Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Бесплодие и трудности с зачатием ребенка. Научно обоснованное руководство для женщин и для мужчин

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 101 страницаЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Еще нет оценок.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации была написана для пар, которые испытывают трудности с зачатием ребенка, и хотели бы знать, какие действия им нужно предпринять, для того чтобы зачать и родить ребенка, с минимальными затратами и риском.

Как будет показано далее, разные пары, которые испытывают трудности с зачатием ребенка (или которые предполагают, что у них могли бы быть трудности), могут воспользоваться следующими возможностями диагностики и лечения, целесообразность применения которых поддерживается доступными научными данными:

  1. Продолжение попыток зачатия ребенка естественным образом еще в течение определенного времени;
  2. Коррекция различных аспектов повседневной жизни (вес тела, частота половых отношений и пр.);
  3. Начальная диагностика для выявления наиболее распространенных причин бесплодия:
    • Спермограмма (анализ для определения качества спермы);
    • Диагностика нарушений овуляции;
    • Оценка овариального резерва;
    • Диагностика проходимости маточных труб и состояния полости матки;
  4. Диагностика и лечение причин, которые могут нарушать способность мужчины зачать ребенка:
    • Ретроградная эякуляция;
    • Гормональные нарушения;
    • Нарушения на уровне тканей яичек;
    • Варикоцеле;
    • Нарушение проходимости семявыводящих путей;
    • Воспаление семявыводящих путей;
    • Генетическая консультация для мужчин с выраженными нарушениями качества спермы;
  5. Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушениями овуляции:
    • Эндокринологическое обследование женщины;
    • Стимуляция овуляции у женщин с синдромом поликистозных яичников:
      • При помощи Кломифена, Метформина или Летрозола;
      • При помощи лапароскопического дриллинга яичников;
      • При помощи гонадотропинов.
  6. Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением проходимости маточных труб или с изменениями в полости матки:
    • Гистеросальпингография и соногистерография;
    • Лапароскопическая операция:
      • Восстановление проходимости маточных труб;
      • Рассечение спаек в полости малого таза;
      • Удаление очагов эндометриоза и эндометриомы;
      • Удаление гидросальпинкса;
    • Гистероскопическая операция:
      • Удаление миомы матки;
      • Удаление полипов эндометрия;
      • Рассечение спаек в полости матки;
  7. Внутриматочная инсеминация;
  8. Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Далее будет показано, в каком порядке эти возможности могут быть использованы, в зависимости от ситуации. Представленный алгоритм принятия решений в преодолении проблемы бесплодия был составлен с учетом научных данных относительно:

  • вероятности естественного зачатия в зависимости от возраста партнеров;
  • распространенности различных причин, способных вызывать трудности с зачатием ребенка;
  • безопасности методов диагностики и лечения и их эффективности в плане повышения вероятности зачатия и рождения ребенка.

Парам такой научно обоснованный алгоритм позволяет своевременно воспользоваться возможностями, применение которых целесообразно в их случае, и избежать бесполезных обследований и лечения, и связанных с ними расходов и рисков.

РЕКЛАМА

Насколько велика вероятность естественного зачатия в течение нескольких месяцев или лет?

Согласно результатам ряда исследований, для пар, которые поддерживают половые отношения и не используют противозачаточные средства, средняя вероятность зачатия ребенка естественным путем составляет:

  • от 20% до 25% в течение одного месяца (одного менструального цикла);
  • около 60% в течение 6 месяцев;
  • около 85% в течение одного года;
  • около 92% в течение 2 лет;
  • около 93% в течение 3 лет.

В зависимости от возраста женщины, вероятность естественного зачатия может быть несколько ниже или несколько выше средних показателей. Далее в таблице представлена кумулятивная вероятность зачатия для женщин разного возраста, поддерживающих половые отношения с частотой 2 раза в неделю:

Возраст женщиныВероятность беременности в течение 12 менструальных цикловВероятность беременности в течение 24 менструальных циклов
19-26 лет92%98%
27-29 лет87%95%
30-34 лет86%94%
35-39 лет82%90%
После 44 лет способность женщины зачать ребенка из собственных яйцеклеток является очень низкой.

Снижение способности женщины зачать и родить ребенка с возрастом может быть связано со снижением количества и качества яйцеклеток, вырабатываемых яичниками, со снижением вероятности успешной имплантации эмбриона, с повышением вероятности потери беременности на раннем сроке из-за хромосомных нарушений у эмбриона и с другими причинами.

Возраст мужчины в меньшей степени влияет на вероятность успешного зачатия и рождения ребенка. В ходе одного исследования было показано, что после 40 лет способность мужчины зачать ребенка снижается, в среднем, на 10% в течение каждых последующих 2 лет (по сравнению с вероятностью зачатия в 35-ти летнем возрасте). Однако такой темп снижения репродуктивной функции у мужчин не оказывает существенного влияния на общую вероятность зачатия ребенка в течение длительного времени (например, в течение 1 года), до тех пор, пока мужчина не достигает 50-ти летнего возраста.

Что известно о влиянии различных факторов на вероятность зачатия? Рекомендации относительно повышения вероятности естественного зачатия.

В этой части статьи будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Насколько вероятность зачатия зависит от частоты половых отношений, и какая частота является оптимальной?
  • Что известно относительно влияния на вероятность зачатия:
    • веса тела партнеров;
    • потребления алкоголя и курения;
    • состава питания;
    • пр.

Частота сексуальных отношений и другие аспекты половой жизни

В плане повышения вероятности естественного зачатия, оптимальная частота половых отношений составляет один раз в 2-3 дня.

При такой частоте сексуальных отношений, в половых путях женщины постоянно сохраняются живые сперматозоиды, которые могут оплодотворить яйцеклетку вскоре после овуляции.

Согласно результатам одного исследования, при такой частоте половых отношении, 94% женщин моложе 35 лет и 77% женщин моложе 38 лет зачали ребенка в течение 3 лет.

Более редкие половые контакты снижают вероятность зачатия, в то время как более частые половые контакты повышают вероятность зачатия, но только незначительно. При половых контактах с частотой 1 раз в неделю, средняя вероятность зачатия в течение 1 года составляет:

  • 85%, если женщина в возрасте от 19 до 26 лет;
  • 76%, если женщина в возрасте от 27 до 34 лет;
  • 71%, если женщина в возрасте от 35 до 39 лет.

В ходе ряда исследований было установлено, что поддержание половых отношений каждые 2-3 дня обеспечивает более высокую вероятность зачатия, чем планирование сексуальной жизни на основе наблюдений за базальной температурой, цервикальной слизью или на основе результатов тестов на овуляцию. В связи с этим, применение этих методов считается целесообразным только в случае пар, которые, по тем или иным причинам, не могут поддерживать рекомендованную частоту половых отношений.

Такие аспекты половой жизни, как поза, в которой пара занимается сексом, остается ли женщина в положении лежа после секса, испытывает ли женщина оргазм, не влияют на вероятность зачатия, так как сперматозоиды проникают в канал шейки матки в течение нескольких секунд и достигают маточной трубы, в среднем, в течение 2-15 минут после эякуляции.

Следует добавить, что различные аспекты полового акта (частота половых отношений, позиция и пр.) не оказывают никакого влияния на пол будущего ребенка. Рождение девочки или мальчика определяется случайностью.

В лабораторных условиях, контакт сперматозоидов с некоторыми лубрикаторами (а также со слюной) снижает их подвижность. Однако на данный момент нет сведений относительно того, как использование этих средств влияет на вероятность естественного зачатия. В связи с этим, парам рекомендуется применять средства, для которых в лабораторных условиях была доказана безвредность для сперматозоидов: лубрикаторы на основе канолового масло, минеральных масел или гидроксиэтилцеллюлозы.

Избыточный вес или недостаток веса

В ходе многочисленных наблюдений было установлено, что у женщин с ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
больше 30 вероятность зачатия в течение одного цикла меньше, чем у женщин такого же возраста, но с более низким ИМТ. В связи с этим, женщинам с ИМТ больше 30, в среднем, для зачатия необходим более продолжительный период попыток.

В одном исследовании среди женщин, зачавших ребенка после стимуляции овуляции, было установлено, что избыточный вес повышает вероятность потери беременности на раннем сроке.

У многих женщин с избыточным весом и с нерегулярными менструациями снижение веса, как минимум, на 5-10% от массы тела помогает восстановить нормальную частоту менструаций и повышает вероятность спонтанного зачатия ребенка.

Также было установлено, что снижение веса за счет коррекции состава питания и регулярных физических нагрузок более эффективно в плане повышения вероятности зачатия, чем снижение веса только за счет диеты.

У мужчин избыточный вес ассоциируется со снижением количества сперматозоидов с нормальной подвижностью. Также было установлено, что у мужчин с ИМТ выше 25 повышается частота нарушения структуры генетического материала сперматозоидов (повышенная хрупкость ДНК), что может снижать общую вероятность зачатия и повышать риск хромосомных нарушений у плода.

В связи с указанными фактами, а также учитывая чрезвычайную важность поддержания оптимального веса, коррекции состава питания и регулярных физических нагрузок для снижения риска развития сахарного диабета, сердечнососудистых заболеваний и осложнений во время беременности, мужчинам и женщинам с избыточным весом, которые пытаются зачать ребенка, рекомендуется откорректировать вес тела. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статьях:

У женщин с низким весом (ИМТ меньше 18,5) часто наблюдается прекращение овуляторных менструальных циклов и значительное снижение способности зачать ребенка. Кроме того, у женщин с недостаточным весом наблюдается повышенный риск преждевременных родов и рождения ребенка с низкой массой тела.

Женщинам с ИМТ меньше 18,5 рекомендуется восстановить вес до оптимальных пределов, чтобы повысить способность зачать ребенка и снизить риск осложнений во время беременности.

Потребление алкоголя и курение

Пассивное и активное курение у женщин ассоциируются со снижением вероятности естественного зачатия, с более быстрым наступлением менопаузы и с повышенным риском выкидыша (как после естественного зачатия, так и после ЭКО). Курение во время беременности повышает риск задержки внутриутробного развития плода, мертворождения и гибели ребенка после рождения.

Влияние алкоголя на способность женщины зачать ребенка изучено недостаточно. Установлено, что потребление алкоголя в количествах, превышающих 1-2 порции1 порция алкогольного напитка примерно равна 10 мл чистого этилового спирта. Содержание чистого спирта в напитке можно вычислить по формуле:
Объем напитка нужно умножить на его крепость (в %) и разделить на 100.
Чтобы определить объем напитка (в мл) равный одной порции, нужно разделить 1000 на крепость напитка (в %).
в неделю, на любых сроках беременности, отрицательно влияет на состояние плода.

В связи с указанными фактами, женщинам рекомендуется отказаться от курения и ограничить потребление алкогольных напитков до 1-2 порций в неделю в период попыток зачать ребенка и в период беременности.

У мужчин, курение и избыточное потребление алкогольных напитков (больше 3-4 порций в день) ассоциируется со снижением качества спермы, однако неизвестно, влияет ли это на способность мужчины зачать ребенка.

Стиль питания, потребление кофеина, условия на работе, нижнее белье, посещение сауны и пр.

У женщин, умеренное потребление кофе (1-2 порций в день) не оказывает заметного влияния на вероятность зачатия или на вероятность выкидыша. С другой стороны, потребление кофе в количестве более 5 порций в день может ассоциироваться со снижением способности зачать ребенка, а потребление более 2-3 порций в день ассоциируется с повышением вероятности выкидыша.

У мужчин связь трудностей с зачатием ребенка и потреблением напитков, содержащих кофеин, не установлена.

Нет никаких оснований полагать, что у женщин прием ванной и посещение сауны, снижает вероятность зачатия или представляет какую-то опасность при нормально развивающейся беременности.

Достоверно установлено, что продолжительное пребывание в положении сидя или в условиях с повышенной температурой окружающей среды может снижать качество спермы (предположительно, за счет продолжительного повышения температуры в области мошонки).

В то же время, нет доказательств того, что у мужчин прием горячей ванны, посещение сауны или ношение тесного белья оказывает отрицательное влияние на способность зачать ребенка.

Также установлено, что показатели спермы могут ухудшаться:

  • у мужчин, которые контактируют с пестицидами (например, дибром хлорпропан, этилена дибромид),
  • у мужчин, которые контактируют с различными растворителями,
  • у мужчин, которые подвергаются облучению рентгеновскими лучами,
  • у мужчин, которые подвергаются продолжительному воздействию вибрации.

Влияние множества других профессиональных физических и химических факторов на способность мужчин и женщин зачать ребенка, в настоящее время, не изучено.

В каких случаях для пары может быть целесообразным продолжать попытки зачать ребенка естественным путем, и в каких случаях может быть целесообразным начать обследование?

1. Парам, в которых у партнеров нет явных причин предполагать наличие у себя нарушений, препятствующих зачатию, рекомендуется откорректировать все аспекты образа жизни, которые могли бы повлиять на вероятность естественного зачатия (см. выше главу Что известно о влиянии различных факторов на вероятность зачатия?) и продолжать попытки зачать ребенка:

  • в течение 1 года, если женщина моложе 35 лет,
  • в течение 6 месяцев, если женщина старше 35 лет.

Учитывая высокую вероятность естественного зачатия, а также исходя из того, что все доступные на сегодняшний день методы повышения вероятности зачатия связаны с определенным риском и растратами, для большинства пар, более раннее начало обследований/лечения по поводу предполагаемого бесплодия является нецелесообразным.

Если, после истечения указанных сроков, паре не удастся зачать ребенка, обоим партнерам рекомендуется обратиться на консультацию. В подобной ситуации вероятность зачатия, в дальнейшем, является относительно низкой, а вероятность того, что то или иное медицинское вмешательство поможет паре зачать ребенка является высокой.

2. Проведение диагностики без промедления, по представленному далее алгоритму, может быть целесообразным для пар, в которых у одного или у обоих из партнеров (независимо от возраста) присутствуют те или иные симптомы*, и/или в прошлом уже были выявлены заболевания**, способные нарушить естественное зачатие. В таких случаях вероятность того, что то или иное медицинское вмешательство поможет паре зачать ребенка является высокой.

*Для женщин эти симптомы могут включать:

Для мужчин эти симптомы могут включать:

  • хронические боли в области половых органов или в области малого таза;
  • эректильная дисфункция;
  • нарушения эякуляции, отсутствие эякуляции или объем спермы меньше 1,5-2 мл.

** Для женщин, наиболее распространенные состояния и заболевания, которые могут ассоциироваться с нарушением способности зачатия ребенка, включают:

Для мужчин, наиболее распространенные состояния и заболевания, которые могут ассоциироваться с нарушением способности зачатия ребенка, включают:

  • Перенесенные в прошлом серьезные травмы яичек (с образованием кровоподтеков на мошонке);
  • Перенесенные в прошлом эпизоды двустороннего воспаления яичек, например, связанные с вирусным паротитом («свинкой»).
  • Неопущение яичек;
  • Операции на яичках или в области мошонки;
  • Варикоцеле (см. Варикоцеле. Научно обоснованное руководство для пациентов).

Начальное обследование пар, которые испытывают трудности с зачатием ребенка

У 25-40% пар в ходе обследования по поводу трудностей с зачатием ребенка выявляются нарушения процесса овуляции у женщины, то есть, процесса высвобождения яйцеклетки.

У 70-90% женщин нарушение овуляции ассоциируется с синдромом поликистозных яичников.

Реже, причиной нарушения овуляции являются:

  • сниженная функция щитовидной железы (гипотироидизм);
  • повышенная выработка пролактина (гиперпролактинемия);
  • врожденная гиперплазия надпочечников;
  • слишком малый вес тела (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
    ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
    ИМТ 18-25: нормальный вес;
    ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
    ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
    ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
    ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
    меньше 19), связанный с чрезмерным ограничением потребления пищи и/или с продолжительными интенсивными физическими нагрузками;
  • недостаточность яичников.

У 30% пар в ходе обследования выявляются качественные или количественные изменения показателей спермы у мужчины:

  • у многих мужчин дальнейшее обследование позволяет выявить нарушение работы яичек, связанное с перенесенными в прошлом заболеваниями или травмами;
  • у некоторых мужчин в ходе дальнейшего обследования обнаруживаются гормональные нарушения или нарушения проходимости (закупорка) семявыводящих путей;
  • почти у 40% мужчин причина изменения показателей спермограммы остается неизвестной даже после завершения всего цикла обследований.

У 25-35% пар в ходе обследования по поводу бесплодия обнаруживаются изменения на уровне маточных труб или матки у женщины:

  • спайки в области малого таза, образовавшиеся после перенесенной операции или воспаления придатков матки;
  • эндометриоз;
  • двусторонняя закупорка маточных труб;
  • изменения на уровне матки, связанные с миомой, полипом эндометрия или хроническим эндометритом.

У 30-40% пар, которым не удается зачать ребенка в течение 1-2 лет, те или иные нарушения обнаруживаются у обоих партнеров (то есть, и у женщины, и у мужчины).

У 25-28% пар причина бесплодия остается неизвестной даже после проведения всех доступных обследований.

Одна из восьми пар испытывает трудности с зачатием первого ребенка. Одна из шести пар испытывает трудности с зачатием второго или третьего ребенка.

Начальное обследование по поводу предполагаемого бесплодия включает:

  1. проведение анализа спермы мужчины для определения ее качественных и количественных показателей (спермограмма);
  2. определение наличия овуляции у женщины и оценка овариального резерва;
  3. парам, у которых не были выявлены значительные или непреодолимые нарушения со стороны качества спермы и овуляции, и у которых нет других причин, которые делали бы ЭКО целесообразным выбором с самого начала (см. далее главу Экстракорпоральное оплодотворение), рекомендуется проведение диагностики для оценки состояния маточных труб и полости матки у женщины.

Далее будет показано, каким образом подбираются дальнейшие варианты обследований и/или лечения бесплодия, в зависимости от результатов этих обследований.

Спермограмма. Диагностика нарушений качественных или количественных показателей спермы.

Для успешного зачатия, женская половая клетка (яйцеклетка), которая выделяется во время овуляции, должна быть оплодотворена мужской половой клеткой – сперматозоидом. Для этого сперматозоиды должны подняться из влагалища женщины в маточные трубы за счет волнообразных движений их жгутиков («хвостов»).

Сперматозоиды образуются в яичках и выделяются вместе со спермой. Сперма состоит из слизистой жидкости, вырабатываемой протоками яичек, придатками яичек, простатой и семенными пузырьками.

Процесс образования новых сперматозоидов происходит постоянно и управляется центрами головного мозга (гипоталамусом и гипофизом), вырабатывающими фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Под действием этих гормонов, часть клеток яичек проходит длительный курс дифференцировки и превращается в сперматозоиды. Также под действием ФСГ и ЛГ ткани яичек вырабатывают мужские половые гормоны (тестостерон и др.).

Полный цикл образования нового поколения сперматозоидов занимает около 3 месяцев.

Сформированные сперматозоиды смешиваются со специфической слизистой жидкостью (спермой) и накапливаются в протоках яичек, в придатке яичек и в семенных пузырьках и выделяются в половые пути женщины во время эякуляции.

Различные нарушения со стороны сперматозоидов могут сделать естественное зачатие (или зачатие вообще) невозможным.

Около 1% из общего числа мужчин полностью бесплодны из-за выраженного нарушения качества сперматозоидов. Почти у 30% мужчин показатели спермы ниже, чем у мужчин, которым удается зачать ребенка в течение 1 года.

Как сдается проба спермы для проведения спермограммы?

Мужчине рекомендуется воздержаться от половых отношений и мастурбации в течение 2-5 дней перед сдачей пробы спермы.

Согласно данным одного исследования, частая эякуляция (до 8 раз в неделю) не снижает способность мужчины зачать ребенка, но снижает количественные показатели спермограммы и может затруднить их оценку.

Наилучшие показатели подвижности сперматозоидов обнаруживаются у мужчин, у которых эякуляция происходит, в среднем, 1 раз каждые 3-4 дня.

У мужчин с известными трудностями с зачатием ребенка, наилучшие показатели спермограммы наблюдаются при сдаче пробы после 1 дня полового воздержания.

Проба спермы должна быть собрана в специальный контейнер, при помощи мастурбации или во время половых отношений, при помощи специального презерватива.

Важно, чтобы было собранно все количество спермы, которое выделилось в процессе эякуляции.

Во время сбора спермы для проведения спермограммы важно не использовать лубрикаторы или слюну.

По возможности, проба спермы должна быть собрана непосредственно в лаборатории.

Если проба будет собрана дома, она должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа и, в течение всего этого времени, должна содержаться при комнатной температуре или при температуре тела.

Если результаты первой спермограммы будут в пределах референтных значений (см. далее), мужчине рекомендуется повторить спермограмму еще один раз через 4 месяца (если в течение этого периода паре не удастся зачать ребенка).

Если результаты спермограммы будут указывать на наличие выраженных нарушений качественных/количественных показателей спермы, мужчине рекомендуется устранить все известные факторы, которые могут нарушать качество спермы (см. главу Что известно о влиянии различных факторов на вероятность зачатия? Рекомендации относительно повышения вероятности естественного зачатия) и повторить анализ еще один раз или еще несколько раз:

  • через несколько дней или недель, если были выявлены серьезные нарушения показателей, например, значительное снижение объема спермы, отсутствие сперматозоидов;
  • через несколько месяцев, если было обнаружено снижение количества сперматозоидов, нарушение их подвижности или формы.

Из всех мужчин, у которых первая спермограмма показывает выраженное нарушение качественных или количественных показателей спермы, у 10% результат является неверным (искажение может быть спровоцировано разными причинами, в том числе и тем фактом, что была собрана не вся порция спермы). Повторение спермограммы еще один раз позволяет снизить этот показатель до 2%. Повторение спермограммы еще несколько раз позволяет почти полностью исключить вероятность искажения результатов.

Показатели спермограммы и принятие решений на их основе

В современных руководствах для специалистов (см. Источники), врачам рекомендуется оценивать показатели спермограммы исходя из референтных значений, установленных экспертами Всемирной Организации Здравоохранения:

ПараметрНижний предел
Общий объем образца спермы1,5 мл
рН (показатель кислотности)7,2
Концентрация сперматозоидов15 миллионов в 1 мл
Общее количество сперматозоидов39 миллионов во всем объеме спермы
Количество живых сперматозоидов58% от общего количества
Количество подвижных сперматозоидов40% от общего количества
Количество сперматозоидов с прямолинейным движением32% от общего количества
Количество сперматозоидов с нормальной структурой4% от общего количества
Агглютинация сперматозоидовОтсутствует
Вязкость спермыМеньше 2 см
Количество лейкоцитов в спермеМеньше 1 миллиона в 1 мл

Эти показатели были предложены экспертами ВОЗ в ходе анализа результатов исследований, в которых приняло участие 4500 мужчин из 14 стран. Представленные выше референтные значения являются нижней границей показателей спермы у 95% мужчин, которым удалось зачать ребенка в течение 1 года.

Параметры количества, концентрации, подвижности, формы сперматозоидов, которые определяются спермограммой, не позволяют с точностью оценить способность мужчины зачать ребенка. Способность сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку и вероятность последующего удачного развития беременности зависит от множества других факторов, которые не могут быть определены при помощи спермограммы (процесс активации сперматозоидов, состояние ДНК сперматозоидов, взаимодействие между спермой и организмом женщины и пр.).

По этой причине, некоторые пары, у которых показатели спермы мужчины ниже референтных значений, могут зачать ребенка, в то время как некоторые пары, у которых показатели спермы мужчины выше референтных значений (и у женщины не обнаруживается никаких изменений), могут быть неспособными зачать ребенка естественным образом.

  • Отсутствие сперматозоидов в образце называется азооспермией.
  • Снижение общего количества сперматозоидов называется олигозооспермией.
  • Снижение количества сперматозоидов с прямолинейным движением и увеличение количества неподвижных сперматозоидов называется астенозооспермией.
  • Снижение количества сперматозоидов с прямолинейным движением и сперматозоидов с нормальной формой называется астенотератозооспермией.
  • Снижение общего количества сперматозоидов и снижение количества сперматозоидов с прямолинейным движением называется олигоастенозооспермией.
  • Снижение общего количества сперматозоидов и снижение количества сперматозоидов с нормальной формой называется олиготератозооспермией.
  • Снижение общего количества сперматозоидов, количества сперматозоидов с прямолинейным движением и количества сперматозоидов с нормальной формой называется олигоастенотератозооспермией.
  • Повышение количества лейкоцитов в сперме называется лейкоспермией (пиоспермией).

Ценность спермограммы заключается в том, что с помощью этого анализа могут быть выявлены мужчины, у которых дальнейшее проведение андрологического обследования или лечения может помочь преодолеть проблему бесплодия:

1. Мужчинам, у которых обнаруживается сниженный объем спермы, значительно сниженная концентрация сперматозоидов и/или значительно сниженное общее количество или полное отсутствие сперматозоидов, рекомендуется продолжить андрологическое обследование и/или лечение, по алгоритму, представленному далее в главе Обследование и лечение мужчины в преодолении бесплодия.

В такой ситуации, в ходе обследования:

  • У некоторых мужчин обнаруживаются изменения, после устранения которых показатели спермы улучшаются, и они становятся способными зачать ребенка естественным образом.
  • У некоторых мужчин обнаруживаются изменения, которые не могут быть устранены, однако в тканях яичек обнаруживаются живые сперматозоиды, которые могут быть использованы для ЭКО.
  • У некоторых мужчин в тканях яичек не обнаруживается живых сперматозоидов. В подобной ситуации, единственными возможностями пары остаются использование донорской спермы или усыновление.
  • У некоторых мужчин обнаруживаются заболевания (в том числе опухоли яичек или головного мозга), при которых они могут получить значительную пользу от специального лечения или наблюдения.
  • У некоторых мужчин обнаруживается повышенный риск зачатия ребенка с генетическими нарушениями. В такой ситуации пара может получить значительную пользу от генетической консультации.

2. Во всех остальных ситуациях, например, когда результаты спермограммы находятся в пределах референтных значений, когда концентрация сперматозоидов снижена незначительно, или когда обнаруживается только изменение формы или подвижности сперматозоидов, мужчине рекомендуется прекратить обследование. В настоящее время, не существует методов диагностики и лечения, которые могли бы повысить вероятность естественного зачатия при таких показателях спермограммы.

В подобной ситуации, зачатие ребенка естественным путем остается возможным, однако способность сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку не может быть установлена окончательно.

Если во время обследования у женщины не будет обнаружено нарушений овуляции и проходимости маточных труб, случай пары будет классифицирован как «необъяснимое бесплодие» и пара сможет выбрать один из вариантов подходящих для этой ситуации:

  • продолжать попытки зачать ребенка естественным путем,
  • провести внутриматочную инсеминацию,
  • провести ЭКО.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены далее в главе Возможные решения для пар с необъяснимым бесплодием.

Диагностика нарушений овуляции и оценка овариального резерва

Для зачатия необходимо чтобы женская половая клетка яйцеклетка (син. овоцит) была оплодотворена мужской половой клеткой сперматозоидом.

Женские половые клетки формируются в яичниках. Яичники это небольшие органы, которые располагаются в области малого таза (в нижней части живота), с правой и с левой стороны от матки.

Развитие очередной яйцеклетки начинается вскоре после начала очередной менструации. Яйцеклетка развивается внутри яичника, в полости заполненной жидкостью. Полость, в которой развивается яйцеклетка, называется доминантным фолликулом.

В среднем, через 10-14 дней после начала очередной менструации (но, возможно, раньше или позже) происходит овуляция: доминантный фолликул лопается и содержащаяся в нем яйцеклетка выходит на поверхность яичника.

Рост фолликула, и развитие располагающейся в нем яйцеклетки, контролируются специфическими центрами головного мозга гипоталамусом и гипофизом. Гипофиз выделяет в кровь фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) и лютеинизирующий гормон (ЛГ). Под действием ФСГ, в яичниках развивается один или несколько доминантных фолликулов и ткани яичников вырабатывают женский половой гормон эстрадиол.

Когда развитие яйцеклетки завершается и доминантный фолликул достигает окончательных размеров, гипофиз повышает выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ), что запускает окончательное созревание яйцеклетки. В среднем, через 36 часов после этого происходит овуляция. Под действием ЛГ ткани, оставшиеся на месте лопнувшего фолликула, начинают вырабатывать прогестерон. Область яичника, которая остается на месте лопнувшего фолликула, и которая вырабатывает прогестерон, называется «желтым телом».

Если после овуляции яйцеклетка будет оплодотворена сперматозоидом — из нее начнет развиваться эмбрион. В течение нескольких дней после оплодотворения эмбрион продвигается по маточным трубам по направлению к полости матки. Достигнув полости матки, эмбрион пытается прикрепиться к ее внутренней поверхности. Если прикрепление эмбриона происходит удачно, начинается развитие беременности. После прикрепления, ткани эмбриона начинают вырабатывать хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Повышение уровня ХЧГ является первым объективным признаком беременности. Действие ХГЧ похоже на действие ЛГ. ХГЧ стимулирует работу желтого тела. Под действием этого гормона, желтое тело продолжает вырабатывать прогестерон независимо от концентрации ЛГ. Прогестерон, вырабатываемый желтым телом, блокирует наступление очередной менструации и, таким образом, поддерживает развитие беременности.

Если после овуляции яйцеклетка не будет оплодотворена в течение одних суток, она разрушится. Через несколько недель после этого, желтое тело прекращает работу из-за снижения выработки ЛГ на уровне гипофиза. Как следствие, желтое тело прекращает выработку прогестерона, уровень этого гормона в крови женщины снижается и слизистая оболочка матки, которая развивалась с начала последней менструации под действием эстрогена и прогестерона, начинает разрушаться. Внешне это проявляется как начало новой менструации. Одновременно с началом новой менструации, гипофиз снова начинает вырабатывать ФСГ для запуска развития нового фолликула.

Нарушения овуляции или качества яйцеклеток могут сделать естественное зачатие (или зачатие вообще) невозможным. Из всех пар, которые проходят обследование по поводу бесплодия, более чем у 20% трудности с зачатием ребенка связаны с нарушением овуляции.

Подтверждение присутствия овуляции при помощи определения уровня прогестерона в крови

Пары, у которых причиной (или одной из причин) бесплодия является нарушение процесса овуляции, могут преодолеть трудности с зачатием ребенка при помощи специфического лечения, позволяющего стимулировать развитие яйцеклеток и овуляцию.

Чтобы определить у каких пар причиной бесплодия может быть нарушение овуляции, женщинам рекомендуется проведение одного или нескольких диагностических тестов, позволяющих выявить косвенные признаки того, что в их организме происходит овуляция:

  • Определение уровня прогестерона;
  • Наблюдение за работой яичников при помощи УЗИ.

Как уже было показано выше, овуляции и менструации управляются одними и теми же гормональными механизмами. В связи с этим, у большинства женщин с нарушенной овуляцией наблюдаются нерегулярные менструации (в то же время, у некоторых женщин с нарушенной овуляцией, «менструации» могут быть регулярными).

У женщин с выраженными нарушениями менструального цикла (у которых менструации отсутствуют полностью или приходят с перерывами больше 35 дней) нет необходимости в проведении диагностики для подтверждения нарушения овуляции, так как факт нарушения овуляций у них очевиден исходя из нерегулярного характера менструаций. Женщинам с нерегулярными менструациями рекомендуется сразу перейти к диагностике возможных причин нарушения овуляции, согласно алгоритму, представленному далее в главе Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением овуляции.

С другой стороны, у женщин с менее выраженными нарушениями регулярности менструаций или с регулярными менструациями (то есть, у которых перерывы между эпизодами кровянистых выделений составляют не меньше 21 дня и не больше 35 дней, и у которых нет эпизодов кровянистых выделений с длительностью больше 12 дней), овуляции могут присутствовать, но могут и отсутствовать (регулярность менструаций не является неоспоримым указателем присутствия овуляции). В связи с этим, им предлагается пройти диагностику для определения признаков овуляции.

Если признаки овуляции будут обнаружены, какое-либо дальнейшее обследование овуляторной функции или лечение для стимуляции овуляции становятся бесполезными.

С другой стороны, если результаты диагностики будут указывать на отсутствие овуляций, для женщины будет весьма целесообразным пройти дальнейшее обследование для диагностики причин, способных нарушить овуляцию и/или лечение для стимуляции овуляции.

В настоящее время, одним из наиболее доступных методов диагностики, позволяющих установить, что в организме женщины происходит овуляция, является определение уровня прогестерона.

Как уже было показано выше, прогестерон вырабатывается желтым телом, образующимся в яичнике после овуляции. В связи с этим, регистрация периодического повышения уровня прогестерона позволяет (ретроспективно) установить, что у женщины происходят овуляции.

Женщинам с регулярными менструациями рекомендуется сдать анализ для определения уровня прогестерона в период с 20 по 24 день после начала очередной менструации (или за 1 неделю до предполагаемого начала очередной менструации).

Женщинам с нерегулярными менструациями, у которых перерывы между менструациями составляют 35 дней или больше, рекомендуется сдать анализ для определения уровня прогестерона через 28 дней после начала очередной менструации и, в случае выявления низкого уровня прогестерона, рекомендуется повторять этот анализ 1 раз в неделю до начала следующей менструации.

Концентрация прогестерона 6-10 нг/мл (16-28 нмоль/л) или выше указывает на то, что у женщины происходят овуляции.

Низкий уровень прогестерона (2-4 нг/мл) указывает на то, что у женщины могут быть нарушения овуляции. При таких результатах женщине рекомендуется повторить анализ еще один  раз. Если повторный анализ также покажет низкий уровень прогестерона, присутствие нарушений овуляции считается доказанным.

Подтверждение присутствия овуляции при помощи УЗИ

Диагностика косвенных признаков овуляции может быть проведена и при помощи трансвагинального УЗИ органов малого таза. Этот метод диагностики гораздо менее практичен и связан с большими растратами, чем определение уровня прогестерона.

Для диагностики присутствия овуляции, трансвагинальное УЗИ должно быть повторено несколько раз, с перерывами в несколько дней между обследованиями. УЗИ позволяет установить присутствие овуляций на основе:

  • выявления прогрессивного увеличения размеров одного из фолликулов (это указывает на то, что фолликул развивается);
  • выявления внезапного исчезновения крупного фолликула (это указывает на то, что фолликул лопнул во время овуляции);
  • увеличения объема свободной жидкости в области малого таза (жидкость выделяется из лопнувшего фолликула во время овуляции).

Подтверждение присутствия овуляции при помощи домашних тестов для определения уровня ЛГ или при помощи наблюдения за графиком базальной температуры

Домашние тесты для определения уровня ЛГ в моче («тесты на овуляцию») позволяют более или менее точно определять резкое повышение уровня ЛГ в период близкий к наступлению очередной овуляции.

Обзор исследований, в рамках которых была изучена эффективность различных коммерческих тестов на овуляцию, показал, что результаты разных тестовых систем могут быть достаточно точными (в том смысле, что положительный результат теста соответствует повышению уровня ЛГ в крови), в особенности, если для проведения теста используется полуденная или вечерняя моча.

Значительными недостатками домашних тестов на овуляцию является отсутствие четкой стандартизации и высокая стоимость.

В ходе исследований, изучавших эффективность определения овуляции при помощи наблюдения за графиком базальной температуры, было установлено, что результаты этого метода являются весьма ненадежными.

Теоретически, у женщин, у которых происходит овуляция, должна наблюдаться бифазная кривая (то есть стабильное повышение базальной температуры после овуляции), а у женщин, у которых не происходит овуляция, уровень базальной температуры должен оставаться почти неизменным на протяжении всего менструального цикла. На практике, у многих женщин, у которых присутствие овуляции было подтверждено при помощи анализа на прогестерон или УЗИ, ожидаемое повышение уровня базальной температуры после наступления овуляции не наблюдается, и график базальной температуры остается монофазным в течение всего менструального цикла.

Еще одним значительным недостатком диагностики овуляции при помощи регулярного измерения базальной температуры является трудоемкость метода.

В связи с указанными недостатками, для большинства женщин, диагностика присутствия овуляции при помощи домашних тестов для определения уровня ЛГ или при помощи наблюдения за графиком базальной температуры является нецелесообразной.

Планирование половых отношений на основе результатов домашних тестов на овуляцию или наблюдения за графиком базальной температуры может быть подходящим решением только для пар, которые не могут поддерживать рекомендованную частоту половых отношений (один раз каждые 2-3 дня).

Принятие решений на основе результатов диагностики присутствия овуляции

Если результаты анализа на прогестерон (или УЗИ) указывают на присутствие овуляции, дальнейшее обследование овуляторной функции или лечение для стимуляции овуляции считаются нецелесообразными.

В такой ситуации окончательные выводы относительно возможных причин, нарушающих способность пары зачать ребенка, и возможностей преодоления проблемы могут быть сделаны на основе результатов спермограммы и диагностики состояния маточных труб и полости матки (см. соответствующие главы этого руководства).

Если результаты диагностики указывают на отсутствие овуляции, женщине рекомендуется продолжить обследование согласно алгоритму, представленному в главе Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением овуляции, для выявления возможных причин нарушения овуляции и выбора окончательной тактики решения проблемы: стимуляция овуляции тем или иным методом, лапароскопический дриллинг яичников, ЭКО, использование донорской яйцеклетки, усыновление.

Оценка овариального резерва

Способность яичников вырабатывать яйцеклетки и способность яйцеклеток давать начало беременности снижаются с возрастом женщины. Достоверно установлено, что вероятность спонтанного зачатия или зачатия при помощи вспомогательного лечения (стимуляция овуляции и ЭКО) уменьшаются с возрастом женщины. Начало снижения репродуктивной функции у женщин наблюдается, в среднем, после 35-тилетнего возраста.

В рамках начального обследования, женщинам старше 35 лет, которым не удалось зачать ребенка в течение 6 месяцев регулярных половых отношений, рекомендуется проведение одного или нескольких тестов для оценки овариального резерва.

Проведение этих тестов также рекомендуется всем женщинам с повышенным риском сниженного овариального резерва, независимо от их возраста. К этой категории относятся:

  • Женщины, перенесшие в прошлом лечение от рака (или от других заболеваний) с использованием препаратов, оказывающих токсичное действие на яичники и/или с использованием облучения (радиотерапии) в области малого таза;
  • Женщины, перенесшие операцию на яичнике (в частности, удаление эндометриомы);
  • Женщины с одним яичником;
  • Женщины, у близких родственниц которых (мать или сестры) менопауза наступила в относительно молодом возрасте (раньше 45 лет);
  • Женщины, которые курят.

Во втором цикле обследований, оценка овариального резерва может быть целесообразной:

  • Для женщин с необъяснимым бесплодием;
  • Для женщин с плохим ответом на стимуляцию гонадотропинами;
  • Для женщин, планирующих проведение ЭКО.

Овариальный резерв  это предполагаемая способность яичников женщины вырабатывать яйцеклетки, пригодные для зачатия. Определение овариального резерва сводится к обобщенной оценке предполагаемого количества фолликулов, остающихся в яичниках женщины и предполагаемого качества яйцеклеток, которые могут развиться из этих фолликулов.

Для определения овариального резерва женщине может быть предложено:

  • Сдать анализы для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола, на 3 день после начала очередной менструации.
  • Сдать анализ для определения уровня антимюллеровского гормона (АМГ). Уровень АМГ остается стабильным в течение всего менструального цикла и может быть измерен в любой день.
  • Если женщине необходимо пройти трансвагинальное УЗИ по какой-то другой причине, для определения овариального резерва также может быть использован подсчет количества антральных фолликулов в яичниках.

Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) вырабатывается гипофизом. Этот гормон стимулирует работу яичников. Эстрадиол вырабатывается тканями яичников. Оба этих гормона являются косвенными показателями активности яичников.

В ходе ряда исследований было установлено, что уровень ФСГ выше 10-20 Ед/л (в особенности, если уровень эстрадиола выше 60-80 пг/мл) ассоциируются с плохим ответом яичников на стимуляцию* и с меньшей вероятностью рождения ребенка после одного цикла ЭКО, по сравнению со средними показателями. В данном случае, уменьшение вероятности зачатия может быть связано со сниженной способностью яичников вырабатывать яйцеклетки и/или с неудовлетворительным качеством яйцеклеток (то есть со сниженным овариальным резервом).

С другой стороны, уровень ФСГ ниже 4 Ед/л ассоциируется с хорошим ответом яичников на стимуляцию.

*Плохой ответ яичников на стимуляцию определяется как развитие меньше 2-3 фолликулов в течение одного цикла стимуляции или сбор меньше 4 яйцеклеток в течение одного цикла ЭКО.

Антимюллеровский гормон (АМГ) вырабатывается фолликулами с диаметром в 2-6 мм. Уровень антимюллеровского гормона является косвенным показателем общего количества фолликулов, остающихся в яичниках.

Низкий уровень АМГ (ниже 0,2–0,7 нг/мл, ниже 5,4 пмоль/л, или ниже нормы, установленной для этого анализа в конкретной лаборатории) ассоциируется с плохим ответом яичников на стимуляцию овуляции. С другой стороны, уровень АМГ выше 25 пмоль/л ассоциируется с сильным ответом яичников на стимуляцию.

Антральные фолликулы это фолликулы с диаметром от 2 до 10 мм, которые могут быть замечены во время УЗИ на 2-5 день менструального цикла.

Количество антральных фолликулов находится в прямой пропорциональной зависимости от общего количества фолликулов, остающихся в яичниках, и является косвенным индикатором ответа яичников на стимуляцию. Сниженное количество антральных фолликулов (присутствие только 3-6 фолликулов с диаметром от 2 до 10 мм в каждом из яичников) ассоциируется с плохим ответом на стимуляцию. С другой стороны, присутствие более 16 антральных фолликулов в одном яичнике ассоциируется с сильным ответом на стимуляцию овуляции.

Основная цель обследований для оценки овариального резерва заключается в выявлении женщин, у которых способность яичников вырабатывать яйцеклетки, пригодные для зачатия, может быть сниженной, а также женщин, у которых стимуляция может привести к чрезмерно сильной реакции со стороны яичников.

Ни одно из обследований, проводимых для оценки овариального резерва, не может окончательно подтвердить способность или неспособность женщины зачать ребенка естественным путем или при помощи вспомогательного лечения. Однако если результаты тестов указывают на то, что овариальный резерв может быть снижен, женщина должна знать, что в ее случае возможность зачать ребенка из собственных яйцеклеток может исчезнуть быстрее, чем у большинства женщин ее возраста, и потому для нее могут быть целесообразными более срочные меры для преодоления бесплодия.

В частности, для женщин со сниженным овариальным резервом может быть рациональным решением:

  • сразу перейти к углубленному обследованию по поводу бесплодия, вместо того, чтобы продолжать попытки зачать ребенка естественным путем еще некоторое время;
  • выбрать ЭКО вместо другого лечения, подразумевающего продолжительный период ожидания восстановления репродуктивной способности партнеров (например, ЭКО вместо операции по восстановлению проходимости семявыводящих путей у мужчины).
  • у женщин со сниженным овариальным резервом можно заранее предположить, что для стимуляции овуляции потребуются более значительные дозы гонадотропинов.

***

В последующих главах будет представлена подробная информация относительно основных причин, которые могут препятствовать естественному зачатию, и современных методов обследования/лечения, которые могут использоваться для преодоления бесплодия. Просмотрев эту информацию, читатели смогут составить четкое представление о возможностях, которыми они могут воспользоваться, и смогут понять какое решение может быть целесообразным в их случае.

Обследование и лечение мужчины в преодолении бесплодия

В этой части статьи будет представлено объяснение возможностей диагностики и лечения, которыми могут воспользоваться мужчины, у которых, во время начального обследования, результаты спермограммы показали низкий объем спермы, выраженное снижение концентрации или общего количества сперматозоидов (олигозооспермия) или отсутствие сперматозоидов (азооспермия).

Выраженное снижение содержания сперматозоидов или отсутствие сперматозоидов в сперме может быть связано с тремя категориями причин:

  • В редких случаях, причинами выраженной олигозооспермии или азооспермии являются различные заболевания и состояния, при которых нарушаются гормональные процессы, управляющие выработкой сперматозоидов на уровне яичек: гипоталамо-гипофизарная недостаточность, опухоль гипофиза, вырабатывающая пролактин, нарушение функции щитовидной железы, врожденная гиперплазия надпочечников и пр.
  • У 40% мужчин, выраженная олигозооспермия или азооспермия являются последствием различных заболеваний и состояний, затрагивающих непосредственно ткани яичек и нарушающих выработку сперматозоидов: перенесенные травмы или инфекции яичек, перенесенное в прошлом лечение путем облучения или химиотерапии, неопущение яичек и пр.
  • Почти у 15-20% мужчин с азооспермией или с выраженной олигозооспермией, образование сперматозоидов протекает нормально и причиной проблемы являются различные заболевания и состояния, которые нарушают транспортировку сперматозоидов из яичек или выделение спермы во время полового акта: закупорка семявыводящих протоков, закупорка протоков яичек, закупорка придатков яичек, врожденное отсутствие семявыводящих протоков, ретроградная эякуляция и пр.

У остальных мужчин, даже после полного обследования, причина олигозооспермии или азооспермии не может быть установлена.

Олигозооспермия/азооспермия, связанные с гормональными нарушениями или с нарушением транспортировки сперматозоидов, часто могут быть преодолены за счет специфического лечения. С другой стороны, азооспермия, связанная с заболеваниями, затрагивающими непосредственно ткани яичек, редко поддается коррекции, однако у 50-60% пар с этой проблемой бесплодие может быть преодолено за счет получения живых сперматозоидов из ткани яичка и зачатия ребенка при помощи ЭКО.

Для определения возможных причин олигозооспермии/азооспермии и возможностей преодоления проблемы, мужчине предлагается:

  • провести диагностику ретроградной эякуляции;
  • пройти осмотр у уролога-андролога для определения объема яичек, состояния придатков яичек, наличия семявыводящих протоков и варикоцеле;
  • сдать анализы для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и тестостерона.

Диагностика и лечение трудностей с зачатием ребенка, ассоциированных с ретроградной эякуляцией

Ретроградная эякуляция заключается в том, что во время полового акта сперма, содержащая сперматозоиды, выбрасывается не наружу, а в мочевой пузырь мужчины. В результате, общий объем выделяемой спермы может быть значительно снижен и сперма может содержать очень малое количество сперматозоидов или не содержать сперматозоиды вовсе.

В среднем, ретроградная эякуляция является причиной трудностей с зачатием ребенка у 0,3-2% всех мужчин, столкнувшихся с этой проблемой.

Для диагностики возможной ретроградной эякуляции, мужчинам рекомендуется проведение анализа мочи сразу после эякуляции.

Присутствие значительного количества сперматозоидов в моче подтверждает диагноз и указывает на то, что пара может получить пользу от нескольких специфических тактик лечения:

  1. В некоторых случаях мужчине может быть рекомендовано медикаментозное лечение, которое восстанавливает процесс нормальной эякуляции за счет повышения тонуса мочевого пузыря. Обзор ряда исследований показал, что разные лекарства, которые могут быть рекомендованы с этой целью (альфа-агонисты, средства с антихолинергическим действием, антигистаминные средства) имеют одинаковую эффективность в плане восстановления нормальной эякуляции и повышения вероятности спонтанного зачатия. Дальнейшие рекомендации относительно диагностики причин ретроградной эякуляции и лечения этого состояния не включены в это руководство.
  2. Мужчинам, которые не могут использовать медикаментозное лечение или у которых медикаментозное лечение оказывается неэффективным, может быть предложена электровибростимуляция пениса с последующим сбором спермы из мочи. Собранные сперматозоиды замораживаются и могут быть использованы для внутриматочной инсеминации или ЭКО (см. далее главу Экстракорпоральное оплодотворение). Согласно результатам ряда исследований, эта тактика позволяет зачать ребенка 50-100% пар.
  3. В качестве альтернативы электровибростимуляции мужчине может быть предложен сбор спермы хирургическим путем при помощи аспирации спермы из придатка яичка (см. далее пункт Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с нарушениями работы яичек).

Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с гормональными нарушениями у мужчины

Гормональные нарушения являются относительно редкой, но потенциально преодолимой причиной нарушения работы яичек и мужского бесплодия.

В качестве начальной диагностики, мужчинам с выраженной олигозооспермией (меньше 10 млн сперматозоидов на мл) или с азооспермией предлагается провести анализ для определения уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. По мнению ряда экспертов, проведение этих анализов оправдано только у мужчин, у которых присутствуют и другие симптомы гормональной дисфункции, в том числе нарушения потенции.

ФСГ и ЛГ вырабатываются одним из центров головного мозга (гипофизом) и стимулируют выработку сперматозоидов и тестостерона на уровне яичек.

У мужчин с пониженным уровнем тестостерона, с уменьшенными размерами яичек и у которых уровни ФСГ и ЛГ понижены или находятся на нижнем пределе нормы, наиболее вероятной причиной азооспермии является нарушение работы центров головного мозга, стимулирующих выработку сперматозоидов и тестостерона в яичках. Это состояние называется гипогонадотропным гипогонадизмом.

В подобной ситуации, мужчине рекомендуется пройти дополнительное обследование для диагностики возможных причин этого состояния, в том числе серьезных нарушений работы гипофиза, и определения целесообразности эндокринологического лечения.

У многих мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом поддерживающее гормональное лечение аналогами ФСГ и ЛГ восстанавливает выработку сперматозоидов и повышает вероятность спонтанного зачатия (или делает возможным зачатие при помощи ЭКО). Эффект от лечения появляется через 6 месяцев и становится максимальным через 3 года. В зависимости от состава, лечение может быть весьма дорогостоящим.

В связи с этим, для некоторых пар поддерживающее лечение гипогонадотропного гипогонадизма с попытками естественного зачатия может быть неподходящим решением, (в особенности, если для них преодоление бесплодия связано с определенной срочностью, например, с возрастом женщины).

Для таких пар альтернативами лечения гипогонадотропного гипогонадизма у мужчины являются проведение ЭКО с помощью спермы, собранной хирургическим путем, или донорской спермы или усыновление.

Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с нарушениями работы яичек

У мужчин с уменьшенным объемом яичек, со сниженным уровнем тестостерона и с повышенным уровнем ФСГ, наиболее вероятной причиной выраженной олигозооспермии или азооспермии является нарушение функции тканей яичек. Такое состояние называется первичной недостаточностью яичек, гипергонадотропным гипогонадизмом или необструктивной азооспермией.

Более чем у 60% мужчин причина таких нарушений не может быть выявлена. У остальных мужчин, нарушение функции яичек, с большей или меньшей вероятностью, может быть связано с неопущением яичек, с перекручиванием яичек, с перенесенными в прошлом травмами или воспалением яичек, с хроническими заболеваниями других внутренних органов, с опухолями яичек, с перенесенной в прошлом радио-химиотерапией, с различными хромосомными нарушениями и пр.

В подобной ситуации, проведение гормонального лечения бесполезно, а какого-либо другого лечения, способного восстановить работу яичек, не существует (за исключением лечения варикоцеле, см. далее).

Для окончательной диагностики и попытки получения живых сперматозоидов, мужчинам с предполагаемой первичной недостаточностью яичек рекомендуется проведение биопсии яичек. Во время биопсии (после адекватного обезболивания) врач собирает образцы ткани из разных областей яичек. Анализ собранных тканей позволяет окончательно установить диагноз первичной недостаточности яичников.

Почти у 50-60% мужчин с необструктивной азооспермией, во время биопсии в тканях яичек обнаруживаются очаги нормальных тканей, вырабатывающие живых сперматозоидов. При желании пары, сперматозоиды могут быть собраны и заморожены для дальнейшего зачатия с помощью ЭКО. Данная процедура называется экстракцией сперматозоидов из яичка (testicular sperm extraction, TESE).

Для пар, в которых у мужчины обнаруживается первичная недостаточность яичек, проведение биопсии для сбора сперматозоидов (TESE) и последующее проведение ЭКО (с использованием ИКСИ) это единственная возможность зачать ребенка, используя половые клетки обоих партнеров.

Согласно результатам ряда исследований, у пар, у которых проведение ИКСИ было необходимым из-за значительного снижения качества спермы партнера, и у которых сперматозоиды были получены непосредственно из тканей яичка (при помощи TESE), вероятность рождения ребенка после одного цикла ЭКО с использованием ИКСИ составляла около 19%, и была более низкой, чем вероятность рождения ребенка после одного цикла ЭКО с применением ИКСИ у пар, у которых сперматозоиды были получены из спермы партнера или собраны из придатка яичка при помощи MESA (около 28%).

Однако, в целом, 30-50% пар, у которых трудности с зачатием  связаны с необструктивной азооспермией, удается зачать и родить ребенка при помощи ЭКО.

Подробная информация относительно ЭКО и ИКСИ представлена далее, в главе Экстракорпоральное оплодотворение.

Если во время биопсии тканей яичек у мужчины не обнаруживается живых сперматозоидов, единственными возможностями являются зачатие с использованием донорской спермы и усыновление.

Лечение варикоцеле у мужчин с трудностями с зачатием ребенка

Варикоцеле это состояние, при котором наблюдается более или менее выраженное расширение вен, окружающих одно или оба яичка.

В среднем, варикоцеле присутствует у 11% мужчин с показателями спермограммы выше референтных значений и у 25,4% мужичин с более или менее выраженными отклонениями от референтных значений (олигозооспермия или азооспермия). Исходя из этого, было выдвинуто предположение, что варикоцеле может быть причиной нарушения работы яичек, и что хирургическое лечение варикоцеле, по крайней мере, у некоторых мужчин, может повысить вероятность естественного зачатия.

Механизм отрицательного влияния варикоцеле на функцию яичек не ясен и, предположительно, может быть опосредован постоянным повышением температуры в области мошонки.

В настоящее время, хирургическое лечение варикоцеле считается целесообразной альтернативой ЭКО только для мужчин, случай которых соответствует всем представленным далее критериям:

  • Паре не удалось зачать ребенка в течение 2 лет;
  • Варикоцеле обнаруживается во время общего осмотра, а не только при помощи УЗИ (клинически выраженное варикоцеле);
  • Наблюдается снижение количества сперматозоидов (выраженная олигозооспермия или азооспермия) не связанное с какими-либо другими очевидными причинами;
  • В процессе обследования, у женщины не было обнаружено никаких нарушений способности зачать ребенка, или были обнаружены только изменения, которые, с большой степенью вероятности, могут быть устранены;
  • Исходя из возраста женщины, у пары есть время на продолжительные попытки зачать ребенка естественным образом после хирургического лечения варикоцеле.

Недавний обзор результатов четырех исследований, с участием мужчин с клинически выраженным варикоцеле и с олигозооспермией, несвязанной с какими-либо другими причинами, показал наличие тенденции улучшения показателей спермограммы и вероятности спонтанного зачатия, после хирургической коррекции варикоцеле.

Эффективность разных хирургических техник лечения варикоцеле (микрохирургическое удаление, чрезкожная эмболизация и пр.) специфически в плане преодоления бесплодия не изучена. В связи с этим, при выборе процедуры, мужчинам рекомендуется обратить внимание на стоимость, эффективность и вероятность осложнений.

Подробная информация по этому поводу представлена в статье Варикоцеле. Научно обоснованное руководство для пациентов.

Мужчинам, у которых варикоцеле обнаруживается только при помощи УЗИ, и мужчинам с показателями спермограммы выше референтных значений (или у которых обнаруживается только тератозооспермия), лечение варикоцеле не рекомендуется, в связи с недоказанной эффективностью в плане повышения вероятности зачатия или получения какой-то другой пользы.

Для пар, планирующих проведение ЭКО, целесообразность хирургического лечения варикоцеле у мужчин с необструктивной азооспермией не установлена. Несколько небольших исследований показали, что, у некоторых мужчин с необструктивной азооспермией, после удаления варикоцеле, в сперме появляется небольшое количество сперматозоидов. В таком случае необходимые для ЭКО сперматозоиды могут быть получены без MESA или TESE. Однако точная связь этого эффекта с лечением варикоцеле не была установлена, так как в других исследованиях были выявлены случаи, когда сперматозоиды появились в сперме и без операции по удалению варикоцеле, а также случаи, когда после операции по удалению варикоцеле сперматозоиды не появились.

Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с нарушением проходимости семявыводящих путей

У мужчин с нормальным уровнем ФСГ, с нормальным объемом яичек (больше 15 мл) и,  возможно, с увеличенными и уплотненными придатками яичка, наиболее вероятной причиной азооспермии или выраженной олигозооспермии является нарушение процесса транспортировки сперматозоидов. Это состояние называется обструктивной азооспермией.

Проходимость путей транспортировки спермы может быть нарушена на разных уровнях:

У 15% мужчин с обструктивной азооспермией нарушена проходимость протоков внутри яичка. Причиной могут быть врожденные дефекты, последствия перенесенного воспаления или травмы.

У 30-67% мужчин с обструктивной азооспермией нарушена проходимость на уровне придатков яичек или семявыносящих протоков. Нарушение проходимости придатков может быть врожденным или может развиться после перенесенной инфекции (гонореи или хламидиоза) или травмы. Среди врожденных причин, наиболее частое нарушение это врожденное двустороннее отсутствие семявыводящих протоков.
Семявыводящие протоки также могут быть повреждены во время операции по поводу удаления паховой грыжи или во время эпизода инфекции (хламидиоза или гонореи).

У 1-3% мужчин с обструктивной азооспермией нарушена проходимость на уровне эякуляторного канала. Закупорка на этом уровне может быть врожденной (врожденные кисты Мюллерова протока, кисты урогенитального синуса и пр.), может развиться после перенесенной инфекции или может быть связана с приемом некоторых лекарств (в частности, ингибиторов обратного захвата серотонина).

Для подтверждения диагноза, мужчинам с предполагаемой обструктивной азооспермией рекомендуется проведение биопсии яичек. Во время биопсии (после адекватного обезболивания) врач собирает образцы ткани из разных областей яичек. Если в результате анализа устанавливается, что ткани яичек являются нормальными, диагноз обструктивной азооспермии подтверждается, и мужчине могут быть предложены следующие варианты решения проблемы:

1. Если восстановление проходимости семявыводящих путей у мужчины невозможно или затруднительно (как например, в случае закупорки на уровне яичек, двустороннего отсутствия семявыводящих протоков или больших дефектов семявыводящих протоков), паре может быть предложено проведение ЭКО с использованием спермы, собранной из тканей яичка (testicular sperm extraction, TESE), из придатка яичка (microsurgical epididymal sperm aspiration, MESA) или из семенных пузырьков.

2. Если мужчина проходит обследование в центре, в котором есть возможность проведения операции для восстановления проходимости семявыводящих путей на разных уровнях, ему может быть предложено дополнительное обследование для окончательной диагностики места закупорки, которое может включать:

  • трансректальное УЗИ,
  • вазографию, то есть инъекцию контрастного вещества в полости семявыводящих протоков яичек, с последующим рентгенологическим исследованием их проходимости.

Недостаток операции заключается в том, что восстановление проходимости семявыводящих путей может занять длительное время (до 3-18 месяцев после операции на семявыводящих протоках). Во многих случаях, до проведения операции, сложно предсказать вероятность того, что она поможет преодолеть проблему. Успех операции во многом зависит от типа нарушения и от опыта хирурга. Кроме того, в некоторых случаях, проведение операции связано с риском развития осложнений (например, появление ретроградной эякуляции после операции на эякуляторных протоках).

С другой стороны, в случае удачного восстановления проходимости семявыводящих путей, пара может полностью восстановить способность зачать ребенка (или нескольких детей), без дальнейшей медицинской помощи.

Проведение операции может быть неподходящим решением для пар, которые должны торопиться с зачатием (например, из-за возраста женщины). В подобных случаях, более целесообразным решением может быть сбор спермы партнера при помощи MESA или TESE и проведение ЭКО.

Как правило, если мужчина принимает решение пройти операцию, во время операции из придатка яичка собирается проба спермы. Эта проба спермы замораживается и может быть использована в дальнейшем для проведения ЭКО, если операция не позволит решить проблему.

Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с признаками воспаления семявыводящих путей

Повышение количества лейкоцитов в сперме (больше 1 миллиона лейкоцитов на 1 мл спермы) может быть одним из признаков инфекции половых путей: хламидиоза, гонореи или трихомониаза. У некоторых мужчин, эти инфекция развиваются без симптомов или со слабовыраженными симптомами.

Всем мужчинам с повышенным уровнем лейкоцитов в сперме рекомендуется проведение анализов для диагностики хламидиоза, гонореи и трихомониаза и, в случае выявления этих инфекций, обоим партнерам рекомендуется лечение, основной целью которого является предотвращение распространения инфекций и развития их осложнений. Эффективность лечения в плане повышения вероятности зачатия не установлена.

Подробные рекомендации по поводу лечения представлены в статьях:

У мужчин с повышенным уровнем лейкоцитов в сперме, у которых не обнаруживаются признаки инфекции, проведение лечения антибиотиками считается нецелесообразным, так как нет доказательств того, что при отсутствии явных признаков инфекции такое лечение позволяет повысить вероятность зачатия или представляет какую-либо другую пользу.

Влияние хронического простатита на качественные и количественные показатели спермы изучено недостаточно. В ходе разных исследований были получены противоречивые данные, и не было найдено убедительных доказательств того, что хронический простатит ассоциируется с нарушением качества спермы.

Мужчинам с симптомами хронического простатита (продолжительные боли в области малого таза) рекомендуется проведение бактериологического посева спермы для определения общего содержания бактерий.

Мужчинам, у которых анализ показывает присутствие более 1000 КОЕ в 1 мл сперме, для облегчения симптомов рекомендуется лечение антибиотиками по схеме от хронического простатита.

У некоторых мужчин такое лечение может привести к улучшению показателей спермограммы, однако ценность этого феномена в плане повышения вероятности зачатия не установлена.

Возможности лечения, которыми могут воспользоваться мужчины с необъяснимыми изменениями количества, формы и подвижности сперматозоидов

У 30-50% мужчин с показателями спермограммы ниже референтных значений (с живыми сперматозоидами, но более или менее выраженным снижением количества, подвижности и/или формы сперматозоидов), в ходе обследования не обнаруживается никаких причин, которые могли бы вызвать эти нарушения.

В подобных случаях, в зависимости от нарушений, обнаруженных у женщины, паре рекомендуется воспользоваться одной из следующих возможностей:

  • продолжить попытки зачать ребенка естественным путем;
  • провести ЭКО;
  • провести внутриматочную инсеминацию.

До настоящего времени была изучена эффективность различных лекарств в лечении мужчин с необъяснимым снижением качественных или количественных показателей спермы, однако ни для одного из препаратов не было получено убедительных доказательств эффективности.

В частности:

  • не существует убедительных доказательств относительно эффективности использования Кломифена цитрата и Тамоксифена в плане улучшения показателей спермы или вероятности спонтанного зачатия у мужчин с олигоастенотератозооспермией;
  • у мужчин с необъяснимой олигоастенотератозооспермией доказана неэффективность лечения мужскими половыми гормонами (тестостероном и его аналогами), гонадотропинами (ХГЧ или менопаузальным человеческим гонадотропином), Бромкриптином, альфа-блокаторами, кортикостероидными гормонами в виде таблеток или инъекций, добавками с магнием;
  • результаты нескольких исследований низкого качества показали, что прием антиоксидантов (содержащих витамин Е, витамин С, каротен, убиквинол, фолиевую кислоту, цинк, полиненасыщенные жирные кислоты, пентоксифилин) может повысить шансы успешного зачатия через ЭКО; эффективность этого лечения в плане повышения вероятности естественного зачатия не установлена;
  • Определение уровня антител против сперматозоидов имеет только ограниченную диагностическую ценность: у мужчин с повышенным уровнем антител против сперматозоидов наиболее вероятной причиной азооспермии является закупорка семявыводящих путей (а не нарушение процесса образования сперматозоидов). На данный момент единственной возможностью преодоления бесплодия, ассоциирующегося с повышенным уровнем антител против сперматозоидов, является зачатие с помощью ЭКО.

Важность генетической консультации для мужчин с выраженным снижением количества сперматозоидов (азооспермией)

У мужчин с показателями спермограммы значительно ниже референтных значений (см. выше Спермограмма. Диагностика нарушений качественных или количественных показателей спермы), в особенности, если речь идет о необструктивной азооспермии (см. выше Диагностика и лечение бесплодия, ассоциированного с гормональными нарушениями у мужчины) или о выраженной олигозооспермии (меньше 10 миллионов сперматозоидов на 1 мл спермы), наблюдается повышенный риск присутствия различных хромосомных аномалий сперматозоидов.

Аномалии могут иметь разную природу (отсутствие одной или нескольких хромосом, присутствие дополнительных хромосом и отсутствие участков хромосом) и некоторые из них могут передаться будущему ребенку.

У 82% мужчин с обструктивной азооспермией, связанной с врожденным отсутствием семявыводящих протоков, наблюдается очень высокий риск наличия, по крайней мере, одной мутации, обусловливающей развитие муковисцидоза. Муковисцидоз это хроническое, неизлечимое и, часто, смертельное заболевание и некоторые пары, узнав о риске передачи мутации ребенку, могут предпочесть усыновление или использование донорской спермы.

У 10% мужчин с азооспермией, связанной с гипогонадотропным гипогонадизмом, присутствуют генетические нарушения, характерные для синдрома Клайнфельтера.

У некоторых мужчин с выраженной азооспермией отсутствуют части Y хромосомы или присутствуют мутации, предрасполагающие к развитию врожденной гиперплазии надпочечников.

В связи с этим, всем мужчинам с азооспермией, которые планируют проведение лечения для повышения вероятности зачатия, или проведение ЭКО с использованием собственной спермы, рекомендуется генетическая консультация для окончательной диагностики и расчета риска рождения ребенка с генетическими нарушениями.

Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением овуляции

В этой части статьи будет представлено объяснение возможностей диагностики и лечения, которыми могут воспользоваться женщины, у которых, во время начального обследования, были обнаружены нарушения овуляции.

Женщинам с нарушенной овуляцией рекомендуется:

  • Определение ИМТ и оценка интенсивности физических нагрузок;
  • Определение уровня ФСГ для исключения преждевременной недостаточности яичников;
  • Определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), для диагностики возможных нарушений в работе щитовидной железы;
  • Определение уровня пролактина, для диагностики гиперпролактинемии;
  • Определение уровня тестостерона.

Далее в этой главе будет показано, как результаты этих обследований влияют на выбор решения проблемы бесплодия.

Рекомендации для женщин с нарушениями менструального цикла, связанными недостаточным весом и/или с высоким уровнем физических нагрузок

У некоторых женщин, низкий вес тела и интенсивные физические нагрузки могут угнетать овуляцию.

Женщинам с нарушением овуляции и с недостаточным весом (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
ниже 19) рекомендуется увеличить вес до ИМТ 19-25. Нормализация веса также снижает риск осложнений во время беременности (снижает риск преэклампсии и преждевременных родов).

Женщинам с нарушением овуляции, которые регулярно подвергаются интенсивным физическим нагрузкам, рекомендуется снизить интенсивность тренировок.

Женщинам, у которых эти меры не помогают восстановить регулярные менструации или у которых не получается восстановить вес, рекомендуется прием одного из препаратов прогестерона в течение 10 дней, для определения состояния функции яичников и внутреннего слоя матки (эндометрия):

  • Если после окончания приема прогестерона у женщины начинаются кровянистые выделения («менструация»), считается, что ее яичники получают достаточное стимулирующее действие со стороны центров головного мозга, управляющих овуляцией, и вырабатывают достаточное количество эстрогена. В подобной ситуации, женщине рекомендуется стимуляция овуляции Кломифеном, как при СПКЯ (см. далее).
  • Если после прекращения приема прогестерона кровянистые выделения не начинаются и женщина уже прошла гистеросальпингографию, во время которой было исключено наличие спаек в полости матки, наиболее вероятной причиной проблемы является нарушение работы центров головного мозга, управляющих овуляцией (гипоталамуса и гипофиза). В таком случае женщине рекомендуется провести стимуляцию овуляции гонадотропинами.

Определение уровня ФСГ для исключения преждевременной недостаточности яичников

В среднем, у 1% женщин угасание работы яичников происходит намного раньше среднего возраста наступления менопаузы. Такое состояние называется преждевременной недостаточностью яичников.

При этом состоянии, способность женщины зачать ребенка из собственных яйцеклеток может быть очень низкой и, в настоящее время, не существует лечения, которое повышало бы вероятность зачатия у женщин в такой ситуации.

Для многих женщин с преждевременной недостаточностью яичников единственными решениями являются зачатие с помощью донорской яйцеклетки или усыновление.

Для исключения преждевременной недостаточности яичников, женщинам старше 35 лет и с редкими менструациями рекомендуется сдать анализ для определения уровня ФСГ в крови.

Повышение ФСГ выше уровня 25 Ед/л (установленное при помощи 2 анализов, проведенных с перерывом в один месяц) подтверждает диагноз преждевременной недостаточности яичников.

Анализ для оценки работы щитовидной железы

Тиреотропный гормон (ТТГ) это один из гормонов, вырабатываемых гипофизом. ТТГ стимулирует работу щитовидной железы и его уровень в крови находится в обратной зависимости от степени активности щитовидной железы.

Пониженная функция щитовидной железы (гипотироидизм), а также повышенная функция (гипертироидизм) могут ассоциироваться с нарушением овуляции и бесплодием. У некоторых женщин, коррекция этих изменений позволяет преодолеть трудности с зачатием ребенка.

По данным разных исследований, субклинический гипотироидизм (то есть пониженная функция щитовидной железы, которая не проявляется симптомами, но может быть выявлены на основе изменения уровня ТТГ) присутствует у 0,88-11,3% женщин с нарушенной овуляцией.

Женщинам, которые проходят обследование для диагностики возможных причин нарушения овуляции, рекомендуется проведение анализа для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ):

  • Низкий уровень ТТГ (меньше 0,35 микро Ед/мл) является признаком повышенной функции щитовидной железы;
  • Высокий уровень ТТГ (больше 5 микро Ед/мл) является признаком пониженной функции щитовидной железы.

Женщинам с нарушениями в работе щитовидной железы рекомендуется корректирующее лечение. У некоторых женщин такое лечение позволяет восстановить овуляцию.

Определение уровня пролактина

Пролактин это один из гормонов, вырабатываемых гипофизом. В норме, пролактин стимулирует развитие молочных желез и выработку молока в молочных железах в период лактации. Повышенный уровень пролактина угнетает работу яичников и овуляцию.

Повышение уровня пролактина редко проявляется только нарушением овуляции. В связи с этим, некоторые эксперты рекомендуют проведение анализа для определения уровня пролактина только у женщин, у которых присутствуют и другие симптомы, которые могут указывать на повышение уровня пролактина: прозрачные или белесоватые выделения из молочных желез и/или избыточный рост волос на теле (гирсутизм). В то же время, исходя из того, что выделения из молочных желез присутствуют только у 30% женщин с повышенным уровнем пролактина, другие специалисты рекомендуют проведение этого анализа у всех женщин с нарушенной овуляцией.

Женщинам с повышенным уровнем пролактина рекомендуется проведение КТ или ЯМР головного мозга для исключения опухоли (аденомы) гипофиза, вырабатывающей этот гормон в повышенном количестве.

Женщинам, у которых диагностируется аденома гипофиза, рекомендуется специфическое лечение, которое угнетает выработку пролактина и приводит к нормализации овуляции.

Определение уровня тестостерона и диагностика синдрома поликистозных яичников

Тестостерон это один из основных «мужских» половых гормонов (андрогенов). В норме, в небольших количествах, тестостерон вырабатывается в яичниках и в надпочечниках всех женщин. Повышение уровня тестостерона угнетает работу яичников и овуляцию.

Признаками повышения уровня тестостерона могут быть более или менее выраженный гирсутизм (то есть, анормальный рост волос на лице, на груди, на бедрах, на спине, на животе), нерегулярные менструации, акне (прыщи).

У 70-90% женщин с нарушениями овуляции диагностируется синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

В современных руководствах для специалистов (см. Источники), синдром поликистозных яичников определяется как состояние женщин репродуктивного возраста, у которых присутствует, как минимум, 2 из следующих 3 признаков*:

  1. Избыточная активность мужских половых гормонов (андрогенов), которая проявляется повышением уровня андрогенов в крови и/или избыточным ростом волос на лице или в разных областях тела, зависимых от андрогенов**;
  2. Нарушение овуляции, которое может проявляться такими симптомами как нерегулярные менструации и/или трудности с зачатием ребенка;
  3. Изменение структуры яичников, установленное при помощи УЗИ.
    Cогласно определению, составленному в 2003 году, УЗИ признаками СПКЯ являются присутствие в яичнике более 12 фолликулов с диаметром от 2 до 9 мм и/или общий объем яичника больше 10 мл.
    Согласно обновленному определению, составленному на основе результатов исследований, в которых использовалось современное УЗИ оборудование с большей разрешающей способностью, признаками СПКЯ являются присутствие в яичнике более 25 фолликулов с диаметром от 2 до 9 мм и/или объем яичника больше 10 мл.

* Во всех случаях диагноз СПКЯ может быть установлен только после того, как были исключены все другие причины, способные вызывать указанные симптомы.
Всем женщинам с гирсутизмом рекомендуется пройти обследование по алгоритму, представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма, для исключения редких, но потенциально опасных заболеваний, которые могут провоцировать избыточный рост волос.

**Другими признаками повышенной активности мужских половых гормонов могут быть акне  (прыщи), выпадение волос по мужскому типу (облысение), себорея.

У женщин с гирсутизмом и с нарушенной овуляцией (и без других эндокринных нарушений) диагноз СПКЯ может быть установлен без дальнейшего обследования.

У женщин без гирсутизма для диагностики СПКЯ может быть проведено:

  • УЗИ яичников и/или
  • Определение уровня тестостерона.

УЗИ признаки, характерные для СПКЯ, объяснены в статье Результаты УЗИ, информация для пациентов.

Тестостерон это основной активный мужской половой гормон. Основная масса тестостерона в крови является неактивной, так как связана с альбуминами и с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG). Только небольшое количество тестостерона находится в свободном активном состоянии.

Многие специалисты начинают обследование для оценки уровня мужских половых гормонов у женщин с определения уровня общего тестостерона. Большинство современных тестовых систем определяют уровни общего тестостерона с большими погрешностями, и потому этот показатель используется только для исключения состояний, связанных со значительным повышением уровня андрогенов (таких как опухоли яичников или надпочечников).

У женщин с уровнем общего тестостерона выше 150-200 нг/дл (или в два раза выше нормы, установленной для данного типа анализа в конкретной лаборатории), наиболее вероятной причиной повышения уровня андрогенов является опухоль надпочечников или яичников, которая вырабатывает эти гормоны в больших количествах.

В подобной ситуации женщине рекомендуется пройти УЗИ, ЯМР и/или КТ для оценки состояния надпочечников и яичников.

Если обнаруживаются какие-либо изменения в структуре надпочечников или яичников, которые могут указывать на присутствие опухоли, женщине может быть предложено проведение операции для удаления образования или проведения биопсии. Это необходимо для окончательного определения структуры образования.

Если уровень общего тестостерона ниже 150-200 нг/дл, для окончательной диагностики повышения уровня тестостерона может быть проведено:

  • Определение уровня свободного тестостерона в лаборатории, которая использует один из методов с доказанной точностью (равновесный диализ, масс-спектрометрия).
  • Определение уровня SHBG для расчета показателя свободного тестостерона (Free androgen index, FAI).

Показатель свободного тестостерона вычисляется по формуле:

FAI = 100 х (общий тестостерон/SHBG )

Низкий уровень SHBG и высокий показатель свободного тестостерона (по нормам лаборатории) являются относительно точными показателями повышенной активности мужских половых гормонов. Такие показатели выявляются у большинства женщин с СПКЯ.

Ценность определения других типов андрогенов (в частности, андростендиона и дегидроэпианростерон-сульфата) у женщин с предполагаемым СПКЯ является низкой.

Уровень дегидроэпианростерон-сульфата повышен только у 30-35% женщин с СПКЯ, а уровень андростендиона повышен только у 18%. В связи с этим, измерение этих показателей не позволяет точно диагностировать СПКЯ. Кроме того, у большинства женщин с повышенным уровнем дегидроэпианростерон-сульфата или андростендиона общий тестостерон тоже повышен. По оценкам разных специалистов, повышение только дегидроэпианростерон-сульфата наблюдается не более чем у 5% женщин с СПКЯ. Повышение только уровня андростендиона наблюдается менее чем у 9% женщин с СПКЯ.

С точки зрения решения проблемы бесплодия, проведение УЗИ и определение уровня андрогенов для диагностики СПКЯ у женщин с нарушенной овуляцией не имеет большой ценности, так как результаты этих обследований мало влияют на дальнейший выбор тактики лечения (женщине в любом случае рекомендуется стимуляция овуляции). С точки зрения общего плана заботы о себе, женщины могут получить пользу от диагностики СПКЯ, так как это позволяет им лучше оценить их долгосрочный риск развития сердечнососудистых заболеваний и диабета и своевременно проходить необходимые профилактические обследования, как показано в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

Диагностика СПКЯ также позволяет откорректировать план наблюдения во время беременности и план проведения стимуляции яичников у женщин, выбравших ЭКО или лечение гонадотропинами.

Стимуляция овуляции. Решение проблемы бесплодия у женщин с синдромом поликистозных яичников

У 70-90% женщин причиной нарушений овуляции является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

Синдром поликистозных яичников это сложное, хроническое эндокринное расстройство, при котором наблюдается повышение устойчивости тканей организма к инсулину (гормон, регулирующий обмен глюкозы) и повышение выработки мужских половых гормонов в яичниках. Причины развития СПКЯ окончательно не установлены.

Многие женщины с СПКЯ имеют избыточный вес, однако у некоторых женщин с этим расстройством вес находится в нормальных пределах.

В долгосрочной перспективе, гормональные нарушения, происходящие в организме женщин с СПКЯ:

  • повышают риск развития рака внутренней поверхности матки (рак эндометрия),
  • повышают риск развития сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета,
  • повышают риск развития различных осложнений во время беременности.

Лечение СПКЯ может оказать положительное влияние на все проявления этого расстройства, в том числе и на трудности с зачатием ребенка.

Кроме того, некоторые компоненты лечения значительно снижают долгосрочные риски, связанные с этим состоянием, и риски во время беременности и предоставляют женщинам с СПКЯ возможность позаботиться о себе.

Далее будут представлены рекомендации относительно того, какими возможностями могут воспользоваться женщины с СПКЯ для преодоления бесплодия. Полный перечень рекомендаций для женщин с СПКЯ относительно заботы о себе представлен в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

***

Для преодоления трудностей с зачатием ребенка, женщинам с СПКЯ рекомендуется:

  1. Если их ИМТ больше 25, рекомендуется снижение веса. У некоторых женщин снижение веса (как минимум на 5-7% от массы тела) позволяет восстановить овуляции, повышает вероятность естественного зачатия и повышает эффективность лекарств для стимуляции овуляции. У всех женщин коррекция веса снижает риск осложнений во время беременности.
  2. Женщинам, у которых коррекция веса не позволяет преодолеть трудности с зачатием ребенка, рекомендуется стимуляция овуляции при помощи Кломифена, Метформина или комбинации этих лекарств с одновременными попытками зачать ребенка естественным путем.
  3. Женщинам, у которых в течение 6 циклов стимуляции овуляции Кломифеном не получается вызвать овуляцию, рекомендуется:
    • либо проведение лапароскопического дриллинга яичников, с последующими попытками зачать ребенка естественным путем;
    • либо проведение стимуляции овуляции гонадотропинами;
    • либо проведение ЭКО.

Похудение для преодоления трудностей с зачатием ребенка у женщин с СПКЯ

Как уже было показано выше, в главе Что известно о влиянии различных факторов на вероятность зачатия? Рекомендации относительно повышения вероятности естественного зачатия, коррекция веса до оптимальных пределов может улучшить репродуктивную функцию обоих партнеров.

Для женщин с СПКЯ и избыточным весом (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
25 или выше) коррекция веса имеет особенное значение, так как, в их случае, избыточный вес является одним из важных факторов, поддерживающих гормональные нарушения (в частности, сниженную чувствительность тканей к инсулину), характерные для синдрома поликистозных яичников.

В ходе ряда исследований было установлено, что у многих женщин с СПКЯ снижение веса может привести к восстановлению нормальной частоты овуляций (или к повышению частоты овуляций) и к повышению вероятности естественного зачатия ребенка. Благодаря этому, после достижения более или менее значительно и стабильного похудения (как минимум, на 5-7% от массы тела) некоторые женщины могут зачать ребенка самостоятельно (без медицинской помощи).

Снижение веса также повышает чувствительность к Кломифену. У женщин со значительным избыточным весом это лекарство может быть неэффективным. Снижение веса повышает вероятность того, что стимуляция Кломифеном поможет вызвать овуляцию, и что женщине не понадобится стимуляция гонадотропинами. Это позволяет значительно снизить стоимость лечения для стимуляции овуляции и снижает риск побочных эффектов. Кломифен гораздо дешевле гонадотропинов. Лечение гонадотропинами связано с более высоким риском многоплодной беременности и развития синдрома гиперстимуляции яичников, чем лечение Кломифеном.

У всех женщин снижение веса значительно снижает риск развития гестационного диабета, повышенного артериального давления, преэклампсии, а также снижает долгосрочный риск развития сердечнососудистых заболеваний.

Всем женщинам, которые хотели бы воспользоваться преимуществами снижения веса, рекомендуется организовать программу похудения, согласно современным научным рекомендациям по этому поводу.

Оптимальная программа должна включать: налаживание сбалансированного питания + ограничение суточного потребления калорий, в среднем, на 500 ккал в день + регулярные физические нагрузки.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статьях:

Все лекарства для похудения, доступные в настоящее время, обладают низкой эффективностью и могут вызывать весьма серьезные или неприятные побочные эффекты (подробности по этому поводу представлены в руководстве по похудению). Кроме того,  эффективность и безопасность этих средств у женщин с СПКЯ не изучены, и все эти средства противопоказаны во время беременности (по этой причине их не рекомендуется принимать в период попыток зачать ребенка).

Для женщин с СПКЯ и со значительным избыточным весом (ИМТ больше 30-40), которым не удается нормализовать вес тела за счет изменений в стиле питания, еще одной возможностью является бариатрическая операция (см. Похудение и контроль веса, научно обоснованные рекомендации).

В ходе ряда исследований было установлено, что похудение после бариатрической операции может привести к восстановлению нормальных менструальных циклов и овуляций, и может полностью восстановить способность женщины зачать ребенка естественным путем.

Попытки зачать ребенка могут быть начаты через 1-2 года после проведения бариатрической операции.

Коррекция веса может занять длительное время. В связи с этим, попытки восстановления способности зачать ребенка при помощи похудения могут быть неподходящим решением, для женщин, у которых вероятность зачатия может быть снижена из-за возраста. В подобных случаях, женщине рекомендуется рассмотреть возможность проведения циклов стимуляции овуляции с самого начала.

Стимуляция овуляции при помощи Кломифена, Метформина или Летрозола у женщин с СПКЯ (или с другими нарушениями)

Женщинам с СПКЯ, у которых коррекция массы тела не позволяет восстановить овуляцию (или у которых нет времени на похудение), и у которых была исключена связь бесплодия с непроходимостью маточных труб и с нарушением качества спермы, рекомендуется проведение стимуляции овуляции Кломифена цитратом.

Стимуляция овуляции Кломифеном также рекомендуется женщинам, с нарушениями овуляции, связанными с повышением уровня пролактина и с необъяснимыми нарушениями овуляции.

Кломифен используется для стимуляции овуляции уже более 40 лет. Его эффективность и безопасность относительно хорошо изучены.

Прием Кломифена цитрата приводит к повышению выработки ФСГ на уровне гипофиза. В свою очередь, ФСГ стимулирует развитие фолликулов яичников и, в конечном счете, овуляцию. Стимуляция овуляции при помощи Кломифена позволяет вызвать овуляцию у 60-85% женщин с трудностями с зачатием ребенка, связанными с СПКЯ.

Кломифен это относительно безопасное средство. У некоторых женщин, прием Кломифена ассоциируется с появлением приливов жара, головной болью, перепадами настроения, незначительными и преходящими изменения зрения (более или менее выраженное снижение остроты зрения, предположительно, связанное с действием Кломифена на зрительную часть коры головного мозга).

Наиболее серьезный побочный эффект Кломифена это повышение вероятности развития многоплодной беременности. У женщин, проходящих стимуляцию овуляции Кломифеном, средняя вероятность развития беременности с двумя плодами составляет 7-9%, а вероятность развития беременности с тремя плодами — 0,3%.

Кроме того, у 1-6% женщин, принимающих Кломифен, развивается синдром гиперстимуляции яичников (см. далее главу Синдром гиперстимуляции яичников).

Безопасность Кломифена цитрата в долгосрочной перспективе изучена недостаточно.

До настоящего времени, не было найдено прямых доказательств, которые бы указывали на то, что стимуляция овуляции Кломифеном повышает риск развития рака яичников у женщины.

Также не было найдено прямых доказательств того, что стимуляция Кломифеном может повышать вероятность каких-либо серьезных побочных эффектов у ребенка (сразу после родов или в течение первых лет после рождения). Данные относительно долгосрочной безопасности лечения Кломифеном (в течение многих лет) для женщин и для их детей еще не получены.

По мнению ряда экспертов, исходя из теоретического риска, общее количество циклов стимуляции Кломифеном в течение всей жизни женщины не должно превышать 12. Большее количество циклов стимуляции может ассоциироваться с повышением риска развития опухолей яичников.

***

В случае непроходимости маточных труб, стимуляция овуляции является бесполезной. Закупорка маточных труб может присутствовать и у женщин, у которых нет никаких симптомов или известных факторов риска развития этого нарушения (см. далее главу Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением проходимости маточных труб или с изменениями в полости матки). Исходя из этого, многие специалисты рекомендуют своим пациенткам пройти диагностику для оценки состояния маточных труб перед началом стимуляции овуляции. Если это обследование не было проведено с самого начала, для женщины может быть целесообразным пройти ГСГ или СГГ для оценки проходимости маточных труб, если в течение нескольких первых циклов стимуляции ей не удастся зачать ребенка, несмотря на наличие признаков овуляции.

Стимуляция овуляции при помощи Кломифена цитрата проводится по следующей схеме (или похожей схеме):

Начало стимуляции

Через 2-5 дня после начала очередной менструации, женщина начинает принимать по 50 мг Кломифена цитрата в день, и продолжает принимать лекарство в течение 5 дней. Это один цикл стимуляции.

По мнению некоторых авторов, стимуляция овуляции может быть начата в любой момент, подходящий для женщины (то есть, независимо от момента начала последней менструации).

Если до начала стимуляции у женщины не было менструаций, ей рекомендуется короткий курс препаратов прогестерона (например, Медроксипрогестерона ацетат в течение 5 дней). Стимуляция Кломифеном начинается через 2-5 дней после начала кровянистых выделений, которые появляются после прекращения приема препаратов прогестерона.

УЗИ наблюдение за ответом яичников на стимуляцию

Во время первого цикла стимуляции, через 3-5 дней после приема последней таблетки Кломифена, женщине предлагается пройти УЗИ для наблюдения за ответом яичников. Женщине также может быть рекомендовано сдать анализ для определения уровня эстрадиола в крови.

Если результаты УЗИ будут указывать на то, что яичники плохо ответили на стимуляцию, в следующем цикле доза Кломифена может быть увеличена. С другой стороны, если результаты УЗИ покажут, что в яичнике развивается слишком много крупных фолликулов (с диаметром больше 10 мм), в следующем цикле доза Кломифена может быть уменьшена. В случае чрезмерно сильного ответа яичников на стимуляцию (развитие многочисленных фолликулов), паре может быть рекомендовано воздержаться от половых отношений во время текущего цикла стимуляции, для того чтобы снизить риск развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. В такой ситуации попытки зачать ребенка переносятся на следующий цикл, во время которого будет использована меньшая доза Кломифена.

Оптимальным ответом на стимуляцию является развитие одного фолликула с размером в 18-20 мм.

У большинства женщин, овуляция происходит, в среднем, через 7 дней после приема последней таблетки Кломифена.

В некоторых случаях, для окончательного созревания яйцеклетки женщине делается инъекция 5 000-10 000 Ед ХГЧ. Действие ХГЧ аналогично действию ЛГ. Как правило, овуляция происходит через 36-40 часов после инъекции ХГЧ.

Если цикл стимуляции проходит с УЗИ наблюдением, после выявления признаков близости овуляции (выявление фолликула с диаметром больше 10 мм) или после инъекции ХГЧ, паре рекомендуется поддерживать половые отношения в течение нескольких последующих дней.

Если цикл стимуляции проходит без УЗИ наблюдения, паре рекомендуется поддерживать регулярные половые отношения (один раз в 2-3 дня) в течение всего периода стимуляции и, обязательно в дни предполагаемой овуляции (через 7 дней после приема последней таблетки Кломифена).

Диагностика овуляции

Через одну неделю после даты предполагаемой овуляции (то есть, в среднем, через 2 недели после приема последней таблетки Кломифена), рекомендуется определение уровня прогестерона для подтверждения того, что овуляция произошла на самом деле (см. Подтверждение присутствия овуляции при помощи определения уровня прогестерона в крови). Уровень прогестерона выше 3-10 нг/дл считается доказательством того, что у женщины произошла овуляция.

У некоторых женщин, овуляция происходит только через 2-3 недели после приема последней таблетки Кломифена. В связи с этим, если результат первого анализа для диагностики овуляции был отрицательным, женщине может быть рекомендовано повторить анализ еще один раз, через 3 недели после приема последней таблетки Кломифена. Если результат снова будет отрицательным, и к этому времени у женщины не начнется очередная менструация, женщине рекомендуется снова принять короткий курс одного из препаратов прогестерона в течение 5 дней, для того чтобы спровоцировать новую «менструацию», и после этого начать новый цикл стимуляции Кломифеном.

Для диагностики овуляции пара также может использовать домашние тесты для определения уровня ЛГ в моче («тесты на овуляцию»), однако целесообразность применения этих средств ограничивается их высокой стоимостью и возможными неточностями.

Диагностика возможной беременности

Если стимуляция вызовет овуляцию, через одну неделю после измерения уровня прогестерона женщине рекомендуется сдать анализ для определения уровня бета-ХГЧ в крови. Повышение уровня ХГЧ является первым объективным признаком беременности.  см. Анализ на ХГЧ. Научно обоснованная информация для женщин.

Вероятность зачатия составляет около 22% в течение одного цикла стимуляции Кломифеном, и около 60-70% в течение 6 циклов.

Повторные циклы стимуляции с увеличением дозы Кломифена

Если первый цикл стимуляции вызовет овуляцию, но женщина не забеременеет, через 2-5 дней после начала очередной менструации, цикл стимуляции повторяется с использованием той же дозы Кломифена, что была использована во время предыдущего цикла.

Если первый цикл стимуляции не приведет к овуляции, через 2-5 дней после начала очередной менструации женщине рекомендуется начать новый цикл стимуляции и увеличить дозу Кломифена на 50 мг. Если новый курс тоже не приведет к овуляции, в следующем цикле доза Кломифена увеличивается еще на 50 мг (и т.д. до достижения максимальной дозы в 250 мг в день).

Почти 50% женщин удается зачать ребенка при дозе Кломифена в 50 мг. Около 20-25% женщин удается зачать ребенка при дозе 100 мг и еще 10% женщин — при дозе 150-250 мг.

У женщин с плохим ответом на Кломифен, некоторые авторы рекомендуют увеличивать дозу лекарства на 50 мг один раз в неделю, до достижения хорошего ответа или до достижения максимальной дозы. Такой протокол лечения позволяет значительно сократить время до определения оптимальной дозы Кломифена.

Завершение циклов стимуляции

Почти у 15% женщин с СПКЯ стимуляция максимальными дозами Кломифена не позволяет вызвать овуляцию. Если 6 циклов стимуляции Кломифеном пройдут неудачно (не позволят вызвать овуляцию или если в течение этого периода женщине не удастся зачать ребенка), циклы стимуляции Кломифеном прекращаются. В таком случае женщине рекомендуется, либо провести лапароскопический дриллинг яичников, либо стимуляцию гонадотропинами, либо ЭКО.

Стимуляция овуляции при помощи Метформина

Как уже было показано в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин, многие из нарушений, характерных для СПКЯ (в том числе и нарушения овуляции), связаны со снижением чувствительности тканей к инсулину и с повышением уровня этого гормона в крови.

Метформин это одно из наиболее доступных и безопасных лекарств, повышающих чувствительность тканей к инсулину.

Кломифен и Метформин были изучены в лечении бесплодия при СПКЯ в ходе многочисленных исследований.

Было установлено, что у женщин с СПКЯ и трудностями с зачатием ребенка, прием Метформина может вызывать следующие эффекты:

  • Метформин стимулирует наступление овуляции более эффективно, чем плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
    Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
    Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
    , однако гораздо менее эффективно, чем Кломифена цитрат. Восстановление овуляции может произойти через 3 месяца после начала приема Метформина.
  • В случае стимуляции овуляции при помощи Метформина, вероятность развития многоплодной беременности ниже (меньше 5%), чем при стимуляции Кломифеном.
  • У женщин, у которых лечение Кломифеном не приводит к появлению овуляции, добавление Метформина повышает вероятность удачной стимуляции овуляции.
  • У женщин, которые проходят стимуляцию овуляции гонадотропинами, добавление Метформина:
    • повышает вероятность зачатия,
    • снижает (почти на 60%) вероятность прерывания цикла ЭКО из-за развития слишком большого количества фолликулов,
    • снижает продолжительность лечения и дозы гонадотропинов, необходимые для стимуляции овуляции,
    • снижает вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников
    • не снижает вероятность многоплодной беременности или вероятность потери беременности на раннем сроке.

В связи с этим, в качестве лекарства первого выбора для стимуляции овуляции, в настоящее время, рекомендуется Кломифена цитрат. Применение Метформина считается целесообразным для стимуляции овуляции в следующих ситуациях:

  • У женщин, у которых только лечение Кломифеном не помогает вызвать овуляцию (в особенности, если у них есть избыточный вес).
  • У женщин, которые не могут принимать Кломифена цитрат из-за побочных эффектов.
  • У женщин, для которых очень важно избежать многоплодной беременности.
  • У женщин, для которых зачатие ребенка не представляет срочности (у которых, ввиду молодого возраста, есть время для более продолжительных попыток зачать ребенка).
  • У женщин с повышенным риском развития синдрома гиперстимуляции яичников, которые проходят курс стимуляции овуляции при помощи гонадотропинов (в том числе в рамках подготовки к ЭКО);
  • У женщин, с сахарным диабетом 2 типа или с предиабетом, которым Метформин необходим для нормализации уровня глюкозы в крови.

Лечение Метформином начинают с дозы 250 мг 1 раз в день. Постепенно, доза повышается до 500-750 мг 3 раза в день (или до 850 мг 2 раза в день, если используются ретард-формы лекарства).

Большинство женщин, принимающих Метформин, хорошо переносят это лекарство. У некоторых женщин, прием Метформина ассоциируется с такими побочными эффектами как тошнота, вздутие живота, боли в животе, диарея.

После зачатия, женщинам без диабета рекомендуется прекратить прием Метформина, так как целесообразность продолжения приема Метформина во время беременности в такой ситуации не доказана. Известно, что лечение Метформином не снижает риск потери беременности, преэклампсии, преждевременных родов или появления гестационного диабета у женщин с СПКЯ.

Стимуляция овуляции при помощи Летрозола

Летрозол блокируют фермент (ароматазу), катализирующий трансформацию мужских половых гормонов (тестостерона и адростендиона) в женские половые гормоны (эстрадиол и эстрон).

Прием Летрозола в дозе 5-10 мг в день, в течение 5-10 дней, снижает уровень эстрадиола и эстрона и, за счет этого, стимулирует выработку ФСГ на уровне гипофиза и активное развитие фолликулов под действием этого гормона.

Летрозол, а также другое лекарство из группы ингибиторов ароматазы – Анастазол, используются для стимуляции овуляции с 2001 года.

Доступные данные относительно эффективности и безопасности этих лекарств противоречивы. В ходе ряда исследований было установлено, что, в плане стимуляции овуляции, эти лекарства могут быть более эффективными, чем Кломифен (при сравнимых побочных эффектах) и более эффективны, чем лапароскопический дриллинг яичников. Однако эти данные нуждаются в дополнительном подтверждении. Вполне возможно, что после накопления большего количества данных, в будущем, Летрозол станет применяться вместо Кломифена.

В настоящее время, применение Летрозола и других ингибиторов ароматазы рекомендуется парам, у которых овуляцию не удается вызвать Кломифеном, которые не могут или не хотят проходить ЭКО, и которые согласны принимать это лечение, несмотря на то, что его эффективность изучена недостаточно.

Лапароскопический дриллинг яичников для преодоления бесплодия у женщин с СПКЯ

Лапароскопический дриллинг яичников это операция, во время которой врач разрушает часть внешней оболочки яичников с помощью специальных инструментов, введенных в брюшную полость через несколько небольших проколов на животе.

Как и любая другая операция, лапароскопический дриллинг связан с определенным, хотя и весьма низким риском серьезных осложнений. В связи с этим, для женщин, у которых Кломифен позволяет стимулировать овуляцию, использование этого лекарства является гораздо более дешевым и безопасным способом преодоления бесплодия, чем лапароскопический дриллинг.

В настоящее время, проведение лапароскопического дриллинга рекомендуется женщинам, которым не удалось зачать ребенка после стимуляции Кломифеном (или которые не могут принимать это лекарство), и у которых нет явной необходимости в проведении ЭКО (например, непреодолимые нарушения проходимости маточных труб или выраженные нарушения качества спермы партнера).

Проведение лапароскопического дриллинга также может быть рациональным решением, если женщина нуждается в лапароскопической операции по другим причинам, например:

В прошлом, вместо дриллинга использовался другой вариант операции на яичниках — клиновидная резекция яичника. Однако применение этой техники больше не рекомендуется из-за того, что дриллинг более эффективен в плане стимуляции овуляции, более безопасен и связан с меньшим риском образования спаек в области малого таза.

Во время процедуры лапароскопического дриллинга в оболочке каждого яичника делается 4-10 поверхностных отверстий, с помощью специального электрохирургического или лазерного инструмента.

Механизм, посредством которого дриллинг помогает восстановить овуляции у женщин с СПКЯ, окончательно не установлен. Предполагается, что разрушение поверхностного слоя яичников приводит к уменьшению выработки андрогенов, которые впоследствии могли бы трансформироваться в эстрон и нарушать овуляцию за счет угнетения выделения ФСГ на уровне гипофиза. Влияние дриллинга на функцию яичников в долгосрочной перспективе не изучено.

В ходе одного исследования было показано, что у 60% женщин прошедших лапароскопический дриллинг, в течение длительного периода после проведения операции (до 20 лет) наблюдалось сохранение овуляции и нормализация уровня мужских половых гормонов. Продолжительный положительный эффект от лечения был более вероятным у женщин с нормальным ИМТ.

У некоторых женщин, у которых стимуляция Кломифеном не позволяет вызвать овуляцию, после проведения дриллинга овуляция восстанавливается.

Обзор ряда исследований показал, что, после проведения дриллинга, спонтанные овуляции появились у 80% женщин, у которых курсы стимуляции Кломифеном были неэффективными.

В ходе других исследований было показано, что, после проведения лапароскопического дриллинга, 28%-56% женщин удалось зачать ребенка через 6 месяцев и 54-70% женщин удалось зачать ребенка в течение 12 месяцев.

Преимущество лапароскопического дриллинга, по сравнению со стимуляцией гонадотропинами, заключается в отсутствии необходимости строгого УЗИ мониторинга функции яичников, в гораздо более низком риске развития многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников. После проведения лапароскопического дриллинга вероятность многоплодной беременности составляет около 1%, а после стимуляции гонадотропинами — около 16%.

Женщинам, у которых после проведения дриллинга не восстанавливаются спонтанные овуляции, рекомендуется стимуляция овуляции:

  • с помощью Кломифена, через 3 месяца после проведения дриллинга;
  • с помощью гонадотропинов, через 6 месяцев после проведения дриллинга.

Стимуляция гонадотропинами и проведение ЭКО для преодоления бесплодия у женщин с СПКЯ

Если паре не удалось зачать ребенка за счет коррекции массы тела женщины и/или стимуляции Кломифеном (или Летрозолом), партнерам рекомендуется попробовать зачать ребенка при помощи ЭКО или стимуляции гонадотропинами.

Разница между этими методами лечения заключается в следующем:

При ЭКО, сначала, также проводится стимуляция овуляции гонадотропинами, однако после этого яйцеклетки собираются и проходят оплодотворение сперматозоидами мужчины в лабораторных условиях, а получаемые эмбрионы затем переносятся в матку женщины.

Если проводится только стимуляция гонадотропинами, пара пытается зачать ребенка естественным образом (то есть через регулярные половые отношения) или через внутриматочную инсеминацию.

Преимущество одного цикла стимуляции гонадотропинами, по сравнению с одним циклом ЭКО, заключается в меньшей стоимости, хотя само по себе лечение гонадотропинами тоже связано со значительными растратами.

Преимущества ЭКО, по сравнению со стимуляцией гонадотропинами и попытками естественного зачатия ребенка, заключаются в следующем:

  • При ЭКО существует возможность контролировать количество эмбрионов. Если используется только стимуляция гонадотропинами, такая возможность отсутствует.
  • При ЭКО часть эмбрионов может быть заморожена и может быть использована в следующих циклах, без проведения нового курса стимуляции. Если используется только стимуляция гонадотропинами, в случае неудачи, во время следующего цикла женщине нужно будет снова пройти курс стимуляции. Гонадотропины это дорогие препараты и, в случае если паре понадобится несколько циклов стимуляции овуляции, общая стоимость лечения может приблизиться к стоимости ЭКО.
  • ЭКО может быть проведено и у пар, в которых у партнеров есть и другие проблемы способные вызвать трудности с зачатием ребенка (например, возраст женщины старше 35 лет, двусторонняя непроходимость маточных труб, низкое качество спермы). Стимуляция гонадотропинами подходит только парам, у которых были исключены нарушения со стороны проходимости маточных труб и качества спермы.

Стимуляция гонадотропинами позволяет вызывать овуляцию у 70% женщин. Вероятность развития беременности после одного цикла стимуляции гонадотропинами составляет около 20%. Общая вероятность многоплодной беременности при стимуляции гонадотропинами составляет около 19% (или ниже, если применяются тактики снижения вероятности многоплодной беременности).

Успешность одного цикла ЭКО у женщин с СПКЯ не отличается от таковой у женщин с нормальной функцией яичников и составляет, около 34% вероятности развития беременности, и 28% вероятности рождения ребенка. Общая вероятность многоплодной беременности при использовании ЭКО составляет около 25%.

Стимуляции гонадотропинами у женщин с СПКЯ (с или без ЭКО) ассоциируется с гораздо большим риском развития умеренной или тяжелой формы синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), чем у женщин без СПКЯ.

Синдром гиперстимуляции яичников это относительно серьезное и, в редких случаях, летальное осложнение, которое развивается после стимуляции гонадотропинами у 0,5-4% женщин без СПКЯ и у 10% женщин с СПКЯ.

Как будет показано далее, в главе Синдром гиперстимуляции яичников существует несколько тактик, позволяющих снизить вероятность развития этого состояния у женщин с СПКЯ, однако еще не существует возможности полностью устранить вероятность развития этого осложнения.

Курс стимуляции гонадотропинами начинается, только если у пары была подтверждена нормальная проходимость маточных труб и достаточное качество спермы.

Основные препараты гонадотропинов, которые используются для стимуляции это:

  • человеческий менопаузальный гонадотропин (содержащий смесь ФСГ и ЛГ) и
  • рекомбинантный ФСГ.

Согласно результатам ряда исследований, между разными препаратами гонадотропинов нет разницы в плане эффективности (вероятность овуляции, зачатия или рождения ребенка) и безопасности (вероятность развития СГЯ или многоплодной беременности).

Гонадотропины вводятся при помощи подкожных инъекций. Инъекции может делать врач, но может делать и сама женщина.

Во многих случаях, стимуляции начинается с на 3 день после начала очередной менструации, с доз гонадотропинов от 37,5 до 75 Ед в день или через день. Через 5 дней после начала стимуляции, женщине нужно пройти УЗИ для наблюдения за ростом фолликулов в яичниках. Кроме УЗИ может быть необходимо определение уровня эстрадиола. Если ответ яичников недостаточен, дозу гонадотропинов постепенно увеличивают (на 50% в неделю). Общая продолжительность одного цикла стимуляции может составлять 30 дней. Если один цикл стимуляции заканчивается неудачей, женщина может пройти еще несколько циклов с использованием максимальных доз гоматропинов, которые были использованы во время предыдущего цикла.

Если стимуляция приводит к развитию многочисленных фолликулов, лечение прерывается, так как его продолжение связано со значительным риском развития многоплодной беременности или синдрома гиперстимуляции яичников. В таком случае в следующем цикле женщина проходит стимуляцию меньшей дозой гонадотропинов.

Если планируется проведение внутриматочной инсеминации, в момент, когда один из фолликулов достигает размеров 17-18 мм, женщине делается инъекция ХГЧ, для стимуляции окончательного созревания яйцеклетки. Через 36 часов подготовленная сперма вводится в полость матки. Для диагностики возможной беременности, через 14 дней проводится анализ для определения бета-ХГЧ.

Если пара будет пытаться зачать ребенка через половые отношения, инъекция ХГЧ не делается, так как, в данном случае, это не повышает вероятность зачатия.

В ходе ряда исследований было установлено, что у пар, проходящих внутриматочную инсеминацию после стимуляции гонадотропинами, вероятность развития беременности несколько выше, по сравнению с парами, которые пытаются зачать ребенка после стимуляции через регулярные половые отношения.

Рекомендации относительно проведения ЭКО и внутриматочной инсеминации представлены далее в соответствующих главах этой статьи.

Диагностика и лечение бесплодия, связанного с нарушением проходимости маточных труб или с изменениями в полости матки

В этой части статьи будет представлено объяснение возможностей диагностики и лечения, которыми могут воспользоваться пары, у которых, в ходе начального обследования, были исключены нарушения со стороны овуляции или качества спермы.

В норме, после овуляции, яйцеклетка проникает в одну из маточных труб. Маточные трубы это удлиненные каналы, которые отходят от правой и левой стороны матки, и обхватывают правый и левый яичники расширенными концами.

Матка и придатки матки (яичники и маточные трубы)

Внутренняя поверхность маточных труб выстлана слоем клеток с микроскопическими ворсинками. Ритмичные колебания ворсинок продвигают яйцеклетку по маточной трубе по направлению к полости матки.

Если за несколько дней или часов до овуляции (или вскоре после нее) произошел половой акт, подвижные мужские половые клетки (сперматозоиды) быстро проникают из влагалища женщины в полость матки, а оттуда в маточные трубы. Достигнув яйцеклетки, сперматозоиды пытаются оплодотворить ее (то есть, слиться с ней). Из миллионов сперматозоидов, высвобождаемых во время одного полового акта, с яйцеклеткой может слиться только один сперматозоид. Сразу после того как первый сперматозоид оплодотворяет яйцеклетку, ее оболочка становится непроницаемой для других мужских половых клеток.

Вскоре после оплодотворения, генетический материал сперматозоида объединяется с генетическим материалом яйцеклетки. В результате формируется одна клетка (она называется зиготой) с полным набором генетической информации, состоящим из двух половин генетического материала, полученных от каждого из родителей.

Зигота продолжает продвигаться по маточной трубе и быстро делится. Скопление клеток, которые образуются в процессе деления зиготы, называется эмбрионом.

В тех случаях, когда яйцеклетка не подвергается оплодотворению (из-за отсутствия или нежизнеспособности сперматозоидов) она погибает в течение 24 часов после овуляции.

Сперматозоиды способны выживать в половых путях женщины в течение 5-7 дней. Таким образом, оплодотворение может произойти даже спустя неделю после полового акта, если через несколько дней после полового акта в организме женщины произойдет овуляция.

Овуляция попеременно происходят либо в правом, либо в левом яичнике, либо в обоих яичниках одновременно. В связи с этим, эмбрион может достичь полости матки, либо по левой, либо по правой маточной трубе. Закупорка или повреждение маточной трубы только с одной стороны может несколько снизить вероятность зачатия в краткосрочной перспективе, однако мало влияет на общие шансы женщины зачать ребенка в течение длительного времени. Полная непроходимость обеих маточных труб делает естественное зачатие невозможным.

Пройдя по маточной трубе, эмбрион достигает полости матки и закрепляется в ее слизистой оболочке – эндометрии. Этот процесс называется имплантацией. Если имплантация проходит успешно, начинается беременность. Нарушение свойств эндометрия может затруднить естественное зачатие.

Согласно результатам клинических наблюдений, с нарушением проходимости маточных труб и с нарушением свойств эндометрия связано около 25-35% всех случаев бесплодия.

***

Многие пары, у которых причиной (или одной из причин) бесплодия является нарушение проходимости маточных труб или изменение свойств внутренней оболочки матки, могут преодолеть трудности с зачатием ребенка при помощи специфического лечения, позволяющего восстановить нормальную анатомию маточных труб и полости матки.

Для определения того, у каких пар причинами бесплодия могут быть нарушение проходимости маточных труб или нарушения со стороны полости матки (и, соответственно, какие пары могут получить пользу от специфического лечения направленного на устранение этих нарушений) может быть проведена гистеросальпингография (ГСГ), соногистерография (СГГ) или лапароскопическая операция.

ГСГ и СГГ это принципиально похожие процедуры со схожим профилем безопасности и информативности. Они позволяют с большой точностью подтвердить проходимость маточных труб и выявить некоторые изменения на уровне полости матки, однако менее точны в плане окончательного подтверждения непроходимости маточных труб, и не позволяют окончательно диагностировать наличие эндометриоза или спаек в области малого таза, которые также могут мешать попаданию яйцеклетки в маточную трубу.

По сравнению с лапароскопией, ГСГ и СГГ это гораздо более простые (с технической точки зрения), дешевые и безопасные процедуры.

Лапароскопия это разновидность операции на органах брюшной полости. Она проводится под общим наркозом, и, как и другие подобные операции, связана с определенным, хотя и весьма небольшим, риском развития серьезных операционных или послеоперационных осложнений.

Уникальная ценность лапароскопической операции (по сравнению с ГСГ или СГГ) заключается в том, что эта операция обладает большей точностью в плане окончательного подтверждения непроходимости маточных труб и, кроме этого, позволяет окончательно диагностировать и устранить ряд изменений, нарушающих нормальную транспортировку яйцеклеток. В частности, очаги эндометриоза или спайки в области малого таза могут быть диагностированы и удалены только хирургическим путем. Таким образом, для некоторых женщин, лапароскопическая операция является, одновременно, и диагностической и лечебной процедурой.

В связи с указанными различиями между ГСГ/СГГ и лапароскопией:

1. Женщинам, у которых нет симптомов, указывающих на наличие заболеваний, связанных с повышенным риском нарушения нормальной анатомии матки и маточных труб*, и у которых нет никаких других причин предполагать наличие этих изменений**, рекомендуется проведение гистеросальпингографии (ГСГ) или соногистерографии (СГГ).

* Эти симптомы могут включать:

  • Чрезмерно обильные менструации или менструации, которые продолжаются больше 7 дней;
  • Мажущие кровянистые выделения в период между менструациями (в том числе кровянистые выделения после половых отношений);
  • Продолжительные боли в области малого таза.

**Эти причины могут включать:

  • Перенесенные в прошлом эпизоды воспаления органов малого таза;
  • Перенесенная в прошлом внематочная беременность;
  • Эндометриоз, который был выявлен в прошлом;
  • Перенесенные в прошлом операции на маточных трубах, яичниках или на органах брюшной полости.

Результаты ГСГ и СГГ имеют высокую точность в плане исключения закупорки маточных труб и меньшую точность в плане диагностики наличия закупорки. Кроме того, эти обследования позволяют выявить признаки таких состояний, как миома матки, полипы эндометрия, которые также могут ассоциироваться с бесплодием.

СГГ более информативна, чем ГСГ. В связи с этим, в тех случаях, когда есть возможность, рекомендуется проведение именно СГГ, а не ГСГ.

Для  женщин из этой группы проведение лапароскопии с самого начала является нецелесообразным, так как только у небольшого количества из них действительно присутствуют какие-либо нарушения со стороны маточных труб, которые могли бы быть выявлены и устранены при помощи этой операции.

2. Женщинам, у которых есть симптомы, указывающие на наличие заболеваний, связанных с повышенным риском нарушения нормальной анатомии матки и маточных труб, у которых есть и другие причины предполагать наличие этих изменений (см. выше), рекомендуется проведение лапароскопии.

Важно, чтобы операцию провел специалист, обладающий достаточной компетентностью, для того чтобы, в случае необходимости, провести все необходимые лечебные мероприятия, которые, согласно результатам исследований, повышают вероятность зачатия: рассечение спаек в области малого таза, восстановление проходимости маточных труб, удаление всех видимых очагов эндометриоза, удаление гидросальпинкса и пр.

В зависимости от ситуации, до проведения лапароскопии, женщине также может быть рекомендовано проведение СГГ для исключения изменений в полости матки.

3. Проведение лапароскопической операции также может быть целесообразным для пар с необъяснимым бесплодием, то есть которым не удалось зачать ребенка в течение 3 лет регулярных половых отношений и у которых, в ходе обследований, не было обнаружено никаких изменений со стороны качества спермы, овуляции или проходимости маточных труб.

Далее будет представлено объяснение того, как на основе результатов этих обследований принимаются дальнейшие решения.

Гистеросальпингография (ГСГ) и соногистерография (СГГ) в диагностике непроходимости маточных труб

ГСГ и СГГ это относительно безопасные процедуры.

Наиболее частые побочные эффекты включают тошноту и боли в нижней части живота после проведения обследования и, редко, обморок во время или после обследования.

В течение нескольких часов после проведения ГСГ или СГГ могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения из влагалища. Это не опасно и не требует никакого лечения. В течение нескольких часов после проведения обследования могут наблюдаться водянистые выделения из влагалища, связанные с вытеканием жидкости, которая была введена в полость матки во время обследования.

Менее чем у 1% женщин, после проведения ГСГ или СГГ наблюдается развитие инфекции, для лечения которой необходим прием антибиотиков. В очень редких случаях, проведение ГСГ может спровоцировать аллергическую реакцию на контрастное вещество.

Доза рентгеновского облучения при ГСГ очень низкая и не представляет никакой опасности.

И ГСГ и СГГ рекомендуется проводить на 6-10 день после окончания очередной менструации. В этот период вероятность наличия беременности (и ее непреднамеренного прерывания из-за проведения процедуры) является минимальной.

По данным одного исследования, среди женщин, которые проходят, обследование по поводу трудностей с зачатием ребенка, у 1,9% присутствует бессимптомный хламидиоз шейки матки.

Хламидиоз это весьма распространенная инфекция, передающаяся половым путем, которую провоцируют микробы типа Сhlamydia, способные колонизировать половые пути женщин и мужчин.

У женщин, хламидиоз может привести к развитию воспаления органов малого таза (с последующим образованием спаек), может ассоциироваться с хроническими болями в области малого таза, и может привести к нарушению проходимости маточных труб с последующим повышением риска развития внематочной беременности или бесплодия.

Проведение ГСГ или СГГ (предусматривающих введение в полость матки жидкости, которая, в дальнейшем, вытекает в маточные трубы и в полость малого таза) может привести к распространению хламидиоза в полость малого таза и к развитию воспаления маточных труб и органов малого таза.

В связи с этим, всем женщинам, перед проведением ГСГ или СГГ, рекомендуется проведение ПЦР анализа мочи или выделений из канала шейки матки для диагностики хламидиоза.

Женщинам, у которых обнаруживаются признаки активной инфекции, рекомендуется пройти лечение. См. Хламидиоз.Научно обоснованное руководство для пациентов.

Так как хламидиоз передается половым путем, мужчине также рекомендуется пройти лечение.

Если проведение анализов для диагностики бессимптомного хламидиоза недоступно, после проведения ГСГ или СГГ женщине рекомендуется профилактическое лечение антибиотиками (Азитромицином или Доксициклином).

Как проводятся ГСГ и СГГ?

За один час до проведения гистеросальпингографии или соногистерографии женщине рекомендуется принять симптоматическое средство с обезболивающим и антиспазматическим эффектом (например, Ибупрофен 400-600 мг), для уменьшения дискомфорта во время обследования и предотвращения спазма маточных труб.

ГСГ проводится в кабинете, оснащенном рентгеновским оборудованием. После общего гинекологического осмотра, врач обрабатывает полость влагалища и поверхность шейки матки антисептиком и вводит в канал шейки матки тонкую трубку. Через трубку в полость матки вводится небольшое количество контрастной жидкости. После этого, проводится серия рентгеновских снимков или прямое флюороскопическое наблюдение органов малого таза.

Если рентгенологическое обследование показывает, что контрастная жидкость прошла по маточным трубам и распространилась в полость малого таза, маточные трубы считаются проходимыми.

Процедура проведения СГГ, в целом, похожа на процедуру проведения ГСГ. После гинекологического осмотра, врач проводит трансвагинальное УЗИ для оценки общего состояния органов малого таза. После этого, врач обрабатывает полость влагалища и поверхность шейки матки антисептиком и вводит в канал шейки матки тонкую трубку, соединенную со шприцем, наполненным стерильным солевым раствором (или специальной контрастной жидкости). После этого врач повторяет трансвагинальное УЗИ, медленно вводя солевой раствор в полость матки. Солевой раствор расправляет стенки матки и позволяет с большой точностью осмотреть внутренний контур полости матки. Если маточные трубы проходимы, солевой раствор быстро вытекает из полости матки в полость малого таза и становится заметным на УЗИ.

Если маточные трубы непроходимы, растяжение полости матки солевым раствором вызывает боль и в полости малого таза не обнаруживается свободной жидкости.

Принятие решений на основе результатов ГСГ и/или СГГ

В ходе ряда исследований было показано, что в случаях, когда результаты ГСГ указывают на наличие непроходимости маточных труб, последующее проведение лапароскопии (или повторение ГСГ через месяц) подтверждает наличие закупорки только у 38-40% женщин. У остальных женщин маточные трубы оказываются проходимыми.

С другой стороны, в случаях, когда результаты ГСГ указывают на то, что маточные трубы проходимы, последующая лапароскопия подтверждает нормальную проходимость у 94%  женщин.

Таким образом, ГСГ позволяет с большой точностью подтвердить проходимость маточных труб, но является весьма ненадежной в плане окончательного подтверждения закупорки маточных труб. Кроме того, ГСГ не позволяет исключить наличие ряда других изменений, которые также могут нарушать способность женщины зачать ребенка. У некоторых женщин с проходимыми маточными трубами во время лапароскопии выявляются спайки в области малого таза и/или эндометриоз, которые не заметны на ГСГ, но также могут препятствовать зачатию.

Было установлено, что проведение ГСГ может повышать вероятность зачатия в течение нескольких месяцев после процедуры. Однако, на данный момент, нет возможности заранее предсказать, у каких женщин эта процедура вызовет этот эффект и насколько значительным он будет.

Диагноз, установленный при помощи СГГ (проходимость или непроходимость маточных труб), подтверждается во время последующей лапароскопии более чем у 81% женщин, однако, так же как и ГСГ, СГГ не определяет наличие эндометриоза и спаек в области малого таза.

В связи с указанными фактами:

1. В тех случаях, когда результаты ГСГ и/или СГГ показывают, что маточные трубы проходимы, и что в полости матки нет никаких изменений, вероятность связи бесплодия с изменением анатомии маточных труб или полости матки является очень низкой.

В подобной ситуации, если во время предыдущих обследований у пары не было обнаружено никаких изменений со стороны качества спермы или овуляции (или если эти нарушения были откорректированы), случай классифицируется как «необъяснимое бесплодие» и паре предлагается выбрать одну из следующих возможностей:

  • продолжать попытки зачать ребенка,
  • провести ЭКО,
  • провести внутриматочную инсеминацию, или
  • провести лапароскопическую операцию.

Подробная информация по этому поводу представлена далее в главе Возможные решения для пар с необъяснимым бесплодием.

2. Парам, у которых единственным изменением является субмукозная миома, полип эндометрия, или внутриматочные спайки, обнаруженные у женщины во время ГСГ/СГГ, рекомендуется проведение гистероскопии для окончательной диагностики и удаления этих образований, как показано далее (см. далее).

3. Парам, у которых единственным изменением является двусторонняя закупорка маточных труб, обнаруженная у женщин во время ГСГ/СГГ, могут быть рекомендованы разные возможности восстановления проходимости маточных труб:

  • повторение гистеросальпингографии, с последующим проведением селективной сальпингографии и катетеризации маточных труб;
  • проведение лапароскопии с последующей гистероскопической кануляцией маточных труб;
  • проведение лапароскопии с рассечением спаек вокруг маточной трубы и с попыткой удаления закупоренного участка маточной трубы;
  • пр.

При непроходимости только одной маточной трубы оптимальная тактика лечения не установлена. В подобных ситуациях существует большая вероятность того, что трудности с зачатием ребенка у пары связаны с каким-то другим нарушением. В ходе одного исследования было установлено, что, у женщин с односторонней закупоркой, стимуляция яичников и внутриматочная инсеминация столь же эффективны, как и у женщин с нормальной проходимостью обеих маточных труб.

4. Для пар, в которых у женщины во время ГСГ обнаруживаются локальные расширения (дивертикулы) маточных труб, характерные для узлового перешеечного сальпингита (аденосальпингита), для пар в которых у женщины обнаруживается гидросальпинкс больше 3 см или «стирание» складок слизистой оболочки маточных труб, а также для пар, в которых у партнеров есть и другие проблемы, препятствующие зачатию (нарушения качества спермы, возраст женщины старше 35 лет), наиболее целесообразным решением является проведение ЭКО.

Женщинам, у которых результаты ГСГ указывают на наличие гидросальпинкса, до проведения ЭКО, рекомендуется лапароскопическое удаление или лигация поврежденных маточных труб, так как присутствие гидросальпинкса, сообщающегося с полостью матки, снижает успешность ЭКО.

Для пар, в которых у женщины было обнаружено двустороннее нарушение проходимости маточных труб, основное преимущество ЭКО заключается в более высокой эффективности, по сравнению с хирургическим лечением. Средняя результативность одного цикла ЭКО, в плане вероятности рождения ребенка, составляет 28%. У пар, у которых единственным изменением является нарушение проходимости маточных труб, эффективность ЭКО немного выше и составляет около 32% вероятности рождения ребенка после одного цикла. Кроме того, ЭКО позволяет женщине избежать необходимости проведения операции и связанных с ней рисков.

Недостатки ЭКО в данной ситуации могут заключаться в большей стоимости (особенно если понадобится несколько циклов), в повышении риска многоплодной беременности, в повышении риска развития синдрома гиперстимуляции яичников, а также в повышении риска преждевременных родов и рождения ребенка с малой массой тела (см. далее главу Экстракорпоральное оплодотворение).

Преимущество хирургического лечения по восстановлению проходимости маточных труб заключается в том, что, в случае удачи, это лечение может полностью восстановить способность пары зачать ребенка (или нескольких детей) естественным путем, без дальнейших растрат и медицинской помощи.

Недостатки хирургического лечения по восстановлению проходимости маточных труб включают небольшой риск серьезных хирургических осложнений (инфекция, кровотечение, реакция на анестезию, повреждение внутренних органов), а также повышенный риск развития внематочной беременности.

По сравнению с ЭКО, эффективность хирургического лечения изучена гораздо хуже. Исследования в этой области были проведены только несколькими опытными хирургами, и результативность их лечения может быть выше, чем в других центрах, где работают хирурги с меньшим опытом.

Нужно добавить, что результаты научных исследований не позволяют напрямую сравнивать эффективность ЭКО с эффективностью хирургического лечения непроходимости маточных труб. Эффективность ЭКО выражается вероятностью рождения ребенка после одного цикла, в то время как эффективность хирургического лечения выражается общим количеством женщин, которым удалось зачать ребенка в течение периода наблюдения после операции.

Лапароскопическая операция для диагностики и лечения бесплодия

Лапароскопия это малотравматичный метод проведения хирургических операций и обследований органов брюшной полости.

Лапароскопическая операция обладает высокой точностью в плане диагностики нарушения проходимости маточных труб. Согласно результатам одного исследования, только 3% женщин, у которых во время лапароскопии было выявлено двустороннее нарушение проходимости маточных труб и не было проведено никакого лечения, смогли впоследствии зачать ребенка естественным образом.

Как проводится лапароскопическая операция?

Операция проводится в операционной, под общим наркозом. Сначала хирург делает несколько небольших разрезов (до 1,5-2 см длиной) в области живота пациента. Далее, через одно из отверстий в брюшную полость вводится небольшое количество углекислого газа, который расправляет живот и делает внутренние органы доступными для осмотра. Через другие отверстия вводится видеокамера и хирургические инструменты.

С помощью камеры врач получает видеоизображение обследуемой области и выполняет необходимые действия, наблюдая за изображением на мониторе. После выполнения всех действий, инструменты извлекаются и на отверстия накладываются швы.

Если лапароскопия проводится по поводу бесплодия, кроме осмотра органов малого таза, проводится хромотубация (син. хромогидротубация).

Хромотубация заключается в следующем: с помощью специального катетера (трубки), введенного в шейку матки, в полость матки обследуемой женщины вводится стерильный раствор красящего вещества. Если маточные трубы проходимы, раствор из полости матки вытекает из маточных труб в полость малого таза. Врач может увидеть это при помощи камеры, расположенной в этой области. Если маточные трубы (одна или обе) непроходимы, раствор из полости матки не вытекает из маточных труб.

Трансвагинальная гидролапароскопия и фертилоскопия

Трансвагинальная гидролапароскопия (ТГЛ) это разновидность лапароскопической операции, во время которой осмотр органов малого таза проводится с помощью инструментов, введенных через небольшой разрез внутри влагалища.

В тех случаях, когда одновременно с трансвагинальной гидролапароскопией проводятся сальпингоскопия и гистероскопия, обследование называется фертилоскопией.

ТГЛ проводится под местным обезболиванием. Перед началом обследования врач делает инъекцию обезболивающего вещества в область шейки матки и в стенку влагалища, через которую будет проходить зонд.

Во время проведения трансвагинальной гидролапароскопии, женщины ощущают почти такие же боли, как и во время гистеросальпингографии, однако боли проходят гораздо быстрее после ТГЛ, чем после гистеросальпингографии.

Большинство женщин оценивают болезненность трансвагинальной гидролапароскопии на 4,2 по десятибалльной шкале. Более 90% женщин перенесших ТГЛ говорят, что, в случае необходимости, они согласились бы пройти это обследование еще раз.

В некоторых клиниках, одновременно с местным обезболиванием, используется и кратковременный внутривенный наркоз, который практически полностью устраняет неприятные ощущения и воспоминания о том, что происходило во время обследования.

Существенным недостатком трансвагинальной гидролапароскопии является тот факт, что она не позволяет проводить все необходимые хирургические процедуры (в частности, диагностику и удаление эндометриоза). В связи с этим, в настоящее время, трансвагинальная гидролапароскопия и фертилоскопия проводятся, главным образом, с диагностической целью, для проведения дриллинга яичников, а также у женщин у которых проведение лапароскопии может быть затруднено (например, из-за избыточного веса).

Ценность лапароскопической операции в преодолении бесплодия

Так как до проведения лапароскопии трудно или невозможно предсказать, какие изменения будут обнаружены во время этой операции, до ее начала врач и женщина должны обсудить все возможные исходы и целесообразность тех или иных решений для женщины.

В настоящее время, исходя из доступных результатов научных исследований, перечисленные далее решения могут быть оптимальными с точки зрения безопасности и повышения вероятности зачатия:

  • Если во время лапароскопии выявляется закупорка маточных труб только на сегменте близком к полости матки (и, особенно, если обнаруживается двусторонняя закупорка маточных труб) рекомендуется проведение кануляции (катетеризации) маточной трубы.
  • Если кануляция не позволяет восстановить проходимость маточных труб, однако в целом, состояние маточных труб удовлетворительное, рекомендуется удаление закупоренного отдела маточной трубы и сшивание двух здоровых концов или сшивание здорового конца маточной трубы с каналом в стенке матки (трубно-маточный анастомоз).
  • Женщинам, у которых обнаруживается гидросальпинкс больше 3 см, рекомендуется удаление маточной трубы и проведение ЭКО.
  • Если во время лапароскопии выявляется эндометриома яичников, рекомендуется удаление эндометриомы.
  • Если во время лапароскопии выявляется эндометриоз (легкий, умеренный или тяжелый) рекомендуется удаление всех видимых очагов эндометриоза.
  • Если во время лапароскопии выявляется присутствие незначительных или средне выраженных спаек, рекомендуется их рассечение.
  • Женщинам с выраженными спайками рассечение спаек не рекомендуется. У них более эффективным решением проблемы бесплодия является ЭКО.

Процедуры для восстановления проходимости маточных труб (селективная сальпингография, гистероскопическая кануляция, катетеризация, операция на маточной трубе)

По данным разных исследований, у 10-25% женщин с нарушенной проходимостью маточных труб заблокированный участок маточной трубы располагается ближе к полости матки, чем к свободному концу трубы и яичнику.

Закупорка в этой области может быть вызвана слизистыми пробками, спазмом места перехода трубы в матку или заращением полости трубы на фоне эндометриоза или после перенесенного воспаления (сальпингита).

Еще одной причиной нарушения проходимости маточных труб на этом сегменте может быть так называемый перешеечный узловой сальпингит. При этом состоянии в начальном отделе маточных труб образуется закупорка и выпячивания стенок (дивертикулы).  Причина развития перешеечного узлового сальпингита окончательно не установлено, однако известно, что попытки хирургического восстановления нормальной анатомии у женщин с этим состоянием, как правило, менее эффективны, чем ЭКО.

Если у женщины нет признаков перешеечного узлового сальпингита, может быть проведена одна из процедур для восстановления проходимости маточных труб.

Все процедуры доступные в настоящее время подразумевают введение жидкости и/или тонкого зонда в маточную трубу. Расширение просвета маточной трубы с помощью зонда называется кануляцией.

Во время кануляции через шейку матки в полость матки вводится специальный зонд, который подводится к месту соединения закупоренной маточной трубы со стенкой матки. По этому зонду в маточную трубу вводится контрастное вещество (эта часть процедуры называется селективной сальпингографией). Если флюороскопия или прямое лапароскопическое наблюдение показывают, что контрастная жидкость не вытекает из свободного конца трубы (это подтверждает наличие закупорки), через зонд, введенный в маточную трубу, проводится зонд меньшего диаметра. Если врачу удается продвинуть зонд до свободного конца  маточной трубы, процедура может повысить вероятность зачатия за счет восстановления проходимости маточной трубы.

Если врачу не удается продвинуть зонд через маточную трубу при легком давлении, процедура завершается, так как наиболее вероятной причиной закупорки в подобном случае является серьезный анатомический дефект.

Если кануляция проводилась во время лапароскопии, врач может предпринять попытку удаления закупоренного участка маточной трубы.

Если кануляция проводилась вне лапароскопии, женщине может быть рекомендовано проведение лапароскопии с попыткой удаления закупоренного участка маточной трубы.

Удаление закупоренного участка и соединение здорового конца маточной трубы с углом матки (трубно-маточный анастомоз) рекомендуется только при условии удовлетворительного состояние маточной трубы:

  • отсутствие спаек или только тонкие пленочные трубные спайки,
  • несильно расширенные трубы с диаметром меньше 3 см,
  • длина маточной трубы больше 6 см,
  • длина ампулярного отдела маточной трубы больше 3 см,
  • нормальная проходимость остальной части трубы,
  • нормальные фимбрии,
  • тонкие стенки, нормальные складки слизистой оболочки.

Согласно обзорам результатов группы исследований, после проведения трубно-маточного анастомоза 27% женщин удалось зачать ребенка естественным путем в течение одного года, 47% в течение двух лет и 53% — в течение трех с половиной лет после процедуры.

После проведения гистероскопической кануляции (во время лапароскопии) 49% женщин удалось зачать ребенка. После проведения катетеризации с флюороскопическим наблюдением 21% женщин удалось зачать ребенка.

Однако эти данные не позволяют предсказать успешность операций, которые будут проводиться другими специалистами в других клиниках, так как эффективность операции, во многом, зависит от опыта хирурга и доступного оборудования.

Почти у 30% женщин, после успешного проведения кануляции, проходимость маточных труб нарушается снова.

Обзор результатов пяти исследований, в которых приняло участие 588 женщин, показал, что проведение гидротубации («промывания») маточных труб после операции обычным физиологическим раствором, раствором антибиотиков или раствором с глюкокортикоидными гормонами, а также повторение лапароскопической операции для рассечения образовавшихся спаек не повышает вероятность успешного зачатия.

Для женщин, которым не удается зачать ребенка в течение первых 1,5-2 лет после кануляции или операции на маточной трубе оптимальным решением может быть проведение ЭКО.

Попытки зачать ребенка естественным путем после проведения кануляции или после операции на маточных трубах ассоциируются со значительно повышенным риском развития внематочной беременности (до 12%).

Лечение бесплодия, ассоциированного с гидросальпинксом

В случае тяжелого нарушения структуру маточных труб, эффективность хирургического лечения (в плане повышения вероятности естественного зачатия) может быть значительно ниже, чем при ЭКО.

К тяжелым нарушениям маточных труб относятся:

  • распространенные и плотные спайки,
  • сильно расширенные маточные трубы, наполненные жидкостью (это называется гидросальпинкс),
  • значительное утолщение стенок маточных труб,
  • закупорка и начального и конечного отделов маточных труб.

В ходе многочисленных исследований было подтверждено, что сохранение гидросальпинкса (одностороннего или двустороннего), сообщающегося с полостью матки, снижает успешность ЭКО (в среднем на 50%), за счет снижения вероятности успешной имплантации эмбриона и повышения риска выкидыша. С другой стороны, после удаления гидросальпинкса (или лигации маточной трубы), вероятность успешности ЭКО повышается до уровня, характерного для женщин без нарушений со стороны маточных труб.

В связи с этим, всем женщинам, которые планируют проведение ЭКО, и у которых был обнаружен гидросальпинкс, перед проведением ЭКО рекомендуется удаление поврежденных маточных труб.

У некоторых пациенток, с нормальной проходимостью одной маточной трубы и с гидросальпинксом другой трубы, удаление гидросальпинкса восстанавливает способность зачать ребенка естественным образом.

Лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом, эндометриомой и аденомиозом

У 25-50% женщин с трудностями с зачатием ребенка в процессе диагностики (во время лапароскопии) обнаруживаются признаки эндометриоза и/или аденомиоза.

Эндометриоз это состояние, при котором в различных областях тела женщины (в том числе в маточных трубах, в области малого таза, в области яичников и т.д.) образуются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

Присутствие очагов эндометриоза может вызывать образование спаек в полости малого таза, а также деформацию и непроходимость маточных труб.

Аденомиоз это состояние, при котором в толще мышечных стенок матки (миометрии) обнаруживаются очаги тканей, похожих на слизистую оболочку матки (эндометрий).

Если во время лапароскопии обнаруживается эндометриоз легкой, умеренной или тяжелой степени, врачу рекомендуется удалить все видимые очаги и провести рассечение спаек. Такое лечение может повысить вероятность спонтанного зачатия, может облегчить хронические боли, связанные с эндометриозом, и может повысить вероятность рождения ребенка после ЭКО.

При легком и умеренном эндометриозе проведение лекарственного лечения (при помощи комбинированных гормональных контрацептивов, препаратов прогестерона, агонистов ГнРГ, Даназола, или других лекарств), до или после лапароскопической операции, не повышает вероятность зачатия после операции и потому не рекомендуется. Однако если такое лечение необходимо для облегчения болей, связанных с эндометриозом у женщины, которая ожидает проведения операции, лечение комбинированными гормональными контрацептивами (или другими средствами) может быть проведено.

В ходе двух исследований, 52-69% женщин с умеренным или тяжелым эндометриозом, удалось зачать ребенка после лапароскопического удаления очагов эндометриоза. В группе женщин, которые не прошли операцию, вероятность успешного зачатия у женщин с умеренным эндометриозом составляла 33%. Из женщин с тяжелым эндометриозом, которые не прошли лечение, ни одна не смогла зачать ребенка в течение периода наблюдения.

Женщинам, которым не удается зачать ребенка после лапароскопического удаления очагов умеренного или тяжелого эндометриоза, рекомендуется проведение ЭКО. В подобных случаях, повторение лапароскопической операции менее эффективно, чем ЭКО, а других возможностей преодоления бесплодия не существует.

Влияние эндометриоза и аденомиоза на успешность ЭКО изучено недостаточно. Результаты небольших исследований, показывают, что успешность ЭКО у женщин с эндометриозом может быть немного ниже, чем у женщин, у которых присутствует только нарушение проходимости маточных труб, не связанное с эндометриозом.

За 3-6 месяцев до проведения ЭКО, женщине может быть предложено лечение лекарствами из группы агонистов ГнРГ. Эти препараты временно блокируют выработку гормонов в яичниках и, за счет этого, приводят к временной регрессии очагов эндометриоза и аденомиоза. Обзор результатов группы исследований показал, что проведение лечения агонистами ГнРГ до начала ЭКО повышает успешность ЭКО у женщин с эндометриозом или с аденомиозом.

Полные рекомендации по заботе о себе для женщин с эндометриозом представлены в статье Эндометриоз. Научно обоснованное руководство для женщин.

Лечение для стимуляции овуляции, которое используется в рамках подготовки к ЭКО, не повышает риск повторного развития эндометриоза (после хирургического удаления очагов).

Для женщин с нормальной проходимостью маточных труб, у которых во время лапароскопии была обнаружена только легкая степень эндометриоза, и у которых были исключены нарушения со стороны спермы у партнера, может быть целесообразным продолжать попытки зачать ребенка естественным образом.

Как показано далее в главе Возможные решения для пар с необъяснимым бесплодием, если у пары обнаруживается только легкий эндометриоз у женщины, случай приравнивается к «необъяснимому бесплодию». В подобных ситуациях, вероятность спонтанного зачатия ребенка составляет около 2-4% в течение одного менструального цикла (при условии регулярных половых контактов). 50% пар с необъяснимым бесплодием удается зачать ребенка в течение второго года попыток.

Эндометриома это разновидность кисты яичника, которая образуются из очага эндометриоза.

Женщинам, у которых во время УЗИ, СГГ или лапароскопии обнаруживается присутствие эндометриомы с диаметром больше 3 см, рекомендуется удаление этого образования. Ценность операции заключается в следующем:

  • операция позволяет окончательно отличить эндометриому от других образований (см. Кисты яичников. Научно обоснованная информация для женщин),
  • удаление эндометриомы позволяет облегчить боли в области малого таза,
  • удаление эндометриомы устраняет вероятность ее разрыва (в случае разрыва, женщине может понадобиться срочная операция),
  • у женщин, планирующих проведение ЭКО, удаление эндометриомы позволяет облегчить сбор яйцеклеток.

Польза от удаления эндометриомы с диаметром меньше 3 см, в плане повышение вероятности зачатия у женщин, проходящих ЭКО, не установлена.

В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, которые проходят полное удаление эндометриомы (по сравнению с женщинами, у которых проводится только дренаж и электрокоагуляция эндометриомы) способность зачать ребенка естественным образом восстанавливается чаще.

Женщины, у которых была обнаружена эндометриома, должны принимать во внимание, что, в редких случаях, во время операции по удалению этого образования врач сталкивается с необходимостью полного удаления яичника.

Долгосрочное влияние операции по удалению эндометриомы на репродуктивную функцию у женщин еще не изучено.

Лечение бесплодия, ассоциированного с миомой матки, полипами эндометрия и спайками в полости матки

Миомы матки это доброкачественные опухоли, которые образуются из мышечной ткани матки. Миомы могут достигать больших размеров и могут значительно деформировать нормальную структуру матки.

Миома матки

Миомы располагающиеся в толще стенки матки и под ее слизистой оболочкой.

Миомы, располагающиеся в толще мышечного слоя матки и под ее слизистой оболочкой

Признаки, характерные для миомы, обнаруживаются во время УЗИ или СГГ у 5-10% женщин, которые проходят обследование по поводу трудностей с зачатием ребенка. У 1-2,4% женщин присутствие в стенках матки узла похожего на миому является единственным нарушением, которое обнаруживается в ходе обследования.

Обзор результатов исследований, в ходе которых было проведено изучение возможного влияния миом на вероятность зачатия, и удаления миом на повышение вероятности зачатия, показал, что присутствие субмукозных и интрамуральных миом, деформирующих полость матки, ассоциируется со значительным снижением общей вероятности зачатия и с повышением вероятности потери беременности (выкидыша) на раннем сроке. С другой стороны, у женщин которые прошли гистероскопическое удаление субмукозной миомы, вероятность зачатия является более высокой, чем у женщин, которые не прошли эту операцию.

На основе доступных данных, предполагается, что субсерозные миомы и небольшие миомы, которые не деформируют полость матки, не влияют на вероятность естественного зачатия или на успешность ЭКО.

В связи с этим, женщинам с субмукозными миомами и без других изменений, которые могли бы объяснить трудности с зачатием ребенка, рекомендуется пройти гистероскопическое удаление миомы.

Если у женщины нет других симптомов, удаление субсерозных или внутристеночных миом, которые не деформируют полость матки, не рекомендуется, независимо от размеров этих образований. В подобных ситуациях удаление миом не повышает вероятность зачатия и не улучшает течение беременности.

См. Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин

Полипы эндометрия это небольшие выпячивания слизистой оболочки матки.

Полипы матки

На рисунке показаны два полипа, образовавшихся внутри матки.

На рисунке показаны два полипа образовавшихся внутри матки

Возможное влияние полипов эндометрия на вероятность зачатия изучено недостаточно. В ходе одного исследования, в котором приняло участие 1000 женщин, ожидавших проведения ЭКО, у 32% во время ГСГ/СГГ были обнаружены изменения, характерные для полипов эндометрия. Эти данные указывают на то, что полипы эндометрия, возможно, могут нарушать зачатие, по крайней мере, у некоторых женщин.

Еще одним аргументом, поддерживающим предположение относительно связи полипов с бесплодием, является то, что удаление полипов повышает вероятность зачатия (спонтанного, после ЭКО или после внутриматочной инсеминации). По данным разных исследований, от 43 до 80% женщин, у которых единственным изменением были полипы эндометрия, смогли зачать ребенка (естественным путем или через ЭКО) после гистероскопического удаления полипа. По данным одного исследования, после удаления полипа, 65% женщин смогли зачать ребенка при помощи внутриматочной инсеминации.

В связи с указанными фактами, женщинам, у которых в ходе обследования обнаруживается полип эндометрия, рекомендуется гистероскопическое удаление полипа.

См. Полипы матки. Научно обоснованное руководство для женщин

У некоторых женщин в ходе обследования по поводу бесплодия обнаруживаются спайки в полости матки. В подобной ситуации женщине рекомендуется проведение гистероскопического удаления спаек. В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что гистероскопическое удаление спаек в полости матки может привести к восстановлению менструаций (у женщин, у которых менструации отсутствовали), и может повысить вероятность спонтанного зачатия или зачатия при помощи ЭКО.

Возможные решения для пар с необъяснимым бесплодием

В среднем, у 28% пар, которым не удается зачать ребенка в течение 1 года, в ходе последующих обследований (диагностика овуляции, спермограмма, проверка проходимости маточных труб и состояния матки) не обнаруживаются никаких изменений, устранение которых позволило бы повысить вероятность естественного зачатия.

Случаи бесплодия, при которых результаты начальной диагностики показывают:

  • присутствие регулярных овуляций,
  • показатели спермограммы в пределах референтных значений,
  • нормальную проходимость маточных труб,
  • отсутствие субмукозной миомы или полипов эндометрия,
  • а также нормальное состояние органов малого таза,

классифицируются как «необъяснимое бесплодие».

К категории «необъяснимого бесплодия» также приравниваются случаи, в которых во время обследования у пары были обнаружены:

  • только легкая степень эндометриоза у женщины;
  • только незначительные отклонения показателей концентрации, подвижности и/или формы сперматозоидов у мужчины.

Предположительно, некоторые случаи необъяснимого бесплодия могут быть связаны с неспособностью сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку, из-за нарушения параметров, которые пока не могут быть определены при помощи спермограммы.

Другие случаи необъяснимого бесплодия могут быть связаны с легким эндометриозом у женщины.

При учете личных обстоятельств, планов и возраста, для разных пар с необъяснимым бесплодием могут быть целесообразными разные решения:

  1. воплотить все изменения образа жизни, которые могут повысить вероятность зачатия и продолжать попытки зачать ребенка естественным образом  в течение еще одного года (см. Что известно о влиянии различных факторов на вероятность зачатия? Рекомендации относительно повышения вероятности естественного зачатия);
  2. попытаться зачать ребенка при помощи ЭКО или внутриматочной инсеминации;
  3. для молодых пар, которые продолжают попытки зачать ребенка больше 3 лет и которым не подходит ЭКО, может быть рациональным решением проведение  лапароскопической операции у женщины (если женщина еще не прошла эту операцию раньше).

При условии регулярных половых контактов, половине пар, которым не удается зачать ребенка в течение первого года, удается зачать ребенка в течение второго года.

Для пар с необъяснимым бесплодием, в которых женщина моложе 35 лет, средняя вероятность зачатия составляет:

  • около 2-4% в течение одного менструального цикла,
  • около 10% после одного цикла стимуляции овуляции и внутриматочной инсеминации,
  • от 15 до 25% после одного цикла ЭКО.

Для пар, в которых женщина старше 35 лет, вероятность зачатия в каждом из случаев может быть несколько ниже.

Проведение внутриматочной инсеминации и ЭКО с самого начала может быть особенно целесообразным решением для пар, у которых способность зачатия ребенка может, в скором времени, снизиться из-за возраста женщины.

Для молодых пар, проведение ЭКО может быть целесообразным решением, если партнерам не удается зачать ребенка в течение второго года регулярных половых отношений.

Целесообразность проведения лапароскопической операции у пар с необъяснимым бесплодием окончательно не установлена.

Ценность лапароскопической операции, в данном случае, заключается в том, что с помощью этой операции могут быть обнаружены и удалены очаги эндометриоза. Как уже было показано выше, у некоторых женщин, удаление очагов эндометриоза ассоциируется с повышением вероятности зачатия и успешности ЭКО.

Наличие эндометриоза маловероятно у женщин, у которых нет хронических болей в области малого таза. В связи с этим, для пар с необъяснимым бесплодием, в которых у женщины нет симптомов, указывающих на присутствие эндометриоза, ценность проведения лапароскопической операции сомнительна.

С другой стороны, у женщин с симптомами эндометриоза существует высокая вероятность того, что при лапароскопической операции обнаружится эндометриоз. У таких женщин удаление очагов эндометриоза может повысить вероятность зачатия (особенно если женщина моложе 35 лет) и может облегчить боли, связанные с эндометриозом.

См. Эндометриоз. Научно обоснованное руководство для женщин.

Методы лечения, применение которых является нецелесообразным при необъяснимом бесплодии

В настоящее время, при необъяснимом бесплодии не рекомендуется:

  • Стимуляция яичников Кломифеном или Летрозолом;
  • Оценка присутствия антител против сперматозоидов;
  • Исследование цервикальной слизи после полового акта.

Обзор результатов группы исследований показал, что, в отличие от женщин с нарушенной овуляцией, у женщин из пар с необъяснимым бесплодием (то есть с нормальными овуляциями) только стимуляция овуляции Кломифеном (или Летрозолом) без внутриматочной инсеминации не повышает вероятность зачатия.

Ценность проведения анализов для выявления присутствия у мужчины антител против сперматозоидов не установлена, так как в настоящее время не существует лечения, которое могло бы повышать вероятность спонтанного зачатия в случае присутствия антител против сперматозоидов у мужчины. Присутствие антител против сперматозоидов не влияет на эффективность ЭКО с использованием ИКСИ.

Исследование цервикальной слизи после полового акта не рекомендуется, так как результаты этого анализа не имеют никакой ценности в предсказании способности партнеров зачать ребенка естественным образом или при помощи вспомогательного лечения.

Внутриматочная инсеминация

Внутриматочная инсеминация (интраматочная инсеминация, ИМИ) это процедура, во время которой, в полость матки женщины вводится сперма партнера (или донора), при помощи специального катетера, введенного в шейку матки через влагалище.

Процедура внутриматочной инсеминации проводится в момент предполагаемой овуляции.

Существует возможность проведения ИМИ после естественной овуляции (у женщин с регулярными овуляциями), после стимуляции овуляции Кломифеном или после стимуляции гонадотропинами.

Как правило, стоимость одного цикла ИМИ значительно ниже стоимости одного цикла ЭКО.

Эффективность внутриматочной инсеминации изучена недостаточно. В настоящее время по этому поводу доступны только данные небольших исследований. Согласно результатам этих исследований:

  • У пар с необъяснимым бесплодием, внутриматочная инсеминация без стимуляции овуляции не создает значимого повышения вероятности зачатия ребенка, по сравнению с попытками зачать ребенка при помощи регулярных половых отношений. С другой стороны, ИМИ после стимуляции гонадотропинами, возможно, повышает вероятность зачатия.
  • У пар, у которых был обнаружен только легкий эндометриоз у женщины, проведение ИМИ со стимуляцией овуляции, возможно, незначительно повышает вероятность зачатия (по сравнению с регулярными половыми отношениями).
  • Вероятность зачатия после одного цикла ЭКО значительно выше, чем после одного цикла внутриматочной инсеминации.
  • Проведение ИМИ со стимуляцией овуляции связано со значительным риском многоплодной беременности (по сравнению с попытками естественного зачатия или ЭКО) из-за того, что могут развиться сразу несколько яйцеклеток и нет возможности контролировать количество эмбрионов.

Исходя из (предположительно) низкой эффективности, парам с необъяснимым бесплодием, парам у которых был обнаружен только легкий эндометриоз у женщины или только незначительное снижение показателей спермы у мужчины, рекомендуется рассмотреть как возможность зачатия ребенка за счет продолжения регулярных половых отношений, так и возможность проведения ЭКО.

С другой стороны, для пар, у которых трудности с зачатием ребенка связаны с неспособностью поддержания половых отношений, внутриматочная инсеминация может быть гораздо более дешевым решением, чем ЭКО.

Для пар, в которых мужчина полностью стерилен (нет возможности получить живых сперматозоидов) внутриматочная инсеминация с использованием донорской спермы также может более целесообразным решением, чем проведение ЭКО с донорской спермой.

 

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) это одна из современных репродуктивных технологий, позволяющая преодолеть трудности с зачатием ребенка у многих пар, которым не помогает другое лечение, или которые не могут или не хотят воспользоваться другим лечением.

Суть ЭКО заключается в следующем:

На первом этапе собираются половые клетки партнеров. Половые клетки мужчины (сперматозоиды) могут быть получены из образца спермы, собранного при помощи мастурбации или, в случае, если ранее было установлено, что сперма мужчины не содержит сперматозоидов, они могут быть собраны хирургическим путем непосредственно из тканей яичка или из придатка яичка.

Половые клетки женщины (яйцеклетки) собираются после курса стимуляции овуляции, который позволяет вырастить в яичниках сразу несколько яйцеклеток. Созревшие яйцеклетки собираются при помощи специальной миниинвазивной процедуры через прокол в стенке влагалища.

На втором этапе, в лабораторных условиях, половые клетки партнеров соединяют, для того чтобы произошло оплодотворение.

Если от партнера были получены сперматозоиды с нормальной подвижностью, оплодотворение может произойти естественным образом: после помещения сперматозоидов в среду с яйцеклеткой, один из них естественным образом оплодотворяет ее.

Если от партнера были получены сперматозоиды с нарушенной подвижностью, слияние сперматозоида и яйцеклетки проводится искусственным образом, при помощи интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ, ICSI). Во время этой процедуры сперматозоид вводится внутрь яйцеклетки при помощи инъекции.

Далее несколько оплодотворенных яйцеклеток инкубируются в специальных условиях. Если оплодотворение прошло успешно яйцеклетка превращается в эмбриона.

На третьем этапе, один или несколько эмбрионов вводятся непосредственно в полость матки женщины. Все процедуры, начиная с подготовки и завершая одним переносом эмбрионов, называются циклом ЭКО.

Если на втором этапе было инкубировано несколько эмбрионов (как обычно и происходит), оставшиеся эмбрионы замораживаются и могут быть использованы в следующих циклах ЭКО.

Если одному или нескольким эмбрионам удается удачно прикрепиться к слизистой оболочки матки – начинается беременность.

Если перенесенные эмбрионы погибают, и беременность не развивается, может быть предпринято еще несколько попыток переноса замороженных эмбрионов в следующих циклах.

Таким образом, ЭКО (с или без ИКСИ) позволяет преодолеть многие проблемы, препятствующие естественному зачатию, в том числе:

  • отсутствие регулярной овуляции,
  • отсутствие сперматозоидов в сперме,
  • низкая подвижность сперматозоидов,
  • неспособность сперматозоидов оплодотворить яйцеклетку,
  • нарушение транспортировки яйцеклетки, связанное с непроходимостью маточных труб, спайками в области малого таза или эндометриозом,
  • неспособность пары поддерживать регулярные половые отношения
  • и пр.

В этой главе будут представлены ответы на следующие вопросы:

  1. Насколько велика вероятность беременности и рождения ребенка после ЭКО?
  2. Что известно относительно безопасности ЭКО для матери и ребенка?
  3. Как проводится ЭКО?

Преимущества и недостатки ЭКО, по сравнению с другими возможностями преодоления бесплодия, представлены выше, в главах, посвященных различным методам лечения.

Эффективность и безопасность ЭКО

Эффективность ЭКО оценивается либо как вероятность развития беременности после одного цикла переноса эмбрионов, либо как вероятность рождения ребенка после одного цикла переноса эмбрионов.

Так как часть беременностей спонтанно прерывается (то есть заканчиваются выкидышем), показатель вероятности развития беременности после ЭКО ниже показателя вероятности рождения ребенка.

Насколько велика вероятность беременности и рождения ребенка после ЭКО?

За последние десятилетия эффективность технологии ЭКО была значительно повышена.

В настоящее время, средняя эффективность одного цикла ЭКО составляет:

  • 34% вероятности развития беременности;
  • 28% вероятности рождения ребенка.

У пар, у которых единственным изменением является нарушение проходимости маточных труб,  средняя эффективность ЭКО немного выше и составляет около 32% вероятности рождения ребенка после одного цикла.

Как и в случае других методов лечения бесплодия, успех ЭКО выше у женщин молодого возраста, и начинает снижаться после 35 лет.

У женщин моложе 35 лет эффективность одного цикла ЭКО составляет:

  • 43% вероятности развития беременности;
  • 37% вероятности рождения ребенка.

Успех ЭКО выше у женщин, которые уже родили одного или нескольких детей в прошлом.

Успех ЭКО также зависит от веса женщины. У женщин со значительным избыточным весом, успешность одного цикла ЭКО ниже, чем у женщин с ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
в пределах от 19 до 25. В связи с этим, для повышения успешности ЭКО, а также для снижения риска прерывания беременности и осложнений во время беременности и родов, женщинам, планирующим проведение ЭКО, рекомендуется откорректировать вес.

У женщин, которые проходят ЭКО (с или без ИКСИ) избыточный вес (ИМТ выше 25) является независимым фактором риска спонтанного выкидыша.

Курение и/или потребление алкогольных напитков в количестве больше 1 порции в день, (как в случае женщин, так и в случае мужчин) в течение 1 года до проведения ЭКО ассоциируются со значительным снижением успешности этой процедуры.

Окончательная вероятность рождения ребенка у пар, выбравших ЭКО, зависит от количества циклов переноса эмбрионов. У пар, у которых один или несколько циклов ЭКО уже закончились неудачей, средняя вероятность рождения ребенка после последующих циклов снижается.

Успешность одного цикла ЭКО может быть повышена в случае одновременного переноса большего количества эмбрионов.

Обзор результатов исследований, проведенных в разных клиниках США, показал, что в случае переноса 6 эмбрионов, у женщин моложе 40 лет, вероятность рождения ребенка после одного цикла ЭКО составляет около 50%.

Тем не менее, в связи с тем, что перенос большего количества эмбрионов сочетается с повышением риска развития многоплодной беременности, во многих случаях, более целесообразным методом повышения успешности ЭКО является проведение нескольких циклов переноса эмбрионов (вместо переноса большего количества эмбрионов во время одного цикла).

Использование технологии ИКСИ позволяет достичь большей вероятности успешного оплодотворения яйцеклеток, однако, в остальном, эффективность ЭКО с использованием ИКСИ такая же, как и в случае ЭКО без использования ИКСИ.

Наконец, успешность ЭКО может в значительной степени варьировать в разных клиниках. В связи с этим, в процессе выбора клиники, парам рекомендуется обратить отдельное внимание на статистику успешности ЭКО в данной клинике.

Что известно относительно безопасности ЭКО для матери и ребенка?

В краткосрочной перспективе, основные недостатки ЭКО это повышение риска многоплодной беременности и повышение риска развития умеренного или тяжелого синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Синдром гиперстимуляции яичников это относительно серьезное, и, в очень редких случаях, летальное осложнение, которое развивается у 0,5-10% женщин, которые проходят стимуляцию гонадотропинами в рамках подготовки к ЭКО. Подробная информация по поводу СГЯ представлена далее.

На данный момент, 25% женщин, забеременевших после ЭКО, рождают двух или большее количество детей. В целом, около 40% детей, которые рождаются после ЭКО, происходят из многоплодных беременностей. В случае естественного зачатия, вероятность многоплодной беременности составляет около 1%, и только 2% детей зачатых естественным образом происходят из многоплодной беременности.

Многоплодная беременность рассматривается как одно из осложнений ЭКО, так как она сочетается со значительным повышением риска развития преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с малым весом и гибели детей после рождения.

У женщин с одноплодной беременностью, полученной с помощью ЭКО, наблюдается незначительное повышение риска внутриутробной задержки развития плода, преждевременного рождения ребенка, рождения ребенка с низкой массой тела или гибели ребенка после родов. Однако, не установлено, в какой мере этот эффект связан непосредственно с проведением ЭКО, и в какой мере с причинами, из-за которых паре понадобилось ЭКО.

Более или менее тяжелые пороки развития диагностируются у 3-5% детей, зачатых естественным образом. У детей, зачатых при помощи ЭКО, вероятность пороков развития, по данным разных исследований, на 30-40% выше, однако, в абсолютных показателях является весьма низкой.

Частично, указанное повышение риска пороков развития может быть связано с причинами, по которым паре пришлось прибегнуть к ЭКО. У пар, которые испытывали трудности с зачатием ребенка больше года, но которым, впоследствии, удалось зачать ребенка естественным путем, вероятность рождения ребенка с пороком развития также повышена.

Наиболее тяжелые нарушения, которые регистрируются у детей, зачатых при помощи ЭКО, включают дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки сердца, расщепление губы, заращение пищевода и заращение анального отверстия.

Технология проведения ЭКО позволяет проводить анализ генетического материала эмбрионов до их переноса в полость матки. Теоретически, этот факт может использоваться для диагностики хромосомных нарушений у плодов, однако, в настоящее время, нет данных, которые бы доказывали долгосрочную эффективность этого метода диагностики, в плане снижения риска рождения ребенка с хромосомными нарушениями.

Количество данных относительно безопасности ЭКО для матери и для ребенка в долгосрочной перспективе ограниченно, и основная масса данных происходит из небольших исследований.

Обзор результатов исследований проведенных до 2013 года показал, что, в долгосрочной перспективе, вероятность развития каких-либо серьезных осложнений, которые могли бы быть связаны с лечением в рамках подготовки к ЭКО, является очень низкой.

Предположительно, у некоторых женщин, проведение ЭКО может ассоциироваться с незначительным повышением риска развития опухолей яичников.

Как проводится ЭКО?

ЭКО проводится циклами. В зависимости от случая и от используемого клинического алгоритма (протокола), один цикл ЭКО может включать до 6 последовательных фаз.

Далее будет представлено объяснение фаз, которые могут входить в состав одного цикла ЭКО.

Фаза предварительного лечения

Это подготовительная фаза, которая рекомендуется некоторым женщинам, начинающим попытки зачать ребенка при помощи ЭКО.

На этом этапе, женщине рекомендуется, в течение нескольких месяцев, принимать комбинированные оральные контрацептивы или контрацептивы на основе препаратов прогестерона.

Такое лечение временно затормаживает работу яичников и, предположительно, позволяет улучшить ответ яичников на последующее лечение по стимуляции овуляции, а также снижает риск образования кист яичников и прерывания цикла ЭКО. Кроме того, это лечение позволяет точно контролировать менструальный цикл женщины и позволяет спланировать его таким образом, чтобы наступление очередной менструации совпало со временем, на которое у пары было запланировано начало лечения в клинике ЭКО. После начала менструации может быть начат цикл стимуляции овуляции.

Это лечение может быть особенно необходимым для женщин, у которых планируется использование коротких протоколов стимуляции овуляции антагонистами ГнРГ.

Женщинам, у которых прежде был установлен диагноз эндометриоза, в качестве подготовительного лечения (за 3-6 месяцев до проведения ЭКО) может быть предложено лечение лекарствами из группы агонистов гонадотропинрилизинг гормона (ГнРГ). Как уже было показано в главе Лечение бесплодия, ассоциированного с эндометриозом или с эндометриомой, такое лечение может повышать эффективность ЭКО.

Фаза контролируемой стимуляции яичников и торможения работы гипофиза. Протоколы приема агонистов или антагонистов ГнРГ

В течение этой фазы, женщина принимает лекарства, которые стимулируют развитие в яичниках нескольких фолликулов, содержащих яйцеклетки. Параллельно с этим женщина принимает лекарства, которые блокируют наступление преждевременной овуляции.

Процесс овуляции управляется одним из центров головного мозга гипофизом, посредством лютеинизирующего гормона (ЛГ). Повышение уровня этого гормона запускает овуляцию.

Лекарства из группы агонистов или антагонистов ГнРГ (гонадотропинрелизинг гормона) блокируют работу гипофиза и снижают риск того, что у женщины, проходящей ЭКО, овуляция произойдет в незапланированное время, когда яйцеклетки будут еще недостаточно созревшими, или когда не будет возможности собрать их.

В ходе ряда исследований было установлено, что проведение фазы предварительного торможения работы гипофиза при помощи агонистов или антагонистов ГнРГ повышает эффективность ЭКО (по сравнению с циклами в которых эта фаза не проводится).

Во время этой фазы, лечение может быть организовано по одному из нескольких клинических алгоритмов (протоколов). В разных клиниках протоколы могут называться по-разному, однако их суть остается одной и той же. Далее будут представлены схемы наиболее часто используемых протоколов:

Длинный протокол с агонистами ГнРГ

В рамках этого протокола, женщина начинает принимать один из агонистов ГнРГ, как минимум за 2 недели до начала стимуляции овуляции и продолжает принимать это лекарство до запуска овуляции. В течение короткого времени после начала лечения ГнРГ агонисты стимулируют выработку ФСГ и ЛГ на уровне гипофиза, однако после этого, они вызывают сильное торможение выработки этих гормонов.

Стимуляция овуляции с помощью гонадотропинов начинается на 3 день после начала спонтанной менструации или на 3 день после начала кровотечений, вызванных отменой контрацептивов.

Примеры лекарств из группы агонистов ГнРГ: Леупролид ацетат, Трипторелин (Диферелин, Декапептил).

Короткий протокол с агонистами ГнРГ (flare протокол)

В рамках этого протокола, женщина начинает принимать один из агонистов ГнРГ одновременно с лекарствами для стимуляции овуляции, и продолжает принимать его до запуска овуляции.

Протокол с антагонистами ГнРГ

В рамках этого протокола, женщина начинает принимать антагонист ГнРГ через 3 дня после начала стимуляции гонадотропинами и продолжает принимать это лекарство до запуска овуляции. В среднем, этот протокол столь же эффективен, как и длинный протокол с агонистами ГнРГ.

Одним из значительных преимуществ протокола с антагонистом ГнРГ является тот факт, что, для запуска овуляции, он позволяет использовать агонист ГнРГ, вместо ХГЧ. В течение первых дней приема, агонисты ГнРГ стимулируют выработку ЛГ в гипофизе в количестве, достаточном для окончательного созревания яйцеклетки. Благодаря умеренному действию этих препаратов, применение агонистов ГнРГ снижает вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников на 10% (по сравнению с длинным протоколом с агонистом ГнРГ в котором для запуска окончательного созревания яйцеклетки и овуляции используется инъекция ХГЧ).

Примеры лекарств из группы антагонистов ГнРГ: Ганиреликс ацетат, Цетрореликс ацетат.

Ультракороткий протокол с агонистами ГнРГ

В рамках этого протокола, женщина принимает агонист ГнРГ в течение 3 дней, а стимуляция овуляции начинается через 1-2 дня после начала приема агониста ГнРГ.

Стоп-протокол

В рамках этого протокола, женщина начинает принимать агонист ГнРГ за 2 недели до начала стимуляции овуляции и прекращает принимать это лекарство сразу после начала стимуляции. Стимуляция начинается на 3 день после начала спонтанной менструации или на 3 день после начала кровотечений, вызванных отменой контрацептивов.

Окончательный выбор протокола определяется несколькими условиями, в том числе вероятностью развития синдрома гиперстимуляции яичников, вероятностью плохого ответа на стимуляцию овуляции, опытом работы клиники, стоимостью лечения.

Использование протоколов с агонистами ГнРГ связано с большим риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), чем использование протоколов с антагонистами ГнРГ. В связи с этим, применение протоколов с агонистами ГнРГ более целесообразно у женщин с низким риском развития СГЯ (см. далее).

Длинный протокол с агонистами ГнРГ является несколько более эффективным в плане вероятности развития беременности (по сравнению с короткими курсами агонистов ГнРГ или с курсами антагонистов ГнРГ), однако его превосходство в плане повышения вероятности рождения ребенка еще не доказано.

Во многих клиниках, он используется в качестве стандартного протокола для женщин с низким риском развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Короткий протокол с агонистами ГнРГ более целесообразен для женщин, у которых предполагается плохой ответ на стимуляцию овуляции.

Проведение стимуляции яичников позволяет получить большее количество яйцеклеток и значительно повышает общую эффективность ЭКО, по сравнению с циклами, в которых яйцеклетки собираются без предварительной стимуляции яичников.

Недостаток фазы стимуляции яичников заключается в том, что она повышает риск развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Для стимуляции овуляции в рамках циклов ЭКО используется один из препаратов из группы гонадотропинов:

  • Человеческий менопаузальный гонадотропин (этот препарат содержит смесь ФСГ и ЛГ);
  • Человеческий гонадотропин, содержащий только ФСГ.
  • Рекомбинантная форма ФСГ.

Все формы гонадотропинов обладают сравнимой эффективностью и безопасностью. В связи с этим, при выборе препаратов, пациентам рекомендуется руководствоваться доступностью и стоимостью того или иного средства.

В настоящее время, большинство специалистов рекомендуют проведение стимуляции дозами гонадотропинов в 150-300 Ед в день. Стандартная начальная доза во многих клиниках составляет 225 Ед.

Доза гонадотропинов может быть откорректирована в зависимости от предполагаемого ответа женщины на лекарство, для того чтобы снизить риск развития СГЯ.

У женщин со сниженным овариальным резервом яичников (см. Оценка овариального резерва), дозы гонадотропинов выше 450 Ед в день не позволяют повысить вероятность рождения ребенка и потому считаются нецелесообразными.

Из-за риска развития СГЯ, в течение фазы стимуляции, женщине рекомендуется регулярно проводить УЗИ мониторинг яичников.

При циклах с агонистами ГНРГ проводится 3 УЗИ: в начале цикла стимуляции, между 7 и 9 днями, и между 11 и 14 днем.

Один из значительных недостатков стимуляции овуляции заключается в том, что это лечение снижает качество эндометрия (то есть делает слизистую оболочку матки менее пригодной для успешной имплантации эмбрионов). В связи с этим, в последнее время, после более широкого распространения технологии витрификации, позволяющей сохранять высокое качество замороженных эмбрионов, все чаще используется техника заморозки всех эмбрионов с отсрочиванием их переноса.

Фаза запуска овуляции

В конце фазы стимуляции яичников, женщине делается инъекция препарата, стимулирующего окончательное развитие фолликулов и овуляцию.

В течение многих лет для запуска овуляции использовался хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), получаемый из мочи беременных женщин. ХГЧ это гормон, который вырабатывается эмбрионом и плацентой плода после начала развития беременности. По биологическому действию ХГЧ аналогичен действию лютеинизирующего гормона (ЛГ), который запускает спонтанную овуляцию во время обычных менструальных циклов.

В последнее время, для запуска овуляции чаще используются препараты ЛГ, препараты содержащие рекомбинантный ХГЧ, а также агонисты ГнРГ.

В ходе разных исследований было установлено, что применение ХГЧ для запуска овуляции ассоциируется с  более высокой эффективностью ЭКО (в плане рождения ребенка), чем применение агонистов ГнРГ. В связи с этим, в настоящее время, для запуска овуляции рекомендуются в первую очередь препараты ХГЧ.

Фаза сбора яйцеклеток и сперматозоидов

После запуска овуляции, сформировавшиеся в яичниках яйцеклетки собираются посредством прямого наблюдения через лапароскопическую операцию, либо, чаще, под УЗИ наблюдением, с помощью зонда, введенного в область малого таза через небольшой прокол в стенке влагалища (эта процедура проводится под поверхностным наркозом).

Одновременно со сбором яйцеклеток проводится сбор сперматозоидов. Если сперма мужчины содержит живые сперматозоиды, для сбора сперматозоидов мужчине нужно сдать пробу спермы.

Если сперма мужчины не содержит сперматозоидов, как уже было показано выше, в главе Обследование и лечение мужчины в преодолении бесплодия, они могут быть собраны хирургическим путем, непосредственно из тканей яичка или из придатка яичка. Если эти процедуры были проведены ранее, в рамках обследования, и сперматозоиды были заморожены, для проведения ЭКО используются размороженные сперматозоиды.

Фаза оплодотворения и переноса эмбриона(ов) в тело женщины

После сбора, яйцеклетки и сперматозоиды помещаются в специальную среду, для того чтобы произошло оплодотворение.

Если сперматозоиды неподвижны, имеют неправильную форму или если они были собраны при помощи MESA или TESE (в таком случае они неспособны оплодотворить яйцеклетку самостоятельно из-за того что они не прошли весь цикл активации в семявыводящих путях) оплодотворение проводится путем ИКСИ: сперматозоид искусственно инъецируется внутрь яйцеклетки.

Оплодотворенные яйцеклетки инкубируются в течение 2-3 дней. В течение этого периода они превращаются в эмбрионов.

После этого, один или несколько эмбрионов переносятся в тело женщины при помощи гистероскопии, под контролем УЗИ.

В некоторых случаях, выращивание эмбрионов продолжается 5-6 дней.

После переноса эмбрионов, женщина может вернуться к привычному режиму работы и отдыха. Постельный режим после переноса эмбрионов не повышает вероятность успешной имплантации и развития беременности.

Сколько эмбрионов должно быть перенесено в полость матки?

Успешное оплодотворение одной яйцеклетки и последующую успешную имплантацию одного эмбриона трудно предсказать. В связи с этим, в современных циклах ЭКО собирается несколько яйцеклеток, и, после оплодотворения, образуется несколько эмбрионов. Такой подход позволяет паре значительно сократить расходы и риски, связанные с проведением ЭКО, так как, в случае неудачи одного цикла ЭКО, для следующего цикла могут использоваться замороженные эмбрионы.

Теоретически, каждый перенесенный эмбрион может развиться в плод. С другой стороны, очень часто один или несколько перенесенных эмбрионов не имплантируются и погибают. Исходя из этого, перенос только одного эмбриона связан с повышенным риском неудачи цикла ЭКО, в то время как перенос нескольких эмбрионов связан со значительным риском развития многоплодной беременности.

Существует техника редукции (то есть уничтожения) успешно имплантировавшихся эмбрионов, однако ее применение связано с риском потери всех имплантировавшихся эмбрионов. Кроме того, эта техника не позволяет полностью устранить риск многоплодной беременности и ее применение, может быть эмоционально неприятным для пары.

При помощи статистического анализа данных, полученных в ходе наблюдения за исходом ЭКО у большого числа пар, были разработаны алгоритмы, которые помогают врачам и парам, проходящим ЭКО, принимать решение относительно оптимального количества эмбрионов, которое должно быть перенесено в рамках одного цикла, для снижения риска развития многоплодной беременности и повышения эффективности ЭКО.

Рекомендации относительно оптимального количества эмбрионов (свежих или замороженных) для переноса во время одного цикла ЭКО1
Возраст эмбрионов и прогноз успешности ЭКОКоличество эмбрионов, рекомендованное для переноса, в зависимости от возраста женщины3
моложе 35 лет35-37 лет38-40 лет41-42 года4
Эмбрионы в возрасте 2-3 дней с хорошим прогнозом успешности ЭКО21-2235
Эмбрионы в возрасте 2-3 дней с неизвестным или плохим прогнозом ЭКО2345
Эмбрионы в возрасте 5-6 дней с хорошим прогнозом успешности ЭКО21223
Эмбрионы в возрасте 5-6 дней с неизвестным или плохим прогнозом ЭКО2233
1 Всем женщинам, у которых есть другие причины повышающие риск осложнений многоплодной беременности (в том числе врожденные заболевания сердца, хроническая почечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет, преждевременные роды или кесарево сечение в прошлом) рекомендуется перенос только одного эмбриона.

2 Хороший прогноз успешности ЭКО наблюдается в следующих ситуациях: первый цикл ЭКО, эмбрионы хорошего качества, доступно больше эмбрионов, которые будут заморожены и могут быть использованы в следующих циклах, в прошлом пара уже сумела зачать ребенка при помощи ЭКО.

3 Если для проведения ЭКО были использованы донорские яйцеклетки принимается во внимание возраста донора, а не женщины, в организм которой будут перенесены эмбрионы

4 Для женщин старше 43 лет оптимальное количество эмбрионов для переноса не установлено.

Все дополнительные эмбрионы, которые остаются неперенесенными, замораживаются и могут быть использованы в следующих циклах ЭКО, если текущий цикл будет неудачным.

Перенос эмбрионов в возрасте 5-6 дней после оплодотворения ассоциируется с более высокой вероятностью рождения ребенка, чем перенос эмбрионов в возрасте 2-3 дней. Однако инкубация эмбрионов до 5-6-дневного возраста обычно ассоциируется с гибелью части эмбрионов. В связи с этим, в тех случаях, когда доступно только небольшое количество эмбрионов в возрасте 2-3 дней, может быть более рациональным решением перенести их на этой стадии.

Поддержание начального этапа беременности

После переноса эмбриона, женщина начинает принимать препараты прогестерона, которые блокируют наступление новой менструации, делают слизистую оболочку матки более благоприятной для имплантации эмбриона и поддерживают начальный этап развития беременности.

Поддерживающее лечение продолжается в течение первых 8 недель после переноса эмбриона. В настоящее время, нет доказательств, которые указывали бы на целесообразность проведения поддерживающего лечения в течение периода больше 8 недель.

Эффективность поддерживающего лечения препаратами прогестерона (в плане повышения вероятности развития беременности и рождения ребенка) была клинически доказана у женщин, которые проходили циклы ЭКО с использованием протоколов с ГнРГ агонистами для торможения работы гипофиза. Для женщин, которые проходили ЭКО с использованием протоколов с антагонистами ГнРГ, ценность поддерживающего лечения еще не установлена.

В ходе ряда исследований было установлено, что у женщин, у которых был использован протокол стимуляции с антагонистами ГнРГ, одна доза агониста ГнРГ (0.1 мг Трипторелина), сделанная после переноса эмбрионов (на 6 день после сбора яйцеклеток), может повышать вероятность успешной имплантации эмбриона и появления беременности. Эта стратегия используется в некоторых клиниках ЭКО, однако еще нет достаточного количества данных для того чтобы рекомендовать ее применение. У всех женщин проходящих ЭКО с использованием протоколов с антагонистами ГнРГ.

***

Цикл ЭКО может быть остановлен на разных фазах. Чаще всего циклы останавливаются из-за того, что лечение становится опасным для женщины (например, из-за слишком интенсивного ответа яичников на стимуляцию и повышения риска развития СГЯ). В некоторых из таких случаев, цикл останавливается после сбора яйцеклеток, а эмбрионы замораживаются и используются позже, когда состояние женщины стабилизуется.

Другой причиной прерывания цикла ЭКО может быть недостаточный ответ яичников на стимуляцию. В подобной ситуации может быть начат новый цикл с использованием большей дозы гонадотропинов для стимуляции.

Какое лечение не рекомендуется в рамках циклов ЭКО?

На данный момент, нет доказательств эффективности и целесообразности использования во время или после циклов ЭКО:

  • Препаратов гормона роста;
  • Препаратов коэнзима Q10;
  • Дегидроэпиандростерона;
  • Глюкокортикоидных гормонов;
  • Препаратов иммуноглобулинов, для внутривенного введения;
  • Аспирина;
  • Акупунктуры.

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ)

СГЯ это одно из возможных осложнений лечения по стимуляции овуляции.

Чаще всего, СГЯ развивается у женщин, проходящих стимуляцию гонадотропинами, однако были зарегистрированы и случаи развития этого синдрома у женщин, которые принимали Кломифен или агонисты ГнРГ.

В большинстве случаев, СГЯ развивается в виде легкой формы и не представляет опасности для женщины.

Тяжелые формы СГЯ наблюдаются относительно редко и могут быть опасными. До настоящего момента, в литературе было описано 8 случаев гибели женщин от СГЯ.

Причина развития СГЯ неизвестна. Предположительно, развитие этого состояния связано с выделением биологически активных веществ из яичников, которые приводят к повышению проницаемости сосудов и к переходу жидкости из кровеносных сосудов в межклеточное пространство и в полости организма. Это приводит к снижению циркулирующего объема крови и, в результате, к нарушению кровоснабжения внутренних органов.

У многих женщин, начало СГЯ запускается ХГЧ. Ранние формы СГЯ развиваются в течение первых 9 дней после инъекции ХГЧ, которая делается для запуска окончательного созревания яйцеклетки. Вероятность развития СГЯ повышается пропорционально увеличению дозы ХГЧ. Первые симптомы могут появиться через 24 часа после инъекции.

Поздние формы СГЯ развивается более чем через 10 дней после введения инъекции ХГЧ и, предположительно, связаны с действием ХГЧ, который вырабатывается развивающимся плодом. Поздние формы СГЯ чаще являются более тяжелыми.

У многих женщин первый симптом СГЯ это увеличение объема живота, которое может быть связано с увеличением размеров яичников и скоплением жидкости в брюшной полости. Другими симптомами могут быть быстрый набор веса, связанный с задержкой жидкости, и уменьшение объема выделяемой мочи.

Признаки и классификация синдрома гиперстимуляции яичников
степеньсимптомы и признаки
легкий СГЯ
  • увеличение объема живота
  • легкие боли в животе
  • размеры яичников меньше 8 см
умеренный СГЯ
  • умеренные боли в животе
  • тошнота (возможно появление рвоты)
  • определение скопления жидкости в брюшной полости на УЗИ
  • увеличение размеров яичников до 8-12 см
тяжелый СГЯ
  • признаки скопления жидкости в брюшной полости или вокруг легких (в плевральной полости), заметные во время общего врачебного осмотра
  • снижение объема выделяемой мочи
  • повышение концентрации крови (гематокрит больше 45%)
  • снижение концентрации белка в крови
  • размеры яичников больше 12 см.
критический СГЯ
  • значительное скопление жидкости в брюшной полости или вокруг легких
  • значительное повышение концентрации крови (гематокрит больше 55%)
  • значительное снижение объема выделяемой мочи или прекращение выделения мочи
  • признаки тромбоза сосудов
  • нарушение дыхания

Вероятность развития умеренных форм СГЯ составляет от 3 до 8% в течение одного цикла ЭКО. Вероятность развития тяжелых форм составляет от 0,5 до 2%.

Легкие формы СГЯ развиваются у 20-33% женщин в течение одного цикла стимуляции, однако не требуют никакого специального лечения и не представляются никакой опасности.

У женщин с высоким риском, вероятность развития умеренных и тяжелых форм СГЯ в течение одного цикла может достигать 20%.

В настоящее время, не существует возможности полностью предотвратить риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, однако есть возможность определения вероятности развития этого осложнения и коррекции лечения для снижения риска.

У каких женщин повышен риск развития СГЯ?

Риск развития СГЯ существует у всех женщин, проходящих стимуляцию. Повышенная вероятность развития СГЯ после цикла стимуляции яичников наблюдается:

  • у женщин моложе 30 лет;
  • у женщин с низким весом тела;
  • у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ);
  • у женщин, у которых в прошлом уже был СГЯ.

В настоящее время для прогнозирования риска развития СГЯ также используется уровень антимюллеровского гормона (АМГ) и подсчет антральных фолликулов в яичниках. Уровень АМГ выше 0,47 пмоль/л (или 3,36 нг/мл) до начала цикла стимуляции яичников указывает на высокую вероятность развития СГЯ.

Количество антральных фоликуллов большее или равное 24 также ассоциируется с повышенным риском развития умеренного или тяжелого СГЯ.

Во время цикла стимуляции гонадотропинами, признаками повышенного риска развития СГЯ являются:

  • быстрое повышение уровня эстрадиола (больше чем на 75% по сравнению с предыдущим днем);
  • больше 14-18 фолликулов с диаметром больше 11 мм в день, когда должен быть введен ХГЧ.

Вероятность развития СГЯ также повышается у женщин, у которых, после стимуляции, собирается большое количество яйцеклеток (больше 20), у женщин у которых для поддержания развития беременности после переноса эмбриона(ов) используется ХГЧ (а не прогестерон), а также у женщин с многоплодной беременностью.

Предотвращение развития СГЯ

Для снижения вероятности развития СГЯ у женщин с повышенным риском используется несколько стратегий:

1. Индивидуализированные циклы стимуляции яичников с использованием минимальных эффективных доз гонадотропинов

Женщинам с повышенным риском развития СГЯ (в частности женщинам с СПКЯ) рекомендуется начинать стимуляцию овуляции с низкой дозы гонадотропинов (например, 75 Ед ФСГ) и, постепенно, повышать дозу каждые 7 дней на 37,5 Ед, до тех пор, пока в одном из яичников не будет обнаружено развитие фолликула с диаметром больше 10 мм. После этого ФСГ продолжают вводить в этой же дозе, до тех пор, пока фолликул не достигнет размеров, пригодных для запуска овуляции.

Такой режим связан с меньшим риском развития СГЯ, чем режимы, в которых женщина начинает принимать гонадотропины сразу с высокой дозы и постепенно снижает дозировку лекарства.

2. Исключение использования агонистов ГнРГ

Для предотвращения преждевременной овуляции женщинам с повышенным риском СГЯ рекомендуются протоколы с антагонистами ГнРГ, и не рекомендуются протоколы с агонистами ГнРГ, так как известно, что применение агонистов ГнРГ повышает вероятность развития СГЯ.

При использовании протоколов с антагонистами ГнРГ, стимуляция гонадотропинами может быть начата позже. Такие курсы «легкой» стимуляции менее эффективны, чем стандартные протоколы (вероятность рождения ребенка после одного цикла с использованием такого протокола составляет около 15%), однако позволяют снизить общую продолжительность приема гонадотропинов и риск развития СГЯ.

3. Дополнительное лечение Метформином

Женщинам с повышенным риском развития СГЯ (в особенности женщинам с СПКЯ) также может быть рекомендовано лечение Метформином в дозе от 1000 до 2000 мг в день, начатое, как минимум, за 2 месяца до начала стимуляции.

Обзор результатов ряда исследований показал, что лечение Метформином снижает риск развития СГЯ, в среднем, на 63%.

4. Использование альтернативных лекарств для запуска овуляции

У женщин с повышенным риском развития СГЯ, для запуска овуляции, вместо ХГЧ, может использоваться один из агонистов ГнРГ.

Согласно результатам нескольких исследований, агонисты ГнРГ оказывают только непродолжительное стимулирующее действие (в отличие от ХГЧ, действие которого продолжается длительное время), и практически полностью устраняют вероятность развития СГЯ.

При таком протоколе стимуляции, все эмбрионы замораживаются, и их перенос откладывается до следующего цикла.

Альтернативным методом снижения риска СГЯ является использование для запуска овуляции низкой дозы ХГЧ (5000 Ед вместо стандартных 10 000 Ед). В ходе нескольких исследований было установлено, что снижение дозы ХГЧ не уменьшает эффективность протокола стимуляции, однако не установлено, помогает ли такая тактика действительно снизить риск развития СГЯ.

Если для запуска овуляции используется ХГЧ, женщине может быть рекомендован дополнительный прием Каберголина (по 0,5 мг в течение 8 дней после запуска овуляции). Согласно результатам 2 исследований, Каберголин значительно снижает риск развития умеренного СГЯ, не снижает вероятность развития беременности и не повышает вероятность выкидыша. Эффективность Каберголина в плане снижения риска развития тяжелых форм СГЯ еще не установлена.

Использование рекомбинантного ЛГ для запуска овуляции не рекомендуется в связи с отсутствием доказательств более низкого риска развития тяжелых форм СГЯ (по сравнению с ХГЧ) и с, предположительно, более низкой эффективностью такого протокола лечения в плане вероятности развития беременности.

5. Использование прогестерона для поддержания развития беременности после переноса эмбриона

Использование прогестерона для поддержания развития беременности снижает риск развития СГЯ наполовину, и значительно увеличивает вероятность рождения ребенка. В связи с этим, для поддержания развития беременности рекомендуется использование препаратов прогестерона, а не ХГЧ.

6. Перенос только одного эмбриона

Еще одной возможностью снижения риска развития СГЯ является перенос только одного эмбриона, так как известно, что при многоплодной беременности уровень ХГЧ повышается значительно быстрее и больше, чем при одноплодной беременности.

7. Заморозка эмбрионов и перенос их в следующий цикл ЭКО

После имплантации, эмбрионы начинают вырабатывать собственный ХГЧ, и, как уже было показано выше, это может способствовать развитию поздних форм СГЯ.

Для устранения этого риска, после сбора и оплодотворения яйцеклеток, эмбрионы могут быть заморожены и перенесены в следующий цикл ЭКО, в течение которого женщине уже не нужно будет проходить стимуляцию яичников.

Тактика заморозки всех эмбрионов (в совокупности с использованием агонистов ГнРГ для запуска овуляции) является наиболее эффективной стратегией снижения риска развития СГЯ.

Лечение СГЯ

В настоящее время, доступно только поддерживающее/симптоматическое лечение СГЯ. Точных протоколов лечения и наблюдения при СГЯ не существует и все данные доступные по этому поводу основываются на мнении экспертов.

Женщины с легкими формами СГЯ, а также женщины с умеренными формами, которые могут, в случае необходимости, быстро обратиться за помощью, могут проходить лечение дома.

Для облегчения болей в животе женщина может принимать Парацетамол. В течение всего периода сохранения симптомов, женщинам рекомендуется пить по 2-3 л жидкости в день (для поддержания циркулирующего объема крови) и воздерживаться от физических нагрузок и половых отношений (для снижения риска перекручивания или разрыва увеличенных яичников).

В тяжелых случаях СГЯ, женщина нуждается в госпитализации и в поддерживающем лечении в течение периода от нескольких дней до нескольких недель.

Просмотреть источники
  • Allahbadia, Gautam N., and Rubina Merchant. «Fallopian tube recanalization: lessons learnt and future challenges.» Women’s Health 6, no. 4 (2010): 531-549. doi:10.2217/whe.10.34.
  • The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Gynecologic Practice. «Committee Opinion No. 618.» Obstetrics & Gynecology 125, no. 1 (January 2015): 268-273. doi:10.1097/01.aog.0000459864.68372.ec.
  • Anawalt, Bradley D. «Approach to Male Infertility and Induction of Spermatogenesis.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 98, no. 9 (2013): 3532-3542. doi:10.1210/jc.2012-2400.
  • Arora, Puneet, and David W. Polson. «Diagnosis and management of premature ovarian failure.» The Obstetrician & Gynaecologist 13, no. 2 (2011): 67-72. doi:10.1576/toag.13.2.67.27648.
  • Braidy, C., A. Nazac, G. Legendre, P. Capmas, and H. Fernandez. «Comparaison de la fertiloscopie à la cœlioscopie dans l’exploration de l’infertilité : analyse de la littérature.» Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 43, no. 7 (2014): 488-495. doi:10.1016/j.jgyn.2014.03.002.
  • British Fertility Society, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. «In Vitro Fertilisation: Perinatal Risks and Early Childhood Outcomes.» Scientific Impact Paper No. 8, May 2012, 1-12.
  • Brugh, Victor M., and Larry I. Lipshultz. «Male factor infertility.» Medical Clinics of North America 88, no. 2 (2004): 367-385. doi:10.1016/s0025-7125(03)00150-0.
  • Carranza-Mamane, Belina, Jon Havelock, Robert Hemmings, Anthony Cheung, Sony Sierra, Belina Carranza-Mamane, Allison Case, et al. «SOCG Clinical Practice Guideline: The Management of Uterine Fibroids in Women With Otherwise Unexplained Infertility.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 37, no. 3 (2015): 277-285. doi:10.1016/s1701-2163(15)30318-2.
  • Cooper, T. G., E. Noonan, S. Von Eckardstein, J. Auger, H. W. Baker, H. M. Behre, T. B. Haugen, et al. «World Health Organization reference values for human semen characteristics.» Human Reproduction Update 16, no. 3 (2009): 231-245. doi:10.1093/humupd/dmp048.
  • Dickey, Richard P. «Strategies to reduce multiple pregnancies due to ovulation stimulation.» Fertility and Sterility 91, no. 1 (2009): 1-17. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.008.
  • Dunselman, G. A., N. Vermeulen, C. Becker, C. Calhaz-Jorge, T. D’Hooghe, B. De Bie, O. Heikinheimo, et al. «ESHRE guideline: management of women with endometriosis.» Human Reproduction 29, no. 3 (2014): 400-412. doi:10.1093/humrep/det457.
  • European Society of Human Reproduction and Embryology. «ESHRE Guideline: management of women with premature ovarian insufficiency.» Human Reproduction 31, no. 5 (2016): 926-937. doi:10.1093/humrep/dew027.
  • Gianaroli, L., C. Racowsky, J. Geraedts, M. Cedars, A. Makrigiannakis, and R. Lobo. «Best practices of ASRM and ESHRE: a journey through reproductive medicine.» Human Reproduction 27, no. 12 (2012): 3365-3379. doi:10.1093/humrep/des338.
  • Hueb, Cristina K., João A. Dias Júnior, Maurício S. Abrão, and Elias K. Filho. «Drilling: medical indications and surgical technique.» Revista da Associação Médica Brasileira 61, no. 6 (2015): 530-535. doi:10.1590/1806-9282.61.06.530.
  • Jarow, Jonathan, Mark Sigman, Peter N. Kolettis, Larry R. Lipshultz, Dale R. McClure, Ajai K. Nangia, Cathy K. Naughton, et al. «The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice Statement.»American Urological Association, 2010.
  • Jarow, Jonathan, Mark Sigman, Peter N. Kolettis, Larry R. Lipshultz, Dale R. McClure, Cathy K. Naughton, Gail S. Prins, et al. «The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement.»American Urological Association, 2011.
  • Jungwirth, Andreas, Thorsten Diemer, Gert Dohle, Aleksander Giwercman, Zsolt Kopa, Csilla Krausz, and Herman Tournaye. «European Association of Urology Guidelines on Male Infertility: The 2014 Update.» European Urology, March 2014.
  • Kamel, Remah M. «Management of the infertile couple: an evidence-based protocol.» Reproductive Biology and Endocrinology 8, no. 1 (2010): 21. doi:10.1186/1477-7827-8-21.
  • Lindsay, Tammy J., and Kirsten R. Vitrikas. «Evaluation and Treatment of Infertility.» American Family Physician91, no. 5 (2015): 308-314.
  • Okun, Nanette, Sony Sierra, R. Douglas Wilson, Francois Audibert, Jo-Ann Brock, Carla Campagnolo, June Carroll, et al. «SOGC Clinical Practice Guidelines: Pregnancy Outcomes After Assisted Human Reproduction.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 36, no. 1 (2014): 64-83. doi:10.1016/s1701-2163(15)30685-x.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion.» Fertility and Sterility 103, no. 3 (2015): e18-e25. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.03.019.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion.» Fertility and Sterility 103, no. 6 (2015): e44-e50. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.03.019.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Endometriosis and infertility: a committee opinion.» Fertility and Sterility 98, no. 3 (2012): 591-598. doi:10.1016/j.fertnstert.2012.05.031.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Female age-related fertility decline.» Fertility and Sterility 101, no. 3 (2014): 633-634. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.12.032.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Multiple gestation associated with infertility therapy: an American Society for Reproductive Medicine Practice Committee opinion.» Fertility and Sterility 97, no. 4 (2012): 825-834. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.11.048.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Optimizing natural fertility: a committee opinion.» Fertility and Sterility100, no. 3 (2013): 631-637. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.07.011.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery: a committee opinion.» Fertility and Sterility 99, no. 6 (2013): 1550-1555. doi:10.1016/j.fertnstert.2013.02.031.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion.» Fertility and Sterility 103, no. 6 (2015): e37-e43. doi:10.1016/j.fertnstert.2015.03.032.
  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. «The management of infertility due to obstructive azoospermia.» Fertility and Sterility 90, no. 5 (2008): S121-S124. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.08.096.
  • RCOG, NICE. «Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems.» NICE Clinical Guideline, February 2013.
  • «Report on varicocele and infertility: a committee opinion.»Fertility and Sterility 102, no. 6 (2014): 1556-1560. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.10.007.
  • Tso, Leopoldo O., Michael F. Costello, Luiz E. Albuquerque, Régis B. Andriolo, and Cristiane R. Macedo. «Metformin treatment before and during IVF or ICSI in women with polycystic ovary syndrome.» Cochrane Database of Systematic Reviews, no. 11 (2014). doi:10.1002/14651858.cd006105.pub3.
  • Wang, Christina, and Ronald S. Swerdloff. «Limitations of semen analysis as a test of male fertility and anticipated needs from newer tests.» Fertility and Sterility 102, no. 6 (2014): 1502-1507. doi:10.1016/j.fertnstert.2014.10.021.
  • Younis, Johnny S., Moshe Ben-Ami, and Izhar Ben-Shlomo. «The Bologna criteria for poor ovarian response: a contemporary critical appraisal.» Journal of Ovarian Research 8, no. 76 (2015). doi:10.1186/s13048-015-0204-9.
  • Bates, Gordon W., and Joshua Berger. «Optimal management of subfertility in polycystic ovary syndrome.» International Journal of Women’s Health, no. 6 (2014): 613-621. doi:10.2147/ijwh.s48527.
  • Bouchard, P. «Treatment of infertility in women with polycystic ovary syndrome.» Annales d’Endocrinologie 71, no. 3 (2010): 225-227. doi:10.1016/j.ando.2010.03.006.
  • Costello, Michael F., and William L. Ledger. «Evidence-based management of infertility in women with polycystic ovary syndrome using surgery or assisted reproductive technology.» Women’s Health 8, no. 3 (2012): 291-300. doi:10.2217/whe.12.7.
  • Hueb, Cristina K., João A. Dias Júnior, Maurício S. Abrão, and Elias K. Filho. «Drilling: medical indications and surgical technique.» Revista da Associação Médica Brasileira 61, no. 6 (2015): 530-535. doi:10.1590/1806-9282.61.06.530.
  • Melo, AS, RA Ferriani, and PA Navarro. «Treatment of infertility in women with polycystic ovary syndrome: approach to clinical practice.» Clinics 70, no. 11 (2015): 765-769. doi:10.6061/clinics/2015(11)09.
  • The Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. «Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome.» Fertility and Sterility 89, no. 3 (2008): 505-522. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.09.041.
  • Vause, Tannys D., Anthony P. Cheung, Sony Sierra, Paul Claman, James Graham, Jo-Anne Guillemin, Louise Lapensée, Sabrina Steward, Tannys D. Vause, and Benjamin C. Wong. «The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada Clinical Practice Guideline: Ovulation Induction in Polycystic Ovary Syndrome.» International Journal of Gynecology & Obstetrics 111, no. 1 (2010): 95-100. doi:10.1016/j.ijgo.2010.07.001.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Еще нет оценок.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте