Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным c различными случаями необычных кровянистых выделений из влагалища и с менструациями (месячными)

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 66 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Еще нет оценок.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации  была написана, для того чтобы предоставить женщинам научно обоснованные рекомендации, касающиеся различных случаев кровянистых выделений из влагалища, связанных или не связанных с менструацией (месячными).

Дополнительные сведения относительно менструации, представлены в статье Задержка менструации. Руководство для женщин, а также в конце этой статьи в разделе Объяснение некоторых вопросов относительно менструации и менструального цикла.

***

Кровянистые выделения из влагалища могут быть связаны, (1) либо с нормальным функционированием женской репродуктивной системы (в таком случае они называются менструациями), (2) либо с различными состояниями и заболеваниями, затрагивающими полость матки, шейку матки или влагалище.

В последнем случае, кровянистые выделения могут быть не связаны с менструацией (типичный пример это мажущие кровянистые выделения у женщины с инфекцией шейки матки), либо могут проявляться менструацией с измененным характером (например, чрезмерно обильные кровянистые выделения во время менструаций у женщины с полипом эндометрия).

Матка и придатки матки (яичники и маточные трубы)

Для многих женщин кровянистые выделения из влагалища ассоциируются, в первую очередь, с феноменом менструации (месячных). В связи с этим, описывая различные проблемы, они используют такие термины, как «месячные» или «менструация». Например, обильные кровянистые выделения, связанные с миомой матки или с нарушением свертываемости крови, часто описываются женщинами как «слишком обильные месячные»; кровотечения, связанные с опухолью матки описываются как «менструация, которая снова появилась после долгого перерыва»; кровотечения при выкидыше – как «месячные, которые начались на раннем сроке беременности» и т.д.

В этой статье мы будем чаще использовать более широкий термин «кровянистые выделения», включающий весь спектр возможных кровянистых выделений из влагалища, в том числе и менструации, связанные с нормальным функционированием женской репродуктивной системы.

РЕКЛАМА

Какую пользу могут получить женщины от проведения диагностики и/или лечения в разных случаях кровянистых выделений из влагалища?

С точки зрения женщины, как разумного потребителя медицинских услуг и информации, все случаи кровянистых выделений из влагалища можно разделить на две категории:

К первой категории относятся случаи, в которых характер кровянистых выделений не создает женщине особых практических трудностей, но вызывает опасение.
В такой ситуации основные вопросы, на которые женщина хотела бы получить аргументированный ответ, заключаются в следующем: «Нужно ли что-то сделать в такой ситуации, и если да, то зачем? Какую пользу можно получить от диагностики и лечения в таком случае?».

Ко второй категории относятся случаи, в которых характер кровянистых выделений создает женщине значительные трудности в повседневной жизни. В такой ситуации основные вопросы, на которые женщина ищет ответ, заключаются в следующем: «Можно ли что-то сделать, чтобы изменить характер выделений в лучшую сторону? Какими методами лечения можно воспользоваться, чтобы добиться этого?».

В разных ситуациях, ответы на эти вопросы могут быть разными:
1. В ряде случаев, в ходе обследования у женщин, заметивших появление необычных, чрезмерно обильных, продолжительных или нерегулярных кровянистых выделений из влагалища, обнаруживается одно из таких заболеваний, как гиперплазия эндометрия, рак матки, рак шейки матки, рак влагалища, рак яичников или рак маточных труб.

Гиперплазия эндометрия представляет собой специфическое изменение структуры внутренней поверхности матки (эта поверхность называется эндометрием), которое, в течение нескольких лет или десятков лет, в зависимости от степени изменений, может перейти в рак матки. У некоторых женщин с признаками гиперплазии эндометрия, на момент диагностики в полости матки уже есть очаги рака эндометрия.

В подобных ситуациях обследование, начатое по поводу необычного характера выделений, и лечение обнаруженных изменений, могут значительно повысить шансы женщины на полное выздоровление. Гиперплазия эндометрия и большинство случаев рака матки на ранних стадиях развития поддаются полному излечению. Своевременная диагностика и лечение также могут позволить женщине избежать более сложного лечения, которое могло бы понадобиться в будущем, если бы болезнь продолжила развиваться

2. В относительно редких случаях, неожиданное появление более или менее обильных кровянистых выделений из влагалища может указывать на развитие ряда острых состояний, таких как внематочная беременность, разрыв кисты яичника, перекручивание кисты яичника, перекручивание миомы, воспаление органов малого таза и пр.
В подобных ситуациях немедленное обращение за помощью может спасти жизнь женщины и может значительно снизить риск серьезных осложнений.

3. У некоторых женщин с регулярными, но слишком обильными кровянистыми выделениями, в ходе диагностики обнаруживаются нарушения в работе системы свертываемости крови. У других женщин с более или менее регулярными, но чрезмерно обильными или продолжительными кровянистыми выделениями, во время обследования обнаруживается миома(ы) матки, полип(ы) эндометрия и/или аденомиоз.

Ценность выявления всех этих изменений заключается в том, что после диагностики и исключения других более опасных причин кровотечений (таких как гиперплазия или рак), женщинам может быть предложено специфическое лечение, которое позволяет устранить или контролировать эти изменения, и, как правило, является весьма эффективным в плане устранения обильных кровотечений. Кроме того, лечение позволяет женщине устранить железодефицитную анемию, повышает качество жизни и снижает необходимость в использовании дополнительных гигиенических средств.

Как будет показано далее, у 50% женщин, качество жизни которых снижено слишком обильными менструациями, даже после полного обследования не обнаруживается никаких изменений, устранение которых могло бы уменьшить объем кровянистых выделений. Для таких женщин полная диагностика является бесполезной. С другой стороны, они могут получить значительную пользу от начального этапа диагностики, позволяющего исключить некоторые редкие, но потенциально опасные причины избыточных кровотечений и, после этого, могут решить свою проблему при помощи средств, позволяющих сократить количество крови, теряемой во время менструации, и/или частоту менструаций.

4. У многих женщин с более или менее нерегулярными менструациями доступные в настоящее время обследования позволяют выявить эндокринные заболевания, нарушающие овуляцию: синдром поликистозных яичников, повышенная или пониженная функция щитовидной железы, гиперпролактинемия, врожденная гиперплазия коры надпочечников и пр.
Как будет показано далее, продолжительное нарушение овуляции является одним из основных факторов развития гиперплазии и рака эндометрия.
Во всех подобных ситуациях женщины могут получить значительную пользу от лечения, позволяющего снизить риск развития этих заболеваний.

Кроме того, при всех указанных выше заболеваниях, нарушающих овуляцию, при помощи адекватного лечения, женщины могут значительно повысить качество своей жизни, сделать кровянистые выделения предсказуемыми, могут устранить другие беспокоящие их симптомы, и могут снизить риск развития осложнений, которые эти эндокринные нарушения могут спровоцировать с течением времени

5. В некоторых случаях, у женщин, заметивших появление необычных мажущих кровянистых выделений из влагалища, в процессе диагностики выявляется инфекция шейки матки (цервицит) или инфекция полости матки (эндометрит). В подобных ситуациях адекватное лечение позволяет решить проблему выделений и значительно снижает вероятность развития осложнений от дальнейшего развития инфекции.

6. У многих женщин, кровянистые выделения из влагалища (связанные с естественной менструацией или с другими причинами) провоцируют значительное истощение запасов железа в организме и развитие железодефицитной анемии. В подобных ситуациях, женщины могут получить значительную пользу от лечения, позволяющего уменьшить количество теряемой крови и/или сделать менструации более редкими, а также от мер, направленных специфически на восстановление запасов железа.

7. У многих женщин нерегулярные или регулярные кровянистые выделения из влагалища, в том числе выделения связанные с обычными менструациями, снижают качество жизни, мешают повседневным занятиям и планам, ассоциируются с неприятными симптомами (например, боли в животе, болезненность в молочных железах, перемены настроения и пр.), и потому являются весьма неприятным и нежелательным феноменом.
По разным опросам, до 30% всех женщин репродуктивного возраста расценивают наблюдающиеся у них кровянистые выделений как «слишком обильные».

Женщины из этой группы могут получить значительную пользу от мер, позволяющих:
сократить частоту менструаций.

  • управлять временем начала менструаций,
  • сократить количество крови теряемой во время менструации,
  • сократить частоту менструаций.

8. Некоторые женщины замечают появление необычных кровянистых выделений из влагалища после начала использования того или иного противозачаточного средства: комбинированных оральных контрацептивов, контрацептивов на основе препаратов прогестерона, внутриматочной спирали. У таких женщин проведение диагностики позволяет исключить другие возможные причины кровянистых выделений (и устраняет беспокойство), а изменение метода контрацепции или практики применения уже выбранного метода позволяет решить проблему кровянистых выделений.
Далее будут представлены рекомендации относительно того, какими медицинскими услугами, целесообразность применения которых была доказана в ходе научных исследований, могут воспользоваться женщины для того, чтобы позаботиться о себе в разных случаях кровянистых выделений из влагалища.

Случаи, которые не будут рассмотрены в этой статье

В этой статье не будет рассмотрено решение следующих проблем:

  • Кровянистые выделения, которые появились у женщин во время приема таких лекарств как:
    • Препараты, снижающие свертываемость крови,
    • Трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина,
    • Тамоксифен,
    • Кортикостероидные гормоны,
    • Растительные препараты (в том числе препараты женьшеня).
  • Кровянистые выделения у девочек младше 9 лет.
  • Кровянистые выделения у женщин с хронической почечной недостаточностью или с хронической печеночной недостаточностью.
  • Задержка менструации или отсутствие менструации (кровянистых выделений) в течение периода больше 90 дней (см. Задержка менструации. Руководство для женщин).

Ситуации, в которых может быть целесообразно без промедления обратиться за помощью

В ряде случаев, внезапное появление кровянистых выделений из влагалища указывает на развитие проблем, требующих немедленного медицинского вмешательства. В таких ситуациях своевременная помощь может спасти жизнь женщины и снизить риск развития серьезных осложнений.

Рекомендуется без промедления обратиться за помощью:

  • Если началось очень сильное кровотечение из влагалища (кровотечение наполняет более одной прокладки/тампона в час, или проявляется выделением сгустков крови больше 2,5 см в диаметре).
  • Если одновременно с неожиданными кровянистыми выделениями (независимо от их объема) у женщины поднялась температура, и/или появились сильные боли в животе.
  • Если одновременно с необычными кровянистыми выделениями (независимо от их объема) у женщины появились такие симптомы как головокружение, слабость, частый пульс, бледность кожи.
  • Если кровянистые выделения появились у беременной женщины или у женщины, которая может быть беременной.
    Рекомендации относительно кровянистых выделений во время беременности представлены в конце этой статьи.
    Женщинам, которые не знают, могут ли они быть беременны, рекомендуется, в первую очередь, проверить наличие беременности при помощи теста на беременность.

Регулярные, но чрезмерно обильные кровянистые выделения из влагалища (слишком сильные и/или продолжительные менструации)

В этой главе будут представлены возможности диагностики и лечения, которыми могут воспользоваться женщины со слишком обильными, но регулярными кровянистыми выделениями из влагалища (менструациями).

Нерегулярные кровянистые выделения также могут быть обильными, однако, в большинстве случаев, связаны с иными причинами и рисками, чем регулярные выделения, и потому в их решении используется несколько иной алгоритм диагностики, представленный далее в главе Нерегулярные, слишком частые или слишком редкие «менструации». Кровянистые выделения из влагалища в период между менструациями.

В рамках научных исследований, чрезмерно обильными кровянистыми выделениями (меноррагией) считаются:

  1. Случаи, при которых, в течение одного эпизода кровянистых выделений женщина теряет больше 80 мл крови;
  2. Случаи, в которых один эпизод кровянистых выделений продолжается больше 8 дней (но не более 12 ней). Кровянистые выделения, которые продолжаются больше 12 дней подряд относятся к категории нерегулярных и рассмотрены в другой главе.

На практике, точное определение количества крови, теряемого с выделениями из влагалища, может быть затруднительным и, с точки зрения ценности для женщины, — бесполезным, так как даже выделения, которые вписываются в «нормальные пределы», могут беспокоить женщину, и потому уменьшение их объема за счет того или иного лечения может представлять ценность для нее.

В связи с этим, в современной практической медицине, ориентированной на повышение качества и продолжительности жизни потребителей медицинских услуг, «слишком обильные кровянистые выделения» определяются, как:

  1. Случаи, в которых кровянистые выделения постепенно или внезапно стали более обильными, по сравнению с привычными менструациями. В подобной ситуации существует определенная вероятность того, что изменение характера менструации связано с причиной, выявление и устранение которой может представлять ценность для женщин (например, диагностика гиперплазии или рака эндометрия);
  2. Случаи, в которых объем выделений субъективно воспринимается женщиной как чересчур большой, то есть снижает качество ее жизни, мешает ее планам и повседневным занятиям (в подобной ситуации уменьшение объема кровотечений повысит качество жизни женщины);
  3. Случаи, в которых, независимо от объема, выделения приводят к истощению запасов железа в организме женщины и развитию железодефицитной анемии (в такой ситуации, уменьшение объема кровотечений позволит устранить проявления анемии и предотвратить другие последствия дефицита железа).

Главным критерием оценки регулярности менструаций является величина перерывов от начала одного эпизода кровянистых выделений до начала другого эпизода. Регулярными кровянистыми выделениями считаются случаи, в которых:

  1. между началом одного эпизода выделений и началом другого эпизода, в большинстве случаев, проходит не меньше 21 дня, но не больше 35 дней и
  2. каждый эпизод кровянистых выделений продолжается не больше 8 дней.

Небольшие вариации продолжительности перерывов между менструациями (при условии, что, в целом, промежуток остается не меньше 21 дня и не больше 35 дней) не являются признаком нерегулярности менструаций.

Источником (то есть местом начала) обильных кровянистых выделений из влагалища во всех случаях является внутренняя поверхность полости матки.

Внутренняя поверхность полости матки выстлана слоем особой ткани, содержащей большое количество кровеносных сосудов. В медицине этот слой называется слизистой оболочкой матки или эндометрием.

У женщин репродуктивного возраста с регулярными менструациями, эндометрий постоянно повторяет циклы разрастания и саморазрушения. Каждый цикл длится в среднем от 21 до 35 дней.

В начале цикла (после завершения очередной менструации), под действием половых гормонов, вырабатываемых яичниками, эндометрий утолщается и прорастает кровеносными сосудами. Через несколько недель, из-за резкого снижения выработки половых гормонов в яичниках, верхний, утолщенный слой эндометрия разрушается и отслаивается. Фрагменты эндометрия смешиваются с кровью, вытекающей из поврежденных кровеносных сосудов, стекают из полости матки во влагалище, а из влагалища – наружу. Это проявляется очередной менструацией. После завершения менструации, цикл разрастания и разрушения эндометрия повторяется. Подробное описание того, как и зачем происходит менструация представлено в главе Объяснение некоторых вопросов относительно менструации и менструального цикла.

У 50-60% женщин, считающих свои менструации слишком обильными, даже после полного обследования не обнаруживается никаких изменений, которые могли бы объяснять избыточный характер менструаций, и устранение которых позволило бы уменьшить объем теряемой крови. В таких случаях кровотечения могут быть связаны с еще плохо изученными причинами, такими как, например, нарушения в работе молекулярных механизмов, участвующих в остановке кровотечения во время менструации.

Для уменьшения объема и/или частоты менструаций женщины из этой категории могут использовать симптоматическое лечение гормональными или негормональными средствами, позволяющими уменьшить объем кровянистых выделений, независимо от их причины. В редких случаях для устранения сильных кровотечений может понадобиться хирургическое лечение (операция по удалению эндометрия или операция по удалению матки).

У 40% женщин, столкнувшихся с проблемой регулярных, но слишком обильных кровянистых выделений, в ходе обследования обнаруживаются различные состояния и заболевания, меняющие свойства эндометрия и/или способность матки останавливать кровотечение во время менструации.

В подобных ситуациях, женщина может получить пользу не только от симптоматического лечения гормональными или негормональными средствами, но и от специфического лечения, направленного на устранение конкретной причины, меняющей нормальный характер менструации.

Для того чтобы определить, какое лечение с большей вероятностью поможет решить проблему, женщинам с регулярными, но слишком обильными менструациями рекомендуется пройти диагностику по следующему алгоритму:

  1. Всем женщинам рекомендуется пройти начальный этап обследования для исключения причин, способных кардинально изменить тактику лечения и/или наблюдения.
  2. Всем женщинам, у которых на этапе начальной диагностики не обнаруживается изменений, меняющих тактику лечения, предлагается, либо начать симптоматическое лечение, либо пройти дополнительное обследование.
  3. Всем женщинам, выбравшим после первого этапа диагностики симптоматическое лечение, и у которых лечение плохо контролирует кровотечения, рекомендуется дополнительное обследование.
    Женщинам, у которых во время дополнительного обследования обнаруживаются какие-либо изменения, способные поддерживать сильные кровотечения, может быть предложено, либо симптоматическое лечение, либо специфическое лечение выявленных изменений, либо комбинация разных методов лечения.
  4. Женщинам, у которых проблему чрезмерно обильных или продолжительных выделений не удается решить другим способом, рекомендуется проведение операции для удаления эндометрия или удаления матки.

Далее будет показано, в чем заключается начальное обследование, симптоматическое лечение и дополнительные обследования.

Начальное обследование

Начальное обследование включает:

  1. оценку вероятности связи обильных кровотечений с нарушениями в работе системы свертываемости крови,
  2. оценку функции щитовидной железы,
  3. оценку риска наличия у женщины гиперплазии эндометрия.

Оценка вероятности связи обильных кровотечений с нарушением работы системы свертываемости крови

В относительно редких случаях, регулярные, но чрезмерно обильные и/или продолжительные менструации (кровянистые выделения из влагалища) провоцируются нарушениями работы системы свертываемости крови.

Такие нарушения могут быть врожденными, как например, в случае болезни фон Виллебранда, или приобретенными, как например, у женщин, принимающих лекарства, снижающие свертываемость крови или у женщин с тяжелым нарушением работы печени или почек.

Случаи обильных кровотечений, связанные с приемом лекарств или с нарушением работы печени и почек, как правило, не представляют диагностической сложности, так как в таких ситуациях причины болезни очевидны. Решение проблемы заключается, либо в изменении схемы приема лекарства, снижающего свертываемость крови, либо в оптимизации лечения основного заболевания. Дальнейшие рекомендации по этому поводу не включены в эту статью.

С другой стороны, у многих женщин с врожденными нарушениями системы свертываемости крови, чрезмерно обильная и/или продолжительная менструация является первым и единственным отчетливым проявлением болезни.

Вероятность того, что слишком обильные/продолжительные менструации могут быть связаны с нарушением работы системы свертываемости крови является довольно высокой в следующих ситуациях:

  1. Если менструации всегда (то есть, с самого первого раза, когда они начались) были слишком обильными и/или продолжительными.
  2. Если у женщины когда-либо была одна из следующих проблем:
    • сильное кровотечение после родов,
    • сильное кровотечение после операции,
    • сильное кровотечение после удаления зуба.
  3. Если для женщины характерны две или больше из перечисленных далее проблем:
    • необъяснимое появление синяков чаще 1-2 раз в месяц,
    • кровотечение из носа чаще 1-2 раз в месяц,
    • частые кровотечения из десен,
    • у кого-то из близких родственников женщины был установлен диагноз врожденного нарушения работы системы свертываемости крови.

Женщинам, относящимся к указанным категориям, рекомендуется сдать анализ крови для оценки параметров свертываемости крови:

  • Общий анализ крови с оценкой количества тромбоцитов;
  • Определение протромбинового времени;
  • Определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).

Если результаты этих анализов показывают наличие отклонений, женщине рекомендуется сдать дополнительные анализы для диагностики болезни фон Виллебранда или других, более редких заболеваний системы свертываемости крови:

  • Определение активности фактора фон Виллебранда;
  • Определение активности кофактора ристоцетина (RiCof);
  • Измерение активности фактора VIII.

Женщинам, у которых выявляется одно из заболеваний, нарушающих свертываемость крови, в зависимости от типа болезни, рекомендуется специфическое лечение (см….) и/или симптоматическое лечение средствами, позволяющими уменьшить объем менструальных кровотечений, независимо от их причины.

Эти средства включают:

  1. Препараты транексамовой кислоты или препараты с противовоспалительным действием, для уменьшения потери крови во время менструации;
  2. Комбинированные контрацептивы в виде продолжительных курсов, для уменьшения объема кровотечений и частоты менструаций;
  3. Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом, для подавления менструации в течение всего периода использования этого средства.

Подробные рекомендации относительно применения этих средств представлены далее, в главе Лечение средствами, позволяющими снизить потерю крови во время одной менструаций и/или уменьшить частоту менструаций.

Оценка работы щитовидной железы

Относительно редко, у женщин, столкнувшихся с проблемой слишком обильных и/или продолжительных кровянистых выделений из влагалища, в ходе обследования обнаруживаются признаки нарушения работы щитовидной железы (снижение функции – гипотироидизм, или повышение функции – гипертироидизм). У некоторых из таких женщин специфическое лечение, корректирующее работу щитовидной железы, помогает решить проблему обильных кровянистых выделений.

Так как изменения в работе щитовидной железы могут не вызывать других симптомов, всем женщинам с необыкновенно обильными выделениями рекомендуется сдать анализы для оценки функции щитовидной железы.

Оценка риска наличия гиперплазии эндометрия

Гиперплазия эндометрия это чрезмерное разрастание и изменение нормальной структуры тканей внутреннего слоя матки.

У женщин с гиперплазией эндометрия наблюдается повышенный риск выявления рака эндометрия в будущем. Диагностика и лечение по поводу гиперплазии предоставляют женщине возможность оценить риск развития рака эндометрия, а также снизить вероятность или предотвратить развитие этой болезни.

Обильные кровянистые выделения, вообще, могут быть признаком гиперплазии или рака эндометрия, однако, если кровотечения происходят регулярно, вероятность наличия гиперплазии или рака является минимальной. В связи с этим, в тех случаях, когда у женщины нет повышенного риска развития гиперплазии или рака эндометрия, в проведении диагностики для оценки состояния эндометрия и исключения гиперплазии или рака с самого начала нет необходимости, в особенности, если выделения  продолжаются меньше 7 дней.

С другой стороны, всем женщин, у которых менструации продолжаются больше 7 дней, и всем женщинам с повышенным риском развития гиперплазии или рака эндометрия (независимо от продолжительности выделений) рекомендуется сразу пройти диагностику для оценки состояния эндометрия (см. далее).

У женщин с регулярными менструациями основные факторы риска развития гиперплазии эндометрия включают:

  • Возраст старше 40-45 лет;
  • Лечение Тамоксифеном (такое лечение может использоваться для снижения риска развития рака груди (см. Защита и лечение от рака груди. Руководство для женщин);
  • Избыточный вес (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
    Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
    ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
    ИМТ 18-25: нормальный вес;
    ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
    ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
    ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
    ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
    больше 30).

***

Всем женщинам, у которых на начальном этапе диагностики не выявляются изменения, характерные для нарушений работы системы свертываемости крови, щитовидной железы (или у которых специфическое лечение не помогло устранить проблему), и у которых нет риска гиперплазии эндометрия (или у которых биопсия эндометрия не выявила гиперплазию), рекомендуется:

  1. либо пробное лечение симптоматическими средствами,
  2. либо продолжение обследования.

В среднем, у 50% женщин репродуктивного возраста, которые обращаются к врачу по поводу слишком обильных менструаций, даже после полного обследования в специализированных гинекологических центрах не выявляется никаких изменений, устранение которых могло бы решить проблему кровотечений или представляло бы какую-то другую ценность для женщины. В таких случаях есть только две возможности решения проблемы: либо симптоматическое лечение гормональными или негормональными средствами (женщина может использовать эти средства и без дополнительной диагностики), либо операция по удалению матки или ее внутреннего слоя.

Почти у 46% женщин репродуктивного возраста, с регулярными, но чрезмерно обильными и/или продолжительными кровянистыми выделениями, в процессе диагностики обнаруживаются изменения в структуре матки, характерные для миомы, полипов эндометрия или аденомиоза.
Особенность этой ситуации заключается в следующем:

  • Присутствие миомы, полипа или аденомиоза не является точным указателем того, что именно эти изменения являются причиной слишком обильных менструаций и того, что устранение этих изменений поможет решить проблему. У многих женщин с такими изменениями менструации проходят совершенно нормально. Кроме того, у некоторых женщин, после хирургического удаление миомы (или, реже, полипа) проблема сохраняется.
  • У многих женщин наиболее целесообразным методом контроля симптомов миомы и аденомиоза являются симптоматические гормональные или негормональные средства, которые они могут принимать и без дополнительной диагностики.
  • У молодых женщин риск развития рака из мышечного слоя матки и рака эндометрия является очень низким, в связи с чем для них выявление «полипа» или «миомы» не представляет большой ценности.

Таким образом, у многих женщин дополнительное обследование не меняет тактику решения проблемы обильных и/или продолжительных менструаций. Для этих женщин, проведение пробного лечения одним или несколькими их указанных далее средств является более целесообразным шагом, а проведение обследования может быть бесполезным.

Выбор симптоматического лечения, без дополнительного обследования, может быть особенно целесообразным:

  1. Для женщин, испытывающих необходимость не только уменьшить объем кровотечений, но и:
    • создать надежную защиту от нежелательной беременности,
    • уменьшить количество менструаций в год,
    • облегчить другие симптомы, связанные с менструацией.
  2. Для девушек подростков, так как у них миомы, полипы, или аденомиоз выявляются значительно реже (по сравнению с женщинами репродуктивного возраста).

Выбор дополнительного обследования, вместо пробного симптоматического лечения, может быть целесообразным:

  1. Для женщин с повышенным риском развития гиперплазии или рака эндометрия (см. выше);
  2. Для женщин с другими симптомами, которые могут быть связаны с полипом, миомой или с аденомиозом (например, продолжительные боли в области малого таза, трудности с зачатием ребенка), и для устранения которых может быть необходимо хирургическое лечение;
  3. Для женщин, которые хотели бы знать, какими другими возможностями (кроме симптоматического лечения), они могут воспользоваться.

Лечение средствами, позволяющими снизить потерю крови во время одной менструаций и/или уменьшить частоту менструаций

В настоящее время, для контроля объема и/или частоты кровянистых выделений во время менструации доступны следующие средства:

  1. Негормональные средства:
    • препараты с противовоспалительным действием,
    • препараты транексамовой кислоты.
  2. Гормональные средства:
    • комбинированные контрацептивы,
    • препараты прогестерона,
    • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

Негормональные средства: препараты транексамовой кислоты и нестероидные противовоспалительные средства

Препараты транексамовой кислоты и нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) выпускаются в виде таблеток для приема внутрь. Для уменьшения объема кровотечений, одно из этих средств (или комбинацию двух средств) нужно принимать в течение нескольких дней во время каждого эпизода менструации.

При условии соблюдения дозировки и других условий безопасного применения, женщина может использовать эти препараты столько времени, сколько в этом будет сохраняться необходимость.

Наиболее важные особенности этих средств заключаются в следующем:

  1. Данные средства не обладают противозачаточным эффектом. В связи с этим, они могут быть хорошим решением проблемы обильных кровянистых выделений, для женщин с регулярными менструациями, которые не хотят или не могут применять гормональные средства (например, если они хотели бы зачать ребенка).
    В то же время для женщин, которые хотели бы получить надежную защиту от нежелательной беременности, более подходящим решением могут быть гормональные средства.
  2. По сравнению с гормональными препаратами, негормональные средства не влияют на регулярность и частоту менструаций.
  3. Средства из группы НПВП могут быть весьма эффективными в плане устранения болей в животе, связанных с менструацией.
  4. НПВП могут быть относительно дешевыми средствами.

Средства с противовоспалительным действием

В ходе многочисленных исследований было установлено, что одной из причин чрезмерно обильных кровотечений может быть воспалительная реакция, которая развивается на уровне внутренней оболочки матки во время каждой менструации.

Средства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) блокируют выработку биологически активных веществ, поддерживающих воспалительную реакцию, и имеют доказанную эффективность в плане снижения объема крови, теряемой во время менструации.

Обзор результатов большой группы исследований, в ходе которых была изучена эффективность различных препаратов из группы НПВП, показал, что применение этих средств снижает объем менструальных выделений (то есть объем теряемой крови) на 33-55% (по сравнению с плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
) и не вызывает значительных побочных эффектов.

Все НПВП обладают важным дополнительным действием: почти у 70% женщин они уменьшают боли во время менструации.

На данный момент лучше всего изучена эффективность препаратов Мефенамовой кислоты и Напроксена, однако была доказана и эффективность таких НПВП как Ибупрофен, Диклофенак, Индометацин и Ацетилсалициловая кислота (Аспирин).

Большинство женщин, принимающих эти лекарства в течение нескольких дней каждый месяц, переносят их хорошо, без серьезных побочных эффектов. У некоторых женщин применение этих лекарств ассоциируется с появлением тошноты и дискомфорта в верхней части живота.

Эффективность противовоспалительных средств в плане облегчения обильных менструаций или болей в животе специфически у женщин с миомой матки

еще не была изучена в ходе качественных исследований. Однако нет теоретических оснований предполагать, что у женщин с миомой матки эти средства будут неэффективными.

Рекомендации по выбору и применению лекарства

Все изученные средства из группы НПВП обладают, в среднем, одинаковым профилем безопасности и одинаковой эффективностью в плане уменьшения объема кровотечений. Исходя из этого, может быть правильным решением выбрать наиболее дешевое и доступное средство.

Для снижения объема кровянистых выделений из влагалища, прием лекарства нужно начать за 1 день до начала менструации (кровянистых выделений) и продолжать в течение 3-5 дней (или до завершения менструации).

Примеры препаратов:

  • Напроксен 550 мг, 1-2 раза в день,
  • Ибупрофен 600 мг, 1-2 раза в день,
  • Мефенамовая кислота 500 мг, 1 раз в день.

Препараты транексамовой кислоты

Препараты транексамовой кислоты используются уже более 30 лет для снижения риска кровотечений во время и после операций, а также для лечения пациентов с различными нарушениями работы системы свертываемости крови.

Было установлено, что у некоторых женщин с регулярными, но чрезмерно обильными и/или продолжительными кровянистыми выделениями из влагалища причиной проблемы может быть повышенная активность ферментов, растворяющих тромбы. В норме, работа этих ферментов предотвращает образование тромбов в кровеносных сосудах. Повышение их активности на уровне внутренней оболочки матки во время менструации приводит к чрезмерно сильным кровотечениям.

Препараты транексамовой кислоты не снижают общие параметры свертываемости крови, не повышают риска тромбозов (при условии приема в рекомендованных дозах), но частично блокируют растворение тромбом на уровне поврежденных тканей, в том числе и на уровне слизистой оболочки матки во время менструации.

Согласно результатам исследований, прием препаратов транексамовой кислоты снижает объем кровянистых выделений во время менструации (то есть потерю крови) на 40-59% (по сравнению с плацебо).

Как по объективным оценкам, так и по субъективной оценке женщин, принявших участие в исследованиях, препараты транексамовой кислоты несколько более эффективны, чем препараты из группы НПВП. Кроме того, прием этих лекарств реже ассоциируется с побочными эффектами. Большинство женщин, принимающих эти лекарства, переносят их хорошо. В ходе исследований, в редких случаях, прием этих препаратов ассоциировался с такими побочными эффектами как тошнота, рвота, диарея, головная боль. В ходе нескольких исследований было показано, что регулярный прием препаратов транексамовой кислоты в рекомендованных дозах не повышает риск тромбозов.

Эффективность препаратов транексамовой кислоты в решении проблемы обильных кровотечений специфически у женщин с миомой матки изучена ограничено. В ходе одного исследования было установлено, что у женщин с миомой матки прием препаратов транексамовой кислоты снижает объем кровянистых выделений во время менструации в большей мере, чем у женщин без миомы.

Эффективность препаратов транексамовой кислоты у девушек подростков изучена ограниченно. Однако нет теоретических оснований предполагать, что у них эти средства будут неэффективными.

Основные недостатки препаратов транексамовой кислоты (по сравнению с НПВП) заключается в следующем:

  • они не облегчают боли в животе, связанные с менструацией,
  • они стоят дороже.

Рекомендации по применению

Многие специалисты рекомендуют своим пациенткам принимать препараты транексамовой кислоты по одной из схем:

  • По 1 г (в виде таблеток) каждые 6 часов, в течение всего периода менструации;
  • По 2 таблетки 650 мг, три раза в день, в течение всего периода менструации;
  • Однократный прием одной дозы 4 г один раз в день, каждый день в течение всего периода менструации.

Оценка эффективности и комбинированное лечение

Адекватно оценить эффективность НПВП и препаратов транексамовой кислоты можно в течение первых 2-3 менструальных циклов. Если применение одного из средств или их комбинации будет недостаточно эффективным, рекомендуется прекратить их применение.

Противовоспалительные лекарства, препараты транексамовой кислоты и гормональные контрацептивы обладают разными механизмами действия, и потому их эффект является взаимодополняющим.

При необходимости (то есть если только одно из средств будет недостаточно эффективным), женщина может попробовать комбинированное лечение:

  • один препарат с противовоспалительным действием + один препарат транексамовой кислоты;
  • препарат с противовоспалительным действием + одно из гормональных средств.

Теоретически, прием транексамовой кислоты может повышать риск тромбозов, однако в ходе научных исследований такой эффект не был зарегистрирован. Так как комбинированные контрацептивы также могут повышать риск тромбозов, исходя из предполагаемого риска, не рекомендуется комбинировать их с транексамовой кислотой.

Гормональные средства

Комбинированные контрацептивы и препараты прогестерона уменьшают объем кровотечений и, в случае использования в виде продолжительных циклов, уменьшают частоту менструаций.

Эти средства выпускаются в виде:

  • таблеток для ежедневного приема внутрь,
  • в виде кожных пластырей или вагинальных колец (их нужно менять один раз в неделю);
  • в виде препаратов для внутримышечных инъекций (нужно делать по одной инъекции каждые 3 месяца).

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом вводится в полость матки один раз в 5 лет. В течение всего этого периода это средство значительно уменьшает объем кровянистых выделений или полностью устраняет кровянистые выделения (менструации).

Наиболее важные особенности гормональных средств заключаются в следующем:

  • В течение всего периода применения эти средства создают очень высокий противозачаточный эффект. В связи с этим, они могут быть хорошим решением для женщин, нуждающихся в защите от нежелательной беременности, но не подходят женщинам, которые планируют зачать ребенка во время лечения.
  • При необходимости, при помощи продолжительных циклов комбинированных контрацептивов и препаратов прогестерона, или при помощи спирали с Левоноргестрелом женщина может полностью устранить менструации на продолжительный период времени (от нескольких месяцев до нескольких лет).
  • Комбинированные контрацептивы могут быть эффективными в плане облегчения болей в животе у женщин с предполагаемым или с установленным эндометриозом.

В настоящее время, различные гормональные препараты являются основным средством, которое рекомендуется женщинам с сильными кровотечениями из-за врожденных дефектов работы системы свертываемости крови или женщинам, которые испытывают необходимость не только уменьшить объем кровотечений, но и получить надежную защиту от нежелательной беременности.

Подробные рекомендации по выбору этих средств, а также важные сведения относительно их безопасного приема представлены в статьях:

Комбинированные контрацептивы

Для снижения объема менструальных кровотечений и контроля регулярности/частоты менструаций могут использоваться любые комбинированные контрацептивы (в виде таблеток для приема внутрь, кожных пластырей или влагалищных колец), подходящие женщине по профилю безопасности.

Данные средства могут использоваться, либо в виде традиционных 28-дневных циклов, либо в виде продолжительных циклов с длительностью от 3 до 12 месяцев.

Эффективность комбинированных контрацептивов специфически у женщин с обильными кровотечениями изучена ограниченно. Известно, что у женщин с нормальными менструациями эти средства значительно снижают потерю крови.

В ходе ряда исследований было показано, что у женщин, которые использовали комбинированные контрацептивы в виде традиционных 28-дневных циклов, потеря крови в течение одной менструации была снижена на 40-50%.

У женщин, которые используют оральные контрацептивы, гормональные пластыри или гормональные влагалищные кольца в виде продолжительных циклов, снижается как потеря крови в течение одного эпизода кровотечения, так и количество эпизодов кровотечений. «Менструация» наступает только в период, когда женщина делает перерыв в использовании средства.

По желанию, женщины могут делать перерыв (провоцирующий кровянистые выделения) с частотой от одного раза в 3 месяца до одного раза в год. В последнем случае, у женщины будет только одна «менструация» в год.

В настоящее время уже доступны данные, подтверждающие, что использование комбинированных контрацептивов в виде продолжительных циклов не повышает вероятность развития побочных эффектов (по сравнению с традиционными режимами, подразумевающими прием этих средств в виде 28-дневных циклов).

Комбинированные контрацептивы могут облегчать боли в животе у женщин с предполагаемым или установленным эндометриозом.

Подробные рекомендации относительно выбора и безопасного приема этих средств представлены в статье: Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин

Комбинированные контрацептивы для контроля сильных кровотечений

У девушек подростков (в том числе с врожденными нарушениями работы системы свертываемости крови) кровотечения из влагалища могут быть обильными и продолжительными, и для их прекращения может потребоваться более интенсивное лечение комбинированными оральными контрацептивами (КОК).

В течение всего периода лечения девушка должна принимать только «активные» таблетки. Если упаковка средства содержит 7 неактивных таблеток, их нужно выбросить.

Одна из возможных схем лечения обильных кровотечений:

  • Сначала, по 1 таблетке КОК 4 раза в день, до прекращения кровотечения (обычно, это происходит в течение 2-3 дней).
  • Далее, по 1 таблетке КОК, 3 раза в день, в течение 2 дней.
  • Далее, по 1 таблетке КОК, 2 раза в день, в течение 1-2 недель.

Одна из возможных схем лечения продолжительных, но не очень обильных кровотечений:

  • Сначала, по 1 таблетке КОК 2 раза в день, до прекращения кровотечения (обычно, это происходит в течение нескольких дней).
  • Далее, по 1 таблетке КОК 1 раз в день, в течение нескольких недель.
  • Слишком быстрое снижение дозы контрацептива может привести к возобновлению кровянистых выделений. В таком случае девушке рекомендуется увеличить дозу до достижения хорошего контроля кровотечений и, после этого, начать медленное снижение дозы.

В обеих схемах, после достижения хорошего контроля кровотечений в течение нескольких недель, девушке рекомендуется продолжить принимать контрацептивы (либо в виде продолжительных циклов, либо в виде традиционных 28-дневных циклов), в течение еще 6-12 месяцев.

После этого, девушка может предпринять попытку прекратить прием контрацептивов. Если нерегулярные/ продолжительные / обильные кровотечения возобновятся или если девушка будет нуждаться в контрацептивах по какой-то другой причине, она может продолжить их прием.

Препараты с прогестероновым действием и внутриматочная спираль с Левоноргестрелом

Для уменьшения объема и частоты менструальных кровотечений могут использоваться:

  • продолжительные курсы препаратов прогестерона в виде таблеток (Норэтистерон, Медроксипрогестерон и пр.),
  • внутримышечные инъекции Медроксипрогестерона ацетата,
  • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

Наблюдения за женщинами с нормальным объемом кровянистых выделений во время менструации показали, что прием Норэтистерона (5 мг, 3 раза в день в течение 21 дня, начиная с 5 до 26 день цикла) снижает объем кровотечений, в среднем на 86%.

Некоторые женщины, выбравшие препараты прогестерона в виде таблеток прекращают лечение через несколько месяцев из-за непрактичности (необходимость принимать лекарство несколько раз в день) и побочных эффектов, которые могут включать увеличение веса из-за задержки воды, болезненность в молочных железах, усиление акне и пр.

Внутримышечные инъекции Медроксипрогестерона ацетата часто используются для лечения тяжелых маточных кровотечений. В ходе нескольких исследований было показано, что более чем у половины женщин после 1 года регулярного использования (инъекции нужно делать один раз в 3 месяца) это средство вызывает полное прекращение менструаций. В течение первых месяцев у некоторых женщин наблюдаются нерегулярные мажущие выделения. Другие побочные эффекты могут включать болезненность грудей, тошнота, повышение веса из-за задержки воды.

Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом это небольшое пластиковое устройство с контейнером, содержащим Левоноргестрел (синтетический аналог прогестерона). Контейнер спирали ежедневно выделяет Левоноргестрел непосредственно в ткани эндометрия. Это значительно уменьшает толщину эндометрия и уменьшает хрупкость сосудов.

По данным одного исследования, через 3 месяца после введения, спираль снижает объем менструальных кровотечений, в среднем, на 86%, а через 12 месяцев после введения — на 97%. У 20-80% женщин (по данным разных исследований) спираль с Левоноргестрелом вызывает полное прекращение кровянистых выделений из влагалища в течение 1 года после введения.

Исследования, в которых было проведено сравнение спирали с Левоноргестрелом с НПВП и с препаратами транексамовой кислоты, показали, что спираль гораздо эффективнее этих средств.

Установка спирали с Левоноргестрелом обеспечивает такое же значительное повышение качества жизни женщин с обильными менструациями, как и удаление матки или удаление эндометрия.

В ходе одного исследования, спираль с Левоноргестрелом была предложена женщинам, ожидавшим проведения операции по удалению матки (операция была необходимой из-за чрезмерно обильных кровянистых выделений из влагалища). После установки спирали, более 2/3 женщин отказались от операции, по сравнению с 14% женщин из контрольной группы, которые в период ожидания принимали другое лечение.

У женщин с очень обильными менструациями, прекращение кровотечений после установки спирали может занять до 6 месяцев.

Основные побочные эффекты спирали с Левоноргестрелом включают нерегулярные мажущие выделения (они наблюдаются, в среднем, у 20% женщин в течение первого месяца после установки спирали, и у 3% через 3 месяца), боли в животе, болезненность грудей, перепады настроения, усиление акне. Однако, из-за того, что в кровь попадает только минимальное количество Левоноргестрела, эти побочные эффекты значительно менее выраженные, чем у женщин, принимающих препараты прогестерона в виде таблеток или в виде внутримышечных инъекций. Выраженность побочных эффектов снижается с течением времени и, через 1 год после введения, только 1-2% женщин отказываются от ношения спирали.

Спираль с Левоноргестрелом сохраняет высокую эффективность в плане контроля кровотечений и защиты от беременности в течение 5 лет. Кроме того, внутриматочная спираль с Левоноргестрелом устраняет боли, связанные с менструацией, и значительно облегчает боли в области малого таза, связанные с эндометриозом или аденомиозом.

Спираль эффективна в лечении чрезмерно обильных кровянистых выделений из влагалища у женщин с миомой матки или с аденомиозом.

Подробные рекомендации относительно выбора и безопасного приема препаратов прогестерона и внутриматочной спирали с Левоноргестрелом представлены в статьях:

***

Если симптоматическое лечение негормональными или гормональными средствами позволит женщине достичь желаемого контроля кровянистых выделений из влагалища, она может продолжать принимать его до наступления менопаузы, когда менструации прекращаются естественным образом (при условии отсутствия противопоказаний).

С другой стороны, если симптоматическое лечение не поможет женщине достичь хорошего контроля кровотечений в течение 3 месяцев, рекомендуется проведение дополнительного обследования.

Дополнительное обследование для выявления миомы, полипов эндометрия или аденомиоза

Этап дополнительных обследований может включать:

  • проведение УЗИ органов малого таза или соногистерографии;
  • проведение биопсии эндометрия (для женщин, которые не прошли это обследование на начальном этапе диагностики);
  • в некоторых случаях, может потребоваться проведение гистероскопии.

Основная цель этого этапа диагностики заключаются в выявлении возможных структурных изменений на уровне матки: миомы, полипы эндометрия, аденомиоз.

Миомы это доброкачественные опухоли, которые образуются из мышечной ткани матки. Миомы образуются почти у 70-80% женщин репродуктивного возраста, однако у  большинства женщин не проявляются никакими симптомами.

Миома матки

Миомы располагающиеся в толще стенки матки и под ее слизистой оболочкой.

Миомы, располагающиеся в толще мышечного слоя матки и под ее слизистой оболочкой

У некоторых женщин, миомы ассоциируются с нерегулярными или со слишком обильными кровянистыми выделениями из влагалища, или с другими симптомами, связанными с увеличением объема матки и с ее давлением на органы малого таза:

  • увеличение окружности живота;
  • сильные боли во время менструации;
  • боли в животе во время половых отношений;
  • боли в спине;
  • боли или ощущение давления в животе;
  • слишком частые позывы к мочеиспусканию;
  • запор, который не поддается обычному лечению;
  • боли во время дефекации и пр.

Причины, которые приводят к появлению чрезмерно обильных и/или продолжительных менструаций у женщин с миомой матки окончательно не установлены. Однако, как показывают результаты ряда исследований, у некоторых женщин, удаление миом может привести к уменьшению объема кровотечений.

Полипы эндометрия это выросты слизистой оболочки матки. Они обнаруживаются у 24–41% женщин с нерегулярными или со слишком обильными кровянистыми выделениями из влагалища.

Полипы матки

На рисунке показаны два полипа, образовавшихся внутри матки.

На рисунке показаны два полипа образовавшихся внутри матки

Полипы могут быть удалены при помощи относительно простой и безопасной процедуры (гистероскопии) и, в большинстве случаев, удаление полипов приводит к разрешению проблемы анормальных кровянистых выделений.

Аденомиоз это состояние, при котором ткани, характерные для эндометрия, присутствуют не только на внутренней поверхности матки, но и в толще ее мышечных стенок.

Очаги аденомиоза в толще мышечного слоя матки

Аденомиоз обнаруживается у многих женщин с чрезмерно обильными менструациями, однако его связь с этим симптомом окончательно не установлена.

У некоторых женщин одновременно обнаруживаются изменения, характерные для нескольких из этих проблем (например, миома и полипы, или миома и аденомиоз).

УЗИ органов малого таза, соногистерография, диагностика для оценки состояния эндометрия, гистероскопия

Женщинам рекомендуется, по возможности, запланировать проведение УЗИ на период сразу после завершения очередной менструации.

Женщинам, начавшим половую жизнь, рекомендуется проведение УЗИ через влагалище (трансвагинальное УЗИ). У женщин, не начавших половую жизнь, УЗИ может быть проведено через стенку живота. Однако, как правило, этот тип обследования менее информативен, чем трансвагинальное УЗИ.

В тех случаях, когда результаты трансвагинального УЗИ не позволяют сделать окончательных выводов относительно состояния полости матки, рекомендуется проведение соногистерографии, гистероскопии и/или диагностики состояния эндометрия.

Для проведения соногистерографии в канал шейки матки вводится тонкая трубка (катетер) через которую в полость матки вводится стерильный солевой раствор (или специальный гель). После этого проводится обычное трансвагинальное УЗИ. Солевой раствор расправляет стенки матки и делает УЗИ картину более контрастной и ясной.

Соногистерография позволяет с большей точностью оценить состояние внутреннего слоя матки (эндометрия), обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике миом, провисающих в полость матки (субмукозные миомы) или полипов эндометрия.

Точность УЗИ во многом зависит от качества оборудования и опыта врача. В двух небольших исследованиях было показано, что чувствительность трансвагинального УЗИ в плане диагностики субмукозных миом или полипов эндометрия составляет от 60 до 92%. Это значит, что, в среднем, из 100 женщин с миомами или полипами эндометрия у 8-40 женщин УЗИ не обнаруживает эти изменения. Специфичность трансвагинального УЗИ составляет от 62 до 93%. Это означает, что из 100 женщин, у которых на основе результатов УЗИ было предположено наличие миомы или полипа эндометрия, у 7-38 женщин, в ходе последующего обследования диагноз не подтверждается.

В рамках этих исследований, проведение соногистерографии позволило повысить чувствительность диагностики до 88-99%, а специфичность до 72-95%.

Полное объяснение ценности результатов УЗИ/соногистерографии для женщин представлены в статье Результаты УЗИ, информация для пациентов.

Женщины, у которых в ходе обследования обнаруживаются одно или несколько из таких изменений как миома, полипы эндометрия или аденомиоз, могут ознакомиться с возможностями специфического лечения этих изменений в следующих статьях:

В зависимости от различных факторов (безопасность лечения, возраст женщины, присутствие других симптомов, планы женщины завести детей, цели поставленные перед лечением, доступность лечения и т.д.), для некоторых женщин с этими изменениями является более подходящим хирургическое лечение (например, удаление миомы, удаление матки), в то время как для других женщин, лучшим выбором остается продолжение симптоматического лечения гормональными или негормональными средствами.

Если во время УЗИ/соногистерографии не обнаруживается никаких изменений, женщинам, которые еще не попробовали симптоматическое лечение (см. выше), рекомендуется пробное лечение.

Диагностика состояния эндометрия позволяет оценить риск наличия у женщины гиперплазии или рака эндометрия.

Проведение этого обследования рекомендуется:

  • женщинам с повышенным риском развития гиперплазии/рака эндометрия;
  • женщинам, у которых обильные кровянистые выделения не проходят, несмотря на симптоматическое лечение;
  • женщинам, у которых результаты УЗИ или соногистерографии не позволяют сделать окончательных выводов относительно состояния полости матки.

Дальнейшие рекомендации по поводу этого обследования представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

Гистероскопия это разновидность гинекологического обследования, во время которого врач осматривает полость матки с помощью специального тонкого видео-зонда. Во многих клиниках, гистероскопия проводится амбулаторно, с помощью миниатюрных инструментов и не требует обезболивания (наркоза).

Гистероскопия обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике состояния полости матки. По данным одного исследования, чувствительность гистероскопии в плане выявления различных изменений в полости матки составляет 94%, а специфичность — 89%.

При помощи гистероскопии могут быть выявлены полипы эндометрия, субмукозные миомы, гиперплазия и рак эндометрия, которые не были выявлены во время предыдущих обследований.

В некоторых случаях, гистероскопия является одновременно и диагностической и лечебной процедурой. Например, если во время гистероскопии обнаруживается полип матки, врач может удалить его (это позволяет окончательно установить диагноз и решить проблему обильных кровотечений).

Дальнейшие рекомендации по поводу этого обследования представлены в статье Гистероскопия. Информация для пациентов.

Нерегулярные, слишком частые или слишком редкие «менструации». Кровянистые выделения из влагалища в период между менструациями.

В этой главе будет представлена информация относительно целесообразности диагностики и лечения для женщин, наблюдающих у себя один или несколько из перечисленных далее феноменов:

  • нерегулярные «менструации», то есть эпизоды кровянистых выделений из влагалища, которые происходят:
    • чаще, чем один раз в 21 день или
    • реже, чем один раз в 35 дней;
  • скудные и непродолжительные кровянистые выделения из влагалища в период между двумя менструациями;
  • более или менее обильные кровянистые выделения из влагалища после половых отношений;
  • продолжительные, почти непрерывные эпизоды кровянистых выделений из влагалища, которые продолжаются больше 12 дней подряд;
  • кровянистые выделения из влагалища любого объема и любой продолжительности, которые начались после наступления менопаузы (то есть, через один год после прекращения менструаций).

Как будет показано далее, перечисленные проблемы могут быть связаны с разными заболеваниями и состояниями:

  1. у девушек в первые 2-3 года после первого появления менструации и у женщин, приближающихся к периоду менопаузы, определенная нерегулярность менструаций являются нормальным феноменом;
  2. более или менее обильные нерегулярные кровянистые выделения из влагалища, которые появляются спонтанно или после половых отношений могут быть проявлением изменений на уровне шейки матки или влагалища;
  3. нерегулярные (слишком редкие менструации) могут быть проявлением различных состояний и заболеваний, ассоциирующихся с нарушением функции яичников;
  4. у многих женщин репродуктивного возраста нерегулярные кровянистые выделения из влагалища связаны с миомой матки, полипами эндометрия, аденомиозом или эндометритом;
  5. нерегулярные, непредсказуемые или слишком продолжительные кровянистые выделения из влагалища у женщин репродуктивного возраста, а также кровянистые выделения из влагалища у женщин после менопаузы могут быть проявлением гиперплазии или рака эндометрия;
  6. наконец, относительно редко, нерегулярный характер менструаций может быть связан с приемом некоторых лекарств или с различными хроническими заболеваниями внутренних органов.

Все эти случаи были собраны в одну группу, так как их проявления могут быть весьма схожими и некоторые из причин могут присутствовать у женщины одновременно. В связи с этим, женщинам с указанными состояниями рекомендуется обследование по схожему алгоритму.

Нерегулярные кровянистые выделения у женщин, использующих гормональные контрацептивы или внутриматочную спираль, рассмотрены далее в главе ..…………… .

Ситуации, в которых нерегулярные кровянистые выделения из влагалища считаются нормальным феноменом

Существует ряд ситуаций, в которых нерегулярные кровянистые выделения из влагалища являются «нормальным феноменом», то есть, связаны с физиологическими процессами. В подобных случаях проведение обследования не представляет какую-либо пользу для женщины.

Эти ситуации включают:

  1. Нерегулярные кровянистые выделения из влагалища у девушек в течение первых 2-3 лет после появления первой менструации;
  2. Постепенное увеличение перерывов между менструациями у женщин, приближающихся к менопаузе (после 40-45 лет);
  3. Незначительные и редкие отклонения регулярности менструального цикла у женщин, не достигших периода менопаузы.

Нерегулярные кровянистые выделения из влагалища у девушек в течение первых 2-3 лет после первой менструации

У многих девушек, в течение первых двух-трех лет после первой менструаций, каждый новый эпизод кровянистых выделений начинается непредсказуемо, с перерывами больше 35-40 дней.

В большинстве случаев, это связано с временной (возрастной) нестабильностью в функционировании яичников и структур мозга, управляющих овуляцией и менструальным циклом.
В течение первого года после первой менструации, 85% менструальных циклов проходят без овуляции, в связи с чем менструации являются редкими и появляются непредсказуемо (см. главу Объяснение некоторых вопросов относительно менструации и менструального цикла).
К третьему году после первой менструации частота овуляций увеличивается (только 60% циклов проходят без овуляции) и менструации становятся более регулярными.

В прошлом, для обозначения этого феномена в медицинской литературе использовался термин «дисфункциональные кровотечения». В настоящее время, этот термин заменен более специфичным – ановуляторные кровотечения.

У девушек в первые 2-3 года после наступления менструаций вероятность того, что нерегулярные кровянистые выделения связаны с какими-либо изменениями на уровне матки (миома, полипы эндометрия, гиперплазия эндометрия, рак эндометрия) является исключительно низкой. Исходя из этого, для большинства девушек проведение гинекологического обследования (трансвагинального УЗИ, биопсии эндометрия, гистероскопии) является неаргументированным и бесполезным.

В то же время, непредсказуемый характер менструаций может быть весьма неприятным для девушки и может создавать для нее ряд практических проблем.

В подобной ситуации, многие девушки могут получить пользу от использования гормональных контрацептивов, позволяющих сделать кровянистые выделения предсказуемыми, и, кроме того, создают надежную защиту от нежелательной беременности.

Девушка может использовать эти средства от нескольких месяцев, до десятков лет  (столько времени, сколько их эффект остается ценным для нее, а вероятность побочных эффектов от их использования – низкой).

Рекомендации относительно применения гормональных контрацептивов с целью регуляции характера менструаций представлены далее в главе Лечение гормональными контрацептивами для контроля нерегулярных кровянистых выделений, в том числе у женщин с синдромом поликистозных яичников.

Девушки, у которых нерегулярный характер менструаций сохраняется в течение периода больше 3 лет после первой менструации, могут получить пользу от обследования. Как будет показано далее, у большинства из них в процессе диагностики устанавливается диагноз синдрома поликистозных яичников (СПКЯ). Выявление этого состояния позволяет девушке лучше спланировать заботу о себе и воспользоваться доступными возможностями лечения, для того чтобы облегчить проявления СПКЯ.

Нерегулярные менструации у женщин в период приближения к менопаузе

У многих женщин старше 40-45 лет, приближающихся к наступлению менопаузы (см. Как определить наступление менопаузы?), менструации, постепенно, становятся более редкими, то есть, промежутки между началом одной менструации и началом другой менструации становятся больше 35 дней.

Этот феномен связан с физиологическим снижением функции яичников и со снижением частоты овуляций. Постепенно, менструации должны будут прекратиться полностью.

В такой ситуации проведение какого-либо обследования бесполезно для женщины.

Нормальные варианты нерегулярных кровянистых выделений у женщин репродуктивного возраста

У женщин, не достигших менопаузы, в проведении обследования нет необходимости, в следующих ситуациях:

  • Если за 1-2 дня перед началом менструации или в течение 1-2 дней после ее окончания, наблюдаются скудные, мажущие кровянистые выделения, однако, в целом, эпизод кровянистых выделений (то есть менструация с характерными для нее обильными выделениями + мажущие выделения), длится меньше 8 дней.
  • Если, изредка, очередная менструация начинается немного раньше, чем через 21 день или немного позже, чем через 35 дней после начала предыдущей менструации.
  • Если, изредка, в период между двумя менструациями, у женщины появляются скудные мажущие кровянистые выделения из влагалища.
    По мнению ряда авторов, у женщин репродуктивного возраста такие выделения могут быть связаны с кратковременными гормональными изменениями, связанными с нормальным функционированием яичников, в период непосредственно перед очередной овуляцией (овуляционное кровотечение). Действительно овуляционное кровотечение наблюдается относительно редко. По этой причине, женщинам, у которых кровянистые выделения в период между менструациями наблюдаются часто, рекомендуется пройти обследование для оценки состояния эндометрия (как показано далее), в особенности, если они старше 35 лет.

Случаи нерегулярных кровянистых выделений из влагалища, в которых проведение обследования и/или лечения может представлять пользу для женщины

Проведение обследований и/или лечения может быть целесообразным:

  1. Если у женщины часто наблюдается появление скудных, непродолжительных кровянистых выделений в период между двумя менструациями (метроррагия).
  2. Если у женщины систематически появляются кровянистые выделения после половых отношений;
  3. Если эпизоды кровянистых выделений у женщины систематически происходят с перерывами меньше 21 дней (полименорея);
  4. Если эпизоды кровянистых выделений у женщины систематически происходят с перерывами больше 35 дней (олигоменорея), в том числе, если в течение 1 года у женщины происходит 4 или меньше эпизодов менструации;
  5. Если эпизоды кровянистых выделений продолжаются больше 12 дней (независимо от интенсивности кровотечения).

Для женщин старше 40-45 лет, приближающихся к менопаузе, проведение обследования также может быть целесообразным:

  • если в течение одного эпизода выделяется непривычно большое количество крови;
  • если один эпизод кровянистых выделений продолжается непривычно долго.

Для девушек, проведение обследования и/или лечения может быть целесообразным:

  • если нерегулярный характер менструаций сохранятся в течение периода больше 3 лет с момента появления первой менструации, или
  • если менструации систематически начинаются с перерывами больше 3 месяцев (90 дней).

Какое обследование или лечение может представлять пользу для женщин с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища?

Указанные выше случаи нерегулярных кровянистых выделений из влагалища могут быть связаны с различными гинекологическими и негинекологическими причинами.

Негинекологические причины могут включать:

  • прием некоторых лекарств, в том числе Фенитоин, антидепрессанты (Амитриптилин, Нортриптилен), антипсихотики,  кортикостероидные гормоны в виде таблеток или инъекций и пр.;
  • хроническая печеночная недостаточность и/или хроническая почечная недостаточность.

После исключения этих причин, женщинам с нерегулярными кровянистыми выделениями могут быть предложены следующие обследования:
1. На начальном этапе, всем женщинам предлагается пройти общий гинекологический осмотр, для исключения изменений на уровне влагалища и/или шейки матки и для ориентирования последующих обследований.

2. У женщин, у которых была исключена связь нерегулярных кровотечений с изменениями на уровне влагалища и шейки матки, наиболее вероятной причиной проблемы является нарушение гормональных процессов, управляющих овуляцией и менструациями.

2.1. У женщин с не очень выраженными нарушениями регулярности менструаций, для подтверждения нарушений овуляции может потребоваться проведение анализа для определения уровня прогестерона в крови.

2.2. У женщин моложе 40 лет, у которых перерывы между менструациями систематически составляют больше 35 дней, в диагностике для подтверждения нарушения овуляции нет необходимости, так как подобные изменения менструального цикла всегда ассоциируются с нарушением овуляции.

2.3. Женщинам, у которых обследование показывает присутствие овуляций, рекомендуется:

  • сначала пройти обследование для оценки состояния эндометрия;
  • пройти пробное лечение гормональными контрацептивами;
  • если пробное лечение не поможет – пройти обследование для выявления структурных изменений на уровне матки.

У женщин из указанных выше категорий с признаками нарушенной овуляции наиболее вероятной причиной проблемы является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).
Для исключения других более редких заболеваний, которые могут иметь похожие проявления, и для подтверждения диагноза СПКЯ женщинам рекомендуется продолжить обследование для выявления причин нарушения овуляции:

  • Женщинам старше 35 лет рекомендуется определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) для исключения преждевременной недостаточности яичников.
  • Всем женщинам рекомендуется сдать анализ для оценки показателей работы щитовидной железы и уровня пролактина;
  • Женщинам, у которых кроме нерегулярных кровянистых выделений наблюдается и избыточный рост волос на лице и/или на теле (гирсутизм), рекомендуется пройти диагностику для выявления возможных причин этого состояния;
  • Женщинам, у которых не наблюдается избыточного роста волос, для подтверждения диагноза СПКЯ рекомендуется:
    • пройти УЗИ для оценки структуры яичников, и/или
    • сдать анализ для оценки уровня андрогенов в крови.

Женщинам, у которых был подтвержден диагноз СПКЯ, рекомендуется пройти диагностику для оценки состояния эндометрия, для исключения гиперплазии или рака эндометрия. После этого:

  • женщинам, которые не планируют зачать ребенка в ближайшее время, рекомендуется пробное лечение комбинированными контрацептивами, препаратами прогестерона или внутриматочной спиралью с Левоноргестрелом;
  • женщинам, которые планируют зачать ребенка или уже испытывают трудности с зачатием ребенка, рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза для исключения структурных изменений на основе матки или другие меры согласно алгоритму, представленному в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.

У женщин старше 40-45 лет в подтверждении нарушений овуляций и в выявлении причины этого феномена нет необходимости, так как в их случае присутствие нарушений овуляции и их причина заведомо известны (возрастное изменение работы яичников).
У женщин из этой возрастной группы вероятность развития гиперплазии и/или рака эндометрия выше, чем у женщин более молодого возраста. В связи с этим, всем женщинам из этой категории рекомендуется сразу провести диагностику для оценки состояния эндометрия, и, если гиперплазия или рак эндометрия не будут обнаружены, им рекомендуется пробное лечение одним из гормональных контрацептивов.

Если в течение нескольких месяцев это лечение не поможет устранить нерегулярные кровянистые выделения, рекомендуется пройти УЗИ органов малого таза диагностики возможных изменений на уровне полости матки: миомы матки, полипы эндометрия, аденомиоз.

3. Женщинам, у которых во время УЗИ обнаруживается миома, полип эндометрия, аденомиоз, может быть предложено специфическое лечение:

  • удаление миомы,
  • удаление полипа,
  • удаление матки,
  • абляция эндометрия.

Далее будут представлены подробности относительно указанных этапов обследования.

Общий гинекологический осмотр

На начальном этапе обследований рекомендуется пройти общий гинекологический осмотр, для исключения различных изменений на уровне влагалища и/или шейки матки.

Далее будет представлен список изменений, способных провоцировать нерегулярные кровянистые выделения из влагалища, и ссылки на материалы с рекомендациями относительно решения проблемы в каждом из случаев:

Во время гинекологического осмотра врач также может собрать материал для проведения бактериологического и цитологического анализа.

Объяснение пользы и целесообразности проведения этих анализов для женщин представлено в статьях:

Выявление увеличенных размеров матки, нерегулярных контуров матки или болезненности при прощупывании органов малого таза повышает вероятность того, что нерегулярные кровянистые выделения связаны со структурными изменениями на уровне органов малого таза.

Полный перечень рекомендаций относительно подготовки к гинекологическому осмотру, пользы, которую это обследование может представлять для женщины, и значения различных изменений, которые могут быть обнаружены на этом этапе диагностики, представлены в статье Осмотр и консультация гинеколога. Руководство для женщин.

Диагностика нарушений овуляции

У женщин, у которых была исключена связь нерегулярных кровотечений с изменениями на уровне влагалища и шейки матки, наиболее вероятной причиной проблемы является нарушение гормональных процессов, управляющих овуляцией и менструациями.

После овуляции, яичники вырабатывают женский половой гормон, прогестерон, который останавливает рост внутренней оболочки матки (эндометрия) и стабилизирует ее структуру. У женщин с нарушенной овуляцией, яичники вырабатывают недостаточное количество прогестерона и слизистая оболочка матки подвергается избыточному стимулирующему влиянию со стороны другого женского полового гормона, эстрогена. В результате, эндометрий становится чрезмерно утолщенным, нестабильным и начинает отслаиваться непредсказуемым образом. Это проявляется снижением частоты типичных менструаций и непредсказуемыми кровянистыми выделениями из влагалища в период между менструациями. Такие выделения могут быть скудными или, напротив, обильными и продолжительными (больше 8-12 дней) и, как правило, происходят без болей в животе, повышения чувствительности и болезненности молочных желез, типичных для обычной менструации.

Другие последствия нарушений овуляции могут включать:

  • из-за нерегулярных кровянистых выделений, многие женщины с нарушенной овуляцией теряют больше крови, чем женщины с регулярными менструациями, и это повышает вероятность развития у них железодефицитной анемии;
  • нарушения овуляции могут быть признаком повышенной активности андрогенов или других эндокринных нарушений, некоторые из которых могут иметь серьезные последствия для женщины и требуют специфического лечения;
  • с течением времени, избыточная стимуляция эндометрия эстрогенами значительно повышает вероятность развития гиперплазии и/или рака эндометрия.

Так как нарушение овуляции ассоциируется с несколькими важными специфическими рисками, подтверждение нарушенного характера овуляции представляет пользу для всех женщин.

У женщин моложе 40 лет, у которых «менструации» систематически являются слишком редкими (то есть, начинаются с перерывом больше 35 дней), или слишком частыми (то есть, начинаются с перерывами меньше 21 дня), в диагностике для подтверждения нарушений овуляции нет необходимости, так как подобные изменения менструального цикла почти всегда ассоциируются с нарушением овуляции. У женщин с регулярными менструациями и без признаков повышенной активности андрогенов, нарушения овуляции наблюдаются исключительно редко.

У женщин с умеренными нарушениями продолжительности менструальных циклов («менструации», которые начинаются с перерывами 32-35 дней) или с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища в периоды между относительно регулярными менструациями, овуляции могут присутствовать, но могут и отсутствовать. В подобном случае, для подтверждения нарушений овуляции рекомендуется проведение анализа для определения уровня прогестерона в крови, в период с 20 по 24 день после начала очередной менструации (или за 1 неделю до предполагаемого начала очередной менструации).

Определение уровня прогестерона для диагностики нарушений овуляции

Как уже было показано выше, прогестерон вырабатывается яичниками после овуляции. Выявление периодического повышения уровня прогестерона позволяет (ретроспективно) установить, что у женщины происходят овуляции.

Повышение концентрации прогестерона до уровня 6-10 нг/мл (16-28 нмоль/л) или выше указывает на то, что у женщины происходят овуляции.

Низкий уровень прогестерона (2-4 нг/мл) указывает на то, что у женщины могут быть нарушения овуляции. При таких результатах, женщине рекомендуется повторить анализ еще один раз. Если повторный анализ также покажет низкий уровень прогестерона, присутствие нарушений овуляции считается доказанным.

Женщинам, у которых обследование показывает присутствие овуляций, рекомендуется:

  • сначала пройти обследование для оценки состояния эндометрия;
  • пройти пробное лечение гормональными контрацептивами;
  • если пробное лечение не поможет – пройти обследование для выявления структурных изменений на уровне матки.

Женщинам, с очевидно нерегулярными менструациями и женщинам, у которых нарушение овуляций было установлено при помощи определения уровня прогестерона, рекомендуется продолжить обследование для диагностики возможных причин нарушения овуляции, как показано далее.

Диагностика причин нарушения овуляции. Диагностика синдрома поликистозных яичников

У женщин с очевидно нерегулярными менструациями и у женщин, у которых нарушение овуляций было установлено при помощи определения уровня прогестерона, наиболее вероятной причиной нарушения овуляции является синдром поликистозных яичников (СПКЯ).

В современных руководствах для специалистов (см. Источники), синдром поликистозных яичников определяется как состояние женщин (репродуктивного возраста*), у которых присутствует, как минимум, 2 из следующих 3 признаков**:

  1. Избыточная активность мужских половых гормонов (андрогенов), которая проявляется повышением уровня андрогенов в крови и/или гирсутизмом***;
  2. Нарушение овуляции, которое может проявляться такими симптомами, как нерегулярные менструации и/или трудности с зачатием ребенка;
  3. Изменение структуры яичников, установленное при помощи УЗИ.
    Согласно определению, составленному в 2003 году, УЗИ признаками СПКЯ являются присутствие в яичнике более 12 фолликулов с диаметром от 2 до 9 мм и/или общий объем яичника больше 10 мл.
    Согласно обновленному определению, составленному на основе результатов исследований, в которых использовалось современное УЗИ оборудование с большей разрешающей способностью, признаками СПКЯ являются присутствие в яичнике более 25 фолликулов с диаметром от 2 до 9 мм и/или объем яичника больше 10 мл.

*У девушек в течение первых 2 лет после начала менструаций и у женщин, приближающих к менопаузе, постановка диагноза СПКЯ затруднительна по следующим причинам:

  • в подростковый период и в период перехода к менопаузе нарушения овуляции и нерегулярные менструации являются физиологическим феноменом;
  • присутствие многочисленных фолликулов в яичниках является нормальным феноменом для девушек подростков; кроме того, проведение трансвагинального УЗИ для более точной оценки состояния яичников у девушек может быть нежелательным;
  • нормы для оценки уровня андрогенов для девушек подростков не установлены;
  • акне присутствует у большинства подростков и, в этом возрасте, не может рассматриваться как неоспоримый признак избыточной активности андрогенов;
  • избыточный рост волос на лице или на теле, характерный для СПКЯ, развивается медленно и может стать достаточно заметным только спустя несколько лет после начала полового созревания;
  • проявления и естественное развитие СПКЯ у женщин, достигших менопаузы, не известны.

В связи с указанными фактами:

  • у девушек подростков диагноз СПКЯ устанавливается, если нерегулярные менструации и другие симптомы сохраняются в течение более 2-3 лет после первого появления менструаций.
  • у женщин, приближающихся к менопаузе, диагноз СПКЯ устанавливается ретроспективно, то есть, если нарушения, характерные для этого состояния, присутствовали у них в более молодом возрасте.

** Во всех случаях диагноз СПКЯ может быть установлен только после того, как были исключены все другие причины, способные вызывать указанные симптомы.

***Другими признаками повышенной активности мужских половых гормонов могут быть акне (прыщи), выпадение волос по мужскому типу (облысение), себорея.

Так как, согласно определению, диагноз СПКЯ может быть установлен только после исключения других заболеваний, способных провоцировать похожие симптомы, рекомендуется проведение следующих обследований:

  • Женщинам с признаками избыточного роста волос на лице и/или на теле рекомендуется пройти обследование по алгоритму, представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма, для исключения редких заболеваний, которые могут ассоциироваться с повышением активности андрогенов.
  • Женщинам старше 35 лет рекомендуется определить уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) для исключения преждевременной недостаточности яичников;
  • Всем женщинам рекомендуется определение ИМТ и оценка интенсивности физических нагрузок;
  • Всем женщинам рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), для диагностики возможных нарушений в работе щитовидной железы;
  • Женщинам, у которых не наблюдается избыточного роста волос, для подтверждения диагноза СПКЯ рекомендуется:
    • пройти УЗИ для оценки структуры яичников, и/или
    • сдать анализ для оценки уровня андрогенов в крови.

Диагностика причин избыточной активности андрогенов

В небольших количествах, андрогены («мужские» половые гормоны) вырабатываются в надпочечниках и в яичниках всех женщин.

Повышение уровня андрогенов может угнетать овуляцию и может быть причиной нарушения регулярности менструаций и появления непредсказуемых кровянистых выделений.

Другими симптомами избыточной активности андрогенов могут быть избыточный рост волос на лице и/или на теле и в, меньшей степени, присутствие акне (прыщей) и выпадения волос (облысение) по мужскому типу.

У большинства женщин с избыточным ростом волос на лице и/или на теле диагностируется синдром поликистозных яичников. Однако, как и в случае нерегулярных менструаций, этот диагноз может быть установлен только после исключения других возможных заболеваний/состояний, ассоциирующихся с повышением активности андрогенов.

По этой причине, всем женщинам с нерегулярными менструациями и с избыточным ростом волос рекомендуется пройти обследование по алгоритму представленному в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма.

Определение уровня ФСГ для исключения преждевременной недостаточности яичников

В среднем, у 1% женщин угасание работы яичников происходит намного раньше среднего возраста наступления менопаузы. Такое состояние называется преждевременной недостаточностью яичников, и у многих женщин оно сопровождается значительным увеличением перерывов между менструациями (слишком редкими менструациями).

Для исключения преждевременной недостаточности яичников, женщинам старше 35 лет с редкими менструациями рекомендуется сдать анализ для определения уровня ФСГ в крови.

Повышение ФСГ выше уровня 25 Ед/л (установленное при помощи 2 анализов, проведенных с перерывом в один месяц) подтверждает диагноз преждевременной недостаточности яичников.

Дальнейшие рекомендации по наблюдению при этом состоянии не включены в эту статью.

Рекомендации для женщин с нарушениями менструального цикла, связанными недостаточным весом и/или с высоким уровнем физических нагрузок

У некоторых женщин, низкий вес тела и интенсивные физические нагрузки могут угнетать овуляцию. Обычно, это проявляется слишком редкими менструациями или полным прекращением менструаций.

Женщинам с нарушением овуляции и с недостаточным весом (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела.
Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате.
ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела);
ИМТ 18-25: нормальный вес;
ИМТ 25-30: избыточная масса тела;
ИМТ 30-35: ожирение первой степени;
ИМТ 35-40: ожирение второй степени;
ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.
ниже 19) рекомендуется увеличить вес до ИМТ 19-25.

Женщинам с нарушением овуляции, которые регулярно подвергаются интенсивным физическим нагрузкам, рекомендуется снизить интенсивность тренировок.

Определение уровня ТТГ для оценки работы щитовидной железы

Тиреотропный гормон (ТТГ) это один из гормонов, вырабатываемых гипофизом. ТТГ стимулирует работу щитовидной железы и его уровень в крови находится в обратной зависимости от степени активности щитовидной железы.

Пониженная функция щитовидной железы (гипотироидизм), а также повышенная функция (гипертироидизм) могут ассоциироваться с нарушением овуляции, трудностями с зачатием ребенка и с нерегулярными менструациями.

Женщинам, которые проходят обследование для диагностики возможных причин нарушения овуляции, рекомендуется проведение анализа для определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ):

  • Низкий уровень ТТГ (меньше 0,35 микроед/мл) является признаком повышенной функции щитовидной железы;
  • Высокий уровень ТТГ (больше 5 микроед/мл) является признаком пониженной функции щитовидной железы.

По данным разных исследований, субклинический гипотироидизм (то есть пониженная функция щитовидной железы, которая не проявляется другими симптомами, но может быть выявлены на основе изменения уровня ТТГ) присутствует у 0,88-11,3% женщин с нарушенной овуляцией.

Женщинам с нарушениями в работе щитовидной железы рекомендуется корректирующее лечение. У некоторых женщин такое лечение позволяет восстановить овуляцию и регулярный характер менструаций.

Определение уровня тестостерона и УЗИ яичников

Как показано в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма, у женщин с гирсутизмом и с нарушениями овуляции, но без других эндокринных нарушений, диагноз СПКЯ может быть установлен без дальнейшего обследования.

У женщин с признаками нарушенной овуляции, но без гирсутизма для диагностики СПКЯ может быть проведено:

  • УЗИ яичников и/или
  • Определение уровня тестостерона.

УЗИ признаки, характерные для СПКЯ, объяснены в статье Результаты УЗИ, информация для пациентов.

Тестостерон это один из основных «мужских» половых гормонов (андрогенов). Основная масса тестостерона в крови связана с альбуминами и с глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG). Только небольшое количество тестостерона находится в свободном активном состоянии.

Многие специалисты начинают обследование для оценки уровня андрогенов у женщин с определения уровня общего тестостерона. Большинство современных тестовых систем определяют уровни общего тестостерона с большими погрешностями, и потому этот показатель используется только для исключения состояний, связанных со значительным повышением уровня андрогенов (таких как опухоли яичников или надпочечников).

У женщин с уровнем общего тестостерона выше 150-200 нг/дл (или в два раза выше нормы, установленной для данного типа анализа в конкретной лаборатории), наиболее вероятной причиной повышения уровня андрогенов является опухоль надпочечников или яичников, которая вырабатывает эти гормоны в больших количествах.

В подобной ситуации женщине рекомендуется пройти УЗИ, ЯМР и/или КТ для оценки состояния надпочечников и яичников.

Если в структуре надпочечников или яичников обнаруживаются какие-либо изменения, которые могут указывать на присутствие опухоли, женщине может быть предложено проведение операции для удаления образования или проведения биопсии. Это необходимо для окончательного определения структуры образования.

Если уровень общего тестостерона ниже 150-200 нг/дл, для окончательной диагностики повышения уровня тестостерона может быть проведено:

  • определение уровня свободного тестостерона в лаборатории, которая использует один из методов с доказанной точностью (равновесный диализ, масс-спектрометрия);
  • определение уровня SHBG для расчета показателя свободного тестостерона (Free androgen index, FAI).

Показатель свободного тестостерона вычисляется по формуле:

FAI = 100 х (общий тестостерон/SHBG )

Низкий уровень SHBG и высокий показатель свободного тестостерона (по нормам лаборатории) являются относительно точными показателями повышенной активности андрогенов. Такие показатели выявляются у большинства женщин с СПКЯ.

Ценность определения других типов андрогенов (в частности, андростендиона и дегидроэпианростерон-сульфата) у женщин с предполагаемым СПКЯ является низкой.

Уровень дегидроэпианростерон-сульфата повышен только у 30-35% женщин с СПКЯ, а уровень андростендиона повышен только у 18%. В связи с этим, измерение этих показателей не позволяет точно диагностировать СПКЯ. Кроме того, у большинства женщин с повышенным уровнем дегидроэпианростерон-сульфата или андростендиона общий тестостерон тоже повышен. По оценкам разных специалистов, повышение только дегидроэпианростерон-сульфата наблюдается не более чем у 5% женщин с СПКЯ. Повышение только уровня андростендиона наблюдается менее чем у 9% женщин с СПКЯ.

С точки зрения решения проблемы нерегулярных менструаций, проведение УЗИ и определение уровня андрогенов для диагностики СПКЯ у женщин с нарушенной овуляцией не имеет большой ценности, так как результаты этих обследований мало влияют на дальнейший выбор тактики лечения (женщине в любом случае рекомендуется лечение гормональными контрацептивами). С точки зрения общего плана заботы о себе, женщины могут получить пользу от диагностики СПКЯ, так как это позволяет им лучше оценить их долгосрочный риск развития сердечнососудистых заболеваний, диабета и других заболеваний и своевременно проходить необходимые профилактические обследования, как показано в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин.

Диагностика для оценки состояния эндометрия

Как уже было показано выше, продолжительное нарушение процесса овуляции повышает вероятность развития гиперплазии и/или рака эндометрия. Развитие этих заболеваний у девушек и у женщин моложе 35 лет наблюдается исключительно редко, но возможно, в особенности, если у женщины наблюдаются очень редкие менструации (меньше 4 менструаций в год) и присутствуют другие факторы риска (избыточный вес, и пр.).

Гиперплазия эндометрия это чрезмерное разрастание внутренней оболочки матки. Присутствие гиперплазии указывает на повышенный риск развития рака эндометрия. У 5% женщин с гиперплазией без атипии и у 28% женщин с гиперплазией с атипией в последующие 20 лет выявляется рак эндометрия.

По данным разных исследований, от 10 до 20% случаев рака эндометрия диагностируются у женщин моложе 50 лет, и от 2 до 5% случаев болезни диагностируются у женщин моложе 40 лет.

У многих женщин первым и единственным симптомов гиперплазии и/или рака эндометрия являются нерегулярные кровянистые выделения из влагалища или изменение привычного характера менструации.

В большинстве случаев, на ранних стадиях развития, рак эндометрия полностью излечим. Диагностика для оценки состояния эндометрия позволяет выявить гиперплазию и/или рак эндометрия у большинства женщин и предоставляет им возможность вовремя начать лечение. У некоторых женщин диагностика для оценки состояния эндометрия позволяет выявить другие состояния, которые также могут проявляться нерегулярными выделениями (хронический эндометрит, полипы эндометрия).

В настоящее время, проведение диагностики для оценки состояния эндометрия считается целесообразным для пациенток из следующих категорий:

  • Женщины/девушки, у которых менструации систематически начинаются с перерывами больше 3 месяцев (90 дней);
  • Женщины/девушки, у которых нерегулярные менструации наблюдаются уже более 3 лет;
  • Женщины/девушки с СПКЯ или с другими эндокринными расстройствами, у которых было доказано продолжительное нарушение овуляции (даже если менструации происходят относительно регулярно);
  • Женщины, приближающиеся к наступлению менопаузы (старше 40-45 лет) у которых наблюдается увеличение объема или частоты менструаций:
    • промежутки между эпизодами кровотечений меньше 21 дня,
    • кровянистые выделения в период между менструациями,
    • мажущие выделения после половых отношений.

У женщин из этой категории проведение диагностики для оценки состояния эндометрия рекомендуется сразу после исключения изменений на уровне влагалища и шейки матки.

  • Женщины, с нерегулярными кровянистыми выделениями, которые не прошли несмотря на прием гормональных контрацептивов или после установки внутриматочной спирали с Левоноргестрелом.

Дальнейшие объяснения относительно того, как проводится оценка состояния эндометрия, а также рекомендации относительно лечения и/или наблюдения, рекомендуемого женщинам с гиперплазией эндометрия, представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

***

У женщин, у которых во время обследования по оценке состояния эндометрия не было обнаружено признаков гиперплазии и/или рака, и у которых причиной нерегулярных кровянистых выделений являются различные состояния, связанные с нарушением овуляции (в том числе СПКЯ), дальнейшие действия определяются в зависимости от их планов зачать ребенка:

  1. женщинам, которые планируют зачать ребенка в скором времени или уже пытаются зачать ребенка, но испытывают трудности с этим, рекомендуется проведение УЗИ органов малого таза (для исключения структурных изменений на уровне матки) или другие меры, согласно алгоритму, представленному в статье Бесплодие. Научно обоснованное руководство для пар.
  2. женщинам, которые не планируют зачать ребенка в ближайшее время, рекомендуется пробное лечение одним из следующих средств:
    • комбинированные контрацептивы,
    • контрацептивы на основе препаратов прогестерона,
    • внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

Рекомендации по этому поводу будут представлены в следующей главе.

Лечение гормональными контрацептивами для контроля нерегулярных кровянистых выделений, в том числе у женщин с синдромом поликистозных яичников

Различные типы гормональных контрацептивов обладают высокой эффективностью в плане контроля нерегулярных кровянистых выделений из влагалища.

Так как все гормональные контрацептивы создают выраженный противозачаточный эффект их могут использовать только женщинам, которые не планируют зачать ребенка в ближайшее время.

Применение гормональных контрацептивов считается целесообразным для следующих категорий женщин:

  • девушки в течение первых 2-3 лет после начала менструаций;
  • девушки и женщины с нерегулярными кровянистыми выделениями/менструациями, без повышенного риска развития рака или гиперплазии эндометрия;
  • девушки и женщины, с нарушениями овуляции (в том числе женщины с СПКЯ и женщины, приближающиеся к менопаузе), у которых в результате обследования не было обнаружено признаков рака или гиперплазии эндометрия.

В настоящее время, для лечения нерегулярных кровянистых выделений/менструаций используются гормональные контрацептивы трех типов:

  1. Комбинированные контрацептивы в виде таблеток, кожных пластырей или вагинальных колец;
  2. Препараты прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций;
  3. Внутриматочная спираль с Левоноргестрелом.

В зависимости от типа и от режима применения, эти средства могут по-разному менять характер кровянистых выделений, например:

  • в случае использования комбинированных контрацептивов или препаратов прогестерона в виде 28-дневных циклов, «менструации» происходят с перерывами в 28 дней.
  • В случае использования комбинированных контрацептивов или препаратов прогестерона в виде продолжительных 74-дневных циклов, эпизоды кровянистых выделения происходят с перерывами в 74 дня.
  • В случае постоянного использования препаратов прогестерона в виде таблеток или инъекций – кровянистые выделения могут полностью прекратиться.
  • У женщин, использующих внутриматочную спираль с Левоноргестрелом, частота и объем кровянистых выделений из влагалища быстро уменьшаются. В течение первого года после установки спирали с Левоноргестрелом у большинства женщин кровянистые выделения из влагалища полностью прекращаются.

Окончательный выбор варианта лечения определяют несколько факторов, в том числе:

  • потребность женщины в облегчении избыточного роста волос на лице и/или  на теле и других симптомов избыточной активности андрогенов;
  • наличие у женщины противопоказаний для использования того или иного средства;
  • стоимость лечения и предпочтения самой женщины.

Кроме хорошего контроля нерегулярных кровянистых выделений из влагалища, все перечисленные гормональные контрацептивы создают несколько других важных эффектов, которые могут представлять большую ценность для женщин репродуктивного возраста, в особенности для женщин с СПКЯ:

  1. Они создают очень надежный противозачаточный эффект, который легко контролируется. Женщина восстанавливает способность зачать ребенка в течение следующего менструального цикла после прекращения приема этих средств.
  2. Они уравновешивают избыточную стимуляцию эндометрия эстрогенами, и значительно снижают риск развития гиперплазии и/или рака эндометрия у женщин с продолжительными нарушениями овуляции.

Уникальные особенности комбинированных контрацептивов (по сравнению с препаратами прогестерона и с внутриматочной спиралью) заключаются в том, что эти средства облегчают проявления избыточной активности андрогенов, в частности избыточный рост волос и акне. Это свойство делает их препаратами первого выбора для женщин с СПКЯ, которые не могут контролировать гирсутизм только при помощи косметических средств (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с удалением волос различными методами эпиляции и депиляции, а также с диагностикой и лечением гирсутизма).

Уникальная особенность спирали с Левоноргестрелом заключается в том, что она имеет преимущественно локальное действие, которое сохраняется в течение 5 лет. Левоноргестрел это синтетический аналог прогестерона. Спираль выделяет Левоноргестрел непосредственно в ткани эндометрия, и большая часть препарата остается на этом уровне (не проникает в кровь). Благодаря этому, спираль с Левоноргестрелом может использоваться женщинами, которые не могут принимать комбинированные контрацептивы или препараты прогестерона в виде таблеток или инъекций.

Для женщин, которым из-за наличия противопоказаний не подходит ни один из указанных методов лечения, и у которых нет необходимости в защите от нежелательной беременности, еще одним вариантом лечения могут быть короткие циклы препаратов прогестерона (например, Медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 10-14 дней каждый месяц).

Это лечение не обладает противозачаточным эффектом, но делает эпизоды кровянистых выделений из влагалища предсказуемыми (они происходят всякий раз через несколько дней после завершения приема лекарства) и обеспечивает достаточную защиту от развития рака или гиперплазии эндометрия у женщин с нарушением овуляции.

Женщинам с СПКЯ и с избыточным весом, одновременно с применением гормональных контрацептивов, рекомендуется коррекция веса. Как показано в статье Синдром поликистозных яичников. Руководство для женщин, у многих  женщин с СПКЯ устранение избыточного веса, коррекция состава питания и регулярные физические нагрузки:

  • приводят к восстановлению регулярных менструаций,
  • повышают вероятность зачатия ребенка (у женщин с бесплодием),
  • могут уменьшить избыточный рост волос и другие симптомы избытка андрогенов,
  • значительно снижают риск развития сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний.

Дальнейшие рекомендации относительно применения гормональных контрацептивов представлены в статье: Гормональные контрацептивы. Руководство для женщин.

Оценка эффективности лечения гормональными контрацептивами и дальнейшие действия

  1. Женщинам, у которых лечение гормональными контрацептивами будет эффективным, то есть изменит характер кровянистых выделений согласно ожиданиям, рекомендуется продолжать лечение столько времени, сколько оно будет оставаться целесообразным для них.
  1. Женщинам, у которых нерегулярные кровянистые выделения сохранятся через 3 месяца после начала лечения, рекомендуется продолжить обследование:
    • Пройти обследование для оценки состояния эндометрия если они еще не прошли его. Женщинам, у которых есть факторы повышенного риска развития гиперплазии эндометрия, рекомендуется пройти это обследование, даже если они уже прошли его ранее.
    • Пройти трансвагинальное УЗИ и/или соногистерографию;
    • Пройти гистероскопию.

Этот (заключительный) этап обследования у женщин с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища позволяет выявить различные структурные изменения на уровне матки и проводится по такому же алгоритму как у женщин со слишком обильными и/или слишком продолжительными менструациями. Полные рекомендации по этому поводу представлены выше в главе Регулярные, но чрезмерно обильные кровянистые выделения из влагалища (слишком сильные и/или продолжительные менструации) > Дополнительное обследование для выявления миомы, полипов эндометрия или аденомиоза

Кровянистые выделения из влагалища у женщин, достигших периода менопаузы (климакса)

В этой главе будут представлены рекомендации для женщин, у которых кровянистые выделения из влагалища появились после менопаузы (климакса), то есть, спустя один год или более, после естественного прекращения менструаций (см. Ответы на вопросы относительно времени наступления менопаузы и лечения во время менопаузы).

Рекомендации для женщин в периоде после наступления менопаузы, которые принимают заместительное гормональное лечение, представлены далее в главе Кровянистые выделения у женщин, которые принимают заместительное гормональное лечение для облегчения симптомов менопаузы.

Один или несколько эпизодов кровянистых выделений наблюдаются у многих женщин, достигших менопаузы.

У большинства женщин, этот феномен связан с атрофией эндометрия (то есть с уменьшением толщины слизистой оболочки матки) и с временным повышением ее хрупкости, из-за естественного снижения выработки эстрогена и прогестерона в яичниках.

Несколько реже, кровянистые выделения из влагалища, появившиеся в период после наступления менопаузы, ассоциируются с присутствием полипов эндометрия, миомы матки, гиперплазии эндометрия, рака эндометрия или других форм рака матки.

Другими причинами кровянистых выделений из влагалища у женщин после менопаузы могут быть изменения на уровне влагалища или шейки матки: атрофический вагинит, опухоли шейки матки.

Средняя вероятность выявления рака у женщины в периоде менопаузы, которая заметила появление кровянистых выделений, но не принимает заместительное гормональное лечение, составляет от 5 до 20%.

Вероятность того, что кровотечение связано с раком повышается одновременно с возрастом женщины. У женщин, у которых кровянистые выделения появляются после 60 лет, вероятность диагностики рака эндометрия составляет около 13%. У женщин, у которых кровянистые выделения появляются после 80 лет, вероятность выявления рака эндометрия составляет около 50%.

Исходя из повышенного риска развития онкологических заболеваний после наступления менопаузы, а также из того, на ранних стадиях, большинство случаев рака поддается полному излечению, женщинам, достигшим менопаузы, которые заметили появление кровянистых выделений, рекомендуется без промедления пройти одно или несколько из следующих обследований:

  1. Общий гинекологический осмотр, для исключения изменений на уровне влагалища или шейки матки.
  2. УЗИ/соногистерографию для диагностики миомы и полипов эндометрия.
  3. Оценку состояния эндометрия для исключения гиперплазии или рака эндометрия.

Рекомендации по поводу диагностики и лечения различных изменений на уровне влагалища и/или шейки матки, которые могут сопровождаться кровянистыми выделениями, представлены в статьях:

У женщин, приближающихся к периоду менопаузы, или уже достигших менопаузы, выработка гормонов в яичниках снижается. В результате, эндометрий перестает совершать циклы разрастания и саморазрушения и его толщина стабилизируется. В таком случае, увеличение толщины эндометрия (этот показатель определяется во время УЗИ) может указывать на присутствие гиперплазии или рака эндометрия.

В ходе ряда исследований было установлено, что в тех случаях, когда во время УЗИ контуры эндометрия хорошо просматриваются и его толщина равна 4 мм (или меньше), вероятность наличия у женщины рака эндометрия является очень низкой, а основной причиной кровянистых выделений является атрофия эндометрия.

Обзор результатов группы исследований показал, что у женщин с кровянистыми выделениями и с толщиной эндометрия ≤ 4 мм, рак эндометрия присутствует только у 1 женщины из 917.

Учитывая такой низкий уровень риска, а также исходя из того, что методы объективной оценки состояния эндометрия не позволяют полностью исключить наличие рака или гиперплазии эндометрия, и связаны с определенным, хотя и весьма небольшим риском осложнений, в современных руководствах (см. Источники) специалистам рекомендуется предлагать женщинам следующий алгоритм решения проблемы:

1. У женщин достигших климакса, у которых толщина эндометрия составляет 4 мм или меньше и граница эндометрия на УЗИ просматривается четко, проведение каких-либо других обследований считается нецелесообразным.

В подобной ситуации женщине предлагается снова обратиться к врачу, если эпизод кровотечений повторится еще раз. При повторном появлении кровянистых выделений рекомендуется сразу пройти обследование для оценки состояния эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.).

2. Женщинам, у которых толщина эндометрия была 4 мм или меньше, но у которых граница эндометрия на УЗИ была размытой, рекомендуется пройти обследование для оценки состояния эндометрия.

3. Женщинам, у которых толщина эндометрия была ≥ 5 мм и женщинам, у которых толщина эндометрия не могла быть измерена точно, рекомендуется проведение соногистерографии.

Для проведения соногистерографии в канал шейки матки вводится тонкая трубка (катетер) через которую в полость матки вводится стерильный солевой раствор. После этого проводится трансвагинальное УЗИ. Солевой раствор расправляет стенки матки и делает УЗИ картину более контрастной и ясной и позволяет с большой точностью оценить структуру полости матки и контуры выстилающего ее эндометрия.

Точность обследования при помощи соногистерографии близка к точности непосредственного осмотра эндометрия во время гистероскопии. Однако, по сравнению с гистероскопией, соногистерография стоит дешевле, причиняет меньше дискомфорта пациентке и связана с меньшим риском осложнений во время или после обследования.

3.1. Женщинам, у которых во время соногистерографии определяется локальное утолщение эндометрия (полип эндометрия), рекомендуется проведение гистероскопии для осмотра полости матки и удаления образования. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Полипы матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

3.2. Женщинам, у которых во время обследования обнаруживается миома, могут быть предложены разные варианты лечения и наблюдения, описанные в статье Миома матки. Научно обоснованное руководство для женщин.

3.3. Женщинам, у которых обнаруживается распространенное утолщение слизистой оболочки матки, рекомендуется проведение диагностики для оценки состояния эндометрия при помощи аспирационной биопсии или, если это обследование недоступно, при помощи выскабливания. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

3.4. Женщинам, у которых в ходе обследования обнаруживается гиперплазия эндометрия, могут быть предложены разные варианты наблюдения и/или лечения. Подробные рекомендации по этому поводу представлены в статье Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия.

3.5. Женщинам, у которых во время обследования по оценке состояния эндометрия не было обнаружено признаков рака и/или гиперплазии эндометрия, и у которых во время УЗИ, соногистерографии и/или гистероскопии не было обнаружено никаких изменений, рекомендуется снова пройти обследование, если кровянистые выделения не прекратятся или повторятся.
Целесообразность повторного обследования объясняется тем, что ни одно из доступных в настоящее время обследований не позволяет полностью исключить наличие рака эндометрия.

Кровянистые выделения из влагалища у женщин, которые используют гормональные контрацептивы, внутриматочные спирали или заместительное гормональное лечение для облегчения симптомов менопаузы

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых кровянистые выделения из влагалища появились:

  1. во время использования комбинированных гормональных контрацептивов,
  2. во время использования препаратов прогестерона,
  3. после установки внутриматочной спирали с Левоноргестрелом или медной спирали,
  4. во время использования заместительного гормонального лечения для облегчения симптомов менопаузы.

Остальные рекомендации относительно применения этих средств представлены в статьях:

Рекомендации для женщин, которые используют комбинированные контрацептивы в виде традиционных 28-дневных циклов

Более или менее обильные и частые кровянистые выделения в период между «менструациями» наблюдаются у многих женщин в первые месяцы после начала использования комбинированных контрацептивов в виде таблеток, кожных пластырей или влагалищных колец.

Всем женщинам, которые замечают у себя этот феномен, рекомендуется, в первую очередь, убедиться в том, что они правильно используют средство (в частности, не пропускают активные таблетки).

Курящим женщинам также рекомендуется отказаться от курения (курение повышает риск побочных эффектов комбинированных контрацептивов и снижает их эффективность).

Если с момента начала применения комбинированного контрацептива еще не прошло 3 месяца, рекомендуется продолжить прием выбранного средства. У большинства женщин нерегулярные кровотечения проходят в течение нескольких месяцев правильного применения комбинированных контрацептивов.

Если кровянистые выделения сохраняются в течение периода больше 3 месяцев, женщине рекомендуется пройти обследование:

Всем женщинам, у которых во время этих обследований не выявляется никаких заболеваний, рекомендуется один из вариантов:

  • продолжить принимать то же средство,
  • перейти на контрацептив с более высокой дозой эстрогена (до 35 мкг эквивалента этинилэстрадиола),
  • пройти УЗИ для диагностики возможных структурных изменений на уровне полости матки, как показано выше в главе Регулярные, но чрезмерно обильные кровянистые выделения из влагалища (слишком сильные и/или продолжительные менструации) > Дополнительное обследование для выявления миомы, полипов эндометрия или аденомиоза.

Рекомендации для женщин, которые используют комбинированные контрацептивы в виде циклов с продолжительностью в 3-12 месяцев

Более или менее обильные нерегулярные кровянистые выделения из влагалища наблюдаются более чем у 80% женщин в первые 3 месяца непрерывного использования комбинированных контрацептивов. Этот феномен называется кровотечением прорыва (англ. breakthrough bleeding).

Причина появления таких выделений не известна. Одним из возможных объяснений может быть особенность соотношения эстрогена и прогестерона в контрацептиве. Разные женщины по-разному «отвечают» на прием одного и того же контрацептива. В связи с этим, трудно предсказать у какой женщины прием конкретного противозачаточного средства будет ассоциироваться с нерегулярными выделениями.

У большинства женщин кровотечения прорыва прекращаются по мере продолжения использования контрацептива, в течение последующих 2-3 месяцев.

Женщинам, которые используют продолжительные циклы уже давно и у которых прежде нерегулярные кровянистые выделения отсутствовали, может быть рекомендовано обследование:

Женщинам, у которых были исключены другие возможные причины нерегулярных кровотечений, для преодоления этого феномена, в момент очередного появления кровотечений рекомендуется прекратить прием контрацептива на 4 дня и, после этого, возобновить использование средства. Это вызовет эпизод «менструации», однако после этого кровянистые выделения должны будут прекратиться.

Некоторые специалисты рекомендуют своим пациенткам перейти на другой препарат, однако эффективность этой тактики еще не установлена окончательно. В ходе одного небольшого исследования было установлено, что продолжительный прием контрацептивов третьего поколения реже ассоциируется с нерегулярными кровянистыми выделениями, чем продолжительный прием контрацептивов второго поколения.

Рекомендации для женщин, у которых нерегулярные кровянистые выделения из влагалища появились после начала использования контрацептивов на основе препаратов прогестерона

Полное прекращение менструаций или редкие мажущие выделения являются «нормальным эффектом» контрацептивов на основе препаратов прогестерона в виде таблеток или внутримышечных инъекций и наблюдаются у многих женщин, использующих эти средства.

Если кровянистые выделения происходят слишком часто:

  1. Женщинам старше 35 лет, рекомендуется пройти диагностику для оценки состояния эндометрия, хотя риск выявления у них гиперплазии является очень низким (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия).
  2. Женщинам моложе 35 лет, у которых с момента начала применения контрацептива прошло не более 4-6 месяцев рекомендуется:
    • либо продолжить прием средства,
    • либо перейти на комбинированные контрацептивы,
    • либо делать инъекции 1 раз в 2 месяца (для женщин, использующих внутримышечные инъекции Медроксипрогестерона).
  3. Женщинам моложе 35 лет, у которых с момента начала приема контрацептива прошло более 4-6 месяцев рекомендуется принимать препарат эстрогена (например, конъюгированный эстроген в дозе 1,25 мг в день) в течение 7 дней.
    • Если это поможет, женщине рекомендуется повторять такое лечение, если кровянистые выделения будут изредка повторяться в будущем.
    • Если такое лечение не поможет, женщине рекомендуется перейти на другое противозачаточное средство.

Рекомендации для женщин, у которых нерегулярные кровянистые выделения из влагалища появились после установки внутриматочной спирали

Женщинам, у которых кровянистые выделения появились в первые дни или недели после установки спирали и ассоциируются с болезненностью матки (во время гинекологического осмотра) или с болями в низу живота, рекомендуется лечение антибиотиками по схеме от хронического эндометрита (один из вариантов лечения: 100 мг Доксициклина в течение 10 дней) и может быть предложено удаление спирали.

Женщинам, у которых нерегулярные кровотечения появились в течение первых 4-6 месяцев после установки спирали, рекомендуется продолжить ношение спирали. У многих женщин такие кровотечения проходят с течением времени.

Если нерегулярные кровотечения появились через 4-6 месяцев после установки спирали:

  • Если была установлена медная спираль, женщине рекомендуется принимать Медроксипрогестерон в дозе 10 мг, 4 раза в день, в течение 7 дней.
  • Если была установлена спираль с Левоноргестрелом женщине рекомендуется принять один цикл комбинированных контрацептивов.

Если это не поможет устранить нежелательные кровотечения, рекомендуется удаление спирали.

После удаления спирали, женщинам старше 35 лет рекомендуется проведение диагностики для оценки состояния эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия).

Кровянистые выделения у женщин, которые принимают заместительное гормональное лечение для облегчения симптомов менопаузы

Как уже было показано в статье Менопауза. Научно обоснованное руководство для женщин, у женщин, которые принимают заместительное гормональное лечение только препаратами эстрогена, наблюдается значительное повышение риска развития гиперплазии и/или рака эндометрия.

По этой причине, женщинам, которые принимают такое лечение и заметили появление кровянистых выделений, рекомендуется без промедления пройти обследование для оценки состояния эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия).

У женщин, которые принимают лечение комбинированными препаратами (эстроген + прогестерон), риск развития гиперплазии и рака эндометрия является очень низким (ниже, чем у женщин, которые не принимают заместительное лечение), однако нерегулярные кровянистые выделения, связанные с лечением, наблюдаются часто.

По этим причинам:

  1. Женщинам, которые принимают постоянное лечение препаратами эстрогена, в комбинации с циклическим приемом прогестерона, рекомендуется обратиться к врачу:
    • в случае появления неожиданных кровянистых выделений или
    • если кровянистые выделения появляются в ожидаемые дни (в конце цикла приема прогестерона), однако являются слишком обильными, или слишком продолжительными (длятся больше 7 дней).
  2. Женщинам, которые принимают постоянное лечение комбинированными препаратами эстрогена и прогестерона, рекомендуется обратиться к врачу, если кровянистые выделения не прекратятся через 6 месяцев после начала лечения или если сначала кровянистые выделения прошли, но после этого появились снова.

В описанных ситуациях женщинам рекомендуется пройти обследование по алгоритму для женщин, у которых кровянистые выделения появились после менопаузы (см.Кровянистые выделения из влагалища у женщин, достигших периода менопаузы):

  1. Всем женщинам рекомендуется сначала пройти общий гинекологический осмотр, а затем УЗИ для оценки толщины эндометрия:
    • Женщинам, которые принимают прогестерон циклически, рекомендуется пройти УЗИ в первые дни после прекращение приема прогестерона.
    • Женщины, которые принимают постоянное лечение комбинированными препаратами, содержащими и эстроген и прогестерон, могут пройти УЗИ в любой день.
  2. Женщинам, у которых во время УЗИ толщина эндометрия будет составлять 4 мм или выше, а также женщинам, у которых не будет возможности точно изменить толщину эндометрия, рекомендуется проведение обследования для оценки состояния эндометрия (см. Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака матки. Диагностика для оценки состояния эндометрия. Лечение гиперплазии эндометрия).

Кровянистые выделения из влагалища после гинекологических процедур

Более или менее обильные кровянистые выделения из влагалища являются ожидаемым феноменом после различных гинекологических процедур.

Объяснение «нормального» характера кровянистых выделений после разных процедур представлено в статьях:

Кровянистые выделения из влагалища во время беременности

Сразу после начала развития плода, в организме женщины вырабатывается большое количество прогестерона, который поддерживает стабильную структуру слизистой оболочки матки и полностью блокирует наступление менструации. По этой причине, кровянистые выделения из влагалища (скудные или обильные), которые начинаются во время беременности, являются признаком других процессов (см. ниже) и не связаны с менструацией.

Кровотечения на разных сроках беременности могут быть связаны со следующими феноменами:

1. В самом начале беременности, когда большинство женщин еще не знают о том, что беременны, может появиться так называемое имплантационное кровотечение. Это незначительные, мажущие кровянистые выделения из влагалища, которые возникают примерно через 2 недели после полового акта, который мог дать начало беременности.
Довольно часто имплантационное кровотечение начинается в период, когда у женщины должна была начаться очередная менструация. В таких случаях женщины, обычно, замечают, что «менструация прошла очень необычно, была очень слабой и короткой».
Имплантационное кровотечение может быть одним из наиболее ранних признаков беременности (см. Признаки беременности).

2. Начиная с 3 недели беременности и до конца первого триместра, кровянистые выделения могут быть признаком выкидыша, внематочной беременности или пузырного заноса.
Обильные или мажущие кровянистые выделения из влагалища в течение 2 и 3 триместров беременности могут быть связаны с предлежанием плаценты, преждевременным отслоением плаценты и с некоторыми другими осложнениями беременности.

Все перечисленные состояния могут представлять угрозу для жизни женщины и плода. Всем женщинам, которые заметили появление кровянистых выделений после подтверждения беременности, рекомендуется без промедления обратиться за медицинской помощью.

Кровянистые выделения из влагалища после родов

Появление кровянистых выделений из влагалища сразу после родов (естественных или через кесарево сечение) является нормальным феноменом.
В первые 4-7 дней после родов кровянистые выделения могут быть довольно обильными, ярко-красного цвета, с небольшими сгустками крови.

С течением времени, кровянистые выделения становятся менее обильными и из ярко-красных переходят в розовые, коричневатые, желтые и, наконец, в прозрачные. Незначительные коричнево-желтые выделения могут сохраняться до 6 недель после родов.

Для контроля кровотечений, в первые 6 недель после родов нельзя использовать тампоны. Использование тампонов в период после родов может повысить риск инфекции полости матки.

Женщинам рекомендуется без промедления обратиться к врачу, если:

  • через 7-10 дней после родов кровянистые выделения остаются ярко-красными;
  • обильные кровянистые выделения (которые наполняют прокладку за 1-2 часа или быстрее) снова появились на второй неделе после родов (или позже);
  • на второй неделе после родов или позже началось выделение больших сгустков крови;
  • если кровянистые выделения приобрели неприятный запах и сопровождаются температурой и слабостью.

Когда начинаются менструации после родов, и какими они должны быть?

Задержка менструации после родов является нормальным явлением. Первая менструация может начаться в период от 1 месяца до 1 года после родов. Наибольшая задержка менструации после родов наблюдается у женщин кормящих грудью.
Менструации могут начаться в период лактации (особенно если кормление грудью продолжается более 6 месяцев) или могут начаться после прекращения грудного вскармливания.

Первые менструации после родов могут быть более обильными, более болезненными и более продолжительными, чем были менструации до родов.

В период после родов, женщинам важно учитывать, что даже при регулярном кормлении грудью и отсутствии менструации, существует возможность зачатия ребенка. В связи с тем, что повторная беременность сразу после родов нежелательна из-за риска чрезмерного истощения организма женщины, спустя 1-2 месяца после родов, женщинам рекомендуется проконсультироваться с врачом относительно того, какие методы контрацепции можно использовать в это время. Подробная информация по этому поводу представлена в статье Современные методы контрацепции.

Объяснение некоторых вопросов относительно менструации и менструального цикла

Почему происходят менструации? Откуда берется кровь, которая выделяется во время менструации?

Причиной кровотечения во время менструации (месячных) является отслоение части слизистой оболочки матки. В медицине слизистую оболочку матки называют эндометрием.

отслоение верхнего слоя слизистой оболочки матки во время месячных

Как и другие ткани в организме человека, эндометрий может расти и утолщаться. Его рост находится в прямой зависимости от концентрации половых гормонов (эстрогена и прогестерона) в крови женщины.

Когда концентрация эстрогена повышается, эндометрий быстро растет, утолщается и прорастает кровеносными сосудами. Когда концентрация эстрогена и прогестерона снижается, эндометрий (главным образом его верхний слой) начинает разрушаться, распадаясь на мелкие фрагменты.

Смешиваясь с кровью, вытекающей из поврежденных кровеносных сосудов, фрагменты эндометрия вытекают во влагалище, а из влагалища наружу. Внешне это проявляется как менструация.

Зачем нужны менструации?

Менструация не имеет ничего общего с «выведением нечистот из организма женщины». Основным предназначением менструации является подготовка организма женщины к возможной беременности.

Причины периодического повторения менструации и физиологическое значение этого феномена можно объяснить, если проследить за тем, что происходит в организме женщины за несколько недель до начала менструации и в течение нескольких недель после ее завершения.

После завершения очередной менструации одна из областей головного мозга (гипоталамус), управляющая работой внутренних органов, начинает вырабатывать особый гормон — гонадолиберин (GnRH).

Этот гормон проникает в другую область головного мозга (гипофиз) и стимулирует выработку фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

Попадая в кровь, ФСГ заставляет один из яичников начать выращивание фолликула с яйцеклеткой, которая, через некоторое время, могла бы дать начало беременности.

В процессе роста фолликула и созревания яйцеклетки, в яичниках вырабатывается гормон эстроген.

Эстроген обладает целым рядом биологических эффектов: он влияет на обмен углеводов и жиров, ускорят отложение кальция в костях, стимулирует рост тканей слизистой оболочки матки.

Под действием эстрогена, после завершения очередной менструации, слизистая оболочка матки быстро заживает и утолщается.

Спустя несколько недель после окончания очередной менструации, гипофиз снижает выработку ФСГ и повышает выработку другого гормона — ЛГ (лютеинизирующий гормон). В этот момент, в яичниках, на короткое время, уменьшается выработка эстрогена, и концентрация этого гормона в крови снижается.

Резкое повышение концентрации ЛГ в крови приводит к тому, что самый крупный фолликул, который рос в одном из яичников под действием ФСГ, лопается, а содержащаяся в нем яйцеклетка попадает сначала на внешнюю поверхность яичника, а затем в маточную трубу, где она может дать начало новой беременности.

Выход яйцеклетки из фолликула называется овуляцией.

Биологический эффект ЛГ не ограничивается овуляцией. Под действием этого гормона, ткани, оставшиеся на месте лопнувшего фолликула, начинают быстро изменяться и, в течение нескольких дней превращаются в так называемое «желтое тело» (эта область выглядит как желтое пятно на яичнике). Желтое тело активно вырабатывает эстроген и прогестерон. Под действием эстрогена слизистая оболочка матки продолжает утолщаться, а под действием прогестерона в ней происходят структурные изменения, обеспечивающие ее стабильность и способность поддержать развитие плода.

Дальнейшее развитие событий зависит от того, забеременела ли женщина или нет. Если яйцеклетка не была оплодотворена и беременность не возникла, в среднем через 2 недели после формирования, желтое тело прекращает свою работу. Как следствие, уровень прогестерона и эстрогена в крови снижается, верхний слой утолщенной слизистой оболочки матки начинает разрушаться и отслаивается, и у женщины начинается очередная менструация. После завершения менструации все описанные выше процессы повторяются, для того чтобы подготовить полость матки к возможной беременности в следующем цикле.

Если после овуляции яйцеклетка будет оплодотворена и эмбрион успешно прикрепится к слизистой оболочке матки, начинается беременность. Одновременно с прикреплением, эмбрион выделяет ХГЧ (хорионический гонадотропин человека). Этот гормон поддерживает работу желтого тела. Под действием ХГЧ, желтое тело продолжает вырабатывать эстроген и прогестерон, которые блокируют наступление очередной менструации.

Как можно понять, основной целью описанных выше процессов является создание возможности развития беременности: одновременно ведется «работа» по выращиванию одной яйцеклетки, которая могла бы дать начало беременности и «подготовка места» где оплодотворенная яйцеклетка могла бы успешно развиваться. Весь цикл подготовки к возможной беременности занимает, в среднем, 1 месяц. Если беременность не возникает – все что было «сделано» удаляется и подготовка начинается заново.

Таким образом, в общей картине процессов, обеспечивающих способность женщины зачать и выносить ребенка, менструация, как таковая, имеет весьма небольшое значение. По сути дела, это внешнее проявление отторжения слизистой оболочки матки, которая «не пригодилась» для развития беременности.

Что такое менструальный цикл?

Менструальный цикл это не менструация (то есть не сами кровянистые выделения из влагалища), а период времени от начала одного эпизода кровянистых выделений до начала другого эпизода.

Если у какой-то женщины менструация началась 1 декабря, продолжались 5 дней, а затем прекратились и появились снова 28 декабря, можно сказать, что у нее менструальный цикл начался 1 декабря и закончился 28 декабря и составляет 28 дней.

Начало очередной менструации, означает, одновременно, конец предыдущего менструального цикла и начало нового менструального цикла.

Нормальная продолжительность менструального цикла может составлять от 21 до 35 дней.

С физиологической точки зрения менструальный цикл включает три фазы:

  • Первая фаза (менструальная) это дни, в которые происходит отторжение слизистой оболочки матки, развившейся в течение прошлого менструального цикла.
  • Вторая фаза (фолликулярная или пролиферативная) это первые недели после начала очередной менструации. В течение этого периода под действием ФСГ в яичниках происходит развитие нового фолликула.
  • Третья фаза (лютеиновая или секреторная) начинается с момента овуляции и продолжается до начала очередной менструации. В течение лютеиновой фазы происходит образование желтого тела и дальнейшее развитие слизистой матки.

Когда у девочки должна появиться первая менструация?

У большинства девочек первая менструация (в медицине она называется менархе) появляется в возрасте 12-13 лет.
Как уже было показано выше в главе Нерегулярные кровянистые выделения из влагалища у девушек в течение первых 2-3 лет после первой менструации, в первые 1-3 года после появления, менструации могут быть нестабильными, то есть могут начинаться с большими перерывами и длиться разное количество дней.

По мере взросления девочки, характер менструаций стабилизируется, и они начинают происходить более регулярно.
Слишком ранним считается появление менструации у девочек до 9 лет. Слишком поздним — отсутствие менструации после 15 лет или в течении более чем 2,5 лет после начала развития молочных желез, которые обычно начинают развиваться в возрасте от 7 до 13 лет.

Как может чувствовать себя женщина перед началом менструации?

За несколько дней до начала менструации могут появиться такие симптомы как:

  • тянущие, тупые, но не очень сильные боли внизу живота или в пояснице;
  • несильные боли и покалывание в грудях, чувство напряжения или наполнения грудей;
  • головные боли, раздражительность, чувство усталости;
  • ноющие боли в мышцах и суставах, озноб.

Женщины, у которых эти симптомы значительно нарушают качество жизни, могут получить пользу от лечения, описанного в статье Предменструальный синдром. Руководство для женщин.

Сколько дней должна длиться менструация и как она должна происходить?

Нормальная длительность кровянистых выделений при менструации составляет от 2 до 7 дней.
У разных женщин протекание менструации может отличаться. У многих женщин менструации развиваются по следующей схеме: в первый день скудные выделения, на второй день очень обильные выделения (даже в виде сгустков крови), на третий день слабые выделения, на 4 день снова обильные выделения, на 5 день полное прекращение выделений.
Другая возможная схема развития менструации: обильные выделения в первый день и постепенно стихающие выделения в последующие дни.

Возможны и другие варианты развития месячных. Их следует считать нормальными, если в целом эпизод кровянистых выделений продолжается не больше 7 дней.

В период максимальной интенсивности менструации (то есть при самых обильных выделениях, которые длятся 1-2 дня), нормальным следует считать наполнение не более 1 тампона или 1 прокладки в течение 3-4 часов.

Слишком обильной следует считать:

  • менструацию, во время которой кровотечение наполняет 1 прокладку или 1 тампон (с максимальной впитывающей способностью) быстрее, чем за 1-2 часа

и/или

  • менструацию, во время которой ночью прокладка или тампон «переполняются» кровянистыми выделениями, которые протекают на постельное белье.

Какова нормальная продолжительность менструального цикла?

Нормальный перерыв между двумя менструациями может варьировать от 21 до 35 дней.
Обычно, у женщин устанавливается индивидуальная продолжительность менструального цикла, которая сохраняется в течение длительного времени, до начала перехода к менопаузе, когда промежутки между менструациями начинают постепенно удлиняться.
Слишком коротким считается менструальный цикл меньше 21 дней; слишком продолжительным — цикл больше 35 дней.

Должны ли менструации всегда приходить в одно и то же время? Насколько точным (регулярным) должен быть менструальный цикл?

Небольшие отклонения от средней длины цикла (начало менструации на несколько дней раньше или на несколько дней позже) является нормальным феноменом, при условии, что в подавляющем большинстве случае перерыв между менструациями составляет 21-35 дней.

Согласно результатам одного исследования, у 75% женщин в течение одного года, по крайней мере один раз, менструация начинается на 5 дней раньше или на 5 дней позже, чем обычно.
Наиболее предсказуемый характер менструаций наблюдается у женщин после 36 лет и до начала периода перехода к менопаузе.

***

Полные рекомендации относительно диагностики и лечения, которые могут быть целесообразными для женщин со слишком обильными, продолжительными или нерегулярными менструациями, представлены в соответствующих главах выше.

Просмотреть источники
  • Ely, J. W., C. M. Kennedy, E. C. Clark, and N. C. Bowdler. «Abnormal Uterine Bleeding: A Management Algorithm.» The Journal of the American Board of Family Medicine 19, no. 6 (2006): 590-602. doi:10.3122/jabfm.19.6.590.
  • Maybin, Jacqueline A., and Hilary O. Critchley. «Medical management of heavy menstrual bleeding.» Women’s Health 12, no. 1 (2016): 27-34. doi:10.2217/whe.15.100.
  • Nicula, Renata, and Nicolae Costin. «Management of endometrial modifications in perimenopausal women.» Clujul Medical 88, no. 2 (2015): 101-110. doi:10.15386/cjmed-421.
  • Singh, Sukhbir, Carolyn Best, Sheila Dunn, Nicholas Leyland, Wendy L. Wolfman, Nicholas Leyland, Wendy Wolfman, et al. «SOGC Clinical Practice Guideline: Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 35, no. 5 (2013): S1-S28. doi:10.1016/s1701-2163(15)30939-7.
  • Sweet, Mary G., Tarin A. Schmidt-Dalton, Patrice M. Weiss, and Keith P. Madsen. «Evaluation and Management of Abnormal Uterine Bleeding in Premenopausal Women.» American Family Physician 85, no. 1 (2012): 35-43.
  • Streuli, Isabelle, Jean Dubuisson, Pietro Santulli, Dominique De Ziegler, Frédéric Batteux, and Charles Chapron. «An update on the pharmacological management of adenomyosis.»Expert Opinion on Pharmacotherapy 15, no. 16 (2014): 2347-2360. doi:10.1517/14656566.2014.953055.
  • Taran, F. A., Amy L. Weaver, Charles C. Coddington, and Elizabeth A. Stewart. «Understanding adenomyosis: a case control study.» Fertility and Sterility 94, no. 4 (2010): 1223-1228. doi:10.1016/j.fertnstert.2009.06.049.
  • Taran, F., E. Stewart, and S. Brucker. «Adenomyosis: Epidemiology, Risk Factors, Clinical Phenotype and Surgical and Interventional Alternatives to Hysterectomy.» Geburtshilfe und Frauenheilkunde73, no. 09 (2013): 924-931. doi:10.1055/s-0033-1350840.
  • Weiss, Gerson, Priya Maseelall, Laura L. Schott, Sarah E. Brockwell, Miriam Schocken, and Janet M. Johnston. «Adenomyosis a variant, not a disease? Evidence from hysterectomized menopausal women in the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN).» Fertility and Sterility 91, no. 1 (2009): 201-206. doi:10.1016/j.fertnstert.2007.11.025.
  • «ACOG Committee Opinion No. 440: The Role of Transvaginal Ultrasonography in the Evaluation of Postmenopausal Bleeding, Reaffirmed 2015.»Obstetrics & Gynecology 114, no. 2, Part 1 (2009): 409-411. doi:10.1097/aog.0b013e3181b48feb.
  • Armstrong, Amy J., William W. Hurd, Sonia Elguero, Nichole M. Barker, and Kristine M. Zanotti. «Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 5 (2012): 562-571. doi:10.1016/j.jmig.2012.05.009.
  • Armstrong, Amy J., William W. Hurd, Sonia Elguero, Nichole M. Barker, and Kristine M. Zanotti. «Diagnosis and Management of Endometrial Hyperplasia.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 5 (2012): 562-571. doi:10.1016/j.jmig.2012.05.009.
  • Breijer, M. C., J. A. Peeters, B. C. Opmeer, T. J. Clark, R. H. Verheijen, B. W. Mol, and A. Timmermans. «Capacity of endometrial thickness measurement to diagnose endometrial carcinoma in asymptomatic postmenopausal women: a systematic review and meta-analysis.» Ultrasound Obstet Gynecol 40, no. 6 (2012): 621-629. doi:10.1002/uog.12306.
  • Dimitraki, Marina, Panagiotis Tsikouras, Sophia Bouchlariotou, Alexandros Dafopoulos, Vasileios Liberis, Georgios Maroulis, and Alexander T. Teichmann. «Clinical evaluation of women with PMB. Is it always necessary an endometrial biopsy to be performed? A review of the literature.» Arch Gynecol Obstet 283, no. 2 (2010): 261-266. doi:10.1007/s00404-010-1601-3.
  • Dreisler, Eva, Lars G. Poulsen, Sofie L. Antonsen, Iuliana Ceausu, Herman Depypere, C. T. Erel, Irene Lambrinoudaki, et al. «EMAS clinical guide: Assessment of the endometrium in peri and postmenopausal women.» Maturitas 75, no. 2 (2013): 181-190. doi:10.1016/j.maturitas.2013.03.011.
  • Elkholi, Dina G., and Halah M. Nagy. «Unexplained postmenopausal uterine bleeding from atrophic endometrium: Histopathological and hormonal studies.» Middle East Fertility Society Journal 20, no. 4 (2015): 262-270. doi:10.1016/j.mefs.2015.04.005.
  • Mingels, Marjanka J., Yvette P. Geels, Johanna M. Pijnenborg, Anneke A. Van der Wurff, Angela A. Van Tilborg, Maaike A. Van Ham, Leon F. Massuger, and Johan Bulten. «Histopathologic assessment of the entire endometrium in asymptomatic women.» Human Pathology 44, no. 10 (2013): 2293-2301. doi:10.1016/j.humpath.2013.05.011.
  • Munro, Malcolm. «Investigation of Women with Postmenopausal Uterine Bleeding: Clinical Practice Recommendations.» The Permanente Journal 18, no. 1 (2014): 55-70. doi:10.7812/tpp/13-072.
  • RCOG/BSGE Joint Guideline. «Management of Endometrial Hyperplasia.» Green-top Guideline No. 67, February 2016, 1-30.
  • Reed, Susan D., Linda F. Voigt, Katherine M. Newton, Rochelle H. Garcia, Kimberly H. Allison, Meira Epplein, Diana Jordan, Elizabeth Swisher, and Noel S. Weiss. «Progestin Therapy of Complex Endometrial Hyperplasia With and Without Atypia.»Obstetrical & Gynecological Survey 113, no. 3 (2009): 655-662. doi:10.1097/01.ogx.0000349785.20763.6d.
  • Renaud, Marie-Claude, Tien Le, Tien Le, James Bentley, Scott Farrell, Michel P. Fortier, Christopher Giede, et al. «SOGC Clinical Practice Guidelines: Epidemiology and Investigations for Suspected Endometrial Cancer.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 35, no. 4 (2013): S1-S9. doi:10.1016/s1701-2163(15)30970-1.
  • Trimble, Cornelia L., Michael Method, Mario Leitao, Karen Lu, Olga Ioffe, Moss Hampton, Robert Higgins, Richard Zaino, and George L. Mutter. «Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee: Management of Endometrial Precancers.» Obstetrics & Gynecology 120, no. 5 (November 2012): 1160-1175. DOI: http://10.1097/AOG.0b013e31826bb121.
  • AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide. «AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 1 (2012): 3-10. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.003.
  • Annan, John J., Joseph Aquilina, and Elizabeth Ball. «The management of endometrial polyps in the 21st century.» The Obstetrician & Gynaecologist 14, no. 1 (2012): 33-38. doi:10.1111/j.1744-4667.2011.00091.x.
  • Cooper, N. A., T. J. Clark, L. Middleton, L. Diwakar, P. Smith, E. Denny, T. Roberts, L. Stobert, S. Jowett, and J. Daniels. «Outpatient versus inpatient uterine polyp treatment for abnormal uterine bleeding: randomised controlled non-inferiority study.» BMJ350 (2015): 1-9. doi:10.1136/bmj.h1398.
  • Salim, S., H. Won, E. Nesbitt-Hawes, N. Campbell, and J. Abbott. «Diagnosis and Management of Endometrial Polyps: A Critical Review of the Literature.»Journal of Minimally Invasive Gynecology 18, no. 5 (2011): 569-581. doi:10.1016/j.jmig.2011.05.018.
  • Silberstein, Tali, Oshra Saphier, Bradley J. Van Voorhis, and Shayne M. Plosker. «Endometrial Polyps in Reproductive-Age Fertile and Infertile Women.»Israel Medical Association Journal 8 (2006): 192-195.
  • AAGL: ADVANCING MINIMALLY INVASIVE GYNECOLOGY WORLDWIDE. «AAGL Practice Report: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Submucous Leiomyomas.» Journal of Minimally Invasive Gynecology 19, no. 2 (2012): 152-171. doi:10.1016/j.jmig.2011.09.005.
  • Boosz, A. S., P. Reimer, M. Matzko, T. Römer, and A. Müller. «The conservative and interventional treatment of fibroids.» Deutsches Ärzteblatt International 111 (2014): 877-883. DOI: 10.3238/arztebl.2014.0877.
  • Giraudet, G., J.-P. Lucot, C. Rubod, P. Collinet, L. Boulanger, B. Dedet, D. Vinatier, and M. Cosson. «Hors fertilité, place de la myomectomie en périménopause et après la ménopause.» Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction 40, no. 8 (2011): 902-917. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.024.
  • Marret, Henri, Xavier Fritel, Lobna Ouldamer, Sofiane Bendifallah, Jean-Luc Brun, Isabelle De Jesus, Jean Derrien, et al. «Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines.» European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 165, no. 2 (2012): 156-164. doi:10.1016/j.ejogrb.2012.07.030.
  • Pérez-López, Faustino R., Lía Ornat, Iuliana Ceausu, Herman Depypere, C. T. Erel, Irene Lambrinoudaki, Karin Schenck-Gustafsson, Tommaso Simoncini, Florence Tremollieres, and Margaret Rees. «EMAS position statement: Management of uterine fibroids.» Maturitas 79, no. 1 (2014): 106-116. doi:10.1016/j.maturitas.2014.06.002.
  • Solomon, Caren G., and Elizabeth A. Stewart. «Uterine Fibroids.» New England Journal of Medicine372, no. 17 (2015): 1646-1655. doi:10.1056/nejmcp1411029.
  • Stewart, E. A., L. T. Shuster, and W. A. Rocca. «Reassessing Hysterectomy.» Minnesota Medicine 95, no. 3 (2012): 36-39. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3804006/.
  • Vilos, George A., Catherine Allaire, Philippe-Yves Laberge, Nicholas Leyland, Angelos G. Vilos, Ally Murji, and Innie Chen. «SOGC Clinical Practice Guideline: The Management of Uterine Leiomyomas.» Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 37, no. 2 (2015): 157-178. doi:10.1016/s1701-2163(15)30338-8.
  • Azziz, Ricardo, Enrico Carmina, Didier Dewailly, Evanthia Diamanti-Kandarakis, Héctor F. Escobar-Morreale, Walter Futterweit, Onno E. Janssen, et al. «The Androgen Excess and PCOS Society criteria for the polycystic ovary syndrome: the complete task force report.» Fertility and Sterility 91, no. 2 (2009): 456-488. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.06.035.
  • Bachanek, Michał, Nebil Abdalla, Krzysztof Cendrowski, and Włodzimierz Sawicki. «Value of ultrasonography in the diagnosis of polycystic ovary syndrome – literature review.»Journal of Ultrasonography 15, no. 63 (2015): 410-422. doi:10.15557/jou.2015.0038.
  • Conway, G., D. Dewailly, E. Diamanti-Kandarakis, H. F. Escobar-Morreale, S. Franks, A. Gambineri, F. Kelestimur, et al. «The polycystic ovary syndrome: a position statement from the European Society of Endocrinology.» European Journal of Endocrinology 171, no. 4 (2014): P1-P29. doi:10.1530/eje-14-0253.
  • Dewailly, D., M. E. Lujan, E. Carmina, M. I. Cedars, J. Laven, R. J. Norman, and H. F. Escobar-Morreale. «Definition and significance of polycystic ovarian morphology: a task force report from the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society.» Human Reproduction Update 20, no. 3 (2013): 334-352. doi:10.1093/humupd/dmt061.
  • Fauser, Bart C., Basil C. Tarlatzis, Robert W. Rebar, Richard S. Legro, Adam H. Balen, Roger Lobo, Enrico Carmina, et al. «Consensus on women’s health aspects of polycystic ovary syndrome (PCOS): the Amsterdam ESHRE/ASRM-Sponsored 3rd PCOS Consensus Workshop Group.» Fertility and Sterility97, no. 1 (2012): 28-38. doi:10.1016/j.fertnstert.2011.09.024.
  • Goodman, Neil F., Rhoda H. Cobin, Walter Futterweit, Jennifer S. Glueck, Richard S. Legro, and Enrico Carmina. «American Association Of Clinical Endocrinologists, American College Of Endocrinology, And Androgen Excess And PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide To The Best Practices In The Evaluation And Treatment Of Polycystic Ovary Syndrome — Part 1.»Endocrine Practice 21, no. 11 (2015): 1291-1300. doi:10.4158/ep15748.dsc.
  • Legro, Richard S., Silva A. Arslanian, David A. Ehrmann, Kathleen M. Hoeger, M. H. Murad, Renato Pasquali, and Corrine K. Welt. «Diagnosis and Treatment of Polycystic Ovary Syndrome: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 98, no. 12 (2013): 4565-4592. doi:10.1210/jc.2013-2350.
  • Palomba, Stefano, Susanna Santagni, Angela Falbo, and Giovanni B. La Sala. «Complications and challenges associated with polycystic ovary syndrome: current perspectives.»International Journal of Women’s Health, no. 7 (2015): 745-763. doi:10.2147/ijwh.s70314.
  • «Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome.» Fertility and Sterility 81, no. 1 (January 2004): 19-25. doi:10.1016/j.fertnstert.2003.10.004.
  • Rojas, Joselyn, Mervin Chávez, Luis Olivar, Milagros Rojas, Jessenia Morillo, José Mejías, María Calvo, and Valmore Bermúdez. «Polycystic Ovary Syndrome, Insulin Resistance, and Obesity: Navigating the Pathophysiologic Labyrinth.» International Journal of Reproductive Medicine 2014 (2014): 1-17. doi:10.1155/2014/719050.
  • Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. «Long-term Consequences of Polycystic Ovary Syndrome.» Green-top Guideline No. 33, 2014, 1-15.
  • Sirmans, Susan, and Kirsten Pate. «Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome.» Clinical Epidemiology, no. 6 (2014): 1-13. doi:10.2147/clep.s37559.
  • Talaei, Afsaneh, Zahra Adgi, and Mahnaz Mohamadi Kelishadi. «Idiopathic Hirsutism and Insulin Resistance.» International Journal of Endocrinology 2013 (2013): 1-5. doi:10.1155/2013/593197.
  • Wierman, Margaret E., Wiebke Arlt, Rosemary Basson, Susan R. Davis, Karen K. Miller, Mohammad H. Murad, William Rosner, and Nanette Santoro. «Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism99, no. 10 (2014): 3489-3510. doi:10.1210/jc.2014-2260.
  • Wild, Robert A., Enrico Carmina, Evanthia Diamanti-Kandarakis, Anuja Dokras, Hector F. Escobar-Morreale, Walter Futterweit, Rogerio Lobo, Robert J. Norman, Evelyn Talbott, and Daniel A. Dumesic. «Assessment of Cardiovascular Risk and Prevention of Cardiovascular Disease in Women with the Polycystic Ovary Syndrome: A Consensus Statement by the Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome (AE-PCOS) Society.» The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism95, no. 5 (2010): 2038-2049. doi:10.1210/jc.2009-2724.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Еще нет оценок.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте