Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Рак простаты (предстательной железы). Ранняя диагностика при помощи анализа на ПСА и биопсии простаты. Современные методы лечения.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 30 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья предназначена для читателей, столкнувшихся с необходимостью принять личное решение, связанное с диагностикой или лечением рака предстательной железы (простаты). Для многих мужчин старше 40-50 лет, своевременная диагностика и адекватное лечение рака простаты могут быть весьма эффективным способом позаботиться о себе. В настоящее время, рак предстательной железы занимает третье место среди типов рака, от которых умирают мужчины, проживающие в странах Европы.

Прочитав эту статью, читатели смогут составить весьма точное представление о том, что происходит с мужчиной, принявшим решение начать профилактические обследования или лечение рака простаты, а именно:

  • Какие анализы и обследования нужно будет пройти этому мужчине?
  • Что происходит во время каждого обследования?
  • Какие данные могут быть получены на каждом этапе и как, на основе эти данных, мужчина и его лечащий врач могут принять решение о целесообразности дальнейшего обследования или лечения?
  • Какое именно лечение может предложить врач в случае, если будет обнаружен рак простаты?
  • Что известно об эффективности и безопасности разных методов лечения, и какие побочные эффекты они могут вызывать?

РЕКЛАМА

Ранняя диагностика рака простаты при помощи анализа на ПСА и биопсии предстательной железы

Рак простаты это чрезвычайно распространенное заболевание, однако далеко не во всех случаях он представляет угрозу для жизни мужчины и требует какого-то лечения. В частности, исследования образцов тканей предстательной железы, полученных от мужчин, умерших от других причин, показали, что очаги рака есть в тканях простаты почти 50% всех мужчин в возрасте от 60 до 70 лет и почти у 70% всех мужчин в возрасте от 80 до 90 лет. Однако, в большинстве случаев, речь идет о медленно растущих, неагрессивных формах рака, которые могут не беспокоить мужчину много лет и могут не оказать никакого влияния на продолжительность и качество его жизни. Для мужчины выявление и лечение таких типов рака не имеет никакой ценности.

Только в относительно редких случаях рак простаты развивается агрессивно и может привести к гибели мужчины. Из-за таких агрессивных видов опухолей, средний риск умереть от рака простаты для каждого мужчины составляет, в среднем, 3-4% в течение всей жизни.

Ранняя диагностика рака простаты проводится именно с целью своевременного выявления агрессивных опухолей на начальных стадиях их развития, когда рак еще может быть полностью удален и лечение может значительно продлить жизнь мужчины.

В настоящее время, ранняя диагностика рака простаты проводится по следующему алгоритму:

Сначала мужчине нужно проконсультироваться у врача уролога. Врач проводит пальцевое обследование простаты и назначает анализ крови на ПСА. Получив результаты анализа, врач подставляет его (и некоторые другие данные относительно состояния пациента) в специальные статистические инструменты, позволяющие оценить насколько вероятно, что у мужчины развилась агрессивная форма рака, немедленное лечение которой позволило бы значительно продлить жизнь пациента. Обладая информацией о риске, мужчина и его лечащий врач могут принять решение о том, будут ли они проводить дальнейшее обследование и если да, то в какой форме.

Ниже мы подробно объясним это.

С какого возраста рекомендуется проведение ранеей диагностики по поводу рака простаты?

Вероятность развития рака простаты значительно повышается после 50 лет. По этой причине, тем мужчинам, которые сочтут такое обследование целесообразным, рекомендуется в первый раз пройти его, достигнув 50 лет.

В ходе ряда исследований было установлено, что образование рака простаты связано с наследственной предрасположенностью. В частности, у мужчин, у которых раком простаты заболел отец, брат или сын, личный риск развития этой болезни в 2,5 раза выше, чем у мужчин, близкие родственники которых не болели этим заболеванием.

По этой причине, тем мужчинам, близкие родственники которых (отец или брат) заболели раком простаты в возрасте моложе 65 лет, рекомендуется в первый раз пройти диагностику в 40-45 лет.

Риск развития рака простаты также может быть повышенным у мужчин, у которых мать или сестра заболели раком молочной железы, особенно если у этих женщин была выявлена мутация в генах BRCA1 или BRCA2 или если кто-то из них заболел в возрасте моложе 60 лет.

Связь между развитием рака простаты и какими-либо условиями жизни пока не установлена. Известно только, что мужчины с избыточным весом подвержены повышенному риску развития этой болезни. В частности было установлено, что у мужчин с окружностью талии больше 102 см риск развития рака простаты увеличивается на 56% (см. рекомендации по снижению веса).

Стоит ли обращаться на раннюю диагностику, если нет никаких симптомов?

Агрессивные формы рака простаты, как правило, вызывают симптомы только на поздних стадиях развития, когда опухоль уже успела распространиться за пределы простаты и, следовательно, вероятность успешного завершения лечения значительно снижается.

У многих мужчин, первые симптомы появляются только тогда, когда опухоль образует метастазы в костях и в соседних органах. Типичными симптомами в таких случаях могут быть боли в костях (в спине, в области таза, в области бедренных костей), появление крови в моче, кровянистые выделения из заднего прохода и пр.

Единственной возможностью предотвратить смерть от агрессивной формы рака простаты является ее ранняя диагностика с помощью заблаговременно организованных обследований: пальцевого обследования, анализа на ПСА и биопсии.

Консультация уролога и пальцевое обследование

Во время консультации, врач уролог прощупывает поверхность простаты указательным пальцем, введенным в задний проход пациента, для того чтобы определить изменение размеров или формы простаты, которые могут указывать на развитие опухоли. Эта процедура называется пальцевым обследованием простаты.

Основная ценность пальцевого обследования (и причина, по которой эта процедура по-прежнему сохраняется в медицинской практике) заключается в том, что оно позволяет выявить случаи рака простаты, при которых уровень ПСА не повышается. Такие формы рака простаты составляют около 23% из всех случаев этой болезни.

Нужно отметить, что пальцевое обследование не может заменить анализ крови на ПСА. У 75% мужчин, у которых наличие рака подозревается на основе ПСА, а потом подтверждается при помощи биопсии, рак не прощупывается во время пальцевого обследования. По этой причине, независимо от результатов пальцевого обследования, рекомендуется сдать анализ крови на ПСА.

Анализ крови на ПСА

ПСА (простат-специфический антиген) это белок, который в организме человека образуется только в тканях предстательной железы. В организме всех здоровых мужчин ПСА, в небольших количествах, проникает в кровь и накапливается в ней до определенной концентрации.

В ходе научных исследований было установлено, что клетки многих типов рака простаты также способны производить ПСА, и образуют это вещество в большем количестве, чем нормальные ткани простаты.

На основе уровня ПСА, возраста мужчины и других показателей, врачи могут оценить, насколько велик риск того, что у мужчины развилась агрессивная форма опухоли и, следовательно, насколько целесообразно дальнейшее обследование (проведение биопсии).

Какие еще другие болезни, кроме рака, могут вызвать повышение уровня ПСА? Какую ценность имеет определение свободного и связанного ПСА?

Повышение уровня ПСА может наблюдаться не только при раке простаты, но и при других, весьма распространенных, однако менее опасных заболеваниях.

Чаще всего повышение уровня ПСА происходит у мужчин с:

  1. аденомой простаты (син. доброкачественная гиперплазия предстательной железы).
  2. хроническим простатитом.

Аденома простаты

Аденома простаты это неопасное состояние, которое не переходит в рак. При аденоме, ткани простаты увеличиваются в объеме и начинают производить больше ПСА, чем у здоровых мужчин.

Подробное описание возможных симптомов и возможностей лечения этого состояния вы найдете в статье Проблемы с мочеиспусканием у женщин и мужчин. Лечение аденомы простаты.

Аденома простаты развивается у многих мужчин после 50 лет. По этой причине, врачи часто сталкиваются с необходимостью отличить повышение уровня ПСА, связанное с этим неопасным состоянием, от повышения уровня ПСА, которое могло бы быть связано с раком.

Одной из возможностей провести такой дифференциальный диагноз является вычисление соотношения свободного ПСА к общему уровню ПСА.

В ходе научных исследований было установлено, что раковые клетки вырабатывают разновидность ПСА, которая активнее связывается с белками крови и потому циркулирует в крови в «связанном состоянии». В то же время известно, что нормальные ткани простаты или ткани, увеличившиеся в объеме из-за аденомы, вырабатывают ПСА, который меньше связывается с белками крови и циркулирует, преимущественно, в «свободном» состоянии. По этой причине, чем меньше фракция свободного ПСА, тем вероятнее, что повышение уровня этого вещества в крови связано не с аденомой простаты, а с раком.

Как правило, определение фракции свободного ПСА рекомендуется в тех случаях, когда общая концентрация этого вещества достигает пределов от 4 до 10 нг/мл. Если уровень свободного ПСА больше 25%, вероятность выявления рака составляет около 8%, однако при снижении фракции свободного ПСА до 10% вероятность выявления рака составляет больше 50%.

Хронический простатит

Еще одной причиной повышения уровня ПСА может быть хронический простатит. При этом заболевании, ПСА проникает в кровь в больших количествах из-за воспаления тканей простаты.

Подробное описание возможных симптомов и лечения этого заболевания вы найдете в статье Острый и хронический простатит.

Если мужчина заметил симптомы, характерные для хронического простатита, врач может порекомендовать ему пройти курс лечения антибиотиками и снова повторить анализ на ПСА через некоторое время.

Как проводится анализ на ПСА и как подготовиться к нему?

Для проведения анализа на ПСА берется несколько миллилитров крови из вены.

Подготовка к анализу заключается в следующем:

  • Анализ нужно сдавать натощак, желательно утром. Вечером, накануне анализа, можно поужинать как обычно. Утром, перед сдачей анализа, можно пить воду, но нельзя есть.
  • В течение 2-3 дней перед сдачей анализа нужно воздержаться от половых отношений.
  • Обязательно сообщите врачу урологу, если вы принимаете какие-то лекарства. Это особенно важно, если вы принимаете такие лекарства от аденомы простаты как Финастерид или Дутастерид. Подробности по этому поводу представлены в статье Лечение аденомы простаты.
  • Если вы прошли пальцевое обследование простаты, перед тем как сдать анализ на ПСА, нужно подождать несколько дней.

Как расшифровывается результат анализа на ПСА? Какие показатели считаются нормальными, и какие повышенными?

Как таковых «нормальных» или «повышенных» показателей ПСА не существует и, сам по себе, этот анализ не может окончательно установить или опровергнуть наличие агрессивной опухоли.

Ценность этого анализа заключается в том, что его результаты, наряду с другими факторами (возраст, результаты пальцевого обследования и пр.), позволяют оценить вероятность того, что у мужчины может быть агрессивная форма рака. Эта информация помогает пациентам принять решение относительно целесообразности проведения более сложного обследования — биопсии.

Биопсия простаты

Биопсия это обследование, во время которого, с помощью специальной полой иглы, врач извлекает небольшие фрагменты из 10-12 разных областей простаты (проколы делаются через стенку прямой кишки под контролем УЗИ). Полученные пробы тканей отправляются на гистологический анализ.

Этот анализ может показать один из 3 результатов:

  1. рак не обнаружен;
  2. обнаружена медленно растущая и малоагрессивная форма рака;
  3. обнаружена агрессивная форма рака.

С точки зрения доказательной медицины, нацеленной на увеличение качества и продолжительности жизни пациентов и на рациональное использование ресурсов, эти результаты можно истолковать следующим образом:

Вывод «рак не обнаружен» с одной стороны, определенно является хорошей новостью, однако он также означает, что биопсия и сопутствующие растраты были бесполезными и что человек был напрасно подвержен риску осложнений, связанных с этим обследованием. Примерно в 2-4% случаев, после биопсии, у мужчины развивается острый простатит, из-за которого появляется необходимость проведения лечения антибиотиками или госпитализации.
Кроме того, отрицательный результат гистологического анализа не исключает возможность того, что опухоль простаты разовьется позже. В связи с этим, мужчине нужно будет повторять обследования.

Вывод «обнаружена медленно растущая форма рака», в определенной степени, тоже является хорошей новостью, так как, на данный момент, известно, что такие виды опухолей могут развиваться неагрессивно в течение многих лет.

С другой стороны, лечение таких опухолей может вызвать ряд побочных эффектов, и человеку просто может быть неприятно знать, что «он болел раком» и жить с этим в течение многих лет, пусть даже речь идет о мало агрессивной форме рака.

Кроме того, для того чтобы следить за развитием ситуации и вовремя принять решение о начале лечения, мужчине, прошедшему диагностику, нужно будет повторять обследования (что, опять же, подразумевает трату времени и денег).

Вывод «обнаружена агрессивная форма рака» с одной стороны, плохая новость, так как без адекватного лечения такая опухоль может привести к гибели заболевшего мужчины в течение нескольких лет. Однако, с другой стороны, если опухоль была обнаружена довольно рано, в момент, когда у мужчины еще не было никаких симптомов, и он не подозревал что болен, адекватное лечение может спасти ему жизнь, пусть даже и ценой затраченных ресурсов и при определенном риске побочных эффектов. Именно в таких случаях ранняя диагностика является полностью оправданной.

Таким образом, перед врачами и пациентами появляется вопрос: насколько целесообразно проведение биопсии? Очевидно, что ответ на него зависит от того, насколько вероятно, что у мужчины будет обнаружена агрессивная форма рака.

Один из наиболее простых, хотя и не очень точных способов вычисления вероятности наличия агрессивной формы рака и, следовательно, целесообразности проведения биопсии, заключается в оценке показателей ПСА в зависимости от возраста мужчины.

Таблица с выводами по этому поводу приведена ниже:

 Возраст мужчиныПределы значений ПСА (в нг/мл или мкг/л) после превышения, которых может быть целесообразным проведение биопсии*

От 40 до 49 лет

от 0 до 2,5

От 50 до 59 лет

от 0 до 3,5

От 60 до 69 лет

от 0 до 4,5

От 70 до 79 лет

от 0 до 6

* в ходе исследований было установлено, что в таком возрасте и при таких показателях ПСА существует довольно большая статистическая вероятность того, что биопсия обнаружит агрессивную опухоль.

Более точную оценку вероятности выявления агрессивной опухоли можно провести с помощью специальных статистических инструментов.

Пример одного из таких инструментов вы можете найти по ссылке (на англ. языке)  Individualized Risk Assessment of Prostate Cancer PCPTRC 2.0

Такие инструменты были составлены на основе результатов наблюдений за большими группами мужчин, прошедших диагностику и лечение от рака простаты.

Подставляя в эти инструменты показатели ПСА, возраст, наличие наследственной предрасположенности, результаты пальцевого обследования и другие данные, можно определить насколько вероятно то, что в результате биопсии будет выявлена агрессивная форма рака.

Располагая этой информацией и на основе своих личных ценностей и обстоятельств жизни, каждый мужчина может принять личное решение:

  • пройти биопсию сейчас;
  • отложить биопсию на некоторое время и продолжить наблюдение за уровнем риска;
  • отказаться от любых дальнейших обследований по этому поводу.
Представим один пример:

Мужчина В, 55 лет. Никто из его близких родственников не болел раком простаты. Он решил обратиться к врачу урологу для ранней диагностики. Во время обследования врач обнаружил уплотнение в тканях простаты. Анализ на ПСА показал результат — 0,5 нг/мл.

С помощью статистического инструмента, на который мы сослались выше, можно определить, что, в случае этого мужчины:

  • Вероятность того, что биопсия не обнаружит никаких следов рака составляет 91%;
  • Вероятность выявления медленно растущей неагрессивной формы рака составляет 8%;
  • Вероятность выявления агрессивной формы рака составляет 1%.

Располагая этими данными и изучив информацию о возможностях лечения рака простаты (они описаны ниже), мужчина может решить, что он будет делать дальше:

(1) Если для него важно исключить любой риск опасной опухоли, он может согласиться на немедленное проведение биопсии.
Если биопсия действительно обнаружит агрессивную опухоль, этот мужчина согласится на радикальное лечение, которое, с большой вероятностью, пройдет успешно и закончится полным выздоровлением. В таком случае, ранняя диагностика и лечение спасут его жизнь.
Если же биопсия не обнаружит опухоль, этому мужчине нужно будет периодически снова проходить профилактическое обследование (как показано в следующем пункте).

Анализ клинических данных, собранных за последние годы, показывает, что массовое проведение профилактических обследований среди мужчин старше 55 лет позволило уменьшить смертность от рака предстательной железы на 29%.

До введения современных техник обследования (имеется в виду анализ крови на ПСА, который начал широко применяться с 1986 г.), более 70% мужчин обращались к врачу только на поздних стадиях развития рака простаты и имели плохой прогноз выживаемости. В настоящее время этот показатель снизился до 3%.

(2) Если мужчина расценит вычисленный риск как не очень высокий, он может принять решение отложить биопсию и понаблюдать за тем, как будет меняться степень риска с течением времени. Для этого ему нужно будет периодически повторять пальцевое обследование простаты и анализ на ПСА:

  • один раз в год (если при первой проверке уровень ПСА был больше 2,5 нг/мл) или
  • один раз в два года (если при первой проверке уровень ПСА был меньше 2,5 нг/мл).

С помощью повторных измерений ПСА, врач сможет вычислить «скорость изменения» этого показателя, которая расценивается некоторыми специалистами как еще один возможный признак развития агрессивной опухоли.

Проведение биопсии может быть целесообразным, если скорость повышения уровня ПСА будет:

  • больше 0,35 нг/мл в год, у мужчины у которого предыдущий показатель был ниже или равен 2,5 нг/мл;
  • больше 0,75 нг/мл в год, у мужчины, у которого предыдущий показатель ПСА был в пределах от 4 до 10 нг/мл.

Если начальный уровень ПСА находится в пределах 4-10 нг/мл, врач может посоветовать провести дополнительный анализ для определения фракции свободного ПСА (см. выше). Некоторые эксперты считают проведение биопсии оправданным в случае снижения уровня свободного ПСА ниже 18-12%.

Выбрав наблюдение, мужчина сможет продолжать его столько времени, сколько это будет иметь для него смысл. Некоторые специалисты рекомендуют своим пациентам прекращать наблюдение когда, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность их жизни становится меньше 10 лет. Естественно, что, в данном случае, врач может только помочь человеку взвесить «за» и «против», однако конечное решение может принять только сам мужчина.

(3) Если, узнав данные о риске, мужчина решит, что, он не так уж и велик, по сравнению с другими проблемами со здоровьем, которые есть у него на данный момент, и которые также требуют растраты его ресурсов, этот мужчина может принять решение не проходить биопсию и окончательно прекратить дальнейшие обследования.

Стадии развития и прогноз выживаемости при раке простаты

Тактика и успех лечения рака простаты (прогноз выживания) зависят от степени агрессивности опухоли и от стадии ее развития, т.е. от того, насколько сильно она распространилась. На основе этих данных, а также учитывая все другие факты, касающиеся здоровья и личных ценностей, мужчина и его лечащий врач могут решить, какое лечение будет целесообразным.

В тех случаях, когда опухоль еще не успела распространиться за пределы простаты, существует множество возможностей удалить или разрушить ее.

Степень агрессивности рака простаты определяется после биопсии. Объясняя вам характеристики опухоли, установленные во время гистологического анализа, ваш врач может использовать такие как термины как «шкала и сумма Глисона». Мы объясним, что они значат.

До тех пор пока рак находится в стадии Т1,2 или 3, N0, M0, т.е. не распространился за пределы предстательной железы и семенных пузырьков (первая, вторая и третья стадии) выживаемость в течение 5 лет составляет почти 100%.

При опухолях четвертой стадии, т.е когда рак распространился за пределы простаты (Т4), и образовал очаги в лимфатических узлах (N1) или метастазы (M1), выживаемость в течение 5 лет составляет около 29%.

Шкала и сумма Глисона при раке простаты

Изучая образцы тканей, полученные во время биопсии простаты, врач определяет насколько сильно их клетки отличаются нормальных клеток простаты и присваивает им оценку по шкале от 1 до 5. Эта шкала называется шкалой Глисона.

Если клетки похожи на нормальные, им присваивается оценка 1 или 2. Если клетки отличаются от нормальных, им присваивается оценка 3, 4 или 5. Такие клетки являются раковыми клетками. Максимальную оценку 5 получают раковые клетки, которые значительно отличаются от нормальных клеток. Из таких клеток состоят наиболее агрессивные опухоли.

Из-за того, что в образцах могут присутствовать клетки с разной оценкой по шкале Глисона, для того, чтобы дать комплексное описание состояния тканей простаты, врач складывает вместе две оценки:

  • первая оценка, это оценка наиболее распространенного типа раковых клеток во всех образцах;
  • вторая оценка, это оценка наиболее агрессивного типа из всех оставшихся клеток.

Например, если во время гистологического анализа тканей было установлено, что большей части раковых клеток можно присвоить оценку 3 по шкале Глисона, и что в остальной части тканей встречались и клетки, которым можно было присвоить оценку 4, сумма по Глисону будет равна 7 (3+4).

Ниже, в таблице, мы приведем толкование возможных вариантов суммы Глисона:

Сумма ГлисонаОценки по шкале ГлисонаЧто это значит?
63+3Все очаги опухоли, обнаруженные во время биопсии, вероятнее всего, будут расти медленно.
73+4Большинство очагов опухоли, обнаруженных во время биопсии, вероятнее всего, будут расти медленно, но были обнаружены и клетки, которые могут расти довольно быстро.
4+3В образцах были обнаружены клетки, которые могут расти медленно, однако большинство обнаруженных клеток, вероятнее всего, будут расти довольно быстро.
84+4Все раковые клетки, обнаруженные в образцах, вероятнее всего, будут расти довольно быстро.
94+5Большинство раковых клеток, обнаруженных во время биопсии, вероятнее всего, будут расти довольно быстро, но были обнаружены и клетки, которые могут расти очень быстро.
5+4В образцах были обнаружены клетки, которые, могут расти довольно быстро, однако большинство клеток, вероятнее всего, будут расти очень быстро.
105+5Все клетки опухоли, обнаруженные в образцах, вероятнее всего, будут расти очень быстро.

Классификация TNM при раке простаты

Классификация TNM используется для описания того, насколько сильно распространилась опухоль.

Параметр Т обозначает размеры и локализацию опухоли относительно тканей простаты.

Т1 – означает, что очаг рака в простате не прощупывается, не виден на КТ или ЯМР и может быть обнаружен только при помощи биопсии

Т1а – опухоль была выявлена случайно и занимает меньше 5% из объема тканей простаты, удаленных по другой причине (например, во время операции по поводу аденомы простаты)

Т1b – опухоль была выявлена случайно и занимает больше 5% из объема тканей простаты, удаленных по другой причине

Т1b – опухоль была обнаружена во время биопсии проведенной из-за повышения уровня ПСА

Т2 – рак не выходит за пределы предстательной железы

Т2а – опухоль занимает около половины одной доли простаты

Т2b – опухоль занимает больше половины одной доли простаты, но меньше чем обе доли

Т2c – опухоль занимает обе доли простаты

Т3 – рак успел выйти за пределы предстательной железы

T3a – рак проник за пределы оболочки простаты, но не достиг семенных пузырьков

T3b – рак проник за пределы оболочки простаты и достиг семенных пузырьков

Т4 – рак вышел за пределы предстательной железы и успел распространиться в ткани соседних органов (мочевой пузырь, прямая кишка).

Параметр N обозначает, распространилась ли опухоль в лимфатические узлы

Для определения этого показателя, может понадобиться проведение ЯМР или КТ. Определение параметра N помогает установить целесообразность внешнего облучения или более обширной операции.

Nх – означает, что обследование для обнаружения очагов опухоли в лимфатических узлах не было проведено

N0 –  означает, что опухоль не распространилась в лимфатические узлы

N1 – означает, что опухоль распространилась в лимфатические узлы

Параметр M обозначает, образовала ли опухоль метастазы в других органах

Чаще всего рак простаты образует метастазы в костях и в других органах в области малого таза. Обнаружение метастаз возможно при помощи сцинтиграфии костей и ЯМР области малого таза. Как правило, эти обследования назначаются, если у мужчины есть какие-то симптомы, которые могли бы указывать на наличие метастаз (например, боли в спине или в области таза), если сумма Глисона составляет 4+3 или выше или если уровень ПСА больше 10 нг/мл.

Mх – означает, что обследование для обнаружения метастаз в других органах не было проведено

M0 – означает, что опухоль не образовала метастазы в других органах

M1 – означает, что опухоль образовала метастазы в других органах.

Лечение рака простаты

Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в этой области в последние годы, в настоящее время еще не существует полностью безопасного метода лечения рака простаты. Все известные методы лечения, хотя и могут быть весьма эффективными, все-таки, связаны с определенным риском более или менее тяжелых или неприятных побочных эффектов.

По этой причине, решая «начинать ли лечение и если да, то какое именно?» пациент и врач должны сравнить опасность болезни с тем, какую пользу может принести лечение и какие побочные эффекты оно может вызвать.

Опасность опухоли вычисляется на основе номограмм. Номограммы это статистические инструменты, которые были разработаны на основе результатов наблюдений за большими группами мужчин, прошедших лечение рака простаты в разных странах мира.

Один из примеров номограмм представлен ниже. Это таблица, в которой все случаи рака простаты классифицируются на опухоли низкого, среднего или высокого риска, в зависимости от структуры (сумма по Глисону) и распространенности опухоли (классификация TNM).

Низкий рискПСА меньше 10 нг/мл + сумма по Глисону 6 или меньше + стадия T1с или T2a
Средний рискПСА от 10 до 20 нг/мл или сумма по Глисону 7 или стадия T2b
Высокий рискПСА больше 20 нг/мл или сумма по Глисону от 8 до 10 или стадия T2c

или

любой уровень ПСА, любая сумма по Глисону, если опухоль имеет характеристики Т3 или Т4 или N1

Кроме риска агрессивного развития опухоли, врач должен будет оценить и общее состояние здоровья мужчины. Многие мужчины, у которых обнаруживается рак простаты, находятся в пожилом возрасте. В тех случаях, когда у мужчины есть и другие серьезные проблемы со здоровьем, которые также могут повлиять на продолжительность его жизни, врач должен будет объяснить пациенту, насколько целесообразным может быть то или иное лечение в его случае.

Приведем несколько примеров:

Если у относительно молодого мужчины, без каких-либо других серьезных заболеваний, будет обнаружена форма опухоли с высоким или средним риском дальнейшего агрессивного развития, пациент и врач могут принять решение, что радикальное лечение является весьма целесообразным, так как оно может спасти много лет жизни этого мужчины.

Если же у этого мужчины будет обнаружена опухоль низкого риска, врач и пациент могут решить на время отложить лечение и проводить активное наблюдение. Результаты исследований показывают, что прогноз на выживание при такой тактике составляет 99,3% в течение 5 лет и более 97% в течение 10 лет.

С другой стороны, если опухоль не представляет большого риска агрессивного развития, и продолжительность жизни мужчины может быть снижена из-за других причин (например, из-за перенесенных в прошлом сердечнососудистых заболеваний), врач и пациент могут решить, что активное лечение и наблюдение не принесут особой пользы, тем более, что после лечения мужчина может столкнуть с необходимостью противостоять его побочным эффектам.

В настоящее время, в лечении рака простаты используются следующие методики и тактики:

  • Тактика активного наблюдения;
  • Выжидательная тактика;
  • Радикальная простатэктомия (полное удаление простаты);
  • Брахитерапия;
  • Наружное облучение;
  • Андроген-депривационная терапия (то есть лечение, которое прекращает выработку или блокирует действие мужских половых гормонов):
    • удаление яичек;
    • инъекции агонистов лютеинизирующего гормона;
    • лекарства, содержащие гормоны с антиандрогеным действием или эстрогены.

Кроме этих методов лечения, существуют и несколько экспериментальных методик, которые используются только в рамках научных исследований:

  • разрушение опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (англ. High-intensity focused ultrasound, HIFU);
  • Криотерапия.

Активное наблюдение

Активное наблюдение это тактика лечения, которая подходит многим мужчинам, у которых были выявлены опухоли с низким риском агрессивного развития.

Суть активного наблюдения заключается в том, что, после диагностики рака, врач и пациент устанавливают схему повторных обследований, позволяющих наблюдать за развитием опухоли.

Обычно, программа повторных обследований включает проведение пальцевого обследование простаты и ПСА каждые 6-12 месяцев. В тех случаях, когда определяются какие-то изменения в структуре простаты или быстрое повышение уровня ПСА, снова проводится биопсия (некоторые специалисты считают «слишком быстрым» увеличение уровня ПСА более чем в 2 раза за период меньше чем 3 года).

Ввиду того, что малоагрессивные опухоли простаты могут развиваться очень медленно, период наблюдения может продолжаться много лет и, в течение всего этого периода, мужчина будет жить обычной жизнью и качество его жизни не будет нарушено возможными побочными эффектами от радикального лечения. Если одно из очередных обследований покажет, что опухоль начала развиваться агрессивно – пациент и врач могут принять решение о начале лечения, которое поможет удалить опухоль.

Перед тем как отказаться от лечения и выбрать тактику активного наблюдения, некоторые специалисты, рекомендуют своим пациентам еще раз провести биопсию (возможно с большим количеством проб), для того чтобы убедиться в том, что во время первой биопсии не были упущены более агрессивные очаги опухоли.

Преимущества тактики активного наблюдения

Самым значительным преимуществом тактики активного наблюдения является тот факт, что она позволяет отдалить побочные эффекты от более радикального лечения или даже полностью избежать их.

Исследование PIVOT (см. источники) показало, что в группе пациентов, выбравших тактику активного наблюдения, риск смерти от рака предстательной железы в течение 12 лет после диагностики был меньше 3%, примерно столько же, сколько и в группе пациентов, прошедших с самого начала радикальное удаление предстательной железы.

Недостатки тактики активного наблюдения

  • Современные методы диагностики (включая биопсию) пока не могут исключить небольшой риск того, что в период между двумя проверками в простате разовьется агрессивный вид опухоли, который потребует более обширного лечения, чем опухоль, которая была выявлена у мужчины изначально.
  • У некоторых пациентом мысль о том, что они болеют раком, но не принимают никакого лечения, вызывает беспокойство.
  • Если опухоль все-таки перейдет в более агрессивную форму и для ее устранения потребуется удаление простаты, для хирургов операция может быть более сложной из-за того, что после повторных биопсий в тканях простаты образуются рубцы. Для пациента это означает, что операция может быть связана с большим риском побочных эффектов и может быть менее эффективной.

Выжидательная тактика

Выжидательная тактика сильно отличается от активного наблюдения. Ее суть заключается в том, что, на основе объективных данных, пациент и врач сразу устанавливают, что лечение и наблюдение не принесут значительной пользы в плане продления жизни мужчины. Исходя из этого они решают оставить болезнь без лечения, до тех пор пока она не вызовет каких-либо симптомов (например, затруднение выделения мочи) для устранения которых потребуется определенное вмешательство.

Выжидательная тактика лечения может быть целесообразным выбором в случае пациентов, у которых, кроме рака простаты, есть и другие серьезные проблемы со здоровьем (сердечнососудистые заболевания, хронические болезни легких, почечная недостаточность, рак другого типа), из-за которых вероятная продолжительность их жизни может быть снижена.

Как мы уже говорили выше, без лечения и наблюдения, риск смертельного развития опухоли с суммой 6 по Глисону может быть порядка 10% в течение 20 лет. Для некоторых пациентов такой риск может быть гораздо ниже риска других сопутствующих болезней.

Мужчинам, продолжительность жизни которых может быть снижена по другим причинам, выжидательная тактика позволяет прожить оставшиеся годы без побочных эффектов, которые могут возникнуть после радикального лечения.

Хирургическое удаление рака простаты (простатэктомия)

Хирургическое удаления подразумевает полное удаление простаты, семенных пузырьков и лимфатических узлов, располагающихся в области предстательной железы.

В настоящее время существует несколько техник проведения такой операции:

  • лапароскопия (через небольшие проколы на животе),
  • роботическая простатэктомия (полуавтоматизированная операция),
  • открытая операция (через разрез на животе).

Эффективность лечения и вероятность развития побочных эффектов зависят не от самой техники, а от опыта и навыков команды хирургов, проводящих лечение.

Хирургическое удаление простаты рекомендуется пациентам с опухолями со средним или высоким риском агрессивного развития или пациентам с опухолями низкого риска, которые находят такое лечение целесообразным.

Как показывают результаты исследований, после хирургического удаления простаты вероятность смерти из-за рака простаты через 10 лет после операции составляет около 1% для пациентов с низким риском, 4% при опухолях среднего риска и 8% в случае пациентов с опухолями высокого риска.

Преимущества хирургического удаления простаты

После удаления, ткани простаты, лимфоузлы и фрагменты соседних органов отправляются на гистологический анализ. Это дает врачам возможность гораздо более точного определения стадии и степени распространенности опухоли (по сравнению с биопсией), и, соответственно, позволяет сделать последующее наблюдение и лечение более адекватными.

В частности, если очаги рака обнаруживаются в лимфатических узлах, пациенту назначается андроген-депривационная терапия. Если раковые клетки обнаруживаются и в соседних органах, пациенту назначается внешнее облучение в течение первых 3-6 месяцев после операции. В таких случаях своевременно начатое дополнительное лечение помогает значительно улучшить прогноз на выживание.

После полного хирургического удаления тканей простаты значительно облегчается выявление рецидивов болезни. Теоретически, если во время операции ткани простаты и все очаги рака были удалены полностью, ПСА должен исчезнуть из крови в течение 4-6 недель и больше никогда не повышаться. Если, во время профилактических проверок после операции, снова обнаружится повышение ПСА, врачи смогут сделать вывод, что это вещество образуется в очаге опухоли, который не был удален и этот сигнал поможет своевременно начать дополнительный курс лечения.

У пациентов с опухолями с низким риском агрессивного роста, вероятность рецидива (то есть нового повышения ПСА) через 5 лет после операции составляет, в среднем, 6%. У пациентов с опухолями со средним риском агрессивного роста этот показатель составляет 23%, а у пациентов с опухолями с высоким риском агрессивного роста — 45%.

На данный момент уже достоверно установлено, что радикальная простатэктомия и внешнее облучение повышают выживаемость, по сравнению с отказом от лечения. Однако еще не известно, какой из методов лечения является более эффективным.

Недостатки хирургического удаления простаты

Несмотря на то, что, в настоящее время, простатэктомия проводится с сохранением нервов (это позволяет значительно снизить риск побочных эффектов, по сравнению с прежними более радикальными техниками операции), у 3-17% пациентов после операции наблюдаются более или менее выраженные/продолжительные нарушения работы тазовых органов. Речь идет о недержании мочи и о нарушении потенции.

В первые 3 месяца после операции, в большем или в меньшем объеме, недержание мочи наблюдается у около 70% пациентов. Однако, в течение первых 12 месяцев после операции, у 94% пациентов способность полного удержания мочи восстанавливается. Только у 3-5% значительное недержание сохраняется и для его коррекции может потребоваться новая операция.

Чтобы снизить риск развития недержания и ускорить восстановление нормальной функции мочевого пузыря после удаления простаты, многие специалисты рекомендуют своим пациентам проводить упражнения для тренировки мышц тазового дна, описанные в нашей статье о Лечении недержания мочи.

Оценка отрицательного влияния простатэктомии на потенцию затруднена, так как у многих пациентов, которые проходят такую операцию, до начала лечения уже существует определенная эректильная дисфункция. Данные доступные на сегодняшний день указывают на то, что, через 12 месяцев после открытой операции, нормальная эректильная функция сохраняется у 63-81% пациентов. Кроме того, у части мужчин с эректильной дисфункцией проблема может быть преодолена при помощи лекарств, блокирующих фосфодиэстеразу-5.

Другие недостатки простатэктомии:

  • для проведения этой операции нужно лечь в больницу на несколько дней;
  • у некоторых пациентов, в течение 2 недель после операции возникает необходимость ношения уретрального катетера;
  • период восстановления после операции может составлять до 6 недель (имеется в виду заживление швов и восстановление способности выполнять работу и другие повседневные занятия на уровне до операции).

Брахитерапия при раке простаты

Эта техника лечения заключается во введение в ткани простаты небольших гранул, содержащих радиоактивные вещества. Распадаясь, радиоактивные вещества генерируют излучение, которое разрушает расположенные рядом с ними раковые клетки. В таком случае ткани простаты и очаги рака подвергаются сильному облучению, а окружающие органы и организм в целом остаются незатронутыми радиацией.

Гранулы вводят в простату путем инъекций (уколов) через кожу промежности.

Успех лечения, во многом, зависит от опыта лечащего врача и его команды. Очень важно, чтобы врач ввел гранулы таким образом, чтобы они покрыли радиацией весь объем простаты.

Для пациентов с опухолями со средним и высоким риском агрессивного роста, эффективность брахитерапии пока не установлена, по этой причине, в настоящее время, этот метод лечения используется только в случае пациентов с медленно растущими формами рака простаты, когда опухоль еще не успела распространиться за пределы предстательной железы или в лимфатические узлы.

Эффективность брахитерапии при таких формах рака была изучена в рамках одного большого исследования, показавшего, что вероятность рецидива рака (в смысле повторного повышения уровня ПСА) через 8 лет после лечения составляет 18%.

Преимущества брахитерапии рака простаты

  • Брахитерапия проводится амбулаторно. После процедуры человек может уйти домой в тот же день.
  • Брахитерапия может стоить гораздо дешевле, чем простатэктомия.
  • Брахитерапия связана с меньшим риском недержания мочи после лечения (по сравнения с простатэктомией).

Недостатки брахитерапии рака простаты

  • Почти у 80% пациентов после проведения брахитерапии появляется один или несколько побочных эффектов: боли во время мочеиспускания, появление крови в моче, появление внезапных сильных и частых позывов к мочеиспусканию, кровотечения из прямой кишки. Эти побочные эффекты могут стать наиболее выраженными в течение 1-3 месяцев после процедуры и исчезают, в среднем, через 8-12 месяцев.
  • По данным разных исследований, примерно у 30-35% мужчин перенесших брахитерапию, наблюдается эректильная дисфункция, хотя до сих пор не установлено, связано ли это нарушение потенции с самой процедурой или с проблемами, которые были у пациентов до ее проведения.
  • У некоторых пациентов, брахитерапия может вызвать сужение мочеиспускательного канала, для устранения которого может потребоваться операция.
  • Брахитерапия может несколько повысить риск развития рака в соседних органах (например, рака мочевого пузыря) в последующие годы.

Внешнее облучение при раке простаты

Во время процедуры внешнего облучения, область опухоли и окружающие ее ткани (в которых могут быть очаги распространившегося рака) подвергаются радиационному облучению, генерируемому специальной установкой.

Во многих случаях, в особенности в лечении пациентов с опухолями с высоким риском агрессивного роста, внешнее облучение комбинируется с андроген-депривационной терапией.

При раке простаты с низким или со средним риском агрессивного роста, эффективность лечения путем внешнего облучения примерно такая же, как и при простатэктомии. Вероятность выживания без рецидива в течение 5 лет составляет около 85% при внешнем облучении и порядка 87% при простатэктомии.

В случае пациентов с опухолями с высоким риском, комбинация внешнего облучения и андроген-депривационной терапии позволяет добиться лучшего прогноза выживаемости в течение последующих 5 лет, по сравнению с простатэктомией.

Преимущества внешнего облучения

  • Это безоперационное лечение. Оно не требует совершения каких-либо хирургических манипуляций, инъекций или разрезов.
  • Внешнее облучение может быть целесообразным выбором в случае пациентов с опухолями любой степени риска, но без метастазов.

Недостатки внешнего облучения

  • Внешнее облучение проводится курсами, включающими большое количество сеансов (до 36 сеансов) и стоит дороже, по сравнению с брахитерапией.
  • Как и брахитерапия, внешнее облучение может вызывать такие побочные эффекты как частые позывы и болезненные мочеиспускания, боли в заднем проходе, кровотечения из заднего прохода, а также, в определенной степени, повышает риск последующего развития рака мочевого пузыря или рака прямой кишки.
  • Если внешнее облучение окажется недостаточно эффективным и возникнет необходимость удаления простаты, изменения в тканях простаты, произошедшие под действием радиации, могут осложнить проведение операции (это снижает ее эффективность и повышает риск побочных эффектов).

Андроген-депривационная терапия и анти-андрогенное лечение

Клетки из которых состоит рак простаты чувствительны к действию мужского гормона тестостерона и растут быстрее под его влиянием.

В связи с этим, еще одной возможностью лечения рака простаты является блокирование стимулирующего действия тестостерона на ткани опухоли.

В организме мужчины тестостерон вырабатывается в яичках и, в небольших количествах, в надпочечниках.

Андроген-депривационная терапия заключается в удалении яичек или в назначении лекарств, блокирующих выработку тестостерона в яичках. Это лекарства из группы агонистов лютеинизирующего гормона (их примеры Леупролид, Госерелин, Бусерелин,    Трипторелин).

Анти-андрогенное лечение заключается в использовании лекарств, блокирующих действие тестостерона на ткани простаты (Бикалутамид, Флутамид, Ципротерона ацетат, Диэтилстилбестрол, Этинилэстрадиол).

В настоящее время эти методы лечения используются только как дополнение к внешнему облучению, в тех случаях, когда идет речь об опухолях с высоким риском или когда обследования показывают наличие очагов опухоли в лимфатических узлах или в других органах.

Удаление яичек и прием лекарств вызывает похожие побочные эффекты:

  • Приливы «жара» (у 85% мужчин);
  • Снижение полового влечения (80%);
  • Эректильная дисфункция (83%).

Возможно также увеличение размеров молочных желез, увеличение массы тела, повышение уровня холестерина и связанное с этим повышение риска опасных сердечнососудистых заболеваний, повышение риска остеопороза, развитие диабета 2 типа, уменьшение мышечной массы.

Обратите внимание, что это только общее описание возможных побочных эффектов. Разные лекарств, могут вызывать эти побочные эффекты в большей или в меньшей степени. По этой причине, перед выбором лекарства и началом лечения, будет правильным решением просмотреть инструкции ко всем доступным препаратам.

Преимущества удаления яичек заключается в низкой стоимости. Эта операция проводится амбулаторно и дает стабильное снижение уровня тестостерона. Ее основной недостаток — необратимость.

Если вам будет назначена андроген-депривационная терапия или анти-андрогенное лечение, обязательно проконсультируйтесь с врачом по поводу оценки вашего риска остеопороза и переломов. Подробные рекомендации по этому поводу вы найдете в нашей статье о лечении остеопороза. Если ваш риск окажется высоким, врач сможет порекомендовать вам лечение лекарствами из группы бисфосфонатов или Деносумабом.

Криотерапия при раке простаты

На данный момент, этот метод используется только в ходе клинических исследований, главным образом, для лечения пациентов, которым не помогло внешнее облучение. За последние годы его эффективность и безопасность значительно увеличились.

Криотерапия заключается во введении в простату зонда (через прокол на коже промежности), через который подается жидкий аргон, замораживающий ткани до температуры ниже -40 С. После отмораживания, ткани простаты (и ткани рака) отмирают и растворяются.

Вероятность рецидива опухоли в течение первых 5 лет после лечения составляет около 16% при опухолях с низким риском и около 25-27% при опухолях среднего и высокого риска.

Преимущества криотерапии рака простаты

  • Эта минимально травматичная процедура, которая не повышает риск развития других видов рака (по сравнению с облучением или брахитерапией);
  • Это довольно дешевый метод лечения;
  • Криотерапия проводится амбулаторно.
  • Эффективность этой процедуры пока изучена недостаточно и представленные выше данные еще не подтверждены большими исследованиями.
  • Примерно у 16% пациентов, после проведения криотерапии, наблюдаются такие побочные эффекты как нарушение оттока мочи (из-за которого требуется временная установка катетера), появление крови в моче, боли в области промежности.

Недостатки криотерапии рака простаты

Криотерапия может вызывать такие отдаленные побочные эффекты как:

  • Образование свища между прямой кишкой и простатой (меньше 1% случаев). Для его удаления может потребоваться реконструктивная операция.
  • Недержание мочи (наблюдается менее чем у 5% пациентов; для его устранения также может потребоваться дополнительное лечение см. лечение недержания мочи у мужчин).
  • Длительное выделение крови с мочой и длительные боли в области промежности;
  • Предположительно, криотерапия связана с большим риском развития эректильной дисфункций, чем брахитерапия.

Разрушение опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком (HIFU)

Так же как и криотерапия, разрушение опухоли высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком это новый метод лечения рака простаты, который еще изучен недостаточно и применяется только в рамках научных исследований.

Во время этой процедуры в задний проход вводится зонд, генерирующий высокоинтенсивный ультразвуковой луч, вызывающий нагревание тканей простаты до температуры +65 С. От такого нагревания ткани простаты (и рака) разрушаются.

Основные преимущества лечения высокоинтенсивным сфокусированным ультразвуком заключается в том, что это нетравматичная, дешевая процедура, которая проводится амбулаторно.

Недостатки этого метода лечения такие же, как у уже описанной выше криотерапии.

Наблюдение после лечения завершения лечения от рака простаты

После завершения лечения, врач должен будет объяснить, как часто нужно повторять анализ крови на ПСА. Это основной метод наблюдения за эффективностью проведенного лечения. Повторное повышение уровня ПСА, чаще всего, связано с рецидивом рака.

У 30-60% пациентов, у которых наблюдается повторное повышение уровня ПСА, позже (в среднем, через 8 лет) обнаруживаются метастазы.

После простатэктомии, рецидив рака предполагается, если ПСА повышается до уровня 0,2 нг/мл или выше. Повторная проверка уровня ПСА после этой операции рекомендуется с частотой 1 раз в 6-12 месяцев в течение первых 2 лет, и после этого периода, 1 раз в год, в течение всего времени пока пациент считает дальнейшее наблюдение целесообразным.

После радиотерапии и брахитерапии (то есть после лечения, при которых ткани простаты сохраняются), наблюдение может быть более сложным, так как оставшиеся ткани простаты продолжают вырабатывать ПСА.

В течение первых 2 лет после внешнего облучения или брахитерапии, уровень ПСА может быть нестабильным (то резко повышается, то резко опускается). По этой причине, в этот период его результаты не используются для оценки эффективности лечения. По истечению этого срока, врач может порекомендовать вам периодически (1 раз в год) повторять анализ на ПСА. Признаком возможного рецидива опухоли или развития метастаз считается повышение ПСА до уровня на 2 нг/мл больше чем минимальный уровень ПСА, который был отмечен в период до начала систематического наблюдения.

При появлении признаков рецидива рака простаты, врач может предложить лечение путем внешнего облучения. Результаты исследований показывают, что в таких случаях внешнее облучение повышает шансы на выживание, по сравнению с отказом от лечения.

При обнаружении метастаз, внешнее облучение не рекомендуется. В таких случаях основное лечение заключается в удалении яичек или в использовании лекарств, блокирующих выработку тестостерона. Если это лечение оказывается неэффективным, врач может порекомендовать лечение лекарствами, блокирующими действие андрогенов или такими препаратами как Абиратерон (Зитига).

Просмотреть источники
  • Mottet, N. et al., 2015. Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology.
  • National Collaborating Centre for Cancer, 2014. Prostate Cancer: diagnosis and treatment. Clinical guideline. National Institute for Health and Care Excellence, (January), pp.1–480.
  • Carter, H.B. et al., 2013. American Urological Association (AUA) Guideline: Early Detection of Prostate Cancer. AUA Clinical Guidelines, pp.1–28.
  • Center, M.M. et al., 2012. International variation in prostate cancer incidence and mortality rates. European Urology, 61(6), pp.1079–1092.
  • Heidenreich, A. et al., 2010. Рак предстательной железы. Европейская ассоциация урологов.
  • Horwich, a. et al., 2013. Prostate cancer: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 24(SUPPL.6).
  • Horwich, A. et al., 2010. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и наблюдению при раке предстательной железы.
  • Kamidono, S. et al., 2008. Evidence-based clinical practice guidelines for prostate cancer (summary — JUA 2006 edition). International Journal of Urology, 15(1), pp.1–18.
  • Naito, S. et al., 2010. Updated Japanese Urological Association Guidelines on prostate-specific antigen-based screening for prostate cancer in 2010. International Journal of Urology, 17(10), pp.830–838.
  • Shariat, S.F. et al., 2008. An updated catalog of prostate cancer predictive tools. American Cancer Society.
  • Simmons, M.N., Berglund, R.K. & Jones, J.S., 2011. A practical guide to prostate cancer diagnosis and management. Cleveland Clinic Journal of Medicine, 78(5), pp.321–331.
  • Thompson, I. et al., 2007. Guideline for the management of clinically localized prostate cancer: 2007 update. The Journal of urology, 177(6), pp.2106–2131.
  • Wilt, T., Brawer, M. & Jones, K., 2012. Radical prostatectomy versus observation for localized prostate cancer. N Engl J Med, 367(3), pp.203–213.
  • Aizer, A.A. et al., 2009. Radical prostatectomy vs. intensity-modulated radiation therapy in the management of localized prostate adenocarcinoma. Radiotherapy and oncology: Journal of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology, 93(2), pp.185–91
  • Barentsz, J.O. et al., 2012. ESUR prostate MR guidelines 2012. European Radiology, 22(4), pp.746–757.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте