Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с оценкой состояния эндометрия и со снижением риска развития рака эндометрия. Наблюдение и лечение при гиперплазии эндометрия.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 21 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 3.6. From 5 votes.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации была написана с целью предоставить научно обоснованную информацию, необходимую для принятия аргументированных решений:

  1. Женщинам, которые хотели бы узнать, какими современными возможностями диагностики и лечения они могут воспользоваться, для того чтобы снизить свой риск развития рака эндометрия (внутреннего слоя матки);
  2. Женщинам, которым, согласно алгоритму, представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями, обследование для оценки состояния эндометрия было рекомендовано в связи такими симптомами, как:
    • обильные или слишком продолжительные кровотечения из влагалища («менструации»);
    • нерегулярные кровянистые выделения из влагалища;
    • появление кровянистых выделений во время приема гормональных средств, содержащих аналоги эстрогенов;
    • появление кровянистых выделений после наступления менопаузы (то есть через 1 год после полного прекращения менструаций).
  3. Женщинам, которые уже прошли одно или несколько обследований, относящихся к скринингу рака эндометрия, и хотели бы знать, что означают их результаты и как они влияют на дальнейшую программу наблюдения и лечения.
    В частности, будет представлено объяснение того, какие действия являются целесообразными в случае женщин разного возраста, у которых, после биопсии эндометрия (проведенной методом выскабливания, вакуумной аспирации или гистероскопии), была обнаружена гиперплазия эндометрия с атипией или без атипии

РЕКЛАМА

Что подразумевает диагностика для оценки состояния эндометрия? Какую пользу для женщины представляют эти обследования?

Эндометрий это слой тканей, выстилающих внутреннюю поверхность матки.

Эндометрий

Строение матки и эндометрия.

На изображении показано строение матки и ее придатков и расположение эндометрия

В некоторых случаях, из тканей эндометрия может развиться злокачественная опухоль. На сегодняшний день, рак эндометрия (то есть рак внутреннего слоя матки) занимает 4 место по распространенности среди онкологических заболеваний у женщин, проживающих в странах Европы и Северной Америки. С этим заболеванием связано около 6% всех случаев онкологических болезней, и около 3% из всех случаев гибели от онкологических болезней среди женщин.

По современным оценкам, средняя вероятность развития рака эндометрия у женщины в течение всей жизни составляет около 2,8%.

У многих женщин развитие рака эндометрия или гибель от этой болезни могут быть предотвращены при помощи своевременного лечения.

Диагностика для оценки состояния эндометрия помогает установить риск развития рака эндометрия и целесообразность проведения того или иного лечения.

  • На первом этапе этого обследования собираются образцы тканей эндометрия. Это называется биопсией эндометрия.
  • На втором этапе, образцы, собранные при помощи биопсии, изучаются в лаборатории под микроскопом. Это называется гистологическим анализом.

На начальных стадиях развития, у большинства женщин, рак эндометрия поддается полному излечению. В связи с этим, для всех женщин, у которых диагностика выявляет это заболевание на ранней стадии, проведение обследования представляет неоспоримую пользу, так как своевременно начатое лечение может спасти жизнь женщины и устранить необходимость в более сложном лечении, которое могло бы понадобиться, если бы болезнь продолжила развиваться.

Во многих случаях, развитию рака эндометрия предшествует продолжительная фаза предраковых изменений. Такие изменения называются гиперплазией эндометрия. После диагностики гиперплазии, вероятность диагностики рака эндометрия в течение последующих 20 лет, составляет меньше 5% у женщин с гиперплазией без атипии и около 28% у женщин с гиперплазией с атипией.

Все женщины, у которых в ходе обследования обнаруживается гиперплазия эндометрия, могут получить значительную пользу от специального наблюдения и/или лечения, позволяющего предотвратить или значительно снизить вероятность развития рака эндометрия в будущем.

В каких случаях для женщины может быть целесообразно пройти обследование для оценки состояния эндометрия, с целью выявления гиперплазии и/или рака эндометрия?

Целесообразность проведения обследования зависит от того, насколько вероятно, что у женщины будет выявлен рак или гиперплазия эндометрия.

Вероятность выявления этих заболеваний зависит от:

  1. Присутствия у женщины симптомов или признаков, которые могут ассоциироваться с гиперплазией или с раком эндометрия;
  2. Возраста женщины;
  3. Присутствия у нее факторов повышенного риска развития рака или гиперплазии эндометрия.

Развитие рака или гиперплазии эндометрия без симптомов возможно, однако наблюдается очень редко. У большинства женщин, у которых развиваются эти заболевания, наблюдаются анормальные кровянистые выделения, то есть:

  • нерегулярные менструации*;
  • чрезмерно обильные* или продолжительные* менструации;
  • непредсказуемые кровянистые выделения из влагалища*, которые появляются в период между менструациями, после половых отношений или в других ситуациях;
  • кровянистые выделения, которые появились во время лечения гормональными средствами, содержащими аналоги эстрогена или комбинацию эстрогена и прогестерона;
  • кровянистые выделения из влагалища, которые появились после наступления менопаузы*.

*Подробное объяснение того, что означают эти термины, какие другие заболевания и состояния (кроме гиперплазии и рака эндометрия) могут быть причиной их появления, и какие действия (обследование/лечение) могут быть целесообразными для женщин с такими симптомами представлены в статье: Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

По данным разных исследований, от 10 до 20% случаев рака эндометрия диагностируются у женщин моложе 50 лет, и от 2 до 5% случаев болезни диагностируются у женщин моложе 40 лет.

После 45-50 лет вероятность развития рака эндометрия повышается и становится максимальной в период с 60 до 74 лет. У женщин старше 70 лет, у которых появляются кровянистые выделения из влагалища, вероятность обнаружения рака эндометрия составляет 50%.

Большинство женщин моложе 50 лет, которые заболевают раком эндометрия или у которых обнаруживается гиперплазия эндометрия, имеют один или несколько факторов риска, ассоциирующихся с повышенной вероятностью развития этих заболеваний.

У женщин, в жизни которых присутствует один или несколько факторов риска развития рака эндометрия, эта болезнь развивается гораздо чаще, чем у женщин, в жизни которых нет факторов риска. В то же время, некоторые женщины, в жизни которых есть один или несколько факторов риска развития рака эндометрия никогда не заболевают этой болезнью; с другой стороны, в редких случаях, рак или гиперплазия эндометрия развивается у женщин, в жизни которых нет ни одного из известных факторов риска.

Основные факторы риска развития рака/гиперплазии эндометрия, установленные на сегодняшний день, включают:

  • Продолжительное заместительное лечение гормональными средствами в виде таблеток для приема внутрь, вагинальных колец или пластырей, содержащих только аналоги эстрогена. Такое лечение может использоваться в некоторых случаях для облегчения симптомов, связанных с наступлением менопаузы (см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин) и повышает вероятность развития рака эндометрия в 2-10 раз.
  • Лечение Тамоксифеном. Такое лечение может использоваться для снижения риска развития рака груди или для лечения некоторых форм рака груди (см. Защита и лечение от рака груди. Руководство для женщин). Продолжительное лечение Тамоксифеном повышает вероятность развития рака эндометрия в 6-8 раз.
  • Избыточный вес. У женщин с ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
    ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
    ИМТ 18-25: нормальный вес;
    ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
    ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
    ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
    ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
    больше 30 вероятность развития рака эндометрия в 10 раз выше, чем у женщин с ИМТ в нормальных пределах.
  • Диабет 2 типа. У женщин с сахарным диабетом 2 типа (см. Диабет. Научно обоснованное руководство для пациентов) вероятность развития рака эндометрия повышена почти в 3 раза.
  • Заболевания или состояния, сопровождаемые нарушением процесса овуляции, нерегулярными и редкими менструациями или отсутствием менструаций:
  • Облучение в области малого таза перенесенное в прошлом.
  • Повышенная генетическая предрасположенность. У женщин из семей с синдромом Линча вероятность развития рака эндометрия в течение всей жизни составляет 50-60%.

Вероятность развития рака и/или гиперплазии эндометрия также повышена (в 2-3 раза) у женщин с состояниями, ассоциирующимися с продолжительной выработкой эстрогенов:

  1.  Ранее начало менструаций (раньше 12 лет);
  2.  Позднее начало менопаузы (позже 55 лет);
  3. Если женщина никогда не была беременной.

За исключением облучения, обладающего прямым канцерогенным действием, и генетической предрасположенности, повышающей вероятность развития рака за счет присутствия специфических мутаций, способствующих развитию агрессивных опухолей, все перечисленные выше факторы риска ассоциируются с повышенной стимуляцией эндометрия женским половым гормоном эстрогеном.

Эндометрий имеет высокую чувствительность к эстрогену и быстро растет под его влиянием. У большинства женщин без факторов риска развития гиперплазии (в частности, у женщин с регулярными менструациями, у женщин, принимающих комбинированные контрацептивы и пр.), действию эстрогена противостоит равносильное влияние другого полового гормона – прогестерона.

С другой стороны, у женщин с факторами риска, равновесие между действием эстрогена и прогестерона смещается в пользу эстрогена. С течением времени, это может привести к чрезмерному разрастанию эндометрия, изменению структуры его тканей и к появлению мутаций, способных привести к развитию рака.

У женщин с избыточным весом, яичники могут вырабатывать нормальное количество прогестерона, однако гиперплазия может развиться из-за избыточного образования эстрогена в жировой ткани. У женщин с ИМТ больше 30 вероятность развития гиперплазии эндометрия с атипией в 4 раза выше, чем у женщин с нормальным весом. У женщины с ИМТ больше 40, риск развития гиперплазии без атипии повышается в 23 раза, а риск развития гиперплазии с атипией повышается в 13 раз (по сравнению с женщинами с нормальным весом).

У женщин с заболеваниями или с состояниями, сопровождаемыми нарушением процесса овуляции и нерегулярными менструациями (синдром поликистозных яичников, период перехода к менопаузе, повышенная или пониженная функция щитовидной железы), эстроген может вырабатываться в нормальных или в повышенных количествах, однако прогестерон вырабатывается в недостаточном количестве. В подобной ситуации равновесие также смещается в пользу эстрогена.

Женщинам с СПКЯ и с редкими менструациями рекомендуется продолжительное поддерживающее лечение гормональными контрацептивами, для обеспечения адекватной защиты эндометрия прогестероном и снижения риска развития гиперплазии. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

В связи с указанными фактами, оценка состояния эндометрия является целесообразной в следующих ситуациях:

(1) Как было показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями, оценка состояния эндометрия с самого начала, то есть до проведения других обследований и до попыток симптоматического лечения, является целесообразной:

  • для женщин с одним или с несколькими факторами повышенного риска развития рака и/или гиперплазии эндометрия, и у которых наблюдаются слишком обильные или продолжительные кровянистые выделения из влагалища;
  • для женщин, у которых нерегулярные менструации наблюдаются уже больше 2 лет;
  • для женщин, у которых кровянистые выделения (любого вида) появились после наступления менопаузы.

(2) Оценка состояния эндометрия является целесообразной в случае женщин без факторов повышенного риска развития рака/гиперплазии эндометрия, но с анормальными кровянистыми выделениями из влагалища, причину которых не удалось установить при помощи других обследований и которые не прошли после попытки симптоматического лечения (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями).

3. Как было показано в статье Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин, женщинам, которые принимают заместительное гормональное лечение для облегчения симптомов менопаузы, и у которых не была удалена матка, рекомендуется:

  • Регулярно проводить оценку состояния эндометрия (1 раз в год), если они принимают лечение гормональными средствами (в виде таблеток для приема внутрь, вагинальных колец или пластырей), содержащих только эстрогены;
  • Без промедления пройти диагностику для оценки состояния эндометрия, если они принимают комбинированные препараты эстрогена и прогестерона и у них появились кровянистые выделения из влагалища (любого вида и интенсивности).

(4) Как было показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки, проведение оценки состояния эндометрия целесообразно у женщин, у которых цитологический анализ соскоба из шейки матки показал присутствие изменений типа AGL (атипичные железистые изменения).

(5) У женщин, происходящих из семей, в которых были случаи наследственного неполипозного рака толстого кишечника (синдром Линча), вероятность развития рака эндометрия в течение всей жизни составляет около 60%. У многих из этих женщин рак эндометрия развивается до наступления менопаузы.

Некоторые организации (включая American Cancer Society) рекомендуют женщинам у которых есть или может быть повышенная наследственная предрасположенность к развитию рака эндометрия проходить обследование для оценки состояния эндометрия 1 раз в год, начиная с 35 летнего возраста, или с возраста на 5-10 лет моложе, чем возраст в котором рак был обнаружен рак у их родственника(ов).

Какое обследование необходимо пройти для оценки состояния эндометрия?

В этой главе будут представлены ответы на следующие вопросы относительно диагностики для оценки состояния эндометрия:

  • В чем заключается это обследование?
  • Что известно о точности и безопасности различных методов проведения биопсии?
  • Что означают результаты обследования?

Оценка состояния эндометрия заключается в получении пробы тканей, выстилающих внутреннюю поверхность матки (биопсия), и в определении их микроскопической структуры (гистологический анализ).

В настоящее время, для проведения биопсии женщинам предлагается одна из следующих процедур (или комбинация процедур):

  1. Выскабливание полости матки (расширение и кюретаж);
  2. Вакуумная аспирация (аспирационная биопсия);
  3. Гистероскопия.

Проведение КТ, ЯМР или анализов на онкомаркеры для оценки состояния эндометрия, в настоящее время, не рекомендуется.

Проведение УЗИ для оценки состояния эндометрия может быть целесообразным у женщин достигших периода менопаузы, у которых наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. Полные рекомендации по этому поводу представлены в статьях: Результаты УЗИ, информация для пациентов  и Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями.

Выскабливание полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) это процедура, во время которой, после предварительного расширения канала шейки матки, врач соскабливает верхний слой эндометрия и собирает пробы для гистологического анализа.

Основные недостатки проведения биопсии эндометрия при помощи выскабливания включают:

  • Как правило, процедура проводится под наркозом и потому связана с дополнительным, хотя и весьма небольшим риском осложнений, требует госпитализации и стандартного предоперационного обследования;
  • Выскабливание чаще других процедур ассоциируется с различными осложнениями. Наиболее частые осложнения включают:
    • прободение матки (около 6–13 случаев на 1000 процедур),
    • развитие инфекции внутри полости матки (3–5 случаев на 1000 процедур),
    • повреждение шейки матки,
    • выскабливание повышает риск развития спаек в полости матки, которые могут нарушать способность женщины зачать ребенка.

В ходе ряда исследований было установлено, что при проведении биопсии методом расширения и кюретажа пробы собираются менее чем с 50% поверхности эндометрия. Это важный недостаток, так как и гиперплазия и рак эндометрия, часто, не затрагивают всю поверхность эндометрия и развиваются в виде изолированных очагов. По этой причине, в плане исключения наличия гиперплазии или рака, результаты выскабливания являются весьма неточными.

По данным одного исследования, вероятность получения ложноотрицательных результатов (то есть отрицательный результат у женщины, у которой на самом деле присутствуют изменения), составляет около 11% у женщин с раком эндометрия, 48-50%  у женщин с гиперплазией без атипии, и от 17 до 60% у женщин с гиперплазией с атипией.

Таким образом, отрицательный результат гистологического анализа, проведенного после выскабливания, не позволяет полностью исключить наличие гиперплазии или рака эндометрия.

В связи с указанными недостатками, в последние десятилетия для проведения биопсии,  вместо выскабливания, все чаще используются другие методы, которые позволяют собирать пробы эндометрия без наркоза, в амбулаторных условиях (то есть без госпитализации) с помощью миниатюрных вакуумных инструментов. Наиболее известным инструментом является «Пайпель» (Pipelle de Cornier).

Какие-либо серьезные осложнения во время или после аспирационной биопсии развиваются реже, чем после выскабливания. У большинства женщин в течение нескльких часов после проведения аспирационной биопсии наблюдаются незначительные кровянистые выделения из влагалища.

Чувствительность аспирационной биопсии составляет от 68 до 92% в плане выявления рака эндометрия, и от 73 до 94% в плане выявления гиперплазии с атипией. Специфичность аспирационной биопсии составляет около 98%. Это значит, что у абсолютного большинства женщин с диагнозом гиперплазии или рака эндометрия установленного при помощи аспирационной биопсии диагноз подтверждается в ходе дальнейшего обследования.

У некоторых женщин аспирационная биопсия не может быть проведена из-за сужения канала шейки матки. В среднем, у 7% женщин во время аспирационной биопсии собирается слишком мало материала. В подобных случаях, а также, если во время УЗИ у женщины было обнаружено локальное утолщение слизистой оболочки матки, рекомендуется проведение гистероскопии.

Гистероскопия это обследование, во время которого, с помощью тонкого оптического зонда, врач осматривает полость матки и может собрать пробы эндометрия под прямым наблюдением.

Вероятность развития осложнений во время или после гистероскопии, в целом, сравнима с рисками выскабливания:

  • вероятность прободения матки составляет около 3% (в таком случае может потребоваться более продолжительное наблюдение после обследования);
  • вероятность кровотечения или развития инфекции составляет около 1%;
  • вероятность повреждения толстого кишечника составляет около 0,25% (в таком случае может понадобиться проведение операции для восстановления целостности кишечника).

В плане выявления рака эндометрия, чувствительность биопсии, проведенной во время гистероскопии, составляет от 78 до 98%. У 3-5% женщин гистероскопия не может быть проведена из-за сильного сужения и деформации канала шейки матки или из-за спаек в полости матки.

Результаты гистологического анализа

Пробы тканей, собранные при помощи биопсии, отправляются в лабораторию для гистологического анализа, то есть для определения их микроскопической структуры.

(1) Женщинам, у которых обнаруживаются изменения, характерные для рака эндометрия рекомендуется проведение более сложного обследования, для оценки распространенности болезни и определения тактики дальнейшего лечения. см. Рак матки. Информация для пациентов.

(2)  Женщинам, у которых обнаруживается гиперплазия эндометрия, рекомендуется лечение/или наблюдение, в зависимости от типа гиперплазии (см. далее).

Всем женщинам, у которых обнаруживается гиперплазия рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза для оценки состояния яичников. У некоторых женщин развитие гиперплазии связано с опухолью яичников, вырабатывающей эстрогены. Выявление такой опухоли может изменить тактику лечения и наблюдения (см. кисты яичников).

(3) Как уже было показано выше, результаты биопсии и гистологического анализа могут быть ложноотрицательными. Это значит, что у части женщин, у которых присутствует гиперплазия или рак эндометрия обследование не обнаруживает этих изменений. По этой причине, женщинам с отрицательными результатами обследования, но с высоким риском развития гиперплазии или рака эндометрия, и у которых не обнаруживается других причин, которые могли бы объяснить присутствующие симптомы, может быть рекомендовано повторение обследования. Срочность повторения обследования определяется в зависимости от предполагаемого риска наличия опухоли.

(4) Женщинам, у которых не обнаруживается гиперплазия и/или рак эндометрия, но у которых присутствуют факторы повышенного риска развития этих заболеваний и анормальные кровотечения, может быть рекомендовано лечение одним из следующих средств:

  • Комбинированные препараты эстрогена и прогестерона (комбинированные контрацептивы) в виде таблеток для приема внутрь, в виде кожных пластырей или в виде влагалищных колец;
  • Препараты прогестерона в виде таблеток;
  • Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

Эти средства обеспечивают достаточный прогестероновый эффект и, за счет этого, снижают риск развития гиперплазии. Кроме того, они могут быть весьма эффективными в плане контроля анормальных кровотечений.

(5) Женщинам, у которых обнаруживается полип эндометрия рекомендуется проведение гистероскопии для удаления полипа.

Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Полипы матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

(6) Женщинам, у которых обнаруживаются признаки воспаления слизистой оболочки матки (эндометрита) рекомендуется лечение антибиотиками. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Эндометрит. Информация для пациентов.

Наблюдение и лечение при гиперплазии эндометрия

Термин «гиперплазия эндометрия» используется в случаях, в которых гистологический анализ тканей, выстилающих внутреннюю поверхность матки, показывает их чрезмерное разрастание и изменение нормальной структуры.

Гиперплазия эндометрия

Гиперплазия эндометрия.

На изображении показано утолщение слизистой оболочки матки которое наблюдается при гиперплазии эндометрия

У женщин с гиперплазией эндометрия наблюдается повышенный риск выявления рака эндометрия в будущем. Лечение гиперплазии предоставляет женщине возможность значительно снизить вероятность развития этой болезни или полностью предотвратить ее развитие.

В этой главе будут представлены рекомендации относительно того, какими возможностями лечения или наблюдения, целесообразность применения которых поддерживается научными исследованиями, могут воспользоваться женщины, у которых была обнаружена гиперплазия эндометрия.

Рекомендации относительно снижения риска развития гиперплазии у женщин с СПКЯ представлены в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

Какое лечение и наблюдение рекомендуется женщинам с гиперплазией эндометрия?

Тактика лечения и наблюдения подбирается в зависимости:

  • от типа гиперплазии (это определяет вероятность развития рака эндометрия в будущем);
  • от возможности устранения факторов риска развития рака эндометрия (это определяет вероятность спонтанной регрессии гиперплазии);
  • от желания женщины сохранить возможность зачать ребенка в будущем;
  • от потребности женщины в защите от нежелательной беременности;
  • от общего состояния здоровья женщины, беспокоящих ее симптомов, а также ее способности и желания пройти то или иное лечение.

Далее будет показано, каким образом эти факторы влияют на выбор возможностей лечения и наблюдения.

Что означают различные типы гиперплазии эндометрия?

Существует несколько систем формулировки диагноза гиперплазии эндометрия: классификация ВОЗ от 1994 года, классификация EIN (endometrial intraepithelial neoplasia schema) и обновленная классификация ВОЗ от 2014 года.

В настоящее время, специалистам рекомендуется использовать классификацию ВОЗ от 2014 года, которая подразумевает разделение всех случаев гиперплазии эндометрия на 2 категории:

  • гиперплазия без атипии;
  • гиперплазия с атипией (термин атипия означает изменение, которое делает ткани похожими на опухоль).

Эта классификация отражает современное, более глубокое понимание процессов, лежащих в основе развития и динамики прогрессии гиперплазии эндометрия, и позволяет подбирать лечение, которое лучше соответствует характеру болезни:

  • При гиперплазии без атипии в клетках эндометрия нет мутаций, характерных для раковых клеток, в связи с чем, это состояние связано с относительно небольшим риском развития рака и, в большинстве случаев, регрессирует спонтанно или под действием лечения. У женщин, у которых была выявлена гиперплазия без атипии вероятность развития рака эндометрия в 3 раза выше, чем среднестатистическая, однако, в целом, она составляет меньше 5% в течение последующих 20 лет. По этим причинам, женщинам с гиперплазией без атипии рекомендуется, либо только наблюдение, либо наблюдение и медикаментозное лечение.
  • При гиперплазии с атипией в клетках эндометрия есть мутации, характерные для рака. По этой причине гиперплазия с атипией связана с высоким риском развития рака. У многих женщин с гиперплазией с атипией на момент диагностики этого состояния в полости матки уже присутствуют небольшие очаги рака. У женщин, у которых была выявлена гиперплазия с атипией, вероятность диагностики рака эндометрия в будущем в 21 раза выше, чем среднестатистическая, и составляет около 28% в течение последующих 20 лет. По этим причинам, женщинам с гиперплазией с атипией, как правило, рекомендуется удаление матки. Это лечение полностью устраняет вероятность развития рака эндометрия. Только в редких случаях, (например, когда женщина хотела бы сохранить способность зачать ребенка или не может пройти операцию) при гиперплазии с атипией может быть целесообразным медикаментозное лечение и наблюдение.

Далее в таблице будет показано, какие категории из более старых классификаций соответствуют категориям классификации по ВОЗ от 2014 г:

Категория по классификации ВОЗ от 2014 гСоответствующие категории из более старых классификаций
Гиперплазия без атипииДоброкачественная гиперплазия эндометрия, простая нон-атипичная гиперплазия эндометрия, простая гиперплазия эндометрия без атипии, комплексная (аденоматозная) гиперплазия без атипии, железистая или железисто-кистозная гиперплазия эндометрия
Гиперплазия с атипиейИнтраэпителиальная неоплазия, комплексная (аденоматозная)

Лечение и наблюдение при гиперплазии эндометрия без атипии

В зависимости от собственных предпочтений и других факторов, представленных далее, женщины с гиперплазией без атипии могут выбрать, либо наблюдение без лечения, либо проведение лечения (лекарственного и/или хирургического).

Наблюдение без лечения при гиперплазии без атипии

Согласно результатам нескольких небольших исследований, у 74-81% женщин с диагнозом гиперплазия без атипии, которые не проходили никакого лечения, при последующих гистологических анализах в тканях эндометрия не было выявлено изменений, характерных для гиперплазии. Этот феномен называется «регрессией гиперплазии».

Учитывая очень высокую вероятность регрессии, в ряде современных руководств по лечению гиперплазии (см. Источники), специалистам рекомендуется предлагать женщинам с гиперплазией без атипии возможность проведения наблюдения без лечения.

Тактика наблюдения без лечения считается более подходящей в следующих ситуациях:

  • Если у женщины есть один или несколько факторов риска развития гиперплазии, которые могут быть устранены. Например:
    • Если женщина принимает лечение эстрогенами и может прекратить его;
    • Если в скором времени у женщины ожидается наступление менопаузы (см. Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин), после которого выработка эстрогена в яичниках значительно уменьшится;
    • Если женщина с избыточным весом уже начала программу нормализации веса (см. Похудение. Научно обоснованное руководство).
    • В ходе ряда исследований было установлено, что снижение веса и регулярные физические нагрузки снижают вероятность развития рака, в среднем, на 30%.
  • Если женщина хотела бы отказаться от лечения или, по какой-то причине, не может принимать его.

Женщинам, выбравшим тактику наблюдения без лечения рекомендуется повторить биопсию эндометрия и гистологический анализ через 6 месяцев:

  • Женщинам, у которых, при повторном обследовании, не будет обнаружено изменений, характерных для гиперплазии эндометрия, рекомендуется повторить обследование еще раз через 6 месяцев. Если в ходе этого обследования снова не будет выявлено изменений, характерных для гиперплазии, женщине рекомендуется прекратить наблюдение и снова обратиться к врачу, если у нее появятся симптомы, которые могут указывать на развитие гиперплазии, рака эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями).
  • Женщинам, у которых, при повторном обследовании, будет обнаружено сохранение гиперплазии без атипии, рекомендуется начать лечение по одной из схем, представленной в следующем пункте.
  • Женщинам, у которых, при повторном обследовании, будет обнаружено присутствие гиперплазии с атипией, рекомендуется лечение, как показано далее.

Медикаментозное лечение и наблюдение при гиперплазии без атипии

Согласно результатам нескольких небольших исследований, у 89-96% женщин с диагнозом гиперплазия без атипии, которые проходят лечение препаратами прогестерона, при последующих гистологических анализах в тканях эндометрия не выявляется изменений, характерных для гиперплазии. Лечение препаратами прогестерона также может снизить вероятность развития рака эндометрия и/или вероятность того, что женщине потребуется операция по удалению матки.

Проведения лечения препаратами прогестерона считается целесообразным в следующих ситуациях:

Женщинам, которые выбирают тактику лекарственного лечения, могут быть предложены следующие решения:

(1)  Введение внутриматочной спирали с Левоноргестрелом;

(2)  Препарата прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций.

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом в лечении гиперплазии без атипии

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом (MirenaÒ) представляет собой небольшое пластиковое устройство с контейнером, которое вводится в полость матки. Контейнер спирали содержит Левоноргестрел – синтетический аналог естественного прогестерона – и ежедневно выделяет это вещество непосредственно в слизистую оболочку матки.

Основные преимущества спирали с Левоноргестрелом (по сравнению с ежедневным приемом препаратов прогестерона в виде таблеток) заключаются в следующем:

  • У женщин, использующих спираль с Левоноргестрелом, регрессия гиперплазии наблюдается несколько чаще, чем у женщин, использующих другие препараты прогестерона.
  • Основная часть Левоноргестрела, выделяемая спиралью, остается в тканях матки.  В кровь всасывается только небольшое количество этого вещества. Благодаря этому, использование спирали с Левоноргестрелом гораздо реже ассоциируется с побочными эффектами. Кроме того, спираль может использоваться женщинами, которые не могут принимать препараты прогестерона в виде таблеток (или в виде инъекций) из-за повышенного риска побочных эффектов (см. Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин).
  • Более чем у 90% женщин спираль вызывает полное прекращение кровотечений из влагалища. Спираль рекомендуется как лечение первой линии при тяжелых маточных кровотечениях, связанных не только с гиперплазией, но и с другими причинами (миома, аденомиоз).
  • После установки, спираль не требует никаких действий со стороны женщины (по сравнению с таблетками, которые нужно принимать каждый в день).
  • У женщин детородного возраста спираль создает очень высокий противозачаточный эффект.

После введения спирали с Левоноргестрелом женщине рекомендуется повторять биопсию и гистологический анализ эндометрия один раз в 6 месяцев:

  • Если во время двух последовательных обследований не будут обнаружены признаки гиперплазии, женщине рекомендуется продолжить ношение спирали, так как в случае удаления спирали через 6 месяцев после установки риск повторного появления гиперплазии составляет около 30%.
    Спираль может быть оставлена в полости матки на 5 лет. Польза и, соответственно, целесообразность продолжения наблюдения после двух отрицательных результатов гистологического анализа не установлена окончательно. Исходя из этого, некоторые авторы рекомендуют женщинам с двумя последовательными отрицательными результатами гистологического анализа прекращение наблюдения, в то время как другие авторы рекомендуют повторение биопсии эндометрия 1 раз в год в течение еще 2 лет.
  • Если через один год после введения спирали результаты гистологического анализа будут указывать на присутствие гиперплазии без атипии, женщине рекомендуется пройти операцию по удалению матки. Согласно результатам нескольких исследований, в подобных ситуациях, вероятность регрессии гиперплазии является низкой, а вероятность диагностики рака в будущем – высокой.
  • Если во время любого из обследований, проведенных в течение периода наблюдения, будут обнаружены изменения, характерные для гиперплазии с атипией (этот феномен называется «прогрессией гиперплазии»), женщине рекомендуется пройти операцию по удалению матки (см. далее).
  • Если в конце 1 года после введения спирали у женщины будут сохраняться анормальные кровотечения, рекомендуется удаление матки, так как в подобной ситуации существует повышенная вероятность того, что у женщины есть рак эндометрия, который не был выявлен, несмотря на проведение биопсии эндометрия.

Подробная информация относительно безопасности применения спирали с Левоноргестрелом и других аспектов лечения этим средством представлены в статье Внутриматочная спираль. Руководство для женщин.

Препараты прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций для лечения гиперплазии без атипии

Для лечения гиперплазии без атипии могут использоваться препараты прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций:

  • Медроксипрогестерона ацетат в виде таблеток по 10-20 мг в день;
  • Внутримышечная инъекция депо Медроксипрогестерона ацетата – 1 инъекция, 150 мг, 1 раз в 3 месяца;
  • Норэтистерон в дозе 10-15 мг в день;
  • Мегестрола ацетат в дозе 40-200 мг в день;
  • Прогестерон в дозе 200 мг в день.

Женщинам рекомендуется принимать выбранное лечение в течение 6 месяцев и в конце курса лечения повторить биопсию эндометрия и гистологический анализ:

  • Если результаты обследования покажут отсутствие изменений, характерных для гиперплазии, женщине рекомендуется прекратить лечение и повторить обследование еще раз через 6 месяцев. Целесообразность применения препаратов прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций в течение периода больше 6 месяцев при гиперплазии эндометрия не изучена.
    • Если при втором обследовании не будет обнаружено признаков гиперплазии:
      • Женщинам без факторов риска развития гиперплазии (см. выше), рекомендуется прекратить наблюдение и снова обратиться к врачу, если появятся симптомы, которые могут указывать на развитие гиперплазии, рака эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c кровянистыми выделениями из влагалища и с менструациями).
      • Женщинами с факторами риска рекомендуется повторять биопсию эндометрия один раз в год, до тех пор, пока это будет оставаться целесообразным решением (исходя из сохранения факторов риска, присутствия симптомов, желания зачать ребенка, желания продолжать наблюдение, общего состояния здоровья, соотношения пользы и безопасности операции по удалению матки).
  • Если через 6 месяцев после начала лечения препаратами прогестерона результаты гистологического анализа будут указывать на сохранение гиперплазии без атипии, женщине рекомендуется установить внутриматочную спираль (см. выше) или, если это невозможно, пройти операцию по удалению матки.
  • Женщинам, у которых сначала была замечена регрессия, однако после этого снова были выявлены изменения, характерные для гиперплазии, а также женщинам, у которых во время любого из обследований в течение периода наблюдения будут обнаружены изменения, характерные для гиперплазии с атипией, рекомендуется пройти операцию по удалению матки (см. далее).

Прием препаратов прогестерона может ассоциироваться с различными побочными эффектами. Подробная информация относительно безопасности и других аспектов лечения этими средствами представлена в статье Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин.

В медицинской литературе описана возможность лечения гиперплазии без атипии при помощи циклического приема Медроксипрогестерона ацетата по 10-20 мг в день, в течение 12-14 последовательных дней каждый месяц, однако некоторые специалисты не рекомендуют подобную схему лечения. Она менее эффективна в плане вероятности регрессии гиперплазии без атипии (по сравнению с постоянным приемом препаратов прогестерона или с использованием спирали с Левоноргестрелом), не создают защиту от нежелательной беременности и менее эффективна в плане уменьшения объема и частоты кровянистых выделений из влагалища.

Для лечения гиперплазии без атипии у женщин репродуктивного возраста с нерегулярными менструациями часто используются и комбинированные оральные контрацептивы. В ходе нескольких исследований было установлено, что эти препараты не повышают вероятность развития или прогрессии гиперплазии. В то же время, еще не было проведено исследований, которые доказали бы, что использование комбинированных оральных контрацептивов повышает вероятность регрессии гиперплазии.

Хирургическое лечение гиперплазии без атипии

Операция по удалению матки (гистерэктомия) рекомендуется женщинам с гиперплазией без атипии, которые не планируют родить ребенка в будущем и:

  • у которых, во время наблюдения, обнаруживается прогрессия к атипичной гиперплазии;
  • у которых гиперплазия сохраняется после 12 месяцев после введения спирали с Левоноргестрелом;
  • у которых, сначала была замечена регрессия, однако после этого снова были выявлены изменения характерные для гиперплазии;
  • у которых удаление матки может быть целесообразным по другим причинам (например, из-за симптомов, ассоциированных с миомой матки или с аденомиозом);
  • которые не хотят или не могут проходить наблюдение или принимать лекарственное лечение.

Удаление матки также рекомендуется женщинам, у которых гиперплазия была выявлена после наступления менопаузы.

Лечение и наблюдение при гиперплазии эндометрия с атипией

Согласно результатам нескольких исследований, почти у 30% женщин с гиперплазией с атипией, которые не проходят операцию по удалению матки, в последующие 20 лет диагностируется рак эндометрия.

В настоящее время, не существует методов диагностики, которые позволяли бы исключить наличие рака эндометрия до удаления матки. Кроме того, из-за технических сложностей, в некоторых случаях, специалистам, проводящим гистологический анализ, трудно отличить гиперплазию с атипией от рака эндометрия.

По этим причинам, женщинам, у которых обнаруживается гиперплазия эндометрия с атипией, как правило, рекомендуется проведение операции по удалению матки. Удаление матки устраняет вероятность развития рака эндометрия.

В большинстве клиник, операция по удалению матки проводится методом лапароскопии, то есть через несколько небольших проколов на коже живота или через влагалище.

В целом, эффективность и безопасность лапароскопической операция такая же, как и при операции через лапаротомию (то есть, через разрез на животе), однако восстановление после лапароскопической операции происходит быстрее и женщине нужно провести в клинике меньше времени.

Всем женщинам с гиперплазией эндометрия рекомендуется полное удаление матки (вместе с шейкой), для того чтобы обеспечить полное удаление эндометрия.

Для лечения гиперплазии не рекомендуется проведение абляции эндометрия, так как в таком случае не может быть обеспечено полное и продолжительное разрушение эндометрия, а формирование спаек в полости матки может помешать проведению наблюдения.

Лечение и наблюдение при гиперплазии с атипией у женщин, которые хотели бы сохранить способность зачать ребенка

По данным ряда исследований, почти у 46% женщин с гиперплазией с атипией, после удаления матки и полного гистологического анализа ее тканей обнаруживаются очаги рака эндометрия на ранней стадии развития. Такая форма рака, как правило, развивается медленно (в течение многих лет) и, возможно, регрессирует под действием препаратов прогестерона, однако, как и другие формы рака, она связана с риском распространения и гибели пациента.

Кроме того, во время операции по удалению матки:

  • Почти у 4% женщин с гиперплазией с атипией обнаруживается рак яичников. Это агрессивная форма рака, которую трудно диагностировать без операции.
  • У 2% женщин во время операции обнаруживается, рак эндометрия, который успел распространиться (вторая или более высокая стадия развития).
  • У 0,5% женщин обнаруживаются метастазы рака эндометрия.

По этим причинам, женщинам с гиперплазией с атипией, которые хотели бы сохранить возможность зачать ребенка, или которые хотели бы избежать проведения операции по удалению матки по какой-то другой причине, рекомендуется пройти полное обследование под наблюдением команды специалистов:

  • проведение гистероскопии и пересмотр результатов гистологического анализа эндометрия;
  • проведение и/или пересмотр результатов УЗИ и ЯМР;
  • анализ крови на маркеры, которые могут указывать на повышенный риск присутствия рака яичников (СА125);
  • и пр.

Женщинам, у которых не обнаруживается признаков рака, рекомендуется лечение спиралью с Левоноргестрелом. В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что у 85% женщин с гиперплазией с атипией, через 6 месяцев после установки спирали с Левоноргестрелом не обнаруживается признаков гиперплазии.

После установки спирали, женщине рекомендуется проходить биопсию и гистологический анализ эндометрия каждые 3 месяца.

Если лечение не помогает достичь регрессии гиперплазии в течение 12 месяцев, или если у женщины выявляются признаки прогрессии гиперплазии в рак, ей рекомендуется удаление матки.

Женщинам, у которых через 3 месяца после установки спирали не обнаруживается признаков гиперплазии, рекомендуется продолжить ношение спирали с Левоноргестрелом в течение еще 6 месяцев и, после этого, извлечь спираль и начать попытки зачать ребенка. Для многих женщин в такой ситуации является целесообразным проведение ЭКО, которое позволяет достичь высокой вероятности зачатия в течение короткого времени (см. Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар).

После рождения ребенка женщине рекомендуется удаление матки, из-за высокого риска повторного развития гиперплазии и диагностики рака.

Безопасность такой тактики для женщины изучена недостаточно. Большинство исследований проведенных по этому поводу были небольшими и включали недостаточно долгий период наблюдения.

По данным одного исследования, 26,3% женщин смогли зачать ребенка после курса лечения гиперплазии с атипией.

Лечение и наблюдение для женщин с гиперплазией с атипией, у которых не была удалена матка

Женщинам, которые не проходят операцию по удалению матки, рекомендуется лечение при помощи спирали с Левоноргестрелом или лечение препаратами прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций.

В таких ситуациях рекомендуется проведение биопсии и гистологического анализа эндометрия 1 раз каждые 3 месяца. После получения 2 последовательных отрицательных результатов, биопсия проводится с интервалом в 6-12 месяцев. Наблюдение продолжается столько времени, сколько оно остается целесообразным для женщины.

Если в течение первого года наблюдения изменения, характерные для гиперплазии, не исчезнут, либо если появятся признаки ее прогрессии с рак эндометрия, женщине рекомендуется снова рассмотреть возможность удаления матки.

Удаление матки также рекомендуется, если сначала признаки гиперплазии исчезнут, но через некоторое время появятся снова.

Просмотреть источники
  • «ACOG Committee Opinion No. 440: The Role of Transvaginal Ultrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding, Reaffirmed 2015.»Obstetrics & Gynecology 114, no. 2, Part 1 (2009): 409-411. doi:10.1097/aog.0b013e3181b48feb.
  • Armstrong, Amy J., William W. Hurd, Sonia Elguero, Nichole M. Barker, and Kristine M. Zanotti. «Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 5 (2012): 562-571. doi:10.1016/j.jmig.2012.05.009.
  • Armstrong, Amy J., William W. Hurd, Sonia Elguero, Nichole M. Barker, and Kristine M. Zanotti. «Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 5 (2012): 562-571. doi:10.1016/j.jmig.2012.05.009.
  • Breijer, M. C., J. A. Peeters, B. C. Opmeer, T. J. Clark, R. H. Verheijen, B. W. Mol, and A. Timmermans. «Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.» Ultrasound Obstet Gynecol 40, no. 6 (2012): 621-629. doi:10.1002/uog.12306.
  • Dimitraki, Marina, Panagiotis Tsikouras, Sophia Bouchlariotou, Alexandros Dafopoulos, Vasileios Liberis, Georgios Maroulis, and Alexander T. Teichmann. «Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature.» Arch Gynecol Obstet 283, no. 2 (2010): 261-266. doi:10.1007/s00404-010-1601-3.
  • Dreisler, Eva, Lars G. Poulsen, Sofie L. Antonsen, Iuliana Ceausu, Herman Depypere, C. T. Erel, Irene Lambrinoudaki, et al. «EMAS clinical guide: Assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women.» Maturitas 75, no. 2 (2013): 181-190. doi:10.1016/j.maturitas.2013.03.011.
  • Elkholi, Dina G., and Halah M. Nagy. «Unexplained postmenopausal uterine bleeding from atrophic endometrium: Histopathological and hormonal studies.» Middle East Fertility Society Journal 20, no. 4 (2015): 262-270. doi:10.1016/j.mefs.2015.04.005.
  • Mingels, Marjanka J., Yvette P. Geels, Johanna M. Pijnenborg, Anneke A. Van der Wurff, Angela A. Van Tilborg, Maaike A. Van Ham, Leon F. Massuger, and Johan Bulten. «Histopathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women.» Human Pathology 44, no. 10 (2013): 2293-2301. doi:10.1016/j.humpath.2013.05.011.
  • Munro, Malcolm. «Investigation of Women with Postmenopausal Uterine Bleeding: Clinical Practice Recommendations.» The Permanente Journal 18, no. 1 (2014): 55-70. doi:10.7812/tpp/13-072.
  • RCOG/BSGE Joint Guideline. «Management of Endometrial Hyperplasia.» Green-top Guideline No. 67, February 2016, 1-30.
  • Reed, Susan D., Linda F. Voigt, Katherine M. Newton, Rochelle H. Garcia, Kimberly H. Allison, Meira Epplein, Diana Jordan, Elizabeth Swisher, and Noel S. Weiss. «Progestin Therapy of Complex Endometrial Hyperplasia With and Without Atypia.»Obstetrical & Gynecological Survey 113, no. 3 (2009): 655-662. doi:10.1097/01.ogx.0000349785.20763.6d.
  • Renaud, Marie-Claude, Tien Le, Tien Le, James Bentley, Scott Farrell, Michel P. Fortier, Christopher Giede, et al. «SOGC Clinical Practice Guidelines: Epidemiology and Investigations for Suspected Endometrial Cancer.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 35, no. 4 (2013): S1-S9. doi:10.1016/s1701-2163(15)30970-1.
  • Trimble, Cornelia L., Michael Method, Mario Leitao, Karen Lu, Olga Ioffe, Moss Hampton, Robert Higgins, Richard Zaino, and George L. Mutter. «Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee: Management of Endometrial Precancers.» Obstetrics & Gynecology 120, no. 5 (November 2012): 1160-1175. DOI: http://10.1097/AOG.0b013e31826bb121.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 3.6. From 5 votes.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте