Весной этого года мы начали работу над обзором современных возможностей защиты от рака. Один из основных выводов, к которому мы пришли после публикации этой серии заключается в том, что для женщин и мужчин чрезвычайно важно иметь детальное и обоснованное представление о соотношении пользы и вреда различных медицинских услуг, которые могут быть предложены им в этой области. Кроме того, важно чтобы они участвовали в принятии медицинских решений, активно выражая свои предпочтения и ценности.

Учитывая важность этих проблем, мы решили уделить отдельное внимание навыкам, связанным с принятием медицинских решений и с пониманием сообщений о пользе и рисках доступных методов диагностики и лечения. В августе, одновременно с публикацией серии материалов, посвященных возможностям защиты от рака, мы опубликовали два дополнительных материала:

1. Принципы принятия медицинских решений
2. Частые ошибки в толковании медицинской информации о пользе и рисках

Работая над этими статьями, мы постарались описать и систематизировать те принципы составления правильных вопросов и оценки медицинских сообщений, которые нам удалось найти. Однако, несмотря на эти усилия, серия рекомендаций по поводу принятия решений остается неполной.

Можно научить человека видеть медицинские проблемы под правильным углом и можно научить его понимать суть статистических показателей эффективности и рисков различных медицинских услуг. Однако всего этого может оказаться недостаточно, если человек не сможет применять эту информацию без искажений или по крайней мере не будет сохранять осознанность того, что некоторые его выводы и чувства по поводу прочитанного могут быть искажены систематическими ошибками мышления.

Раньше мы уже привели весьма точное, на наш взгляд, определение качественной информации, взятое из работы Abhyankar и коллег, «Balancing the presentation of information and options in patient decision aids: an updated review, 2013»:

Исчерпывающее и неискаженное — как с точки зрения содержания, так и с точки зрения оформления — представление всех релевантных решений проблемы и информации об этих решениях таким образом, чтобы дать читателям возможность обработать эту информацию без ошибок.

В наших новых статьях, посвященных защите от онкологических болезней, мы постарались представить информацию именно таким образом, однако полагаем, что определенный риск их искаженного восприятия все-таки остается.

Чтобы частично компенсировать этот недостаток, мы предлагаем нашим читателям ознакомиться с книгой Даниэля Канемана «Думай медленно… Решай быстро» (Daniel Kahneman, Thinking, fast and slow). На наш взгляд, это одна из самых основательных книг в области распознавания и преодоления ошибок мышления. Представленные в ней выводы могут оказать значительное положительное влияние не только на качество медицинских решений, но и на качество решений во всех других сферах повседневной жизни.

Сам Д. Канеман описывает предназначение своей книги следующим образом:

[…] я надеюсь, что моя книга поможет улучшить способность узнавать и понимать ошибки суждений и выбора — сначала у других, а со временем и у себя, — предоставив читателю богатый и точный язык для их описания. В некоторых случаях верное диагностирование проблемы подскажет меры воздействия, которые уменьшат вред, нанесенный неверными суждениями и ошибочными решениями.

Далее мы обсудим важность выводов этой книги в области принятия медицинских решений.

Сильные и слабые стороны мышления

Сквозная тема книги «Думай медленно… Решай быстро» заключается в том, что в основе мышления и принятия решений лежит взаимодействие двух разных систем обработки информации: Система 1 и Система 2.

Система 1 работает автоматически и очень быстро, не требуя или почти не требуя усилий и не давая ощущения намеренного контроля. В противоположность ей, Система 2 выделяет внимание, необходимое для сознательных умственных усилий, в том числе для сложных вычислений и сложного анализа. Действия Системы 2 часто связаны с субъективным ощущением деятельности, выбора и концентрации.

Вот примеры задач, которые решает Система 1:

• Определить, какой из двух объектов ближе.
• Сориентироваться в сторону источника резкого звука.
• Закончить фразу «Хлеб с …».
• Определить враждебность в голосе.
• Решить пример 2 + 2 =?
• Прочитать слова на больших рекламных билбордах.
• Вести машину по пустой дороге.
• Понять простое предложение.
• и пр.

В области принятия решений Система 1:

• Соединяет ощущение от того, насколько легко какой-либо ответ приходит на ум с иллюзиями правды, приятными чувствами и пониженной бдительностью.
• Отделяет неожиданное от обычного.
• Предполагает причины и намерения или придумывает их.
• Пренебрегает неоднозначностью и подавляет сомнения.
• Предрасположена верить и подтверждать.
• Преувеличивает эмоциональную согласованность (эффект ореола).
• Сосредоточивается на существующих доказательствах и игнорирует те, которых нет (что ты видишь, то и есть).
• Генерирует ограниченный набор базовых оценок.
• Представляет множества при помощи норм и прототипов; не интегрирует.
• Сопоставляет уровень интенсивности различных шкал (например, размера и громкости).
• Вычисляет больше, чем намеревалась.
• Иногда подставляет более легкий вопрос вместо трудного.
• Более чувствительна к переменам, чем к состояниям.
• Переоценивает малые вероятности.
• Демонстрирует снижающуюся чувствительность к количеству.
• Реагирует на потери сильнее, чем на выигрыши.
• Заключает задачи принятия решений в узкие рамки, изолируя их друг от друга.

К функциям, выполняемым Системой 1 относится и интуиция, которая заключается в принятии быстрых и, зачастую, правильных решений за счет узнавания проблем, с которыми человек уже сталкивался в прошлом.

Вот несколько примеров задач, которые решает Система 2:

• Готовиться к сигналу старта в забеге.
• Услышать в переполненной шумной комнате голос нужного человека.
• Заметить человека в толпе по определенному признаку.
• Идентифицировать удививший звук, порывшись в памяти.
• Намеренно ускорить шаг.
• Следить за уместностью поведения в определенной социальной ситуации.
• Считать количество букв «а» в тексте.
• Сравнить две стиральные машины по цене и функциям.
• Заполнить налоговую декларацию.
• Проверить состоятельность сложных логических аргументов.

В области принятия решений Система 2 анализирует соотношение вреда и пользы, сравнивает разные варианты друг с другом и прогнозирует возможные последствия сложного выбора.

У всех функций, выполняемых Системой 2, есть одна общая черта: все они требуют внимания и прерываются, когда внимание переключают.

Мы привыкли идентифицировать себя с рациональной Системой 2, однако, как показывает Канеман, исходя из результатов последних исследований можно предположить, что интуитивная Система 1 незаметно влияет на множество наших выборов и суждений гораздо сильнее, чем нам кажется из опыта.

Системы 1 и 2 развились в процессе эволюции в ответ на необходимость решения различных задач и дополняют друг друга. Разделение труда между ними позволяет человеку весьма эффективно решать большинство задач и поддерживать высокую производительность при минимуме усилий.

Система 1 работает автоматически. Она постоянно генерирует для Системы 2 предложения, впечатления, предчувствия, намерения и чувства. Если Система 2 их одобряет, то впечатления и предчувствия превращаются в убеждения, а импульсы — в намеренные действия.

Когда Система 1 сталкивается с трудностями, она обращается к Системе 2 для решения текущей проблемы с помощью более подробной и целенаправленной обработки. В частности, Система 2 мобилизуется при возникновении вопроса, на который у Системы 1 нет ответа, когда что-то происходит неожиданно или когда происходят события, нарушающие модель окружающего мира (по представлениям Системы 1).

Когнитивные иллюзии

Важное ограничение Системы 1 заключается в том, что ее нельзя отключить. Она реагирует на происходящее и формирует оценки постоянно и автоматически.
В большинстве случаев, Система 1 отлично выполняет свои функции. Однако, при определенных обстоятельствах, она склонна совершать систематические ошибки (искажения), которые, в силу ее постоянной и автоматической работы, являются очень стойкими.

Канеман сравнивает эти систематические ошибки с визуальными иллюзиями и предлагает читателям рассмотреть знаменитую иллюзию:

Какая линия является более длинной: верхняя — a, к которой пририсованы стрелки, или нижняя — b, к которой пририсованы отрезки, направленные в разные стороны?

В действительности линии совершенно одинаковы. Несмотря на это, многим людям линия снизу кажется явно длиннее, чем линия сверху.

Эта иллюзия является чрезвычайно стойкой и не проходит, даже если субъект лично измеряет линии линейкой и убеждается в том, что их длина одинакова.

Канеман описывает этот эффект следующим образом:

Измерив линии, вы — ваша Система 2, то сознательное существо, которое вы называете «я», — обрели новое убеждение: вы знаете, что линии одной длины. Если вас об этом спросят, вы скажете то, что знаете. Но вы все равно видите, что линия внизу длиннее. Вы решили верить измерениям, но вы не можете остановить Систему 1. Вы не можете принять решение видеть линии одинаковыми, хотя вы знаете, что так оно и есть. Единственное, что можно сделать, чтобы противостоять иллюзии, — это научиться не доверять своим впечатлениям о длине линий, к которым пририсованы стрелки.

Когнитивные иллюзии, создаваемые Системой 1, проявляются сходным образом и заключаются в автоматическом формировании устойчивых искаженных оценок реальности.

Представьте себе, что вам предстоит пройти операцию и вам предлагают следующие варианты сообщений относительно безопасности этого вмешательства:

Первый вариант: вероятность того, что операция пройдет успешно составляет 97%.

Второй вариант: вероятность гибели во время операции составляет 3%.

Даже если с математической точки зрения эти сообщения абсолютно равносильны, у многих людей второе сообщение создает стойкое ощущение значительно большей опасности.

В своей книге «Against Empathy. The Case for Rational Compassion» профессор психологии и когнитивных наук Paul Bloom показывает, что в существовании визуальных и когнитивных иллюзий нет ничего удивительного, и что когнитивные иллюзии не должны рассматриваться как доказательства неспособности человека к рациональному мышлению.

Зрение и мышление это результат работы чрезвычайно сложных биологических систем, эволюционировавших для решения определенных задач в определенных условиях. Отсюда вполне естественно, что при совершенно новых обстоятельствах, с которыми они никогда не сталкивались в процессе своего развития, эти системы иногда генерируют неправильные оценки. Канеман поддерживает эту точку зрения.

Система 1 позволяет человеку без труда и весьма корректно решать такие древние задачи как определение настроения и намерения других людей, распознавание опасности и реагирование на угрозу. В то же время, она плохо справляется с задачами, с которыми исторически человек начал сталкиваться только недавно: быстрый логический анализ сложных ситуаций, оценка статистических показателей и пр.

Paul Bloom показывает, что в отличие от многих искажений социального восприятия — которые нередко сохраняются только в течение короткого времени, трудно реплицируются при повторении эксперимента и имеют весьма сомнительное практическое значение, — когнитивные искажения являются стойкими и могут иметь значительные последствия.

Влияние когнитивных искажений на принятия медицинских решений

Как мы уже показали в статье Принципы принятия медицинских решений, медицинские решения могут быть чрезвычайно сложными и их рациональное осмысление при помощи Системы 2 может быть весьма трудоемким. Из-за этого человек, рассматривающий варианты сложного решения, испытывает постоянную склонность перейти к более легкой интуитивной модели мышления — Системе 1. Нередко это действительно происходит, незаметно для самого человека.

Вероятность перехода с систематического мышления (Системы 2) на интуитивное мышление (Система 1) значительно повышается, если в сообщении отсутствуют критически важные части информации.

Если у человека есть большой опыт в той или иной области, его интуитивные оценки,   формируемые Системой 1, как правило, будут весьма корректными. Однако если у человека нет достаточного опыта, суждения, формируемые Системой 1, могут быть весьма неточными.

Этот феномен имеет большое значение для принятия медицинских решений, так как у большинства людей нет опыта в этой области.

Когнитивная легкость и эвристика доступности

Эффект когнитивной легкости заключается в том, что Система 1 автоматически генерирует вывод, однако не на основе рационального анализа информации и детального рассмотрения вопроса, а на основе того, насколько легко вспоминаются примеры, подтверждающие ту или иную точку зрения. При этом вывод сопровождается приятным ощущением «правильности».

Как показывает в своих книгах и лекциях, посвященных борьбе с манипуляциями потребителей, научный журналист и популяризатор науки Ася Казанцева, этот феномен, в совокупности с несколькими другими когнитивными искажениями, лежит в основе серьезных проблем. Например, не обладая основательными знаниями в области соотношения рисков и пользы вакцинации некоторые люди склонны значительно преувеличивать риски только потому, что сообщения относительно вреда прививок (по большей мере совершенно безосновательные) гораздо чаще упоминаются в различных средствах массовой информации, чем сообщения о пользе и потому вспоминаются гораздо проще.

Из-за эффекта эвристики доступности люди также склонны несправедливо переоценивать или недооценивать пользу или риски многих других медицинских услуг, исходя из весьма ограниченных воспоминаний о себе и знакомых.

Эффект предшествования (прайминга) и эвристика аффекта

Этот тип искажений связан с когнитивной легкостью, но действует в течение более короткого времени. Он заключается в том, что люди могут по-разному оценивать то или иное сообщение в зависимости от того, что произошло с ними, и что они узнали незадолго до этого.

В нашей статье о навыках понимания медицинских сообщений о пользе и рисках мы уже представили выводы одного исследования, показавшего, что решение женщин относительно лечения тамоксифеном (это лечение снижает риск некоторых типов рака груди, однако сопряжено с определенным риском развития ряда серьезных побочных эффектов) зависело от того, какую информацию они получили первой. Если сначала они получали информацию о пользе, а потом о рисках, то даже в тех случаях когда между сообщениями проходило всего несколько минут, пациентки были более склонными отказаться от лечения (вероятно, под эффектом более свежих воспоминаний о рисках). С другой стороны, если женщины сначала получали информацию о рисках, а потом информацию о пользе — они были более склонными согласиться на начало лечения. И первый и второй сценарий нежелательны как для самих пациенток, так и для создателей медицинской информации. Решение относительно начала лечения должно основываться на оценке соотношения пользы и рисков, а не на том, какая информация была представлена пациенту первой.

Похожее искажение (эвристика аффекта), при котором выводы значительно преобладают над доводами, происходит, когда пациент получает информацию, сформулированную только в одном эмоциональном ключе — в виде выигрыша или в виде потери.

Подмена сложного вопроса более простым

Если Система 1 сталкивается с необходимостью ответить на сложный вопрос в условиях недостатка информации, она может ответить не на заданный вопрос, а на другой  — более легкий вопрос. При этом замена сложного вопроса более простым происходит так быстро, а ответ, пришедший в голову, кажется настолько правильным, что люди обычно неспособны заметить подстановку.

Как замечает Канеман:

Мы можем быть слепы к очевидному и, более того, не замечаем собственной слепоты

Например, если человеку нужно принять решение относительно целесообразности проведения обследования, которое может принести не только пользу, но и значительный вред (сложное решение), и у него недостаточно ключевой информации, он может испытывать склонность заменить вопрос о целесообразности обследования другим — нравится ли мне врач, рекомендовавший обследование? — и основать свое окончательное решение на ответе на этот вопрос.

Понятно, что и для самого пациента и для его лечащего врача такая подстановка вопроса  является весьма и весьма нежелательной.

Игнорирование отсутствующей информации (что ты видишь, то и есть)

Как показывает Канеман, Система 1 отлично справляется с выстраиванием наилучшей возможной истории, включающей активированные в данный момент идеи, но не учитывает (и не может учитывать) информацию, которой у нее нет. Когда информации мало, как это часто бывает, Система 1 работает как механизм для поспешных выводов. Автор предлагает читателям подумать над следующим:

Будет ли Миндик хорошим лидером? Она умная, сильная…». Вам в голову быстро пришел ответ: «Да». Вы выбрали наилучший вариант на основании ограниченной доступной информации, но вы поторопились. А вдруг следующие два прилагательных оказались бы «коррумпированная» и «жестокая»?

Если решение должно быть принято быстро, Система 1 игнорирует отсутствие важной информации, принимает поспешное решение и при этом подавляет сомнения в его правильности.

В статье Частые ошибки в толковании медицинской информации о пользе и рисках мы привели множество примеров того, как потребители могут игнорировать отсутствие в сообщениях важной части статистической информации. Например, является ли профилактическое обследование А ценной инновацией в медицине и хотели бы вы пройти его, если известно, что оно снижает риск гибели от определенной формы рака на 30%? На первый взгляд может показаться, что обследование будет ценным дополнением программы заботы о себе, однако при более детальном анализе становится понятно, что в сообщении ничего не говорится о базовом риске развития болезни (то есть о знаменателе). Если болезнь развивается у всех или у большинства людей, то предотвращение болезни у 300 человек из 1000 прошедших обследование бесспорно будет выдающимся результатом. Но что если болезнь развивается только у 3 человек из 1000. В таком случае 30% от 3 равно 1, и получается, что в группе людей прошедших обследование заболеют 2 человека, а в группе людей не прошедших обследование заболеют 3 человека. Другими словами, для предотвращения развития болезни у 1 человека 1000 людям нужно пройти обследование. При таком представлении обследование перестает казаться бесспорным выбором.

Вероятность искажения из-за игнорирования части информации снижается, если во время принятия решения человек располагает достаточным набором данных. В статьях Принципы принятия медицинских решений, Поднимая планку для медицинской информации и Здоровый скептицизм мы предложили читателям несколько наборов критериев, которыми они могут пользоваться для более или менее адекватной оценки полноты информации, на основе которой они планируют принять решение.

Возможность принимать более правильные решения: перепрограммирование Системы 1

На разных примерах Канеман множество раз показывает, что из-за автоматической работы Системы 1 ошибки интуитивного мышления трудно или даже невозможно предотвратить. В такой ситуации может показаться, что существование когнитивных иллюзий ставит под сомнение способность людей сознательно и независимо принимать решения. Однако Канеман предостерегает читателей от этого вывода в самом начале книги:

В этой книге подробно обсуждаются ошибки интуиции. Это вовсе не попытка опорочить человеческий разум — ведь, например, обсуждение болезней в медицинских текстах ни в коем случае не отрицает хорошего здоровья. Бо́льшую часть времени мы здоровы, и наши действия и суждения преимущественно соответствуют ситуации.

Однако в силу феноменов, столь подробно описанных в этой книге (бесспорное преобладание примеров иррационального мышления над примерами рационального мышления), под конец ее прочтения у читателей может сложиться ошибочное представление о том, что когнитивная наука ставит под сомнение способность людей мыслить рационально.

По этой причине мы считаем необходимым дополнить наши замечания по поводу этой книги несколькими замечаниями, сделанными Полом Блумом.

В своей книге «Against Empathy» Пол Блум рассматривает частный случай работы Систем 1 и 2 на примере того, как мы формируем сочувствие и сопереживание по отношению к другим людям. Автор не использует терминологию Система 1 и Система 2,  но читатель уже знакомый с работой Канемана может легко понять, что речь идет именно об этих механизмах мышления. Это еще одно важное свойство книги Канемана — она содержит систематический обзор всех важных достижений в области психологии и когнитивных наук за последние десятилетия и предлагает читателям концептуальную схему, с помощью которой они могут лучше понять другие книги в этой области.

Также как и Канеман, Блум приводит множество примеров того, как выводы (в данном случае моральные выводы), сделанные на основе быстрого интуитивного мышления являются неправильными. Применение этих выводов приводит к последствиям, противоположным искренним намерениям человека.

Однако Блум отмечает, что, как и другие научные выводы, выводы когнитивных наук имеют свои ограничения и должны рассматриваться только с учетом этих ограничений.

В последних главах своей книги он уделяет большое внимание рассмотрению этих ограничений. В частности, он показывает, что общие выводы в области когнитивных наук могут быть подвержены искажениям из-за того, что исследователи просто не имеют интереса в постановке исследований, которые лишний раз докажут и без того очевидные вещи, а именно то, что во многих случаях люди принимают идеально-рациональные решения. Представьте себе, что было опубликовано исследование, результаты которого показали, что при покупке того или иного товара покупатели обращали внимание на цену и отдавали предпочтение более дешевому, но не менее качественному продукту. Или если взять в качестве примера результаты других исследований, получивших широкую огласку, представьте себе, что кто-то опубликовал результаты исследований показавших, что при оценке претендентов на рабочее место, люди, принимавшие решение, учитывали такие факторы как компетентность и стаж работы претендентов.

Будет ли кто-то заинтересован прочесть эти и без того очевидные выводы? Маловероятно. А если так, то и у исследователей мало мотивации проводить такие исследования.

Комментируя выводы когнитивной психологии и в частности феномен когнитивных искажений, Блум соглашается с тем, что существование когнитивных искажений поддерживается солидными научными данными и с тем, что влияние этих искажений на принятие повседневных решений может быть значительным.

Однако он также показывает, что любой пример когнитивного искажения показывает не только подверженность людей ошибкам, но и то, насколько умными и рациональными существами они являются. Именно благодаря рациональности человек может понять, например, что в последнем решении он не учел знаменатель или проигнорировал другую недостающую информацию.

Блум приводит множество аргументов в пользу рациональности людей. Автор обращается к читателям с просьбой оценить насколько сложными являются даже самые простые из наших повседневных занятий. Решение этих задач требует выполнения многоэтапных сложных процессов в условиях, которые не прощают ошибок: «попробуйте поездить на машине, не заправляя бак или попробуйте пойти на работу без одежды».

Блум также предлагает читателям оценить незаметный каждодневный труд рациональности на примере людей, которые утратили способность рационального мышления (например, пациенты с болезнью Альцгеймера). Насколько зависят эти люди от помощи других и сколько мы готовы заплатить, чтобы уберечь себя и своих близких от этого? Далее автор показывает, что весь прогресс, достигнутый человечеством за последнее время как в области науки, так и в области гуманности и права является результатом рациональности людей и их способности контролировать свои природные побуждения.

Блум соглашается с аргументами Канемана о том, что в некоторых областях жизни, например, в политике люди действительно демонстрируют большую иррациональность. Однако считает ошибочным использовать этот вывод для доказательства более широких ограничений человеческого разума. Блум показывает, что люди весьма оправданно не видят прямого эффекта своих политических убеждений на их повседневную жизнь и потому часто формируют эти убеждения на других основаниях, но без учета рациональности. С другой стороны, Блум предлагает обратить внимание на то, как люди принимают решения, которые будут иметь самое непосредственное влияние на их жизнь: выбор карьеры, место покупки дома, выбор школы для детей, планирование путешествия и т.д. В таких вопросах люди проявляют блестящую рациональность, выдвигают идеи, думают, могут быть восприимчивыми к аргументам других людей и иногда могут менять свое мнение.

Говоря о преодолении когнитивных иллюзий, и Блум и Канеман видят решение проблемы в том, чтобы тренировать Систему 1. Суть работы этой системы интуитивного мышления заключается не в том, что она всегда и безусловно иррациональна, а в том, что она склонна принимать иррациональные решения в незнакомых условиях. Суть взаимодействия между Системой 1 и Системой 2 заключается не только в том, что Система 2 получает от Системы 1 быстро сгенерированные интуитивные оценки, но и в том, что Система 2 может перепрограммировать работу Системы 1 и повлиять на то, как она формирует свои интуитивные оценки.

Например, после небольшой тренировки человек может научиться распознавать сообщения, в которых статистические данные передаются без знаменателя, и может научиться чувствовать по отношению к этим сообщениям весьма оправданный скептицизм.

После ознакомления с проблемой неопределенности в научных знаниях, человек может стать устойчивым к голословным и категорическим заявлениям о безусловном вреде или пользе того или иного продукта, которые распространяют сторонники лженауки. Его Система 1 будет реагировать на непривычно простой формат сообщения.

Основную часть ошибок люди совершают по определенным шаблонам и Канеман дает читателям совет, который отлично подходит и для решения медицинских проблем:

Лучше всего научиться распознавать ситуации, в которых возможны ошибки, и изо всех сил стараться избегать серьезных ошибок, если ставки высоки.

В медицинских проблемах ставки часто высоки, однако действительно срочные ситуации, к счастью, случаются редко.

Если назвать одну привычку, которая может оказать значительное положительное влияния на качество медицинских решений, то это безусловно привычка обоснования решений достоверной информацией. Поиск и изучение новой информации относительно возможностей решения проблемы не только компенсирует недостаток данных, но и позволяет более медленной Системе 2 провести их рациональный анализ.