Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с туберкулезом легких

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 54 страницыЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 4.5. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

В большинстве случаев, туберкулез полностью поддается лечению. Благодаря современным программам диагностики и лечения, распространенность этой инфекции во всем мире начала снижаться, и в следующие несколько десятилетий эпидемия туберкулеза может быть остановлена.

Успех лечения от туберкулеза у заболевших людей, и защита от этой инфекции людей, которые могли заразиться, во многом, зависит от того, насколько точно они соблюдают рекомендованную им схему приема лекарств и обследований. Мы верим, что многие люди смогут с большей эффективностью воспользоваться современными методами контроля этой инфекции, если будут понимать клиническую логику, лежащую в их основе.

В этой статье из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации мы объясним:

  1. Смысл и целесообразность современных методов диагностики и лечения туберкулеза легких у детей и у взрослых, у которых была обнаружена активная инфекция;
  2. Смысл и целесообразность современных тактик защиты от туберкулеза у людей, которые могли заразиться этой инфекцией;
  3. Смысл и целесообразность прививок от туберкулеза с помощью БЦЖ.

Эта статья предназначена для широкого круга русскоговорящих читателей со всего мира. В связи с этим, в ней мы представим общий научно обоснованный алгоритм лечения и диагностики туберкулеза, однако не будем останавливаться на административных и организационных аспектах, которые могут отличаться в разных регионах, в зависимости от распространенности туберкулеза, ресурсов и стратегии, принятой местными органами здравоохранения.

РЕКЛАМА

Какими симптомами и признаками может проявляться туберкулез легких?

У многих людей, заболевших туберкулезом легких, в течение нескольких недель или даже месяцев после начала болезни, нет никаких симптомов.

Одним из первых симптомов туберкулеза легких может быть сухой кашель, который продолжается более 2-3 недель. Постепенно, кашель становится более частым и более сильным.

У взрослых людей, туберкулез развивается, преимущественно, в виде пневмонии или локального разрушения ткани легких (каверны, «дырки в легком»). В связи с этим, кашель, постепенно, становится влажным (то есть, при кашле начинает выделяться мокрота). У некоторых заболевших людей мокрота может содержать кровь.

У детей, туберкулез реже вызывает воспаление тканей легких (которое могло бы вызывать влажный кашель), и, чаще проявляется увеличением размеров лимфатических узлов, окружающих дыхательные пути (внутри грудной клетки). При таком развитии болезни, кашель, чаще всего, появляется через 4-12 месяцев после заражения, постепенно усиливается, но остается сухим.

Как продолжительный кашель (сухой или влажный), так и появление крови в мокроте, могут наблюдаться не только при туберкулезе легких, но и при многих других заболеваниях.

Подробные рекомендации относительно того, что нужно сделать, чтобы установить причину кашля, представлены в статье: Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с кашлем.

Одновременно с появлением кашля, некоторые люди, заболевшие туберкулезом легких, замечают незначительное, но продолжительное повышение температуры тела (выше 37,5 С), и необычную ночную потливость.

Повышение температуры и ночная потливость могут быть более выраженными у молодых людей, но могут практически отсутствовать у детей и у пожилых людей (см. также другие причины ночной потливости).

У некоторых подростков и взрослых людей, туберкулез легких вызывает воспаление оболочки одного из легких (это состояние называется туберкулезным плевритом). Типичными симптомами болезни, в таком случае, могут быть продолжительный кашель, боли в груди (или в спине), которые усиливаются при кашле и при глубоком дыхании, слабость и длительное повышение температуры.

У всех людей, заболевших туберкулезом, может наблюдаться необъяснимая потеря веса, плохой аппетит и слабость.

Нужно отметить, что во многих случаях, когда туберкулез уже вызвал значительное разрушение тканей легких, обычный врачебный осмотр, включая прослушивание и простукивание легких, не выявляет никаких изменений. В связи с этим, всем людям, которые могли заразиться туберкулезом (см. ниже раздел о диагностике), рекомендуется проведение рентгена легких.

У детей раннего возраста туберкулез часто проявляется симптомами, которые могут наблюдаться при многих других заболеваниях:

  • длительное и необъяснимое повышение температуры выше 37,5С;
  • затруднение дыхания;
  • увеличение лимфатических узлов на шее и в других областях тела;
  • необъяснимая пассивность и сонливость или, напротив, повышенная раздражительность;
  • увеличение размеров живота (из-за увеличения печени и селезенки).

Диагностика туберкулеза легких

Анализы и обследования, рекомендуемые взрослым людям или детям, у которых предполагается наличие активного туберкулеза легких, необходимы для того, чтобы подтвердить наличие инфекции, и отличить туберкулез от других болезней, которые могут иметь похожие проявления, но требуют совершенно иного лечения. Кроме того, обследования помогают установить степень распространения болезни и ряд характеристик инфекции, имеющих определяющее значение в планировании эффективного лечения и в предотвращении заражения других людей.

Процесс диагностики может включать:

  • Обзорную рентгенограмму грудной клетки (рентген легких);
  • Компьютерную томографию легких;
  • Микроскопический анализ мокроты;
  • Бактериологический посев (культуру) мокроты для определения чувствительности микробов к лекарствам;
  • ПЦР анализ мокроты.

Ниже мы объясним, какую ценность представляет каждое из этих обследований.

Рентген легких в диагностике туберкулеза

У людей, у которых предполагается наличие туберкулеза, рекомендуется проведение обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях: переднезадней и боковой.

Это позволяет получить более точные сведения о локализации изменений и о состоянии лимфатических узлов, окружающих дыхательные пути.

У взрослых и у детей старше 10 лет, с нормальным иммунитетомК категории пациентов с иммунодефицитом (ослабленным иммунитетом) относятся:
люди, которые заражены ВИЧ или болеют СПИДом,
люди, которые болеют сахарным диабетом,
люди, которые болеют раком и принимают лечение от рака (химио-, радиотерапия),
люди, которые принимают лечение глюкокортикоидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы(например, Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин и пр.),
люди, которые перенесли пересадку внутренних органов и принимают лекарства, подавляющие отторжение трансплантата,
люди, которые болеют хроническими болезнями внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз, сердечная недостаточность.
, в 90% случаев очаг туберкулеза располагается в верхнезадних сегментах правого или левого легкого. Чаще всего, очаг может иметь вид:

  1. Инфильтрата, то есть «светлой» области с неровными краями. Появление инфильтрата означает уплотнение тканей легких, затронутых инфекцией. Такая форма болезни называется инфильтративным туберкулезом или туберкулезной пневмонией.
  2. Каверны, то есть «темного округлого пятна», окруженного светлой границей. Каверна это пустота (полость, «дырка»), которая образуется на месте разрушенных тканей легких. Каверна формируется после того, как очаг воспаления соединяется с бронхом и разрушенная ткань выводится из него (обычно это происходит незаметно для заболевшего человека). Такая форма инфекции называется кавернозным туберкулезом.
  3. Несколько реже, туберкулез проявляется скоплением жидкости вокруг легкого, в плевральной полости (на рентгеновском снимке это заметно как большая светлая тень в нижней части легкого).

У людей со сниженным иммунитетом, проявления туберкулеза менее характерны, и могут быть более похожими на проявления других болезней:

  1. Увеличение размеров лимфатических узлов (белые области) в области корней легких и средостения;
  2. Появление светлых теней (инфильтратов) в нижних сегментах легких (как при обычной бактериальной пневмонии).

В диагностике активного туберкулеза, чувствительность рентгена легких составляет около 70-80%, если принимаются во внимание только типичные изменения, и порядка 95%, если принимаются во внимание все изменения. Это значит, что из 100 человек с активным туберкулезом легких, проведение рентгена позволяет выявить наличие инфекции у 70-95 человек и «не замечает» инфекцию у 5-30 человек.

Если у вас сохранились старые снимки, обязательно покажите их врачу. Во многих случаях, для повышения точности диагностики, врачам нужно сравнить новые снимки со старыми. Это позволяет определить, какие изменения в картине легких были у человека и прежде, а какие являются новыми и, следовательно, могут быть признаком инфекции.

Специфичность рентгена легких в диагностике туберкулеза составляет 60-70% (или меньше, если принимаются во внимание все заметные изменения). Это значит, что из 100 человек, у которых после проведения рентгена предполагается наличие туберкулеза, инфекция есть только у 60-70 человек, в то время как у остальных людей выявленные изменения не связаны с туберкулезом.

Таким образом, проведение рентгена легких позволяет только предположить наличие туберкулеза легких, а также уточнить локализацию и размеры изменений. Для окончательного подтверждения или исключения наличия инфекции необходимо проведение иммунологических тестов и анализов мокроты.

В случаях, когда на рентгеновских снимках заметны изменения, однако не ясно, действительно ли они связаны с туберкулезом, и когда иммунологические тесты показывают, что человек может быть заражен микобактериями туберкулеза, врач может порекомендовать проведение компьютерной томографии. Это обследование позволяет получить более точные сведения о строении легких.

Микроскопический анализ мокроты в диагностике туберкулеза легких

Проведение микроскопического анализа мокроты рекомендуется всем взрослым людям и детям, у которых рентген легких показал наличие изменений, которые могут быть связаны с туберкулезом.

Возбудителями туберкулеза являются бактерии Mycobacterium tuberculosis (син. палочка Коха, микобактерия туберкулеза). Выявление этих микробов в мокроте человека позволяет окончательно установить диагноз туберкулеза легких.

В лаборатории, пробы мокроты концентрируют и окрашивают специальными красителями, которые реагируют с Mycobacterium tuberculosis. Далее пробы мокроты изучают под микроскопом.

В зависимости от количества бактерий присутствующих в пробах, результат микроскопического анализа может быть:

Количество обнаруженных микробовРезультат анализа
При использовании окраски по Циль-НильсенуПри использовании окраски Флуорохромом
0  бактерий в 300 полях зрения0  бактерий в 30 полях зренияОтрицательный: возбудители туберкулеза не обнаружены
1-2 бактерии в 300 полях зрения1-2 бактерии в 30 полях зренияСомнительный: анализ нужно повторить
1-9 бактерий в 100 полях зрения1-9 бактерий в 10 полях зрения 1+: возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте, но встречаются редко
1-9 бактерий в 10 полях зрения1-9 бактерий в 1 поле зрения2+: возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в небольшом количестве
1-9 бактерий в 1 поле зрения10-90 бактерий в 1 поле зрения3+: возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в умеренном количестве
более 9 бактерий в 1 поле зренияболее 90 бактерий в 1 поле зрения4+: возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в большом количестве

Результаты микроскопического анализа мокроты могут быть готовы в течение нескольких часов.

Чувствительность результатов микроскопического анализа одной пробы мокроты составляет менее 80%. По этой причине, если у 100 человек с активной инфекцией легких будет проведен анализ только одной пробы мокроты, инфекция останется не замеченной, в среднем, у 20 человек. В связи с этим, для повышения чувствительности диагностики, рекомендуется проведение микроскопического анализа, как минимум, 3 образцов мокроты.

Врач может предложить вам собрать пробы мокроты непосредственно в клинике или дома.

Как правильно собрать пробы мокроты для анализа, в домашних условиях?

  1. Мокрота это вязкая слизь, которая выделяется из нижних дыхательных путей при сильном кашле. При сборе проб, постарайтесь собрать именно мокроту, а не слюну. Это важно для того, чтобы анализ не «упустил» инфекцию.
  2. Пробы мокроты нужно собрать в стерильные флаконы. Вам могут выдать эти флаконы в клинике (или вы можете купить их в аптеке).
  3. Пробы мокроты нужно собрать утром, сразу после пробуждения, до приема пищи или воды.
  4. Сразу после пробуждения, почистите зубы и приготовьте закрытые флаконы для сбора проб.
  5. После этого, вдохните максимально глубоко, задержите дыхание, сосчитав до 5 про себя, и медленно выдохните. После этого, снова глубоко вдохните и начните кашлять настолько сильно, насколько можете, до тех пор, пока во рту не накопится мокрота.
  6. После этого, откройте крышку первого флакона, сплюньте в него накопившуюся мокроту, закройте крышку и снова повторите глубокий вдох и сильный кашель, для того чтобы выделить новую порцию мокроты.
  7. Постарайтесь собрать, как минимум, по 5-10 мл мокроты в каждый флакон (это примерно 1-2 столовые ложки).
  8. Если при кашле у вас совсем не выделяется мокрота, попробуйте в течение 10-15 минут дышать над источником пара и повторите попытку собрать мокроту снова.
  9. После сбора мокроты, откройте окно, чтобы хорошо проветрить помещение.
  10. Сразу после сбора проб, тщательно закройте флаконы крышками, для того чтобы исключить протечку. После этого промойте флаконы под проточной водой и промокните досуха одноразовыми бумажными салфетками. Затем, тщательно вымойте руки и положите флаконы с мокротой в непрозрачный пластиковый пакет (солнечный свет губителен для возбудителей туберкулеза) и отнесите их в лабораторию.
  11. Если вы не можете доставить флаконы в лабораторию сразу после сбора, вы можете положить их в холодильник (но не в морозильную камеру), на несколько часов.

Сбор мокроты после ингаляций с помощью небулайзера

У детей и, в некоторых случаях, у взрослых, качественный сбор мокроты может быть затруднительным. Учитывая исключительную важность этого анализа в диагностике туберкулеза и в построении тактики лечения, врач может порекомендовать собрать мокроту в клинике, после ингаляции солевого раствора через небулайзер.

Небулайзер это специальный прибор, который превращает жидкость в туман. Для сбора мокроты в небулайзер вводится обычный солевой раствор. Когда человек дышит через небулайзер, туман, вырабатываемый этим устройством, доходит до нижних дыхательных путей (бронхов) и оседает в них, образуя капли жидкости. Через несколько минут после начала ингаляции, у всех людей появляется кашель и начинает выделяться мокрота.

Эта процедура полностью безопасна и для взрослых и для детей.

Бактериологический посев мокроты в диагностике туберкулеза

В лаборатории, небольшая часть мокроты (из каждой собранной пробы) переносится на специальную питательную среду, поддерживающую размножение микобактерий туберкулеза. После этого, питательная среда выдерживается в течение нескольких недель в специальном инкубаторе. Если в пробах мокроты были микобактерии, в течение нескольких недель они успевают размножиться и образуют заметные колонии.

На данный момент, проведение посева является наиболее чувствительным анализом для диагностики активного туберкулеза легких. Этот анализ позволяет выявить наличие инфекции, даже когда содержание бактерий составляет 10-100 живых бактерий на 1 мл мокроты. Это в сотни и в тысячи раз больше, чем чувствительность микроскопического анализа мокроты, который выявляет возбудителей туберкулеза, только когда их концентрация в мокроте выше 5000 ед. на 1 мл (для окраски флуорохромом) или 100 000 ед. на 1 мл мокроты (для окраски по Циль-Нильсену).

Общая чувствительность бактериологического посева из 3 проб мокроты превышает 90%.

Определение чувствительности возбудителей туберкулеза к антибиотикам

Для того чтобы лечение от туберкулеза прошло успешно, схема лечения должна содержать те лекарства, по отношению к которым инфекция является чувствительной. В противном случае, после начала лечения, инфекция не только не прекратит развиваться, но и может выработать устойчивость к новым лекарствам.

По этой причине, в настоящее время, все официальные организации и исследовательские группы настоятельно рекомендуют определение антибиотикорезистентности в самом начале лечения от туберкулеза.

Чувствительность микобактерий к антибиотикам определяется двумя способами:

  • Во время бактериологического посева;
  • При помощи ПЦР анализа.

В плане определения антибиотикорезистентности, основной недостаток бактериологического посева связан с тем, что колонии микобактерий туберкулеза растут медленно, из-за чего получение результатов анализа может занять от 2 до 8 недель. По этой причине, когда наличие туберкулеза подтверждено другими анализами:

  • либо назначается стандартное лечение (эффективное в большинстве случаев), которое корректируется после получения результатов антибиотикограммы,
  • либо рекомендуется проведение ПЦР анализа, который помогает оценить чувствительность микобактерий к антибиотикам в течение нескольких часов.

ПЦР анализ в диагностике туберкулеза легких

ПЦР анализ позволяет выявить генетический материал микобактерий туберкулеза в мокроте (или в образцах тканей), полученных от зараженного человека (см. ПЦР анализ).

Чувствительность стандартизированных ПЦР анализов составляет более 95%, если используются образцы мокроты, в которых наличие бактерий может быть установлено во время микроскопического анализа, и порядка 50-70% при использовании образцов мокроты (или других материалов), исследование которых под микроскопом не выявило присутствие возбудителей туберкулеза. Специфичность этого анализа очень высока и составляет от 90 до 100%. Это значит, что почти во всех случаях, когда результаты анализа указывают на наличие туберкулезной инфекции, человек действительно заражен туберкулезом.

Результаты ПЦР анализа могут быть получены в течение 2-3 часов. Кроме быстрой диагностики инфекции, ПЦР анализ позволяет выявить гены микобактерий, обеспечивающие их устойчивость к антибиотикам и, следовательно, определить подходящее лечение.

Что можно сделать, чтобы снизить риск заражения туберкулезом других людей?

При условии правильно подобранного лечения, человек заболевший туберкулезом перестает быть заразным в течение первых нескольких недель или месяцев после начала приема лекарств. В связи с этим, если заболел кто-то из ваших близких, самое важное, что вы можете сделать, чтобы защитить себя и других членов семьи от заражения, это обеспечить адекватное лечение заболевшего человека. Как будет показано ниже, в главе о лечении, схема лечения должна учитывать чувствительность микробов к антибиотикам и заболевший человек должен принимать все лекарства, не пропуская ни одной дозы.

В течение всего периода после выявления инфекции, и еще нескольких месяцев после начала эффективного лечения, постарайтесь:

  • Насколько возможно, ограничить близкие физические контакты с заболевшим человеком;
  • Будет отличным решением, если заболевший человек, в течение некоторого времени, будет жить один, или, по крайней мере, в отдельной комнате и будет пользоваться отдельным полотенцем;
  • Посоветуйте ему регулярно проветривать помещение и держать шторы открытыми. Высушивание и солнечный свет быстро убивают микобактерий.
  • Как для заболевшего человека, так и для окружающих его людей, ношение обычной медицинской маски может быть недостаточно эффективным. Обычные маски не задерживают частицы размерами меньше 5 микрон, которые могут содержать микобактерии туберкулеза.
    Когда возможно, рекомендуется использование респираторов с уровнем фильтрации не менее N95. Такие респираторы фильтруют 95% частиц с размерами больше 0,3 микрон и эффективны в защите от заражения туберкулезом.

Нет необходимости в какой-либо специальной дезинфекции помещения, постельного белья, личных вещей или других предметов, с которыми мог контактировать заболевший человек. Эти меры активно рекомендовались в прошлом, однако, в настоящее время, уже получены убедительные доказательства того, что туберкулез не передается таким образом.

Лечение туберкулеза легких

В этом разделе будут представлены ответы на основные вопросы, связанные с лечением туберкулеза легких у детей и у взрослых:

  • Какие лекарства используются в лечении туберкулеза?
  • В чем заключается роль каждого лекарства? Почему нужно одновременно принимать несколько лекарств?
  • Как правильно принимать лекарства от туберкулеза?
  • Насколько эффективно и безопасно лечение от туберкулеза легких? Какие побочные эффекты могут развиться во время приема лекарств? Что можно сделать, чтобы снизить риск их развития?
  • Какие анализы и обследования нужно проходить во время лечения и после его завершения?
  • Как проводится лечение туберкулеза во время беременности и во время грудного вскармливания?
  • Какое лечение рекомендуется в случаях инфекции, устойчивой к действию тех или иных лекарств?

Стандартные схемы лечения туберкулеза легких

В тех случаях, когда обследования подтверждают наличие активного туберкулеза легких, заболевшему человеку может быть рекомендован один из стандартных режимов лечения:

(1) Режим лечения, который рекомендуется большинству взрослых людей и детей:

В течение первых 2 месяцев нужно ежедневно принимать комбинацию следующих лекарств: Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол. Этот этап называется интенсивной фазой лечения.

После завершения интенсивной фазы лечения, нужно в течение 4 месяцев, каждый день, принимать комбинацию Изониазида и Рифампицина. Этот этап лечения называется фазой продолжения.

В истории болезни и в других медицинских документах такая схема лечения часто обозначается как 2HRZE/4HR.

(2) Людям старше 65 лет и всем другим людям с повышенным риском нарушения работы печени рекомендуется:

В течение первых 2 месяцев, ежедневно, принимать комбинацию следующих лекарств: Изониазид + Рифампицин + Этамбутол.

После завершения первых 2 месяцев лечения нужно принимать комбинацию Изониазида и Рифампицина, каждый день, в течение еще 7 месяцев.

В истории болезни и в других медицинских документах такая схема лечения туберкулеза часто обозначается как 2HRE/7HR.

В таблице ниже представлена рекомендуемая дозировка лекарств для взрослых и для детей:

В случае приема лекарства каждый деньВ случае приема лекарства 3 раза в неделю
Дозировка для взрослых
Изониазид (H)5 мг/кг, максимальная доза 300 мг10 мг/кг, максимальная доза 600 мг
Рифампицин (R)10 мг/кг, максимальная доза 600 мг10 мг/кг, максимальная доза 600 мг
Пиразинамид (Z)20-25 мг/кг, максимальная доза 2000 мг30-40 мг/кг, максимальная доза 4000 мг
Этамбутол (E)15-20 мг/кг, максимальная доза 1600 мг25-40 мг/кг, максимальная доза 2400 мг
Дозировка для детей
Изониазид (H)10-15 мг/кг, максимальная доза 300 мг20-30 мг/кг, максимальная доза 600-900 мг
Рифампицин (R)10-20 мг/кг, максимальная доза 600 мг10-20 мг/кг, максимальная доза 600 мг
Пиразинамид (Z)30-40 мг/кг, максимальная доза 2000 мг60-80 мг/кг, максимальная доза 2000-3000 мг
Этамбутол (E)15-25 мг/кг, максимальная доза 1600-2500 мг30-50 мг/кг, максимальная доза 2400-2500 мг

Таким образом, современные схемы лечения от туберкулеза подразумевают:

  1. одновременный прием нескольких лекарств:
    • Изониазид (H)
    • Рифампицин (R)
    • Пиразинамид (Z)
    • Этамбутол (E),
  2. в течение длительного времени,
  3. в виде двух последовательных периодов лечения.

Такая структура лечения от туберкулеза позволяет предотвратить одно из наиболее неблагоприятных осложнений болезни: развитие инфекции невосприимчивой к действию лекарств.

Успешное лечение туберкулеза. Что такое антибиотико- резистентность и как разные лекарства помогают преодолеть эту проблему?

Современные схемы лечение от туберкулеза преследуют две цели:

Первая цель заключается в том, чтобы быстро убить основную часть микобактерий, и, за счет этого, прекратить развитие инфекции, снизить риск развития осложнений и предотвратить заражение других людей.

Вторая цель заключается в том, чтобы полностью устранить инфекцию из организма заболевшего человека, и предотвратить повторное развитие болезни, после завершения лечения.

Достижение этих целей возможно, только если микробы, вызвавшие развитие туберкулеза, чувствительны к действию лекарств, то есть прекращают размножаться и погибают под их действием.

Как и многие другие микроорганизмы, микобактерии туберкулеза способны вырабатывать устойчивость к лекарствам и, когда это происходит (это состояние называется антибиотико-резистентностью), лечение перестает помогать и инфекция продолжает развиваться.

В каком случае микобактерии могут выработать устойчивость к лекарствам?

После начала болезни, микобактерии туберкулеза совершают по одному циклу деления каждые 24 часа. В процессе деления, из одной бактерии образуются две новые. В большинстве случаев, процесс деления проходит с большой точностью и обе новые клетки в точности похожи на родительскую клетку, в том числе и с точки зрения ее чувствительности к лекарствам.

Только в очень редких случаях, в процессе деления бактерий, в их генетическом материале происходят случайные «ошибки» (мутации). Некоторые мутации меняют внутреннюю структуру бактерий и делают их нечувствительными к одному из лекарств.

В ходе лабораторных исследований было установлено, что мутации, обеспечивающие появление бактерий устойчивых к действию того или иного лекарства, происходят с постоянной частотой, которая находится в прямой зависимости от количества микробов в организме человека. Чем больше микробов, тем больше циклов деления происходит за единицу времени и тем больше статистическая вероятность того, что случайные изменения в генах определенной бактерии сделают ее нечувствительной к тому или иному лекарству.

К счастью, устойчивость к разным лекарствам определяется разными мутациями. Поэтому, выработав устойчивость к одному лекарству, бактерия, как правило, остается чувствительной к другим лекарствам. Тем не менее, эта чувствительность не сохраняется постоянно. Если новая разновидность бактерий, устойчивых к одному из лекарств, продолжит размножаться, согласно математической вероятности, через множество циклов деления, одна из клеток из устойчивой линии выработает невосприимчивость к еще одному лекарству. Если и эта линия клеток продолжит деление, ее потомство сможет выработать устойчивость к третьему лекарству и т.д.

Появление бактерий, устойчивых сразу к двум лекарствам, чрезвычайно маловероятно, однако может наблюдаться в лабораторных условиях, в очень больших популяциях микробов, гораздо бОльших, чем популяции микобактерий в организме человека, даже при самых тяжелых случаях туберкулеза.

Было установлено, что, даже в тех случаях, когда изначально человек заражается микобактериями чувствительными ко всем лекарствам от туберкулеза, в течение определенного времени после начала болезни, за счет случайных мутаций, небольшое количество микробов вырабатывают устойчивость к действию того или иного препарата.

В типичном случае туберкулеза, при котором в легких заболевшего человека образуется одна каверна (полость) с диаметром 2 см, общее количество микобактерий может составлять порядка 100 миллионов. Из-за спонтанных мутаций, около 100 бактерий из этого числа будут устойчивы к Изониазиду, еще около 10 будут устойчивы Рифампицину, и от 10 до 100 бактерий будут устойчивы к действию Этамбутола.

Однако, в таких случаях, из-за того, что устойчивые виды бактерий составляют только очень небольшую часть из общей популяции микробов, наличие антибиотикорезистентности невозможно определить, ни при помощи микробиологического посева, ни при помощи ПЦР анализа, о которых было сказано выше. Устойчивость к лекарствам может быть «замечена» анализами только когда численность популяции устойчивых бактерий приближается к 1% от общей популяции бактерий.

Если, с самого начала типичного случая туберкулеза, человек будет принимать лечение только Изониазидом, это лекарство быстро уничтожит основную часть популяции бактерий (в том числе всех немногочисленных бактерий, устойчивых к действию Рифампицина и Этамбутола), однако не сможет уничтожить небольшую группу бактерий, устойчивых к самому Изониазиду. Эта разновидность бактерий продолжит размножаться и займет место погибших бактерий. В течение нескольких недель или месяцев, болезнь возобновится, и за счет новой случайной мутации, появится новая разновидность микробов, устойчивая к еще одному лекарству.

Именно по этой причине, современные курсы лечения от туберкулеза начинаются с активной фазы лечения, во время которой человеку нужно одновременно принимать лекарства по схеме 2HRZE: то есть Изониазид + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол каждый день, в течение 2 месяцев.

Активная фаза лечения позволяет очень быстро снизить численность бактерий (и, за счет этого, резко снижает вероятность образования устойчивых штаммов), останавливает разрушение тканей легких и сразу покрывает основные разновидности устойчивых бактерий, предотвращая возможность их дальнейшего развития.

Далее мы объясним, какую роль в схеме лечения играет каждое из лекарств.

Изониазид (Н)

Изониазид используется в лечении туберкулеза с 1952, и до сих пор остается одним из самых важных лекарств. Изониазид обладает очень сильным и быстрым бактерицидным действием: он приводит к массивной гибели большинства чувствительных к нему бактерий после начала лечения, в том числе всех бактерий, устойчивых к другим лекарствам. Это позволяет резко снизить вероятность образования новых устойчивых форм микобактерий и останавливает разрушение тканей.

Если анализы мокроты (посев или ПЦР) показывают, что бактерии устойчивы к Изониазиду (в таком случае этот препарат не используется), или если пациент не может принимать это лекарство, лечение всеми другими препаратами должно продолжаться, как минимум, 12 месяцев.

Рифампицин (R)

Рифампицин (Рифампин) используется в лечении туберкулеза с 1968 г. Это самое сильное из всех доступных на сегодняшний день противотуберкулезных лекарств.

Как и Изониазид, Рифампицин обладает высокой бактерицидной активностью и значительно снижает риск развития антибиотико-резистентных штаммов, однако самая важная роль этого лекарства заключается в его способности полностью устранить инфекцию и значительно снизить риск повторного развития туберкулеза после окончания лечения.

В среднем, у пациентов с полной чувствительностью инфекции к Рифампицину, вероятность повторного развития болезни после окончания стандартного лечения снижается до уровня меньше 4%, в случае приема Рифампицина в течение 6 месяцев, и до 1% в случае приема этого лекарства в течение 8 месяцев. Однако продолжение лечения Рифампицином более 8 месяцев не снижает вероятность повторения болезни еще больше.

Благодаря использованию Рифампицина, схемы лечения удалось сократить до 7-9 месяцев. Если, из-за установленной устойчивости туберкулеза к этому лекарству (или по каким-то другим причинам), Рифампицин не может использоваться, длительность лечения должна составлять не менее 18 месяцев.

Кроме Рифампицина, в лечении туберкулеза могут использоваться еще 2 лекарства с похожей структурой: Рифабутин и Рифапентин.

Эффективность Рифабутина сравнима с эффективностью Рифампицина. Рифабутин гораздо меньше взаимодействует с другими лекарствами, и потому может использоваться в лечении туберкулеза у пациентов, зараженных ВИЧ инфекцией, которые принимают антиретровирусное лечение или у пациентов, перенесших пересадку внутренних органов. Основной недостаток Рифабутина заключается в большей склонности вызывать нарушение работы системы кроветворения.

Рифапентин, в настоящее время, используется только в альтернативных схемах лечения латентной туберкулезной инфекции (см. ниже). При активном туберкулезе это лекарство менее эффективно, чем Рифампицин.

Пиразинамид (Z)

Добавление Пиразинамида к другим лекарствам от туберкулеза значительно ускоряет гибель больших популяций микобактерий туберкулеза в течение первых 2 месяцев лечения. За счет этого Пиразинамид помогает сократить продолжительность лечения. Если в течение первой фазы лечения Пиразинамид не используется, вторая фаза лечения должна продолжаться не менее 7 месяцев.

Было установлено, что лечение только Пиразинамидом не снижает риск развития антибиотико-резистентных штаммов бактерий. Поэтому этот препарат не считается активным в преодолении антибиотикорезистентности.

Этамбутол (E)

Этамбутол менее эффективен, чем Изониазид, Рифампицин или Пиразинамид, однако включение этого препарата в схему лечения позволяет еще больше снизить риск развития антибиотико-резистентности на начальных этапах лечения, когда чувствительность микобактерий к антибиотикам еще не известна (или не может быть установлена), или когда в организме человека может присутствовать большая популяция микобактерий.

Если человек заразился микобактериями, которые были изначально устойчивыми к Изониазиду (такое наблюдается, в среднем, в 3-5% случаев), и этот факт не может быть установлен из-за недоступности ПЦР и/или запаздывания результатов бактериологического посева, лечение только Изониазидом, Рифампицином и Пиразинамидом, может привести к развитию штаммов устойчивых и к Изониазиду и к Рифампицину. Если же человек будет сразу принимать и Изониазид и Рифампицин и Этамбутол, третье лекарство уничтожит популяцию бактерий устойчивых к Изониазиду и к Рифампицину и предотвратит дальнейшее нарастание антибиотико-резистентности.

Если определение антибиотикорезистентности невозможно, или если получение результатов обследований затягивается, врач может посоветовать принимать Этамбутол в течение всей активной фазы (то есть, в течение первых 2 месяцев лечения).

Однако если результаты посева будут получены вскоре после начала лечения, и покажут, что популяция микобактерий чувствительна к Изониазиду, врач может порекомендовать отменить Этамбутол, так как в таком случае популяция бактерий уже сократилась и для предотвращения формирования устойчивых штаммов достаточно лечения только Изониазидом и Рифампицином.

Таким образом, добавление каждого нового лекарства (Изониазид, Рифампицин и Этамбутол) снижает вероятность развития антибиотико-резистентности, которая нарастает пропорционально численности микобактерий в организме человека.

В случаях, когда в организме человека присутствует несколько тысяч бактерий, статистическая вероятность развития устойчивых штаммов очень низкая, и потому, для устранения инфекции, как правило, достаточно только одного лекарства, например, Изониазида. Такая ситуация характерна для людей с латентной инфекцией, то есть, заразившихся туберкулезом, но у которых микробы не вызывают заметное разрушение окружающих тканей. Подробнее о таком лечении сказано ниже, в главе о Защите от туберкулеза детей и взрослых, которые контактировали с заболевшим человеком.

У людей, в организме которых бактерии размножились до 1 миллиона, вероятность развития устойчивых штаммов при лечении одним лекарством составляет 50%, однако снижается до 0% при лечении двумя или тремя препаратами. Такая ситуация характерна для пациентов с признаками туберкулеза легких на рентгене, но с отрицательным результатом микроскопического анализа мокроты и с положительным результатом посева.

У людей с несколькими сотнями миллионов бактерий, лечение только одним лекарством всегда приводит к формированию устойчивых штаммов, при лечении 2 лекарствами вероятность развития антибиотико-резистентности составляет 50%, и только лечение 3 лекарствами (Изониазид + Рифампицин + Этамбутол) сводит вероятность развития устойчивых штаммов до нуля. Такая ситуация характерна для пациентов с одной каверной в легком.

У людей с популяциями бактерий в несколько десятков миллиардов, лечение одним или двумя лекарствами всегда оказывается неудачным из-за формирования устойчивых штаммов бактерий. В таких случаях помогает только лечение 3 активными лекарствами. Такая ситуация характерна для пациентов с несколькими кавернами в легких.

У людей с тяжелыми случаями туберкулеза и с популяцией бактерий в несколько триллионов, лечение тремя лекарствами снижает вероятность развития антибиотикорезистентности на 99%.

После завершения активной фазы лечения в организме заболевшего человека остается только небольшая популяция микобактерий туберкулеза, в которой маловероятно появление устойчивых микробов. В связи с этим, во второй фазе лечения могут использоваться только два наиболее сильных препарата: Изониазид и Рифампицин. Оптимальная продолжительность второй фазы лечения составляет от 4 до 7 месяцев (в зависимости от того, использовался ли Пиразинамид в начальной фазе лечения), или дольше, в зависимости от наличия других факторов, повышающих риск сохранения инфекции.

Было установлено, что риск повторного развития болезни после завершения лечения повышается:

  • у людей с более распространенными случаями туберкулеза (в частности, у людей, у которых инфекция вызвала образование одной или нескольких каверн в легких, в особенности, если каверна не закрылась к концу всего курса лечения);
  • у пациентов, у которых в конце первых 2 месяцев лечения в мокроте продолжают присутствовать живые микобактерии.

Для снижения риска повторного развития болезни, людям, которые относятся к этим категориям, рекомендуется продолжать вторую фазу лечения (Изониазид + Рифампицин) в течение 7 месяцев, чтобы общая продолжительность лечения составила не менее 9 месяцев.

Другие лекарства от туберкулеза

Кроме перечисленных выше лекарств (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол), в лечении туберкулеза могут использоваться и некоторые другие препараты, такие как:

  • Антибиотики из группы фторхинолонов (Моксифлоксацин или Левофлоксацин) в виде инъекций или таблеток;
  • Стрептомицин;
  • Амикацин;
  • Канамицин;
  • Каприомицин.

Все эти лекарства обладают высокой активностью против возбудителей туберкулеза, однако могут быть более дорогими, несколько менее эффективными, более токсичными или менее удобными в использовании, чем Изониазид и Рифампицин. В связи с этим, они используются, преимущественно, в случаях, когда инфекция устойчива к действию Изониазида и Рифампицина. Подробности относительно лечения случаев туберкулеза, устойчивых к действию основных лекарств, будут представлены ниже.

В некоторых странах, Стрептомицин включается в первую фазу лечения для еще большего повышения ее эффективности.

Как часто нужно принимать лекарства от туберкулеза?

В ходе исследований было установлено, что ежедневный прием лекарств от туберкулеза обеспечивает максимальную эффективность лечения. В связи с этим, во всех случаях, когда это возможно, заболевшему человеку рекомендуется принимать лекарства каждый день, не пропуская ни одной таблетки, в течение всего периода лечения.

Из-за того что туберкулез является заразной инфекцией, он представляет большую социальную проблему и, к сожалению, некоторые люди не понимают важность адекватного лечения и нарушают схему приема лекарств.

Для решения этой проблемы, во многих клиниках лечение от туберкулеза проводится под наблюдением: пациенту нужно приходить за лекарствами каждый день и принимать их под присмотром медицинского персонала. В подобных ситуациях, врач может порекомендовать принимать лекарства в несколько бОльших дозах, но реже, например, 5 или 3 дня в неделю. Эффективность таких схем лечения также является очень высокой.

Врач также может порекомендовать принимать лекарства реже, чем каждый день, если пациент плохо переносит лечение.

Почему важно не пропускать лекарства и довести лечение до конца?

Всякий раз, когда человек прекращает принимать лекарства от туберкулеза на длительное время, популяция микобактерий в его организме начинает увеличиваться, и это происходит, преимущественно, за счет размножения микробов, устойчивых к тому или иному лекарству. Это повышает вероятность появления штаммов микробов, устойчивых к двум или к трем лекарствам, и значительно снижает вероятность полного выздоровления.

Как правильно совмещать лекарства от туберкулеза с приемом пищи?

Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол выпускаются в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь. Для того чтобы пациентам было удобнее принимать лечение, выпускаются и препараты, в которых Изониазид, Рифампицин и Пиразинамид скомбинированы в одной таблетке.

При необходимости (если лекарство должен принимать ребенок), все препараты от туберкулеза можно крошить и смешивать с водой.

Во всех случаях, когда это возможно, лекарства от туберкулеза нужно принимать на пустой желудок (за 1 час до еды или через 2 часа после приема пищи).

Если прием лекарств вызывает сильную тошноту, или если человек отказывается принимать их иначе, лекарства можно смешивать или заедать небольшим количеством пищи.

Важно чтобы пища не содержала жиров и простые углеводы (сахар, глюкозу, лактозу). Жиры снижают всасывание Изониазида, а простые углеводы инактивируют его. Подходящими вариантами пищи, которую можно комбинировать с лекарствами, являются несладкий йогурт, обезжиренный кефир, нежирное мясо.

В настоящее время не известно каких-либо продуктов питания или пищевых добавок, которые бы повышали эффективность лечения от туберкулеза.

Некоторые специалисты рекомендуют своим пациентам, в период лечения, увеличить потребление продуктов с высоким содержанием витамина B9, B3 и магния: овощей с темными листьями, нута, фасоли, арахиса, миндаля, кешью, спаржи, риса, изделий из пшеницы, семян льна (в размолотом виде) и какао. Предполагается, что эти микронутриенты могут снижать вероятность развития таких побочных эффектов от лечения как мурашки (покалывание) в ногах.

В течение всего курса лечения настоятельно рекомендуется отказаться от употребления любых алкогольных напитков. Употребление алкоголя повышает токсический потенциал лекарств от туберкулеза.

Препараты от туберкулеза и, в особенности, Изониазид и Пиразинамид изменяют работу печени и замедляют выведение из организма некоторых биологически активных веществ. Из-за этого, в течение всего периода лечения этими лекарствами, организм человека становится более чувствительным к гистамину.

Гистамин это биологически активное вещество, которое, в небольших количествах, присутствует в некоторых продуктах питания и быстро разрушается в печени.

В случаях, когда гистамин накапливается в организме (как и происходит, когда его выведение замедляется лекарствами от туберкулеза), он вызывает реакцию, похожую на сильную аллергию. Типичными симптомами такой реакции являются:

  • внезапное покраснение лица и верхней части туловища (ощущение прилива тепла к лицу),
  • частое сердцебиение,
  • потливость,
  • озноб,
  • внезапное появление зудящей сыпи на коже,
  • возможно появление поноса (диареи).

Основные продукты с высоким содержанием гистамина (и его предшественника — тирамина), это все продукты, технология приготовления которых подразумевает процесс брожения, вяления, высушивания или копчения, включая:

  • различные виды соленой или копченой рыбы (тунец, сельдь, скумбрия, сардины, устрицы, анчоусы),
  • колбасные изделия,
  • сыры,
  • тофу и соевый соус.

Другие продукты, которые могут содержать большие количества гистамина и тирамина это:

  • грибы,
  • помидоры,
  • шпинат,
  • баклажаны,
  • уксус (и продукты, которые содержат уксус),
  • непастеризованные молочные продукты или молочные продукты с истекшим сроком годности (они могут оставаться пригодными для употребления, но, с течением времени, в них повышается содержание тирамина),
  • любые блюда из мяса, с момента приготовления которых прошло больше 48 часов и любые мясные продукты, которые хранились неправильно (более 2 часов при комнатной температуре),
  • любые виды переспелых (или с признаками гниения) фруктов и овощей,
  • маринованные овощи,
  • продукты, содержащие женьшень.

Если после начала лечения от туберкулеза вы заметите какие-либо из указанных выше симптомов, исключите все продукты, которые могут содержать гистамин/тирамин и продолжите наблюдение за вашим самочувствием.

Если симптомы не пройдут в течение нескольких часов (как должно случиться, в случае если они связаны с замедленным выведением гистамина), немедленно обратитесь к врачу. У некоторых людей похожие симптомы связаны с началом серьезной аллергической реакции на Рифампицин.

Как правильно совмещать лекарства от туберкулеза с другими лекарствами?

Лекарства от туберкулеза могут взаимодействовать со многими другими препаратами и, в разных случаях, этот процесс может иметь разные последствия. Например:

  • Прием лекарств от туберкулеза вместе с антацидами (лекарства для снижения кислотности желудка), снижает эффективность лечения от туберкулеза. В связи с этим, антациды нужно принимать не раньше, чем через 1 час после приема препаратов от туберкулеза.
  • Рифампицин может снижать эффективность противозачаточных таблеток (оральных контрацептивов). В связи с этим, всем женщинам, которые принимали эти средства с целью контрацепции, во время лечения от туберкулеза рекомендуется использовать другие противозачаточные средства.
  • Обычно безопасные лекарства, такие как Парацетамол, могут повышать токсичность препаратов от туберкулеза, и потому не должны использоваться без крайней необходимости.

Полное описание всех возможных взаимодействий лекарств от туберкулеза с другими препаратами очень объемно и выходит за практические рамки, установленные для этой статьи. В связи с этим, мы можем порекомендовать читателям следующее:

  • если вы принимали какие-либо лекарства до начала лечения от туберкулеза, изучите инструкцию к ним и сообщите вашему врачу, если вы планируете использовать эти препараты и во время лечения.
  • после начала лечения от туберкулеза с осторожностью относитесь к любым новым лекарствам и пищевым добавкам: перед тем как принять их, внимательно изучите инструкцию и посоветуйтесь с врачом.

Какие побочные эффекты могут вызывать лекарства от туберкулеза? Что можно сделать, чтобы повысить безопасность лечения?

Большинство людей отлично переносят лечение от туберкулеза.  В любом случае, любые риски, связанные с этим лечением, гораздо меньше опасности самой инфекции.

В этом разделе статьи мы объясним основные побочные эффекты, которые могут вызывать лекарства от туберкулеза и покажем, что может быть сделано, для того чтобы сделать лечение более безопасным.

Возможные побочные эффекты Изониазида

Основные побочные эффекты Изониазида связаны с влиянием этого лекарства на работу печени. У большинства людей, прием Изониазида либо не вызывает никаких изменений, либо провоцирует только временное повышение уровня печеночных ферментов (трансиаминаз АЛТ и АСТ), которое не представляет никакой опасности, не требует никакого лечения и проходит по мере продолжения приема лекарства.

Тем не менее, в очень редких случаях, Изониазид может вызвать тяжелое нарушение работы печени, вплоть до развития печеночной недостаточности и гибели человека (или необходимости пересадки печени).

Вероятность выраженного токсического действия Изониазида на ткани печени повышается у людей пожилого возраста, а также у людей, употребляющих алкогольные напитки, и у пациентов с серьезными заболеваниями печени (в частности, с гепатитом С). У детей и у молодых взрослых риск серьезного нарушения работы печении под действием Изониазида очень низкий.

Если во время лечения от туберкулеза вы заметите потемнение мочи (темно коричневый цвет), в особенности если одновременно с этим появятся и другие признаки нарушения работы печени (пожелтение глаз и кожи, обесцвечивание кала, боли в животе, тошнота) – немедленно обратитесь к врачу. см. также Изменение нормального цвета мочи, Изменение нормального цвета кала.

Довольно часто Изониазид вызывает такие неопасные побочные эффекты как:

  • тошнота,
  • появление сыпи на коже,
  • повышенная утомляемость, головокружение, головная боль,
  • незначительное и полностью обратимое выпадение волос.

Кроме того, Изониазид может вызывать появление неприятных ощущений в ногах (мурашки, покалывания). Для преодоления этого и других побочных эффектов, многие специалисты рекомендуют своим пациентам, одновременно с препаратами от туберкулеза, принимать витамин B6 (Пиридоксин) в количестве 25 мг в день (более высокие дозы витамина B6 могут снизить активность Изониазида).

Прием витамина B6 может быть особенно необходимым в случае людей с эпилепсией, сахарным диабетом, почечной недостаточностью, плохим питанием, у беременных и у кормящих женщин, а также у людей, страдающих алкоголизмом или наркоманией.

В материалах, которые мы использовали для написания этой статьи (см. Источники), нам не удалось найти никаких упоминаний относительно целесообразности использования во время лечения от туберкулеза каких-либо препаратов с «гепатопротекторным действием».

Возможные побочные эффекты Рифампицина

Основной недостаток Рифампицина заключается в его способности вызывать аллергические реакции.

Типичными симптомами аллергии на Рифампицин являются: появление сыпи на коже, температура, боли в животе, и, в редких случаях, сильное снижение артериального давления (гипотония).

Если после начала лечения от туберкулеза вы заметите такие симптомы – немедленно сообщите об этом врачу.

У всех пациентов, которые начинают принимать Рифампицин, моча и слюна могут стать оранжевого или красного цвета. Это совершенно неопасно и проходит сразу после прекращения приема лекарства. См. другие причины изменения цвета мочи.

Возможные побочные эффекты Пиразинамида

По сравнению с другими лекарствами от туберкулеза, Пиразинамид чаще вызывает серьезное нарушение работы печени (см. выше симптомы, которые могут указывать на нарушение работы печени). В связи с этим, это лекарство часто исключается из схемы лечения туберкулеза у пожилых людей и у других пациентов с повышенным риском развития этого осложнения. В таких случаях, продолжительность второй фазы лечения увеличивается до 7 месяцев.

Относительно часто, прием Пиразинамида вызывает появление сыпи на коже, а также боли в животе и тошноту.

Почти у 11% пациентов прием Пиразинамида провоцирует боли в суставах (в костях) и в мышцах, которые могут быть довольно сильными. Для преодоления этого побочного эффекта, многие специалисты рекомендуют своим пациентами принимать Ибупрофен.

У пациентов, у которых в прошлом были приступы подагры, прием Пиразинамида может повысить риск развития новых приступов.

Возможные побочные эффекты Этамбутола

В среднем, у 2 человек из 1000, которые принимают Этамбутол в дозе 15-25 мг/кг в течение 2-8 месяцев, развивается воспаление зрительного нерва.

Основные симптомы этого состояния:

  • снижение остроты зрения,
  • уменьшения полей зрения (человек хуже видит по сторонам),
  • уменьшение насыщенности цветного зрения.

Риск развития этого побочного эффекта повышается при использовании более высоких доз Этамбутола, а также у пожилых людей и у пациентов с хроническими заболеваниями почек.

Если после начала лечения от туберкулеза вы заметите какие-то изменения зрения – немедленно сообщите об этом вашему врачу. Отрицательное действие Этамбутола на зрительный нерв полностью обратимо, если прием лекарства будет немедленно прекращен. В таком случае, зрение полностью восстанавливается в течение нескольких месяцев после отмены лекарства.

Если вы будете принимать Этамбутол и во время фазы продолжения, врач может посоветовать вам несколько раз проконсультироваться у офтальмолога, для того чтобы исключить отрицательное действие лекарства.

Как и другие препараты от туберкулеза, Этамбутол может вызывать появление сыпи на коже.

Что делать в случае появления сыпи на коже во время лечения от туберкулеза?

Все лекарства от туберкулеза могут вызывать сыпь. В тех случаях, когда сыпь не очень сильная и сопровождается только незначительным зудом кожи, лечение от туберкулеза может быть продолжено по обычной схеме. Для облегчения зуда и сыпи, могут использоваться антигистаминные лекарства (Супрастин, Лоратадин, Клемастин и пр.).

В случае появления сильной сыпи, особенно если сыпь появилась и на слизистых оболочках, например, во рту и сопровождается другими признаками сильной аллергической реакции (затрудненное дыхание, свистящее дыхание, снижение артериального давления) – нужно немедленно обратиться к врачу.

В таком случае врач может предложить следующее решение:

  • Прекратить прием всех лекарств от туберкулеза (Изониазид, Рифампицин, Пиразинамид и Этамбутол) и начать лечение двумя альтернативными лекарствами, например, одним антибиотиком из группы фторхинолонов в комбинации с Амикацином или Стрептомицином.
  • Если после этого признаки аллергической реакции не исчезнут, врач сможет сделать вывод, что аллергия была вызвана каким-то другим лекарством или продуктом питания.
  • Если после отмены стандартного лечения сыпь пройдет, врач должен будет посоветовать попробовать заново ввести лекарства от туберкулеза, одно за другим, наблюдая за состоянием кожи. Обычно, в первую очередь возвращается Изониазид. Если в течение 2-3 дней после возращения Изониазида сыпь не появляется снова, вводится следующее лекарство – Рифампицин. Если и возращение Рифампицина не вызывает повторение аллергической реакции, возвращается Этамбутол. Отсутствие сыпи после введения Этамбутола с большой точностью указывает на то, что причиной аллергической реакции был Пиразинамид. Если сохранение этого лекарства в схеме лечения очень важно (например, если лечение было начато совсем недавно) и если аллергическая реакция была не очень сильной, врач может предложить попробовать снова ввести Пиразинамид. С другой стороны, если аллергическая реакция была очень сильной, врач должен будет порекомендовать исключить Пиразинамид из схемы лечения и откорректировать ее соответствующим образом (продлить вторую фазу лечения на 2 месяца).
  • Если сыпь возникнет снова после введения Изониазида, Рифампицина или Этамбутола, врач должен будет порекомендовать полностью исключить это лекарство из схемы лечения, вернуть все другие лекарства и дополнить схему лечения. Подробнее об альтернативных схемах лечения сказано ниже, в разделе о лечении туберкулеза, устойчивого к действию одного или нескольких лекарств.

Лечение нарушения работы печени, вызванного лекарствами от туберкулеза

Из всех лекарств от туберкулеза, наибольшим токсическим потенциалом обладает Пиразинамид. При лечении Изониазидом вероятность нарушения работы печени меньше. Токсичность Рифампицина меньше, чем у Изониазида.

Признаками нарушения работы печени могут быть:

  • Резкое или постепенное ухудшение самочувствия,
  • Настающая слабость,
  • Боли в животе (более выраженные с правой стороны),
  • Появление желтой окраски глаз или кожи,
  • Потемнение мочи,
  • Обесцвечивание кала (стул светлого или желтого цвета).

При появлении этих симптомов нужно немедленно обратиться к врачу!

Еще одним признаком серьезного нарушения работы печени может быть повышение уровня трансаминаз (АЛТ или АСТ) в пять раз по сравнению с нормой.

В подобной ситуации врач может порекомендовать:

  • Прекратить прием Пиразинамида, Изониазида и Рифампицина и начать лечение, как минимум, двумя альтернативными лекарствами (например, один антибиотик из группы фторхинолонов + Амикацин или Стрептомицин) и провести повторный биохимический анализ крови через 2-3 недели.
  • Если в течение этого времени нормальная функции печени восстановится, врач сможет порекомендовать вернуть в схему лечения Рифампицин, так как он обладает наименьшим токсическим потенциалом. Если прием Рифампицина в течение 2 недель не вызовет новое нарушение работы печени, врач должен будет посоветовать ввести Изониазид и снова провести наблюдение в течение 2 недель. Однако, если первое нарушение работы печени было значительным (повышение уровня АЛТ до 1000 Ед/л), врач может порекомендовать больше не использовать Изониазид и Пиразинамид и заменить их на другие лекарства.
  • Если Изониазид будет переноситься нормально, врач должен будет посоветовать сохранить это лекарство, но отказаться от использования Пиразинамида.

Наблюдение (анализы и обследования) в течение курса лечения от туберкулеза и после завершения лечения

Пациентам, у которых, перед началом лечения, микобактерии были обнаружены в мокроте при помощи микроскопического анализа (1+, 2+, 3+ или 4+), врач может порекомендовать сдавать анализ мокроты каждую неделю. Это позволит точно отслеживать эффективность лечения. Если возможности клиники ограничены, врач должен будет порекомендовать провести микроскопический анализ мокроты в конце активной фазы лечения. Если через 2 месяца после начала лечения результаты микроскопического анализа будут оставаться положительными, анализ нужно будет повторить еще раз через 1 месяц. В таком случае, врач также должен будет назначить проведение бактериологического посева. Результаты этого анализа помогут установить чувствительность инфекции к антибиотикам, и позволят врачу откорректировать лечение. Сохранение микобактерий в мокроте через несколько месяцев после начала лечения указывает на то, что инфекция устойчива к действию используемых лекарств.

Пациентам, у которых результаты микроскопического анализа с самого начала были отрицательными, и пациентам, у которых результаты сначала были положительными, но стали отрицательными вскоре после начала лечения, врач может порекомендовать сделать бактериологический посев мокроты в конце 2 месяца лечения (то есть в конце активной фазы), для того чтобы убедиться в отсутствии микробов, устойчивых к действию антибиотиков.

Повторение рентгена легких рекомендуется в конце 2 и 6 месяцев лечения (однако сроки могут варьировать, в зависимости от особенностей изменений, вызванных туберкулезом).

Во время лечения, врач также может порекомендовать несколько раз повторить биохимический анализ крови, для того чтобы следить за показателями работы печени.

В конце лечения всем пациентам рекомендуется повторение бактериологического посева мокроты. Если его результат будет отрицательным, лечение считается завершенным. Взрослым людям без других проблем со здоровьем не нужно проходить какие-либо другие обследования или оставаться под наблюдение врача.

Если лечение было проведено правильно, риск повторного развития после прекращения лечения очень низкий (не более 4%).

Людям, зараженным ВИЧ инфекцией, и людям с формами туберкулеза, устойчивыми к нескольким лекарствам, врач может предложить повторять осмотр и рентген легких один раз в шесть месяцев в течение первых 2 лет после завершения лечения.

Детям периодическое наблюдение рекомендуется в течение, как минимум, 1 года после завершения лечения, до полного исчезновения признаков болезни и/или до полного заживления легких (этот факт оценивается на основе рентгена легких). Полное восстановление рентгенологической картины легких у детей (рубцевание тканей легких и уменьшение размеров лимфатических узлов) может занять несколько лет после успешного завершения лечения.

Лечение туберкулеза во время беременности и грудного вскармливания

Без адекватного лечения, туберкулез представляет непосредственную угрозу для жизни беременной женщины и ее ребенка. В связи с этим, во всех случаях, когда туберкулез развивается во время беременности, рекомендуется без промедления начать лечение по стандартным схемам для взрослых людей.

Изониазид, Рифампицин и Этамбутол считаются безопасными на всех сроках беременности. Доступные на сегодняшний день данные указывают на то, что эти лекарства не повышают риск пороков развития у плода и не нарушают течение беременности.

Влияние Пиразинамида на развитие ребенка и течение беременности еще изучено недостаточно, однако многие эксперты рекомендуют использовать это лекарство в лечении беременных женщин с серьезными случаями туберкулеза. За многие годы использования Пиразинамида (среди миллионов беременных женщин) не было зарегистрировано никакого отрицательного влияния этого препарата на состояние плода или на течение беременности.

Изониазид, Рифампицин, Этамбутол и Пиразинамид полностью совместимы с грудным вскармливанием. Женщина может, без всяких опасений, принимать эти лекарства и продолжать грудное вскармливание.

В ходе исследований было установлено, что эти лекарства проникают в грудное молоко только в незначительном количестве (не более 3% от количества принятого женщиной), безопасном для грудного ребенка, и гораздо меньшем, чем стандартные дозы лекарств, используемые для лечения туберкулеза у новорожденных детей.

По возможности, кормящая женщина может принимать лекарства перед самым длинным сном ребенка. В таком случае в организм ребенка будет проникать еще меньшее количество лекарства.

Всем беременным и кормящим женщинам, которые принимают Изониазид, рекомендуется дополнительно принимать витамин B6 (Пиридоксин) в дозе до 25 мг в сутки (это необходимо для преодоления таких побочных эффектов, как «мурашки в ногах»).

Если на момент родов заболевшая женщина уже будет принимать лечение, анализ мокроты и бактериологический посев уже будут отрицательными и у ребенка не будет признаков врожденного туберкулеза, женщина сможет сама заботиться о ребенке и кормить его грудью, продолжая лечение.

Если активный туберкулез легких будет обнаружен у женщины на момент родов или вскоре после родов, врачи должны будут провести обследование плаценты и обследование ребенка для исключения врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез это очень редкое, но опасное состояние, при котором заражение ребенка происходит в период внутриутробного развития.
Заболевшей женщине нужно будет разлучиться с ребенком на первые 2-3 недели лечения. Если по истечении этого срока анализ мокроты и бактериологический посев покажут, что микобактерии отсутствуют, женщина сможет вернуться к ребенку и начать грудное вскармливание.

Если у ребенка будут обнаружены признаки врожденного туберкулеза, ему нужно будет принять специальное лечение (его описание выходит за рамки этой статьи).

Если у ребенка не будут обнаружены признаки врожденного туберкулеза, ему нужно будет принимать только Изониазид. Точные протоколы лечения новорожденных детей, которые могли заразиться туберкулезом, еще не установлены. Учитывая тот факт, что у детей раннего возраста вероятность развития активного туберкулеза после заражения очень высокая, многие специалисты рекомендуют, чтобы дети, контактировавшие с инфекцией, принимали Изониазид в течение первых 4-6 месяцев. Когда ребенку исполнится 6 месяцев проводится иммунологический тест на заражение туберкулезом (см. ниже). Если иммунологические тесты дадут отрицательный результат – лечение Изониазидом прекращают. Если тест дает положительный результат, проводится полное обследование ребенка для исключения активного туберкулеза. Если признаки активной инфекции не будут обнаружены, лечение Изониазидом продолжают еще в течение 3 месяцев (пока ребенку не исполнится 9 месяцев).

Лечение туберкулеза у пациентов, которые не довели прежний курс лечения до конца, или у которых болезнь развилась снова

В случаях, когда заболевший человек нарушает схему лечения (например, пропускает прием лекарств или прекращает лечение раньше срока), популяция микобактерий в его организме начинает восстанавливаться. В таком случае значительно повышается риск появления штаммов микобактерий, устойчивых к действию одного или нескольких лекарств.

У людей, которые принимали лечение регулярно и довели его до конца, вероятность повторного развития болезни очень низкая (не более 4%), однако не может быть исключена полностью. Было установлено, что в случаях, когда после лечения снова появляются признаки активного туберкулеза, вероятность наличия антибиотико-резистентной инфекции является довольно высокой (15% или выше).

В связи с этим, до начала нового курса лечения, всем людям которые не довели предыдущий курс лечения до конца (или принимали его неправильно), и всем людям, у которых туберкулез развился снова, рекомендуется проведение бактериологического посева и/или ПЦР анализа, для определения чувствительности инфекции к антибиотикам.

Если диагностические возможности клиники ограничены, в частности, если нет возможности провести ПЦР анализ, и если результаты посева нужно будет ждать в течение нескольких недель, врач может предложить начать лечение по стандартной схеме для повторной инфекции (2HRZES/1HRZE/5HRE) и изменить схему лечения в зависимости от результатов посева. Подробнее о том, как меняются схемы лечения в зависимости от устойчивости туберкулеза к антибиотикам, сказано в следующем пункте.

Схема 2HRZES/1HRZE/5HRE означает, что заболевшему человеку нужно принимать: в течение 2 месяцев: Изониазид  + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол  + инъекции Стрептомицина, далее, в течение 1 месяца: Изониазид  + Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол и далее, в течение 5 месяцев Изониазид  + Рифампицин + Этамбутол.

Лечение туберкулеза, устойчивого к действию одного или нескольких лекарств

Как уже было сказано выше (см. Успешное лечение туберкулеза. Что такое антибиотико-резистентность и как разные лекарства помогают преодолеть эту проблему?), устойчивость туберкулеза к антибиотикам означает, что инфекция не отвечает на лечение тем или иным лекарством.

Развитие туберкулеза устойчивого к действию одного или нескольких лекарств может быть связано с двумя причинами:

(1) Некоторые люди изначально заражаются микобактериями, устойчивыми к одному или к нескольким лекарствам. В таком случае, антибиотикорезистентность инфекции, как правило, выявляется по время первого цикла обследований.

(2) В большинстве случаев, устойчивость туберкулеза к одному или к нескольким лекарствам развивается в процессе лечения, из-за неправильно составленной схемы, неправильного приема лекарств или из-за преждевременного прекращения лечения.

В настоящее время, врачам фтизиатрам рекомендуется предполагать наличие инфекции, устойчивой к одному или к нескольким лекарствам:

  • у всех пациентов, которые уже принимали лечение от туберкулеза в прошлом (в особенности, если в прошлом у них была инфекция, устойчивая к Изониазиду);
  • у всех людей, которые могли заразиться от человека с уже установленной устойчивой инфекцией;
  • у всех пациентов, которые проживают (или могли заразиться) в регионах с высоким распространением устойчивых штаммов микобактерий (Армения, Азербайджан, Бангладеш, Беларусь, Болгария, Китай, ДР Конго, Эстония, Эфиопия, Грузия, Индия, Индонезия, Казахстан, Кыргызстан, Латвия, Литва, Мьянма, Нигерия, Пакистан, Филиппины, Республика Молдова, Россия, Южная Африка, Таджикистан, Украина, Узбекистан и Вьетнам).
  • у всех пациентов, зараженных ВИЧ инфекцией.

При устойчивых формах туберкулеза стандартные схемы лечения могут быть неэффективными и могут даже способствовать усугублению проблемы. В связи с этим,  предполагая наличие антибиотикорезистентности, до начала лечения, врач должен будет порекомендовать провести ПЦР анализ для быстрой диагностики.

Если проведение ПЦР анализа недоступно, до получения результатов бактериологического посева, врач может предложить:

  • отложить лечение до получения результатов посева (такой вариант редко является приемлемой альтернативой);
  • сразу назначить лечение, предполагая наиболее возможный тип антибиотико-резистентности и откорректировать схему сразу после получения результатов посева (отменить ненужные лекарства).

В случаях туберкулеза, устойчивого к действию Изониазида, рекомендуются следующие режимы лечения:

Первая фаза леченияВторая фаза лечения
Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол, каждый день, в течение 2 месяцевРифампицин + Пиразинамид + Этамбутол, каждый день, в течение 4-7 месяцев
Рифампицин + Пиразинамид + Этамбутол, каждый день, в течение 2 месяцевРифампицин + Этамбутол, каждый день, в течение 10 месяцев
Рифампицин + Пиразинамид +Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов*, каждый день, в течение 2 месяцевРифампицин + Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов, каждый день, в течение 4-7 месяцев
*Левофлоксацин или Моксифлоксацин

В случае устойчивости к Рифампицину рекомендуются следующие схемы лечения:

Первая фаза леченияВторая фаза лечения
Изониазид + Пиразинамид + Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов*, каждый день, в течение 2 месяцевИзониазид + Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов, каждый день, в течение 10-16 месяцев
Изониазид + Пиразинамид + один антибиотик из группы аминогликозидов или полипептидов**, каждый день, в течение 2 месяцевИзониазид + Пиразинамид + Стрептомицин, каждый день, в течение 7 месяцев
Изониазид + Пиразинамид + Этамбутол, каждый день, в течение 2 месяцев (+ один антибиотик в виде инъекций, например, Стрептомицин, в более тяжелых случаях болезни)Изониазид + Этамбутол, каждый день, в течение 16 месяцев
*Левофлоксацин или Моксифлоксацин
**Антибиотики из группы аминогликозидов: Стрептомицин, Амикацин, Канамицин; антибиотик из группы полипептидов: Капреомицин

Устойчивость к Пиразинамиду наблюдается редко. В случае выявления устойчивости к Пиразинамиду, это лекарство исключается из схемы лечения и заболевшему человеку рекомендуется лечение по схеме: 2HRE/7HR, то есть, в течение первых 2 месяцев, ежедневно принимать комбинацию Изониазида, Рифампицина, Этамбутола. После завершения первых 2 месяцев лечения, нужно принимать комбинацию Изониазида и Рифампицина, каждый день, в течение еще 7 месяцев.

Устойчивость микобактерий к Этамбутолу также наблюдается редко. Если бактериологический посев или ПЦР анализ покажут, что инфекция устойчива к этому лекарству, врач должен будет порекомендовать исключить этот препарат из стандартной схемы и продолжить лечение без него. Если установлено, что инфекция чувствительна к действию Изониазида и Рифампицина, отмена Этамбутола не снижает эффективность лечения.

В случаях туберкулеза, устойчивого к действию нескольких лекарств, рекомендуются следующие курсы лечения:

Лекарства, к которым микобактерии выработали устойчивостьРекомендуемый режим лечения
Изониазид и ПиразинамидРифампицин + Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов, в течение 9-12 месяцев (или несколько дольше, у пациентов с тяжелыми случаями болезни)
Изониазид и ЭтамбутолРифампицин + Пиразинамид + один антибиотик из группы фторхинолонов, в течение 9-12 месяцев (или несколько дольше, у пациентов с тяжелыми случаями болезни)
Рифампицин и ЭтамбутолИзониазид + Пиразинамид + один антибиотик из группы фторхинолонов, в течение 18 месяцев + еще один антибиотик в виде инъекций* в течение первых 2-3 месяцев лечения (или в течение первых 6 месяцев лечения, у пациентов с тяжелыми случаями болезни)
Рифампицин и ПиразинамидИзониазид + Этамбутол + один антибиотик из группы фторхинолонов, в течение 18 месяцев + еще один антибиотик в виде инъекций* в течение первых 2-3 месяцев лечения (или в течение первых 6 месяцев лечения, у пациентов с тяжелыми случаями болезни)
Изониазид, Этамбутол и ПиразинамидРифампицин + один антибиотик из группы фторхинолонов + антибиотик второй линии** в течение 18 месяцев + еще один антибиотик в виде инъекций* в течение первых 2-3 месяцев лечения (или в течение первых 6 месяцев лечения, у пациентов с тяжелыми случаями болезни)
В случае устойчивости к Изониазиду и Рифампицину или к Изониазиду, Рифампицину и Этамбутолу составляется индивидуальная схема лечения, в которую могут входить антибиотики из группы аминогликозидов (Стрептомицин, Амикацин, Канамицин), антибиотики из группы полипептидов (Капреомицин), антибиотики из группы фторхинолонов (Левофлоксацин, Моксифлоксацин), Этионамид, Циклосерин и Парааминосалициловая кислота. Средняя продолжительность лечения должна составлять 20-24 месяца.
*Амикацин, Стрептомицин
**Этионамид, Циклосерин, Парааминосалициловая кислота

Защита от туберкулеза детей и взрослых, которые контактировали с заболевшим человеком

В этой главе, мы объясним:

  1. Как передается туберкулез, и в каких ситуациях наиболее вероятно заражение?
  2. Какие обследования и анализы рекомендуются людям, которые контактировали с человеком, заболевшим туберкулезом?
  3. Как результаты этих обследований используются в определении целесообразности проведения профилактического лечения от туберкулеза?
  4. В чем заключается профилактическое лечение от туберкулеза? Насколько оно эффективно и безопасно?
  5. Какое медицинское наблюдение рекомендуется людям, которые контактировали с человеком, заболевшим туберкулезом?

Как передается туберкулез, и в каких ситуациях наиболее вероятно заражение?

Основным источником инфекции являются люди, заболевшие туберкулезом легких или гортани. Внелегочные формы туберкулеза (у детей и у взрослых), как правило, не заразны.

Распространенные в прошлом случаи заражения туберкулезом через коровье молоко (от больных коров), стали встречаться гораздо реже, благодаря пастеризации молока и ветеринарному контролю.

Среди людей, возбудители туберкулеза передаются через капли мокроты, которые заболевший человек выделяет в воздух при чихании, кашле, и, в меньшей степени, во время разговора и обычного дыхания.

Наибольшая вероятность заражения наблюдается при частом, близком (общение на расстоянии несколько метров) и длительном (дни, недели, месяцы) контакте с заболевшими людьми.

Капли мокроты, осевшие на поверхности мебели, одежде, книгах или на других предметах, принадлежащих заболевшему человеку, не представляют большого риска заражения, так как присутствующие в них микобактерии туберкулеза быстро погибают от высушивания и солнечного света.

Наиболее заразными являются случаи болезни, при которых у заболевшего человека микобактерии туберкулеза были обнаружены при микроскопическом анализе мокроты. Среди обывателей такие случаи инфекции называются «открытой формой туберкулеза».

Как уже было показано выше, в разделе о диагностике, микроскопический анализ мокроты имеет довольно высокий порог чувствительности: он выявляет присутствие возбудителей туберкулеза, только когда их количество в 1 мл мокроты превышает тысячи или сотни тысяч. В связи с этим, заражение от людей, у которых микроскопический анализ мокроты показал отрицательный результат (в обывательской речи — «закрытая форма туберкулеза»), но у которых микобактерии были обнаружены при помощи бактериологического посева, также возможно. Риск заражения в таких случаях в несколько раз меньше, чем от пациентов с положительными результатами микроскопического анализа мокроты.

Определенный риск заражения сохраняется и в случае людей с болезненными изменениями легких, но у которых микобактерии не были обнаружены ни при микроскопическом анализе мокроты, ни при бактериологическом посеве.

Во всех случаях, риск заражения значительно снижается, если, на момент контакта, заболевший человек уже принимал адекватное лечение в течение нескольких недель. В такой ситуации активность микобактерий туберкулеза уже нарушена лекарствами, и вероятность их выживания в организме зараженного человека становится меньше.

Какие обследования и анализы рекомендуются людям, которые контактировали с человеком, заболевшим туберкулезом?

В случае пациента, у которого микобактерии туберкулеза были обнаружены во время микробиологического анализа мокроты («открытая форма»), рекомендуется, чтобы обследование прошли, все люди, которые жили вместе с этим человеком, и все люди, с которыми пациент контактировал каждый день или почти каждый день (на работе, в школе или в других условиях).

В случае пациента, у которого микобактерии туберкулеза не были обнаружены во время микробиологического анализа мокроты («закрытая форма»), рекомендуется чтобы обследование прошли, все люди, которые жили вместе с ним, а также дети младше 5 лет и другие люди, у которых контакт с инфекцией связан с повышенным риском развития активной болезни, с которыми пациент контактировал каждый день или почти каждый день (см. далее).

В описанных выше ситуациях, каждому человеку, который контактировал с пациентом заболевшим туберкулезом, рекомендуется пройти несколько обследований, для того чтобы определить, может ли лечение представлять для него пользу.

Если у человека не будет выявлено ни следов активной болезни, ни признаков перенесенного заражения микобактериями туберкулеза, для него считается целесообразным не принимать никакого лечения, а только внимательно следить за самочувствием в течение последующих двух лет и немедленно обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут указывать на развитие туберкулеза.

Если в ходе обследования у человека будут выявлены признаки активного туберкулеза (в некоторых случаях эта болезнь может длительное время развиваться без симптомов), для него считается целесообразным получить стандартное лечение против туберкулеза, описанное выше.

Если у человека не будет выявлено каких-либо признаков активной инфекции, но иммунологические тесты покажут, что он был заражен микобактериями (такое состояние называется «латентной инфекцией»), для него считается целесообразным получить профилактическое лечение, которое поможет снизить риск развития активной болезни.

Из всех людей, заразившихся микобактериями туберкулеза («латентная инфекция»), и которые не принимают профилактическое лечение:

  • 90% не заболевают туберкулезом;
  • 5% заболевают туберкулезом в течение первых 1-2 лет;
  • Еще у 5%, активная форма туберкулеза развивается в последующие годы. С течением времени, риск развития болезни, постепенно, снижается. Если зараженный человек не заболеет в течение первых 5 лет, вероятность развития активной болезни в последующие годы, снижается до 2%. Если человек не заболеет в течение 10 лет после заражения, вероятность развития болезни в последующие годы будет составлять около 0,5%.

Исключение признаков активного туберкулеза

Для исключения активного туберкулеза у людей, контактировавших с заболевшим человеком, проводится рентген и/или компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки.

Некоторым людям также рекомендуется проведение микроскопического анализа, бактериологического посева и ПЦР анализа мокроты.

Если во время этих обследований будут обнаружены признаки активной инфекции (характерные изменения в легких и/или присутствие микобактерий в мокроте), человеку будет рекомендовано стандартное лечение туберкулеза (см. выше).

В среднем, у 2-6% людей, перенесших заражение микобактериями туберкулеза, на рентгене или томографии легких выявляются признаки перенесенной, но неактивной инфекции. Этим людям, а также всем людям с полностью нормальными результатами рентгена легких, рекомендуется проведение иммунологических тестов. В случае положительных результатов рекомендуется профилактическое лечение.

У людей с признаками зажившего туберкулеза и с положительными результатами иммунологических тестов, которые не принимали лечение от туберкулеза в прошлом, риск развития активной формы туберкулеза в 6-19 раз выше, чем у людей с положительными результатами иммунологических проб, но без изменений на рентгене.

Иммунологические тесты

На данный момент, еще не существует методов диагностики, которые могли бы точно определить, у каких людей, заразившихся микобактериями туберкулеза, латентная инфекция вызовет развитие активной формы болезни.

Доступны только иммунологические тесты (проба Манту и анализ для выявления секреции гамма-интерферона), которые могут установить, что человек был заражен микобактериями в какой-либо момент его жизни.

На основе результатов этих тестов может быть вычислен статистический риск того, что у человека разовьется активная форма туберкулеза, и, следовательно, может быть определена целесообразность профилактического лечения.

У людей, которые были привиты вакциной БЦЖ от туберкулеза (в особенности, если они получили прививку в возрасте старше 1 года или если прививка была сделана несколько раз), положительные результаты анализа для выявления секреции гамма-интерферона могут быть более достоверными, чем положительные результаты пробы Манту.

Тем не менее, ни результаты анализа на выявление секреции гамма-интерферона, ни результаты пробы Манту не позволяют отличить латентную туберкулезную инфекцию от активной формы болезни и не позволяют оценить степень иммунитета человека по отношению к туберкулезу. Оба теста бесполезны в случае людей, которые болели туберкулезом в прошлом (у таких людей результаты тестов всегда положительные).

У людей, заразившихся микобактериями в первый раз, результаты иммунологических тестов становятся положительными в течение первых 2-8 недель после заражения.

В связи с этим, у всех людей, которые контактировали с заболевшим человеком вне дома и у которых заражение туберкулезом не связано с повышенным риском реактивации инфекции, иммунологические тесты проводятся не ранее (но и не намного позже), чем через 8 недель, после последнего контакта с заболевшим человеком.

У всех людей, которые жили вместе с заболевшим человеком и у всех людей, которые контактировали с заболевшим человеком вне дома, но у которых заражение микобактериями туберкулеза связано с повышенным риском развития активной болезни, иммунологические тесты проводятся в первый раз сразу после подтверждения диагноза туберкулеза у человека, с которым они контактировали, и еще один раз через 8 недель, после последнего контакта с заболевшим человеком.

Повышенному риску развития активной болезни после заражения подвержены следующие категории людей:

  • Дети младше 5 лет;
  • Люди, зараженные ВИЧ инфекцией или заболевшие СПИДом;
  • Люди, принимающие лекарства, снижающие активность иммунитета;
  • Люди, которые начинают лечение лекарствами из группы ингибиторов ФНО-альфа (TNF-a);
  • Люди с хроническими заболеваниями почек, которые проходят диализ;
  • Пациенты, которые готовятся к пересадке внутренних органов или костного мозга.

Проба Манту (туберкулиновая проба) в обследовании людей, контактировавших с человеком, заболевшим туберкулезом

На сегодняшний день, реакция Манту (Mantoux) является наиболее часто используемым анализом в диагностике латентной туберкулезной инфекции.

Основным преимуществом пробы Манту, по сравнению с другими иммунологическими тестами, является наличие большого количества информации относительно того, насколько часто люди с положительными результатами этого теста заболевают активной формой туберкулеза. Эта информация была получена в ходе многочисленных исследований, проведенных среди различных групп людей, в течение последних 40 лет.

Обладая этой информацией, а также сведениями об эффективности и безопасности профилактического лечения, можно принять обоснованное решение относительно целесообразности такого лечения.

Как проводится проба Манту?

Для постановки реакции Манту взрослому человеку или ребенку, который проходит обследование, делают инъекцию небольшого количества очищенных белковых фрагментов микобактерий туберкулеза.

Раствор для постановки пробы Манту не содержит живых микобактерий и не представляет никакого риска заражения.

Чаще всего, инъекция для постановки пробы Манту делается на внутренней части предплечья (область кожи ниже локтя, на которой не растут волосы).

Инъекцию делают внутрикожно, до образования характерного вздутия («пуговки»).

После постановки пробы Манту, место инъекции не нужно покрывать повязкой, нельзя ничем обрабатывать, нельзя расчесывать, но можно мочить. Никаких ограничений в режиме питания или физической активности соблюдать не нужно.

Проведение пробы Манту безопасно, даже при неправильном введении препарата. Только в исключительно редких случаях проведение этой пробы вызывает аллергическую реакцию (в связи с этим, после постановки пробы, человеку рекомендуется в течение 15 минут оставаться под наблюдением врача).

В каких случаях проведение пробы Манту противопоказано или бесполезно?

Проведение пробы Манту противопоказано:

  • У взрослых и у детей, у которых в прошлом была сильная реакция на эту пробу с образованием пузырьков на коже;
  • У взрослых и у детей с воспалением или с ожогом кожи на месте, где должна быть сделана инъекция;
  • У детей и у взрослых, которые, на момент постановки пробы, имеют симптомы активной вирусной инфекции: ветрянки, кори или свинки;
  • У детей и у взрослых, которые получили любую живую вирусную прививку, с момента которой еще не прошло 4 недели, а также у всех людей, которые принимают лекарства, снижающие активность иммунной системы (в частности, кортикостероидные гормоны в дозах эквивалентных 15 мг Преднизолона в день или больше). В таком случае повышается вероятность ложноотрицательного результата реакции Манту.

С другой стороны:

  • У детей и у взрослых с обычной простудой,
  • У беременных или у кормящих женщин,
  • У детей и у взрослых, которые, получают низкие дозы системных кортикостероидов (менее 15 мг Преднизолона каждый день),

проведение пробы Манту безопасно и не связано с риском искажения результатов.

Проведение пробы Манту бесполезно у людей которые болели туберкулезом в прошлом и прошли адекватное лечение. У таких людей проба всегда остается положительной и не имеет никакой диагностической ценности.

Проба Манту и прививки

Даже если, технически, постановка пробы Манту похожа на вакцинацию, эта процедура не является прививкой от туберкулеза, не создает никакого иммунитета от туберкулеза, и не измеряет степень иммунитета против этой инфекции.

Постановка пробы Манту только помогает выявить латентную туберкулезную инфекцию, то есть, определяет факт, что в какой-то момент жизни человек контактировал с микобактериями.

Подробные сведения о прививке от туберкулеза представлены в последней части этой статьи.

Как уже было сказано выше, постановка пробы Манту противопоказана у детей и взрослых, которые недавно получили живую прививку, с момента которой еще не прошло 4 недель. Тем не менее, при необходимости, проба Манту может быть сделана перед любой прививкой (в том числе и живой) или одновременно с любой прививкой. Это не искажает результаты пробы и не снижает эффективность вакцинации.

Определение целесообразности дальнейшего обследования и, возможно, профилактического лечения, в зависимости от результатов пробы Манту

Оценка (чтение) результатов пробы Манту проводится через 72 часа после постановки. При более раннем или более позднем чтении повышается вероятность получения ложноотрицательного результата.

Для оценки результата пробы, врач осматривает место инъекции. Если на месте инъекции образовалось уплотнение (прощупываемая припухлость кожи, папула), врач должен будет измерить его максимальный поперечный размер с помощью линейки. Диаметр покраснения не учитывается.

У большинства людей, контактировавших с человеком заболевшим туберкулезом, отсутствие уплотнения через 72 часа после постановки пробы Манту, или появление уплотнения с диаметром до 4 мм, считается «отрицательным результатом», и указывает на то, что в проведении дальнейшего обследования и профилактического лечения от латентной туберкулезной инфекции нет необходимости.

У детей младше 5 лет, в случае заражения, риск развития активной формы туберкулеза является очень высоким. В связи с этим, в настоящее время, детям младше 5 лет, которые были подвержены высокому риску заражения туберкулезом (жили вместе с заболевшим человеком или контактировали с ним каждый день или почти каждый день), рекомендуется пройти профилактическое лечение от латентной туберкулезной инфекции, независимо от результатов пробы Манту или даже без проведения этой пробы.

Уплотнение с диаметром больше 5 мм считается «положительным» результатом пробы Манту у всех людей, которые контактировали с человеком, заболевшим туберкулезом (в течение последних 2 лет). В ходе исследований было установлено, что у таких людей, вероятность развития активной формы туберкулеза в 15 раз выше, чем у людей с таким же результатом пробы Манту, но которые не контактировали с пациентами, заболевшими туберкулезом.

Достоверно известно, что после постановки пробы Манту уплотнение с размерами больше 5 мм может образоваться не только у людей, перенесших заражение микобактериями туберкулеза, но и у людей, получивших прививку БЦЖ, а также у людей, которые были заражены нетуберкулезными микобактериями. В таком случае, результат называется «ложноположительным». Нетуберкулезные микобактерии это разновидности микробов, похожих на возбудителей туберкулеза, но которые не вызывают туберкулез. Эти бактерии могут присутствовать в почве и в воде, и наиболее распространены в странах с тропическим климатом.

В связи с этим, у людей у которых результаты пробы Манту могут быть искажены вакцинацией от туберкулеза или заражением нетуберкулезными микобактериями, для повышения точности диагностики, врач может предложить провести анализ по выявлению секреции гамма-интерферона. Если этот анализ недоступен, учитывая высокий риск развития активной болезни в случае недавнего заражения, у всех людей, которые контактировали с человеком, заболевшим туберкулезом и, следовательно, были подвержены высокому риску заражения, вероятность ложноположительного результата пробы Манту игнорируется и рекомендуется проведение профилактического лечения от латентной инфекции.

 

У всех людей, которые жили вместе с заболевшим человеком и у всех людей, которые контактировали с заболевшим человеком вне дома, но у которых заражение микобактериями туберкулеза связано с повышенным риском развития активной болезни, проба Манту проводится в первый раз сразу после подтверждения диагноза туберкулеза у человека, с которым они контактировали, и еще один раз через 8 недель после последнего контакта с этим человеком.

В подобных случаях, «положительным результатом» считается появление уплотнения больше 5 мм после первой пробы, или появление уплотнения больше 10 мм после второй пробы.

Анализ для определения секреции гамма-интерферона (квантифероновый тест) в обследовании людей, контактировавших с человеком, заболевшим туберкулезом

Анализ по определению секреции гамма-интерферона (INF-?) является относительно новой разработкой в диагностике туберкулеза. Для проведения этого анализа используется проба крови из вены. Это позволяет использовать этот анализ у людей, у которых проведение пробы Манту противопоказано из-за риска побочных эффектов (например, с сильной реакцией не предыдущую пробу).

В настоящее время, этот анализ проводится с помощью двух коммерческих тестовых систем:

  • QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT-GIT, квантифероновый тест), и
  • T-SPOT.TB

Также как и проба Манту, анализ по выявлению секреции гамма-интерферона позволяет определить только тот факт, что человек был заражен микобактериями в какой-либо момент его жизни, однако не позволяет отличить латентную инфекцию от активного туберкулеза, не может точно определить момент заражения и не позволяет определить, кто из заразившихся людей заболеет.

Основной недостаток этого анализа, по сравнению с пробой Манту, заключается в том, что, на данный момент, доступно меньше информации относительно того, насколько часто заболевают туберкулезом люди, у которых этот анализ дает положительный результат.

Основное преимущество этого анализа, по сравнению с пробой Манту, заключается в гораздо большей специфичности. Для проведения этого анализа используются антигены (фрагменты) микобактерий туберкулеза, которых нет в микобактериях, используемых для изготовления вакцины БЦЖ, и нет в большинстве нетуберкулезных микобактерий (заражение нетуберкулезными микобактериями или прививка БЦЖ могут быть причиной получения ложноположительного результата пробы Манту).

В связи с этим, во всех случаях, когда это возможно, для диагностики латентной туберкулезной инфекции у людей, которые получили прививку БЦЖ (в особенности, если прививка была сделана в возрасте старше 1 года или если человек получил 2 прививки), рекомендуется проведение анализа по выявлению секреции гамма-интерферона.

Кроме того, этот анализ может использоваться в диагностике латентной инфекции у людей, которые проживают в зонах с высоким распространением нетуберкулезных микобактерий.

У людей, которые получили прививку БЦЖ, специфичность анализа по выявлению секреции гамма-интерферона составляет около 95%, а специфичность пробы Манту — 60%. Это значит, что у людей, которые не были заражены микобактериями туберкулеза, но получили прививку БЦЖ, проба Манту относительно часто дает ложноположительный результат. У этих же людей, анализ по выявлению секреции гамма-интерферона гораздо реже дает ложноположительный результат.

Всем людям, у которых анализ на выявление секреции гамма-интерферона дает положительный результат и которые могли заразиться туберкулезом в течение последних 2 лет, рекомендуется проведение профилактического лечения от латентной туберкулезной инфекции.

Другие иммунологические тесты

В последние годы в диагностике латентной туберкулезной инфекции в России стал использоваться еще один иммунологический анализ Диаскинтест. По принципу постановки этот тест похож на пробу Манту (человеку который проходит обследование делают внутрикожную инъекцию фрагментов микобактерий).

В источниках, которые мы использовали для написания этой статьи, мы не встретили сведения относительно применения этого иммунологического теста в диагностике латентного туберкулеза. В связи с этим, на данный момент, мы не включили в статью рекомендации относительного этого теста.

Профилактическое лечение латентной туберкулезной инфекции

Для снижения риска развития активного туберкулеза, людям с латентной туберкулезной инфекцией (то есть, с положительными результатами иммунологических тестов), рекомендуется, в течение периода от 6 до 9 месяцев, принимать Изониазид:

либо каждый день, в дозе 5 мг/кг для взрослых и 10-20 мг/кг для детей, либо 2 раза в неделю, в дозе 15 мг/кг для взрослых и 20-40 мг/кг для детей.

Целесообразность таких курсов лечения поддерживается экспертами ВОЗ, а их эффективность доказана целым рядом научных исследований.

В США и в Канаде курсы продолжительностью 9 месяцев с ежедневным приемом лекарства считаются предпочтительными, так как, на данный момент, эффективность таких курсов лечение изучена лучше всего и считается оптимальной.

Девятимесячные курсы лечения Изониазидом (с ежедневным приемом лекарства) считаются особенно целесообразными в профилактическом лечении детей в возрасте от 2 до 11 лет, учитывая, что у них риск развития активного туберкулеза является повышенным, а риск развития каких-либо серьезных побочных эффектов от такого лечения — очень низким.

В ходе ряда исследований было установлено, что курсы лечения Изониазидом длительностью в 9 месяцев снижают риск реактивации латентного туберкулеза на 90%. Более продолжительное лечение не повышает защиту.

В отличие от активного туберкулеза, при котором лечение только одним препаратом (в том числе и Изониазидом) строго противопоказано и почти всегда приводит к развитию невосприимчивости болезни к лекарству, при латентной туберкулезной инфекции профилактическое лечение только Изониазидом (или только Рифампицином) не приводит к появлению устойчивых разновидностей микобактерий, даже если лечение не доводится до конца.

Как у детей, так и у взрослых, курсы лечения Изониазидом в течение 6-9 месяцев являются эффективными и относительно безопасными. Их основной недостаток это большая продолжительность.

В связи с этим, в тех случаях, когда организация длительного курса лечения может быть затруднительной, в разных странах, для профилактического лечения рекомендуются альтернативные курсы:

  1. Ежедневный прием комбинации Изониазида и Рифампицина в течение 3-4 месяцев;
  2. Ежедневный прием Рифампицина в течение 3-4 месяцев;
  3. Прием комбинации Изониазида и Рифапентина, 1 раз в неделю, в течение 3 месяцев (всего 12 доз каждого из лекарств).

Эффективность этих альтернативных курсов лечения близка к эффективности курсов Изониазида с продолжительностью в 6-9 месяцев и была подтверждена обзором группы исследований, опубликованным в 2014 году.

Режим лечения, включающий прием 12 доз Изониазида и Рифапентина не рекомендуется для профилактического лечения:

  • У детей младше 2 лет;
  • У людей, зараженных ВИЧ, которые принимают антиретровирусное лечение;
  • У людей, которые могли заразиться микобактериями туберкулеза, устойчивыми к действию Рифапентина или Изониазида;
  • У беременных женщин.

Взрослым людям, которые не могут переносить лечение Изониазидом или которые могли заразиться инфекцией, устойчивой к действию Изониазида, рекомендуется ежедневно принимать Рифампицин в течение 4 месяцев (доза 10 мг/кг, максимальная доза 600 мг в сутки). Этот режим лечения противопоказан людям, зараженных ВИЧ инфекцией, которые принимают антиретровирусное лечение.

В случаях, когда предполагается, что человек мог заразиться микобактериями, устойчивыми к действию Изониазида, многие эксперты рекомендуют профилактическое лечение Рифампицином в течение 4 месяцев.

В случаях заражения инфекцией, устойчивой к Рифампицину, рекомендуется профилактическое лечение Изониазидом в течение 9 месяцев.

Если человек мог заразиться микобактериями, устойчивыми к действию обоих лекарств (Изониазид и Рифампицин), рекомендуется лечение Левофлоксацином или Моксифлоксацином в течение 9 месяцев.

Профилактические курсы лечения включающие Пиразинамид в настоящее время не рекомендуются из-за того, что они связаны с гораздо большим риском развития серьезного нарушения работы печени, чем указанные выше курсы лечения.

Возможные побочные эффекты профилактического лечения от латентной туберкулезной инфекции

В среднем, у 10-15% людей принимающих Изониазид наблюдается незначительное изменение работы печени, которое проявляется бессимптомным повышением уровня трансаминаз в крови (АЛТ и АСТ) и проходит, по мере продолжения лечения.

Выраженное нарушение работы печени развивается, в среднем, у 0,1% людей принимающих Изониазид и, в большинстве случаев, наблюдается у людей, которые продолжают ежедневное употребление алкоголя после начала лечения, страдают от хронических заболеваний печени или вынуждены принимать другие лекарства, которые также влияют на работу печени.

Риск нарушения работы печени также повышается в случае одновременного приема Изониазида и Рифампицина.

В крайне редких случаях, нарушение работы печени может быть тяжелым (в медицинской литературе описаны случаи гибели людей, принимавших профилактическое лечение Изониазидом).

У детей и у людей моложе 20 лет риск развития серьезных нарушений работы печени под действием Изониазида очень низок.

Рифампицин оказывает только незначительное влияние на работу печени. В среднем, только у 0,6% пациентов, принимающих это лекарство, наблюдается повышение уровня билирубина в крови.

Для наблюдения за безопасностью лечения, до его начала, врач может порекомендовать сделать биохимический анализ крови (для определения уровня трансаминаз АЛТ и АСТ), и периодически повторять этот анализ во время лечения.

Если во время лечения у человека не будет симптомов нарушения работы печени, но уровень трансаминаз будет повышен более чем в 5 раз (по сравнению с показателями, установленными до начала лечения), или если у человека появятся симптомы нарушения работы печени и уровень трансаминаз будет повышен более чем в 3 раза, врач сможет порекомендовать немедленно прекратить лечение.

Немедленно обратитесь к врачу, если во время профилактического лечения у вас появятся такие симптомы как: тошнота, рвота, боли в животе, необъяснимая усталость, потемнение мочи, появление желтой окраски склер глаз или кожи, обесцвечивание стула.

Если немедленное обращение невозможно – нужно прекратить прием лекарств и обратиться к врачу при первой возможности.

В среднем, у 0,2% людей принимающих профилактическое лечение Изониазидом наблюдается развитие периферической невропатии, основными симптомами которой являются неприятные ощущения в ногах (мурашки, покалывания). Вероятность развития этого побочного эффекта выше у людей с другими заболеваниями, нарушающими работу нервов (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, алкоголизм).

Для преодоления этого побочного эффекта, врач может порекомендовать принимать Изониазид вместе с витамином B6 (в дозе до 25 мг в сутки).

У 6% пациентов, которые принимают Рифампицин, наблюдается появление сыпи и зуд кожи. В большинстве случаев, сыпь и зуд проходят по мере продолжение приема лекарства и не требуют никакого специального лечения.

Другими побочными эффектами Рифампицина могут быть боли в животе и тошнота.

Лечение Рифамицином, в редких случаях, может вызвать развитие аллергической реакции, основными симптомами которой могут быть повышение температуры, головная боль, слабость и головокружение (из-за сниженного артериального давления), появление кровоподтеков на коже (из-за снижения уровня тромбоцитов в крови), боли в мышцах и в суставах. При появлении таких симптомов нужно немедленно обратиться к врачу.

Как было подробнее показано выше, в главе о лечении активного туберкулеза, Изониазид и Рифампицин безопасны на всех сроках беременности и во время грудного вскармливания.

Риск отрицательного влияния лечения на работу печени может быть повышен в течение первых 3 месяцев после родов. В связи с этим, в случае женщин, у которых латентная туберкулезная инфекция была выявлена вскоре после родов, некоторые специалисты рекомендуют отложить начало профилактического лечения на 3 месяца (за исключением случаев с очень высоким риском развития активной болезни).

Наблюдение после завершения профилактического лечения от латентной туберкулезной инфекции

После завершения профилактического лечения от латентной инфекции нет необходимости в проведении каких-либо анализов или обследований.

В частности, если у человека нет никаких симптомов болезни, нет необходимости делать рентген легких (он является малоинформативным в такой ситуации) и нет необходимости повторять иммунологические тесты, так как их результаты остаются положительными.

Всем людям, которые могли заразиться туберкулезом (независимо от того, принимали ли они профилактическое лечение), рекомендуется внимательно следить за своим самочувствием и немедленно обратиться к врачу при появлении симптомов, которые могут указывать на развитие активного туберкулеза (см. начало статьи).

Нужно ли снова принимать профилактическое лечение в случае нового контакта с туберкулезной инфекцией?

У людей с нормальным иммунитетом, у которых после контакта с источником туберкулеза была констатирована латентная инфекция (положительные результаты иммунологических тестов), в течение первых 2 лет после контакта формируется стабильный иммунитет, который снижает риск нового заражения туберкулезом на 80%.

В связи с этим, если человек прошел первый курс профилактического лечения, ему не нужно принимать новые курсы лечения в случае новых контактов с туберкулезной инфекцией (в том числе в случаях, если он будет контактировать с инфекцией, устойчивой к действию антибиотиков). Проведение иммунологических тестов при повторных контактах также не рекомендуется, так как их результаты остаются положительными длительное время после первого заражения.

Повторение профилактического лечения считается целесообразным только у детей и у людей со сниженным иммунитетом, а также у людей, которые не довели до конца первый курс профилактического лечения.

Прививка от туберкулеза с помощью БЦЖ

БЦЖ (BCG, Bacille Calmette-Guerin) это название, которое используется для обозначения семейства вакцин от туберкулеза. Все доступные на сегодняшний день разновидности вакцины БЦЖ содержат живые, но ослабленные формы Мycobacterium bovis.

Программу вакцинации с помощью этой прививки вы можете узнать из национального календаря вакцинации в вашей стране или на сайте Атласа прививки БЦЖ.

Насколько эффективна вакцина БЦЖ?

До настоящего момента, вакцину БЦЖ от туберкулеза получило уже более 3 млрд. людей. Результаты исследований, в ходе которых проводилось изучение степени защиты от туберкулеза у людей, получивших прививку, позволяют сделать следующие выводы:

  • У детей, получивших вакцину БЦЖ, риск развития типичных форм туберкулеза легких снижается на 50%, а риск  развития более редких, но более опасных форм этой инфекции (милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита) снижается на 85%.
  • У взрослых людей эффективность БЦЖ является сомнительной и, по всей видимости, ниже, чем у детей.

Изучение последствий прекращения вакцинации от туберкулеза детей в Казахстане (вакцинация была прервана из-за организационных проблем) позволило сделать похожие выводы относительно эффективности прививки: среди детей, не получивших прививку, количество типичных случаев инфекции было на 50-90% больше, а количество случаев туберкулезного менингита на 70-90% больше.

Исходя из этих данных, а также из-за того, что прививка БЦЖ может быть причиной положительных результатов пробы Манту (и, за счет этого, осложняет диагностику латентной туберкулезной инфекции), во многих странах с низким распространением туберкулеза массовая вакцинация детей от туберкулеза больше не проводится.

В странах с высокой распространенностью туберкулеза вакцинация проводится 1 раз (в роддоме, в первые 3-5 дней после рождения ребенка) или 2 раза (после рождения ребенка и еще один раз в 7-14 лет).

Длительность защитного эффекта БЦЖ еще не установлена окончательно, однако есть серьезные основания полагать, что повторная вакцинация от туберкулеза не повышает уровень защиты. В связи с этим, в настоящее время, эксперты ВОЗ рекомендуют странам, в которых еще сохраняется эта практика, отказаться от повторной вакцинации.

Как делается прививка БЦЖ?

БЦЖ вводят с помощью внутрикожной инъекции, обычно, в верхнюю треть плеча.

Можно ли сделать прививку БЦЖ одновременно с другими прививками?

БЦЖ может быть сделана одновременно с любыми другими инактивированными или живыми прививками. Важно только чтобы прививки были сделаны в виде отдельных инъекций, в разные области кожи. Одновременная вакцинация не опасна и не снижает защитный эффект прививок.

Если прививки другими живыми вакцинами уже были сделаны, прививку с помощью БЦЖ можно сделать не раньше чем через 4 недели.

Что известно о безопасности БЦЖ? Какие побочные эффекты может вызвать прививка от туберкулеза?

В течение 2-3 недель после введения вакцины на месте инъекции образуется уплотнение. В следующие 6-8 недель уплотнение воспаляется (краснеет), превращается в ранку, которая может немного гноиться и полностью заживает в течение 3-4 месяцев.

У большинства детей, на месте БЦЖ остается шрам (след) с диаметром 4-8 мм, однако у некоторых детей (до 27%) след не остается.

Менее чем у одного ребенка из 100 000 детей, получивших БЦЖ (0,387 на 100 000), наблюдается продолжительное нагноение места введения вакцины и воспаление лимфатических узлов в области подмышки.

В еще более редких случаях, у детей получивших БЦЖ наблюдается воспаление кости под местом прививки. Это осложнение может развиться в течение 4-44 месяцев после вакцинации и развивается преимущественно у детей, у которых прививка была сделана в область ягодицы или бедра.

Самым серьезным (и потенциально смертельным) осложнением прививки от туберкулеза является диссеминированная БЦЖ инфекция. Это осложнение регистрируется с частотой 3 случая на 1 млн. детей получивших прививку. В Канаде все зарегистрированные случаи диссеминированной БЦЖ инфекции развились у детей с врожденными нарушениями работы иммунной системы.

Противопоказания к БЦЖ

БЦЖ противопоказана всем людям со сниженным иммунитетомК категории пациентов с иммунодефицитом (ослабленным иммунитетом) относятся:
люди, которые заражены ВИЧ или болеют СПИДом,
люди, которые болеют сахарным диабетом,
люди, которые болеют раком и принимают лечение от рака (химио-, радиотерапия),
люди, которые принимают лечение глюкокортикоидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы(например, Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин и пр.),
люди, которые перенесли пересадку внутренних органов и принимают лекарства, подавляющие отторжение трансплантата,
люди, которые болеют хроническими болезнями внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз, сердечная недостаточность.
, включая детей с врожденным иммунодефицитом, а также людям с воспалением или ожогом кожи на месте где должна быть сделана инъекция.

БЦЖ также противопоказана людям с положительными результатами иммунологических тестов (см выше).

БЦЖ не рекомендуется людям, которые принимают лечение от туберкулеза, так как это может снизить эффективность вакцинации.

Просмотреть источники
  • Canadian Tuberculosis Standards, 7th Edition. Canadian Thoracic Society, Canadian Lung Association & Public Health Agency of Canada, 2013
  • Cruz, A.T. & Starke, J.R., 2008. Treatment of tuberculosis in children. Expert review of anti-infective therapy, 6(6), pp.939–957.
  • Esmail H, Barry CE 3rd, Young DB, Wilkinson RJ. 2014 The ongoing challenge of latent tuberculosis. Phil. Trans. R. Soc. B 369: 20130437. http://dx.doi.org/10.1098/rstb.2013.0437
  • World Health Organization., 2014. Guidelines on the management of latent tuberculosis infection. World Health Organization Document.
  • World Health Organization, 2009. Management of MDR-TB: a field guide. World Health Organization Document.
  • World Health Organization, 2013. Systematic screening for active tuberculosis: Principles and Recommendations. World Health Organization Document.
  • World Health Organization, 2012. Recommendations for investigating contacts of persons with infectious tuberculosis in low- and middle-income countries. World Health Organization Document.
  • World Health Organization, 2009. Treatment of tuberculosis: guidelines – 4th ed. World Health Organization Document. 

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 4.5. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте