Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Эндометриоз. Научно обоснованное руководство для женщин относительно выбора тактики наблюдения и/или лечения

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 23 страницыЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации, предназначена для женщин, у которых присутствие эндометриоза было предположено или установлено:

Данная статья является продолжением обозначенных руководств и содержит рекомендации относительно того, какие действия (продолжение обследования, лечение, наблюдение) могут быть целесообразными для разных женщин с предполагаемым или с установленным эндометриозом.

В частности, в этой статье показано:

  1. Какими возможностями диагностики и лечения могут воспользоваться женщины с эндометриозом, в зависимости от проблемы, которую им нужно решить?
  2. Что известно о безопасности и эффективности лечения симптомов эндометриоза без операции, при помощи таких лекарственных средств, как:
    • комбинированные контрацептивы и препараты прогестерона;
    • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом;
    • препараты из группы агонистов ГнРГ;
    • Даназол;
    • препараты из группы ингибиторов ароматазы;
    • препараты с противовоспалительным действием.
  3. Что известно о безопасности и эффективности хирургического лечения эндометриоза:
    • операция по удалению очагов эндометриоза (путем лапароскопии или лапаротомии);
    • удаление матки;
    • удаление эндометриомы.
  4. Что известно о влиянии эндометриоза на вероятность зачатия и на течение беременности?
  5. Что известно о связи эндометриоза с различными видами рака?

РЕКЛАМА

Что происходит в организме женщин с эндометриозом?

В современных руководствах для специалистов (см. Источники), эндометриоз определяется как состояние женщин репродуктивного возраста, у которых, в разных областях тела, наблюдается появление тканей, похожих на эндометрий.

Эндометрий это ткань, которая, в норме, выстилает внутреннюю поверхность матки.

Эндометрий

Строение матки и эндометрия.

На изображении показано строение матки и ее придатков и расположение эндометрия

При эндометриозе очаги эндометрия появляются в разных областях организма женщины, в том числе, на внешней поверхности матки, на яичниках, в области маточных труб, в области шейки матки, на поверхности или внутри кишечника, на поверхности легких, на стенках мочевого пузыря и т.д.

Очаги эндометриоза на внешней поверхности матки, на яичниках, на маточных трубах, на влагалище.

Рост тканей эндометрия внутри полости матки и в очагах эндометриоза зависит от женских половых гормонов эстрогена и прогестерона.

Когда уровень этих гормонов повышается (вскоре после начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги эндометриоза быстро растут.

Когда уровень половых гормонов снижается (незадолго до начала очередной менструации), ткани эндометрия и очаги эндометриоза разрушаются.

Разрушение тканей эндометрия внутри полости матки проявляется менструальным кровотечением.

Разрушение тканей эндометрия в очагах эндометриоза вызывает кровотечение (кровь скапливается внутри очага эндометриоза), и воспаление здоровых тканей, окружающих очаги эндометриоза.

У некоторых женщин наблюдается появление нескольких небольших, поверхностных очагов эндометриоза. У других женщин очаги эндометриоза появляются в бОльшем количестве и глубже проникают в нормальные ткани внутренних органов.

Так как эндометриоз часто не вызывает симптомов, распространенность этого заболевания не установлена окончательно. По разным оценкам, эндометриоз может присутствовать у 2-10% женщин репродуктивного возраста.

Причины развития эндометриоза не установлены.

В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, у близких родственниц которых (у матери или у сестер) был выявлен эндометриоз, вероятность развития этой болезни в 3-10 раз выше среднестатистической.

Какие симптомы могут ассоциироваться с присутствием эндометриоза и как они развиваются с течением времени?

У многих женщин, у которых присутствие очагов эндометриоза подтверждается после проведения операции по какому-то другому поводу, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этим заболеванием.

У остальных женщин, присутствие очагов эндометриоза в разных областях тела может ассоциироваться с такими симптомами, как:

  • сильные боли во время менструации;
  • хронические боли в животе или в области малого таза (которые продолжаются больше 6 месяцев);
  • «глубокие» боли в животе или боли во влагалище во время половых отношений;
  • ощущение давления в животе;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • трудности с зачатием ребенка (бесплодие);
  • образование эндометриомы (одна из разновидностей кист яичника);
  • боли или дискомфорт в нижней спине спины.

Причины появления болей в животе у женщин с эндометриозом изучены недостаточно. Предполагается, что боли могут быть связаны с выделением биологически активных веществ в очагах эндометриоза, с раздражением органов брюшной полости периодическими кровотечениями, а также с проникновением очагов эндометриоза в нервы, обеспечивающие чувствительность внутренних органов. У одной и той же женщины в развитии болей могут участвовать несколько механизмов.

Очаги эндометриоза в области прямой кишки могут ассоциироваться с циклически  повторяющимися эпизодами болей во время дефекации и с кровотечениями из заднего прохода (см. также другие причины появления крови в кале).

В редких случаях, симптомами эндометриоза могут быть:

  • Циклические (совпадающие по времени с менструацией) боли в области плеча, связанные с очагами эндометриоза в капсуле плечевого сустава;
  • Циклические эпизоды одышки или выделения мокроты с кровью, связанные с очагами эндометриоза в области легких (см. также другие причины появления крови в мокроте);
  • Циклические эпизоды болей во время мочеиспускания или выделения мочи с кровью, связанные с очагами эндометриоза в области мочевого пузыря (см. другие причины появления крови в моче);
  • Циклические боли в одной ноге или в обеих ногах, связанные с очагами эндометриоза в области седалищных нервов.

У некоторых женщин, у которых впоследствии диагностируется эндометриоз, перечисленные симптомы появляются в подростковом возрасте, вскоре после начала менструаций. У других женщин эти симптомы развиваются позже, во взрослой жизни.

Выраженность перечисленных симптомов плохо коррелирует с количеством и с размерами очагов эндометриоза. У некоторых женщин, у которых присутствует только несколько небольших очагов эндометриоза, симптомы могут быть выраженными, в то время как у некоторых женщин, с массивными очагами, симптомы могут отсутствовать.

Окончательно установить причинно-следственную связь между эндометриозом и перечисленными симптомами сложно.

Во-первых, кроме эндометриоза, указанные симптомы могут быть связаны с рядом других изменений, которые также, более или менее часто, обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: миома матки, аденомиоз, интерстициальный цистит, синдром гиперактивного мочевого пузыря, дисфункция мышц тазового дна, синдром раздраженного кишечника и пр.

Вероятность того, что боли связаны с эндометриозом, повышена:

  • у женщин, с сильными менструальными болями, у которых лекарства с противовоспалительным действием не позволяют облегчить боли;
  • у женщин, у которых во время гинекологического осмотра обнаруживается уплотнение и болезненность органов малого таза, стенок влагалища, и/или увеличение размеров матки;
  • у женщин, у которых во время УЗИ была обнаружена киста со строением, характерным для эндометриомы (см. Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин).

Во-вторых, окончательное подтверждение присутствия эндометриоза может быть сделано только после проведения операции и гистологического анализа образцов тканей, собранных во время операции.

У женщин, которые не прошли операцию диагноз «эндометриоз», установленный только на основе присутствия симптомов, гинекологического осмотра и/или результатов УЗИ, является предположительным.

Операция, при помощи которой может быть подтверждено присутствие эндометриоза, связана с определенным риском операционных и послеоперационных осложнений, а также со значительными растратами и беспокойством для женщины. В связи с этим, в настоящее время, проведение операции только с целью подтверждения диагноза эндометриоза считается неоправданным. Как будет показано далее, проведение операции целесообразно только в том случае, когда предполагается, что операция может решить проблемы женщины, и когда во время операции хирург готов удалить все видимые очаги эндометриоза и провести другие необходимые лечебные мероприятия.

Так как указанные симптомы могут ассоциироваться не только с эндометриозом, но и с другими состояниями, а также из-за того, что у разных женщин естественное развитие эндометриоза происходит по-разному, трудно предсказать, как симптомы будут меняться с течением времени.

Известно, что рост очагов эндометриоза зависит от уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона). Предположительно, по этой причине:

  • В течение репродуктивного периода (в этот период уровень половых гормонов в организме женщине поддерживается на высоком уровне) симптомы, ассоциированные с эндометриозом, чаще всего, либо остаются без изменения, либо усиливаются. До того, как женщина достигает менопаузы, симптомы эндометриоза редко ослабевают (см. Когда наступает менопауза?).
  • У многих женщин, через несколько месяцев или лет после наступления менопаузы, боли, связанные с эндометриозом, могут пройти или стать слабее.

Возможности лечения для облегчения или устранения болей в животе у женщин с эндометриозом

По данным разных исследований, проведенных в специализированных центрах по лечению хронических болей, эндометриоз диагностируется у 30-80% женщин, которые обращаются за медицинской помощью из-за сильных болей в животе или в спине во время менструации, продолжительных хронических болей в области малого таза или по поводу болей во время половых отношений.

Как уже было показано выше, проблема диагностики, в данном случае, заключается в том, что, кроме эндометриоза, причинами продолжительных болей в области малого таза могут быть и другие заболевания и состояния, в том числе:

  • спайки, образовавшиеся после перенесенного в прошлом воспаления органов малого таза или после операции,
  • миома матки,
  • аденомиоз,
  • синдром раздраженного кишечника,
  • радикулопатия,
  • интерстициальный цистит,
  • фибромиалгия,
  • дисфункция мышц тазового дна,
  • присутствие в мышцах таза курковых точек,
  • депрессия и др.

Окончательное определение причины болей в животе может быть затруднительным, и проведение полной диагностики может не иметь ценности для женщины.

Для диагностики эндометриоза нужно проведение лапароскопической операции, однако после операции в области малого таза могут образоваться спайки, которые также могут провоцировать хронические боли. Кроме того, у 20%-40% женщин (по данным разных исследований) операция не позволяет облегчить боли.

Альтернативой хирургического лечения является симптоматическое лечение, без предварительного проведения операции.

Некоторые из доступных в настоящее время симптоматических средств (в частности, гормональные контрацептивы, препараты прогестерона и внутриматочная спираль с Левоноргестрелом) могут быть весьма эффективными в лечении болей, связанных с эндометриозом и, при необходимости, женщина может применять их до наступления менопаузы. Эти средства также создают надежный противозачаточный эффект и значительно уменьшают потерю крови с менструациями, и потому представляют для женщин дополнительную ценность.

По указанным причинам, в современных руководствах для специалистов, врачам рекомендуется предлагать женщинам, у которых боли в области малого таза, предположительно, связаны с эндометриозом, следующий план решения проблемы:

1. Если женщина планирует беременность в ближайшем будущем или если она уже пытается зачать ребенка и испытывает трудности с этим (паре не удалось зачать ребенка в течение 6 месяцев попыток), ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики нарушений, способных провоцировать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

2. Если женщина планирует беременность в будущем или больше не планирует беременность, и у нее нет других нарушений, которые делали бы проведение лапароскопической операции целесообразным (см. далее), ей рекомендуется проведение пробного симптоматического лечения гормональными средствами:

  • комбинированными контрацептивами,
  • препаратами прогестерона,
  • внутриматочной спиралью с Левоноргестрелом,
  • препаратами с противовоспалительным действием.

Если лечение перечисленными средствами в течение 3 месяцев не позволит в необходимой мере облегчить боли, женщине рекомендуется:

  • либо пробное симптоматическое лечение агонистами ГнРГ,
  • либо проведение лапароскопической операции для удаления очагов эндометриоза.

3. Проведение лапароскопической операции рекомендуется:

  • если женщине не помогает симптоматическое лечение от болей (в этом случае перед проведением операции необходимо исключение других возможных причин болей);
  • если женщина не может использовать гормональные средства из-за наличия противопоказаний;
  • если у женщины произошел разрыв эндометриомы или перекручивание яичника и ей нужна срочная операция;
  • если у женщины предполагается наличие распространенного эндометриоза, затронувшего мочевой пузырь, мочеточники, нервы в области малого таза;
  • если у женщины есть трудности с зачатием ребенка, и операция может помочь преодолеть их (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар);
  • если у женщины была обнаружена эндометриома и удаление этого образования необходимо, для того чтобы исключить присутствие опухоли яичника (см. Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин).

При необходимости, после операции, женщина может продолжить использование симптоматического лечения.

4. Если лапароскопическая операция по удалению очагов эндометриоза и симптоматическое лечение не позволяют в необходимой мере облегчить боли, женщина может рассмотреть возможность проведения операции по удалению матки, маточных труб и яичников.

Симптоматические средства для лечения болей при эндометриозе

Для симптоматического лечения болей, связанных с эндометриозом, доступны следующие средства:

  • комбинированные контрацептивы,
  • препараты прогестерона в виде таблеток, внутримышечных или подкожных инъекций,
  • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом,
  • препараты из группы агонистов ГнРГ,
  • Даназол;
  • препараты с противовоспалительным действием.

В настоящее время, нет убедительных доказательств, того, что какое-то из этих средств обладает явными преимуществами в плане контроля болей при эндометриозе, по сравнению с другими средствами. В связи с этим, женщинам рекомендуется ознакомиться с преимуществами и недостатками всех средств и выбрать то средство, которое лучше всего подходит им с точки зрения принципа применения, безопасности, возможных побочных эффектов, стоимости и доступности.

Эффективность каждого симптоматического средства можно оценить через 3 месяца применения.

Комбинированные гормональные контрацептивы

Комбинированные контрацептивы выпускаются:

  • в виде таблеток для ежедневного приема внутрь (комбинированные оральные контрацептивы, КОК),
  • в виде кожных пластырей и вагинальных колец, которые нужно менять один раз в неделю.

Многие современные комбинированные оральные контрацептивы содержат Этинилэстрадиол в дозе 20-35 мкг в комбинации с нейтральным прогестином (Дезогестрел, Гестоден) или с прогестином с антиандрогенной активностью (Ципротерона ацетат, Хлормадинона ацетат, Дроспиренон).

Эффективность комбинированных гормональных контрацептивов в облегчении болей, ассоциированных с эндометриозом (главным образом, менструальных болей и, в меньшей степени, хронических болей), поддерживается результатами нескольких небольших исследований.

В одном исследовании проводилось наблюдение за 71 женщиной с эндометриозом, подтвержденным при помощи лапароскопической операции. Все женщины принимали комбинированные контрацептивы в течение 3 месяцев. В конце цикла лечения у 30 женщин боли значительно уменьшились или прекратились полностью, однако у остальных 41 женщины боли сохранились.

В ходе другого исследования было показано, что комбинированные оральные контрацептивы с низкой дозой эстрогена имеют такую же эффективность в плане облегчения болей во время половых отношений и хронических болей в области малого таза, как и препараты из группы агонистов ГнРГ.

Несмотря на отсутствие достаточного количества доказательств эффективности, учитывая преимущества этих препаратов, многие специалисты и гинекологические общества рекомендуют женщинам попробовать лечение комбинированными контрацептивами в первую очередь.

Основные преимущества комбинированных гормональных контрацептивов включают:

  • это весьма доступные средства, хорошо подходящие для пробного лечения;
  • они просты и удобны в применении;
  • они создают надежный противозачаточный эффект (это важно для женщин, которые планируют поддерживать половую жизнь во время лечения);
  • они обеспечивают хороший контроль менструального цикла (это важно для женщин с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища);
  • они уменьшают объем кровянистых выделений во время менструации и, в случае применения в виде продолжительных циклов, уменьшают частоту менструаций;
  • они могут быть эффективными в плане облегчения избыточного роста волос на теле и/или на лице у женщин с синдромом поликистозных яичников (см. Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин);
  • они уменьшают размеры эндометриомы и снижают вероятность образования кист яичников, которые также могут провоцировать продолжительные боли в животе (см. Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин);
  • при необходимости, и при условии отсутствия противопоказаний, женщина может использовать эти средства до наступления менопаузы;
  • применение этих средств снижает вероятность развития гиперплазии эндометрия и полипов эндометрия.

Недостатки комбинированных гормональных контрацептивов включают:

  • у некоторых женщин применение этих средств (в течение первых месяцев) ассоциируется с появлением мажущих кровянистых выделений из влагалища;
  • эти средства должны применяться только женщинами, у которых нет противопоказаний к их применению.

В настоящее время, нет убедительных доказательств того, что какой-то определенный тип гормональных контрацептивов является более эффективным, чем другие. В связи с этим, женщинам рекомендуется выбрать средство, которое лучше всего подходит им с точки зрения техники применения, профиля безопасности и стоимости.

Подробные рекомендации относительно выбора и безопасного применения этих средств представлены в статье Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин.

Для контроля болей, ассоциированных с эндометриозом, женщина может использовать гормональные контрацептивы, либо в виде традиционных 28-дневных циклов, либо в виде циклов с продолжительностью в 3-12 месяцев. В последнем случае, «менструация» (и связанные с ней боли) будет происходить только тогда, когда женщина будет делать перерыв в прием препарата.

Клинические наблюдения за женщинами, прошедшими операцию для диагностики и удаления очагов эндометриоза, показали, что продолжительные курсы комбинированных контрацептивов контролируют боли эффективнее, чем традиционные 28-дневные курсы.

В настоящее время, уже доступны данные, подтверждающие, что использование комбинированных контрацептивов в виде продолжительных циклов не повышает вероятность развития побочных эффектов (по сравнению с традиционными режимами, подразумевающими прием этих средств в виде 28-дневных циклов).

Препараты прогестерона

Контрацептивы на основе прогестерона выпускаются в виде:

  • таблеток для ежедневного приема внутрь (Левоноргестрел, Норэтиндрона ацетат, Диеногест, Медроксипрогестерона ацетат, Ципротерона ацепат и пр.),
  • в виде препаратов для внутримышечных или подкожных инъекций (нужно делать по одной инъекции Медроксипрогестерона ацетата каждые 3 месяца).

В ходе нескольких исследований было установлено, что применение препаратов прогестерона приводит к значительному облегчению болей (на 70-100%) у большинства женщин с эндометриозом.

Обзор результатов 4 исследований показал, что Медроксипрогестерона ацетат столь же эффективен в плане облегчения болей, ассоциированных с эндометриозом, как и комбинированные оральные контрацептивов, агонисты ГнРГ или Даназол.

Основные преимущества препаратов прогестерона включают:

  • они создают надежный противозачаточный эффект (это важно для женщин, которые планируют поддерживать половую жизнь во время лечения);
  • они значительно (до 86%) уменьшают объем кровянистых выделений во время менструации и, в случае применения в виде продолжительных циклов (или внутримышечных инъекций), уменьшают частоту «менструаций» или приводят к полному прекращению кровянистых выделений из влагалища;
  • при необходимости (и при условии отсутствия противопоказаний), женщина может использовать эти средства до наступления менопаузы;
  • применение этих средств значительно снижает вероятность развития гиперплазии эндометрия.

Недостатки препаратов прогестерона включают:

  • некоторые препараты прогестерона нужно принимать несколько раз в день;
  • для инъекции Медроксипрогестерона ацетата нужно обратиться к врачу (1 раз в 3 месяца);
  • у многих женщин применение этих средств (в течение первых месяцев) ассоциируется с появлением нерегулярных мажущих кровянистых выделений из влагалища;
  • эти средства должны применяться только женщинами, у которых нет противопоказаний к их применению;
  • у некоторых женщин прием этих средств ассоциируется с такими побочными эффектами, как увеличение веса (из-за задержки жидкости), болезненность в грудях, усиление акне.

Подробные рекомендации относительно выбора и безопасного применения препаратов прогестерона представлены в статье Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин.

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом (Мирена) это небольшое пластиковое устройство с контейнером, содержащим синтетический аналог прогестерона — Левоноргестрел. Контейнер спирали ежедневно выделяет Левоноргестрел непосредственно внутри полости матки.

Спираль вводится в полость матки на 5 лет. В течение всего этого периода, спираль создает очень высокий противозачаточный эффект и приводит к значительному уменьшению объема кровянистых выделений из влагалища. Через 1 год после установки спирали, почти у 60% женщин менструации полностью прекращаются, у остальных женщин объем кровянистых выделений из влагалища снижается более чем на 80%.

Согласно результатам нескольких небольших исследований, спираль с Левоноргестрелом имеет высокую эффективность в плане контроля кровотечений, связанных с аденомиозом.

В ходе одного исследования, более 50% женщин с хроническими болями в области малого таза, ассоциированными с легким или с умеренным эндометриозом (подтвержденным при помощи лапароскопической операции), сообщили, что через 6 месяцев после установки спирали, боли значительно ослабли.

Согласно результатам нескольких исследований, у женщин с «глубокими» болями во время половых отношений, и с болями во время дефекации (связанными с очагами эндометриоза в стенках влагалища и прямой кишки), внутриматочная спираль с Левоноргестрелом может быть столь же эффективна, как и препараты из группы агонистов ГнРГ.

Основной недостаток спирали заключается в том, что у 5% женщин, после установки, она выпадет из полости матки (это весьма неприятный феномен, учитывая высокую стоимость спирали).

Из полости матки в кровь попадает только незначительное количество Левоноргестрела, выделяемого спиралью. Благодаря этому (по сравнению с препаратами прогестерона в виде таблеток и инъекций и по сравнению с комбинированными контрацептивами), применение спирали с Левоноргестрелом связано со значительно более низким риском побочных эффектов.

При необходимости, женщина может использовать спираль (ее нужно менять 1 раз в 5 лет) до наступления менопаузы. Применение спирали значительно снижает вероятность развития гиперплазии и полипов эндометрия.

Подробные рекомендации относительно применения внутриматочной спирали с Левоноргестрелом представлены в статье Внутриматочная спираль. Руководство для женщин.

Агонисты ГнРГ

Эти препараты могут использоваться:

  • в виде назального спрея, ежедневно (Бусерелин, Наферелин ацетат),
  • в виде инъекций, которые нужно делать каждые 1-3 месяца (Леупролид ацетат, Бусерилин ацетат, Госерилин, Трипторелин).

Агонисты ГнРГ блокируют выработку эстрогена и прогестерона на уровне яичников. Полный эффект от лечения развивается в течение первых 3 месяцев. У большинства женщин прием одного из этих препаратов приводит к полному прекращению менструаций и кровянистых выделений из влагалища.

Эффективность агонистов ГнРГ в плане облегчения болей, ассоциирующихся с эндометриозом, является высокой и сравнима с эффективностью других средств (комбинированных контрацептивов, спирали с Левоноргестрелом или Даназола).

У некоторых женщин эффект сохраняется и после прекращения лечения. Согласно результатам одного исследования, у 47% женщин, после прекращения 6-тимесячного курса лечения одним из агонистов ГнРГ, боли не возобновились.

Важная особенность агонистов ГнРГ (по сравнению с комбинированными контрацептивами, препаратами прогестерона или с внутриматочной спиралью) заключается в том, что в течение всего периода применения, эти лекарства уменьшают размеры миомы. Это важно для женщин, у которых кроме эндометриоза предполагается наличие миомы матки, и у которых не может быть исключена связь болей с миомой (см. Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин).

Продолжительное лечение агонистами ГнРГ может быть затруднительным и нежелательным, из-за высокой стоимости препаратов и из-за побочных эффектов, связанных с недостатком эстрогена.

У 78% женщин во время лечения появляются приливы жара, как при наступлении менопаузы. У 32% у женщин появляется ощущение «сухости влагалища». Другими побочными эффектами могут быть головные боли, боли в мышцах и в суставах, бессонница, перемены настроения и пр.

Прием этих лекарств в течение длительного времени, у некоторых женщин, приводит к снижению минеральной плотности костей и повышает риск переломов.

Женщинам, которые нуждаются в продолжительном лечении агонистами ГнРГ, через несколько месяцев после начала приема этих лекарств рекомендуется дополнительно принимать небольшие дозы эстрогена и прогестерона и регулярно проверять минеральную плотность костей. См. Остеопороз.

Даназол

Даназол обладает действием, похожим на действие андрогенов (то есть, «мужских половых гормонов»). Даназол тормозит выработку эстрогена и прогестерона на уровне яичников и, за счет этого, угнетает развитие очагов эндометриоза.

Эффективность Даназола (в виде таблеток или внутриматочной спирали) в плане облегчения болей, ассоциированных с эндометриозом, сравнима с эффективностью агонистов ГнРГ.

В настоящее время, ввиду побочных эффектов этого препарата, применение Даназола считается целесообразным только у женщин, которым не помогает другое лекарственное лечение.

Возможные побочные эффекты Даназола связаны с андрогенным действием этого лекарства и включают: акне, изменение голоса, избыточный рост волос на лице и/или на теле, увеличение массы тела, атрофия молочных желез и пр.

Ингибиторы ароматазы

Ингибиторы ароматазы блокируют работу фермента, катализирующего образование эстрогена. В настоящее время, эти препараты используются в виде коротких курсов для стимуляции овуляции у женщин с трудностями с зачатием ребенка.

Эффективность и безопасность продолжительного лечения ингибиторами ароматазы (Летрозол, Анастозол) у женщин с эндометриозом изучена недостаточно.

До накопления большего количества данных, применение этих препаратов вне научных исследований не поддерживается.

Препараты с противовоспалительным действием

Препараты с противовоспалительным действием (Ибупрофен, Мефенамовая кислота, Напроксен) это одни из наиболее доступных и безопасных обезболивающих средств.

Эффективность противовоспалительных препаратов установлена у женщин с обычными менструальными болями, однако их эффективность в устранении болей, ассоциированных с эндометриозом, еще не доказана.

Ввиду доступности и безопасности эпизодического приема этих лекарств, женщинам, которых беспокоят преимущественно боли во время менструации, рекомендуется попробовать прием этих лекарств до начала лечения гормональными средствами или во время лечения гормональными средствами.

Операция для удаления очагов эндометриоза

При эндометриозе операция может быть проведена методом лапароскопии или методом лапаротомии.

Лапароскопическая операция проводится через несколько небольших проколов в стенке живота, с помощью специальных миниатюрных инструментов.

Лапаротомическая операция проводится «открыто», то есть через небольшой разрез на животе.

Обе разновидности операции связаны с одинаково небольшим риском серьезных осложнений.

У женщин, у которых необходимо удаление глубоких очагов эндометриоза, вероятность развития серьезных операционных и послеоперационных осложнений (в том числе кровотечение, повреждение кишечника, повреждение мочевого пузыря, повреждение яичника) повышена и, по данным одного исследования, составляет до 4,6%.

Основные преимущества лапароскопической операции  (по сравнению с лапаротомической операцией) заключаются в том, что ее проведение, как правило, приводит к меньшей потере крови. Благодаря тому, что операция проводится через небольшие проколы в стенке живота, пациенты, проходящие лапароскопическую операцию, восстанавливаются быстрее и испытывают меньше болей после операции. Еще одно преимущество заключается в том, что после лапароскопической операции на коже остается только несколько небольших шрамов.

У женщин с предполагаемым эндометриозом, во время операции врач собирает образцы тканей. Гистологический анализ этих образцов позволяет окончательно установить диагноз.

Как уже было показано выше, проведение операции рекомендуется:

  • если женщине не помогает симптоматическое лечение от болей (в этом случае проведение операции рекомендуется только после исключения других возможных причин болей);
  • если женщина не может использовать гормональные средства из-за наличия противопоказаний;
  • если у женщины произошел разрыв эндометриомы или перекручивание яичника и ей нужна срочная операция;
  • если у женщины предполагается наличие распространенного эндометриоза, затронувшего мочевой пузырь, мочеточники, нервы в области малого таза;
  • если у женщины есть трудности с зачатием ребенка, и операция может помочь преодолеть их (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар);
  • если у женщины была обнаружена эндометриома и удаление этого образования необходимо для того чтобы исключить присутствие опухоли яичника (см. Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин).

Во всех случаях необходимо, чтобы операция проводилась хирургом, который, в случае обнаружения очагов эндометриоза, сможет полностью удалить их.

Проведение лекарственного лечения до операции, не повышает эффективность операции по поводу эндометриоза в плане контроля болей или повышения вероятности зачатия.

Эффективность лапароскопической операции в плане облегчения болей у женщин с эндометриозом поддерживается результатами 5 исследований.

В этих исследованиях велось наблюдение за женщинами, прошедшими диагностическую лапароскопию (то есть, у которых во время операции не были удалены очаги эндометриоза), и за женщинами, прошедшими лечебную лапароскопию (то есть, у которых во время операции были удалены все видимые очаги эндометриоза).

В ходе этих исследований было установлено, что у женщин, у которых во время лапароскопической операции были удалены очаги эндометриоза, после операции наблюдалось более значительное облегчение болей, чем у женщин, прошедших только диагностическую лапароскопическую операцию.

Эффективность лапароскопической операции зависит от степени распространенности эндометриоза. Среди женщин с умеренным эндометриозом, операция облегчает боли почти у всех пациенток. Среди женщин с легким эндометриозом, операция облегчает боли у 70% пациенток. Среди женщин с минимальным эндометриозом, операция облегчает боли только у 40% пациенток (в подобных случаях вполне вероятно, что боли связаны с какой-то другой причиной).

Известно, что проведение операции на органах брюшной полости (и лапароскопической и лапаротомической) может привести к образованию спаек, которые также могут вызывать продолжительные боли в области малого таза и боли во время половых отношений.

Для снижения риска образования спаек, хирургам рекомендуется применять специальные барьерные пленки, в том числе, из окисленной восстановленной целлюлозы (Interceed®). Более подробная информация по поводу предотвращения образования спаек для пациентов, готовящихся к операции, представлена в статье Спайки в области органов малого таза. Лечение и предотвращение.

Эффективность лапароскопической операции в плане постоянного устранения очагов эндометриоза изучена ограничено. В одном исследовании группа женщин, у которых после лапароскопической операции сохранялись боли, прошли вторую операцию, через 1 год после первой. У 29% пациенток во время повторной лапароскопии было установлено, что эндометриоз прогрессировал и появились новые очаги болезни. Еще у 29% пациенток было установлено, что эндометриоз регрессировал. У остальных 42% пациенток степень распространенность эндометриоза не изменилась.

Эффективность лапароскопической операции в плане контроля болей снижается с течением времени. В одном исследовании было установлено, что, из-за сохранения болей, повторная операция была проведена:

  • у 21% пациенток через 2 года после первой лапароскопии;
  • у 47% пациенток через 5 лет после первой лапароскопии;
  • у 66% пациенток через 7 лет после первой лапароскопии.

Целесообразность лекарственного лечения после лапароскопической операции была изучена в ходе нескольких исследований.

В одном исследовании было установлено, что у женщин, прошедших лечение Нафарелином в течение 6 месяцев после операции, контроль болей был более высоким, и до возобновления болей прошло больше времени, чем у женщин, которые не прошли такое лечение.

В другом исследовании было показано, что у женщин, прошедших лечение Трипторелином в течение 3 месяцев после лапароскопической операции, вероятность присутствия болей или образования эндометриомы через 5 лет после операции была такой же, как и у женщин, которые не прошли такое лечение.

Комбинированные оральные контрацептивы и внутриматочная спираль с Левоноргестрелом позволяют облегчить боли, если они не проходят несмотря на проведение операции, однако эффект от лечения сохраняется только в период применения этих средств.

Применение КОК после операции может быть целесообразным у женщин, у которых была обнаружена и удалена эндометриома. Вероятность повторного образования эндометриомы после удаления может составлять около 30%. Применение КОК снижает риск повторного образования кисты.

В связи с тем, что каждая повторная операция повышает вероятность образования спаек в области малого таза (и появления связанных с ними болей), женщинам, у которых после удаления очагов эндометриоза сохраняются боли, рекомендуется продолжительное применение комбинированных контрацептивов или внутриматочной спирали с Левоноргестрелом.

Удаление матки, маточных труб и яичников

После учета возможных рисков, женщины, которым не помогает другое лечение, и которые больше не планируют беременность, могут пройти операцию по удалению матки, маточных труб и яичников.

У многих женщин это приводит к значительному облегчению болей, ассоциированных с эндометриозом. Установлено, что эффективность этого лечения обусловлена, главным образом, прекращением выработки эстрогена и прогестерона в яичниках (то есть, с хирургической менопаузой). Удаление матки с сохранением яичников менее эффективно устраняет боли.

Значительный недостаток удаления матки с яичниками заключается в том, что удаление яичников раньше 65 лет ассоциируется с рядом неприятных и/или серьезных побочных эффектов:

  • появление «приливов тепла к лицу»;
  • ощущение «сухости» во влагалище;
  • повышение риска остеопороза;
  • возможно, повышение риска сердечнососудистых заболеваний.

По этой причине, после удаления яичников, многие женщины нуждаются в заместительном гормональном лечении комбинацией эстрогена и прогестерона. У 3,5% женщин такое лечение приводит к возобновлению болей.

Для женщин, у которых после удаления матки сохраняются боли, хорошим вариантом лечения могут быть инъекции Медроксипрогестерона ацетата. В таком случае нет никакого риска, что применение этого средства будет провоцировать нерегулярные кровянистые выделения.

Преимущества операции по удалению матки заключаются в следующем:

  • эта операция позволяет устранить крупные, множественные миомы и связанные с ними симптомы;
  • после операции, менструации и нерегулярные кровотечения из влагалища исчезают полностью и навсегда;
  • удаление матки позволяет решить другие проблемы, такие как дисплазия шейки матки, аденомиоз, гиперплазия эндометрия;
  • удаление матки устраняет риск развития рака матки;
  • удаление матки не нарушает половую жизнь;
  • у некоторых женщин удаление матки улучшает качество половой жизни, благодаря исчезновению болей, которые прежде провоцировала миома или аденомиоз.

Лечение эндометриомы

Эндометриомы это разновидность кист, которые могут образоваться в яичниках у женщин с эндометриозом.

Эндометриомы могут достигать больших размеров и могут вызывать боли в области малого таза.

Лечение гормональными средствами (в частности комбинированными контрацептивами) может привести к определенному уменьшению размеров эндометриомы, но не позволяет полностью устранить ее.

Единственная возможность полного удаления эндометриом заключается в полном хирургическом удалении измененных тканей. Обычно, эндометриомы удаляются одновременно с остальными очагами эндометриоза.

До хирургического удаления, эндометриомы, как и другие кисты яичников, невозможно окончательно отличить от опухолей яичников. Кроме того, предполагается, что в редких случаях эндометриомы могут перейти в злокачественную опухоль.

В связи с указанными фактами, женщинам, у которых была обнаружена эндометриома, и которые не прошли удаление этой кисты яичника, рекомендуется наблюдение согласно алгоритму, представленному в статье Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин.

Методы лечения, применение которых не рекомендуется при эндометриозе

В связи с неустановленной эффективностью и неизученным соотношением пользы и вреда, в настоящее время, в лечении болей, связанных с эндометриозом, не рекомендуется применение:

  • абляции маточно-крестцовых нервов,
  • высокочастотной чрезкожной стимуляции нервов,
  • акупунктуры,
  • пищевых добавок и растительных препаратов.

Возможности преодоления бесплодия у женщин с эндометриозом

В среднем, 70-50% женщин с эндометриозом могут зачать ребенка естественным образом в течение 1 года регулярных половых отношений. В связи этим, перед началом какого-либо обследования или лечения по поводу бесплодия, женщинам моложе 35 лет с предполагаемым или с установленным эндометриозом рекомендуется продолжать попытки зачать ребенка, как минимум, в течение 6 месяцев.

Женщины с эндометриозом относительно часто (по сравнению с другими женщинами) сталкиваются с трудностями с зачатием ребенка, связанными с нарушением проходимости маточных труб и/или со спайками в области малого таза. По этой причине, парам, в которых у женщины было установлено присутствие эндометриоза, и которым не удается зачать ребенка естественным образом в обозначенные сроки, рекомендуется пройти обследование по алгоритму, представленному в основном руководстве по этой проблеме Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

Необходимость обследования обоих партнеров связана с тем, что в парах, в которых у женщины был установлен диагноз эндометриоз, причиной трудностей с зачатием ребенка могут быть и другие нарушения, в том числе нарушение качества спермы у мужчины, нарушение овуляции, различные нарушения на уровне полости матки.

В разных главах указанного руководства представлены рекомендации относительно преодоления проблемы бесплодия специфически у женщин с эндометриозом:

  • В главе Начальное обследование пар, которые испытывают трудности с зачатием ребенка указанного руководства, представлена информация относительно того, какие обследования могут ориентировать пару с трудностями с зачатием ребенка в выборе дальнейших решений проблемы.
  • В главе Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением проходимости маточных труб или с изменениями в полости матки указанного руководства представлены:
    • рекомендации относительно того, какие обследования могут быть целесообразными для женщин с предполагаемым эндометриозом;
    • на каком этапе обследования по поводу бесплодия целесообразно проведение лапароскопической операции для окончательной диагностики эндометриоза;
  • В главе Лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом или с эндометриомой, показано:
    • что известно относительно специфической эффективности лапароскопического удаления очагов эндометриоза в плане преодоления бесплодия;
    • что известно о целесообразности медикаментозного лечения эндометриоза у женщин с трудностями с зачатием ребенка;
  • В главе Возможные решения для пар с необъяснимым бесплодием руководства показано, что случаи, в которых в ходе обследования у пары обнаруживается только легкий эндометриоз у женщины, классифицируются как необъяснимое бесплодие. В подобной ситуации паре рекомендуется либо продолжить попытки зачать ребенка, либо рассмотреть возможность проведения внутриматочной инсеминации или ЭКО.
  • Для многих женщин с эндометриозом оптимальным вариантом преодоления бесплодия является проведение ЭКО. В главе Экстракорпоральное оплодотворение указанного руководства представлена информация относительно эффективности, безопасности и техники проведения ЭКО и перечислены особенности этого лечения у женщин с эндометриозом.

Перейти к руководству Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

Что известно о влиянии эндометриоза на течение беременности?

Влияние эндометриоза на течение беременности изучено ограниченно. В ходе одного исследования, в котором было проведено наблюдение за исходом беременности у 8922 женщин с эндометриозом, было установлено, что присутствие эндометриоза ассоциируется с небольшим повышением вероятности преждевременных родов, преэклампсии, дородовых кровотечений и того, что женщине понадобится кесарево сечение. В то же время, вероятность рождения ребенка с низким весом или гибели плода у них была на среднестатистическом уровне.

Необходимо ли какое-то лечение или наблюдение по поводу эндометриоза, если у женщины нет никаких симптомов?

В настоящее время не существует лечения, которое могло бы полностью и окончательно устранить очаги эндометриоза или предотвратить прогрессию этого состояния в будущем.

Кроме того, все доступные методы лечения (см. выше) связаны с определенным риском осложнений и побочных эффектов:

  • Хирургические методы лечения позволяют частично устранить очаги эндометриоза, однако такое лечение связано с определенным, хотя и весьма небольшим, риском серьезных операционных и послеоперационных осложнений (кровотечение, повреждение мочевого пузыря, кишечника, яичников, реакция на анестезию и пр.).
  • Лекарственные методы лечения позволяют блокировать симптомы эндометриоза, однако не устраняют анормальные очаги эндометрия. Некоторые лекарства, которые используются в лечении эндометриоза, могут иметь серьезные или весьма неприятные побочные эффекты.

В связи с указанными фактами, лекарственное или хирургическое лечение считаются целесообразными только в случае женщин, у которых эндометриоз провоцирует те или иные симптомы, и у которых лечение может повысить качество жизни или решить какую-то проблему (боли, кровотечения, бесплодие).

У женщин без симптомов, которые могли бы быть связаны с эндометриозом, и у которых анормальные очаги эндометрия были выявлены случайно, проведение лечения или наблюдения считается бесполезным.

Врачам, которые обнаруживают присутствие эндометриоза у женщин, проходящих операцию по какой-то другой причине, рекомендуется сообщать пациентке о наличии у нее эндометриоза, чтобы, в случае появления каких-либо симптомов в будущем, женщина и ее лечащий врач могли знать, что симптомы могут быть связаны с эндометриозом.

Целесообразность удаления очагов эндометриоза у женщин, у которых они были обнаружены во время операции, проводимой по какой-то другой причине, не установлена. В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, у которых эндометриоз изначально не вызывает никаких симптомов, вероятность появления симптомов в будущем является весьма низкой и потому удаление очагов эндометриоза (со свойственным для этой процедуры риском повреждения внутренних органов и образования спаек) может представлять для женщины больше вреда, чем пользы.

У некоторых женщин эндометриоз прогрессирует с течением времени, то есть переходит в более тяжелую форму с большим вовлечением органов малого таза. Прогрессия эндометриоза не всегда проявляется симптомами.

В связи с этим, женщинам с эндометриозом рекомендуется не откладывать надолго планы завести ребенка, так как возможная прогрессия эндометриоза может уменьшить вероятность зачатия естественным путем.

Эндометриоз и личная программа женщины по снижению риска развития рака

У женщин с эндометриозом некоторые виды рака яичников и лимфомы диагностируются несколько чаще, чем у женщин без эндометриоза, однако абсолютная вероятность развития этих болезней является очень низкой.

Известно, что около 1% эндометриом, с течением времени, подвергаются злокачественной трансформации и переходят в рак яичника (в эндометриоидную карциному или в светлоклеточную карциному). В тех редких случаях, когда эндометриома переходит в рак, средняя продолжительность периода до диагностики рака составляет 4,5 года (от 1 до 16 лет). В связи с этим, женщинам у которых была обнаружена эндометриома и у которых эта разновидность кисты яичника не была удалена, рекомендуется проходить наблюдение согласно алгоритму, представленному в статье Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин.

Женщинам с эндометриозом, достигшим климакса, которые нуждаются в заместительном гормональном лечении для облегчения симптомов менопаузы, рекомендуется применение комбинированного лечения препаратами эстрогена и прогестерона, так как лечение только препаратами эстрогена, теоретически, может привести к злокачественной трансформации очагов эндометриоза. Подробные рекомендации по поводу этого лечения представлены в статье Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин.

В остальном, женщинам с эндометриозом рекомендуется придерживаться общей программы по заботе о себе, представленной в статьях:

Просмотреть источники
  • Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. (2015). Fertility and Sterility103(6), e44-e50. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.03.019
  • Dunselman, G. A., Vermeulen, N., Becker, C., Calhaz-Jorge, C., D’Hooghe, T., De Bie, B., … Nelen, W. (2014). ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human Reproduction29(3), 400-412. doi:10.1093/humrep/det457
  • Endometriosis and infertility: a committee opinion. (2012). Fertility and Sterility98(3), 591-598. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.05.031
  • Guilbert, E., Boroditsky, R., Black, A., Kives, S., Leboeuf, M., Mirosh, M., … Capistran, C. (2007). Canadian Consensus Guideline on Continuous and Extended Hormonal Contraception, 2007. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada29(7), S1-S3. doi:10.1016/s1701-2163(16)32526-9
  • Hillard, P. (2014). Menstrual suppression: current perspectives. International Journal of Women’s Health, 631. doi:10.2147/ijwh.s46680
  • Kirkham, Y. A., Ornstein, M. P., Aggarwal, A., McQuillan, S., Allen, L., Millar, D., … Van Eyk, N. (2014). Menstrual Suppression in Special Circumstances. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada36(10), 915-924. doi:10.1016/s1701-2163(15)30442-4
  • Le, T., Giede, C., Salem, S., Le, T., Lefebvre, G., Rosen, B., … Salem, S. (2009). Initial Evaluation and Referral Guidelines for Management of Pelvic/Ovarian Masses. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada31(7), 668-673. doi:10.1016/s1701-2163(16)34254-2
  • Practice Bulletin No. 110: Noncontraceptive Uses of Hormonal Contraceptives. (2010). Obstetrics & Gynecology115(1), 206-218. doi:10.1097/aog.0b013e3181cb50b5
  • Royal College Of Obstetricians And Gynaecologists, Management of Suspected Ovarian Masses in Premenopausal Women, Green–top Guideline No. 62 RCOG/BSGE Joint Guideline I November 2011
  • SOGC Clinical Practice Gynaecology Committee. Endometriosis: diagnosis and management. SOGC Clinical Practice Guideline No. 244, July 2010. J Obstet Gynaecol Can 2010;32(Suppl):S1–S33.
  • Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. (2014). Fertility and Sterility, 101(4), 927-935. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.02.012
  • Yeoh M. Investigation and management of an ovarian mass. Aust Fam Physician. 2015;44(1-2):48-52.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте