Для многих людей с варикозным расширением вен ног основной причиной беспокойства — и, следовательно, основной причиной, по которой они обращаются за медицинской помощью, — является страх того, что без лечения их симптомы продолжат усугубляться и что, отказавшись от лечения или отложив его, они упустят возможность предотвратить развитие тяжелых осложнений.

В нескольких опросах [3.4], проведенных среди мужчин и женщин, ожидавших операции или другой процедуры для удаления расширенных вен:

• от 30% до 50% пациентов думали, что отсутствие лечения подвергает их высокому риску тромбоза и закупорки важных сосудов (тромбоэмболии);
• от 16% до 32% опасались, что варикозное расширение вен может стать причиной сильного кровотечения;
• от 15% до 56% пациентов боялись того, что без лечения варикозное расширение вен приведет к образованию трофической язвы или других тяжелых осложнений, связанных с нарушением циркуляции крови в ногах.

К сожалению, как было показано в нескольких небольших исследованиях [3.4], важные вопросы о рисках редко обсуждается между пациентами и их лечащими врачами. В результате, пациенты часто соглашаются на лечение без четкого понимания того, насколько в действительности обоснованы их опасения и способно ли лечение оправдать основную надежду, которую они возлагают на него, а именно значимым образом снизить риск осложнений?

Это серьезная проблема, так как если в действительности риски невелики, если лечение не позволяет контролировать их, или если оно может быть более опасным, чем сама болезнь, оставленная без вмешательства, многие пациенты предпочли бы отказаться от лечения вовсе.

В этой части обзора мы покажем, что известно в настоящее время по поводу следующих вопросов:

1. Какими могут быть возможные сценарии развития варикозного расширения вен ног без лечения? Насколько вероятно, что будут появляться новые расширенные вены и то, что уже расширенные вены станут еще больше?
2. Как могут меняться такие симптомы, как боли, ощущение тяжести в ногах?
3. Насколько вероятно, что без лечения разовьются такие осложнения, как потемнение кожи, трофическая язва, опасный тромбоз или кровотечение?
4. Насколько «срочным» должно быть решение о лечении по поводу варикозных вен?

Как может развиваться варикозное расширение вен ног без лечения? Что известно о риске появления изменений кожи и венозных трофических язв?

Варикозное расширение вен ног — это постепенно прогрессирующее состояние.

У многих людей первым проявлением этого состояния является расширение мелких сосудов кожи.
Расширенные внутрикожные вены с диаметром меньше 1 мм называются телеангиэктазиями (син. «паутинки», «сосудистые звёздочки»).
Расширенные подкожные вены диаметром меньше 3 мм называются ретикулярным варикозом.

С течением времени многие женщины и мужчины замечают появление более крупных расширенных вен, проходящих под кожей на передней или на задней части голени и на бедре. Многие женщины замечают быстрое появление варикозных вен во время беременности.
К 70-ти летнему возрасту видимое варикозное расширение вен ног появляется почти у 7 взрослых людей из 10.

Через годы после первого появления расширенных вен, некоторые людей замечают появление отека ног в области лодыжек. Постепенно, отек может распространиться на голень и на стопу, и кожа в области отека может начать меняться.

У некоторых людей кожа ног становится темно-коричневой. Это называется гиперпигментацией. Гиперпигментация развивается из-за застоя крови в расширенных венах (венозная недостаточность) и капиллярах, из-за чего часть красных клеток крови выходит из сосудов и разрушается в тканях под кожей.

У некоторых людей с варикозным расширением вен кожа, затронутая отеком и гиперпигментацией, становится воспаленной. Это называется экземой. В области экземы кожа краснеет, начинает шелушиться и может быть болезненной. У некоторых людей в областях экземы образуются волдыри и раны.

Кроме гиперпигментации и экземы, другими проявлениями венозной недостаточности могут быть:

• постепенное уплотнение кожи ног (липодерматосклероз), похожее на плотный отек, который больше не проходит,
• и появление «вдавлений» похожих на старые шрамы (белая атрофия кожи).

В области таких изменений кожа становится очень хрупкой, и даже незначительные травмы могут привести к появлению болезненных, долго незаживающих ран. Такие раны называются трофическими венозными язвами.

Заживление трофических венозных язв может занимать от нескольких месяцев до нескольких лет [2.1].  В одном большом исследовании было показано, что даже при качественном лечении и наблюдении только у 6 из 10 пациентов трофические язвы зажили в течение 24 недель, у остальных пациентов заживление язв заняло больше времени. У 1 из 10 пациентов для заживления раны потребовалось 3 года и больше.
У многих пациентов венозные язвы появляются снова и снова. В одном исследовании [5.3] было показано, что почти у 7 из 10 пациентов эпизоды заживления и повторного появления язв продолжались более 5 лет.

Хотя перечисленные стадии развития варикозной болезни могут следовать одна за другой, у разных людей проблема развивается с разной скоростью. Несмотря на то, что расширенные вены рано или поздно появляются у большинства взрослых людей, тяжелые осложнения, такие как образование трофических язв, наблюдаются относительно редко.

В одном исследовании [1.5], проведенном среди людей, у которых были только расширенные вены, но не было отека или других изменений кожи, в течение шести с половиной лет наблюдения состояние кожи ног ухудшилось у 3 пациентов из 10. У этих людей появились новые расширенные вены, старые вены стали еще больше и начались изменения кожи.

Точные данные относительно вероятности прогрессии варикозного расширения вен в трофическую язву отсутствуют. На основе частоты регистрации пациентов с варикозными язвами можно предположить, что в течение всей жизни такие раны развиваются у 3–6 людей из 100 мужчин и женщин с варикозным расширением вен ног.

Признаки, по которым можно было бы заранее (за много лет) предсказать появление трофических язв, остаются неизвестными. Наибольшему риску образования трофических язв подвержены пожилые люди, а также люди, которые мало двигаются из-за других проблем со здоровьем. В среднем, среди мужчин и женщин старше 65 лет трофические варикозные язвы присутствуют почти у 3 человек из 100 [2.1].

На основе данных низкого качества, авторы одного важного руководства для специалистов [1.5] предположили, что риск прогрессии варикозного расширения может быть несколько выше у пожилых людей, у людей с избыточным весом (ИМТ Индекс массы тела(ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле:
ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате
18: низкий вес (дефицит масса тела
18-25: нормальный вес
25-30: избыточная масса тела
30-35: ожирение первой степени
35-40: ожирение второй степени
40: ожирение третьей степени больше 25), а также у людей, которые замечают ощущение «отека» ног.

Риск образования трофической язвы может быть несколько выше у людей, перенесших в прошлом серьезную травму ноги (например, перелом, ожог и т.п.). Однако у большинства людей, которые сталкиваются с этой проблемой, в прошлом не было серьезных травм ног.

Что известно о возможности предотвратить появление варикозных язв при помощи лечения?

Трофические варикозные язвы — это серьезная проблема. Они значительно снижают качество жизни пациентов [2.1], ограничивают их подвижность, способность заботиться о себе и приводят к социальной изоляции. Пациенты с такими ранами нуждаются в сложном и, порой, дорогостоящем уходе на протяжении длительного времени. В связи с этим, вопрос о возможности предотвращения таких ран при помощи заблаговременного лечения является весьма важным.

К сожалению, на данный момент не известно окончательно помогает ли заблаговременное лечение варикозных вен предотвратить появление трофических язв. Известно лишь, что у пациентов, у которых уже появились трофические язвы, проведение операции значительно снижает риск повторного образования язв. В одном исследовании повторное образование язв наблюдалось у 1 человека из 10 в группе пациентов, прошедших операцию, и у 5 человек из 10 в группе пациентов, отказавшихся от операции.

Опираясь на результаты таких исследований, некоторые эксперты [5.3] предполагают, что заблаговременное лечение для удаления варикозных вен и коррекции венозной недостаточности может снижать риск образования трофических язв.
С другой стороны, учитывая то, что общая вероятность образования трофических язв является относительно низкой, а лечение может иметь побочные эффекты, другие эксперты считают, что, если рекомендовать лечение всем пациентам с варикозным расширением вен, для слишком многих из них оно будет бесполезным или вредным, так как и без лечения у них никогда не образовались бы язвы [5.1]. По мнению этих экспертов, пациенты, у которых есть только видимое расширение вен ног, но нет изменений кожи или тяжелых симптомов, и которые не заинтересованы в улучшении косметического состояния ног, могут отказаться от лечения и снова рассмотреть возможность его проведения, если у них появятся признаки выраженной венозной недостаточности, такие как отек, потемнение, воспаление и уплотнение кожи ног.

Как могут измениться другие симптомы?

Непосредственные причины, провоцирующие варикозное расширение вен ног, изучены недостаточно и, судя по доступным данным, у разных людей развитие этого состояния происходит под влиянием разных факторов (подробнее об этом далее). Независимо от того, какие именно причины запускают развитие этого состояния, все они приводят к застою крови в венах ног. Этот феномен называется венозной недостаточностью.

Видимое расширение вен является лишь одним из возможных симптомов венозной недостаточности. У многих людей, кроме видимого расширения вен появляются и другие симптомы венозной недостаточности, такие как:

• ощущение «тяжести» или «усталости» в ногах,
• боли в ногах или боли по ходу расширенных вен,
• ощущение «пульсации» или «покалывания» в ногах,
• зуд,
• судороги (спазмы) мышц ног,
• синдром беспокойных ног (неприятные ощущения в ногах, которые усиливаются в состоянии покоя и облегчаются во время движения).

Обычно эти симптомы усиливаются к концу дня, особенно если человек долго и неподвижно стоит, и проходят во время ходьбы, когда человек садится (ложится) и поднимает ноги на уровень тела.

По отдельности или вместе эти симптомы могут значительно снижать качество жизни людей с варикозным расширением вен.

Из-за того, что область, в которой ощущаются эти симптомы, совпадает с областью варикозного расширения вен, многие люди склонны напрямую рассматривать эти симптомы как последствие расширения вен и опасаются, что по мере прогрессии варикоза симптомы также будут усиливаться. Это возможно, однако в действительности связь между этими симптомами, варикозным расширением вен и венозной недостаточностью является более противоречивой и сложной [4.6]:

(1) Хотя, как и расширение вен, эти симптомы могут быть проявлением венозной недостаточности, они появляются не у всех людей с венозной недостаточностью и не у всех людей с варикозным расширением вен ног.
В одном исследовании было показано, что почти у 40% людей, у которых при помощи УЗИ были выявлены признаки венозной недостаточности (то есть признаки застоя крови в венах ног), эти симптомы отсутствовали. Некоторые люди с варикозным расширением вен ног сообщают о том, что на протяжении многих лет, у них нет никаких других симптомов.

(2) У людей, у которых есть и варикозное расширение вен, и субъективные симптомы (например, ощущение тяжести в ногах), сила симптомов не всегда коррелирует со степенью видимого варикозного расширения вен [1.4].

Это значит, что, по мере прогрессии варикоза, у одних людей симптомы усиливаются, а у других нет. У некоторых людей с более выраженным варикозным расширением вен субъективные симптомы могут быть не такими сильными, как у других людей с менее выраженным расширением вен.

Как было показано в других исследованиях, у некоторых пациентов степень дискомфорта зависит от того, насколько они недовольны косметическим видом ног. Другими словами, чем больше они недовольны, тем как выглядят их ноги, тем больше их беспокоят и другие симптомы.

(3) Существует множество других состояний и болезней, которые могут вызывать перечисленные симптомы. Из-за этого, все перечисленные симптомы (за исключением зуда кожи ног) столь же часто присутствуют и у людей с варикозным расширением вен и у людей без этой проблемы.

В нескольких исследованиях было показано, что эти симптомы присутствуют почти у половины всех взрослых людей, независимо от того, есть ли у них варикозное расширение вен ног или нет.

Это весьма важный факт, который частично объясняет, почему лечение по поводу варикозного расширения вен не всегда приводит к облегчению симптомов. Если симптомы могут быть вызваны не только венозной недостаточностью, но и другими причинами, тогда коррекция венозной недостаточности не поможет устранить их.

Что известно о риске других осложнений?

До настоящего времени в медицинской литературе было описано лишь небольшое число случаев гибели людей из-за сильного кровотечения из варикозных вен ног (кровотечение может начаться из-за травмы или в области трофической язвы). Таким образом, хотя риск этого осложнения является весьма низким, он не может быть исключен полностью.

В нескольких исследованиях [6.1], [6.2] было показано, что по сравнению с людьми без варикозного расширения вен, люди с этой проблемой могут быть подвержены более высокому риску тромбоэмболии, то есть закупорки важных сосудов легких тромбом. Пациенты с тромбоэмболией легких нуждаются в срочном лечении. Без адекватного лечения от 30 до 60% из них погибают.

В одном исследовании, опубликованном в 2018 году, было проведено наблюдение за мужчинами и женщинами со средним возрастом 55 лет. В течение 14 лет наблюдения:

• в группе людей с варикозным расширением вен было зарегистрировано около 50 случаев тромбоэмболии на 1000 человек;
• в группе без варикозного расширения вен было зарегистрировано в 5 раз меньше случаев тромбоэмболии — около 10 случаев на 1000 человек.

Конечно, это не означает, что удаление варикозных вен может предотвратить все эти случаи тромбоэмболии.

Во-первых, польза лечения варикозных вен в плане снижения риска тромбоэмболии не доказана.

Во-вторых, лечение по поводу варикозных вен само по себе способно провоцировать тромбоэмболию. Например, как будет показано далее, в нескольких исследованиях, после хирургического удаления расширенных вен, тромбоэмболия развивалась у 2–5 человек из 1 000.

Наибольшему риску тромбоэмболии могут быть подвержены:

• люди, которые в прошлом уже перенесли эпизоды этой болезни,
• люди, которые должны проходить лечение в больничных условиях (и часто вынуждены находиться в малоподвижном состоянии),
• а также люди, у которых было диагностировано онкологическое заболевание.

По мнению разных экспертов, в периоды наибольшего риска тромбоэмболии (например, во время госпитализации для проведения операции), пациенты из этих категорий могут получить пользу от лечения, снижающего риск образования тромбов.

Как показывают опросы, кроме чрезмерно пессимистичных представлений о вероятности развития осложнений варикозного расширения вен, многие люди имеют необоснованно высокие ожидания по отношению к эффективности лечения при этой проблеме [1.5].

В одном исследовании почти 30% пациентов ожидали, что лечение поможет им значительно облегчить симптомы (внешний вид ног, боли, зуд, ощущение тяжести в ногах) и еще порядка 70% надеялись на то, что лечение принесет им, по меньшей мере, частичное облегчение симптомов и улучшит такие аспекты качества их жизни, как продуктивность на работе, удовольствие от свободного времени и отдыха, внешний вид ног, проблемы с выбором одежды и отношения с близкими. Некоторые пациенты ожидали, что лечение навсегда и полностью устранит варикозные вены и все ассоциирующиеся с ними симптомы.

Необоснованные представления о реальных рисках болезни и о реальных возможностях лечения может быть большой проблемой, так как в таком случае пациенты склонны выбирать лечение, которое, в действительности, не может принести ожидаемую пользу.

С другой стороны, некоторые люди имеют преувеличенное представление о возможных отрицательных последствиях лечения. Например, в одном исследовании 16% пациентов опасались того, что после операции им придется терпеть сильную боль. В другом исследовании больше 20% пациентов полагали, что они смогут вернуться к привычному распорядку жизни не раньше, чем через месяц после лечения, чего они не могли себе позволить из-за необходимости работать и заботиться о других. В совокупности, опасения по поводу осложнений варикоза и страх перед лечением ставит таких пациентов в весьма трудное психологическое положение. Как описал это один пациент [1.5]: «я колеблюсь посередине; сейчас, я боюсь пройти лечение, чтобы избавиться от них [варикозных вен], и боюсь продолжать жить с ними».

В настоящее время людям с варикозным расширением вен может быть предложено несколько возможностей:

1. Изменить условия повседневной жизни, чтобы замедлить развитие проблемы и частично облегчить ее симптомы;
2. Использовать компрессионный трикотаж;
3. Использовать лекарственные препараты в виде таблеток для облегчения некоторых симптомов;
4. Провести попытку закрыть расширенные вены путем введения в них раздражающего вещества, вызывающего воспаление и срастание стенок вен. Эта процедура называется склеротерапией;
5. Провести попытку закрыть расширенные вены при помощи специальной процедуры, во время которой стенки вен повреждаются тонким зондом, введенным через небольшой прокол на коже, и срастаются. Эта процедура называется эндовазальной облитерацией вен.
6. Провести попытку перевязать или удалить расширенные вены хирургическим путем, через небольшие разрезы на коже.

Как и при других медицинских проблемах, решение о выборе лечения становится очевидным (или более легким) после того, как пациент и его лечащий врач сопоставляют цели пациента (то, чего он хотел бы добиться при помощи лечения), с тем, какие положительные и отрицательные результаты может принести лечение.

Каждая из перечисленных возможностей лечения обладает уникальными преимуществами и недостатками и весьма важно, чтобы пациенты хорошо понимали особенности каждого выбора, перед тем, как принять окончательное решение…