудистых болезней.

Когортные исследования также показывают, что потребление йогуртов (но не других продуктов), возможно, ассоциируется с небольшим снижением риска диабета 2 типа. Следует подчеркнуть, что эта ассоциация не имеет большого клинического значения. Достоверно известно, что основными и высокоэффективными мерами для снижения риска диабета 2 типа является поддержание нормального веса тела, регулярные физические нагрузки и коррекция всего стиля питания.

(4) Результаты рандомизированных испытаний в области молочных продуктов согласуются с выводами когортных исследований. В контролируемых экспериментах, замена мононенасыщенных и полиненасыщенных растительных масел на молочный жир — в том числе на жир из состава цельного молока и сливочного масла — повышает уровень ЛПНП («вредного») холестерина.

Снижение частоты сердечнососудистых болезней после замены молочного жира на жиры из растительных масел было отмечено в целом ряде рандомизированных испытаний, которые мы уже описали выше, в разделе о жирах.

(5) У детей и подростков и в меньшей степени у взрослых людей, потребление молочных продуктов коррелирует с более высокими показателями минеральной плотности костей.

(6) В течение многих лет периодически появлялись ничем неподкрепленные спекуляции о том, что сыр обладает уникальными пищевыми свойствами, так как он производится путем ферментации.

Возможно, какую-то роль в появлении таких спекуляций сыграли результаты исследований, показавших, что по сравнению со сливочным маслом, сыр повышает уровень ЛПНП холестерина немного меньше.

При толковании результатов таких исследований нужно понимать, что они создают ложную дилемму и фактически заключаются в сравнении «двух зол». Меньшее «зло» не является «добром» столько времени, сколько оно может быть заменено чем-то еще менее вредным.
При построении ежедневного плана питания мы стоим не перед выбором между сливочным маслом или сыром, а перед выбором между сливочным маслом и растительными маслами. Хотя замена сливочного масла на сыр может казаться здоровой альтернативой, гораздо более значительные положительные эффекты могут быть получены, если сливочное масло будет заменено на ненасыщенные растительные масла.

Как показывают в своем анализе эксперты Американской кардиологической ассоциации, им не известно никаких контролируемых исследований, которые подтверждали бы гипотезу о том, что ферментация наделяет сыр какими-то полезными свойствами, перевешивающими его очевидные отрицательные эффекты, связанные с высоким содержанием насыщенных жиров.

Так как основные типы сыров содержат больше соли и насыщенных жиров, но меньше калия, витамина А, витамина Д, чем эквивалентные по калорийности количества обезжиренного молока или кефира, предпочтительной формой потребления молочных продуктов являются именно обезжиренные продукты, а не сыры.

Авторы некоторых национальных руководств по питанию обращают внимание на то, что сокращение потребления молочных продуктов может иметь и значимый положительный экологический эффект.

Как достичь рекомендуемого потребления молочных продуктов?

В большинстве рассмотренных нами руководств (см. Источники) рекомендуемое потребление обезжиренных молочных продуктов составляет:

  • 2–3 порции в день для детей младше 9 лет и для взрослых,
  • 3–4 порции в день для детей в возрасте от 9 до 19 лет.

Одна порция молочных продуктов приблизительно равна:

  • 1 стакану коровьего или обогащенного соевого молока объемом 250 мл,
  • ½ стакана йогурта или кефира,
  • 50–40 г обезжиренного творога или сыра.

Йогурты и кефиры могут использоваться для перекусов и для заправки салатов вместо майонеза или сметаны (для снижения калорийности пищи).

Обезжиренные творожные спреды могут использоваться вместо сырных спредов.

 

Рыба и добавки с омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами

В современных руководствах относительно здорового питания потребителям рекомендуется:

  • выбирать блюда из рыбы и других морепродуктов по меньшей мере 1–2 раза в неделю;
  • отдавать предпочтение жирным сортам рыбы;
  • обращать внимание на риск отравления ртутью при избыточном потреблении некоторых типов рыбы;
  • отказаться от употребления добавок с омега-3 жирными кислотами в связи с их неэффективностью в плане защиты от сердечнососудистых болезней.

Эти рекомендации опираются на следующие факты и наблюдения:

(1) Основные типы омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в рационе современных людей это морские омега-3 кислоты из рыбы и других морепродуктов, такие как:

  • эйкозапентаеновая кислота (Eicosapentaenoic Acid)
  • докозапентаеновая кислота (Docosapentaenoic Acid)
  • докозагексаеновая кислота (Docosahexaenoic Acid)

и растительные омега-3 кислоты, главным образом альфа-линоленовая кислота.

(2) Для многих людей, рыба может быть доступным источником качественного белка, некоторых витаминов и минералов. В отличие от мяса и других животных продуктов, рыба не содержит большого количества насыщенных жиров.

(3) Влияние потребления рыбы и морских омега-3 кислот на риск сердечнососудистых болезней было частично изучено в ходе нескольких когортных и рандомизированных исследований.

Когортные исследования показали, что люди, потребляющие наибольшие количества омега-3 полиненасыщенных кислот из рыбы, подвержены такому же риску заболеть сердечнососудистыми болезнями, как и люди, потребляющие наименьшие количества этих веществ.

В то же время высокое потребление морских омега-3 кислот ассоциируется со значительным уменьшением риска внезапной гибели от сердечнососудистых причин. Например, в исследовании здоровья мужчин медработников у мужчин, съедавших по 2 или больше порций рыбы в неделю, риск внезапной гибели от сердечнососудистых болезней был на 50% ниже, чем у мужчин, употреблявших рыбу только в редких случаях.
У мужчин с наиболее высокими уровнями омега-3 кислот в крови риск внезапной гибели от сердечной болезни был на 80% ниже, чем у мужчин с наименьшим уровнем этих веществ в крови. Однако из-за того, что случаи внезапной гибели от сердечнососудистых болезней являются относительно редкими, в абсолютных показателях польза от их снижения невелика и почти не влияет на картину смертности от любых причин.

Метаанализ восьми когортных исследований показал, что у людей, потреблявших наибольшее количество рыбы, риск инсульта был на 31% ниже, чем у людей, потреблявших наименьшие количества рыбы.

В рандомизированных испытаниях изучалось, главным образом, влияние пищевых добавок с морскими омега-3 кислотами. Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Некоторые исследования показали небольшую пользу, в то время как другие испытания не сумели обнаружить этот эффект.

Данные этих исследований трудно перевести в практические выводы. Так как, кроме омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, рыба и морепродукты содержат и другие важные нутриенты, такие как, например, ценный белок, йод, селен, цинк, железо, пользу от потребления рыбы нельзя сводить только к пользе омега-3 жирных кислот.

Все проведенные испытания были небольшими и продолжались недостаточно долго, чтобы концентрация омега-3 кислот повысилась до максимального уровня. Кроме того, участники этих испытаний уже имели высокий риск сердечнососудистых болезней и получали дополнительное лечение в виде лекарств, снижающих артериальное давление и лекарств, снижающих уровень холестерина. Наконец, эти испытания проводились в странах, где люди и так регулярно потребляют рыбу, благодаря чему имеют относительно высокий базовый уровень морских омега-3 кислот в организме.

Конечно, если бы польза от этих добавок была значительной, она вероятнее всего была бы замечена. С другой стороны, если небольшой положительный эффект все-таки существует, из-за недостатков этих исследований он мог быть не замечен.

(4) Эффекты растительных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот были изучены в меньшей степени.

Метаанализ 7 когортных исследований показал, что между потреблением этих веществ и уровнем сердечнососудистых болезней нет значительной корреляции.

Два рандомизированных клинических испытания растительных омега-3 кислот были проведены в Норвегии. В одном испытании приняло участие 200 мужчин, у которых уже были сердечнососудистые болезни и, следовательно, очень высокий риск новых приступов. В другое исследование было набрано 13 400 здоровых мужчин.

В обоих исследованиях участники экспериментальной группы получали по 5 г альфа-линоленовой кислоты в день в составе льняного масла.

Контрольная группа получала подсолнечное масло, которое содержит, главным образом, омега-6 линолевую кислоту.

Ни в одном из исследований добавки с альфа-линоленовой кислотой не сумели снизить частоту сердечнососудистых болезней.

Один обзор включил 4 рандомизированных испытания, в которых приняло участие почти 2400 пожилых мужчин и женщин из Нидерландов. Участники экспериментальных групп получали от 2 до 6 г омега-3 альфа-линоленовой кислоты. Участники контрольных групп получали такое же количество насыщенной масляной кислоты. В конце периода наблюдения, который продолжался почти 3,5 года, уровень новых случаев сердечнососудистых болезней был немного выше в группе, получавшей альфа-линоленовую кислоту (14,5% против 13,2% в контрольной группе).

Недавний метаанализ, включивший 17 рандомизированных испытаний с более чем 76 000 участниками, показал, что в группах, получавших растительные омега-3 ненасыщенные кислоты, риск сердечнососудистых болезней был снижен, но только незначительно — на 6% (ДИ 0,86–1,03).

Таким образом, неопровержимые доказательства того, что потребление альфа-линоленовой кислоты и других растительных омега-3 кислот снижает частоту, с которой у людей развиваются сердечнососудистые болезни, отсутствуют. В то же время, как и морские омега-3 кислоты, растительные омега-3 кислоты снижают риск внезапной гибели от сердечнососудистых болезней. Существование этого эффекта поддерживается результатами и когортных исследований и рандомизированных испытаний.

(5) Небольшие количества омега-3 жирных кислот из рыбы и растительных масел полностью необходимы для нормального функционирования организма. Большинство людей с более или менее разнообразным питанием получают достаточное количество этих веществ.

Польза дополнительного приема омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в виде пищевых добавок, по всей видимости, была переоценена. Если эти добавки и обладают каким-то полезным действием, этот эффект «стирается» положительным действием современного лечения сердечнососудистых болезней и тем, что во многих странах люди уже получают достаточные количества этих веществ с пищей.

Вероятно, наибольшую пользу от добавок с этими веществами могут получить люди, в рационе которых полностью отсутствуют морские омега-3 кислоты.

(6) Многие вопросы в сфере оптимального потребления рыбы, приготовления рыбных продуктов и эксплуатации рыбных ресурсов остаются неизученными.

В частности, не понятно, как разные технологии приготовления и консервирования продуктов питания влияют на пищевые свойства, и как лучше использовать новые технологии разведения растений и животных, чтобы оптимизировать положительные эффекты естественных омега-3 полиненасыщенных кислот.

Авторы национального руководства по питанию Голландии считают, что ввиду необходимости защиты рыбных ресурсов от истощения, рекомендуемое потребление рыбы может быть снижено и до 1 порции в неделю, без ущерба для здоровья.

Как достичь рекомендуемого потребления рыбы?

Так как в когортных исследованиях потребление рыбы ассоциировалось со значимым снижением риска сердечнососудистых болезней, современные руководства по здоровому питанию рекомендуют потребителям потреблять свежеприготовленную, замороженную, консервированную рыбу, а не добавки с омега-3 кислотами.

В большинстве руководств, которые мы включили в наш анализ, взрослым людям рекомендуется выбирать блюда из рыбы не менее 2 раз в неделю или потреблять не менее 200-250 г рыбы в неделю; предпочтительно выбирать продукты из жирной рыбы (сельдь, лосось, макрель, сардины), прошедшие минимальную промышленную обработку.

Иногда блюда из рыбы можно выбирать вместо блюд из мяса.

Некоторые типы хищных рыб способны накапливать ртуть. При частом потреблении такой рыбы у человека может развиться отравление ртутью.

По этой причине:

(1)     рекомендуется потреблять рыбу и морепродукты разных типов и из разных источников (морскую, пресноводную, от разных производителей).

(2)     рекомендуется отдавать сортам рыбы с высоким содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, но с низким содержанием ртути — дикий тихоокеанский лосось, сельдь, макрель, сардины, камбала, гребешок, креветки, тихоокеанские устрицы, форель, сом и пр.;

(3)     рекомендуется отказаться от частого потребления крупных хищных морских рыб —акула, рыба-меч, королевская макрель, светлый тунец и пр.,— которые могут содержать относительно большие количества ртути.

Для детей раннего возраста, для женщин, которые могут забеременеть, для беременных женщин и для женщин, кормящих грудью, особенно важно избегать потребления рыбы с высоким содержанием ртути.

В 2017 году FDA издала следующие рекомендации относительно безопасного потребления рыбы для этих категорий людей, однако эти рекомендации подходят и всем другим людям:

  • Каждую неделю потребляйте по 2–3 порции рыбы из категории «Лучший выбор» или 1 порции рыбы из категории «Хороший выбор».
  • Выбирайте разные типы рыбы и морепродуктов.
  • Начиная с возраста 2 лет, предлагайте детям 1–2 порции рыбы, в неделю.

 

Лучший выбор
анчоусы волнистый горбыль обыкновенный крокер
атлантическая макрель морской и пресноводный окунь
масляная рыба сом
треска крабы
раки и лангусты камбала
пикша хек
сельдь лобстер
остронос устрицы
тихоокеанская макрель щука
сайда лосось (семга)
сардины шэд (западноевропейская сельдь)
креветки скат
корюшка кальмары
палтус тиляпия
пресноводная форель светлый тунец
сиг (белая рыба)
Хороший выбор
голубая рыба морской окунь (гпупер)
карп дорадо (махи махи, рыба дельфин)
палтус скорпена
морской ангел кейпкодский карась
угольная рыба испанская макрель
золотистый окунь гребнеголов
полосатый лаврак полосатый окунь горбыль (морская форель)
альбакор (длиннопёрый тунец)
Виды рыбы, которые стоит исключить из регулярного потребления
королевская макрель марлин (рыба парусник)
атлантический большеголов или атлантический слизнеголов акула
меч-рыба тайлфиш (гребнеголов)
большеглазый тунец

Некоторые названия рыбы, такие как тунец, входят в несколько разных категорий, так как содержание ртути в рыбе зависит от биологического вида и от места ее обитания.

Промывание рыбы или более тщательное приготовление не снижает содержание ртути в рыбе.

Размеры одной порции можно приблизительно определить, сравнив кусок рыбы с размерами ладони:

размеры 1 порции рыбы

Беременным женщинам и детям раннего возраста также рекомендуется избегать потребления сырой рыбы (например, в виде суши или сашими), чтобы снизить риск пищевых инфекций, которые для них могут быть более опасными, чем для других людей.

Растительные масла

Современные руководства по здоровому питанию рекомендуют потребителям использовать растительные масла и растительные продукты с высоким содержанием жиров, такие как орехи, семена, авокадо, в качестве основного источника жиров в питании.

На рынке присутствует большое разнообразие растительных масел. В России и в других странах Восточной Европы некоторые масла, например, оливковое масло холодного отжима, стоят гораздо дороже подсолнечного, соевого или кукурузного масла. В связи с этим возникает вопрос: есть ли основания считать, что одни масла действительно полезнее других?

Ответить на этот вопрос весьма сложно, так как эффекты отдельных типов и марок масел изучены весьма ограничено.

Растительные масла состоят почти исключительно из жира, и потому будет справедливым предположить, что их биологические эффекты определяются главным образом тем, какие жирные кислоты они содержат.

Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты составляют лишь небольшую часть растительных масел. Однако некоторые масла, например, льняное или хлопковое, содержат значительно больше омега-3 полиненасыщенных жирных кислот, чем другие типы масел.

Выше мы уже привели данные, которые показывают, что потребление льняного масла и добавок с омега-3 кислотами, по всей видимости, не снижает уровень сердечнососудистых болезней, но уменьшает риск внезапной гибели от сердечной болезни (хотя в конечном счете этот эффект невелик).

Таким образом, нет доказательств, которые поддерживали бы идею предпочтительного потребления растительных масел с высоким содержанием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

Основную массу растительных масел составляют мононенасыщенные жирные кислоты и омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты (линолевая и арахидоновая кислота).

Как уже было показано выше, в разделе о жирах существуют убедительные доказательства, что омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты — особенно если они потребляются вместо насыщенных жиров, транс-жиров или рафинированных углеводов — значительно снижают риск сердечнососудистых болезней.

Из этого можно сделать вывод, что любое масло с высоким содержанием омега-6 полиненасыщенных кислот — в том числе подсолнечное, соевое и кукурузное — будет обладать таким эффектом.

В разное время появлялись спекуляции о том, что высокое потребление омега-6 жирных кислот в составе растительных масел может способствовать развитию системного воспаления, которое, в свою очередь, является важным механизмом в развитии многих хронических болезней, в том числе сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета.

Возможно, основу для этих спекуляций заложили исследования, показавшие, что в организме человека линолевая и арахидоновая кислоты могут превращаться в биологически активные вещества (эйкозаноиды), поддерживающие воспалительные реакции.

Как показали более поздние исследования, такое объяснение является чересчур упрощенным и не учитывает всех превращений, в которых участвует линолевая кислота. Некоторые ее производные действительно поддерживают воспаление, однако другие ее производные обладают противовоспалительным и кардиопротекторным действием.

Нет никаких клинических доказательств того, что повышение потребления омега-6 полиненасыщенных жирных кислот повышает уровни маркеров воспаления в крови. С другой стороны, уровни омега-6 полиненасыщенных жирных кислот имеют прямо пропорциональную связь с уровнями биологически активных веществ с противовоспалительным действием.

Оливковое масло и многие типы орехов содержат больше мононенасыщенных жирных кислот, чем полиненасыщенных жирных кислот.

В когортных исследованиях, потребление мононенасыщенных жирных кислот часто кажется менее полезным, чем потребление полиненасыщенных жирных кислот. Однако этот эффект, вероятнее всего, связан с тем, что мононенасыщенные кислоты содержатся как в растительных, так и в животных продуктах. Если когортное исследование не уточняет источник мононенасыщенных жиров, тогда ценный эффект растительных мононенасыщенных кислот может разбавляться вредным эффектом продуктов животного происхождения.

Это предположение поддерживается результатами экспериментов, показавших, что замена углеводов на мононенасыщенные кислоты из растительных продуктов, таких как оливковое масло, каноловое масло, орехи и семена, оказывает примерно такое же положительное влияние на соотношение фракций ЛПНП и ЛПВП холестерина, как и потребление полиненасыщенных кислот.

Таким образом, независимо от того, какой тип ненасыщенных жирных кислот в них преобладает — мононенасыщенные или полиненасыщенные, — растительные масла, по всей видимости, обладают схожим положительным действием на факторы риска сердечнососудистых болезней.

Предположение о том, что нерафинированное оливковое масло холодного отжима (extra virgin olive oil) может иметь независимое защитное действие, и потому заслуживает отдельного места в рационе, было выдвинуто еще во времена Исследования 7 стран.

До сегодняшнего дня это предположение было подтверждено лишь частично. Метаанализ когортных исследований показал, что увеличение потребления оливкового масла до 25 г в сутки ассоциировалось со снижением уровня сердечнососудистых болезней на 18% (ДИ, 0,70–0,96).

В коротких экспериментах было показано, что добавление оливкового масла в рацион здоровых мужчин приводило к небольшому повышению уровня ЛПВП («полезного») холестерина, снижению уровня триглицеридов и снижению артериального давления.

В греческой когорте исследования EPIC потребление оливкового масла ассоциировалось с более низким уровнем артериального давления.

В одном из крупных рандомизированных исследований PREDIMED в группе мужчин, перешедших на средиземноморский стиль питания, и получавших дополнительно 25 мл нерафинированного оливкового масла в сутки, уровень сердечнососудистых болезней снизился на 30%. Нужно отметить, что такой же эффект был замечен и в группе мужчин, которым вместо нерафинированного оливкового масла давали смесь разных орехов.

Кроме дополнения питания оливковым маслом или орехами, эти мужчины изменили и другие составляющие своего питания. В связи с этим, замеченное 30% снижение уровня сердечнососудистых болезней не может приписываться только эффекту оливкового масла или орехов.

Как и другие растительные масла с высоким содержанием ненасыщенных жирных кислот, оливковое масло может быть отличной заменой насыщенных и транс-жиров. В то же время, нет достаточных аргументов для того, чтобы ставить нерафинированное оливковое масло выше или ниже других растительных масел в рейтинге их предполагаемой пользы.

Как достичь рекомендуемого потребления растительных масел?

(1)     Многие научно обоснованные руководства по питанию рекомендуют взрослым людям потреблять по 25–40 мл (2–3 столовые ложки) доступных им растительных масел в сутки;

(2)     Используйте растительные масла, чтобы замещать ими насыщенные животные жиры или маргарин.

(3)     Во многих рецептах выпечки можно, без потери качества изделия, заменить сливочное масло и маргарин на растительное масло.

Рекомендуемые пропорции для замены: вместо сливочного масла или маргарина нужно использовать количество растительного масла меньшее по объему на 25%.

Предположительно, благоприятное действие оливкового масла связано не только с высоким содержанием олеиновой кислоты (oleic acid), но и, возможно, с группой соединений, обладающих антиоксидантным действием.

Наибольшее количество этих веществ присутствует в нерафинированном оливковом масле холодного отжима. По этой причине, рекомендуется употребление масла именно этого типа.

На этикетке, нерафинированное масло обозначено фразой extra virgin olive oil, однако убедитесь в том, что, и в списке компонентов, нерафинированное оливковое масло указано на первом месте (или как единственный компонент).

При покупке, обратите внимание и на упаковку: антиоксиданты, содержащиеся в оливковом масле, разрушаются под действием солнечного света. По этой причине, если масло хранится в прозрачном сосуде, содержание антиоксидантов в нем постепенно уменьшается.

В запечатанном сосуде, оливковое масло рекомендуется хранить не более 2 лет (с момента производства, а не покупки).

С момента открытия бутылки лучше всего полностью употребить масло в течение 3 месяцев (максимум в течение 6 месяцев), так как, после открытия, под действием кислорода оно окисляется, теряет свои вкусовые свойства и значительную часть антиоксидантов.

Оптимальная температура хранения оливкового масла: 18–24 С. Если у вас дома температура воздуха стабильно выше этого уровня, можно хранить основное количество масла в холодильнике.
Под действием холода, оливковое масло мутнеет, и становится более вязким. Это нормально и не портит его пищевые свойства.

Не рекомендуется хранить масло в шкафу или на столе рядом с плитой, где оно будет часто нагреваться.

В лабораторных условиях было показано, что оливковое масло (в том числе нерафинированное) сохраняет ценные пищевые свойства при нагревании вплоть до температуры 215 С. Благодаря этому, его можно использовать во всех возможных типах домашнего приготовления пищи (выпечка, жарка, тушение), за исключением фритюра.

Результаты научных исследований, которые нам удалось найти, показывают, что потребление овощей, приготовленных путем обычной жарки (пассеровка, стир-фрай), не способствует развитию сердечнососудистых заболеваний, болезней желудка, поджелудочной железы, печени или желчного пузыря.

Вкусовые качества оливкового масла при нагревании могут измениться. В частности, под действием тепла, его аромат может стать слабее или исчезнуть. С другой стороны, нагревание масла может улучшить его вкус (оно становится менее горьким). Жарка овощей на оливковом масле может устранить и горьковатый вкус, характерный для некоторых из них (например, для брюссельской капусты или брокколи).

Орехи

 

Наиболее распространенные типы орехов — это грецкие орехи, миндаль, кешью, фисташки, макадамия, бразильские орехи и пеканы. Исходя из его пищевых свойств, арахис также относится к группе орехов.

В когортных исследованиях, потребление орехов ассоциируется со снижением инцидентности сердечнососудистых болезней и инсульта. Эти выводы поддерживаются результатами коротких экспериментов, в которых потребление орехов было единственным изменением в питании участников. Метаанализ 25 испытаний, в которых приняло участие более 580 человек, показали, что потребление орехов в течение как минимум 3 недель (в среднем по 67 г орехов в день) привело к значительному снижению уровня ЛПНП («вредного») холестерина и соотношения общего холестерина к ЛПВП холестерину.

Еще одна линия аргументов была получена в рандомизированном испытании PREDIMED. В этом испытании в группе мужчин, изменивших состав питания в соответствии со средиземноморским стилем, и получавшим дополнительно по 30 г разных орехов в день смертность от сердечнососудистых болезней снизилась на 30%.

Перечисленные выводы, естественно, следует рассматривать через призму недостатков когортных и рандомизированных испытаний в области питания.

Тем не менее, благодаря высокому содержанию ненасыщенных жирных кислот, целого ряда витаминов, минералов, а также пищевых волокон и качественного белка, несоленые орехи, по всей видимости, являются весьма ценными продуктами питания.

Выбор, хранение и потребление орехов и семян

При выборе орехов рекомендуется отдавать предпочтение орехам, которые продаются в вакуумной упаковке (отсутствие воздуха защищает их от окисления) и прошли процесс пастеризации.

Орехи нужно хранить в герметично закрытых контейнерах или пакетах, в прохладном месте, защищенном от солнечного света. Можно хранить орехи в холодильнике или в морозильной камере (в таком случае, они сохраняют пищевые свойства в течение 1 года).

Рекомендуется употреблять орехи вместе с кожицей. Семена льна и кунжута не усваиваются в цельном состоянии и их рекомендуется размалывать.

Любые орехи, без потери пищевых свойств, можно запекать в духовке, при температуре 75 С, в течение 15–20 минут.

Кокосовое масло

Опросы потребителей в США показывают, что более 2/3 людей считают кокосовое масло «полезным для здоровья». Вероятно, формированию такой точки зрения способствовала массивная реклама этого продукта в популярной прессе.

С химической точки зрения кокосовое масло, это весьма ординарный продукт. Оно на 82% состоит из насыщенных жиров. Половину из этого количества составляет лауриновая кислота. Остальную часть составляют миристиновая, пальмитиновая, стеариновая кислота и короткоцепочечные жирные кислоты.

В своем обзоре эксперты Американской кардиологической ассоциации рассматривают результаты основных исследований, изучавших биологические эффекты этих жирных кислот и сравнивавших потребление кокосового масла с другими растительными жирами.

Клинические исследования для прямого изучения влияния кокосового масла на риск сердечнососудистых болезней еще не были проведены.

В нескольких коротких испытаниях было показано, что, по сравнению с углеводами, лауриновая кислота (и в несколько меньшей степени миристиновая и пальмитиновая кислоты) приводит к повышению уровня ЛПНП («вредного») холестерина.

Параллельно с этим лауриновая и миристиновая кислоты повышают уровень ЛПВП («полезного») холестерина.

Конечный эффект от замены углеводов на лауриновую кислоту заключается в небольшом улучшении соотношения ЛПНП холестерина к ЛПВП холестерину. Даже если одновременное повышение ЛПНП и ЛПВП холестерина, по всей видимости, оказывает на риск сердечнососудистых болезней меньшее отрицательное влияние, чем независимое повышение ЛПНП («вредного») холестерина, в целом такое изменение липидного состава крови является неблагоприятным.

В одном тщательно выполненном испытании было проведено сравнение эффектов кокосового масла, сливочного масла и растительного сафлорового масла с высоким содержанием полиненасыщенной линоленовой кислоты.

По сравнению с сафлоровым маслом, и сливочное масло и кокосовое масло привели к повышению уровня ЛПНП холестерина.

Другое качественное испытание показало, что, по сравнению с оливковым маслом, кокосовое масло привело к повышению уровня ЛПНП холестерина.

Метаанализ 7 исследований, включивший два упомянутых выше испытания, показал, что потребление кокосового масла привело к значительному повышению ЛПНП холестерина в 6 исследованиях. Эффект был таким же, как при потреблении других насыщенных жиров, включая сливочное масло, говяжий жир или пальмовое масло.

Учитывая эти отрицательные эффекты, а также отсутствие каких-либо доказательств уравновешивающего положительного действия, эксперты Американской кардиологической ассоциации рекомендуют ограничивать потребления кокосового масла.

Злаки и пищевые волокна

Современные руководства по питанию рекомендуют потребителям ежедневно потреблять продукты из цельных злаков и использовать их для замены как минимум половины продуктов из рафинированных злаков. Например, можно замещать белый хлеб и макароны на изделия из цельной муки.

Цельные злаки могут включать отдельные продукты, такие как цельный рис, гречка, овсяные хлопья, попкорн, кинва, или продукты, изготовленные из цельной муки: цельнозерновой хлеб, цельнозерновые макароны и т.д.

По сравнению с жирами, роль различных углеводов в питании изучена в значительно меньшей степени. В большинстве исследований влияние углеводов изучалось одновременно с эффектами жиров.

В когортных исследованиях и в рандомизированных испытаниях было показано, что при замене насыщенных жиров на рафинированные углеводы, такие как, например, сахар и крахмал, риск развития сердечнососудистых болезней не меняется и остается повышенным (если сравнивать с тем, каким он может быть при замене насыщенных жиров на ненасыщенные жиры).

Злаки состоят из сложной смеси углеводов. Некоторые из этих углеводов, такие как крахмал, присутствуют и в рафинированных и в цельных злаках. Другие, такие как пищевые волокна, присутствуют только в цельных злаках. По этой причине, во многих когортных исследованиях выводы относительно влиянии цельных злаков на уровень сердечнососудистых заболеваний были сделаны на основе корреляции между инцидентностью этих болезней и потреблением пищевых волокон.

Результаты когортных исследований показывают, что потребление пищевых волокон ассоциируется с более низким уровнем коронарной болезни сердца, инсульта и диабета 2 типа и колоректального рака. Например, в Исследовании здоровья мужчин медработников, у мужчин, потреблявших наибольшие количества пищевых волокон, риск развития сердечнососудистых болезней был на 30% ниже, чем у мужчин, которые потребляли наименьшие количества этих веществ.

Эти выводы поддерживаются результатами коротких испытаний, которые показывают, что повышение потребления пищевых волокон оказывает положительное влияние на уровень артериального давления и уровень ЛПНП холестерина.

Трудно сказать, чем именно обусловлены эти эффекты. Возможно, положительный эффект оказывают сами пищевые волокна. Возможно, этот эффект также обусловлен множеством других биологически активных веществ, витаминов и минералов, связанных с пищевыми волокнами и которые выбрасываются при изготовлении рафинированной муки или крахмала.

Как достичь рекомендуемого потребления цельных злаков?

(1)     Самый простой способ достичь рекомендуемого потребления цельных злаков заключается в том, чтобы чаще выбирать цельнозерновые продукты, например, цельнозерновой хлеб, вместо белого хлеба, цельнозерновые макароны, вместо макаронов из муки высшего сорта, цельный рис вместо белого риса и т.д.

(2)     Относительное количество цельнозерновой муки в хлебе и других продуктах можно оценить на основе списка ингредиентов. В действительно цельнозерновых продуктах цельная мука или мука низкого сорта должны быть на первом месте списка ингредиентов (или на втором месте после воды). Если продукт содержит несколько цельнозерновых ингредиентов, они должны быть перечислены в начале списка ингредиентов.

(3)     При выборе хлеба, злаковых хлопьев и других продуктов, изготовленных из рафинированных злаков, стоит отдавать предпочтение продуктам, обогащенным железом и витаминами из группы В (тиамином, рибофлавином, ниацином и фолиевой кислотой).

Фрукты, овощи и бобовые

В исследованиях растительные продукты распределяются на категории «фруктов», «овощей» и «бобовых» в зависимости от их пищевого состава, вкуса и кулинарного предназначения, а не в зависимости от их ботанической принадлежности.

Например, с ботанической точки зрения, огурцы, помидоры или сладкий перец — это «фрукты», однако в исследованиях их относят к категории «овощей».

В категорию бобовых входят разные типы фасоли, чечевица, нут, зрелый горох и соя. Молодой горошек и зеленая стручковая фасоль относятся к овощам.

Картофель и батат не относятся ни к овощам, ни к фруктам, а к категории «рафинированных углеводов», в которую кроме него входят мука высшего сорта, сахар и крахмал.

Современные руководства по питанию рекомендуют потреблять как можно более разнообразные овощи и фрукты в количестве 400–500 г в день и, по меньшей мере 2 раза в неделю, выбирать блюда, основанные на бобовых.

Результаты когортных исследований показывают, что потребление овощей, фруктов и бобовых ассоциируется со снижением инцидентности сердечнососудистых болезней, инсульта, диабета 2 типа и некоторых типов рака (в частности колоректального рака и рака легких).

Потребление каждой дополнительной порции фруктов и овощей в день ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых приступов или инсульта на 11%. Биологические механизмы, обусловливающие этот эффект, по большей мере неизвестны.

Короткие рандомизированные испытания показали, что повышение потребления овощей фруктов и бобовых приводит к снижению уровня ЛПНП холестерина и артериального давления.

Как достичь рекомендуемого потребления овощей, фруктов и бобовых?

(1)     Возможные формы потребления это свежие, замороженные, сушенные, консервированные формы без добавления значительного количества сахара и/или соли, а также 100% соки без добавленного сахара.
(2)     Для повышения потребления овощей и бобовых их можно использовать для частичной замены других продуктов питания, например, мяса, сыра, белого хлеба, макарон.

(3)     Для повышения потребления фруктов можно использовать их вместо десерта или в качестве перекусов.

Как термическая обработка влияет на пищевые свойства овощей?

Найденные нами данные указывают на то, что термическая обработка овощей, в большинстве случаев, либо только незначительно уменьшает их пищевую ценность, либо повышает ее. Например, термическая обработка увеличивает пищевую ценность моркови, помидоров и других овощей, разрушая связи между пищевыми волокнами, и повышая доступность витаминов.

Из-за того, что при варке овощей большая часть водорастворимых витаминов переходит в воду, рекомендуется заменить этот метод приготовлением на пару, в микроволновой печи или жаркой.

Замороженные и консервированные продукты

Овощи, бобовые, фрукты, ягоды и грибы сохраняют свои ценные свойства, как в свежем виде, так и в замороженном, сухом или консервированном состоянии.

Замороженные овощи и ягоды могут быть особенно ценным источников этих продуктов для жителей холодных регионов. Замораживание хорошо сохраняет питательные вещества. Кроме того, в отличие от свежих овощей и фруктов, которые для сохранения стойкости в процессе транспортировки часто собираются незрелыми, овощи и фрукты, предназначенные для замораживания, обычно собираются спелыми и потому могут содержать больше ценных питательных веществ.

Мясо и его альтернативы

В исследованиях мясные продукты классифицируют на «красное» и «светлое» мясо, а также на «мясо, прошедшее технологическую обработку,» и «мясо, не прошедшее технологическую обработку».

К категории «красного мяса» относятся:

  • мясо крупного и мелкого рогатого скота,
  • мясо свиней и лошадей,
  • а также мясо оленей и лосей.

К категории «белого мяса» относятся:

  • мясо домашней птицы (кур, индюков, уток, гусей, перепелок, фазанов),
  • а также мясо домашних кроликов.

К категории «мяса, не прошедшего технологическую обработку,» относится мясной фарш, свежее или замороженное мясо, нарезанное кусками, предназначенные для дальнейшего приготовления в домашних условиях.

Мясо считается «прошедшим технологическую обработку», если оно прошло копчение, соление или если в него были добавлены консерванты. Таким образом, к группе «мясных продуктов, прошедших обработку,» относятся все виды колбас, сосисок, бекона, и другие мясные продукты, готовые к употреблению.

В современных диетологических руководствах потребителям рекомендуется:

  • умеренное потребление «светлого» мяса,
  • ограниченное потребление «красного» мяса,
  • исключение из регулярного потребления мясные продукты, прошедшие технологическую обработку.

Эти рекомендации опираются на следующие факты и аргументы:

(1) Результаты когортных исследований показывают, что между общим потреблением мяса и риском хронических болезней нет очевидной корреляции. В то же время, высокое потребление красного мяса, а также мяса, прошедшего технологическую обработку, очевидно коррелирует с более высоким риском сердечнососудистых болезней, диабета и, возможно, колоректального рака.

В отличие от потребления овощей и фруктов, положительный эффект которых очевидно зависит от «дозы» (по крайней мере до определенного уровня), для обозначения желательного уровня потребления мяса нет достаточных научных оснований.

По всей видимости, возможные отрицательные эффекты мяса, прошедшего обработку выше, чем возможные отрицательные эффекты необработанного «красного» мяса.

(2) Хотя вегетарианский стиль питания совместим с хорошим здоровьем, для всех людей нет явной необходимости полностью исключать мясо из рациона. Для многих людей, которые любят этот продукт, мясо может быть относительно доступным источником качественного белка, некоторых витаминов и минералов.

Как показывают исследования по моделированию разных стилей питания, потребление нежирных сортов мяса, в том числе нежирного мяса птицы, может быть хорошим источником важных питательных веществ и не связано с риском потребления избыточных количеств соли, сахара или насыщенных жиров.

При желании, мясо может быть заменено в рационе другими продуктами, содержащими качественный белок, такими как рыба, молоко, яйца, орехи и семена.

(3) Производство мяса, как и других животных продуктов, сопряжено с серьезными экологическими и моральными проблемами. Исходя из этого, а также из того, что минимально необходимого порога потребления мяса не существует, и того, что многие другие продукты питания могут качественно заменять мясо, современные руководства по питанию объединяют мясо в одну группу с яйцами, рыбой и с другими продуктами с высоким содержанием качественного белка, такими как орехи и бобовые. Эти продукты являются качественными альтернативами мяса и могут использоваться для частичной замены мяса в рационе.

Как достичь рекомендуемого потребления мяса?

Вероятно, наиболее удобным и верным способом достичь адекватного потребления мяса будет:

(1)     обеспечить достаточное потребление других продуктов с доказанной пользой в снижении риска хронических болезней, таких как овощи, орехи и бобовые;

(2)     заменить часть мяса на рыбу;

(3)     исключить из регулярного потребления колбасные изделия и другие готовые продукты из мяса;

(4)     чаще выбирать светлое мясо, чтобы заполнить пробелы в рационе, остающиеся после потребления необходимых количеств других продуктов.

Яйца и другие продукты с высоким содержанием холестерина

Яйца являются доступным источником качественного белка и некоторых витаминов, но также содержат относительно высокое количество холестерина (более правильное название — холестерола).

В каждом яйце содержится порядка 200 миллиграмм холестерина. Относительно высокие количества холестерина также содержатся в разных морепродуктах, таких как, рыба, креветки, мидии и другие моллюски, а также в некоторых внутренних органах животных.

Меньшие количества холестерина содержатся в других животных продуктах, таких как мясо (в том числе мясо птиц) и молочных продуктах.

Хотя в когортных исследованиях не было замечено никакой корреляции между потреблением яиц и риском коронарной болезни сердца, потребление более 7 яиц в неделю и общее потребление пищевого холестерина в количестве более 400 мг в день может ассоциироваться с более высоким риском сахарного диабета. В то же время стили питания с низким содержанием холестерина ассоциируются с более низким риском сердечнососудистых болезней и, возможно, более низким риском избыточного веса.

В коротких экспериментах, участники которых потребляли очень большие количества яиц, каждые 100 мг холестерина из состава яиц приводили к повышению уровня ЛНПП («вредного») холестерина на 0,05 ммоль/л.

Учитывая тот факт, что потребление холестерина в составе продуктов питания может приводить к повышению уровня ЛПНП холестерина, в прошлом разные организации рекомендовали потребителям жестко ограничивать потребление яиц и других продуктов с высоким содержанием холестерина.

Позже эта рекомендация была заменена на более мягкую «отказаться от высокого потребления этих продуктов».

Авторы рекомендаций по питанию Нидерландов отметили в своем руководстве от 2006 года, что «высокое потребление продуктов питания с высоким содержанием холестерина нежелательно».

Авторы Диетологического руководства для Американцев 2015–2020  [Dietary Guidelines for Americans 2015–2020] отмечают, что на сегодняшний день нет достаточных данных для того, чтобы давать какие-либо точные количественные рекомендации относительно потребления яиц.

В их руководстве от 2010 года была рекомендация «ограничить потребление пищевого холестерина до 300 мг в сутки». Из-за отсутствия достаточных научных оснований, эта рекомендация не была включена в версию руководства от 2015 года, однако его авторы отметили, что это не должно рассматриваться как то, что контроль потребления пищевого холестерина больше не имеет значения при построении здорового стиля питания.

По их мнению, умеренные количества продуктов, с высоким содержанием холестерина, но низким содержанием насыщенных жиров — таких как яйца и морепродукты — могут входить в здоровый стиль питания. В то же время, другие продукты, такие как жирное красное мясо и жирные молочные продукты, которые кроме холестерина содержат и высокое количество насыщенных жиров, должны быть исключены из регулярного потребления.

Относительно связи между уровнем холестерина в крови и питанием нужно сделать еще одно важное замечание. Общий уровень холестерина в крови и концентрация разных фракций холестерина в крови определяется не только содержанием холестерина в продуктах питания, но и, в гораздо большей степени, типами жиров в питании.

Потребление пищи, содержащей больше ненасыщенных жиров, приводит к снижению уровня общего холестерина в крови и уменьшению соотношения между общим холестерином и ЛПВП холестерином. Это ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых болезней.

С другой стороны, потребление насыщенных жиров и транс-жиров приводит к повышению уровня общего холестерина за счет повышения ЛПНП («вредного») холестерина, и, в случае транс-жиров, за счет снижения уровня ЛПВП («полезного») холестерина. В общем, насыщенные и транс-жиры оказывают неблагоприятное влияния на соотношении общего холестерина к ЛПВП холестерину, что определяет повышение риска сердечнососудистых болезней.

Организм человека способен синтезировать холестерин самостоятельно и способен избавляться от избытка холестерина. Причина, по которой потребление некоторых типов жиров приводит к повышению уровня общего холестерина или «вредного холестерина» заключается в том, что эти жиры нарушают механизмы, посредством которых организм регулирует баланс между внутренним синтезом и выведением холестерина. Кроме того, как уже было показано выше, возможно, что некоторые типы жиров также изменяют химический состав жировых частиц, транспортирующих холестерин, и тем самым повышают их способность участвовать в развитии атеросклероза.

Рафинированные углеводы, сахар, сладости и подслащенные напитки

Основные источники высокорафинированных углеводов в продуктах питания — это сахар, мука высшего сорта, крахмал, картофель, а также различные добавки из состава готовых продуктов питания, такие как бурый сахар, кукурузная патока, декстроза, фруктоза, глюкоза, инвертированный сахар, лактоза, мальтоза, мальтозная патока, меласса, сукроза.

В современных руководствах по питанию потребителям рекомендуется ограничить потребление сахара и других высокорафинированных углеводов в составе мучных изделий, выпечки, гарниров, кондитерских изделий, конфет, десертов, подслащенных напитков, соков, меда, варенья, злаковых хлопьев, йогуртов и т.д.

Результаты когортных исследований и рандомизированных испытаний позволяют с высокой уверенностью говорить о том, что стили питания, подразумевающие низкое потребление рафинированных углеводов и добавленного сахара, ассоциируется с более низким уровнем сердечнососудистых болезней у взрослых.

Возможно также, что такие стили питания ассоциируются с более низкими рисками диабета 2 типа, избыточного веса и некоторых типов рака у взрослых людей и с более низким риском кариеса у детей и взрослых.

При употреблении рафинированных углеводов и добавленного сахара организм получает калории, но не получает незаменимых питательных веществ. Как показывают исследования по пищевому моделированию, чтобы потреблять достаточное количество незаменимых питательных веществ из других продуктов питания и при этом оставаться в пределах потребления калорий, необходимого для поддержания нормального веса, большинство людей просто не могут позволить себе потреблять более чем 10% калорий в виде добавленного сахара и более чем 10% калорий в виде насыщенных жиров.

Если они будут потреблять количества пищи, необходимые для обеспечения нормального потребления незаменимых веществ, но при этом будут потреблять бóльшие количества добавленного сахара, тогда избыточные калории будут способствовать накоплению избыточного веса.

Если же они будут потреблять бóльшие количества сахара, но при этом сокращать потребление других продуктов питания, чтобы сохранять нормальный вес, тогда они будут подвержены риску дефицита незаменимых питательных веществ.

Шоколад

Небольшие количества шоколада и продуктов, содержащих какао, вероятно, совместимы со здоровым питанием. С другой стороны, как показывают наблюдения, исключительное здоровье и долгожительство определенно возможны и без шоколада.

В нескольких рандомизированных испытаниях было показано, что, несмотря на высокое содержание насыщенных жиров в какао, его потребление приводит к снижению уровня общего холестерина в крови, ЛПНП холестерина, артериального давления и уровня инсулина (косвенный показатель инсулинорезистентности и риска развития диабета). По мнению исследователей, эти эффекты могут быть связаны с тем, что другие компоненты какао (в том числе флавоноиды) меняют биологический эффект его насыщенных жиров и возможно имеют какое-то независимое полезное влияние.

Однако при толковании этих результатов стоит помнить о следующем:

Во-первых, все перечисленные эффекты касаются влияния продуктов какао на косвенные показатели, и не могут рассматриваться как неоспоримые доказательства того, что люди на самом деле живут дольше и лучше благодаря потреблению шоколада.

Во-вторых, многие продукты, содержащие какао и шоколад, содержат большие количества добавленного сахара и других насыщенных жиров. Как уже было показано выше, эти компоненты обладают хорошо изученным отрицательным действием. Не известно, в какой степени полезные свойства какао — если они существуют на самом деле — способны перекрывать отрицательное действие других компонентов, с которыми они комбинируется для приготовления кондитерских изделий.

Как достичь рекомендуемого потребления сахара и рафинированных углеводов?

(1)     Старайтесь чаще выбирать продукты из цельных злаков вместо продуктов из муки высшего сорта.

(2)     Вместо картофеля и белого риса чаще выбирайте блюда из других овощей и цельных злаков.

Конечные рекомендации относительно сахара и других подсластителей в разных руководствах варьируют:

  • Авторы DASH диеты предлагают сократить потребление сахара и его эквивалентов (бурого сахара, кукурузной патоки, декстрозы, фруктозы, глюкозы, инвертированного сахара, лактозы, мальтозы, мелассы, сукрозы) до уровня не более 5 порций в неделю.
    1 порция приблизительно равна 15 г сахара или 1 столовой ложке сахара.
  • Авторы Диетологического руководства для Американцев 2015–2020 предлагают сократить потребление сахара до уровня не более 10% от общего количества калорий в рационе.
    При калорийности рациона в 2 000 ккал это составляет примерно 50 г сахара в день.

Альтернативным решением может быть употребление напитков и продуктов, в которых сахар и другие легкоусвояемые углеводы заменены подсластителями с меньшей калорийностью, такими как сахарин, аспартам, ацесульфам калий (Ace-K) и сукралоза. Доступные научные данные позволяют с уверенностью говорить, что, при обычном потреблении, эти подсластители безопасны.

Соль, натрий и калий

Современные диетологические руководства рекомендуют взрослым людям и детям старше 14 лет снизить потребление соли до 5–6 гр. в сутки и потребление натрия до 2300 мг (2,3 г) в сутки или ниже. Каждые 2,5 г поваренной соли содержат около 1 г натрия.

Эти рекомендации опираются на следующие аргументы:
В небольших количествах, соль и содержащийся в ней натрий необходимы для нормального функционирования организма.

Обмен натрия тесно связан с обменом другого минерала – калия. Чтобы избавляться от избытка натрия, организм человека должен тратить калий.

Большинство людей потребляют слишком много поваренной соли (9–12 г в сутки), и, следовательно, слишком много натрия. В природе калий распространен гораздо меньше чем натрий, и потому многие люди получают недостаточно этого минерала (меньше 3,5 г).

Потребление избыточных количеств натрия и недостаточное потребление калия способствует задержке воды в организме и повышению артериального давления. Этот эффект становится заметным у людей с предрасположенностью к артериальной гипертонии: у людей пожилого возраста и у беременных женщин.

В свою очередь, у пожилых людей повышенное артериальное давление является одним из важных факторов риска сердечнососудистых болезней. Во время беременности повышенное артериальное давление связано с развитием эклампсии (см. Руководство для пациентов по поводу повышенного артериального давления).

В ходе разных исследований было показано, что и у взрослых, и у детей между потреблением натрия и уровнем артериального давления существует очевидная линейная зависимость. Другими словами, чем больше натрия потребляют люди, тем выше их артериальное давление и наоборот.

Снижение потребления натрия приводит к снижению артериального давления. Так как повышенное артериальное давление является известным фактором риска сердечнососудистых болезней, организации, занятые борьбой с этими заболеваниями, верят в то, что снижение потребления соли может снизить и риск сердечнососудистых болезней.

Достоверно показано, что высокое потребление калия ассоциируется со снижением риска инсульта.

У людей с уже повышенным артериальным давлением защитный эффект от снижения потребления натрия и повышения потребления калия выше, чем у людей с нормальным давлением.

Людям с повышенным артериальным давлением рекомендуется снизить потребление натрия до 1500 мг в сутки.

Как уменьшить потребление соли (натрия), и увеличить потребление калия?

Соль широко используется в пищевой промышленности. Ее добавляют в продукты питания, чтобы усилить их вкус, в качестве консерванта, для задержки жидкости и пр.

Рекомендуется не добавлять соль в еду в процессе ее приготовления, а подсаливать пищу непосредственно перед употреблением («в тарелке»), используя соль самого мелкого помола, из солонки с мелким ситом.

Результаты наблюдений показывают, что при таком изменении в практике использования поваренной соли, люди добавляют в пищу только 20% от количества соли, которое они съели бы, если бы пища была подсолена до желаемого вкуса в процессе приготовления.

Большинство людей потребляет около 9–12 г соли в сутки. Основная часть соли из этого количества (порядка 75–80%) потребляется вместе с продуктами, прошедшими технологическую обработку. Больше всего соли (натрия) могут содержать мясные изделия, хлеб, злаки, сыры, консервы, соусы и пр.

По этой причине, кроме намеренного ограничения добавления соли в еду, рекомендуется обращать внимание на содержание соли (натрия) в разных продуктах питания:

  • Сравнивая этикетки продуктов, отдавайте предпочтение продуктам с более низким содержанием соли/натрия.
  • Отдавайте предпочтение свежим или замороженным овощам, или консервированным овощам без добавления соли.
  • Выбирайте сырое необработанное мясо, птицу и рыбу вместо продуктов, которые уже прошли обработку (например, колбасные изделия, соленая рыба, консервы, полуфабрикаты, в которые уже была добавлена соль).
  • Постарайтесь ограничить потребление других продуктов готовых к употреблению или продуктов быстрого приготовления (особенно если они содержат много натрия) и потреблять вместо них еду, в которой вы сами контролируете содержание соли.

Калий уравновешивает отрицательные эффекты натрия. Основные источники калия в рационе — это овощи, фрукты, картофель, цельные злаки, орехи, мясо и молочные продукты.

Соблюдение современных принципов здорового питания обеспечивает достаточное потребление калия.

Алкоголь

Спиртные напитки не являются компонентом здорового питания, однако, из-за того, что их потребление тесно связано с потреблением пищи, многие организации включили рекомендации относительно потребления спиртных напитков в свои руководства.

В частности, они рекомендуют отказаться от потребления алкоголя или снизить потребление алкоголя до 1 порции в день для женщин и до 2 порций в день для мужчин.

Одна порция алкогольного напитка содержит 10 г чистого этилового спирта. Приблизительно, такое количество этилового спирта содержится в:

  • 250 мл пива с крепостью 5%,
  • 100 мл вина с крепостью 12%,
  • или в 35 мл ликера с крепостью 35%.

{Чтобы определить объем напитка (в мл) равный одной порции, нужно разделить 1000 на крепость напитка (в %).]

Периодически, в прессе появляются сообщения о положительных эффектах алкогольных напитков. Хотя некоторые из этих сообщений обоснованы, их толкование требует осторожности.

Во-первых, нужно обратить внимание на то, что большая часть таких сообщений опираются на результаты когортных исследований, которые показывают корреляции, а не причинно-следственные связи.

Например, результаты когортных исследования показывают, что низкое потребление вина (один бокал один раз в два дня) ассоциируется со снижением риска сердечнососудистых болезней на 15%. Однако мы не можем быть полностью уверены в том, что именно потребление вина снижает этот риск.

Люди, выбирающие умеренное потребление вина, могут сильно отличаться от людей, которые полностью отказываются от вина, и от людей, которые потребляют вино в бóльших количествах.

Например, люди, которые не употребляют вино вообще, могут быть больны, и именно по этой причине смертность от сердечнососудистых и других болезней среди них может быть выше. В то же время люди, которые потребляют бóльшие количества вина, могут одновременно иметь и другие вредные привычки, например, курение, из-за чего среди них болезни сердца также могут быть более частыми.

Во-вторых, положительные эффекты спиртных напитков в плане снижения риска одних хронических болезней могут перекрываться их отрицательными эффектами в плане повышения риска других болезней.

Например, даже если умеренное потребление вина и пива (в количестве около 15 г чистого спирта в день) ассоциируется со снижением риска рака легких и деменции, такие же уровни потребления спиртного ассоциируется с более высоким риском инсульта, диабета и некоторых онкологических болезней (рака груди и колоректального рака).

Более высокие уровни потребления алкоголя неизменно ассоциируются с более высоким риском целого ряда хронических болезней.

Кроме того, потребление алкоголя связано с другими рисками, в том числе риском автомобильной аварии, зависимости, психосоциальных проблем, цирроза печени и рака в области шеи и головы.

В целом, умеренное и высокое потребление пива и высокое потребление вина ассоциируются с более высоким риском гибели от любых причин.

Вред от потребления алкоголя значительно перекрывает любую возможную пользу:

  • до достижения совершеннолетия,
  • для женщин в период попыток зачать ребенка, в период беременности и грудного вскармливания,
  • перед вождением автомобиля.

Потребление больших количеств алкоголя за один раз (более 60 грамм спирта за один раз) ассоциируется с повышением риска болезней сердца.

Таким образом:

  • Люди, которые не употребляют спиртное, не должны начинать потреблять его с целью заботы о здоровье.
  • Люди, которые потребляют спиртное, не должны стремиться потреблять его в бóльших количествах.
  • Потребление алкоголя в количестве более 1 порции в день и потребление больших количеств алкоголя за один раз не приносит никакой дополнительной пользы и может причинить вред из-за повышения риска целого ряда хронических болезней.

Вода, кофе, чай и кофеин

Адекватное потребление жидкости это основной компонент профилактики образования камней в почках.

Для снижения риска мочекаменной болезни, рекомендуется потреблять жидкость (в виде обычной воды, овощей и фруктов, жидкой пищи и пр.) в количестве, которое обеспечивало бы выделение мочи в объеме 2–2,5 л в сутки.

Обеспечение такого потребления жидкости может быть особенно важным для людей, у которых уже была диагностирована мочекаменная болезнь. В ходе разных исследований было многократно доказано, что потребление жидкости в таком объеме снижает вероятность повторного образования камней на 50%.

Если вы уже потребляете жидкость в таком количестве, увеличивать ее потребление не рекомендуется, так как это не поможет снизить риск образования камней еще больше.

В качестве основного напитка следует выбирать обычную питьевую воду с нейтральным pH. Потребление кислых или щелочных минеральных вод, послащенных соков или других подслащенных напитков (в особенности, если они содержат фосфорную кислоту) следует максимально ограничить.

Согласно современным представлениям, от 3 до 5 чашек кофе (по 250 мл) или эквивалентное количество других напитков, содержащее до 400 мг кофеина, совместимо со здоровым питанием.

Кофеин не имеет питательной функции. В организме человека это вещество имеет только стимулирующее действие.

Результаты когортных исследований и рандомизированных испытаний показывают, что потребление 3–4 чашек кофе не ассоциируется с повышением риска хронических болезней и, вероятно, может ассоциироваться с небольшой пользой.

Авторы одного крупного обзора показали, что в целом ряде исследований потребление кофе чаще ассоциировалось с полезными, чем с вредными эффектами. В этом обзоре наибольшее снижение рисков наблюдалось при потреблении кофе в количестве 3–4 кружек в день, включая:

  • снижение риска гибели от любых причин на 17% (ДИ 0,83–0,88);
  • снижение риска гибели от сердечнососудистых болезней на 19% (ДИ 0,72–0,90);
  • снижение частоты сердечнососудистых болезней на 15% (ДИ 0,80–0,90);
  • более высокое потребление кофе ассоциировалось со снижением вероятности диагностики онкологических болезней на 18% (по сравнению с более низким потреблением).

Кроме того, потребление кофе ассоциировалось со снижением риска развития некоторых отдельных форм рака, а также некоторых неврологических болезней и болезней печени.

Многие возможные отрицательные ассоциации почти полностью исчезают после коррекции на курение.

Исключение составляет потребление кофе во время беременности, которое независимо ассоциируется с более высоким риском потери беременности и преждевременных родов.

Кроме того, была замечена стойкая ассоциация между потреблением кофе и более высоким риском перелома у пожилых женщин (но не у мужчин).

Как замечают авторы обзора, состоятельность этих ассоциаций должна быть проверена в качественных рандомизированных испытаниях. До их проведения, потребление кофе в количестве 3–4 кружек в день кажется безопасным (за исключением периода беременности).

В то же время, людям, которые не употребляют кофе с кофеином или другие напитки с кофеином, не рекомендуется включать эти продукты в свой рацион с целью получить какую-либо пользу для здоровья.

Авторы диетологических рекомендаций для Голландии отмечают, что влияние кофе на риск развития сердечнососудистых болезней может зависеть от метода его приготовления.

В частности, они показывают, что в рандомизированных испытаниях потребление нефильтрованного кофе приводило к повышению уровня ЛПНП («вредного») холестерина. Предположительно это связано с действием таких веществ, как кафестол, которые удаляются из кофе при фильтрации.

К категории фильтрованного кофе относятся:

  • кофе, прошедший фильтрацию в кофемашине,
  • растворимый кофе,
  • кофе из автоматов, в которых используется жидкий кофейный концентрат.

К категории нефильтрованного кофе относится:

  • вареный кофе,
  • греческий кофе,
  • турецкий кофе.

В когортных исследованиях потребление зеленого и черного чай (листьев чайного куста) коррелирует с более низким риском инсульта и, возможно, с более низким риском диабета.

В рандомизированных испытаниях потребление 3 кружек зеленого чая или 5 кружек черного чая в день приводило к снижению уровня артериального давления.

Это позволяет предположить, что умеренное потребление чая совместимо со здоровым питанием.

Категория травяных чаев является слишком широкой и плохо определенной, из-за чего по этому поводу трудно сделать какие-то выводы.

Рандомизированные исследования, изучавшие влияние энергетических напитков, содержащих кофеин, на риск сердечнососудистых и других болезней имели серьезные недостатки и их результаты не позволяют сделать окончательных выводов по поводу долгосрочной безопасности этих продуктов.

Использование добавок с витаминами и минералами. Выбор продуктов с высокой пищевой ценностью, в разнообразных формах и из разнообразных источников.

Все основные руководства относительно выбора здорового питания обращают внимание потребителей на то, что, за рядом перечисленных далее исключений, использование витаминных и минеральных препаратов у детей и взрослых не снижает риск хронических болезней. В связи с этим, использование этих средств в качестве метода профилактики не считается целесообразным.

Руководства по питанию также обращают внимание потребителей на то, что, в большинстве случаев, лучшим способом обеспечить более или менее адекватное и сбалансированное потребление витаминов, минералов и других незаменимых веществ является здоровый стиль питания, основанный на выборе продуктов:

  1. с наибольшей пищевой ценностью,
  2. в их наиболее натуральной форме,
  3. из разнообразных источников.

Пищевая ценность ­— это характеристика продукта, которая означает, какую часть из его массы составляют незаменимые питательные вещества, такие как качественный белок, витамины, минералы, незаменимые жиры, и какую часть составляют питательные вещества, которые могут использоваться организмом только для получения энергии, но ни для чего иного.

Типичный пример продукта с низкой пищевой ценностью это сахар. Все виды сахара почти или полностью лишены витаминов и минералов и состоят из простых углеводов, которые используются организмом, главным образом, в качестве источника энергии.

Типичный пример продукта с высокой пищевой ценностью это орехи. Кроме умеренного количества сахара, орехи также содержат незаменимые аминокислоты, ненасыщенные жирные кислоты, витамины, минералы и пищевые волокна.

Потребление продуктов с высокой пищевой ценностью позволяет человеку получать более или менее достаточные количества незаменимых питательных веществ, но при этом избегать избытка калорий, который мог бы привести к накоплению избыточного веса.

Понятие натуральная форма продукта тесно связано с понятием пищевой ценности, хотя это не одно и то же.

Натуральная форма продукта означает, что продукт прошел обработку, которая повысила, а не понизила соотношение между незаменимыми веществами и калорийностью; другими словами, повысила его пищевую ценность.

Продукты, прошедшие глубокую промышленную обработку, обычно лишены значительной части незаменимых питательных веществ, которые часто удаляются вместе с кожурой, семенами или клетчаткой. Кроме того, эти продукты часто содержат большие количества добавленного сахара, насыщенных жиров, транс-жиров или соли.

Типичные примеры продуктов, потерявших пищевую ценность в процессе обработки, это фруктовые напитки или фруктовые джемы. Эти продукты содержат лишь небольшое количество фруктовой мякоти и пищевых волокон и много добавленного сахара. Потребляя такие продукты, человек получает много калорий, но мало незаменимых питательных веществ.

Следует заметить, что концепции «натуральной формы продукта» и их «пищевой ценности» не имеют ничего общего с псевдонаучными теориями о пользе сыроедения.

Все фрукты, овощи, цельные злаки, морепродукты, яйца, бобовые, несоленые орехи или семена, свежее или замороженное мясо, которые затем используются для приготовления пищи без добавления большого количества твердых жиров, сахара, крахмала или соли, консервантов или копчения являются продуктами с высокой пищевой ценностью.

К продуктам с высокой пищевой ценностью могут относиться и некоторые продукты, прошедшие глубокую промышленную обработку, например, хлеб или злаковые хлопья, если они были обогащены добавлением витаминов, минералов и пищевых волокон.

К продуктам с высокой пищевой ценностью также относятся обезжиренные молочные продукты, если в них не был добавлен сахар, соль или крахмал.

Даже если для обезжиривания молоко должно пройти определенную промышленную обработку, эта обработка не снижает, а повышает его пищевую ценность, так как удаляет из молока насыщенные жиры, не выполняющие никакой уникальной функции, но оставляет в нем другие незаменимые вещества, такие как витамины, минералы и незаменимые аминокислоты.

С другой стороны, обезжиренные йогурты или молочные напитки с большим количеством добавленного сахара обладают низкой пищевой ценностью, так как при потреблении этих продуктов польза витаминов, минералов или белков может быть легко перевешена отрицательным действием добавленного сахара.

Разнообразие источников означает как выбор разных продуктов из одной и той же группы (например, выбор овощей из разных подгрупп: темно-зеленых, красных, оранжевых), так и выбор одного и того же продукта, но из разных источников (например, выбор овощей и фруктов из других стран и регионов, и выбор овощей, приготовленных разным образом).

Даже в пределах одной группы разные продукты питания содержат разные наборы незаменимых питательных веществ. Например, зеленые овощи это основной источник витамина К, красные и оранжевые овощи являются основным источником витамина А, бобовые содержат много растительных волокон и качественныb белок, а картофель – много калия.

Кроме того, содержание незаменимых питательных веществ в одном продукте и их биодоступность могут зависеть от условий, в которых был выращен этот продукт и от формы его приготовления.

Например, содержание йода во фруктах и овощах зависит, главным образом, от количества йода в воде и в почве там, где эти овощи и фрукты выросли. Некоторые методы приготовления — например, обработка температурой — разрушают одни питательные вещества (например, витамин С), но повышают доступность других питательных веществ (например, витамина А), которые в сырых продуктах прочно связаны с нерастворимыми пищевыми волокнами.

Концепция пользы максимального разнообразия сильно контрастирует с тем, что пытаются навязать потребителям рекламные компании и новости, продвигающие отдельные продукты.

Отдельные продукты питания действительно могут иметь высокую эффективность в плане предотвращения специфических болезней, связанных с грубым недостатком разных питательных веществ. Например, продукты с высоким содержанием витамина С эффективно предотвращают и лечат цингу. Продукты, содержащие витамин А, предотвращают тяжелые нарушения зрения, связанные с недостатком этого вещества.

Однако в сфере полезного питания людей интересует не предотвращение одной болезни, а комплексные результаты, такие как снижение целого ряда хронических болезней и значительное увеличение продолжительности жизни.

Можно легко понять, что ни один продукт не способен обладать настолько богатым составом и настолько высокой пищевой ценностью, чтобы снижать риски всех хронических болезней. Такие комплексные исходы могут быть получены только за счет комбинирования большого количества самых разнообразных продуктов, обеспечивающие целый ряд разных биологически активных веществ и эффектов.

Таким образом, полезные свойства отдельных продуктов питания ограничены. Не существует настолько ценных продуктов питания, потребление которых могло бы заменить все другие продукты. Повышение потребления одного продукта автоматически означает ограничение потребления других продуктов и потому принципиально связано с риском дефицита важных питательных веществ.

Наибольшей пользой обладают не отдельные продукты питания, а стиль питания, составленный из множества разных продуктов с высокой пищевой ценностью.

Выбор продуктов с высокой пищевой ценностью, в их наиболее натуральной форме и из разнообразных источников, вероятно, является наиболее правильной и практичной формой обеспечения более или менее адекватного потребления незаменимых питательных веществ.

С другой стороны, грубое нарушение этих принципов — например, потребление только одних и тех же продуктов, в одной и той же форме и из одних и тех же источников — может привести к ряду нежелательных последствий.

Основной риск — это недостаток незаменимых питательных веществ, и связанные с этим заболевания, несмотря на достаточное или даже избыточное потребление калорий.

Этот феномен еще остается частой проблемой в бедных странах, в которых люди нередко страдают одновременно и от ожирения, и от мальнутриции, и в которых основной причиной гибели является не голод, а уязвимость людей, связанная с недостатком витаминов, минералов и качественного белка.

Другой риск — это превышение рекомендуемого потребления насыщенных жиров, транс-жиров, соли и сахара, которые часто добавляются для улучшения вкуса и/или увеличения срока годности продуктов питания прошедших технологическую обработку.

Наконец, потребление продуктов всегда из одного и того же источника, в одной и той же форме, связано с риском получения слишком большого количества одних веществ и недостатка других питательных веществ.

Даже качественные продукты питания, при слишком частом потреблении, могут вызвать отравление. Один из типичных примеров, это частое потребление только крупных хищных морских рыб. Многие рыбы этого типа могут накапливать значительные количества соединений ртути, и отравление может развиться уже при длительном потреблении нескольких порций такой рыбы в неделю.

Другой пример: дефицит йода. Во многих регионах земли почва и вода содержат недостаточные количества йода. У жителей этих регионов потребление только локально выращенных продуктов может повышать риск недостатка йода и связанных с этим нарушений обмена веществ.

Обеспечение адекватного поступления незаменимых питательных веществ только при помощи пищевых добавок проблематично и нежелательно по следующим причинам:

  • На данный момент известно множество незаменимых питательных веществ, однако вполне возможно, что некоторые другие незаменимые питательные вещества еще не известны; эти неизвестные питательные вещества определенно содержатся в продуктах питания, но их нет в пищевых добавках.
  • Нормы потребления большинства питательных веществ для людей на разных этапах жизни не установлены окончательно и это затрудняет производство действительно сбалансированных фармакологических препаратов.
  • Даже если бы все незаменимые питательные вещества и их нормы были известны, попытки постоянного подсчета их содержания в рационе остаются чрезвычайно затруднительными и делают планирование и прием пищи похожим на сложнейшее лечение.
  • Даже в развитых странах рынок пищевых добавок плохо регулируется. Из-за этого, многие добавки попадают на полки магазинов без достаточной проверки на безопасность и, тем более, без достаточных доказательств эффективности.
  • За несколькими исключениями, витамины и минералы, содержащиеся в продуктах питания усваиваются лучше и с меньшим риском побочных эффектов, чем из пищевых добавок.

Многие люди видят в приеме витаминно-минеральных добавок прямой и легкий способ позаботиться о своем здоровье. Несмотря на это, большинство рандомизированных испытаний, проведенных в этой области до сих пор, не сумели показать, что мультивитаминные препараты или препараты, содержащие один или два активных компонента, сколь-нибудь значимым образом снижают риски наиболее распространенных хронических болезней, таких как сердечнососудистые или онкологические болезни, не связанных с грубым дефицитом незаменимых питательных веществ.

В частности, рандомизированные испытания показали, что:

  • добавки с бета-каротином (витамин А) не снижают риск развития сердечнососудистых болезней, рака груди или колоректального рака;
  • добавки с витамином Е не снижают риск развития рака легких, колоректального рака или сердечнососудистых болезней;
  • добавки с фолиевой кислотой (в комбинации с витамином B6 и B12 или без) не снижают риск болезней сердца, инсульта или снижения когнитивных способностей
  • добавки с витамином Д, а также препараты, содержащие комплексы витаминов и минералов, не помогают людям реже болеть сердечнососудистыми болезнями.

Напротив, в нескольких исследованиях было показано, что превышение рекомендуемого суточного потребления некоторых витаминов и минералов — в том числе бета-каротина, витамина Е, фолиевой кислоты или селена — могут иметь отрицательные эффекты, в том числе в виде повышения риска гибели, инсульта или диагностики онкологических болезней.

Например, прием препаратов кальция ассоциируется со снижением риска колоректального рака и со снижением артериального давления, но, вероятно, повышает риск коронарной болезни сердца.

Прием бета-каротина ассоциируется с повышением риска рака легких у курильщиков и рабочих, контактирующих с асбестом.

Препараты витамина Е ассоциируются со снижением риска ишемического инсульта, но с повышением риска геморрагического инсульта.

В современных руководствах для специалистов врачам рекомендуется объяснять своим пациентам, что прием витаминно-минеральных добавок не может заменить здоровый стиль питания и что, в большинстве случаев, профилактическая польза от использования этих добавок не способна превзойти пользу от сбалансированного питания.

На данный момент известно лишь несколько целевых ситуаций, в которых людям может быть трудно получить необходимые количества витаминов и минералов только из питания, и в которых прием определенных форм этих веществ в виде пищевых добавок приносит пользу.

Женщины репродуктивного возраста, женщины, планирующие беременность, и беременные женщины

Из-за избыточной потери крови во время менструаций, многие женщины репродуктивного возраста подвержены риску дефицита железа, анемии и связанных с этим симптомов.

Польза от проведения анализов для диагностики анемии и от профилактического приема препаратов железа для всех женщин репродуктивного возраста не доказана. Несмотря на это, некоторые женщины, особенно женщины с обильными / продолжительными менструациями, могут получить пользу от диагностики анемии, от включения в рацион большего количества продуктов с высоким содержанием железа (в частности, мяса), а также от профилактического приема препаратов железа.

Существуют убедительные доказательства того, что прием препаратов фолиевой кислоты в количестве от 0,4 до 0,8 мг в сутки в период попыток зачать ребенка (в течение 2–3 месяцев перед зачатием) и в первом триместре беременности снижает риск аномалий развития нервной системы плода.

Кроме этого, существуют основания полагать, что прием кальция во время беременности может снижать риск повышения артериального давления и преэклампсии. Прием добавок с витамином Д может быть полезен для создания достаточного резерва этого вещества в организме будущего ребенка. Однако все эти эффекты нуждаются в дополнительном изучении и подтверждении.

Разные препараты, предназначенные для женщин в пренатальном периоде, обычно содержат достаточные количества фолиевой кислоты, витамина Д и кальция.

Беременным женщинам также рекомендуется потреблять больше продуктов, содержащих железо (мясо, морепродукты, зеленые овощи, бобовые, а также продукты, обогащенные железом). Польза от проведения анализов для диагностики железодефицитной анемии и приема добавок с железом для всех беременных женщин не установлена.

Новорожденные и дети

Американская Академии Педиатрии (The American Academy of Pediatrics) рекомендует, чтобы дети, которые находятся на исключительном или частичном грудном вскармливании получали:

  1. Добавки с витамином Д в количестве 400 Ед/день с рождения и до достижения 18 лет или до момента, когда они будут потреблять по 1 литру молока, обогащенного витамином Д в сутки.
  2. Добавки с железом в количестве 1 мг/кг/в день, до тех пор, когда станут получать продукты питания, содержащие железо (такие как мясо).

Дети, которые находятся на искусственном вскармливании и получают смеси, обогащенные железом и витамином Д, обычно не нуждаются в дополнительных количествах этих веществ.

Взрослые люди среднего и пожилого возраста

Взрослым людям старше 50 лет рекомендуется принимать добавки с витамином В12 в количестве 2,4 мкг/день или продукты (например, хлеб), обогащенные этим веществом. С возрастом способность организма усваивать это вещество из продуктов питания снижается.

Взрослым людям, которые могут получать недостаточные количества витамина Д, рекомендуется получать эти добавки в количестве 600–800 Ед/в день. Некоторые организации рекомендуют более высокие дозы (1000–2000 Ед/в день), однако польза такого подхода не доказана окончательно.

На данный момент рекомендованное суточное потребление кальция составляет:

  • 1000 мг в день для мужчин в возрасте от 51 года до 70 лет, и
  • 1200 мг в день для женщин старше 51 года и для мужчин старше 70 лет.

Максимальная разовая доза не должна превышать 500–600 мг. Максимальная суточная доза не должна превышать 2500 мг.

Исходя из того, что использование добавок с кальцием может ассоциироваться с повышением риска образования камней в почках и, возможно, с более высоким риском инфаркта миокарда, мужчинам и женщинам рекомендуется потреблять основные количества кальция из естественных продуктов питания и использовать добавки с кальцием, только если они не могут достичь необходимого потребления этого элемента при помощи питания.

Профилактический прием некоторых витаминов и минералов также может быть необходим:

  • пациентам с хроническими заболеваниями желудка и кишечника: болезнью Крона, атрофическим гастритом, после операции по удалению части желудка, у пациентов с пернициозной анемией;
  • пациентам, которые нуждаются в продолжительном лечении препаратами, влияющими на всасывание или обмен витаминов и минералов (длительное лечение метформином, ингибиторами протонной помпы, блокаторами Н2 рецепторов гистамина и пр.);
  • людям с выраженным ограничением количества и разнообразия питания (веганы, люди с психологическими расстройствами питания).

Подробная информация относительно потребления кальция и витамина Д у детей, взрослых людей разного возраста и беременных женщин представлена в статье Кальций и Витамин Д для взрослых и детей разного возраста. Ответы на основные вопросы.

Ответы на другие вопросы, связанные с приемом витаминов и минералов, такие как например, их использование в период планирования беременности, в первый год жизни или при хронических заболеваниях мы планируем рассмотреть в следующих рабочих циклах.

Следует отметить, что все представленные выше рекомендации касаются использования добавок с витаминами и минералами с целью предотвращения, а не лечения различных заболеваний.

Однако многие люди интересуются витаминно-минеральными добавками именно из-за того, что их беспокоят какие-то симптомы, чаще всего повышенная утомляемость, сонливость, выпадение волос, неудовлетворительное состояние ногтей и т.д.

Во всех этих и во многих других похожих ситуациях невозможно дать общий ответ о том, может ли человек получить какую-то пользу от использования витаминов и минералов.

Каждое такое состояние следует рассматривать отдельно, в контексте множества разных причин, способных его спровоцировать и в контексте множества других возможностей лечения.

Здоровый стиль питания

 

В совокупности, практические аспекты нашей жизни, здравый смысл и многочисленные аргументы, собранные в когортных и рандомизированных исследованиях, позволяют сделать более или менее уверенные выводы о том, что значит «правильный» и «сбалансированный» стиль питания:

1 В здоровом стиле питания жидкие растительные масла (оливковое, подсолнечное, рапсовое, соевое, кукурузное и пр.) используются как основной источник жира.

В процессе приготовления пищи жидкие растительные масла используются для замещения твердых насыщенных и транс-жиров (сливочного масла, маргарина, животного жира, кокосового масла и т.д.).

Продукты с высоким содержанием насыщенных жиров, такие как животный жир, сало, сливочное масло, сыр, сливки, сметана и прочие, напротив, исключены из повседневного рациона и потребляются изредка.

Продукты с высоким содержанием транс-жиров (маргарин, замороженное тесто, выпечка), исключены из рациона полностью или потребляются редко.

 

2 В здоровом стиле питания как минимум половина из всего потребляемого количества злаков и мучных изделий приходится на цельнозерновые продукты.

 

3 Здоровый стиль питания подразумевает обильное ежедневное потребление фруктов, овощей, а также регулярное потребление бобовых.

Взрослым людям рекомендуется употреблять не менее 400–550 г в день (3,5–4 кг в неделю) как можно более разнообразных фруктов, овощей, грибов и ягод.
Рекомендуется выбирать блюда, основанные на бобовых, таких как фасоль, нут, чечевица, горох, и др. не реже 1–2 раз в неделю.

 

4 Здоровый стиль питания подразумевает ежедневное потребление разнообразных орехов и семян.

Рекомендуется употреблять не менее 15–30 г разнообразных орехов и семян в день и отдавать предпочтение формам этих продуктов без большого количества добавленной соли, сахара или насыщенных жиров.

 

5 В здоровом стиле питания основной формой молочных продуктов являются обезжиренные молочные продукты.

Рекомендуется употреблять обезжиренные молочные продукты в количестве 2–3 порций в день.

1 порция приблизительно равна 1 стакану молока объемом 250 мл или 40 г обезжиренного творога.

 

6 Здоровый стиль питания подразумевает умеренное потребление «светлого» мяса (например, курицы, индюшки, кролика), яиц и рыбы.

Рекомендуется употреблять не менее 200–250 г в неделю разнообразных видов рыбы и морепродуктов.

«Красное» мясо (свинина, говядина, баранина и пр.), колбасные изделия, а также другие готовые к потреблению продукты из мяса исключены из повседневного рациона и потребляются изредка.

При желании, здоровое питание может быть организовано и без потребления мяса.

 

7 В здоровом стиле питания потребление соли ограничено до 5–6 г в день (меньше 2300 мг натрия в день).

5–6 г соли примерно равны 1 чайной ложке соли, однако в рационе многих людей основное количество соли содержится в готовых продуктах (выпечке, консервах, колбасных изделиях, готовых соусах и пр.), и потому для контроля потребления соли нужно уменьшить потребление готовых продуктов.

Рекомендуется использовать йодированную соль.

 

8 Алкогольные напитки не являются необходимым компонентом здорового стиля питания, однако умеренное потребление алкогольных напитков совместимо со здоровьем.

Рекомендуется ограничить потребление алкогольных напитков до 1 порции в день для женщин и 2 порций в день для мужчин.

Чтобы определить объем напитка (в мл) равный одной порции, нужно разделить 1000 на крепость напитка (в %).

Людям, которые не употребляют алкогольные напитки, не рекомендуется начинать их употребление с целью получения какой-либо пользы для здоровья.

 

9 Здоровый стиль питания подразумевает потребление воды для утоления жажды и обеспечения нормального самочувствия. Несколько кружек чая и несколько кружек фильтрованного кофе в день совместимы со здоровьем.

Отдавайте предпочтение фильтрованному кофе.

Употребляйте до 3 чашек зеленого или черного чая в день.

 

10 Кондитерские изделия, сладости, подслащенные напитки и другие продукты с добавленным сахаром не являются необходимым компонентом здорового питания, однако потребление небольших количеств этих продуктов совместимо со здоровьем.

 

11 Здоровый стиль питания делает акцент на выборе продуктов с наибольшей пищевой ценностью в их наиболее натуральной форме.
Например:

  • Рекомендуется выбирать свежие фрукты вместо фруктов, консервированных с добавлением больших количеств сахара, или вместо разбавленных фруктовых соков;
  • Рекомендуется выбирать цельные злаки, вместо рафинированных;
  • Рекомендуется выбирать свежие или замороженные овощи, вместо овощей, консервированных при помощи большого количества соли.

 

12 Здоровый стиль питания не поощряет частое потребление каких-то определенных продуктов, и вместо этого делает акцент на разнообразии типов продуктов, их источников и форм приготовления.

 

13 Большинство людей, которые придерживаются здорового стиля питания, не нуждаются в добавках с витаминами и минералами. Однако определенные типы добавок (такие как железо, фолиевая кислота, витамин Д и др.), могут быть необходимы людям в специфических ситуациях и/или на разных этапах жизни.

 

14 Здоровое питание может быть организовано множеством разных способов.

Эти рекомендации не являются строгими предписаниями. Используйте их в качестве общего гибкого ориентира, чтобы откорректировать ваш стиль питания в соответствии с вашими возможностями, локальной доступностью продуктов, а также культурными и вкусовыми предпочтениями членов вашей семьи.

Эти принципы питания подходят для детей старше 2 лет и для взрослых людей любого возраста.

 

15 Количество пищи должно быть достаточным для поддержания нормального веса.

Чтобы избежать накопления избыточного веса, для многих людей построение здорового стиля питания означает скорее замену одних продуктов на другие, чем только повышение потребления полезных продуктов.

Хотя советы относительно потребления отдельных групп продуктов обладают индивидуальной ценностью, многие организации, занятые вопросами здорового питания, подчеркивают, что все эти рекомендации следует рассматривать и реализовывать не по отдельности, а как части одного стиля питания.

Ключевые аспекты этого стиля питания составляют:

  • Высокое потребление овощей и фруктов, цельных злаков, бобовых, орехов, рыбы и других морепродуктов, а также ненасыщенных растительных масел.
  • Умеренное потребление нежирных молочных продуктов.
  • Умеренное или низкое потребление мяса и яиц.
  • Исключение из регулярного потребления мяса, прошедшего технологическую обработку, а также большого количества рафинированных углеводов, таких как изделия из муки высшего сорта, продукты и напитки с добавленным сахаром.

Авторы Диетологического руководства для Американцев 2015–2020 [Dietary Guidelines for Americans 2015–2020 выражают эту идею следующим образом:

Сейчас, больше чем когда-либо прежде, мы признаем, что для стойкого улучшения здоровья отдельных людей и улучшения здоровья населения в целом, важно уделять внимание не отдельным питательным веществам и не отдельным продуктам питания, а всему, что мы едим и пьем — здоровому стилю питания в целом.

Для переноса внимания с отдельных питательных веществ и продуктов на стиль питания есть ряд веских оснований.

(1) Еще со времен Исследования 7 стран стало понятно, что влияние питания на риск развития сердечнососудистых болезней не может быть точно предсказано только исходя из эффекта потребления разных жиров и их влияния на разные фракции холестерина в крови. В течение десятилетий с момента проведения этого исследования и особенно в последние годы появилось много аргументов в пользу того, что конечное влияние питания на здоровье гораздо больше и сложнее, чем сумма эффектов всех отдельно взятых питательных веществ и продуктов питания.
До определенной степени, биологические эффекты разных веществ меняются в зависимости от того, в составе каких продуктов питания мы их потребляем, и в зависимости от того, какие другие продукты входят в наш рацион.

Таким образом, конечное влияния питания на здоровье формируется и накапливается постепенно, в результате сложных синергичных и антагонистичных взаимодействий между разными питательными веществами и между разными продуктами.

Исходя из этого, общий стиль питания, поддерживаемый на протяжении длительного времени, является более качественным предиктором здоровья и риска хронических болезней в будущем, чем потребление отдельных питательных веществ или отдельных продуктов.

(2) Люди употребляют в пищу готовые продукты и сложные блюда, а не отдельные питательные вещества. Исходя из этого, вычислять содержание разных питательных веществ в рационе и балансировать питание на этой основе исключительно сложно и непрактично.

Кроме того, рекомендации относительно питания, построенные вокруг потребления отдельных веществ, могут быть непонятными для широкой публики и создают множество возможностей для искаженных толкований.

Многие потребители плохо ориентируются в химических терминах, описывающих разные типы питательных веществ. В прошлом, рекомендации, сфокусированные только на одном типе питательных веществ, и игнорировавшие другие аспекты питания — такие как например, рекомендации «снизить потребление всех жиров» — привели к серьезным нежелательным последствиям.

С другой стороны, если рекомендации строятся вокруг выбора целых групп продуктов и замены одних продуктов на другие, и кроме этого собираются в один описательный стиль питания, понимание и выполнение этих рекомендаций становится легким и интуитивным.

Поддержание такого стиля питания позволяет людям без усилий и достаточно качественно соблюдать множество рекомендаций по отдельным питательным веществам даже без того, чтобы знать о существовании этих веществ или уделять планированию питания какое-то особое внимание.

(3) Разные рекомендации по питанию сцеплены друг с другом. Продукты питания нельзя просто исключить из рациона, а можно только заменить на другие продукты. Из-за этого, для качественного выполнения одних рекомендаций необходимо выполнение других рекомендаций. Например, для качественного ограничения потребления насыщенных жиров из состава животных продуктов необходимо пропорциональное увеличение потребления растительных масел, цельных злаков, овощей, рыбы и т.д.

(4) Наконец, нужно понимать, что нормы потребления тысяч питательных веществ и тысяч отдельных продуктов питания остаются неизвестными, и, вероятно, никогда не будут установлены.

Учитывая сложность проведения исследований в области питания, для многих категорий продуктов — например, овощей, фруктов, бобовых, злаков — наиболее качественные данные относительно соотношения пользы и вреда могут быть получены именно для категории в целом, а не для отдельных продуктов.

Вероятно, для многих отдельных продуктов мы никогда не получим ни доказательств безусловной пользы, ни доказательств вреда.

Несмотря на недостатки и неточности этого подхода, объединение всех рекомендаций о питании в единый стиль является, одновременно:

  • наиболее правильным способом сформулировать выводы о здоровом питании с биологической точки зрения;
  • наиболее понятной формой для сообщения этих выводов широкой публике;
  • наиболее удобной и интуитивной формой для претворения этих выводов в жизнь, для отдельных людей.

Альтернативой интуитивного подхода к организации здорового питания, основанному на простом описании основных правил и базовых рекомендаций, может быть составление четкого плана, основанному на расчетах и сопоставлении калорийности пищи с энергетическими потребностями человека.

Мы не стали включать информацию по этому поводу в эту статью по нескольким причинам:

Во-первых, найденные нами научно обоснованные планы питания с четкими указаниями количества порций разных продуктов составлены с учетом энергетических потребностей людей.

Люди, которые планируют питание интуитивно, могут легко следить за адекватностью потребления калорий только на основе своего веса. С другой стороны, точно определить энергетические потребности отдельного человека гораздо сложнее, чем может показаться, и в домашних условиях качественно решить эту задачу невозможно.
Таблицы, определяющие категории энергопотребления в зависимости от пола и возраста, возможно, хорошо отражают средние показатели энергопотребления в больших выборках населения, но могут быть весьма неточными для определения энергетических потребностей отдельных людей.

Во-вторых, мы сомневаемся в том, что точный расчет плана питания входит в цели большинства наших читателей, и потому решили не усложнять и без того сложный материал этого раздела дополнительной информацией.
В то же время, читатели, которые хотели бы получить полную информацию по этому поводу, могут найти ее по ссылкам:

***

Гипотеза о том, что стиль питания, включающий большие количества овощей, фруктов, бобовых, цельных злаков, умеренное количество продуктов животного происхождения, а также низкое потребление насыщенных жиров и рафинированных углеводов, была впервые сформулирована почти 60 лет назад.

В Исследовании 7 стран такого стиля питания придерживались народы нескольких средиземноморских регионов, в которых была отмечена наименьшая смертность от сердечнососудистых болезней. По этой причине, во многих последующих исследованиях такой стиль питания стали называть средиземноморским стилем.

Нужно отметить, что этот стиль не включает ничего, что было бы специфичным только для средиземноморского региона и экзотичным для других регионов.

В большей или меньшей степени, ключевые составляющие этого стиля питания могут быть реализованы почти во всех культурах.

Учитывая многочисленные трудности с изучением эффекта отдельных продуктов, изучение конечного эффекта всего стиля, вероятно, является самым надежным способом понять, какое питание полезно для здоровья.

Одним из крупнейших когортных исследований, в котором изучался эффект средиземноморского стиля питания было исследование EPIC (The European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition).

В 2009 году были опубликованы результаты анализа информации, собранной среди 41 000  человек, входивших в одну из подгрупп этого исследования (EPIC CVD). На момент начала исследования возраст участников составлял от 29 до 69 лет.

Информация о составе питания в этой группе была собрана при помощи специальных вопросников. Приверженность к средиземноморскому стилю питания оценивалась по 18-ти бальной шкале. В качестве ключевых особенностей питания, отражавших приверженность к средиземноморскому стилю, были выделены:

  • высокий уровень потребления оливкового масла;
  • высокое потребление растительных продуктов, таких как фрукты, овощи, бобовые, цельнозерновые злаки, орехи и семена;
  • умеренное потребление алкоголя (в частности, красного вина) и молочных продуктов;
  • относительно низкое потребление мяса (особенно красного мяса).

Чем больше стиль питания участников исследования соответствовал этим принципам, тем выше была их оценка по шкале приверженности и наоборот.

За 10 лет наблюдени, было зарегистрировано 609 случаев смертельных и несмертельных сердечнососудистых приступов.

После коррекции по возрасту и другим известным факторам риска было показано, что зависимость между приверженностью к средиземноморскому стилю питания и риском сердечнососудистых болезней была обратно пропорциональной.

Каждый дополнительный пункт приверженности к средиземноморскому стилю питания ассоциировался с дополнительным снижением риска сердечнососудистых болезней на 6% (ДИ 0,91–0,97). Среди мужчин и женщин эффект был одинаковым.

У участников с наибольшей приверженностью к этому стилю питания риск начала сердечнососудистых болезней был на 40% ниже, чем у людей, стиль питания которых соответствовал этому описанию в наименьшей степени.

Похожие выводы были сделаны и в греческой когорте EPIC, включавшей более 22 000 взрослых людей. Анализ данных, собранных в этой когорте, показал, что приверженность к средиземноморскому стилю питания ассоциируется с более низким риском гибели от сердечнососудистых болезней и некоторых форм рака.

Одним из первых рандомизированных испытаний, изучавшим стиль питания, было так называемое Лионское исследование (The Lyon Heart Study), в котором приняло участие 605 мужчин, перенесших инфаркт миокарда.

Мужчины из экспериментальной группы изменили свое питание в соответствии со средиземноморским стилем, чтобы имитировать стиль питания на Крите. В частности, они уменьшили потребление мяса, заменили животные жиры из сливочного масла и сливок на полиненасыщенные жиры из рапсового и оливкового масла, а также увеличили потребление рыбы, бобовых, хлеба, фруктов и овощей.

Контрольной группе была рекомендована диета с низким содержанием жиров.

На первом этапе, пациенты оставались под наблюдением в среднем в течение 2,5 лет. За этот период в группе пациентов, перешедших на средиземноморский стиль питания, было зарегистрировано 14 случаев повторения сердечнососудистых приступов или гибели от них. В контрольной группе было зарегистрировано 44 случая.

Такой высокий положительный эффект, конечно нельзя объяснить только замещением насыщенных жиров на полиненасыщенные растительные масла. Другие компоненты питания определенно также сыграли роль.

По мере продолжения этого исследования, значительная разница между группами сохранилась. Через 46 месяцев наблюдений, количество смертельных случаев в экспериментальной группе составило 1,24 случая на 100 пациентов, а в контрольной группе 4 случая на 100 пациентов.

Интересно, что разница между группами стала заметна уже через несколько месяцев после начала исследования, то есть задолго до значительных изменений в уровне холестерина в крови или в прогрессии атеросклероза. Вероятно, это объясняется тем, что такой стиль питания влияет и на другие механизмы развития сердечнососудистых болезней, в том числе снижает риск смертельных нарушений сердечного ритма и снижает риск образования тромбов.

Другим крупным рандомизированным испытанием, изучавшим эффект комплексного изменения стиля питания было американское исследование DASH (The Dietary Approaches to Stop Hypertension).

Первичной целью этого исследования было изучение того, способны ли изменения в питании повлиять на факторы риска развития сердечнососудистых болезней, такие как повышенное давление.

Участникам этого исследования было рекомендовано питание, основанное главным образом на овощах, фруктах, цельных злаках, обезжиренных молочных продуктах, курином мясе, рыбе и орехах, с низким содержанием сладостей, красного мяса и соли (около 1500 мг натрия в сутки).

Участники контрольной группы придерживались типично-американского стиля питания.

К концу 8-недельного периода наблюдения, у участников экспериментальной группы уровень систолического и диастолического артериального давления снизился на 5,5 и 3 мм.рт.ст соответственно.

Снижение уровня артериального давления было пропорционально степени уменьшения потребления соли.

Другие изменения включили снижение уровня общего холестерина (за счет снижения уровней ЛПНП и ЛПВП холестерина).

Далее участники этого исследования были включены в другое испытание OmniHeart (The Optimal Macronutrient Intake Trial to Prevent Heart Disease), целью которого было сравнить эффекты 3 вариаций этого стиля питания:

  • с более высоким содержанием углеводов,
  • с более высоким содержанием белков,
  • с более высоким содержанием мононенасыщенных жирных кислот.

Результаты OmniHeart показали, что все три варианта питания привели к улучшению показателей артериального давления и ЛПНП («вредного») холестерина, и что наиболее выраженные изменения наблюдались в группах, в которых часть углеводов из начального стиля питания DASH была заменена на эквивалентные количества белков или ненасыщенных жиров.

Одним из самых крупных и влиятельных испытаний стиля питания было исследование PREDIMED (Prevención con Dieta Mediterránea), проведенное в нескольких клинических центрах Испании при поддержке испанского правительства.

В исследование было включено 7447 мужчин и женщин в возрасте от 55 до 80 лет. В начале исследования ни у кого из участников еще не было диагностировано сердечнососудистых болезней, но был высокий риск развития этих болезней в будущем.

Некоторые участники болели сахарным диабетом, другие имели несколько других факторов риска, таких как курение, избыточный вес и пр.

Участники были случайным образом разделены на 3 группы.

  • Мужчины и женщины из первой группы получили только общие рекомендации уменьшить потребление жиров растительного и животного происхождения.
  • Участники второй группы получили подробные рекомендации относительно того как изменить стиль питания в соответствии с описанием средиземноморского стиля. Дополнительно к этому они получали по 50 мл нерафинированного оливкового масла каждый день.
  • Участники третьей группы также перешли на средиземноморский стиль питания, но вместо оливкового масла получали по 30 г разных орехов каждый день (половина грецких орехов, одна четверть миндаля и одна четверть фундука).

Во всех 3 группах общее потребление насыщенных жиров было низким (около 9% от общей калорийности пищи).

Проверка качества соблюдения рекомендаций показала, что второй и третьей группам удалось значительно увеличить потребление фруктов, овощей, бобовых, орехов, вина и рыбы.

Участники находились под наблюдением в течение 4–5 лет. В конце этого периода, во второй и в третьей группах, перешедших на средиземноморский стиль питания и получавших дополнено оливковое масло или орехи, количество случаев инфаркта миокарда, инсульта или смерти от сердечнососудистых болезней составило 96 и 83 случая соответственно. В контрольной группе количество новых случаев сердечнососудистых болезней составило 109. Таким образом, коррекция питания сократила инцидентность сердечнососудистых болезней в экспериментальных группах на 30% (ДИ 0,54–0,96). Ни у кого из участников экспериментальных групп не было зарегистрировано каких-либо отрицательных эффектов от изменения стиля питания.

Кроме того, у участников второй и третьей групп наблюдалось снижение артериального давления, снижение общего уровня холестерина, снижение уровня маркеров сосудистого воспаления и значительное уменьшение инцидентности сахарного диабета 2 типа на 52%.

Насколько велика и уникальна польза здорового питания? Что известно о рисках коррекции питания?

Многие люди возлагают на питание надежды о более крепком здоровье и о более продолжительной жизни. Исходя из этого, они соглашаются тратить на питание больше денег, отказывают себе в удовольствии потребления некоторых продуктов и, в целом, уделяют выбору пищи больше внимания.

В такой ситуации вполне уместно спросить: насколько оправданны эти надежды и связанные с ними затраты? Ведь если в действительности эффект здорового питания невелик, если его можно заменить дешевым и безопасным лекарством или если вся польза питания аннулируется каким-то другим риском, поддержание здорового стиля питания теряет всякий смысл. В такой ситуации было бы разумным заботиться не о положительном влиянии пищи на здоровье, а о том, чтобы еда было более вкусной, более дешевой и более практичной.

Чтобы ответить на поставленный вопрос, нужно оценить коррекцию питания, также как мы оцениваем другие медицинские вмешательства. В частности, нужно посмотреть:

  • какую именно пользу приносит коррекция питания, а именно насколько дольше и лучше живут люди, которые придерживаются здорового стиля питания?
  • как эта польза соотносится с рисками и с затратами?
  • можно ли получить эту пользу каким-то другим образом?

Выбирая медицинские услуги, мы параллельно рассматриваем два возможных варианта событий: в первом варианте мы используем услугу, во втором — не используем ее.

Мы делаем вывод, что услуга «полезна», если вариант, в котором мы используем ее, сулит нам больше пользы, чем вариант, в котором мы отказываемся от нее.

Принципиальная разница между потреблением пищи и потреблением медицинских услуг заключается в том, что необходимость питания безусловна. Человек может использовать медицинские услуги и может отказаться от них по своему усмотрению, но он не может выбирать между тем, употреблять пищу или нет.

По этой причине, вопрос о пользе питания, фактически, сводится к сравнению двух альтернатив:

  • первая альтернатива, это стиль питания максимально отдаленный от современных представлений о здоровой пище;
  • вторая альтернатива, это стиль питания максимально соответствующий текущему пониманию, того какая пища полезна для здоровья.

На данный момент уже доступны неоспоримые доказательства того, что питание оказывает значительное влияние на вероятность развития многих хронических болезней. Кроме этого, твердо известно, что соблюдение текущих рекомендаций относительно питания не подвергает человека никаким медицинским рискам.

Даже если в некоторых исследованиях польза от коррекции рациона была небольшой, ни в одном качественном исследовании это вмешательство не причинило пациентам никакого вреда. Это выгодно отличает коррекцию питания от медицинских услуг. Многие медицинские вмешательства, в особенности в области профилактики хронических болезней, способны причинить вред.

Если все остальные условия жизни будут одинаковыми, люди, рацион которых будет максимально приближен к современным представлениям о здоровом питании, могут рассчитывать на значительно более длительную и качественную жизнь, чем люди, рацион которых будет нарушать все известные принципы здорового питания. Разница между этими группами людей может появиться весьма скоро, так как некоторые последствия некачественного питания, связанные с дефицитом витаминов и минералов, становятся заметными довольно быстро.

В реальной жизни рацион людей обычно не соответствует ни отрицательному, ни положительному концу этого спектра, а какой-то точке между ними.

В такой ситуации конечная польза, которую можно получить за счет дальнейшей коррекции питания, зависит от того насколько значительно рацион человека уже соответствует современным представлениям о здоровом питании.

В случае медицинских услуг, зависимость между потреблением и конечными исходами обычно имеет форму «колокола».

Потребление базовых медицинских услуг — таких как экстренная помощь при травмах, вакцинация, лечение антибиотиками при опасных инфекциях — приносит наибольшую пользу. Потребление некоторых дополнительных услуг приносит еще немного пользы, однако если потребление услуг продолжает нарастать, прирост пользы прекращается и эффект от лечения вскоре переходит во вред.

Зависимость между коррекцией питания и пользой для здоровья имеет похожую, но несколько иную форму.

Люди, рацион которых не соответствует многим современным представлениям о здоровой пище, могут получить значительную пользу даже за счет относительно небольших изменений. Это весьма важная идея, которую стоит подчеркнуть.

Некоторые изменения в стиле питания — такие как замена животных жиров и маргарина растительным маслом, замена белого хлеба на цельнозерновой хлеб, исключение из регулярного потребления сладостей и подслащенных напитков — могут принести значительную пользу и не делают план питания более дорогим.

По мере того, как состав рациона приближается к рекомендованному стилю, прибавление пользы замедляется, и получить дополнительную пользу при помощи дополнительных небольших изменений становится все сложнее и сложнее.

Зависимость между увеличением качества питания и пользой

Между питанием и медицинскими услугами существуют и другие кардинальные отличия.

Например, стоимость коррекции питания может варьировать в значительных пределах. В разных странах и регионах цены на овощи, фрукты, рыбу, цельные злаки, орехи и другие составляющие здорового питания могут сильно отличаться, а общая стоимость продуктов по-разному соотносится со средним доходом населения.

Когда речь идет о лекарстве, всем пациентам нужно приложить почти одинаковые усилия, чтобы поддерживать лечение. С другой стороны, чтобы откорректировать питание, разным людям нужно приложить очень разное количество усилий.
Для людей, которые уже живут в культуре, традиционно делающей акцент на растительной пище, и для людей, которым нравится такая пища, коррекция питания может быть легкой и даже приятной задачей. По сравнению с ними, люди, которые привыкли к другому стилю питания — с большим количеством рафинированных углеводов, готовых продуктов и мяса — могут видеть в необходимости увеличения потребления овощей, фруктов и рыбы неприятную и сложную задачу.

Идея о том, что здоровое питание приносит «пользу» повторяется в современной культуре настолько часто и категорично, что многие люди никогда не задумываются над тем, насколько велика эта польза на самом деле?

На этот вопрос еще не существует точного ответа. Даже если приблизительные данные по этому поводу едва ли могут повлиять на конечное решение, мы верим в то, что эти оценки помогут читателям составить более ясное представление о возможностях и ограничениях профилактики хронических болезней и важности других детерминантов здоровья.

Коррекция питания часто предлагается пациентам с повышенным уровнем холестерина, с повышенным артериальным давлением или пациентам с диабетом 2 типа как первая возможность лечения. Для этих пациентов пользу коррекции питания можно оценить более или менее точно, так как именно такие люди были участниками основных исследований в этой области.

У этих пациентов коррекция питания позволяет снизить риск сердечнососудистых болезней (в том числе инфаркта и инсульта), в среднем, на 30%. Такой эффект становится заметным только в пожилом возрасте, а его величина сравнима с пользой, которую дают статины (современные лекарства для снижения уровня холестерина).

В переводе на абсолютные показатели, снижение риска сердечнососудистых болезней на 30% означает, что из 100 пожилых людей, которые будут придерживаться здорового питания в течение 4–5 лет, питание поможет предотвратить тяжелый сердечнососудистый приступ у 1–5 человек, в то время как судьба остальных 99–95 пациентов не изменится.

Такая польза может показаться небольшой, однако, это одна из самых эффективных возможностей профилактического лечения для людей пожилого возраста, доступная в настоящее время. Многие другие возможности профилактики, включая скрининг по поводу онкологических болезней, аневризмы аорты, остеопороза — обладают гораздо более низкой эффективностью.

Конечно, пациентам не нужно выбирать между коррекцией питания, лечением статинами и лечением лекарствами, снижающими артериальное давление. При желании, они могут использовать все эти возможности. Цель этого сравнения заключается лишь в том, чтобы показать, что коррекция питания столь же эффективна, как и самые лучшие из современных лекарств для защиты от сердечнососудистых болезней, однако при этом лишена побочных эффектов этих лекарств.

Рандомизированные испытания, в которых было измерено влияние коррекции питания на риск сердечнососудистых болезней, были короткими и включали людей, у которых риск этих болезней уже был высоким, из-за повышенного артериального давления, диабета, курения, повышенного холестерина и возраста.

По этой причине, было бы неправильным экстраполировать результаты этих исследований на всех людей. Неизвестно какой эффект дает коррекция питания, если люди воплощают это изменение в стиле жизни в молодом возрасте, когда они здоровы. Можно предположить, что эффект по крайней мере такой же значительный, но, вероятно, он может быть и больше.

Что можно сказать о пользе коррекции питания в защите от других распространенных хронических болезней?

Результаты когортных исследований показывают, что питание, определенно, играет важную роль в формировании риска развития онкологических заболеваний, однако не столько напрямую, сколько косвенно, через избыточный вес.

Существуют убедительные доказательства того, что избыточное питание, способствующее накоплению избыточного веса, является важным фактором риска в развитии ряда распространенных онкологических болезней. На уровне общего населения избыточный вес вызывает, по крайней мере, столько же случаев рака, как и курение.

В то же время, на данный момент нет прямых доказательств того, что какие-либо отдельные продукты или стили питания (за несколькими исключениями, представленными далее), значительно повышают или снижают риск развития онкологических болезней.

Как показал в своей лекции «Питание и рак: четвертая парадигма» [Diet & Cancer: The Fourth Paradigm] доктор Уолтер Уиллетт, на данный момент уже возможно с большой степенью уверенности говорить о том, что отдельные продукты питания в обычном рационе не играют большой роли в повышении или в снижении риска онкологических заболеваний. Если бы эта связь существовала, учитывая объем и качество работы, проведенной в этой области, она была бы замечена.

Изначально предполагалось, что отдельные продукты питания и их составляющие могут повышать вероятность развития некоторых форм рака за счет прямого канцерогенного действия (то есть способности вызывать мутации), однако, за несколькими редкими исключениями, такой связи обнаружено не было.

Периодически, в ходе эпидемиологических исследований, сравнивавших состав питания заболевших раком людей, с питанием людей, не заболевших раком, обнаруживались более или менее значимые отличия. Например, было установлено, что потребление молока и других молочных продуктов ассоциируется с более низким риском развития рака толстого кишечника, однако с более высоким риском развития рака простаты. Оба эти открытия и многие другие похожие открытия получили широкое и, по большей мере, совершенно незаслуженное освещение в СМИ.

Такие выводы были сделаны в ходе когортных исследований. Следует понимать, что, в лучшем случае, они показывают только то, что между потреблением тех или иных продуктов и развитием рака существует статистическая корреляция (положительная или отрицательная). Они не означают, что тот или иной продукт «вызывает рак» или «полностью защищает от рака», так как в развитии онкологических болезней, как правило, участвует множество факторов, влияние которых не было учтено исследованием.

Например, в разных исследованиях было подтверждено, что частое потребление соленых продуктов питания ассоциируется с повышением риска развития рака желудка. Некоторые типы рака желудка значительно чаще регистрируются в ряде азиатских стран, где люди традиционно употребляют пищу, консервированную солью. Однако другие исследования показали, что основной причиной этих форм рака желудка является не стиль питания и соленая пища, а хроническая инфекция, вызванная Helicobacter pylori. Частое потребление соленой пищи может усиливать канцерогенное действие Helicobacter pylori, однако, по всей видимости, не имеет значительного независимого канцерогенного действия.

Сообщения о том, что определенные продукты питания могут повышать или снижать риск развития рака могут быть чрезвычайно привлекательными для широкой публики, так как обещают весьма простой способ защиты от онкологических болезней. К сожалению, вместо реальной пользы, их основной эффект заключается в том, что они отвлекают внимание читателей от действительно важных аспектов защиты от онкологических болезней.

Исходя из результатов когортных исследований, можно предположить, что в плане защиты от наиболее распространенных онкологических болезней наибольшее значение имеет стиль питания в целом, включая следующие его компоненты:

(1) Ограничение потребления соли.
Соблюдение этой рекомендации может быть весьма предусмотрительным, если учитывать широкую распространенность хеликобактерной инфекции.

(2) Ограничение потребления «красного мяса», в том числе в виде колбасных изделий.
Есть основания полагать, что частое потребление продуктов из красного мяса может способствовать повышению риска развития рака толстого кишечника.

(3) Варьирование типов и формы овощей и фруктов.
Возможно, частое потребление соленых овощей способствует повышению вероятности развития рака носоглотки и рака желудка. В то же время потребление свежих овощей и фруктов может иметь небольшое защитное действие относительно некоторых типов рака (в том числе рака легких, пищевода, полости рта и желудка).

(4) Ограничение потребления алкоголя до уровня не более 2 порций в день для мужчин и 1 порции в день для женщин.
Есть основания полагать, что потребление алкоголя оказывает прямо пропорциональное влияние на риск развития рака печени и полости рта, а также рака глотки, гортани, пищевода, толстого кишечника и молочной железы у женщин после наступления менопаузы.

В греческой когорте исследования EPIC было показано, что соблюдение средиземноморского стиля питания (а именно, значительное снижение потребления мяса, увеличение потребления фруктов и овощей и использование оливкового масла для замены сливочного масла и других жиров) ассоциируется со снижением инцидентности онкологических болезней на 12%.

Похожие выводы были сделаны и в других когортных исследованиях (в США и в Швеции), в которых у людей с большей приверженностью к здоровому стилю питания инцидентность разных форм рака был на 12–17% ниже.

Как мы уже показали в основном материале по этой теме Возможности защиты от онкологических болезней, влияние коррекции питания на риск развития разных форм рака почти не было изучено в рандомизированных испытаниях. По этой причине трудно сказать, что в действительности отражают результаты приведенных когортных исследований.

Если описанные защитные эффекты существуют на самом деле, они могут быть весьма ценными, особенно на популяционном уровне. Рак груди у женщин и колоректальный рак у мужчин и женщин, это одни из основных форм онкологических болезней, от которых погибают люди зрелого и пожилого возраста.

Современные возможности ранней диагностики этих болезней ограничены и связаны с довольно высокими рисками. По сравнению с ними, коррекция питания и ограничение потребления алкоголя могут создавать такой же уровень защиты (снижение риска болезни на 12–30%), но не влекут за собой никакого риска.

Конечно, как и в случае с защитой от сердечнососудистых болезней, людям не нужно выбирать только одну возможность защиты. При желании, и после сравнения всех данных о пользе и рисках, они могут выбрать и коррекцию питания, и профилактические обследования. Важно только, чтобы они понимали, что те меры, которые они могут предпринять сами — и фактически, те меры, которые могут выполнить только они сами — могут быть столь же эффективными или даже более эффективными, чем современные методы диагностики и лечения.

Роль коррекции питания в защите от многих других типов рака, по всей видимости, незначительна, однако это связано не с недостатками здорового питания как такового, а с особенностями этих болезней.

Кроме сердечнососудистых заболеваний, диабета и онкологических болезней, существует целый ряд других хронических болезней: депрессия, болезнь Альцгеймера, разные формы деменции, другие нейродегенеративные болезни, хронические заболевания легких, проблемы с суставами и др.

К сожалению, не существует убедительных доказательств того, что коррекция питания позволяет снизить риск этих болезней. Кроме того, коррекция питания, по всей видимости, не помогает замедлить старение, в плане постепенного снижения функциональных способностей человека и развития старческой немощности.

Таким образом, положительные эффекты качественного питания могут быть велики, но они не безграничны. Здоровое питание полностью необходимо для сохранения здоровья и долголетия, но только здорового питания для достижения этой цели недостаточно.

В разное время в медицинской литературе было описано множество так называемых парадоксов: удивительно низкие уровни сердечнососудистых болезней у коренных народов Гренландии или некоторых народов Африки, потреблявших только животную пищу, удивительно низкий уровень сердечнососудистых болезней у французов, несмотря на их традиционно высокое потребление насыщенных жиров в виде сливочного масла и сыра («французский парадокс»).

При толковании этих парадоксов нужно понимать две вещи:

Во-первых, даже если риск сердечнососудистых болезней в этих народах часто описывается как «низкий», он не обязательно является низким в абсолютных показателях. Чаще всего, когда исследователи говорят о «парадоксально низком» уровне сердечнососудистых болезней, они имеют ввиду, что риск является низким относительно количества животных продуктов, потребляемых в данной популяции. Риск может казаться парадоксально низким, потому что в других народах такое же высокое потребление животных жиров ассоциируется с гораздо большей частотой сердечнососудистых болезней.

Во-вторых, несмотря на парадоксально низкий риск сердечнососудистых болезней, многие из таких популяций не могут похвастаться значительно большей продолжительностью жизни. Хотя в этих народах люди реже умирают от сердечнососудистых болезней, они чаще умирают от других причин и в целом не живут дольше.

Таким образом, хотя идея о том, что здоровое питание приводит к долголетию, кажется простой и естественной, следует признать очевидное — долголетие является результатом удачного взаимодействия множества факторов. Как мы уже подробнее показали в разделе о принятии медицинских решений, эти факторы называются детерминантами здоровья.

Основные детерминанты здоровья это:

  1. Доход и социальный статус (то есть, есть ли у человека деньги, чтобы обеспечить себе базовый уют и заботу);
  2. Образование;
  3. Занятость и условия на рабочем месте;
  4. Окружающая среда (экология);
  5. Личное поведение (полезные и вредные привычки) и способность восстанавливать благополучие перед лицом трудностей;
  6. Культурная среда (то есть, традиции, определяющие личное поведение);
  7. Социальная среда и поддержка окружающих;
  8. Доступ к медицинским услугам;
  9. Генетические особенности организма;
  10. Пол.

Здоровое питание относится к категории личного поведения. Кроме выбора питания, в эту категорию входят и многие другие феномены, такие как то, ведет ли человек подвижный образ жизни, курит ли он, какой вес тела он поддерживает и др.

Чтобы понять значимость других детерминантов в обеспечении долголетия, стоит подумать о том, что само по себе понятие «долголетия» относится к людям, достигшим глубокой старости.

Никто не говорит о долголетии, если человек дожил до 30 или даже до 70 лет. Мы говорим, что человек долгожитель и завидуем ему, только если он уверенно, в буквальном смысле на своих ногах и своими силами перешагнул черту 90 или 100 лет.

Как  показывает в своей книге «Переосмысливая старение: как стареть и чувствовать себя хорошо в обществе с избыточным лечением» [Rethinking Aging: Growing Old and Living Well in an Overtreated Society] выдающийся американский врач и автор Нортин Хадлер [Nortin M. Hadler]:

Положение человека в социально-экономическом спектре до выхода на пенсию является главным детерминантом его долголетия и его здоровья в последующие годы жизни. Вредные привычки объясняют только часть этого эффекта. Более злополучными являются моральные опасности, скрывающиеся в окрестностях где мы живем, в нашей самоактуализации, в нашем достатке или в его отсутствии, в стабильности наших доходов, в структуре нашей семьи и в наших отношениях с близкими людьми. Это не дает оснований предполагать, что одно из этих влияний или комбинация влияний объясняют случай конкретного человека. Секреты долголетия скрыты в тончайших деталях социальной экологии.

Наблюдения, сделанные в регионах Земли с наибольшим числом долгожителей, показывают, что современные принципы здорового питания совместимы с хорошим здоровьем и с долгожительством. Питание всех народов и групп людей с наибольшим числом долгожителей неизменно является вариацией одной и той же темы: умеренное потребление преимущественно растительной пищи в ее натуральной форме.

Однако, как показывает Дэн Бюттнер [Dan Buettner], автор книги Голубые зоны на практике. Как стать долгожителем, все известные популяции долгожителей на Земле объединяет не только похожие привычки питания, но и другие принципы в том числе,

  • подвижный образ жизни,
  • отсутствие вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем,
  • теплые отношения дружбы и поддержки с окружающими людьми,
  • служение и сохранение смысла жизни.

 

Будучи людьми, мы получаем пользу не только, когда потребляем качественные продукты, но и когда пища приносит в жизнь удовольствие, когда мы делим еду с близкими и друзьями за теплым умиротворенным разговором, и когда энергия, приносимая пищей, растрачивается на служение целям, наполняющим жизнь смыслом.

Между разными детерминантами здоровья существуют такие же тесные, синергичные связи, как между разными составляющими здорового питания.

Недостаток других детерминантов здоровья может аннулировать пользу здорового питания. Например, можно легко представить себе, как интенсивное курение может вызывать тяжелые болезни даже у человека, который уделяет выбору питания большое внимание. Финансовое банкротство после выхода на пенсию может лишить человека базового комфорта.

С другой стороны, укрепление других детерминантов здоровья преумножает пользу здорового питания. Наибольшую пользу от коррекции питания могут получить люди, которые уделяют внимание и другим детерминантам здоровья: поддержанию нормального веса, исключению контакта с табаком, исключению злоупотребления алкоголем и регулярным физическим нагрузкам, положительным социальным отношениям, улучшению условий жизни и работы, рациональному потреблению медицинских услуг.

В совокупности, положительное влияние коррекции питания и других детерминантов здоровья может быть значительным.

Для оценки потенциального кумулятивного эффекта питания и других составляющих образа жизни, в Исследовании здоровья медицинских сестер была выделена подгруппа низкого риска. В эту подгруппу были включены женщины, которые:

  1. имели нормальный вес (ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
    ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
    18: низкий вес (дефицит масса тела
    18-25: нормальный вес
    25-30: избыточная масса тела
    30-35: ожирение первой степени
    35-40: ожирение второй степени
    40: ожирение третьей степени
    меньше 25);
  2. уделяли по 30 минут в день или больше умеренным или интенсивным физическим нагрузкам (таким как быстрая ходьба);
  3. не курили;
  4. потребляли относительно небольшие количества транс-жиров;
  5. потребляли больше полиненасыщенных жиров, чем насыщенных жиров, много цельных злаков, 2 порции рыбы в неделю или больше;
  6. имели высокое содержание фолиевой кислоты в крови (это является показателем высокого потребления свежих овощей и фруктов),
  7. потребляли умеренные количества алкоголя (половина порции в день или больше).

Из всех женщин, включенных в исследование, только 3% женщин подошли под все эти критерии.
Было подсчитано, что, если бы все женщины в исследовании придерживались бы такого состава питания и образа жизни, было бы предотвращено более 70% случаев преждевременной гибели от инсульта, около 80% случаев преждевременной гибели от коронарной болезни сердца и более 92% случаев сахарного диабета.

Как замечает один из авторов этого исследования Уолтер Уиллетт:

Наш анализ подтвердил, что подавляющее большинство случаев коронарной болезни сердца может быть предотвращено, и позволил выявить специфические аспекты питания и образа жизни, которые позволяют добиться этого снижения.

Важно отметить, что для такого снижения [уровня сердечнососудистых болезней] не нужно сильно ограничивать себя или подвергать себя интенсивному физическому труду. Для достижения этого результата достаточно только умеренных изменений, которые, вероятно, могут быть воплощены почти любым человеком.

Похожие выводы были сделаны в Исследовании здоровья мужчин медработников, а также в других когортных исследованиях.

Так как инсульт, болезни сердца и осложнения сахарного диабета являются одними из самых частых причин преждевременной гибели среди взрослых людей, для многих из нас снижение риска этих болезней означает продление жизни и увеличение качества ее последних декад.

В исследовании EPIC-Norfolk была проанализирована зависимость между продолжительностью и стилем жизни среди 20 000 мужчин и женщин.

Результаты исследования показали, что у мужчин и женщин, которые подходили под 4 критерия здорового образа жизни (не курили, вели активный образ жизни, потребляли умеренное количество алкоголя, и большие количества овощей и фруктов), риск развития сердечнососудистых болезней был значительно ниже, чем у людей, которые не подходили ни под один из этих критериев. Разница была такой же, как если бы участники двух групп отличались по возрасту на 14 лет.

В другую когорту исследования EPIC (EPIC Potsdam study) было включено более 23 000 мужчин и женщин из Германии в возрасте от 35 до 65 лет.

Через 8 лет наблюдений, в каждой сотне участников почти у 4 людей был установлен диагноз сахарного диабета, 1 человек погиб от инфаркта миокарда, 1 человек погиб от инсульта, и почти у 4 человек была диагностирована онкологическая болезнь.

Сопоставление данных о частоте этих болезней с данными об условиях жизни показали, что у мужчин и у женщин, которые:

(1)  никогда не курили,

(2)  не имели ожирения (ИМТ ниже 30),

(3)  регулярно подвергали себя умеренным физическим нагрузкам в количестве 3,5 часа в неделю или больше;

(4)  придерживались здорового стиля питания (высокое потребление овощей, фруктов, и цельных злаков, но низкое потребления мяса),

риск развития хронических болезней был в среднем на 78% ниже (ДИ 72–83%). По сравнению с людьми, которые не подходили ни под один из этих критериев, их риск развития диабета был на 93% ниже, риск инфаркта на 81% ниже, риск инсульта на 50% ниже и риск диагностики рака на 36% ниже. Среди мужчин и женщин результаты были одинаковыми.

Весной этого года (2018) был опубликован еще один анализ данных, собранных в Исследованиях здоровья медицинских сестер и мужчин медработников и его результаты оказались полностью согласованными с результатами предыдущих анализов и результатами других когортных исследований: между стилем жизни людей и вероятностью наиболее распространенных хронических болезней существует очевидная корреляция.

Как и в предыдущих похожих анализах, авторы этого анализа выделили 5 факторов низкого риска:

  1. отсутствие курения,
  2. ИМТ в пределах от 18,5 до 24,9,
  3. регулярные физические нагрузки умеренной или высокой интенсивности в количестве 30 минут в день или более,
  4. умеренное потребление алкоголя,
  5. качественное питание.

По сравнению с людьми в жизни которых не было ни одного из этих факторов низкого риска, люди того же возраста, но в жизни которых были все 5 факторов низкого риска были подвержены значительно меньшему риску сердечно сосудистых болезней (на 82% ниже), онкологических болезней (на 65% ниже) и гибели от любых причин (на 74% ниже).

По оценкам авторов этого анализа для населения США (преимущественно для белого населения), результирующий положительный эффект всех 5 факторов низкого риска может заключаться в продлении жизни на 14 лет для женщин (с 79 лет до 93 лет) и на 12,2 года для мужчин (с 75,5 лет до 87,6 лет).

Безусловно, результаты подобных исследований следует толковать в более широком контексте. Было бы неправильно приписывать эти положительные эффекты только перечисленным факторам низкого риска и или только здоровому питанию. В реальной жизни, эти факторы тесно связаны со множеством других социальных (безопасность, отношения), экономических (доход, доступность услуг) и экологических факторов, которые также влияют на качество жизни и на ее продолжительность. С точки зрения социальной и медицинской политики, это значит, что усилия направленные на увеличение продолжительности жизни населения должны быть сосредоточены не столько на изолированном укреплении отдельных факторов (хотя и это  имеет большое значение), сколько на построении экосистемы общества, в котором здоровое питание, отказ от курения, отказ от злоупотребления алкоголем, активный образ жизни, крепкие социальные связи и социальная безопасность являются общепризнанной нормой и наиболее естественным и возможным образом жизни.

Еще одна линия аргументов, поддерживающих совокупную важность коррекции питания и изменений других составляющих повседневной жизни, была получена в так называемом Проекте Северная Карелия (The North Karelia Project).

Во времена Исследования 7 стран в Северной Европе и, в особенности в восточной части Финляндии (Северной Карелии), уровень сердечнососудистых болезней был одним из наиболее высоких в мире.

Результаты Исследования 7 стран показали, что сердечно-сосудистые болезни не являются неизбежным следствием старения и вероятно, имеют тесные связи с условиями повседневной жизни. Исходя из этого, при поддержке правительства Финляндии и ВОЗ, в нескольких регионах Финляндии была реализована массивная программа, направленная на изменение стиля жизни населения.

Основные компоненты программы состояли в снижении частоты курения, повышении популярности физических нагрузок и изменения состава питания (замена цельного молока на обезжиренное, замена сливочного масла и других животных жиров на растительные масла, повышение потребления фруктов, овощей и рыбы, а также снижение потребления соли и сахара).

Через 10 лет после начала программы потребление насыщенных жиров среди мужчин снизилось на 20% а среди женщин на 14%.

В течение 40 лет после начала этой программы, среди мужчин, стандартизированная по возрасту смертность от сердечнососудистых болезней снизилась на 82% (с 643 случаев на 100 000 человек в 1972 году до 118 случаев на 100 000 человек в 2012 году). Также среди мужчин было отмечено значительное снижение смертности от рака (главным образом от рака легких).

Среди женщин смертность от сердечнососудистых болезней снизилась на 84% (со 114 до 17 на 100 000 человек). Снижение смертности от рака среди женщин сбыло незначительным.

Как среди мужчин, так и среди женщин, снижение смертности от сердечнососудистых болезней четко коррелировало со снижением уровня общего холестерина в крови и со снижением уровня артериального давления.

Самый важный результат этой программы заключается в том, что за 40 лет прогнозируемая продолжительность жизни мужчин и женщин выросла почти на 10 лет. С 66 до 74 лет для мужчин и с 74 до 80 лет для женщин.

Без всякого сомнения, определенную роль в таком снижении уровня болезней и повышения продолжительности жизни сыграли и другие факторы, такие как улучшение общих условий жизни, распространение практики лечения повышенного артериального давления и повышенного холестерина в крови. Несмотря на это, заслуга коррекции других составляющих образа жизни и, в том числе, питания не вызывает никаких сомнений.

За последнее столетие в жизни многих людей произошли значительные изменения к лучшему.

Судьба людей, живущих в настоящее время уникальна. Теперь многим из нас уже не угрожают голод или болезни, связанные с недостатком базовых питательных веществ.

Многие инфекционные болезни были искоренены, а против других были разработаны эффективные меры сдерживания и лечения. Насилие снизилось до беспрецедентно низкого уровня.

Благодаря этим и другим достижениям, многие люди теперь могут рассчитывать на длинную и продуктивную жизнь.

Для мальчиков, рожденных в 1901 году, средняя прогнозируемая продолжительность жизни составляла только 45 лет, а для девочек — только 49 лет.

Мальчики, рожденные в 2012 году, могут рассчитывать на то, что проживут, в среднем, 79 лет, а девочки — 83 года.

Для людей, которые родятся к 2032 году, эти показатели могут увеличиться до 83 и 87 лет соответственно.

Достигнув 60 летнего возраста мужчины и женщины, живущие сейчас, могут смело спросить себя, чем они хотят заниматься следующие 25 лет своей жизни. Некоторые люди проживут дольше, но для большинства других это наиболее вероятный предел.

Желание защитить себя это одна из наиболее глубоко укоренившихся наклонностей человека. Здоровое питание определенно может быть верным спутником на пути по длинной и приятной жизни, однако, чтобы пройти этот путь, только здорового питания может быть недостаточно, и все мы должны признать эту сложность.
Учитывая возможную пользу коррекции питания и ограничения этого решения, и исходя из обстоятельств своей жизни, каждому человеку нужно самому решить, какие усилия он готов приложить для изменения питания, и какие ресурсы он хочет потратить на укрепление других детерминантов здоровья, таких как финансовая независимость, повышение образования, улучшение условий жизни и работы, развитие социальных связей и выполнение работы, наполняющей жизнь смыслом.

Как потребители, всем нам нужно осознать, что за нашим интересом к здоровому питанию стоит желание обеспечить себе более долгую, независимую, приятную, наполненную смыслом и лишенную страданий жизнь. Если так, то всем нам следует учиться задавать вопросы, признающие исключительную сложность этой цели.

Каковы ограничения этого стиля питания, и чем объясняется существование множества других стилей и диет?

Кроме сообщений о пользе или о вреде отдельных продуктов, мы часто становимся свидетелями и споров о целых стилях питания:

  • палео-диета,
  • низкоуглеводная диета,
  • низкожировая диета,
  • высокобелковая диета,
  • кетогенная диета,
  • веганство.

Эти и многие-многие другие стили питания нередко жестко критикуют ключевые составляющие стиля питания, описанного в этой статье, например, необходимость ограничения потребления животных жиров, поощрение потребления цельных злаков, большого количества овощей и фруктов или поощрение потребления небольших количеств мяса, яиц и молочных продуктов.

Даже если детальный обзор альтернативных стилей питания выходит за пределы этого раздела, мы хотели бы сделать несколько замечаний, релевантных для его основной темы, а именно для того, какие компетентные решения мы можем принимать при выборе питания.

В первую очередь, нужно отметить, что стиль питания, поддерживаемый основными научными организациями и описанный в этом разделе, был составлен на основе результатов исследований, изучавших профилактическое, а не лечебное влияние пищи.

Это особенность имеет большое значение и объясняет множество разногласий между разными стилями питания. Авторы Диетологического руководства для Американцев 2015–2020 [Dietary Guidelines for Americans 2015–2020] подчеркивают, что их руководство касается организации профилактического питания, то есть питания для здоровых людей, без каких-либо симптомов болезней, и не должно рассматриваться как рекомендации по питанию для лечения людей, у которых уже есть симптомы.

Хотя стиль питания, описанный в этой статье, может быть первым и весьма эффективным шагом в лечении некоторых хронических состояний, в том числе диабета 2 типа, повышенного артериального давления, повышенного уровня холестерина в крови, его лечебные эффекты весьма специфичны и потому ограничены.

Существует множество других хронических состояний, при которых буквальное соблюдение рекомендаций этого стиля питания либо не поможет пациентам, либо даже ухудшит их состояние.

Самый простой пример это пациенты с аллергией на различные продукты питания. По очевидным причинам, для людей с аллергией на орехи, молочные продукты или на яйца более «здоровым» будет рацион, из которого эти продукты будут исключены полностью.

Кроме пищевой аллергии, существует множество гораздо менее очевидных и менее изученных болезней и состояний, напрямую связанных с составом питания.

Многие пациенты продолжают испытывать симптомы этих состояний на протяжении всей жизни. Несмотря на это, у большинства пациентов эти состояния остаются не диагностированными. Типичные примеры — это разные формы пищевой непереносимости, такие как целиакия, неглютеновая непереносимость злаков, повышенная чувствительность к гистамину, повышенная чувствительность к салицилатам, дефекты в работе разных ферментов в кишечнике, нарушения метаболизма отдельных химических веществ и пр.

Люди с этими состояниями не могут и не должны буквально выполнять все рекомендации стиля питания, описанного в этой статье. Несмотря на известную профилактическую пользу продуктов из цельной пшеницы и других злаков, у людей с целиакией их потребление будет причиной плохого самочувствия и многих других отрицательных проявлений этого состояния.

При множестве других болезней — например, болезнь Крона, эозинофильный гастрит, интерстициальный цистит, некоторые формы эпилепсии, некоторые формы головной боли и многие-многие другие — некоторые продукты питания выступают в роли одного из факторов, запускающих приступы или обострения.

Альтернативные стили питания часто формируются вокруг категоричного исключения какого-то продукта или группы продуктов. Например, палео-диета подразумевает полное исключение потребления злаков. Другие диеты резко ограничивают некоторые категории овощей, легкоусвояемые углеводы, животные продукты и т.д.

Нет ничего удивительного в том, что, придерживаясь таких стилей питания, пациенты с разными формами пищевой непереносимости начинают чувствовать себя гораздо лучше, чем, когда они придерживаются классического средиземноморского стиля питания с его акцентом на разнообразии продуктов.

Существует множество форм пищевой непереносимости, связанных со специфическими продуктами или группами продуктов и, в целом, эти состояния затрагивают множество людей. Потому нетрудно понять, почему альтернативные стили питания, исключающие те или иные продукты, рано или поздно, собирают вокруг себя достаточно сторонников, убежденных собственным опытом.

Хотя люди свободны выбирать любое питание, по своему усмотрению, превращение стиля питания в культ сопряжено с рядом серьезных отрицательных последствий.

Опираясь на успех в улучшении одного аспекта здоровья, культовые стили питания часто экстраполируют выводы о своей пользе на области здоровья, в которых они никогда не были изучены. Например, сторонники низкожировой диеты или палео-диеты нередко говорят и о долгосрочной профилактической пользе этих стилей питания, не обращая внимание, ни на то, что действительная профилактическая польза таких стилей питания никогда не была доказана в рандомизированных испытаниях, ни на то, что уже проведенные исследования дают веские основания сильно сомневаться в профилактической пользе большого количества мяса или в замене жиров на рафинированные углеводы.

Авторы культовых стилей питания нередко не учитывают множество качественных научных данных, накопленных в области питания, и, за неимением других доказательств, приводят в свою защиту аргументы и наукообразные теории, которые не были проверены или не могут быть проверены. Например, теория о том, что стиль питания людей в период каменного века (палео-диета) с обилием мяса, но полным исключением злаков и молочных продуктов, является наиболее правильным стилем питания для человека, не может быть проверена, так как большинство видов растений и животных, которыми люди питались в тот период, уже вымерло.

В этой статье мы намеренно рассмотрели все наиболее крупные исследования, проведенные когда-либо в области питания. Хотя сторонники многих альтернативных стилей часто ссылаются на результаты научных исследований, нужно понимать, что исследования, которые они упоминают, были небольшими и, кроме этого, разделяли все другие недостатки и ограничения исследований, поддерживающих средиземноморский стиль питания.

Таким образом, если выбирать стиль питания только по критерию научной обоснованности — средиземноморский стиль питания, это безусловный выбор. Ни один другой стиль питания не был изучен так детально.

Культовые стили питания, обычно, продвигают свои рекомендации целым блоком и имеют низкую толерантность к их модификации. Это плохо, так как в таком случае, наряду с одним действительно полезным для него изменением в питании, человек делает множество других изменений, от которых он не получает никакой пользы, и, в долгосрочной перспективе, возможно, получает вред.

Например, исключение злаков, содержащих глютен, согласно предписаниям палео-диеты или низкоуглеводной диеты, это правильное решение для пациентов с целиакией, но эти пациенты не могут получить никакой пользы от других элементов этих стилей питания, например, от акцента на высокое потребление мяса, исключения молочных продуктов или отказа от фруктов.

Наконец, заявления об уникальности альтернативных стилей питания нередко являются если не сильно преувеличенными, то полностью безосновательными и происходят лишь из желания их авторов привлечь к себе внимание покупателей.

Например, многие так называемые низкоуглеводные, низкожировые или высокобелковые стили питания, на самом деле, являются вариациями средиземноморского стиля питания и не имеют под собой ничего уникального. Несмотря на свои названия, они включают обычные или лишь слегка измененные пропорции основных нутриентов белков жиров и углеводов. Даже принципы палео-диеты, в действительности, являются весьма близким толкованием средиземноморского стиля питания: высокое потребление растительной пищи, нежирного мяса, орехов и семян.

Как показывают авторы обзора основных стилей питания, существующих в наше время, «Можем ли мы сказать, какая диета лучше для здоровья» [Can We Say What Diet Is Best for Health?], в действительности, все основные альтернативные стили питания, принимающие во внимание очевидные научные факты, накопленные до настоящего времени, являются вариациями одной и той же темы: умеренное потребление пищи, главным образом из растительных источников, в ее наиболее натуральной форме.

Таким образом, критическое ограничение стиля питания, представленного в этой статье, заключается в том, что разные его компоненты могут не подходить людям с разными болезнями и медицинскими состояниями, связанными с непереносимостью отдельных продуктов или с нарушением обмена отдельных химических веществ.

Для многих людей, которых беспокоят некоторые хронические проблемы со здоровьем, попытка изменить стиль питания может быть рациональным решением. Однако, выбирая альтернативный стиль питания, стоит сохранять более открытое отношение. Стоит проверять каждое предписание стиля по отдельности и сохранять только те предписания, которые действительно улучшают самочувствие.

Следует понимать, что никакие другие стили питания не имеют под собой большего количества более качественных научных данных относительно их профилактической ценности, чем стиль питания, поддерживаемый основными научными организациями. В связи с этим, переходя на альтернативный стиль питания, стоит сделать его максимально приближенным к текущим рекомендациям относительно здорового питания, исключив только те продукты, которые действительно вызывают ухудшение самочувствия.

Просмотреть источники

Наблюдательные (когортные) исследования в области питания и их метаанализы

  • Li, Y., Pan, A., Wang, D. D., Liu, X., Dhana, K., Franco, O. H., … Hu, F. B. (2018). Impact of Healthy Lifestyle Factors on Life Expectancies in the US Population. Circulation, https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.032047
  • Li, Y., Hruby, A., Bernstein, A. M., Ley, S. H., Wang, D. D., Chiuve, S. E., … Hu, F. B. (2015). Saturated Fats Compared with Unsaturated Fats and Sources of Carbohydrates in Relation to Risk of Coronary Heart Disease A Prospective Cohort Study. Journal of the American College of Cardiology, 66(14), 1538–1548.
    https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.07.055
  • Sofi, F., Abbate, R., Gensini, G. F., & Casini, A. (2010). Accruing evidence on benefits of adherence to the Mediterranean diet on health : an updated systematic review and meta-analysis 1 , 2. The American Journal of Clinical Nutrition, 92, 1189–1196. https://doi.org/10.3945/ajcn.2010.29673
  • Earl S. Ford, MD, MPH; Manuela M. Bergmann, PhD; Janine Kröger; Anja Schienkiewitz, PhD, MPH; Cornelia Weikert, MD, MPH; Heiner Boeing, PhD, MSPH.  Healthy Living Is the Best RevengeFindings From the European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition–Potsdam Study.  HEALTH CARE REFORM. 2010
    https://doi.org/10.1001/archinternmed.2009.237
  • de Souza, R. J., Mente, A., Maroleanu, A., Cozma, A. I., Ha, V., Kishibe, T., … Anand, S. S. (2015). Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. Bmj.
    https://doi.org/10.1136/bmj.h3978
  • Jakobsen, M. U., Reilly, E. J. O., Heitmann, B. L., Pereira, M. a, Ba, K., Fraser, G. E., … Ascherio, A. (2009). Major types of dietary fat and risk of coronary heart disease : a pooled analysis of 11 cohort studies 1 – 3. The American Journal of Clinical Nutrition, 89, 1425–1433.
    https://doi.org/10.3945/ajcn.2008.27124
  • Prentice, R. L., Caan, B., Chlebowski, R. T., Patterson, R., Kuller, L. H., Ockene, J. K., … Henderson, M. M. (2006). Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Invasive Breast Cancer. Jama, 295(6), 629.
    https://doi.org/10.1001/jama.295.6.629
  • Beresford, S. A. A., Johnson, K. C., Ritenbaugh, C., Lasser, N. L., Snetselaar, L. G., Black, H. R., … Whitlock, E. (2006). Low-Fat Dietary Pattern and Risk of Colorectal Cancer. Jama, 295(6), 643.
    https://doi.org/10.1001/jama.295.6.643
  • Dietary Patterns and Risk of Mortality From Cardiovascular Disease, Cancer, and All Causes in a Prospective Cohort of Women, 2009. NIH Public Access, 118(3), 230–237. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.771881
  • Teo, K., Chow, C. K., Vaz, M., Rangarajan, S., & Yusuf, S. (2009). The Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study: Examining the impact of societal influences on chronic noncommunicable diseases in low-, middle-, and high-income countries. American Heart Journal, 158(1), 1–7.e1.
    https://doi.org/10.1016/j.ahj.2009.04.019
  • Miller, V., Mente, A., Dehghan, M., Rangarajan, S., Zhang, X., Swaminathan, S., … Mapanga, R. (2017). Fruit, vegetable, and legume intake, and cardiovascular disease and deaths in 18 countries (PURE): a prospective cohort study. The Lancet, 390(10107), 2037–2049. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)32253-5
  • Psaltopoulou, T., Naska, A., Orfanos, P., Trichopoulos, D., Mountokalakis, T., & Trichopoulou, A. (2004). Olive oil, the Mediterranean diet, and arterial blood pressure: the Greek European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC) study. American Journal of Clinical Nutrition, 80(0002–9165 (Print)), 1012–1018.
    https://doi.org/80/4/1012
  • Buckland, G., González, C. A., Agudo, A., Vilardell, M., Berenguer, A., Amiano, P., … Moreno-Iribas, C. (2009). Adherence to the mediterranean diet and risk of coronary heart disease in the spanish EPIC cohort study. American Journal of Epidemiology, 170(12), 1518–1529.
    https://doi.org/10.1093/aje/kwp282
  • Benetou, V., Trichopoulou, A., Orfanos, P., Naska, A., Lagiou, P., Boffetta, P., & Trichopoulos, D. (2008). Conformity to traditional Mediterranean diet and cancer incidence: The Greek EPIC cohort. British Journal of Cancer, 99(1), 191–195. https://doi.org/10.1038/sj.bjc.6604418
  • Poole, R., Kennedy, O. J., Roderick, P., Fallowfield, J. A., Hayes, P. C., & Parkes, J. (2017). Coffee consumption and health: umbrella review of meta-analyses of multiple health outcomes. BMJ (Clinical Research Ed.), 359, j5024.
    https://doi.org/10.1136/bmj.j5024
  • Micha, R., Peñalvo, J. L., Cudhea, F., Imamura, F., Rehm, C. D., & Mozaffarian, D. (2017). Association between dietary factors and mortality from heart disease, stroke, and type 2 diabetes in the United States. JAMA – Journal of the American Medical Association, 317(9), 912–924.
    https://doi.org/10.1001/jama.2017.0947
  • Voortman, T., Kiefte-de Jong, J. C., Ikram, M. A., Stricker, B. H., van Rooij, F. J. A., Lahousse, L., … Schoufour, J. D. (2017). Adherence to the 2015 Dutch dietary guidelines and risk of non-communicable diseases and mortality in the Rotterdam Study. European Journal of Epidemiology, 32(11), 993–1005.
    https://doi.org/10.1007/s10654-017-0295-2
  • Wang, D. D., & Hu, F. B. (2017). Dietary Fat and Risk of Cardiovascular Disease: Recent Controversies and Advances. Annual Review of Nutrition, 37(1), 423–446. https://doi.org/10.1146/annurev-nutr-071816-064614
  • Wang, D. (2016). Specific dietary fats in relation to total and cause-specific mortality. JAMA International Medicine, 133(8), 1134–1145. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2016.2417

Рандомизированные испытания в области питания и их метаанализы

  • Sacks, F. M., Lichtenstein, A. H., Wu, J. H. Y., Appel, L. J., Creager, M. A., Kris-Etherton, P. M., … Van Horn, L. V. (2017). Dietary fats and cardiovascular disease: A presidential advisory from the American Heart Association. Circulation, 136(3), e1–e23. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000510
  • Mozaffarian, D., Micha, R., & Wallace, S. (2010). Effects on coronary heart disease of increasing polyunsaturated fat in place of saturated fat: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS Medicine, 7(3). https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000252
  • Hamley, S. (2017). The effect of replacing saturated fat with mostly n-6 polyunsaturated fat on coronary heart disease: a meta-analysis of randomised controlled trials. Nutrition Journal, 16(1), 1–16. https://doi.org/10.1186/s12937-017-0254-5
  • Hooper, L., Martin, N., Abdelhamid, A., & G, D. S. (2015). Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, (6), 1–150. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011737
  • Rees K, Hartley L, Flowers N, Clarke A, Hooper L, Thorogood M, Stranges S. ‘Mediterranean’ dietary pattern for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 8. Art. No.: CD009825. https://doi.org/10.1002/14651858.CD009825.pub2
  • Hooper, L., Summerbell, C. D., Thompson, R., Sills, D., Roberts, F. G., Moore, H. J., … Drager, F. (2016). COCHRANE HIGHLIGHTS Reduced or modified dietary fat for preventing cardiovascular disease. Sao Paulo Med J, 134(2), 182–3.
    https://doi.org/10.1590/1516-3180.20161342T1
  • Estruch, R., Ros, E., Salas-Salvadó, J., Covas, M.-I., Corella, D., Arós, F., … Martínez-González, M. A. (2013). Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. New England Journal of Medicine, 368(14), 1279–1290. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1200303
  • Puska, P., Vartiainen, E., Tuomilehto, J., Salomaa, V., & Nissinen, A. (1998). Changes in premature deaths in Finland: Successful long-term prevention of cardiovascular diseases. Bulletin of the World Health Organization, 76(4), 419–425.
  • De Lorgeril, M., Salen, P., & Martin, J.-. L. (1999). Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diety Heart Study. Circulation, 99.
    https://doi.org/10.1161/01.CIR.99.6.779
  • Tinker, L. F., Bonds, D. E., Margolis, K. L., Manson, J. E., Howard, B. V, Larson, J., … Women’s Health, I. (1500). Low-fat dietary pattern and risk of treated diabetes mellitus in postmenopausal women: The women’s health initiative randomized controlled dietary modification trial. Archives of Internal Medicine, 168(14), 1500–1511. https://doi.org/http://dx.doi.org/10.1001/archinte.168.14.1500
  • Amón Estruch, M.D., Ph.D., Emilio Ros, M.D., Ph.D., Jordi Salas-Salvadó, M.D., Ph.D., Maria-Isabel Covas et al Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N Engl J Med 2013; 368:1279-1290
    https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303

Национальные руководства по питанию

Стили питания и рекомендации для отдельных групп людей

Комментарии и обзоры экспертов

  • Pett, K., Kahn, J., Willett, W., & Katz, D. (2017). Ancel Keys and the Seven Countries Study: an evidence-based response to revisionist Histories. White Paper, 1–58. Retrieved from http://www.truehealthinitiative.org/
  • Liu, A. G., Ford, N. A., Hu, F. B., Zelman, K. M., Mozaffarian, D., & Kris-Etherton, P. M. (2017). A healthy approach to dietary fats: Understanding the science and taking action to reduce consumer confusion. Nutrition Journal, 16(1), 1–15.
    https://doi.org/10.1186/s12937-017-0271-4
  • Oldways. (2015). Oldways Common Ground Consensus Statement on Healthy Eating, 1–3. Retrieved from http://oldwayspt.org/sites/default/files/files/OW_CommonGround_Nov19.pdf
  • Willett, W. C. (2006). The Mediterranean diet: science and practice. Public Health Nutrition, 9(1a), 105–110.
    https://doi.org/10.1079/PHN2005931
  • Lissner, L., Majem, L. S., Vaz de Almeida, M. D., Berg, C., Hughes, R., Cannon, G., … Kennedy, N. (2006). The Women’s Health Initiative. What is on trial: nutrition and chronic disease? Or misinterpreted science, media havoc and the sound of silence from peers? Public Health Nutrition, 9(2).
    https://doi.org/10.1079/PHN2006952

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Оценка: 4.8. На основе 14 голоса(ов).
Please wait...
ИДЕИ, ЛИЧНОСТИ И КНИГИ,
ускоряющие переход к более доступному, научно обоснованному и сосредоточенному на потребностях пациентов решению медицинских проблем
На данный момент основное направление деятельности нашей организации заключается в создании Руководства Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации. Это информационный источник нового поколения, сфокусированный на предоставлении практически ориентированных, подробных, прозрачных и равносторонних сведений о пользе, вреде и ограничениях медицинских услуг.
Цель нашей работы:

помочь пациентам и врачам принимать обоснованные и взвешенные медицинские решения

помочь пациентам и врачам строить эффективные и морально оправданные отношения: сотрудничество, основанное на обоюдном признании их уникальных ролей и справедливом разделении ответственности, основной задачей которого является формулировка и достижение медицинских целей пациента.

Руководство Разумного Потребителя Медицинских Услуг и Информации состоит из 3 частей:

ЧАСТЬ I: ПРИНЯТИЕ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ
ПРИНЦИПЫ ПРИНЯТИЯ МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ И ИХ СЕМЕЙ
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ТОЛКОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ИНФОРМАЦИИ И ВОЗМОЖНОСТИ ИЗБЕЖАТЬ ИХ
ЧАСТЬ II: НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЙ ПЛАН ЗАБОТЫ О СЕБЕ
Защита от сердечно-сосудистых заболеваний
Защита от онкологических заболеваний
Контрацепция
ЧАСТЬ III: РЕШЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ПРОБЛЕМ
ПРИСОЕДИНЯЙТЕСЬ И ПОДПИСЫВАЙТЕСЬ НА РАССЫЛКУ
Приглашаем наших читателей присоединиться к разумным потребителям медицинских услуг и информации на наших страницах в социальных сетях

Если вы хотите получать одно сообщение один раз в несколько месяцев о новых статьях и о важных изменениях в опубликованных материалах, которые мы делаем по мере обработки новых данных, подпишитесь на нашу бесплатную рассылку.