Аденомиоз. Научно обоснованная информация для женщин относительно выбора тактики наблюдения и/или лечения

Введение

Что такое аденомиоз?

Аденомиоз это состояние, при котором, в толще мышечных стенок матки (миометрии), обнаруживаются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

Причины, по которым ткани слизистой оболочки матки начинают расти и внутри мышечных стенок матки, не установлены окончательно.

Признаки, характерные для очагов аденомиоза в стенках тела матки, выявляются во время УЗИ почти у 40% женщин репродуктивного возраста. У 60% женщин присутствие очагов аденомиоза в тканях матки диагностируется после удаления матки. Исходя из этого, некоторые эксперты предполагают, что такой рост эндометрия может быть нормальным феноменом, и что аденомиоз может быть только УЗИ феноменом, а не самостоятельным заболеванием.

Изображение (нужно показать на рисунке и нормальный эндометрий)

У многих женщин с аденомиозом мелкие очаги эндометрия рассеяны в толще мышечной ткани тела матки (диффузный аденомиоз). Присутствие 1-3 мелких очагов обозначается как аденомиоз I степени, присутствие 4-10 очагов обозначается как аденомиоз II степени, присутствие более 10 очагов обозначается как аденомиоз III степени.

Несколько реже, аденомиоз проявляется присутствием в мышечных стенках матки нескольких крупных очагов (очаговый или узловой аденомиоз). У некоторых женщин, в очагах аденомиоза происходит кровотечение, и в стенках матки образуются небольшие полости, заполненные кровью и разрушенным эндометрием (кистозный аденомиоз).

Какие симптомы могут ассоциироваться с присутствием аденомиоза и как они развиваются с течением времени?

Рост тканей эндометрия внутри полости матки и в очагах аденомиоза зависит от женских половых гормонов эстрогена и прогестерона.

Когда уровень этих гормонов повышается (вскоре после начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза быстро растут.

Когда уровень половых гормонов снижается (незадолго до начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги аденомиоза разрушаются.

Разрушение тканей эндометрия внутри полости матки проявляется менструальным кровотечением.

Циклическое разрушение и разрастание очагов аденомиоза, и связанная с этим воспалительная реакция, приводят к утолщению мышечной ткани матки.

У многих женщин, у которых во время УЗИ обнаруживаются признаки аденомиоза, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этим состоянием.

У некоторых женщин присутствие очагов аденомиоза ассоциируется с такими симптомами, как:

1. Чрезмерно обильные или продолжительные кровотечения из влагалища:

• менструации, которые продолжаются больше 7 дней;
• увеличение количества крови, теряемого во время менструации;
• нерегулярные кровянистые выделения в период между двумя менструациями;
• кровянистые выделения из влагалища после половых отношений.

2. Сильные боли во время менструации, боли во время половых отношений, хронические боли в области малого таза.

3. Трудности с зачатием ребенка.

У женщин репродуктивного возраста симптомы, ассоциированные с аденомиозом, чаще всего, либо остаются без изменения, либо усиливаются.

После наступления менопаузы (Когда наступает менопауза?), у большинства женщин, обильные или нерегулярные кровянистые выделения, ассоциированные с аденомиозом, прекращаются.

У многих женщин, через несколько месяцев или лет после наступления менопаузы, боли, связанные с аденомиозом, могут пройти или стать слабее.

Возможности лечения для облегчения или устранения обильных кровотечений, болей в животе и/или бесплодия у женщин с аденомиозом

Проблема определения целесообразности лечения у женщин с признаками аденомиоза заключается в следующем:

• В настоящее время в медицинской литературе нет консенсуса относительно критериев диагностики аденомиоза. По мнению ряда авторов, присутствие очагов аденомиоза, может быть вариантом нормальной структуры матки.
• Перечисленные выше симптомы трудно связать непосредственно с аденомиозом, так как, кроме аденомиоза, у женщин репродуктивного возраста часто присутствуют и другие состояния/ заболевания (в том числе миома матки, эндометриоз, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, нарушения овуляции и пр.), которые также могут вызывать нарушение характера менструации и хронические боли.
• Во многих случаях, во время УЗИ невозможно отличить очаги аденомиоза от миомы.
• Исключение связи перечисленных симптомов с эндометриозом возможно только после проведения операции.
• В настоящее время, единственной возможностью окончательного устранения очагов аденомиоза является операция по полному удалению матки. Для многих женщин репродуктивного возраста такое лечение неприемлемо и единственным вариантом лечения остаются симптоматические средства.

Из-за обозначенных выше диагностических трудностей, эффективность различных методов лечения при аденомиозе изучена весьма ограничено, а стандартизированные алгоритмы лечения не разработаны. Основное количество данных, относительно лечения аденомиоза происходит из низкокачественных исследований, включавших наблюдение за небольшими группами женщин, в течение коротких периодов времени.

Исходя из тех данных, что уже доступны по этому поводу, можно сделать следующие выводы относительно целесообразности продолжения обследования и лечения у женщин с УЗИ признаками аденомиоза:

1. Если у женщины нет никаких симптомов, продолжение какого-либо обследования или лечения по поводу аденомиоза бесполезно. В настоящее время не существует лечения, которое могло бы устранить очаги аденомиоза и представляло бы какую-то пользу для женщин, у которых нет никаких симптомов.

2. Если женщина планирует беременность в ближайшем будущем или если она уже пытается зачать ребенка и испытывает трудности с этим (паре не удалось зачать ребенка в течение 6 месяцев попыток), ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики других проблем, способных провоцировать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

Отрицательное влияние аденомиоза на вероятность зачатия окончательно не установлено, однако, если единственным нарушением, которое будет обнаружено у пары, будет аденомиоз у женщины, для пары может быть целесообразным решением выбрать проведение ЭКО с применением длинного протокола приема агонистов ГнРГ. В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что такая тактика может повышать вероятность зачатия.

3. Если женщина планирует беременность в будущем или больше не планирует беременность, и ее беспокоят слишком обильные/ продолжительные менструации, нерегулярные кровянистые выделения из влагалища или боли, ей рекомендуется пройти обследование и пробное симптоматическое лечение согласно алгоритму, представленному в основном руководстве по этой проблеме Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

Если симптоматическое лечение не поможет решить проблему, в зависимости от планов завести ребенка в будущем, женщина может воспользоваться несколькими возможностями хирургического лечения (удаление очагов аденомиоза, абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий, ФУЗ абляция, удаление матки), описанными в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

В ходе одного исследования, после проведения абляции эндометрия, обильные менструальные кровотечения прекратились у 28 женщин из 34 прошедших лечение.

В другом исследовании резекция эндометрия позволила значительно облегчить маточные кровотечения у 12 из 15 женщин, однако уменьшение болей наблюдалось только у 3 из 8 женщин.

Эффективность эмболизации маточных артерий при аденомиозе была изучена в ходе нескольких исследований. В одном исследовании было проведено наблюдение за 54 женщинами в течение 3 лет (или больше) после проведения эмболизации.

У 31 женщины, в течение всего периода наблюдения, отмечалось значительное уменьшение симптомов аденомиоза. У 4 женщин лечение было неэффективным и, вскоре после проведения эмболизации, им понадобилось дополнительное лечение. У 19 женщин симптомы сначала исчезли, но позже появились снова (период до появления симптомов составлял от 4 до 48 месяцев). 5 женщинам, в течение периода наблюдения, понадобилось удаление матки для контроля симптомов.

В другом исследовании, в котором приняло участие 40 женщин, было установлено, что в течение 65 месяцев наблюдения после эмболизации маточных артерий у 29 женщин симптомы полностью отсутствовали, и только у 7 женщинам понадобилось удаление матки.

Операция по удалению матки позволяет окончательно устранить обильные кровотечения и боли, ассоциирующиеся с аденомиозом, и может быть подходящим решением для женщин, которые больше не планируют беременность и которым не помогает или не подходит симптоматическое лечение гормональными или негормональными средствами, описанными в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

4. Если женщина планирует беременность в будущем (или больше не планирует беременность), и ее беспокоят только хронические боли в области малого таза или сильные боли во время менструации, ей рекомендуется пройти обследование и пробное симптоматическое лечение согласно алгоритму, составленному для женщин с эндометриозом. См. Эндометриоз. Научно обоснованное руководство для женщин.
Как и аденомиоз, эндометриоз проявляется образованием очагов эндометрия в областях тела, в которых эта ткань должна отсутствовать. Эндометриоз присутствует у многих женщин с хроническими болями в области малого таза и исключение этого заболевания возможно только после проведения операции. Для многих женщин с предполагаемым эндометриозом хорошей альтернативой операции является симптоматическое лечение.

В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что, как и у женщин с эндометриозом, у женщин с аденомиозом установка спирали с Левоноргестрелом и лечение агонистами ГнРГ может ассоциироваться со значительным облегчением болей.

Эффективность комбинированных контрацептивов у женщин с аденомиозом изучена недостаточно. Возможно, что у некоторых женщин эти средства позволяют уменьшить боли, однако также возможно, что у других женщин эти средства усиливают боли.

Если симптоматическое лечение не поможет решить проблему болей, женщина может воспользоваться возможностями хирургического лечения (удаление очагов аденомиоза, абляция эндометрия, эмболизация маточных артерий, ФУЗ абляция, удаление матки), описанными в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин.