Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин относительно выбора тактики наблюдения и/или лечения

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 33 страницыЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Еще нет оценок.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации предназначена для женщин, у которых диагноз миома матки (лейомиома) был установлен:

Данная статья является продолжением обозначенных руководств и содержит рекомендации относительно того, какие действия (продолжение обследования, лечение, наблюдение) могут быть целесообразными для разных женщин, у которых была обнаружена миома матки.

В частности, в этой статье будет показано:

  1. Какую ценность могут представлять, для разных женщин, диагностика и лечение по поводу «миомы матки», учитывая возможную связь миомы с различными симптомами и с различными формами рака матки?
  2. Какими возможностями диагностики и лечения могут воспользоваться женщины с диагнозом миома матки, в зависимости от типа миомы и проблемы, которую им нужно решить?
  3. Что известно о влиянии миомы на вероятность зачатия и на течение беременности и что известно о влиянии беременности на миому?
  4. Что известно о безопасности и эффективности лечения симптомов миомы без операции, при помощи таких лекарственных средств, как:
    • препараты транексамовой кислоты;
    • препараты с противовоспалительным действием;
    • комбинированные оральные контрацептивы;
    • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом;
    • препараты из группы модуляторов рецепторов прогестерона;
    • препараты из группы агонистов ГнРГ.
  5. Что известно о безопасности и эффективности таких хирургических методов лечения миомы, как:
    • операция по удалению миомы (путем гистероскопии, лапароскопии или лапаротомии);
    • абляция миомы (ФУЗ абляция, радиочастотная абляция);
    • удаление матки (гистерэктомия);
    • абляция эндометрия.

РЕКЛАМА

Какие обследования, лечение и наблюдение могут быть целесообразными для женщин, у которых была обнаружена миома матки?

Миомы матки (лейомиомы, фибромиомы) это доброкачественные опухоли, которые образуются в стенках матки и состоят из скопления мышечных клеток и соединительной ткани.

Причины, которые приводят к формированию миом, не установлены.

Миомы могут быть одиночными или множественными и могут образовываться в различных областях матки.

Миома матки

Миомы располагающиеся в толще стенки матки и под ее слизистой оболочкой.

Миомы, располагающиеся в толще мышечного слоя матки и под ее слизистой оболочкой

  • Термин «субсерозная миома» означает, что миома располагается на внешней поверхности матки, под оболочкой, которая отделяет матку от других органов брюшной полости.
  • Термин «субмукозная (подслизистая) миома» означает, что миома располагается внутри матки, непосредственно под ее слизистой оболочкой и выпирает в просвет матки.
  • Термин «интерстициальная (внутримышечная, интрамуральная) миома» означает, что миома располагается в толще мышечной стенки матки.
  • Термин «миома на ножке» означает, что миома растет на узком основании (ножка), которое соединяет ее со стенкой матки.

В медицинской литературе для классификации миом часто используется следующая схема (FIGO leiomyoma subclassification system):

Миомы располагающиеся в толще стенки матки и под ее слизистой оболочкой.

Субмукозные миомы0Миома на ножке в полости матки
1< 50% объема миомы находится внутри стенки матки
2> 50% объема миомы находится внутри стенки матки
Интрамуральные миомы3Миома расположена полностью в стенке матки, но контактирует со слизистой оболочкой матки
4Полностью интрамуральная миома
Субсерозные миомы5Субсерозная миома, > 50% объема миомы находится в стенке матки
6Субсерозная миома, < 50% объема миомы находится в стенке матки
7Субсерозная миома на ножке
8Другой вид (например, миома шейки матки)

Чаще всего размеры миомы составляют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Реже, миомы «вырастают» до больших размеров (более 10 см в диаметре).

Врачи гинекологи иногда оценивают размеры миомы не в сантиметрах, а в «неделях», по аналогии с тем как увеличиваются размеры матки во время беременности (5 недель, 12 недель и пр.).

***

Для женщин, у которых во время УЗИ или во время соногистерографии (СГГ) была обнаружена «миома», целесообразность продолжения обследования и лечения, а также окончательный выбор типа лечения зависят от следующих факторов:

  1. Присутствия симптомов, которые могут быть связаны с миомой;
  2. Наличия повышенного риска развития рака матки;
  3. Примерного времени, оставшегося до наступления менопаузы;
  4. Типа и количества миом;
  5. Наличия других изменений в полости матки (гиперплазия эндометрия, аденомиоз);
  6. Необходимости или желания сохранить способность зачать ребенка в течение лечения или после его завершения;
  7. Доступных методов лечения и личных предпочтений.

Далее будет показано, каким образом, учитывая эти факторы, женщины могут выбрать наиболее целесообразный план наблюдения и/или лечения.

Симптомы, которые могут ассоциироваться с присутствием миомы матки, и их развитие с течением времени

В ходе ряда исследований, в которых приняли участие женщины из разных возрастных групп, миомы матки были обнаружены у 70-80% женщин репродуктивного возраста. У женщин, достигших менопаузы, и у женщин моложе 20 лет изменения, характерные для миомы, обнаруживаются значительно реже.

У большинства женщин, у которых «миомы» диагностируются во время профилактического УЗИ, нет никаких симптомов, которые могли бы быть связаны с этими образованиями.

У 20-50% женщин с миомами присутствуют один или несколько из следующих симптомов:

1. Чрезмерно обильные кровотечения во время менструации, продолжительные менструации или нерегулярные кровянистые выделения из влагалища:

  • менструации, которые продолжаются больше 7 дней,
  • увеличение количества крови, которое теряется во время менструации,
  • нерегулярные кровянистые выделения в период между двумя менструациями;
  • снижение уровня гемоглобина в крови и другие признаки железодефицитной анемии.

2. Признаки, связанные с увеличением объема матки и с давлением матки на органы малого таза:

  • увеличение окружности живота;
  • сильные боли во время менструации;
  • боли в животе во время половых отношений;
  • боли в спине;
  • ощущение давления в животе;
  • частые позывы к мочеиспусканию;
  • запор, который не поддается традиционному лечению;
  • боли во время дефекации.

3. Трудности с зачатием ребенка или повторяющиеся выкидыши.

Как показано в руководствах, посвященных диагностике и лечению нарушений менструации, бесплодия, нарушений мочеиспускания, у многих женщин сложно установить прямую причинно-следственную связь между миомой и указанными симптомами.

Проблема заключается в том, что, кроме миомы, указанные симптомы могут быть связаны с рядом других изменений, которые также, более или менее часто, обнаруживаются у женщин репродуктивного возраста: полипы эндометрия, эндометриоз, аденомиоз, нарушения овуляции, гиперплазия эндометрия, интерстициальный цистит, синдром гиперактивного мочевого пузыря и пр.

Так как указанные симптомы могут ассоциироваться не только с миомой, но и с другими состояниями, а также из-за того, что у разных женщин естественное развитие миом происходит по-разному, трудно предсказать, как симптомы будут меняться с течением времени.

Лабораторные исследования и клинические наблюдения указывают на то, что рост миом находится в очевидной зависимости от уровня женских половых гормонов (эстрогена и прогестерона). Предположительно, по этой причине:

  • В течение репродуктивного периода (в этот период уровень половых гормонов в организме женщине поддерживается на высоком уровне) симптомы, ассоциированные с миомой, чаще всего остаются без изменения или усиливаются. До того как женщина достигает менопаузы симптомы редко ослабевают.
  • После наступления менопаузы (в этот период концентрация половых гормонов в крови женщины снижается из-за естественного снижения функции яичников), у большинства женщин, обильные или нерегулярные кровянистые выделения, ассоциированные с миомой, прекращаются (см. Когда наступает менопауза?).
  • У многих женщин, через несколько месяцев или лет после наступления менопаузы, миома уменьшается в размерах, благодаря чему симптомы, связанные с давлением матки на органы малого таза, могут пройти или стать слабее.

Из-за того, что перечисленные симптомы могут быть связаны не только с миомой, но и с другими состояниями, при которых необходимо специфическое лечение, для определения оптимальной тактики решения проблемы, женщинам рекомендуется пройти весь цикл диагностики.

Рекомендации по этому поводу представлены в руководствах:

У женщин,

  • у которых в ходе диагностики, проведенной по поводу одного из указанных симптомов, не обнаруживается других возможных причин проблемы,
  • и/или у которых проблему не удалось устранить при помощи симптоматического лечения,

диагностика миомы позволяет предположить, что беспокоящий их симптом может быть устранен или ослаблен при помощи специфического лечения миомы.

Связь миомы с различными видами рака матки

Исходя из их структуры и характера развития, миомы это доброкачественные образования. Они не являются раком и не имеют склонности к агрессивному росту и распространению в другие органы, хотя и могут увеличиваться до значительных размеров.

Миомы матки хорошо заметны во время УЗИ или соногистерографии (СГГ), однако результаты этих обследований не позволяют полностью отличить миомы от других образований, в частности, от рака матки (рака эндометрия, лейомиосаркомы и других более редких форм этой болезни).

В настоящее время, окончательно отличить миому от рака матки возможно только после полного хирургического удаления и гистологического анализа измененных тканей. Все существующие методы диагностики, в том числе все разновидности УЗИ, ЯМР, биопсия эндометрия, биопсия «миомы» иглой через влагалище или через стенку живота, не позволяют ни окончательно отличить миому от рака матки, ни полностью исключить наличие рака эндометрия или лейомиосаркомы.

Диагноз «миома матки», установленный во время УЗИ, всегда является предположительным. Однако, учитывая значительную разницу в статистической вероятности развития миомы и рака матки, у подавляющего большинства женщин, «узел», обнаруженный во время УЗИ, действительно является миомой, а не раком матки.

В репродуктивном возрасте (то есть, после начала менструаций и до наступления менопаузы) миомы образуются у 70-80% всех женщин.

С другой стороны, у большинства женщин, вероятность развития рака эндометрия или лейомиосаркомы является очень низкой. Вероятность развития этих заболеваний повышается после 45-50 лет и становится максимальной в период с 60 до 74 лет. У женщин старше 70 лет, у которых появляются кровянистые выделения из влагалища, вероятность обнаружения рака эндометрия составляет 50%.

Рак эндометрия (то есть рак внутреннего слоя матки) занимает 4 место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин, проживающих в странах Европы и Северной Америки. С этим заболеванием связано около 6% всех случаев онкологических болезней, и около 3% из всех случаев гибели от онкологических болезней среди женщин.

Средняя вероятность развития рака эндометрия у женщины в течение всей жизни составляет около 2,8%. У женщин моложе 50 лет развивается около 10-20% от всего количества случаев этого заболевания.

Анализ результатов группы исследований, в ходе которых более 6 000 женщин прошли операцию по удалению «миомы», показал, что средняя вероятность наличия лейомиосаркомы у женщин с УЗИ диагнозом «миома», составляет около 0,26%. Результаты других исследований поддержали этот вывод и показали, что у женщин моложе 45 лет, вероятность наличия лейомиосаркомы является еще более низкой. В частности, среди женщин моложе 40 лет с УЗИ диагнозом «миома матки», которые в ходе этих исследований прошли операцию по удалению «миомы», лейомиосаркома была обнаружена только у 1 женщины из 1500. Среди женщин в возрасте от 40 до 44 лет лейомиосаркома была обнаружена у 1 женщины из 1100.

Среди женщин, старше 60 лет, которые проходят операцию по удалению матки по какой-либо причине, последующий гистологический анализ тканей выявляет лейомиосаркому у 1 женщины из 100.

В прошлом предполагалось, что отличительным признаком рака матки является «быстрый рост узла», который может быть замечен при помощи нескольких повторных УЗИ. В настоящее время такая точка зрения более не поддерживается. Рак эндометрия и саркомы действительно способны к быстрому росту, однако быстрое увеличение «узла» может наблюдаться и у женщин с миомой.

В ходе одного исследования было установлено, что у женщин с «быстро растущей миомой» средняя вероятность наличия лейомиосаркомы является такой же (около 0,27%), как и у женщин без признаков быстрого роста «миомы».

Симптомы рака эндометрия и лейомиосаркомы могут быть неотличимы от симптомов миомы. У большинства женщин эти опухоли проявляются обильными и/или нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища, увеличением размеров и/или деформацией контуров матки, болями и ощущением давления в области малого таза.

Из-за того, что окончательное определение природы образования (миома или рак матки) до его удаления невозможно, не известно способны ли миомы переходить в лейомиосаркомы. В настоящее время, нет никаких доказательств, которые указывали бы на возможность такого перехода.

В любом случае, учитывая разницу в распространенности этих заболеваний, переход миомы в лейомиосаркому считается маловероятным.

По этим причинам, удаление миомы с целью снижения риска развития из нее лейомиосаркомы когда-либо в будущем не рекомендуется.

Большинство случаев рака матки регистрируется у женщин, у которых присутствует один или несколько факторов риска развития этого заболевания. Основные факторы риска, ассоциирующиеся с повышенной вероятностью развития рака матки, включают:

  • Продолжительное заместительное лечение гормональными средствами в виде таблеток для приема внутрь, вагинальных колец или пластырей, содержащих только аналоги эстрогена, которое может использоваться в некоторых случаях для облегчения симптомов, связанных с наступлением менопаузы (см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин).
    Такое лечение повышает вероятность развития рака эндометрия в 2-10 раз.
  • Лечение Тамоксифеном. Такое лечение может использоваться для снижения риска развития рака груди или для лечения некоторых форм рака груди (см. Защита и лечение от рака груди. Руководство для женщин). Продолжительное лечение Тамоксифеном повышает вероятность развития рака эндометрия в 6-8 раз.
  • Избыточный вес. У женщин с ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
    ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
    ИМТ 18-25: нормальный вес;
    ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
    ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
    ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
    ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
    больше 30 вероятность развития рака эндометрия в 10 раз выше, чем у женщин с ИМТ в нормальных пределах.
  • Диабет 2 типа. У женщин с сахарным диабетом 2 типа (см. Диабет. Научно обоснованное руководство для пациентов) вероятность развития рака эндометрия повышена почти в 3 раза.
  • Заболевания или состояния, сопровождаемые нарушением процесса овуляции:
  • Облучение области малого таза, перенесенное в прошлом.
  • Повышенная генетическая предрасположенность. У женщин из семей с синдромом Линча вероятность развития рака эндометрия в течение всей жизни составляет 50-60%.

Вероятность наличия рака матки также повышена у женщин, находящихся в периоде менопаузы, и:

  • у которых «миома» появилась впервые после наступления менопаузы,
  • у которых «миома» начала увеличиваться после менопаузы,
  • и/или у которых кроме изменений характерных для «миомы», присутствуют такие симптомы, как боли в животе или кровянистые выделения из влагалища, начавшиеся после наступления менопаузы.

Все доступные хирургические техники удаления «миомы» связаны с определенным риском осложнений.

В связи с этим, для женщин с диагнозом «миома матки», но без повышенного риска развития рака матки, проведение операции для удаления и гистологического анализа обнаруженных изменений, с целью ранней диагностики возможного рака матки, является нецелесообразным. Для таких женщин средний риск осложнений во время операции является выше риска наличия рака.

С другой стороны, у женщин с повышенным риском развития рака матки, выявление «миомы» во время УЗИ указывает на целесообразность дополнительного обследования или лечения, для ранней диагностики возможного рака матки.

Возможное влияние миомы на развитие беременности и на роды

Миомы матки обнаруживаются более чем у 8% всех беременных женщин, проходящих наблюдение по поводу беременности.

У большинства женщин, во время беременности размеры миомы остаются без изменения или уменьшаются.

Результаты одного исследования, в котором были проанализированы данные относительно течения беременности и родов у 72000 женщин, показали, что присутствие миомы ассоциируется с небольшим повышением вероятности (менее чем на 2%) различных осложнений во время беременности, в том числе предлежания плаценты, преждевременного разрыва околоплодных мембран, преждевременных родов (раньше 34 недели), внутриутробной гибели плода.

В ходе другого исследования было показано, что присутствие миомы ассоциируется с повышением риска неправильной позиции плода на момент родов и необходимости проведения кесарева сечения.

Исходя из того, что общий риск отрицательного влияния миомы на течение беременности является низким, а также из того, что все доступные хирургические техники лечения миомы связаны с определенным риском снижения способности женщины зачать ребенка, в настоящее время, хирургическое лечение миомы рекомендуется только женщинам, у которых миома провоцирует трудности с зачатием ребенка. см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

Редкие, но возможные осложнения миомы

В редких случаях, значительное увеличение размеров миомы может привести к сдавливанию одного из мочеточников и к более или менее выраженному нарушению работы одной из почек (это состояние может не проявляться никакими симптомами).

Риск развития этого осложнения слишком мал, для того чтобы рекомендовать всем женщинам с диагнозом «миома матки» удаление миомы (особенно учитывая, что далеко не у всех женщин миома увеличивается), однако достаточно велик для того, чтобы рекомендовать женщинам периодическое УЗИ наблюдение за размерами миомы (независимо от того, есть ли у них симптомы).

Другое редкое осложнения миомы заключается в перекручивании миомы, находящейся на внешней поверхности матки. Это состояние может проявляться приступом сильной боли в животе. В подобной ситуации женщине может понадобиться срочная операция.

Алгоритм принятия решений относительно выбора возможностей наблюдения и лечения для женщин с миомой матки

Далее будет представлен научно обоснованный алгоритм, согласно которому, женщины с миомой матки могут выбрать возможности наблюдения или лечения оптимально соответствующие их потребностям.

Мы полагаем, что для читателей будет ценным ознакомиться со всеми возможностями наблюдения и лечения (то есть просмотреть весь алгоритм), даже если какие-то из описанных ситуаций не относятся к их случаю. С течением времени, симптомы, ассоциированные с миомой, могут меняться. Располагая информацией о том, какими возможностями они могут воспользоваться в разных ситуациях, женщины смогут лучше позаботиться о себе.

Исходя из представленных выше фактов относительно симптомов, трудностей диагностики рака матки и возможных осложнений миомы, а также исходя из эффективности и безопасности доступных возможностей лечения, в современных руководствах для специалистов (см. Источники) врачам рекомендуется предлагать женщинам следующие возможности наблюдения и лечения:

Выбор возможностей лечения в зависимости от риска развития рака матки

А. Женщинам, у которых после УЗИ был установлен диагноз «миома матки», и у которых есть повышенный риск развития рака матки (см. выше), рекомендуется либо пройти ряд дополнительных обследований, либо пройти операцию по удалению матки.

Дополнительные обследования могут включать:

Эти обследования не позволяют полностью исключить наличие лейомиосаркомы или рака эндометрия, но позволяют снизить вероятность их присутствия и позволяют выявить эти заболевания у некоторых женщин.

Б. У женщин, у которых после УЗИ был установлен диагноз «миома матки», и у которых нет повышенного риска развития рака матки, решение о целесообразности дальнейшего обследования или лечения принимается на основе наличия симптомов, которые могут быть ассоциированы с миомой:

1. Женщинам, у которых нет никаких симптомов или у которых симптомы миомы слабые и постепенно проходят (см. выше), не рекомендуется предпринимать какое-либо лечение, так как нет доказательств, что в подобных случаях лечение представляет какую-то пользу.

В подобной ситуации женщине рекомендуется периодически проходить повторное УЗИ для наблюдения за динамикой роста миомы, и для наблюдения за влиянием миомы на состояние других органов.

В настоящее время, еще не существует точных рекомендаций относительно того, как часто женщинам с миомой следует проходить УЗИ для наблюдения за ростом миомы. Многие специалисты рекомендуют своим пациенткам повторять это обследование 1 раз в год, столько времени, сколько в этом сохраняется необходимость (например, до значительной регрессии миомы после менопаузы).

2. Женщинам с одним или с несколькими симптомами, которые могли бы быть связаны с миомой, рекомендуется выбрать наиболее подходящий им метод лечения.

Возможности лечения симптомов миомы условно делятся на три категории:

  • Возможности для женщин, которых беспокоят только избыточные/продолжительные кровотечения;
  • Возможности для женщин, которых беспокоят симптомы давления (независимо от того, присутствуют ли у них избыточные кровотечения);
  • Возможности для женщин, у которых миома, предположительно, вызывает трудности с зачатием ребенка или с вынашиванием беременности.

2.1. Возможности лечения для женщин, у которых миома матки ассоциируется только с сильными или нерегулярными кровотечениями из влагалища, и у которых нет других симптомов:

2.1.1. Для женщин с субмукозными миомами (0 или 1 типа), оптимальным вариантом лечения является удаление миомы при помощи гистероскопии (гистероскопическая миомэктомия).

2.1.2. При интрамуральных или смешанных миомах, оптимальный вариант лечения подбирается в зависимости от планов женщины завести ребенка. В таком случае женщина относится к одной из категорий:

  • планирует беременность в ближайшее время,
  • планирует беременность в будущем,
  • больше не планирует беременность.

2.1.2.1. Женщинам с диагнозом интрамуральная, субсерозная или смешанная миома (но не субмукозная миома), которых беспокоят только сильные/продолжительные кровотечения, и которые хотели бы зачать ребенка в ближайшее время, рекомендуется:

  • Если кровотечения не вызывают выраженную анемию, женщине рекомендуется продолжать попытки зачать ребенка в течение 6 месяцев. Если в течение этого периода женщине не удастся зачать ребенка, ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики других проблем, способных вызывать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.
    Если во время обследования по поводу трудностей с зачатием ребенка не будет обнаружено других причин бесплодия, после учета возможных побочных эффектов, женщина может выбрать проведение операции/процедуры по удалению/разрушению миомы одним из способов, позволяющих сохранить матку:

    • ФУЗ абляция;
    • миомэктомия через лапаротомию;
    • миомэктомия через лапароскопию.
  • Если кровотечения выраженные, женщине рекомендуется сразу пройти обследование для выявления других причин, способных вызывать трудности с зачатием ребенка. Если во время обследования не будет обнаружено других причин, способных вызывать бесплодие, после учета возможных побочных эффектов, женщина может выбрать проведение операции/процедуры по удалению/разрушению миомы одним из способов, позволяющим сохранить матку, перечисленных выше.

2.1.2.2. Женщинам с диагнозом интрамуральная, субсерозная или смешанная миома (но не субмукозная миома), которых беспокоят только сильные/продолжительные кровотечения, и которые хотели бы зачать ребенка в будущем, рекомендуется лечение негормональными или гормональными симптоматическими средствами (или комбинацией средств):

  • Препараты транексамовой кислоты;
  • Препараты с противовоспалительным действием;
  • Комбинированные оральные контрацептивы;
  • Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

Женщина может продолжать это лечение до наступления момента, когда она захочет начать попытки зачать ребенка. В этот момент, возможности диагностики и лечения подбираются, как показано выше в пункте 2.1.2.1.

2.1.2.3. Женщинам с диагнозом интрамуральная, субсерозная или смешанная миома (но не субмукозная миома), которых беспокоят только сильные/продолжительные кровотечения, и которые не планируют беременность когда-либо в будущем, после учета преимуществ и недостатков каждого из методов, рекомендуется выбрать один из следующих вариантов лечения:

  • Прием комбинированных контрацептивов, до наступления менопаузы;
  • Использование внутриматочной спирали с Левоноргестрелом, до наступления менопаузы;
  • Прием препаратов транексамовой кислоты и/или препаратов с противовоспалительным действием, до наступления менопаузы;
  • Проведение абляции эндометрия.

Еще одной возможностью лечения в подобной ситуации является удаление матки (гистерэктомия). Проведение операции по удалению матки может быть целесообразным:

  • если другое лечение не помогает качественно контролировать кровотечения;
  • если у женщины есть другие заболевания, при которых может быть целесообразна гистерэктомия (аденомиоз, гиперплазия эндометрия);
  • если женщина уже прошла операцию/процедуру по удалению/разрушению миомы, однако после лечения миома образовалась снова;
  • если женщина сразу заинтересована в возможности проведения гистерэктомии, исходя из того, что, на данный момент, это единственный метод лечения, позволяющий окончательно решить проблему избыточных и/или продолжительных кровотечений из влагалища.

2.2. Возможности лечения для женщин, которых беспокоят симптомы давления (независимо от того, есть ли у них сильные кровотечения):

В подобной ситуации оптимальный вариант лечения подбирается в зависимости от того, планирует ли женщина беременность в ближайшее время или когда-либо в будущем.

2.2.1. Женщинам, которых беспокоят симптомы давления, и которые хотели зачать ребенка в ближайшее время, рекомендуется:

  • Если симптомы не очень выраженные, женщине рекомендуется продолжать попытки зачать ребенка в течение 6 месяцев. Если в течение этого периода женщине не удастся зачать ребенка, ей рекомендуется пройти полное обследование для диагностики других проблем, способных вызывать бесплодие. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.
    Если во время обследования по поводу трудностей с зачатием ребенка не будет обнаружено других причин бесплодия, после учета возможных побочных эффектов, женщина может выбрать проведение операции/процедуры по удалению/разрушению миомы одним из способов, позволяющих сохранить матку:

    • ФУЗ абляция;
    • миомэктомия через лапаротомию;
    • миомэктомия через лапароскопию.
  • Если симптомы выраженные, женщине рекомендуется сразу пройти обследование для выявления других причин, способных вызывать трудности с зачатием ребенка.
    Если во время обследования не будет обнаружено других причин бесплодия, после учета возможных побочных эффектов, женщина может выбрать проведение операции/процедуры по удалению/разрушению миомы одним из способов, позволяющих сохранить матку, перечисленных выше.

2.2.2. Женщинам, которых беспокоят симптомы давления, и которые планируют беременность в будущем, рекомендуется:

  • Если женщина планирует беременность через 2-5 лет, ей рекомендуется медикаментозное лечение:
    • препаратами из группы модуляторов рецепторов прогестерона, или
    • препаратами из группы агонистов ГнРГ (с поддерживающим гормональным лечением).
  • Если женщина планирует беременность больше чем через 5 лет, после учета возможных побочных эффектов, она может выбрать:
    • проведение операции по удалению миомы через лапароскопию,
    • ФУЗ абляцию миомы,
    • проведение эмболизации маточных артерий,
    • проведение радиочастотной абляции миомы.

В обоих случаях, в момент, когда женщина готова начать попытки зачать ребенка, возможности лечения выбираются, как показано выше, в пункте 2.2.1.

2.2.3. Для женщин с диагнозом миома матки, которых беспокоят симптомы давления (независимо от того, есть ли у них сильные кровотечения), и которые не планируют беременность когда-либо в будущем, возможности лечения подбираются в зависимости от того, сколько времени осталось до предполагаемого наступления менопаузы (см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин).

Согласно результатам одного исследования, у многих женщин после наступления менопаузы размеры миомы уменьшаются более чем на 50%, что может ассоциироваться со значительным облегчением симптомов давления и с прекращением анормальных кровянистых выделений.

2.2.3.1. Женщинам, у которых до предполагаемого наступления менопаузы остается меньше 5 лет, в первую очередь, предлагается лечение препаратами из группы модуляторов рецепторов прогестерона или препараты из группы агонистов ГнРГ (с поддерживающим гормональным лечением).

Другим вариантом может быть хирургическое лечение:

  • проведение эмболизации маточных артерий,
  • ФУЗ абляция миомы,
  • радиочастотная абляция миомы.

Еще одной возможностью лечения в таком случае является удаление матки (гистерэктомия). Проведение этой операции может быть целесообразным:

  • если другое лечение не помогает качественно контролировать симптомы, связанные с давлением матки на соседние органы;
  • если у женщины есть и другие заболевания, при которых может быть целесообразна гистерэктомия (аденомиоз, гиперплазия эндометрия);
  • если женщина уже прошла операцию/процедуру по удалению/разрушению миомы, однако после лечения миома образовалась снова;
  • если женщина сразу заинтересована в возможности проведения гистерэктомии, исходя из того, что, на данный момент, это единственный метод лечения, позволяющий окончательное устранить симптомы миомы.

2.2.3.2. Если до предполагаемого наступления менопаузы остается больше 5 лет, подходящим вариантом лечения могут быть, в первую очередь, различные хирургические процедуры:

  • удаление миомы (через лапаротомию или лапароскопию);
  • эмболизация маточных артерий;
  • ФУЗ абляция миомы;
  • радиочастотная абляция миомы;
  • удаление матки.

Возможности длительного медикаментозного лечения для контроля размеров миомы ограничены. Из-за известных побочных эффектов и отсутствия данных относительно долгосрочной безопасности, продолжительный прием модуляторов рецепторов прогестерона или препаратов из группы агонистов ГнРГ является нежелательным.

2.3. Возможности лечения для женщин, с трудностями с зачатием ребенка:

Признаки, характерные для миомы, обнаруживаются во время УЗИ или СГГ у 5-10% женщин, которые проходят обследование по поводу трудностей с зачатием ребенка. У 1-2,4% женщин присутствие в стенках матки «узла», похожего на миому, является единственным нарушением, которое обнаруживается в ходе обследования.

Обзор результатов исследований, в ходе которых было проведено изучение возможного влияния миом на вероятность зачатия, и удаления миом на повышение вероятности зачатия, показал, что присутствие субмукозных и интрамуральных миом, деформирующих полость матки, ассоциируется со значительным снижением общей вероятности зачатия и с повышением вероятности потери беременности (выкидыша) на раннем сроке. С другой стороны, у женщин, прошедших гистероскопическое удаление субмукозной миомы, вероятность зачатия является более высокой, чем у женщин, которые не прошли эту операцию.

На основе доступных данных, предполагается, что субсерозные миомы и небольшие миомы, которые не деформируют полость матки, не влияют на вероятность естественного зачатия или на успешность ЭКО.

В связи с этим, женщинам с субмукозными миомами и без других изменений, которые могли бы объяснить трудности с зачатием ребенка (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар), рекомендуется пройти гистероскопическое удаление миомы.

Если у женщины нет других симптомов, удаление субсерозных или интрамуральных миом, которые не деформируют полость матки, не рекомендуется, независимо от размеров этих образований. Нет доказательств того, что в подобных ситуациях удаление миом повышает вероятность зачатия или улучшает течение беременности.

Объяснение возможностей симптоматического и хирургического лечения миомы матки

В этой части статьи будет показано, что известно относительно эффективности и безопасности различных методов лечения, которые могут использоваться в лечении женщин с миомой.

Лекарственное лечение при помощи:

  • препаратов транексамовой кислоты;
  • препаратов с противовоспалительным действием;
  • комбинированных оральных контрацептивов;
  • внутриматочной спирали с Левоноргестрелом;
  • препаратов из группы модуляторов рецепторов прогестерона;
  • препаратов из группы агонистов ГнРГ.

Хирургическое лечение:

  • операция по удалению миомы (путем гистероскопии, лапароскопии или лапаротомии);
  • ФУЗ абляция;
  • удаление матки (гистерэктомия);
  • абляция эндометрия.

Препараты транексамовой кислоты и лекарства с противовоспалительным действием для решения проблемы обильных кровотечений, ассоциированных с миомой

Препараты транексамовой кислоты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) выпускаются в виде таблеток для приема внутрь. Для уменьшения объема кровотечений, одно из этих средств (или комбинацию двух средств) нужно принимать в течение нескольких дней во время каждого эпизода менструации.

Большинство женщин хорошо переносят эти лекарства, без серьезных побочных эффектов.

При условии соблюдения дозировки и других правил безопасного применения, женщина может использовать эти препараты столько времени, сколько в этом будет сохраняться необходимость.

Наиболее важные особенности этих средств заключаются в следующем:

  1. Данные средства не обладают противозачаточным эффектом. В связи с этим, они могут быть хорошим решением проблемы обильных кровянистых выделений для женщин с регулярными менструациями, которые не хотят или не могут применять гормональные средства (например, если они хотели бы зачать ребенка).
    В то же время, для женщин, которые хотели бы получить надежную защиту от нежелательной беременности, более подходящим решением могут быть гормональные средства.
  2. По сравнению с гормональными препаратами, препараты транексамовой кислоты и НПВП не влияют на регулярность и частоту менструаций.
  3. Средства из группы НПВП могут быть весьма эффективными в плане устранения болей в животе, связанных с менструацией.
  4. НПВП могут быть относительно дешевыми средствами.
  5. Данные средства не уменьшают размеры миомы и потому не облегчают симптомы, связанные с давлением матки на органы малого таза.

Препараты с противовоспалительным действием снижают объем крови, теряемой во время менструации на 33-55% (по сравнению с плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
). Эффективность этих средств в плане облегчения обильных менструаций специфически у женщин с миомой матки

еще не была изучена. Однако нет теоретических оснований предполагать, что у женщин с миомой матки эти средства будут неэффективными.

Прием препаратов транексамовой кислоты в дни менструации снижает объем кровотечений на 40-59%.

Эффективность препаратов транексамовой кислоты специфически в решении проблемы обильных кровотечений у женщин с миомой матки изучена ограничено. В ходе одного исследования было установлено, что у женщин с миомой матки прием транексамовой кислоты снижает объем кровянистых выделений во время менструации больше, чем у женщин без миомы.

Более подробная информация относительно применения противовоспалительных средств и препаратов транексамовой кислоты для уменьшения объема кровянистых выделений во время менструации представлена в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

Гормональные средства (комбинированные контрацептивы, препараты прогестерона, внутриматочная спираль с Левоноргестрелом) для решения проблемы обильных кровотечений, ассоциированных с миомой

Наиболее важные особенности гормональных средств заключаются в следующем:

  • В течение всего периода применения эти средства создают очень высокий противозачаточный эффект. В связи с этим, они могут быть хорошим решением для женщин, нуждающихся в защите от нежелательной беременности, но не подходят женщинам, которые планируют зачать ребенка во время лечения.
  • При необходимости, при помощи продолжительных циклов комбинированных контрацептивов и препаратов прогестерона, или при помощи спирали с Левоноргестрелом, женщина может полностью устранить менструации на продолжительный период времени (от нескольких месяцев до нескольких лет).
  • Комбинированные контрацептивы могут быть эффективными в плане облегчения болей в животе у женщин с эндометриозом.
  • Все гормональные средства облегчают боли и кровянистые выделения, связанные с аденомиозом (это важное свойство, если учитывать, что у многих женщин с миомой в стенках матки присутствуют и очаги аденомиоза).
  • Использование гормональных контрацептивов значительно снижает вероятность развития гиперплазии эндометрия (вероятность развития этого состояния повышена у женщин, приближающихся к менопаузе).

Комбинированные контрацептивы и препараты прогестерона уменьшают объем кровотечений и, в случае использования в виде продолжительных циклов, уменьшают частоту менструаций. Эти средства выпускаются в виде:

  • таблеток для ежедневного приема внутрь,
  • в виде кожных пластырей или вагинальных колец (их нужно менять один раз в неделю);
  • в виде препаратов для внутримышечных инъекций (нужно делать по одной инъекции каждые 3 месяца).

Эффективность комбинированных контрацептивов специфически у женщин с обильными кровотечениями и у женщин с миомой изучена ограниченно.

Известно, что у женщин с нормальными менструациями эти средства значительно снижают потерю крови.

В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, которые использовали комбинированные контрацептивы в виде традиционных 28-дневных циклов, потеря крови в течение одной менструации была снижена на 40-50%.

У женщин, которые используют оральные контрацептивы, гормональные пластыри или гормональные влагалищные кольца в виде продолжительных циклов, снижается как потеря крови в течение одного эпизода кровотечения, так и количество эпизодов кровотечений. «Менструация» наступает только в период, когда женщина делает перерыв в использовании средства.

По желанию, женщины могут делать перерыв (провоцирующий кровянистые выделения) с частотой от одного раза в 3 месяца до одного раза в год. В последнем случае, у женщины будет только одна «менструация» в год.

В настоящее время уже доступны данные, подтверждающие, что использование комбинированных контрацептивов в виде продолжительных циклов не повышает вероятность развития побочных эффектов (по сравнению с традиционными режимами, подразумевающими прием этих средств в виде 28-дневных циклов).

Результаты научных исследований указываются на то, что комбинированные оральные контрацептивы не способствуют увеличению размеров миомы, но и не способствуют их уменьшению. В связи с этим, они бесполезны в плане облегчения симптомов, связанных с давлением матки на соседние органы.

Эффективность препаратов прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций в лечении женщин с миомой матки изучена недостаточно. До настоящего времени еще не было проведено исследований, которые предоставили бы убедительные доказательства целесообразности применения этих средств у женщин с миомой матки.

Наблюдения за женщинами с нормальным объемом кровянистых выделений во время менструаций показали, что прием контрацептивов на основе прогестерона (например, Норэтистерон 5 мг, 3 раза в день в течение 21 дня, начиная с 5 до 26 день цикла) снижает объем кровотечений, в среднем на 86%.

Внутримышечные инъекции Медроксипрогестерона ацетата часто используются для лечения тяжелых маточных кровотечений. В результате нескольких исследований было показано, что более чем у половины женщин после 1 года регулярного использования (инъекции нужно делать один раз в 3 месяца) это средство вызывает полное прекращение менструаций. В течение первых месяцев у некоторых женщин наблюдаются нерегулярные мажущие выделения.

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом (MirenaÒ) вводится в полость матки один раз в 5 лет. Спираль представляет собой небольшое пластиковое устройство с контейнером, содержащим Левоноргестрел – синтетический аналог естественного прогестерона.

После установки, спираль ежедневно выделяет Левоноргестрел непосредственно в слизистую оболочку матки. Под действием Левоноргестрела слизистая оболочка матки утончается. У большинства женщин это приводит либо к значительному уменьшению объема кровотечений во время менструации, либо к полному прекращению менструальных кровотечений.

В ходе одного исследования, через 3 месяца после установки внутриматочной спирали, у 85% женщин с чрезмерно обильными кровотечениями, связанными с миомой, объем кровянистых выделений снизился до приемлемого уровня. Через 1 год после установки спирали сильные кровотечения и анемия были устранены у всех женщин, принявших участие в исследовании.

При желании, женщина может продолжать использовать спираль (средство нужно менять один раз в 5 лет) до наступления менопаузы.

В плане контроля кровотечений, согласно результатам одного исследования, спираль с Левоноргестрелом более эффективна, чем комбинированные контрацептивы.

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом не уменьшает размеры миомы и потому неэффективна в плане облегчения симптомов, связанных с давлением миомы на органы малого таза.

У некоторых женщин с миомой спираль не может быть установлена из-за деформации полости матки.

Подробная информация относительно применения гормональных средств для уменьшения объема кровянистых выделений и безопасности этих средств представлена в статьях:

Модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты ГнРГ для облегчения симптомов, ассоциированных с миомой

В настоящее время, препараты из группы модуляторов рецепторов прогестерона (в частности, Мифепристон и Улипристал) и препараты из группы агонистов ГнРГ (Леупролид, Наферелин и пр.) рекомендуются в двух ситуациях:

  1. В виде курсов лечения с продолжительностью в несколько месяцев, для уменьшения размеров миомы и устранения анемии перед проведением операции.
  2. В виде более продолжительных курсов лечения (до нескольких лет) у женщин, которые планируют беременность в будущем (через несколько лет) или приближаются к менопаузе.

И модуляторы рецепторов прогестерона и агонисты ГнРГ уменьшают объем миом, облегчают кровотечения (в течение всего периода лечения менструации прекращаются), и облегчают симптомы, связанные с давлением миомы на органы малого таза.

Агонисты ГнРГ блокируют выработку эстрогена и прогестерона на уровне яичников. Полный эффект от лечения развивается в течение первых 3 месяцев. У большинства женщин прием одного из этих препаратов приводит к полному прекращению менструаций и кровянистых выделений из влагалища и к уменьшению размеров миом(ы) на 35-50%.

Эффект сохраняется в течение всего периода приема лекарств. После прекращения лечения, миомы возвращаются к прежним размерам в течение 3-6 месяцев.

Применение агонистов ГнРГ в течение длительного времени может быть затруднительным из-за высокой стоимости препаратов и из-за побочных эффектов, связанных с недостатком эстрогена. У 78% женщин во время лечения появляются приливы жара, как во время менопаузы. У 32% у женщин появляется ощущение «сухости влагалища». Другими побочными эффектами могут быть головные боли, боли в мышцах и в суставах, бессонница, перемены настроения и пр.

У некоторых женщин прием этих лекарств в течение длительного времени приводит к снижению минеральной плотности костей и повышает риск переломов.

Женщинам, которые нуждаются в продолжительном лечении ГнРГ, через несколько месяцев после начала приема этих лекарств рекомендуется начать дополнительно принимать небольшие дозы эстрогена и прогестерона и регулярно проверять минеральную плотность костей. См. Остеопороз.

Модуляторы рецепторов прогестерона не уменьшают выработку эстрогена и прогестерона (как это делают агонисты ГнРГ), а только блокируют действие прогестерона на ткани матки. По сравнению с ГнРГ, модуляторы рецепторов прогестерона значительно реже вызывают приливы жара или ощущение сухости во влагалище.

В течение всего периода лечения, модуляторы рецепторов прогестерона уменьшают размеры миомы (более чем на 50%) и приводят к полному прекращению кровотечений у большинства женщин. Эффект от лечения может сохраняться до 6 месяцев после прекращения приема лекарств.

Безопасность продолжительного лечения модуляторами рецепторов прогестерона изучена недостаточно. В ходе нескольких исследований было установлено, что прием этих лекарств в течение длительного времени может ассоциироваться с изменением структуры тканей внутренней оболочки матки, похожим на изменение, которое наблюдается при гиперплазии эндометрия. Этот эффект является полностью обратимым и, по всей видимости, не приводит к повышению вероятности развития рака эндометрия (в отличие от настоящей гиперплазии).

Удаление миомы (миомэктомия)

В настоящее время, доступно несколько хирургических техник удаления миомы:

  • Гистероскопическая миомэктомия, то есть, удаление миомы с помощью специального инструмента, который вводится в полость матки через влагалище.
  • Лапароскопическая миомэктомия, то есть, удаление миомы с помощью специальных инструментов, введенных в полость малого таза через небольшие проколы на животе.
  • Лапаротомическая миомэктомия, то есть, удаление миомы через небольшой разрез на животе.

Как будет показано далее, выбор техники лечения зависит от многих факторов, в том числе от размеров и локализации миом(ы) и целей поставленных перед лечением.

Гистероскопическое удаление миомы и абляция эндометрия

Гистероскопия это гинекологическая процедура, во время которой врач осматривает полость матки с помощью специального оптического зонда, оснащенного видеокамерой (гистероскопа). Современные гистероскопы оснащены каналами для подачи микрохирургических инструментов и позволяют удалять небольшие образования (в том числе миомы), выпирающие в полость матки, или расположенные близко к слизистой оболочке матки.

В настоящее время, удаление миомы при помощи гистероскопии считается оптимальным лечением для всех женщин, у которых симптомы (обильные/продолжительные кровотечения, трудности с зачатием ребенка), предположительно, связаны с субмукозной миомой.

В то же время, гистероскопическая миомэктомия не подходит для удаления крупных миом расположенных в толще стенки матки или близко к внешней поверхности матки.

По сравнению с другими хирургическими техниками, гистероскопическая миомэктомия связана с меньшим риском осложнений. Какие-либо осложнения наблюдаются очень редко и могут включать кровотечение во время и после операции, прободение матки, повреждение шейки матки, образование спаек в полости матки.

Основные преимущества гистероскопической миомэктомии заключаются в том, что эта операция может быть проведена амбулаторно, а восстановление после операции проходит быстро. Женщина может вернуться домой в тот же день после операции и может вернуться к привычным занятиям и работе через несколько дней.

Обзор результатов ряда исследований, в которых приняло участие более 1400 женщин, прошедших миомэктомию при помощи гистероскопии, показал, что у 14-30% женщин в течение 3-4 лет после операции, обильные кровотечения появились снова, и для их контроля женщинам понадобилось дополнительное лечение (удаление матки).

Наибольшая вероятность сохранения кровотечений, несмотря на удаление миомы, наблюдается:

  • у женщин с множественными миомами;
  • у женщин с большими миомами внутри стенки матки (больше 4 см);
  • у женщин с признаками аденомиоза;
  • у женщин моложе 40 лет.

В связи с этим, для женщин, которые не планируют беременность в будущем, одновременно с гистероскопической миомэктомией может быть целесообразным пройти абляцию эндометрия.

Абляция эндометрия это процедура, во время которой слизистая оболочка матки разрушается с помощью выскабливания, замораживания или тепла.

Абляция может быть проведена во время гистероскопии или как отдельная процедура.

В ходе одного исследования было установлено, что одновременное проведение удаления миомы и гистероскопической абляции не повышает риск осложнений или продолжительность периода восстановления после лечения, но повышает эффективность лечения в плане контроля кровянистых выделений.

У некоторых женщин, после проведения абляции обильные кровянистые выделения не проходят или начинаются снова, через некоторое время. Так как абляция не устраняет риск развития рака эндометрия, а также из-за того, что у женщин, прошедших эту процедуру, проведение диагностики для оценки состояния эндометрия может быть затруднительным, в случае возникновения кровотечений после абляции, рекомендуется удаление матки.

Проведение абляции эндометрия не рекомендуется:

Удаление миомы при помощи лапароскопии или лапаротомии

Удаление миомы при помощи лапароскопии или лапаротомии является одним из основных вариантов лечения для женщин, у которых симптомы, ассоциированные с миомой (обильные/продолжительные кровотечения, боли и пр.), не удается контролировать другим лечением.

Женщинам с большими миомами или со значительной анемией, вызванной обильными кровотечениями, за 3-4 месяца до проведения операции рекомендуется лечение модуляторами рецепторов прогестерона или агонистами ГнРГ (см. выше), для уменьшения размеров миомы и для коррекции анемии.

Лапароскопическое удаление миомы проводится через несколько небольших проколов в стенке живота с помощью специальных миниатюрных инструментов.

Лапаротомическая операция проводится «открыто», то есть через небольшой разрез на животе.

Обе разновидности операции связаны с одинаково небольшим риском серьезных осложнений.

Наибольший риск осложнений (включая кровотечение, повреждение мочевого пузыря или кишечника) наблюдается:

  • у женщин с размерами матки эквивалентными «20 недели беременности»,
  • у женщин с 10 миомами или с бОльшим количеством миом,
  • в случаях, когда для удаления миомы необходим разрез по срединной линии живота.

Основные преимущества лапароскопической операции по удалению миомы (по сравнению с лапаротомической операцией) заключаются в том, что ее проведение, как правило, приводит к меньшей потере крови. Благодаря тому, что операция проводится через небольшие проколы в стенке живота, пациенты, проходящие лапароскопическую операцию, восстанавливаются быстрее и испытывают меньше болей после операции. Еще одно преимущество заключается в том, что после лапароскопической операции на коже остается только несколько небольших шрамов.

В некоторых случаях, окончательный выбор техники проведения операции зависит от локализации миомы. При множественных или больших миомах (больше 10 см в диаметре) или при миомах в нижней части матки лапаротомическая операция подходит больше, чем лапароскопическая.

В некоторых медицинских центрах удаление миомы проводится с помощью полуавтоматических систем (роботическая миомэктомия). С точки зрения окончательных результатов и рисков, на данный момент, такие операции не имеют преимуществ по сравнению с традиционной лапароскопией или лапаротомией.

Женщинам, которые рассматривают возможность проведения лапароскопической или лапаротомической операции по удалению миомы в рамках лечения бесплодия, нужно принимать во внимание следующие факты:

  • В среднем, у 3-4% женщин во время операции возникают осложнения, из-за которых становится необходимым удаление матки. В таком случае женщина полностью утрачивает способность зачать ребенка в будущем.
  • У многих женщин после операции (независимо от того, каким методом она проводится) в области малого таза образуются спайки, которые могут затруднить зачатие. (см. также Предотвращение образования спаек после операции)
  • Для того чтобы обеспечить нормальное заживление мышечной стенки матки, рекомендуется подождать не меньше 6 месяцев после удаления миомы прежде чем начать попытки зачать ребенка.
    После удаления миомы, риск разрыва матки во время последующей беременности очень низок, благодаря чему женщины, перенесшие эту операцию, обычно могут родить ребенка естественным образом.
  • Исследования, проведенные среди женщин, прошедших удаление миомы в целях лечения бесплодия, показали, что после обеих процедур (лапароскопическая и лапаротомическая операция) женщины имеют, в среднем, одинаковые шансы зачать ребенка.

Женщинам, которые рассматривают возможность проведения лапароскопической или лапаротомической операции по удалению миомы с целью решения проблемы сильных/продолжительных кровотечений, болей или других симптомов, связанных с давлением матки на органы малого таза, нужно принимать во внимание следующие факты:

  • Через 5 лет после удаления миомы общая вероятность повторного появления симптомов (из-за образования новой миомы или увеличения остатков старой миомы) составляет около 42-55%.
  • С точки зрения безопасности (то есть вероятности развития каких-либо серьезных осложнений во время или после операции) лапароскопическая или лапаротомическая операция по удалению миомы не отличаются от операции по полному удалению матки.
    В течение последующих 5-10 лет после лечения, у 10-25% женщин, прошедших удаление миомы через лапароскопию или лапаротомию, становится необходимым удаление матки из-за сохранения или повторного появления симптомов.
    В связи с этим, для женщин, которые не планируют беременность в будущем, может быть целесообразнее сразу провести удаление матки.
    В случае женщин, прошедших удаление матки, в последующие годы около 10% женщин нуждаются в повторной операции (для удаления оставшегося фрагмента шейки матки или из-за расхождения шва, который остается во влагалище, если матка была удалена вместе с шейкой).

Все женщины, планирующие проведение операции по удалению миомы путем лапароскопии (но не лапаротомии), должны знать, что во время этой операции, для того чтобы удалить миому через небольшие проколы на животе, врачи должны разрезать миому на мелкие фрагменты.

В случаях когда образование является не миомой, а лейомиосаркомой (как уже было показано выше, точно установить тип «узла» возможно только после его удаления) существует теоретический риск того, что фрагментация опухоли может привести к ее распространению в брюшной полости.

Среди женщин моложе 40 лет, после проведения операции лейомиосаркома обнаруживается у 1 женщины из 1500. Среди женщин в возрасте от 40 до 44 лет лейомиосаркома обнаруживается у 1 женщины из 1100. Среди женщин, старше 60 лет лейомиосаркома обнаруживается у 1 женщины из 100.

Риск возможного распространения опухоли трудно принимать во внимание, так как неизвестно, как задержка в диагностике лейомиосаркомы влияет на прогноз выздоровления. Теоретически, у женщин, отказавшихся от операции, опухоль может продолжить развитие и тоже может распространиться.

Эмболизация маточных артерий в лечении симптомов, ассоциированных с миомой матки

Процедура эмболизации может стоить дешевле операции по удалению миомы или операции по удалению матки.

Во время этой процедуры, через небольшой прокол на ноге, врач вводит специальный зонд в бедренную артерию женщины и продвигает его (под контролем рентгена) до сосудов, питающих матку.

После этого, через зонд в сосуды питающие матку вводятся микрогранулы, закупоривающие мелкие кровеносные сосуды внутри матки. Это приводит к значительному снижению кровотока в сосудах, питающих миому(ы).

Снижение кровоснабжения приводит к частичному отмиранию тканей миом и к уменьшению их размеров.

Нормальные ткани матки более устойчивы к уменьшению объема поступающей к ним крови, и, как правило, восстанавливаются.

Эмболизация маточных артерий проводится под местным обезболиванием.

Сразу после проведения процедуры большинство женщин замечают появление умеренных или сильных болей в области малого таза, которые продолжаются в течение 8-12 часов (боли связаны с уменьшением кровотока в тканях матки).

Полное восстановление работоспособности после эмболизации занимает около 8-14 дней.

По сравнению с другими методами лечения миомы, эмболизация маточных артерий это относительно безопасная процедура.

В среднем, у 10% женщин после проведения эмболизации одна или несколько миом выделяются через влагалище. Менее чем у 1% женщин после проведения эмболизации наблюдается развитие инфекции матки, для устранения которой необходимо лечение антибиотиками.

Эффективность эмболизации маточных артерий была изучена в ходе нескольких исследований, сравнивших ее с другими возможностями лечения. Результаты этих исследований показали, что эффективность эмболизации в плане контроля симптомов миомы может быть довольно высокой в течение первого года после проведения процедуры (или первых нескольких лет). Однако, с течением времени, у 32% женщин прошедших эту процедуру появляется необходимость в новом лечении (повторение эмболизации или удаление матки).

У женщин со значительно увеличенными размерами матки (больше «20 недели») эффективность эмболизации может быть низкой.

Эмболизация маточных артерий может быть подходящим решением для женщин, которые хотели бы избежать удаления матки. С другой стороны, для женщин, которые не заинтересованы в сохранении матки, удаление матки является более целесообразным решением, чем эмболизация или удаление миомы.

Недостаток эмболизации маточных артерий (по сравнению с другими техниками удаления миомы) заключается в том, что она не позволяет полностью исключить наличие рака матки. У женщин с низким риском развития рака матки этот недостаток не имеет большого значения.

Безопасность эмболизации маточных артерий у женщин, желающих сохранить способность зачать ребенка, изучена недостаточно и потому проведение этой операции у женщин, которые планируют беременность не желательно.

Результаты ряда исследования указывают на то, что проведение эмболизации ассоциируется с более низкими шансами зачатия, с более высокой вероятностью выкидыша и с более высоким риском других осложнений во время беременности (по сравнению с удалением миомы через лапароскопию или лапаротомию).

Кроме того, проведение эмболизации может ассоциироваться со снижением способности яичников вырабатывать яйцеклетки. Не установлено, связано ли это с процедурой эмболизации как таковой или с тем, что большинство женщин, принявших участие в исследованиях, были в возрасте, в котором способность яичников вырабатывать яйцеклетки снижается по естественным причинам.

ФУЗ абляция миомы

ФУЗ абляция миомы это процедура, во время которой ткани миомы нагреваются и разрушаются фокусированным ультразвуком.

В ходе нескольких исследований было показано, что, через 5 лет после проведения ФУЗ абляции, у многих женщин сохраняется хороший контроль симптомов миомы. Тем не менее, еще не было проведено исследований, в которых эффективность ФУЗ абляции была бы сравнена с эффективностью других методов лечения.

В настоящее время, процедура ФУЗ абляции рекомендуется, главным образом, женщинам с миомами в толще стенки матки (в случае субсерозных миом на ножке проведение этой процедуры нежелательно).

Недостаток ФУЗ абляции (по сравнению с другими техниками удаления миомы) заключается в том, что она не позволяет полностью исключить наличие рака матки. У женщин с низким риском развития рака матки этот недостаток не имеет большого значения.

Преимуществом ФУЗ абляции является ее низкая травматичность. Процедура проводится без каких-либо разрезов или проколов, амбулаторно, и не требует обезболивания или наркоза. Полное восстановление занимает 1-2 дня.

Недостатки ФУЗ абляции заключаются в том, что это лечение может быть дороже, чем другие процедуры (в частности, дороже, чем эмболизация маточных артерий), может быть недоступно во многих центрах, а также в том, что после лечения симптомы миомы могут появиться снова. Кроме того, ФУЗ абляция это относительно новая техника лечения, долгосрочная эффективность и безопасность которой еще недостаточно изучены.

Основные побочные эффекты ФУЗ абляции это ожоги на коже и преходящие боли в области малого таза, в ногах или в области ягодицы после процедуры.

Безопасность ФУЗ абляции для женщин, планирующих беременность, изучена недостаточно. Результаты одного исследования, в ходе которого велось наблюдение за состоянием 51 женщины, забеременевших после ФУЗ абляции, показали, что у всех женщин беременность протекала нормально. Вполне возможно, что в будущем, после накопления достаточного количества данных относительно безопасности этой процедуры, ФУЗ абляция станет основным методом разрушения интрамуральных миом у женщин, которые хотели бы завести ребенка в будущем.

Удаление матки для контроля симптомов миомы

В зависимости от предпочтения женщины, от размеров миомы и от оснащения клиники, удаление матки может быть проведено через лапароскопию (то есть через несколько небольших проколов на животе), через влагалище (в таком случае на животе не остается никаких следов) или через лапаротомию (то есть через разрез на животе).

Во время операции матка может быть удалена вместе с шейкой (полная гистерэктомия) или без шейки (надшеечная гистерэктомия).

В плане эффективности, обе разновидности операции почти одинаковы. У 10-20% женщин, у которых во время операции не удаляется шейка матки, после операции могут наблюдаться периодические кровянистые выделения из влагалища.

Сохранение шейки матки не дает каких-либо преимуществ в плане качества половой жизни или более адекватного функционирования мочевыводящих путей или кишечника после операции. Кроме того, женщинам, у которых остается шейка матки, необходимо продолжать профилактические обследования для предотвращения развития рака шейки матки (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки)

Преимущества операции по удалению матки, по сравнению с другими методами лечения, заключаются в следующем:

  • Эта операция позволяет устранить крупные, множественные миомы;
  • Эта операция полностью устраняет вероятность повторного образования миомы;
  • Симптомы миомы (боли, кровотечения) исчезают полностью и навсегда;
  • Удаление матки позволяет решить другие проблемы, такие как аденомиоз, дисплазия шейки матки, гиперплазия эндометрия;
  • Удаление матки устраняет риск развития рака матки;
  • При необходимости, в период наступления менопаузы, женщины, прошедшие удаление матки, могут принимать более безопасное заместительное гормональное лечение, чем женщины, у которых есть матка (см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин);
  • Удаление матки не нарушает половую жизнь. У некоторых женщин удаление матки улучшает качество половой жизни (благодаря исчезновению болей, которые прежде провоцировала миома).

Большинство женщин, прошедших удаление матки, сообщают о значительном улучшении их самочувствия после операции.

Основной недостаток гистерэктомии заключается в том, что после этой операции невозможно восстановить способность женщины выносить ребенка.

Еще одним недостатком гистерэктомии является тот факт, что это довольно сложная операция (по сравнению с другими процедурами), для проведения которой необходима госпитализация на несколько дней и стандартная предоперационная подготовка.

Вероятность осложнений во время и после операции по удалению матки, в среднем сравнима, с вероятностью осложнений после удаления миомы через лапароскопию или лапаротомию.

Осложнения наблюдаются редко и могут включать: повышение температуры после операции, инфекция послеоперационной раны, потеря крови, для коррекции которой может понадобиться переливание крови, повреждение кишечника или мочевого пузыря. Как и другие операции, которые проводятся под наркозом, операция по удалению матки ассоциируется с небольшим риском серьезных сердечнососудистых осложнений, связанных с реакцией на анестезию.

Влияние удаления матки на общее состояние здоровья женщины в долгосрочной перспективе изучено недостаточно. Исследования с продолжительностью до 8 лет показали, что удаление матки приводит к повышению качества жизни у большинства женщин и связано с низким риском отдаленных осложнений.

Целесообразность двустороннего удаления яичников и маточных труб во время операции по удалению матки не установлена окончательно.

С одной стороны, с достижением менопаузы, у женщины повышается риск развития

рака яичников. Это редкая форма рака, но она трудно поддается диагностике на ранней стадии развития и склонна к быстрому агрессивному росту. Удаление яичников может защитить женщину от этой формы рака.

С другой стороны, ло установлено, что после наступления менопаузы яичники продолжают вырабатывать небольшие количества половых гормонов, которые могут иметь значение в поддержании эмоционального и сексуального здоровья (либидо).

Кроме того, удаления яичников ассоциируется с определенным повышением риска развития сердечнососудистых заболеваний, перелома бедра и старческого слабоумия.

Анализ результатов наблюдений за большими группами женщин без повышенного риска развития рака яичников, показал, что сохранение яичников, как минимум до 65-тилетнего возраста, представляет для женщины больше пользы, чем удаления яичников с целью защиты от рака яичников.

Просмотреть источники
  • AAGL: ADVANCING MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY WORLDWIDE. «AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 2 (2012): 152-171. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005.
  • Boosz, A. S., P. Reimer, M. Matzko, T. Römer, and A. Müller. «The conservative and interventional treatment of fibroids.» Deutsches Ärzteblatt International 111 (2014): 877-883. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0877.
  • Giraudet, G., J.-P. Lucot, C. Rubod, P. Collinet, L. Boulanger, B. Dedet, D. Vinatier, and M. Cosson. «Hors fertilité, place de la myomectomie en périménopause et après la ménopause.» Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 40, no. 8 (2011): 902-917. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.024.
  • Marret, Henri, Xavier Fritel, Lobna Ouldamer, Sofiane Bendifallah, Jean-Luc Brun, Isabelle De Jesus, Jean Derrien, et al. «Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines.» European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 165, no. 2 (2012): 156-164. doi:10.1016/j.ejogrb.2012.07.030.
  • Pérez-López, Faustino R., Lía Ornat, Iuliana Ceausu, Herman Depypere, C. T. Erel, Irene Lambrinoudaki, Karin Schenck-Gustafsson, Tommaso Simoncini, Florence Tremollieres, and Margaret Rees. «EMAS position statement: Management of uterine fibroids.» Maturitas 79, no. 1 (2014): 106-116. doi:10.1016/j.maturitas.2014.06.002.
  • Solomon, Caren G., and Elizabeth A. Stewart. «Uterine Fibroids.» New England Journal of Medicine372, no. 17 (2015): 1646-1655. doi:10.1056/nejmcp1411029.
  • Stewart, E. A., L. T. Shuster, and W. A. Rocca. «Reassessing Hysterectomy.» Minnesota Medicine 95, no. 3 (2012): 36-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3804006/.
  • Vilos, George A., Catherine Allaire, Philippe-Yves Laberge, Nicholas Leyland, Angelos G. Vilos, Ally Murji, and Innie Chen. «SOGC Clinical Practice Guideline: The Management of Uterine Leiomyomas.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 37, no. 2 (2015): 157-178. doi:10.1016/s1701-2163(15)30338-8.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Еще нет оценок.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте