Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой и болями в области желудка

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 50 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Введение

В этой статье из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации будет представлено объяснение возможностей диагностики и лечения, целесообразность которых поддерживается научными данными, при следующих проблемах у взрослых и у детей:

  • изжога,
  • кислая отрыжка,
  • боли и дискомфорт в области желудка (в верхней части живота),
  • тяжесть или ощущение полноты в желудке (несварение),
  • чувство раннего насыщения.

В подавляющем большинстве случаев, причиной появление изжоги (жжения в области за грудиной) и кислой отрыжки является затекание содержимого желудка в пищевод. В медицине этот феномен называется желудочно-пищеводным рефлюксом или гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

У пациентов с легкой и редкой изжогой проблема может быть решена при помощи лекарств из группы антацидов или H2-блокаторов (Циметидин, Ранитидин, Фамотидин, Низатидин).
Для пациентов с частой и сильной изжогой целесообразным решением может быть лечение лекарствами из группы ингибиторов протонной помпы (Омепразол, Лансопразол, Рабепразол, Пантопразол, Эзомепразол, Декслансопразол).

В этой статье будут представлены рекомендации относительно выбора и правильного использования лекарств при легкой и сильной изжоге.

Возможности облегчения изжоги во время беременности и грудного вскармливания представлены в заключительной части статьи.

Боли и дискомфорт в желудке, во многих случаях, не связаны с какими-либо изменениями, которые могли бы быть выявлены при помощи доступных на сегодняшний день обследований, и не ассоциируются с повышенным риском развития каких-либо серьезных заболеваний. В медицине это состояние называется функциональной диспепсией, и пациенты с этой проблемой могут получить пользу от описанного ниже симптоматического лечения лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока.

У некоторых пациентов, которых беспокоят изжога и/или дискомфорт в желудке, во время проведения обследований (включая ФЭГДС), согласно алгоритму, представленному в начале статьи, обнаруживаются:

  • Эрозивный эзофагит;
  • Пищевод Барретта;
  • Инфекция Helicobacter pylori (хеликобактериоз);
  • Хронический атрофический гастрит;
  • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

При этих проблемах может быть целесообразным проведение специального лечения, которое, у некоторых пациентов, облегчает или устраняет изжогу и/или боли в области желудка и, независимо от этого, снижает риск развития отдаленных осложнений этих заболеваний. Подробные рекомендации относительно лечения и наблюдения при указанных проблемах представлены в соответствующих разделах этой статьи.

Проблемы, решение которых не включено в эту статью:

В редких случаях, боли в желудке могут быть связаны с другими заболеваниями внутренних органов, при которых, как правило, кроме дискомфорта в желудке, присутствуют и другие симптомы болезни. Еще одной причиной болей в желудке может быть прием некоторых лекарств. Рекомендации относительно диагностики и лечения таких случаев еще не включены в эту статью.

Cодержание:

Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей

Представленный ниже алгоритм составлен с учетом научных данных относительно:

  • вероятности развития наиболее распространенных заболеваний желудка и пищевода в зависимости от возраста;
  • возможных проявлений этих заболеваний (включая и тот факт, что, во многих случаях, заболевания желудка и пищевода не вызывают никаких симптомов);
  • эффективности существующих на сегодняшний день методов диагностики и лечения в плане повышения качества жизни, облегчения симптомов, и предотвращения развития проблем, которые могли бы привести к большим затратам ресурсов в будущем и/или сократить продолжительность жизни человека.

Пациентам такой научно обоснованный алгоритм позволяет воспользоваться всеми возможностями, применение которых целесообразно в их случае, и избежать бесполезных обследований и лечения (и связанных с ними расходов и рисков). Системе здравоохранения такой алгоритм позволяет более эффективно распределять ресурсы и более качественно обслуживать большее количество пациентов, по более низкой цене.

***

Пациенты, которых беспокоят изжога и/или боли (дискомфорт) в области желудка могут воспользоваться следующими возможностями, целесообразность применения которых поддерживается доступными на сегодняшний день научными данными:

  1. Проведение фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопии (ФЭГДС);
  2. Проведение анализов на Helicobacter pylori и лечения для устранения этой инфекции;
  3. Симптоматическое лечение лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока;
  4. Проведение рН-метрии;
  5. Хирургическое лечение.

Далее будет показано, в каком порядке эти возможности могут быть использованы, в зависимости от ситуации. Объяснение практических сторон каждого этапа лечения/диагностики будут представлено в следующих разделах этой статьи.

РЕКЛАМА

(1) У большинства взрослых людей и детей, которых беспокоит изжога и/или боли (или другие неприятные ощущения) в области желудка, проведение ФЭГДС с самого начала является ненужным. Вероятность выявления во время ФЭГДС каких-либо изменений, при которых было бы целесообразным проведение специальных обследований или лечения, в целом, является относительно низкой. Кроме того, как будет показано ниже, некоторые проблемы, которые могут вызывать изжогу/боли в желудке и которые могут быть обнаружены во время ФЭГДС (например, эрозивный эзофагит, хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь), могут быть решены и без объективно установленного диагноза, за счет лечения лекарствами, снижающими кислотность желудочного сока, и/или за счет лечения против Helicobacter pylori. С другой стороны, у людей, у которых, кроме изжоги и/или болей в желудке, есть один или несколько из следующих признаков:

  • затрудненное глотание;
  • болезненное глотание;
  • недавняя необъяснимая потеря веса (более 5% от массы тела);
  • необъяснимая железодефицитная анемия (или признаки скрытой крови, обнаруженные при помощи анализа кала);
  • рвота, которая повторяется часто в течение периода больше 1 недели;
  • выделение крови во время рвоты;
  • выделение стула с темной (черной) окраской;

вероятность выявления изменений, при которых нужно иное лечение и наблюдение, чем устранение хеликобактерной инфекции или снижение кислотности желудочного сока, может быть повышенной. В связи с этим, для всех людей, у которых, кроме изжоги и/или дискомфорта в области желудка, есть один или несколько из указанных выше признаков, может быть весьма целесообразным пройти ФЭГДС с самого начала. Проведение ФЭГДС с самого начала также является целесообразным у людей старше 50 лет, которых беспокоят боли/дискомфорт в желудке, в особенности если они являются близкими родственниками (детьми, братьями или родителями) пациентов, у которых в прошлом был выявлен рак желудка. В данной ситуации, ФЭГДС проводится, главным образом, для исключения наличия рака пищевода или желудка (или предраковых изменений). Опухоли пищевода или желудка крайне редко развиваются у людей моложе 50 лет. Абсолютный риск развития этих болезней у людей старше 50 лет является низким, однако не может быть исключен полностью. Подробная информация относительно того, как проводится ФЭГДС, как подготовиться к этому обследованию и какое лечения является целесообразным при различных проблемах, которые могут быть обнаружены во время этого обследования, представлена далее в соответствующих разделах статьи.

(2) Если во время ФЭГДС не будет обнаружено никаких изменений, а также в случаях, когда у человека нет других симптомов (и факторов риска), при которых было бы оправданным проведение этого обследования с самого начала, решение проблемы изжоги/болей в желудке может заключаться в следующем: (2.1) Многие пациенты, которых беспокоит изжога, могут получить пользу от ряда изменений условий жизни: поднятие изголовья кровати, снижение веса тела, изменение распорядка питания. Рекомендации по этому поводу представлены в разделе Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях. (2.2) Если человека беспокоит только редкая изжога (которая появляется реже 2 раз в неделю), оптимальным решением, с точки зрения стоимости, безопасности и удобства использования, является лечение лекарствами, описанными в разделах Антациды и альгинаты и Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов. (2.3) Если человека беспокоит частая и сильная изжога (которая появляется чаще 2 раз в неделю), оптимальное решение заключается в непрерывном лечении одним из лекарств из группы ИПП в течение 8 недель, по правилам, представленным в разделе Ингибиторы протонной помпы (ИПП). (2.3.1) Если, после завершения этого лечения, изжога не возобновится, для большинства пациентов нет необходимости проходить какие-либо другие обследования или поддерживающее лечение. Проведение ФЭГДС, в конце 8-недельного курса лечения ИПП, рекомендуется только мужчинам старше 50 лет, у которых есть один или несколько из перечисленных ниже факторов риска развития пищевода Барретта:

  • Частая изжога, в том числе в течение ночи (чаще 2 раз в неделю), которая присутствует уже давно (более 5 лет);
  • Избыточный вес тела (ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате. ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела); ИМТ 18-25: нормальный вес; ИМТ 25-30: избыточная масса тела; ИМТ 30-35: ожирение первой степени; ИМТ 35-40: ожирение второй степени; ИМТ больше 40: ожирение третьей степени. больше 25 и/или окружность талии больше 94 см),
  • Если мужчина курит.

У пациентов, у которых во время ФЭГДС не обнаруживаются изменения характерные для пищевода Барретта, вероятность развития этих изменений в будущем является низкой (около 1,8% в течение последующих 5 лет). В связи с этим, повторение ФЭГДС в последующие годы для диагностики пищевода Барретта считается нецелесообразным, даже если у пациентов сохраняется частая изжога. Объяснение значения феномена «пищевода Барретта» представлено далее, в соответствующем разделе.

(2.3.2) Если лечение лекарством из группы ИПП в течение 8 недель поможет устранить изжогу, однако, вскоре после прекращения приема лекарства, изжога станет появляться снова, в зависимости от ее частоты, оптимальное решение может заключаться в следующем:

  • Для облегчения редких эпизодов изжоги оптимальным решением является использование лекарств, описанных в разделах Антациды и альгинаты и Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов.
  • Для облегчения частой изжоги, оптимальным решением является поддерживающее лечение одним лекарством из группы ИПП, по правилам, представленным в разделе Ингибиторы протонной помпы. Для пациентов, у которых изжога не будет поддаваться адекватному контролю при помощи поддерживающего лечения ИПП, или для пациентов с необходимостью (или с желанием) отказаться от продолжительного приема этих лекарств, альтернативным решением проблемы может быть хирургическое лечение. Подробности по этому поводу представлены в разделе Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП.

(2.3.3) Всем пациентам, у которых изжога не пройдет к концу 8 недели лечения ИПП, и которые еще не прошли ФЭГДС, рекомендуется пройти это обследование. Пациентам, у которых во время ФЭГДС не будет обнаружено никаких изменений или будут обнаружены только изменения, характерные для ГЭРБ (эрозивный эзофагит, пищевод Барретта), может быть предложен один из следующих вариантов лечения:

  • Изменение режима лечения ИПП;
  • Проведение операции;
  • Прием Баклофена или лекарств из группы прокинетиков.

Информация по этому поводу представлена далее в разделе Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП. (2.4) Если человека беспокоят боли/дискомфорт в области желудка (ощущение быстрого насыщения, ощущение давления в верхней части живота, тошнота), независимо от того, есть ли у него изжога, рекомендуется проведение одного из анализов на H. pylori (см. раздел Диагностика Helicobacter pylori).

Всем людям, у которых будут обнаружены признаки этой инфекции, рекомендуется пройти лечение для ее устранения, по правилам, представленным в разделе Эрадикационное лечение Helicobacter pylori. У некоторых людей, такое лечение помогает решить проблему болей в желудке, однако у многих людей, после завершения лечения, боли/дискомфорт в области желудка сохраняются. Несмотря на это, в их случае, лечение против хеликобактерной инфекции считается обоснованным, так как оно помогает снизить риск развития атрофического гастрита, язвенной болезни и рака желудка. Всем пациентам, у которых, после завершения курса эрадикационного лечения от Helicobacter pylori, боли в области желудка не пройдут полностью, а также всем пациентам, у которых инфекция H. pylori не будет обнаружена, рекомендуется продолжить лечение одним из лекарств из группы ИПП в течение 4 недель:

  • У некоторых пациентов, такое лечение помогает полностью устранить боли в области желудка. В таком случае, не нужно продолжать лечение или проводить обследование.
  • У некоторых пациентов, во время лечения ИПП боли в желудке проходят, но возникают снова после прекращения лечения. В подобном случае, всем пациентам, которые хотели бы облегчить эти симптомы, рекомендуется продолжать лечение ИПП и пробовать, периодически, прерывать лечение, как показано в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка.
  • Пациентам, у которых боли в желудке не проходят во время лечения ИПП, рекомендуется продолжить лечение одним из этих лекарств в течение еще 4-8 недель. Если во время этого курса лечения боли в желудке не пройдут, рекомендуется пройти ФЭГДС. Пациентам, у которых это обследование не обнаружит никаких изменений, рекомендуется дополнительное обследование или лечение, описанное ниже в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка.

Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях

В этом разделе будут перечислены основные меры предотвращения или облегчения изжоги в домашних условиях, эффективность которых была доказана в ходе исследований. Как было показано в пункте 2.1 раздела Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей, эти меры рекомендуются всем пациентам, однако могут быть более эффективными у людей с легкими случаями изжоги, чем у людей с частой и с сильной изжогой.

(1) В ходе нескольких исследований было установлено, что у многих пациентов с ночной изжогой, поднятие изголовья кровати на 15-20 см (например, за счет свернутого валиком полотенца, подложенного под матрац или брусьев, подложенных под ножки кровати), помогает значительно уменьшить частоту эпизодов изжоги. В тех случаях, когда изжога появляется в положении лежа, детям и взрослым людям рекомендуется не ложиться в течение первых 2-3 часов после приема пищи. (2) Повышение массы тела, в том числе у людей, которые продолжают оставаться в пределах оптимального веса, но набрали вес недавно, может способствовать появлению изжоги. Кроме того, было установлено, что у людей с избыточным весом риск развития осложнений рефлюксной болезни (эрозивного эзофагита, пищевода Барретта и аденокарциномы пищевода) повышается прямо пропорционально с повышением ИМТИндекс массы тела (ИМТ, body mass index, BMI) показатель, позволяющий оценить степень соответствия веса и роста человека и определить недостаточность или избыток массы тела. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: ИМТ= масса/(рост, в метрах) в квадрате. ИМТ меньше 18 означает низкий вес (дефицит масса тела); ИМТ 18-25: нормальный вес; ИМТ 25-30: избыточная масса тела; ИМТ 30-35: ожирение первой степени; ИМТ 35-40: ожирение второй степени; ИМТ больше 40: ожирение третьей степени.. С другой стороны, наблюдения за большими группами пациентов с изжогой и с другими симптомами ГЭРБ показали, что снижение веса помогает значительно уменьшить частоту или силу изжоги. В частности, в ходе одного исследования было установлено, что у женщин, которые снизили свой ИМТ на 3,5 (или больше), частота изжоги снизилась на 40% (по сравнению с женщинами из контрольной группы, которые не снизили вес). В связи с этим, людям с избыточным весом и людям, у которых появление изжоги может быть связано с недавним увеличением массы тела, рекомендуется снизить вес.  См. Научно обоснованные рекомендации по похудению. (3) Для облегчения несильной изжоги, в редких случаях, может использоваться пищевая сода. Частое облегчение изжоги с помощью пищевой соды не рекомендуется в связи с побочными эффектами это средства. Более подробная информация по этому поводу представлена далее в разделе Антациды и альгинаты.

Связь изжоги с питанием

Изжога часто возникает после переедания, и всем людям, которые заметили этот феномен, рекомендуется уменьшить объем еды, потребляемой за один прием пищи. Результаты ряда исследования показали, что жирная пища, шоколад, алкогольные напитки и продукты, содержащие перечную мяту, могут снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера (это мышечное кольцо, которое перекрывает переход из пищевода в желудок и, в норме, препятствует затеканию кислого содержимого желудка в пищевод), и могут способствовать появлению желудочно-пищеводного рефлюкса и таких характерных для него симптомов, как изжога и кислая отрыжка. С другой стороны, наблюдения за большими группами пациентов с более или менее частой изжогой показали, что, у большинства из них, прекращение употребления алкогольных напитков, курения, а также отказ от потребления острой пищи, кофе, шоколада, цитрусовых, газированных напитков, жирной пищи не привело к облегчению изжоги. В связи с этим, в настоящее время, исключение тех или иных продуктов питания считается целесообразным только в случае тех людей, которые заметили очевидную связь между их потреблением и появлением изжоги и находят эту меру приемлемой. Целесообразность соблюдения каких-либо специальных диетологических рекомендаций для предотвращения изжоги не доказана. В то же время, всем людям рекомендуется следовать общим рекомендациям относительно питания с доказанной эффективностью в плане снижения риска развития сахарного диабета и сердечнососудистых заболеваний. см. Научно обоснованные рекомендации по питанию.

Лекарства, снижающие кислотность желудочного сока

В этом разделе будет представлена информация относительно эффективного и безопасного приема лекарств, снижающих кислотность желудочного сока, в ситуациях, в которых их применение считается целесообразным, согласно представленному выше алгоритму. Рекомендации относительно рационального применения этих лекарств во время беременности и грудного вскармливания представлены ниже, в соответствующих разделах.

Антациды и альгинаты

Лекарства из группы антацидов и альгинатов доступны в большинстве аптек и, как правило, продаются без рецепта врача, в форме суспензий или твердых таблеток «для быстрого облегчения изжоги». Современные антациды могут содержать один или несколько из следующих активных компонентов:

  • Бикарбонат натрия;
  • Карбонат кальция;
  • Гидроксид магния;
  • Гидроксид алюминия.

Современные альгинаты обычно содержат комбинацию одного из антацидов (например, Бикарбонат натрия) с солью альгиновой кислоты (например, Альгинат натрия). Некоторые препараты из группы антацидов, в качестве дополнительного компонента, содержат Симетикон, который облегчает вздутие живота. После приема, антациды и альгинаты частично нейтрализуют кислотность содержимого желудка и частично блокируют действие пищеварительных ферментов, вырабатываемых в желудке. Эти лекарства очень быстро облегчают изжогу (в течение нескольких минут после приема), однако их эффект длится недолго: около 20-30 минут в случае приема на пустой желудок, и около 1-3 часов в случае приема после еды.

При условии редкого приема в небольших дозах, антациды, содержащие бикарбонат натрия (пищевую соду), являются безопасными средствами. Частое использование пищевой соды (или антацидов, содержащих Бикарбонат натрия) нежелательно, из-за того что большая часть этого средства растворяется в кишечнике, попадает в кровь и может вызывать задержку воды в организме. Этот побочный эффект может быть опасен для людей с сердечнососудистыми заболеваниями, для людей с хроническими заболеваниями почек и во время беременности. Продолжительный прием этих средств (равно как и потребление больших количеств поваренной соли) повышает риск развития повышенного артериального давления. Прием больших доз бикарбоната натрия может вызвать изменение рН крови и может быть опасным. В случае использования пищевой соды для облегчения изжоги, можно растворить ½ чайной ложки соды в 100 мл воды и принять раствор после еды (важно чтобы сода полностью растворилась в воде). Нельзя принимать соду в большем количестве за один раз или после употребления большого количества пищи. В медицинской литературе описаны случаи разрыва желудка из-за резкого растяжения желудка, газом который выделяется при реакции соды с кислым желудочным соком. Рекомендуется принимать не более 3 половин чайных ложек соды в сутки, не более 2 недель подряд. Каждая половина чайной ложки соды содержит около 600 мг натрия. В связи с этим, это средство не должно использоваться людьми, которым было рекомендовано ограничение потребления натрия. Другие активные вещества, входящие в состав антацидов, являются менее растворимыми,  и потому связаны с меньшим риском побочных эффектов. Основной побочный эффект антацидов, содержащих соединения алюминия или кальция, это запор. Для преодоления этой проблемы, в современных антацидах, эти активные компоненты часто комбинируются с гидроксидом магния, который, в случае изолированного приема, может вызвать диарею (понос). В случае частого приема, антациды, содержащие соединения кальция, могут вызвать молочно-щелочной синдром. Молочно-щелочной синдром (син. синдром пищевой гиперкальциемии, синдром Бернетта) это опасное состояние, которое, чаще всего, развивается у людей, потребляющих большое количество антацидов, содержащих кальций, или большое количество молочных продуктов одновременно с антацидами (в том числе с пищевой содой). Основные проявления молочно-щелочного синдрома включают повышение содержания кальция в крови, повышение уровня рН крови, что, в совокупности, приводит к грубому нарушению водно-солевого баланса, к нарушению работы почек и других внутренних органов. Основные симптомы молочно-щелочного синдрома это потеря аппетита, рвота, запор, выраженная слабость, повышенная утомляемость и психические нарушения. Наиболее опасные осложнения молочно-щелочного синдрома это повышение риска образования камней в почках, повышение риска переломов костей и развитие почечной недостаточности. Антациды на основе магния могут вызывать понос и, у пациентов с почечной недостаточностью, могут приводить к повышению уровня магния в крови. Основные проявления этого состояния могут включать тошноту, рвоту, мышечную слабость, затруднение дыхания. Значительное повышение уровня магния в крови может привести к серьезным нарушениям дыхания и работы сердца.
Антациды на основе алюминия всасываются в кровь только в незначительном количестве, но, при длительном приеме, у пациентов с хронической почечной недостаточностью, могут вызвать отравление алюминием. Все антациды могут изменять действие многих других лекарств за счет изменения рН мочи и желудка, за счет связывания лекарств и за счет изменения скорости их выделения на уровне почек. В связи с этим, любые лекарства рекомендуется принимать не ранее чем через 2-3 часа после приема антацидов. Эффективность антацидов и альгинатов в плане облегчения изжоги (по сравнению с плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство. Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство. Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.) была доказана в ходе ряда исследований. В то же время было установлено, что эти лекарства неэффективны в лечении эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и в лечении болей в желудке, несвязанных с язвенной болезнью.

Исходя из представленных выше фактов, взрослым людям и детям рекомендуется принимать средства из группы антацидов и альгинатов только для эпизодического облегчения легкой изжоги. При частой и сильной изжоге гораздо более эффективными и безопасными средствами являются описанные ниже препараты из групп H2-блокаторов и/или ИПП.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов

В настоящее время, доступны следующие препараты из группы H2-блокаторов:

  • Циметидин;
  • Ранитидин;
  • Фамотидин;
  • Низатидин.

Все лекарства из группы H2-блокаторов умеренно снижают выработку кислого желудочного сока в периоды между приемами пищи и, в меньшей степени, снижают выработку кислого желудочного сока во время приема пищи. Действие этих лекарств начинается через 1 час после приема, достигает пикового уровня через 1-3 часа, и длится до 6-10 часов.

В случае частого и продолжительного приема (в течение нескольких недель) у многих людей эффективность H2-блокаторов снижается. В связи с этим рекомендуется только эпизодический прием этих лекарств. Эффективность H2-блокаторов в плане облегчения изжоги и других симптомов ГЭРБ была доказана в ходе ряда исследований. В то же время, было установлено, что эти лекарства неэффективны при эрозивном эзофагите, и имеют только скромную эффективность (меньшую, чем у ИПП) при болях в области желудка, не связанных с язвенной болезнью. H2-блокаторы менее эффективны, чем ИПП в плане предотвращения кровотечения из язвы и в плане заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. У пациентов, которые принимают лечение нестероидными противовоспалительными лекарствами, стандартные дозы H2-блокаторов снижают риск образования только язв двенадцатиперстной кишки. Для снижения риска развития язвы желудка необходимы двойные дозы этих лекарств. Все препараты из группы H2-блокаторов имеют очень высокий профиль безопасности и крайне редко вызывают какие-либо серьезные побочные эффекты. В среднем, у 1,5% пациентов прием этих лекарств ассоциируется с такими побочными эффектами, как боли в животе, запор, понос, тошнота, головная боль. Циметидин может взаимодействовать с другими лекарствами. У некоторых пациентов, после прекращения приема H2-блокаторов, в течение короткого времени, может наблюдаться усиление изжоги.

Рекомендации по приему H2-блокаторов

Исходя из представленных выше фактов, лекарства из группы H2-блокаторов считаются подходящим решением для облегчения или предотвращения редкой изжоги.

Для предотвращения изжоги, эти лекарства нужно принимать один раз в день:

  • утром если изжога появляется в течения дня,
  • за 30-60 минут перед ужином, если изжога появляется вечером,
  • перед сном, если изжога появляется ночью,
  • в случае необходимости, в течение дня можно принять 2 дозы лекарства (с промежутком между дозами не менее 8 часов).

Эти лекарства можно принимать до еды, во время или после еды, но не рекомендуется принимать одновременно с антацидами (антациды снижают эффективность H2-блокаторов). Стандартные дозы H2-блокаторов:

 низкие дозы для облегчения легкой изжогивысокие дозы для облегчения более сильной изжоги
Ранитидин

75 мг

150 мг

Фамотидин

10 мг

20 мг

Циметидин

600 мг

Низатидин

150 мг

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

В настоящее время, доступны следующие препараты из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП):

  • Омепразол;
  • Лансопразол;
  • Рабепразол;
  • Пантопразол;
  • Эзомепразол;
  • Декслансопразол.

Все лекарства из группы ИПП являются одинаково эффективными и значительно угнетают выработку кислого желудочного сока на длительное время. Это самые сильные лекарства для снижения кислотности желудка. Действие лекарств из группы ИПП начинается в течение 2-3 часов после приема, и продолжается до 24 часов. Максимальный эффект от лечения развивается в течение 3-4 дней регулярного приема. Эти лекарства сохраняют эффективность даже при продолжительном приеме. Высокая эффективность этих лекарств (в плане контроля изжоги и других симптомов ГЭРБ, а также болей в желудке, не связанных с язвенной болезнью) была доказана в ходе многочисленных исследований. Результаты этих исследований показали, что, у многих людей, средства из группы ИПП значительно лучше контролируют изжогу, чем лекарства из группы H2-блокаторов или плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство. Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство. Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.. Лекарства из группы ИПП считаются средствами первого выбора (лучшим выбором в плане соотношения эффективности/стоимости/безопасности) для лечения эрозивного эзофагита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрадикации хеликобактерной инфекции и для предотвращения язвенной болезни (и кровотечения из язвы) у пациентов, которые принимают нестероидные противовоспалительные лекарства. Большинство пациентов отлично переносят эти лекарства. Только относительно редко (меньше чем у 2% пациентов) прием этих лекарств ассоциируется с появлением головной боли, диареи (поноса) или болей в верхней части живота. У некоторых пациентов, резкое прекращение приема ИПП может спровоцировать усиление изжоги. Все лекарства из группы ИПП могут влиять на эффективность других лекарств. По этой причине, пациентам, которые планируют принимать ИПП одновременно с другими лекарствами, рекомендуется изучить инструкции к лекарствам и проконсультироваться с врачом по поводу правильного совмещения препаратов.

Безопасность продолжительного приема ИПП

Все препараты из группы ИПП обладают высоким профилем безопасности, даже в случае длительного применения. В ходе ряда исследований было установлено, что у людей, инфицированных Helicobacter pylori, продолжительный прием ИПП может способствовать развитию хронического атрофического гастрита. В связи с этим, у пациентов, которые нуждаются в продолжительном лечении ИПП, может быть целесообразным проведение диагностики и лечения для устранения хеликобактерной инфекции. Информация по этому поводу представлена в разделе Инфекция Helicobacter pylori. В разное время, были выдвинуты предположения относительно того, что, исходя из механизма своего действия (снижение  выработки кислоты в желудке), в случае длительного приема, ИПП могут ассоциироваться с дефицитом витамина В12, дефицитом железа, дефицитом кальция (усвоение этих веществ зависит от кислотности желудка), а также могут повышать риск развития остеопороза и переломов, риск развития инфекций дыхательных путей и инфекций кишечника. Эти предположения были изучены в ходе ряда исследований и до сегодняшнего дня убедительные доказательства возможного отрицательного действия продолжительного лечения ИПП получены только относительно повышения риска развития кишечной инфекции, связанной с Clostridium difficile, у людей, которые принимают лечение антибиотиками. Наибольшему риску развития этой инфекции подвержены:

  • Пациенты, которые принимают лечение антибиотиками в течение длительного периода времени;
  • Пациенты, которые одновременно принимают несколько антибиотиков;
  • Пациенты, которые проходят лечение антибиотиками в больничных условиях;
  • Пациенты старше 65 лет;
  • Пациенты с хроническими болезнями внутренних органов (например,  хронической почечной или сердечной недостаточностью, болезнью Крона) или которые находится в тяжелом состоянии по причине другой болезни;
  • Пациенты, которые одновременно с антибиотиками принимают слабительные лекарства;
  • Пациенты с иммунодефицитомК категории пациентов с иммунодефицитом (ослабленным иммунитетом) относятся: люди, которые заражены ВИЧ или болеют СПИДом, люди, которые болеют сахарным диабетом, люди, которые болеют раком и принимают лечение от рака (химио-, радиотерапия), люди, которые принимают лечение глюкокортикоидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы(например, Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин и пр.), люди, которые перенесли пересадку внутренних органов и принимают лекарства, подавляющие отторжение трансплантата, люди, которые болеют хроническими болезнями внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз, сердечная недостаточность..

В связи с этим, у всех людей, относящихся к этим категориям, ИПП должны применяться с осторожностью. см также Инфекция Clostridium difficile связанная с приемом антибиотиков.

Рекомендации по приему ИПП для предотвращения изжоги

Лекарства из группы ИПП не подходят для облегчения уже начавшейся изжоги и могут использоваться только как средства для предотвращения изжоги.

Для многих пациентов с частой изжогой, оптимальной схемой лечения может быть прием одной стандартной дозы любого из лекарств из группы ИПП, один раз в день, за 30-60 минут до завтрака. Соблюдение этого условия (прием лекарства за определенное время до еды) очень важно в случае применения таких препаратов как Омепразол, Лансопразол, Рабепразол, Пантопразол или Эзомепразол. Эти лекарства активируются в кислой среде и потому становятся менее эффективными в случае приема во время еды или вскоре после еды (пища разбавляет кислый желудочный сок). Декслансопразол сохраняет максимальную эффективность независимо от времени приема и независимо от приема пищи. Если прием одной дозы любого из ИПП утром, перед завтраком не позволит полностью предотвратить появление изжоги, может быть целесообразным изменить схему лечения следующим образом:

  • Прием лекарства можно сместить на другое время, так чтобы пик его действия приходился на время, в которое обычно появляется изжога.
  • Если сильная изжога появляется и в течение дня и ночью, может понадобиться принимать лекарство два раза в день (первая доза перед завтраком, вторая доза – перед сном) или в высокой дозе.
  • У пациентов с сильной ночной изжогой, которую не удается устранить за счет приема ИПП вечером, еще одной возможностью может быть прием дополнительной дозы лекарства из группы H2-блокаторов: сначала нужно принять вечернюю дозу ИПП (например, перед ужином), а потом дозу H2-блокатора (перед сном).
  • Так как все лекарства из группы ИПП обладают сравнимой эффективностью, замена одного препарата на другой из этой же группы, обычно, не повышает эффективность лечения. Однако, если все другие возможности повысить эффективность лечения оказались неудачными, можно предпринять одну попытку перейти на другое средство (например, на Декслансопразол, который может быть несколько более эффективным в случае ночной изжоги). Почти у половины пациентов причиной недостаточной эффективности лечения ИПП является прием лекарства в слишком малой дозе или несоблюдение правил приема лекарства (за 30-60 минут перед приемом пищи). В связи с этим, во всех случаях, когда лечение ИПП является недостаточно эффективным, перед тем как перейти на другое средство, рекомендуется убедиться в том, что лекарство принимается в правильной дозе и в оптимальное время.

Поддерживающее лечение при изжоге и болях в желудке

У многих пациентов, которые, согласно рекомендациям из раздела Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей, прошли курс лечения ИПП в течение 4-8 недель, после прекращения приема лекарств, частая изжога или боли в желудке появляются снова.

В такой ситуации, для адекватного контроля изжоги и болей в желудке рекомендуется поддерживающее лечение ИПП, с использованием минимального количества лекарства, которое предотвращает появление симптомов в большую часть времени. Варианты лечения могут включать:

  • постепенное снижение дозы лекарства до достижения минимальной ежедневной дозы, которая предотвращает появление симптомов,
  • прием лекарства в стандартной дозе, по необходимости, в течение определенных периодов времени (с периодическими перерывами).

Как уже было показано выше, разные препараты из группы ИПП обладают сравнимой эффективностью. В связи с этим, для продолжительного лечения могут использоваться наиболее дешевые лекарства. Еще одной возможностью поддерживающего лечения может быть переход на прием H2-блокаторов (эти лекарства, обычно, стоят дешевле ИПП). Однако, у многих людей, которые принимают H2-блокаторы в течение нескольких недель подряд, эти средства утрачивают эффективность, из-за чего снова возникает необходимость использовать ИПП. Рекомендуемые дозы ИПП:

Название лекарстваСтандартная дозаНизкая дозаВысокая доза
Омепразол20 мг один раз в день10 мг один раз в день40 мг один раз в день
Эзомепразол20 мг один раз в день40 мг один раз в день
Лансопразол30 мг один раз в день15 мг один раз в день30 мг два раза в день
Пантопразол40 мг один раз в день20 мг один раз в день40 мг два раза в день
Рабепразол20 мг один раз в день10 мг один раз в день20 мг два раза в день
Декслансопразол60 мг один раз в день30 мг один раз в день

Информация относительно приема ИПП в лечении эрозивного эзофагита и язвенной болезни представлена ниже, в соответствующих разделах.

ФЭГДС

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, которым, согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, рекомендуется проведение ФЭГДС. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • В чем заключается ФЭГДС?
  • Как подготовиться к этому обследованию?
  • Что известно о безопасности этого обследования?

Информация относительно наиболее распространенных заболеваний/изменений, которые могут быть обнаружены во время этого обследования (эрозивный эзофагит; пищевод Барретта и дисплазия пищевода; хронический атрофический гастрит и метаплазия желудка; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; инфекция Helicobacter pylori) представлена далее, в соответствующих разделах этой статьи.

Фибро-эзофаго-гастро-дуодено-скопия (ФЭГДС) это обследование во время, которого, с помощью специального оптического зонда, врач осматривает внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва в теле желудка обнаруженная при помощи ФЭГДС

Как подготовиться к ФЭГДС и как проводится это обследование?

За 12 часов до проведения ФЭГДС нужно отказаться от приема пищи и воды. ФЭГДС проводится в специальном кабинете, оснащенном необходимым оборудованием. Часто обследование проводится под поверхностным кратковременным наркозом. В тех случаях, когда обследование проводится без наркоза, процедура может быть несколько неприятной. В начале обследования, пациент ложится на левый бок. Далее, врач вводит зонд (похожий на тонкий эластичный шнур) в нос или в рот пациента и продвигает его до уровня пищевода и далее, в желудок и в двенадцатиперстную кишку. Чаще всего, обследование занимает около 10-15 минут.

В зависимости от ситуации (и цели обследования), во время ФЭГДС врач может собрать несколько проб тканей из разных областей пищевода или желудка (биопсия) для проведения гистологического анализа и/или для выявления инфекции Helicobacter pylori. Если во время ФЭГДС использовался кратковременный наркоз, после обследования пациента переводят в специальную палату, где он может отдохнуть в ожидании полного окончания действия лекарств. Если во время ФГДС использовалось только местное обезболивание, пациент может сразу уйти домой. В течение нескольких часов после проведения ФЭГДС могут присутствовать такие симптомы как:

  • Легкая тошнота;
  • Несильные боли в животе;
  • Боли в горле.

В течение 1-1,5 часов после ФЭГДС рекомендуется воздержаться от приема пищи.

Возможные осложнения и последствия ФЭГДС

В целом, ФЭГДС это безопасная процедура. Серьезные осложнения во время этого обследования случаются, в среднем, у 1 из 1000 -10 000 пациентов, и могут включать прободение желудка или пищевода, кровотечение, нарушения сердечного ритма, развитие пневмонии. Гибель пациентов во время ФЭГДС наблюдается исключительно редко и, как правило, связана не с обследованием как таковым, а с побочным действием лекарств для наркоза или с сердечнососудистыми приступами у пациентов с тяжелыми заболеваниями сердца.

Эрозивный эзофагит (рефлюкс-эзофагит)

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, был выявлен эрозивный эзофагит. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Насколько эффективна современная схема лечения эрозивного эзофагита?
  • В каких случаях, после завершения основного лечения, рекомендуется проведение ФЭГДС, других обследований или поддерживающего лечения?

Эрозивный эзофагит представляет собой воспаление и изъязвление стенок пищевода, которое выявляется во время ФЭГДС у небольшого количества людей с изжогой. Развитие эрозивного эзофагита является одним из осложнений ГЭРБ и связано с частым раздражением стенок пищевода кислым содержимым желудка. Желудочно-пищеводный рефлюкс (ГЭРБ). Эрозивный эзофагит. Изжога Пациентам (детям и взрослым) с признаками эрозивного эзофагита рекомендуется лечение по тем же правилам, что и при частой и сильной изжоге у пациентов, которые не прошли ФЭГДС (см. пункт 2.3), а именно лечение одним из лекарств из группы ИПП, в течение 8 недель, с подстройкой лечения для полного контроля изжоги (см. Алгоритм решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка у взрослых и у детей). Такой курс лечения приводит к полному заживлению стенок пищевода у большинства пациентов. В ходе ряда исследований было установлено, что лекарства из группы ИПП гораздо более эффективны в лечении эрозивного эзофагита (и в устранении изжоги), чем H2-блокаторы, Сукральфат или плацебо. Лечение ИПП ассоциируется с гораздо более быстрым заживлением эрозий пищевода (почти в два раза быстрее, по сравнению с H2-блокаторами) и снижает вероятность повторного образования эрозий после завершения лечения.

В каких случаях, после завершения основного лечения эрозивного эзофагита, целесообразно проведение ФЭГДС или дополнительного лечения?

Было установлено, что хороший контроль изжоги в течение всего периода лечения является надежным индикатором заживления стенок пищевода. В связи с этим, у большинства пациентов, у которых курс лечения ИПП привел к значительному облегчению изжоги, после завершения лечения нет необходимости проводить ФЭГДС для подтверждения заживления эзофагита. Благодаря такой тактике лечения, люди, у которых 8-недельный курс лечения ИПП позволяет полностью устранить изжогу, могут избежать проведения ФЭГДС. У многих пациентов с эрозивным эзофагитом, в течение первых 6 месяцев после прекращения лечения ИПП, изжога появляется снова. В подобных случаях, рекомендуется лечение согласно пункту 2.3.2 алгоритма. Проведение ФЭГДС в конце 8-недельного курса лечения ИПП рекомендуется пациентам, у которых, несмотря на правильный прием лекарств, изжога не проходит. Если во время ФЭГДС будет установлено, что, несмотря на лечение, эрозия стенок пищевода сохраняется, врач может предложить дополнительное обследование, для исключения других возможных причин воспаления стенок пищевода, и/или более интенсивное лечение желудочно-пищеводного рефлюкса (прием максимальных доз ИПП в течение продолжительного времени, проведение операции и пр.). См. раздел Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП. Проведение ФЭГДС в конце курса лечения также может быть целесообразным для мужчин старше 50 лет, у которых, до начала лечения, во время ФЭГДС была обнаружена тяжелая степень рефлюкс-эзофагита (степень C/3 или D/4)* и у которых есть один или несколько из перечисленных ниже факторов риска развития пищевода Барретта:

  • Частая изжога, в том числе в течение ночи (чаще 2 раз в неделю), которая присутствует уже давно (более 5 лет);
  • Избыточный вес (ИМТ больше 25 и/или окружность талии больше 94 см),
  • Если мужчина курит

*В подобных случаях, изменения характерные для пищевода Барретта могут быть незаметными из-за большой площади эрозий. Согласно данным одного исследования, после заживления эрозивного эзофагита изменения характерные для пищевода Барретта обнаруживаются у 12% пациентов. У пациентов, у которых во время ФЭГДС не будет обнаружено изменений характерных для пищевода Барретта, вероятность развития этих изменений в будущем является низкой (около 1,8% в течение последующих 5 лет). В связи с этим, в их случае, повторение ФЭГДС для диагностики пищевода Барретта в последующие годы считается нецелесообразным.

Пищевод Барретта

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, были выявлены изменения характерные для пищевода Барретта. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое наблюдение может быть целесообразным при пищеводе Барретта?
  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых были обнаружены изменения характерные для пищевода Барретта?

Развитие пищевода Барретта является одним из возможных осложнений ГЭРБ (желудочно-пищеводного рефлюкса) и связано с продолжительным раздражением стенок пищевода кислым содержимым желудка. У пациентов с пищеводом Барретта, из-за частого раздражения, участки слизистой оболочки пищевода изменяют свою структуру и становятся похожими на слизистую оболочку кишечника. В медицине это состояние называется кишечной метаплазией. У некоторых пациентов с пищеводом Барретта, участки кишечной метаплазии продолжают менять свою структуру, и в них образуются скопления измененных клеток, которые, с течением времени, могут вызвать развитие рака пищевода (этот феномен называется дисплазией). В среднем, у пациентов с изменениями характерными для пищевода Барретта (но без дисплазии) риск развития рака пищевода значительно выше, чем у людей без таких изменений и составляет несколько меньше 2% в течение 5 лет после диагностики пищевода Барретта. Наибольший риск развития рака пищевода наблюдается у пациентов, у которых обнаруживается дисплазия участков пищевода Барретта. При дисплазии высокой степени вероятность развития рака пищевода в последующие 8 лет составляет около 50%. В связи с этим, многие официальные организации рекомендуют специалистам обсудить с пациентами, у которых был обнаружен пищевод Барретта, целесообразность регулярного проведения ФЭГДС (для ранней диагностики рака, в случае если эта болезнь начнет развиваться), с учетом следующих фактов:

  • Эффективность регулярного проведения ФЭГДС в плане снижения смертности от рака пищевода еще не установлена в ходе больших исследований. В настоящее время, доступны только результаты нескольких небольших наблюдений, которые показывают, что у пациентов, у которых рак пищевода был обнаружен при помощи ФЭГДС в рамках программы наблюдения, организованной по поводу пищевода Барретта, прогноз выживаемости выше, чем у пациентов, у которых рак пищевода был обнаружен после появления его симптомов.
  • Профилактическое наблюдение при помощи ФЭГДС может повысить вероятность раннего выявления рака, однако, у некоторых пациентов, несмотря на проведение обследования, рак обнаруживается на поздней стадии развития. В то же время, у некоторых пациентов, наоборот, изменения которые не являются раком диагностируются как «рак», в связи с чем эти пациенты проходят сложное лечение (бесполезное в их случае).
  • Все пациенты, которые проходят ФЭГДС, подвержены определенному риску, хотя и очень низкому, развития серьезных осложнений;
  • У некоторых пациентов, у которых, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность жизни сокращается, ценность наблюдения для ранней диагностики рака пищевода может быть низкой.

В тех случаях, когда пациент и его лечащий врач принимают решение начать наблюдение по поводу пищевода Барретта, всем пациентам, у которых во время предыдущего обследования не было выявлено участков дисплазии, рекомендуется повторять ФЭГДС один раз в 3-5 лет (в подобной ситуации, более частое проведение ФЭГДС считается необоснованным). Если во время очередного обследования будут обнаружены участки дисплазии, может быть целесообразным более частое наблюдение (один раз в несколько месяцев) или специальное лечение (удаление измененных тканей пищевода).

Лечение при пищеводе Барретта

Пациентам с пищеводом Барретта, которых беспокоит частая изжога, рекомендуется постоянное лечение одним из лекарств из группы ИПП, с подстройкой лечения для полного контроля изжоги (как показано в разделе Ингибиторы протонной помпы). В тех случаях, когда лечение лекарствами недостаточно эффективно контролирует изжогу, для некоторых пациентов может быть целесообразным проведение операции (только наличие изменений характерных для пищевода Барретта не является показанием к проведению операции). Пациентам, с пищеводом Барретта, которых беспокоит только редкая изжога или у которых нет изжоги, рекомендуется постоянное лечение одним из лекарств из группы ИПП (1 раз в день в стандартной дозе). В ходе ряда исследований было установлено, что в подобных случаях продолжительное лечение ИПП позволяет снизить риск развития сужения пищевода, дисплазии и рака пищевода.

Хронический атрофический гастрит

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, были выявлены изменения характерные для хронического атрофического гастрита. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых был обнаружен атрофический гастрит?
  • Какое наблюдение может быть целесообразным при атрофическом гастрите?

Термин атрофический гастрит используется в медицине для описания состояния пациентов, у которых во время ФЭГДС и гистологического анализа выявляются признаки хронического воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, в результате которого нормальные клетки слизистой оболочки желудка замещаются соединительной тканью (этот феномен называется атрофией). Участки желудка, затронутые атрофическим гастритом, могут менять свою структуру и могут стать похожими на слизистую оболочку кишечника (этот феномен называется кишечной метаплазией). У некоторых пациентов, в очагах кишечной метаплазии могут образоваться скопления измененных клеток, которые, с течением времени, могут вызвать развитие рака желудка (этот феномен называется дисплазией). У пациентов с атрофическим гастритом (или с признаками кишечной метаплазии) риск развития рака желудка значительно выше, чем у людей без таких изменений. В подавляющем большинстве случаев, развитие атрофического гастрита связано с инфекцией Helicobacter pylori. В настоящее время, эрадикация этой инфекции является наиболее эффективной стратегией лечения атрофического гастрита и снижения риска развития рака желудка и рекомендуется всем пациентам с хроническим гастритом, у которых была выявлена эта инфекция. Подробные рекомендации относительно лечения против H. pylori представлены в соответствующем разделе этой статьи. Было установлено, что успешное устранение Helicobacter pylori позволяет прекратить хроническое воспаление слизистой оболочки желудка, замедляет (или прекращает) развитие атрофии и, в некоторых случаях, может привести к восстановлению нормальной структуры участков желудка, затронутых атрофией.

У пациентов, у которых на фоне атрофического гастрита развились очаги кишечной метаплазии, эрадикации Helicobacter pylori не позволяет восстановить нормальную структуру тканей, однако замедлят переход кишечной метаплазии в дисплазию. В связи с этим, многие официальные организации рекомендуют специалистам обсудить с пациентами, у которых был обнаружен атрофический гастрит, целесообразность регулярного проведения ФЭГДС (для ранней диагностики рака желудка, в случае если эта болезнь начнет развиваться), с учетом следующих фактов:

  1. Точный алгоритм наблюдения пациентов с атрофическим гастритом еще не разработан. Согласно руководству, составленному при сотрудничестве Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии, Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, Европейского общества патологов, Португальского общества гастроинтестинальной эндоскопии, проведение ФЭГДС (один раз в 3 года) считается целесообразным у пациентов с распространенным атрофическим гастритом и/или признаками кишечной метаплазии (атрофия и/или кишечная метаплазия и в антральной части желудка и в теле желудка). У пациентов с легкой или умеренной степенью атрофического гастрита и/или кишечной метаплазией только в антральной части желудка целесообразность периодического наблюдения с помощью ФЭГДС не установлена.
  2. Риск развития рака желудка может быть повышен у людей, которые являются близкими родственниками (детьми, братьями, родителями) пациентов, у которых был установлен диагноз «рак желудка», а также у людей, у которых в прошлом была обнаружена аденома желудка.
  3. Профилактическое наблюдение при помощи ФЭГДС может повысить вероятность раннего выявления рака желудка, однако, у некоторых пациентов, несмотря на проведение обследования, рак обнаруживается на поздней стадии развития. В то же время, у некоторых пациентов, напротив, изменения, которые не являются раком, диагностируются как «рак», в связи с чем, эти пациенты проходят сложное лечение (бесполезное в их случае).
  4. Проведение ФЭГДС связано с определенным, хотя и очень низким, риском развития серьезных осложнений;
  5. У некоторых пациентов, у которых, из-за других проблем со здоровьем, предполагаемая продолжительность жизни сокращается, ценность наблюдения для ранней диагностики рака пищевода может быть низкой.

Если во время ФЭГДС обнаруживаются очаги дисплазии, может быть целесообразным проведение более частых наблюдений или удаление измененных тканей желудка.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, у которых, в рамках обследования, проведенного согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, была выявлена язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какое лечение рекомендуется людям, у которых были обнаружена язвенная болезнь?
  • В каких случаях, после завершения лечения, может быть целесообразным повторение ФЭГДС?

Термин язвенная болезнь используется для описания состояния пациентов, у которых, во время ФЭГДС, обнаруживается одно или несколько более или менее глубоких изъязвлений на стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, с диаметром больше 5 мм. В большинстве случаев, развитие язвенной болезни связано, либо с инфекцией Helicobacter pylori, либо с длительным приемом Аспирина или других лекарств с противовоспалительным действием (НПВП). В этой части статьи будет представлена информация относительно лечения и наблюдения при язвенной болезни, связанной с хеликобактерной инфекцией. Всем пациентам с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, у которых присутствие хеликобактерной инфекции было подтверждено во время ФЭГДС или при помощи анализов, рекомендуется пройти курс лечения для ее устранения, согласно алгоритму, представленному в разделе Эрадикационное лечение Helicobacter pylori. После завершения эрадикационного лечения, в зависимости от случая, может быть целесообразным проведение дополнительного лечения и/или обследований: (1) В случае пациентов с язвой желудка, после завершения эрадикационного лечения рекомендуется дополнительное лечение одним лекарством из группы ИПП в течение 4-8 недель. В большинстве случаев, такое лечение приводит к полному заживлению язвы. После завершения лечения рекомендуется проведение ФЭГДС для подтверждения эрадикации инфекции H. pylori и для подтверждения заживления язвы.

У некоторых пациентов (в зависимости от их личного риска развития рака желудка, в зависимости от внешнего вида зажившей язвы и/или от выраженности атрофического гастрита вокруг язвы (см. выше Хронический атрофический гастрит)), во время ФЭГДС врач может провести биопсию слизистой оболочки желудка для исключения присутствия раковых клеток в исследованных тканях. (2) Язвы двенадцатиперстной кишки исключительно редко связаны с развитием рака и потому проведение ФЭГДС (и биопсии) для исключения рака при этой форме язвенной болезни не рекомендуется. Стандартное эрадикационное лечение от H. pylori приводит к заживлению язвы двенадцатиперстной кишки у подавляющего большинства пациентов. В связи с этим, в случае пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, которая не вызвала кровотечение, и у которых, после завершения лечения, боли в области желудка полностью прошли, проведение ФЭГДС для подтверждения заживления язвы считается излишним. Для подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции проводится респираторный тест или анализ кала на антигены. В случае пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, которая вызвала кровотечение, а также в случае пациентов, у которых, после завершения эрадикационного лечения остаются боли в желудке, рекомендуется дополнительное лечение одним лекарством из группы ИПП в течение 4 недель, и повторное проведение ФЭГДС в конце этого курса лечения для подтверждения эрадикации H. pylori и заживления язвы. Пациентам, которых после подтверждения эрадикации хеликобактерной инфекции и заживления язвы желудка или двенадцатиперстной кишки продолжают беспокоить боли в желудке, может быть предложено обследование или лечение, как показано в разделе Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка. В случае пациентов, у которых, несмотря на эрадикацию Helicobacter pylori, язва не заживает, может потребоваться дополнительное обследование для исключения других, гораздо более редких, причин язвенной болезни (синдром Золлингера –Эллисона, болезнь Крона, эозинофильный гастродуоденит, и пр.).

Helicobacter pylori (хеликобактерная инфекция)

В этой части статьи будет представлена информация для пациентов, которым, согласно алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, рекомендуется проведение анализов на Helicobacter pylori и для пациентов, у которых была выявлена эта инфекция. В частности, будут представлены ответы на следующие вопросы:

  • Какие анализы рекомендуются для диагностики H. pylori в разных ситуациях?
  • В чем заключается лечение для эрадикации (то есть полного устранения) этой инфекции у взрослых и у детей и насколько эффективно это лечение?
  • В каких случаях, после завершения лечения целесообразно проведение дополнительных обследований или лечения?

Роль инфекции Helicobacter pylori (H. pylori, хеликобактер пилори) в развитии различных заболеваний желудка заключается в следующем:

  • У пациентов, которые нуждаются в длительном приеме лекарств из группы ИПП (например, для контроля изжоги или болей в желудке), присутствие хеликобактерной инфекции значительно повышает риск развития атрофического гастрита.
  • У некоторых пациентов, эрадикационное лечение позволяет устранить продолжительные боли в области желудка, которые не поддаются другому лечению.
  • Эта инфекция является основной причиной развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Диагностика Helicobacter pylori рекомендуется всем пациентам с язвенной болезнью. Пациентам, у которых обнаруживается эта инфекция, рекомендуется эрадикационное лечение, которое приводит к полному заживлению язвы в более чем 90% случаев.
  • У пациентов, у которых риск развития язвенной болезни повышен из-за продолжительного приема противовоспалительных лекарств или Аспирина, присутствие хеликобактерной инфекции значительно увеличивает вероятность образования язвы и кровотечения из язвы. В связи с этим, всем пациентам, которые готовятся начать продолжительное лечение противовоспалительными лекарствами, рекомендуется диагностика и эрадикация H. pylori.
  • Хеликобактериоз является основной причиной развития хронического атрофического гастрита и кишечной метаплазии желудка. В то же время, эрадикация инфекции у пациентов с хроническим атрофическим гастритом приводит к более или менее полному восстановлению слизистой оболочки желудка и замедляет переход кишечной метаплазии в дисплазию, которая является предраковым состоянием.
  • Хеликобактерная инфекция является одним из основных факторов риска развития рака желудка. В целом, у пациентов с хеликобактерной инфекцией риск развития рака желудка в течение всей жизни в 20 раз выше, чем у пациентов без этой инфекции. Абсолютный риск развития рака желудка у людей, зараженных Helicobacter pylori, составляет около 1% в течение всей жизни. Эрадикация хеликобактерной инфекции значительно снижает риск развития рака желудка. В связи с этим, для снижения риска развития рака желудка проведение диагностики и лечения от этой инфекции рекомендуется:
    • Всем людям (и детям и взрослым), которые являются близким родственникам (детьми, братьями, родителями) пациентов, заболевших раком желудка. Родственники пациентов, уже заболевших раком желудка, могут иметь повышенную генетическую предрасположенность к этой болезни и могут быть заражены тем же штаммом Helicobacter pylori с повышенной канцерогенной способностью;
    • Всем людям, у которых в прошлом уже был обнаружен и удален рак желудка;
    • Всем пациентам с признаками хронического гастрита;
    • Всем людям, которые хотели бы снизить свой личный риск развития рака желудка.

Диагностика Helicobacter pylori

В случае пациентов, которым, в рамках обследования по представленному выше алгоритму решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, было рекомендовано проведение анализов на H. pylori (вместо ФЭГДС), может быть целесообразным проведение одного из следующих двух диагностических тестов*:

  1. Дыхательный (респираторный) тест с мочевиной;
  2. Анализ кала на антигены Helicobacter pylori.

*В некоторых случаях, для диагностики H. pylori может быть проведен анализ крови на антитела IgG против этой инфекции. У пациентов, которые прошли ФЭГДС, присутствие Helicobacter pylori могло быть установлено во время этого обследования. Если во время ФЭГДС не были проведены тесты на хеликобактерную инфекцию, для ее выявления эти пациенты могут либо пройти респираторный тест с мочевиной, либо сдать анализ кала на антигены. Всем пациентам, у которых Helicobacter pylori была обнаружена при помощи лабораторных анализов или во время ФЭГДС, рекомендуется пройти эрадикационное лечение.

Дыхательный (респираторный) тест с мочевиной на H. pylori

Для проведения дыхательного теста на хеликобактерную инфекцию пациенту предлагают принять небольшое количество радиоактивной мочевины (уровень облучения в данном случае очень низок и полностью безопасен, в том числе для детей и для беременных женщин). У пациентов, у которых в желудке присутствуют бактерии Helicobacter pylori, эти микробы расщепляют радиоактивную мочевину до радиоактивного углекислого газа, который всасывается в кровь, с током крови проникает в легкие и выводится из легких с выдыхаемым воздухом. Содержание радиоактивного углекислого газа в выдыхаемом воздухе может быть измерено с помощью специальных приборов и является косвенным показателем заражения хеликобактерной инфекцией. У пациентов, у которых в желудке нет Helicobacter pylori, радиоактивная мочевина остается нерасщепленной и выделяется с калом, а уровень радиоактивного углекислого газа в выдыхаемом воздухе не повышается.

Как подготовиться к дыхательному тесту на H. pylori и как проводится этот анализ?

  • В течение 4 недель перед проведением теста, пациент не должен принимать антибиотики;
  • В течение 2 недель перед проведением теста, пациент не должен принимать лекарства из группы ИПП;
  • В течение 24 часов перед проведением теста, пациент не должен принимать антациды или лекарства из группы H2-блокаторов.
  • В течение 4-6 часов перед проведением теста, нужно воздержаться от приема пищи и еды (и курения).

Все указанные выше лекарства могут инактивировать Helicobacter pylori или могут частично снизить количество этих микробов в желудке и потому могут быть причиной ложноотрицательных результатов дыхательного теста (и описанного ниже анализа кала на антигены). Дыхательный тест с мочевиной на Helicobacter pylori проводится следующим образом:

  1. Вначале, пациенту предлагают выдохнуть через трубку в две пробирки, для определения базового уровня атмосферного радиоактивного углерода в выдыхаемом воздухе;
  2. Далее, пациенту предлагают выпить немного жидкости (или съесть кусочек специального продукта, или принять капсулу препарата), содержащей небольшое количество радиоактивной мочевины. Через 15-30 минут после приема препарата радиоактивной мочевины, пациенту предлагают снова выдохнуть через трубку в две пробирки, для определения изменения концентрации радиоактивного углекислого газа в выдыхаемом воздухе.

Дыхательный тест с мочевиной является одним из лучших анализов для диагностики Helicobacter pylori. Чувствительность и специфичность этого теста составляют около 95%. Это значит, что тест обнаруживает инфекцию почти у всех зараженных людей, и у подавляющего большинства людей, у которых этот тест показывает положительный результат, действительно есть хеликобактерная инфекция.

Анализ кала на антигены Helicobacter pylori

Этот анализ позволяет выявить антигены (фрагменты) H. pylori в кале пациента с помощью специальных иммуноферментных тестовых систем (ELISA). В течение 2 недель перед сдачей анализа кала, пациент не должен принимать антибиотики, лекарства из группы ИПП или препараты Висмута.

Для проведения анализа кала на антигены H. pylori, пациенту нужно собрать порцию свежего кала: 3 фрагмента из 3 разных частей кала, с общим объемом примерно равным 1 ч. ложке; рекомендуется, чтобы, до сбора проб, кал не контактировал с мочой или водой. Пробы кала нужно доставить в лабораторию вскоре после сбора. В случае необходимости, пробы можно хранить в холодильнике при температуре от +2  до +8 С. Чувствительность и специфичность современных тестовых систем для определения антигенов Helicobacter pylori в кале составляет более 90%. Это значит, что тест обнаруживает инфекцию у подавляющего большинства зараженных людей, и что положительные результаты с большой точностью указывают на заражение.

Анализ крови на антитела против H. pylori

Иммунная система людей, зараженных хеликобактерной инфекцией, вырабатывает специфические антитела, которые накапливаются в крови и могут сохраняться в организме человека течение многих месяцев и лет после устранения инфекции. Для проведения анализа крови на антитела против Helicobacter pylori нужно сдать пробу крови из вены. Анализ крови на антитела IgG против H. pylori представляет большую ценность для эпидемиологических исследований, так как позволяет определить распространенность различных штаммов этой инфекции в больших группах населения и их связь с различными заболеваниями желудка. В то же время, в повседневной практике (то есть для лечения отдельных пациентов), анализ крови на антитела IgG против H. pylori имеет ограниченную ценность. Положительные результаты этого анализа показывают только то, что в какой-то момент жизни человек контактировал с хеликобактерной инфекцией, однако не позволяют установить, сохраняется ли в организме пациента активная инфекция. В связи с этим, в настоящее время, анализ крови на антитела против H. pylori используется с учетом следующих фактов:

  • Пациенты, у которых анализ крови показывает отрицательный результат, считаются неинфицированными H. pylori и не нуждаются в дальнейшем обследовании для выявления этой инфекции;
  • Пациентам, у которых анализ крови дает положительный результат, для окончательного подтверждения наличия инфекции рекомендуется пройти либо респираторный тест с мочевиной, либо сдать анализ кала на антигены;
  • У всех пациентов, у которых анализ крови на антитела против Helicobacter pylori хотя бы один раз дал положительный результат, повторное проведение этого анализа является бесполезным;
  • У пациентов, которые прошли курс лечения против хеликобактерной инфекции, проведение анализа крови после завершения лечения (для подтверждения эрадикации) не имеет смысла, так как уровень антител против этой инфекции может оставаться повышенным в течение длительного времени после успешного лечения.

Эрадикационное лечение Helicobacter pylori

В рамках современных программ лечения от H. pylori, пациентам рекомендуется одновременно принимать несколько разных лекарств, по определенной схеме. Для того чтобы лечение прошло успешно, очень важно принимать все лекарства, входящие в схему лечения, не пропуская ни одной дозы. Далее будет представлен состав различных схем лечения, эффективность которых в эрадикации хеликобактерной инфекции была доказана в ходе исследований, и будет показано, в каких случаях рекомендуется применение той или иной схемы лечения.

Схемы для эрадикации H. pylori у взрослых людей

В зависимости от ситуации, взрослым людям может быть рекомендована одна из следующих схем лечения: (1) Трехкомпонентная схема лечения с Кларитромицином: Вариант с Амоксициллином: нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Кларитромицин + Амоксициллин, в течение 7-14 дней*. Вариант с Метронидазолом: нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Кларитромицин + Метронидазол, в течение 7-14 дней. *Согласно результатам исследований, увеличение длительности лечения с 7 до 14 дней повышают эффективность лечения на 5-6%, и не ассоциируется с повышением риска побочных эффектов. (2) Последовательная схема: В течение первых 5 дней лечения нужно принимать одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин. В течение последующих 5 дней нужно принимать одно лекарство из группы ИПП + Кларитромицин + Метронидазол (вместо Метронидазола может использоваться Тинидазол). (3) Четырехкомпонентная схема лечения с препаратом Висмута: Нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Метронидазол + Тетрациклин + один из препаратов Висмута, в течение 7-14 дней.

(4) Четырехкомпонентная схема лечения с Кларитромицином: Нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин + Метронидазол (или Тинидазол), в течение 7-14 дней. (5) Трехкомпонентная схема лечения с Левофлоксацином: Нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Левофлоксацин + Амоксициллин, в течение 7-14 дней. Дозировка лекарств для взрослых людей:

Лекарства из группы ИПП
Омепразол20 мг, 2 раза в день
Эзомепразол20 мг, 2 раза в день или 40 мг 1 раз в день
Лансопразол30 мг, 2 раза в день
Пантопразол40 мг, 2 раза в день
Рабепразол20 мг, 2 раза в день
Антибиотики
Кларитромицин500 мг, 2 раза в день
Амоксициллин1000 мг, 2 раза в день
Метронидазол*500 мг, 2 раза в день или 250-500 мг, 4 раза в день в четырехкомпонентных схемах
Тинидазол*500 мг, 2 раза в день
Тетрациклин375- 500 мг, 4 раза в день
Левофлоксацин500 мг, 1 раз в день
Рифабутин120 мг, 2 раза в день
Препараты висмута**
Висмута субсалицилат525 мг 4 раза в день
Висмута субцитрат140 мг 4 раза в день
В настоящее время, на рынке доступны препараты для лечения H. pylori, содержащие комбинацию нескольких активных компонентов в одной таблетке или специальные наборы лекарств, содержащие все препараты, необходимые для одного курса лечения в одной коробке. Внимательно изучите инструкцию к вашему лекарству, для того чтобы уточнить время приема. Некоторые компоненты лечения (в частности, препараты из группы ИПП важно принимать за 40-60 минут до еды). *В случае приема Метронидазола или Тинидазола необходимо воздержаться от употребления алкогольных напитков (из-за возможных побочных эффектов). ** Препараты Висмута вызывают окрашивание кала в темный цвет.

Организация лечения и проверка эффективности

Инфекция H. Pylori способна вырабатывать устойчивость к различным антибиотикам. У пациентов, у которых инфекция устойчива к действию одного антибиотика лечение часто заканчивается неудачей. Кларитромицин является наиболее активным лекарством против H. pylori и, в тех случаях, когда инфекция устойчива к нему, эффективность лечения может быть весьма низкой. В связи с этим, специалистам рекомендуется выбирать схему лечения для своих пациентов, в зависимости от локальной распространенности штаммов, устойчивых к Кларитромицину. В большинстве стран Центральной, Западной и Южной Европы распространенность штаммов H. pylori, устойчивых к Кларитромицину, является высокой — больше 20%. В странах Северной Европы распространенность устойчивых штаммов является низкой — ниже 10%. В зонах с низкой распространенностью инфекции H. pylori, устойчивой к Кларитромицину, для первой попытки лечения, рекомендуется использовать либо трехкомпонентную схему с Кларитромицином (любой из вариантов), либо четырехкомпонентную схему с препаратом Висмута. В зонах с высокой распространенностью штаммов, устойчивых к Кларитромицину, для первой попытки лечения, рекомендуется использовать либо четырехкомпонентную схему с Висмутом, либо (если препараты Висмута недоступны) последовательную схему*, либо четырехкомпонентную схему без Висмута*. Если хеликобактерная инфекция была обнаружена во время ФЭГДС, и был проведен бактериологический посев с определением антибиотико-резистентности, врач может назначить трехкомпонентную схему с Кларитромицином. * для зон с высокой распространенностью штаммов H. pylori устойчивых к Кларитромицину, последовательная схема или четырехкомпонентная схема без Висмута не являются оптимальным лечением (так как они содержат Кларитромицин), однако остаются достаточно эффективными.

***

В целом, при условии правильного приема лекарств и правильно подобранной схемы лечения, первый курс лечения приводит к полному устранению хеликобактерной инфекции более чем у 80-90% пациентов. Всем пациентам, которые завершили курс лечения, рекомендуется пройти повторное обследование для подтверждения эрадикации: (1) Пациентам, у которых лечение было начато без предварительного проведения ФЭГДС, и пациентам, у которых ФЭГДС была проведена, но у которых не было обнаружено язв желудка или двенадцатиперстной кишки, через 4 недели после завершения лечения, рекомендуется либо пройти респираторный тест, либо сдать анализ кала на антигены. Оба обследования могут с большой точностью подтвердить устранение инфекции (при условии правильной подготовки). (2) Пациентам, которые проходили лечение от хеликобактерной инфекции после выявления язвы двенадцатиперстной кишки (которая не сопровождалась кровотечением) и у которых симптомы полностью прошли, через 4 недели после завершения лечения, рекомендуется либо пройти респираторный тест, либо сдать анализ кала на антигены. (3) Пациентам, которые проходили лечение от хеликобактерной инфекции после выявления язвы желудка, и пациентам, которые проходили лечение после выявления язвы двенадцатиперстной кишки вызвавшей кровотечение, после завершения эрадикационного лечения рекомендуется дополнительное лечение одним лекарством из группы ИПП в течение 4-8 недель. В конце дополнительного лечения (пока пациент еще принимает ИПП), рекомендуется проведение ФЭГДС для подтверждения эрадикации инфекции Helicobacter pylori и для подтверждения заживления язвы. Всем пациентам, у которых анализы или ФЭГДС покажут, что первая попытка лечения не устранила инфекцию, рекомендуется второй курс лечения. В зонах с низкой распространенностью инфекции H pylori, устойчивой к Кларитромицину, в качестве второй попытки лечения рекомендуется применение: либо четырехкомпонентной схемы с Висмутом, либо трехкомпонентной схемы с Левофлоксацином. В зонах с высокой распространенностью штаммов устойчивых к Кларитромицину, в качестве второй попытки лечения рекомендуется применение трехкомпонентной схемы с Левофлоксацином. Через 4 недели после завершения второй попытки лечения, всем пациентам рекомендуется либо пройти респираторный тест, либо сдать анализ кала на антигены. Если результаты анализа покажут, что инфекция сохранилась, рекомендуется проведение ФЭГДС для определения чувствительности Helicobacter pylori к антибиотикам с помощью посева или специальных молекулярных тестов. Если определение антибиотико-резистентности инфекции невозможно, врач может предложить схему лечения на основе антибиотиков, которые не использовались ранее (в том числе с использованием Рифабутина).

Диагностика и схемы лечения хеликобактерной инфекции у детей

У детей, для диагностики хеликобактерной инфекции рекомендуется проведение ФЭГДС и посева для определения антибиотико-резистентности. Для устранения инфекции у детей рекомендуются следующие схемы лечения, в зависимости от установленной или предполагаемой устойчивости инфекции к антибиотикам: (1) Трехкомпонентная схема: Вариант с Кларитромицином, который применяется в случае устойчивости к Метронидазолу или когда ребенок уже принимал Метронидазол: нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин + Кларитромицин, в течение 10-14 дней. Вариант с Метронидазолом (или Тинидазолом), который применяется в случае инфекции устойчивой к Кларитромицину, или когда ребенок уже принимал Кларитромицин: нужно ежедневно принимать одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин + Метронидазол (или Тинидазол), в течение 10-14 дней. (2) Последовательная схема: В течение первых 5 дней лечения нужно принимать одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин. В течение последующих 5 дней нужно принимать одно лекарство из группы ИПП + Кларитромицин + Метронидазол (вместо Метронидазола может использоваться Тинидазол). (3) Трехкомпонентная схема с Висмутом: Нужно ежедневно принимать Амоксициллин + Метронидазол + один препарат Висмута в течение 10-14 дней. Дозировка лекарств для детей:

 Дозировка (общее количество лекарства разделяется на 2 приема в день)
Лекарства из группы ИПП1-2 мг/кг в день
Кларитромицин20 мг/кг (но не более 1000 мг в день)
Амоксициллин50 мг/кг в день (но не более 2000 мг в день)
Метронидазол20 мг/кг в день (но не более 1000 мг в день)
Висмута субсалицилат или Висмута субцитрат*8 мг/кг в день
*Висмута субсалицилат нельзя использовать для лечения детей, с признаками острой вирусной инфекции дыхательных путей; препараты висмута вызывают окрашивание кала в темный цвет.
Всем детям прошедшим курс лечения, через 4-8 недель после завершения приема лекарств рекомендуется пройти респираторный тест с мочевиной или сдать анализ кала на антигены H. pylori для подтверждения эрадикации инфекции. Если, несмотря на проведенное лечение инфекция сохранится, рекомендуется новый курс лечения, который подбирается исходя из того, была ли установлена устойчивость инфекции к Кларитромицину и от того, какое лечение ребенок принимал в первый раз. Если во время первого курса лечения использовалась схема на основе Кларитромицина, или если ранее была установлена устойчивость к инфекции к Кларитромицину, рекомендуется:

  • Либо трехкомпонентная схема на основе Метронидазола: одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин + Метронидазол, в течение 14 дней;
  • Либо трехкомпонентная схема на основе Висмута.

Если устойчивость инфекции к антибиотикам еще не была установлена, рекомендуется проведение ФЭГДС для определения антибиотико-резистентности. Через 4-8 недель после завершения второго курса лечения снова проводятся анализы (респираторный тест или анализ кала на антигены). Если и второй курс лечения не помогает устранить инфекцию, рекомендуется третий курс и проверка эффективности через 4-8 недель после его завершения:

  • Одно лекарство из группы ИПП + препарат Висмута + Амоксициллин + Метронидазол, в течение 14 дней;
  • У детей старше 14 лет может быть использована следующая схема: одно лекарство из группы ИПП + Амоксициллин + Левофлоксацин (или Моксифлоксацин).

***

 

Ответы на дополнительные вопросы относительно Helicobacter pylori

Что известно об источниках заражения хеликобактерной инфекцией?

В различных странах и регионах распространенность этой инфекции среди общего населения варьирует в значительных пределах. В некоторых развивающихся странах Африки и Азии признаки хеликобактерной инфекции обнаруживаются более чем у 80% населения. В странах Европы, Helicobacter pylori присутствует в организме 30% взрослых людей. На данный момент, в медицинской литературе есть только ограниченные сведения относительно естественного развития этой инфекции. Источники заражения и пути передачи Helicobacter pylori окончательно не установлены. Кроме того, не известно возможно ли спонтанное исчезновение этой инфекции после заражения. Предполагается, что большинство людей заражаются H. pylori в детстве (в возрасте 5-6 лет, возможно от матери или от сверстников). По всей видимости, у многих людей, эта инфекция может сохраняться в течения десятков лет или в течение всей жизни и вызывает более или менее выраженное хроническое воспаление слизистой оболочки желудка (хронический гастрит). У 5-10% зараженных людей хеликобактерная инфекция вызывает развитие язвенной болезни. Около 1% людей зараженных Helicobacter pylori заболевают раком желудка в возрасте старше 50 лет. Результаты наблюдений (с максимальной продолжительностью в 51 месяц) за группами взрослых людей, зараженных и не зараженных H. pylori, показали, что, в конце периода наблюдения, все зараженные люди, которые не принимали лечение, остались зараженными и у всех из них остались те же признаки хронического гастрита, которые были выявлены в начале периода наблюдения. В то же время, признаки инфекции были обнаружены только у небольшого количества людей, которые в начале наблюдения не были заражены. Эти данные позволяют сделать предположение, что заражение хеликобактерной инфекцией во взрослом возрасте происходит редко. В ходе ряда других исследований было показано, что вероятность повторного заражения Helicobacter pylori после успешного лечения является очень низкой. В случаях, когда после завершения лечения инфекция выявляется снова, наиболее вероятной причиной ее сохранения является недостаточная эффективность проведенного лечения, связанная с неправильным приемом лекарств или с устойчивостью инфекции к антибиотикам.

Нужно ли проводить обследование и лечение родственников человека, у которого была выявлена хеликобактерная инфекция?

Проведение анализов на Helicobacter pylori и лечение от этой инфекции родственников или супруга пациента, у которого бала обнаружена эта инфекция, рекомендуется только в следующих ситуациях:

  1. Если у пациента был выявлен рак желудка. В таком случае рекомендуется обследование и лечение всех близких родственников (детей, братьев, родителей) так как у них может быть повышенная генетическая предрасположенность к развитию рака желудка, и они могут быть заражены тем же штаммом инфекции с высоким канцерогенным потенциалом.
  2. Если у родственников или у супруга пациента тоже есть боли в области желудка или другие показания к диагностике и лечению хеликобактерной инфекции, указанные в начале этого раздела.

Во всех остальных случаях, обследование и лечение родственников или супруга пациента не рекомендуется.

Какие другие проблемы может вызывать хеликобактерная инфекция?

Окончательно установлено, что у детей и у взрослых людей Helicobacter pylori может способствовать развитию железодефицитной или В12-дефицитной анемии. Кроме того, было установлено, что успешное эрадикационное лечение позволяет улучшить показатели свертываемости крови у 50% пациентов с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и позволяет повысить эффективность лечения у пациентов, которые принимают L-тироксин и L-допа. Связь хеликобактерной инфекции и целесообразность ее эрадикации при других заболеваниях (включая неврологические, сердечнососудистые, дерматологические проблемы) еще не установлена.

Дополнительные возможности диагностики и лечения для пациентов с изжогой, которым не помогает продолжительное лечение ИПП. Диагностика и лечение других возможных симптомов ГЭРБ: кашель, охриплость голоса, астма, заложенность носа.

В этом разделе будет представлена информация

  • для пациентов, у которых на этапе лечения, описанного в пункте 2.3.3 алгоритма решения проблемы изжоги и/или болей в области желудка, сохраняется изжога и у которых при проведении ФЭГДС не было обнаружено заметных изменений характерных для желудочно-пищеводного рефлюкса (ГЭРБ);
  • для пациентов, у которых предполагается связь ГЭРБ с другими проблемами (кашель, охриплость голоса, заложенность носа, астма);
  • для пациентов, у которых, несмотря на лечение ИПП, сохраняются признаки эрозивного эзофагита.

Основной вопрос, на который нужно найти ответ в данных ситуациях, заключается в том, связана ли изжога (или другие симптомы и изменения) с желудочно-пищеводным рефлюксом? Для ответа на этот вопрос проводится рН-метрия.

рН-метрия пищевода

рН-метрия (пэ-аш метрия, мониторинг рН) это обследование, во время которого регистрируются электрохимические изменения, характерные для желудочно-пищеводного рефлюкса: смешение рН в кислую сторону или повышение электрической проводимости в полости пищевода. рН-метрия проводится одним из следующих методов:

  • с помощью специальной радиокапсулы;
  • с помощью трансназального пищеводного зонда.

В тех случаях, когда рН-метрия проводится с использованием радиокапсулы, капсула вводится в пищевод во время ФЭГДС и закрепляется в нижней части пищевода. Датчики капсулы периодически измеряют уровень рН в пищеводе и передают данные на небольшой приемник, который фиксируется на поясе пациента.

Основное преимущество рН-метрии с помощью капсулы (по сравнению с использованием трансназального зонда) заключается в том, что проведение обследования связано с гораздо меньшим дискомфортом для пациента. Благодаря этому, у многих пациентов, это обследование проводится в течение нескольких суток (по сравнению только с 24 часами в случае использования трансназального зонда) и позволяет получить более точные данные. Основной недостаток рН-метрии с помощью капсулы заключается в том, что для введения капсулы необходимо проведение ФЭГДС (это повышает общую стоимость обследования). Кроме того, капсула не может регистрировать эпизоды некислого рефлюкса, из-за чего она не используется у пациентов с изжогой, которая не проходит, несмотря на продолжительное лечение ИПП. Если рН-метрия проводится в помощью трансназального зонда, в начале обследования, после обезболивания слизистой носа, врач вводит в полость носа пациента тонкий зонд (он похож на эластичный шнур) и продвигает его в горло и, далее, до нижнего уровня пищевода. Верхний конец зонда фиксируется снаружи. После установки, зонд остается в полости пищевода в течение 24 часов. В течение этого периода, пациент может есть и пить как обычно. Большинство пациентов хорошо переносят это обследование, однако у многих из них зонд, все-таки, вызывает определенный дискомфорт. Основное преимущество рН-метрии с помощью трансназального зонда заключается в том, что датчики зонда могут регистрировать не только смещение рН пищевода в кислую сторону (то есть эпизоды кислого рефлюкса), но и могут определять эпизоды повышения  электрической проводимости внутри пищевода (это называется импеданс рН-метрия), характерные для некислого рефлюкса. У некоторых пациентов, которым не помогают ИПП, причиной изжоги могут быть эпизоды некислого рефлюкса. В период проведения рН-метрии (с помощью капсулы или зонда) пациенту рекомендуется вести подробные записи о беспокоящих его симптомах. В частности, пациенту нужно точно записывать время появления симптомов и их силу. Когда результаты рН-метрии показывают, что в период проведения обследования у пациента были эпизоды рефлюкса (то есть затекания содержимого желудка в пищевод), сравнивая время их проявления с записями пациента, врач может установить, связаны ли симптомы с эпизодами рефлюкса. Точный клинический алгоритм проведения рН-метрии пищевода еще не разработан, однако многие специалисты рекомендуют своим пациентам пройти это обследование согласно следующим принципам: (1) У пациентов, которые проходят обследование для определения причины симптомов не связанных с пищеводом (например, хронический кашель, приступы астмы, охриплость голоса), может быть целесообразным проведение рН-метрии через 7 дней (или больше) после прекращения приема ИПП. В подобных случаях, рН-метрия может быть проведена любым методом (и с помощью капсулы, и с помощью трансназального пищеводного зонда). Если результаты рН-метрии покажут, что, в период обследования, у пациента не было эпизодов кислого рефлюкса, врач и пациент смогут сделать вывод, что беспокоящие пациента симптомы не связаны с кислым рефлюксом и потому пациент не нуждается в продолжении приема ИПП. Если результаты рН-метрии покажут, что, в период обследования, у пациента были эпизоды кислого рефлюкса, которые по времени совпадали с симптомами, врач может предложить дополнительные методы лечения, описанные ниже: Баклофен, лекарства из группы прокинетиков или проведение операции.
(2) Если пациент проходит обследование по поводу изжоги или эрозивного эзофагита, которые сохраняются несмотря на лечение ИПП, врач может порекомендовать провести импеданс рН-метрию (это обследование может быть проведено только с помощью трансназального зонда), в период, когда пациент продолжает принимать ИПП. Если результаты обследования покажут, что, на фоне лечения ИПП, у пациента происходят эпизоды некислого или слабокислого рефлюкса, которые по времени совпадают с появление симптомов, врач может предложить дополнительное лечение (Баклофен, лекарства из группы прокинетиков или проведение операции). Если результаты обследования покажут, что на фоне лечения ИПП у пациента происходят эпизоды сильнокислого рефлюкса, врач сможет сделать вывод, что ИПП не помогают (или что пациент принимает эти лекарства неправильно). Если пациент проходит обследование по поводу эрозивного эзофагита, который не зажил несмотря на лечения ИПП, и обследование покажет, что у пациента нет эпизодов кислого рефлюкса, врач сможет сделать вывод, что в продолжении приема ИПП нет смысла, и что воспаление пищевода связано с другой причиной. Наконец, если обследование покажет, что у пациента нет эпизодов рефлюкса (кислого или некислого), врач сможет сделать вывод, что симптомы, беспокоящие пациента, не связаны с ГЭРБ и сможет предложить другие обследования. См:

Альтернативные лекарства для лечения ГЭРБ, у пациентов которым не помогает лечение ИПП

В тех случаях, когда лечение ИПП недостаточно хорошо контролирует изжогу (или другие проявления ГЭРБ), может быть целесообразным применение следующих методов лечения:

  1. Комбинация ИПП с Метоклопромидам. Метоклопрамид увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряет выведение пищи из желудка;
  2. У пациентов (в особенности, если их беспокоит ночная изжога), у которых во время рН-импеданс мониторинга были выявлены эпизоды частого некислого рефлюкса, может быть целесообразным лечение Баклофеном в дозе 5-20 мг в день.

Эффективность обоих методов лечения изучена недостаточно. Их применение рекомендуется только пациентам, которым не помогает другое лечение и только при учете риска возможных побочных эффектов.

Хирургическое лечение изжоги и других проявлений ГЭРБ

Проведение хирургического лечения может быть целесообразным:

  • у пациентов (детей и взрослых) с частой изжогой, которые хотели бы прекратить лечение лекарствами или снизить потребность в лекарствах;
  • у пациентов с сильной изжогой, которая не поддается другому лечению и у которых была обнаружена большая диафрагмальная грыжа (само по себе наличие диафрагмальной грыжи не является показанием к операции);
  • у пациентов с другими симптомами ГЭРБ, совпадающими с эпизодами рефлюкса (по результатам рН-метрии) и которые не поддаются другому лечению;
  • у пациентов с эрозивным эзофагитом, у которых проблема не поддается решению с помощью лечения ИПП и у которых рН-метрия показала наличие эпизодов кислого рефлюкса на фоне приема ИПП.

В настоящее время, наиболее распространенными техниками хирургического лечения изжоги являются лапароскопическая фундопликация по Ниссену или бариатрическая операция (у пациентов с ожирением). У многих пациентов проведение операции может полностью решить проблему изжоги и устранить необходимость приема лекарств. Тем не менее, у некоторых пациентов, после операции, потребность в лекарствах для контроля изжоги сохраняется. В ходе одного исследования было установлено, что, через 10 лет после начала наблюдения, 92% пациентов, которые принимали лекарства для контроля изжоги, продолжали испытывать необходимость в лекарствах. С другой стороны, в группе пациентов, которым  провели фундопликацию, многие пациенты смогли прекратить прием лекарств, однако около 62% пациентов, несмотря на проведенную операцию, продолжали испытывать потребность в лекарствах. Возможные осложнения фундопликации (кроме очень редких осложнений, связанных с проведением операции как таковой) могут включать:

  • 15-20% пациентов после проведения фундопликации испытывают трудности с выведением воздуха из желудка или не могут вырвать;
  • в среднем, у 6% пациентов после проведения фундопликации наблюдается затруднение глотания.

У пациентов с ожирением, многие специалисты рекомендуют проведение бариатрической операции (техника Roux-en-Y). Эта операция лучше корректирует анатомический дефект, который способствует развитию желудочно-пищеводного рефлюкса у пациентов с ожирением и, кроме этого, многим пациентам позволяет откорректировать массу тела и снизить риск развития диабета и сердечнососудистых заболеваний, связанный с избыточным весом. См. Научно обоснованные рекомендации по похудению.

Другие возможности хирургического лечения ГЭРБ включают: Лапароскопическая установка магнитного пищеводного сфинктера (LINX Reflux Management System). Во время этой процедуры, в нижней части пищевода устанавливается браслет, состоящий из намагниченных титановых шариков. Браслет пропускает пищу, которая проходит из пищевода в желудок, но препятствует проникновению содержимого желудка обратно в пищевод. В ходе ряда исследований было показано, что через 4 года после установки системы LINX у 87,5% пациентов эффект от операции был удовлетворительным и 80% пациентов не нуждались в приеме ИПП для контроля изжоги. В другом исследовании, включавшем наблюдение за тысячей пациентов, прошедших операцию по установке системы LINX, было показано, что только у 3,4% пациентов понадобилось повторное проведение операции для удаления браслета, который вызывал значительное затруднение глотания (уровень каких-либо других побочных эффектов был очень низким). Метод Стретта (Stretta). Эта процедура проводится при помощи ФЭГДС и заключается в нагревании тканей нижней части пищевода высокочастотным излучением. Изменения в тканях пищевода, происходящие после этой процедуры, снижают способность нижнего пищеводного сфинктера расслабляться. Обзор результатов 18 исследований (включавших наблюдение за 1441 пациентом) показал, что у большинства пациентов проведение процедуры Стретта привело к значительному улучшению контроля изжоги и связанного с ними качества жизни, при очень низком риске побочных эффектов.

Функциональная диспепсия. Дополнительные обследования и лечение для пациентов, у которых сохраняются боли/дискомфорт в области желудка

В этой части статьи, представлены рекомендации для пациентов, которых в течение длительного времени беспокоят боли в области желудка и которые отвечают всем представленным далее критериям:

  • лечение от Helicobacter pylori не помогло устранить боли в желудке (или инфекция не была обнаружена);
  • во время ФЭГДС не было обнаружено никаких изменений, которые могли бы провоцировать боли в желудке;
  • боли в желудке не проходят под действием ИПП, или проходят, но снова возвращаются после прекращения приема этих лекарств.

У многих пациентов, которых беспокоят боли в области желудка, проблему не удается решить при помощи эрадикационного лечения от Helicobacter pylori и во время ФЭГДС не обнаруживается никаких изменений, которые могли бы провоцировать этот симптом. У подавляющего большинства из таких пациентов, даже после проведения всех доступных обследований не обнаруживается никаких заболеваний, которые могли бы вызывать боли в желудке. Важно отметить, что наблюдения за этими пациентами показывают, что у них нет повышенного риска развития каких-либо серьезных заболеваний желудочно-кишечного тракта в будущем. В медицине такое состояние называется функциональной диспепсией. В современной классификации функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, функциональная диспепсия определяется как состояние людей, у которых присутствует, как минимум, один из следующих симптомов:

  • ощущение тяжести в животе после еды;
  • быстрая насыщаемость;
  • боли в верхней части живота (в области желудка);
  • жжение в верхней части живота;

при условии, что симптом (или симптомы) присутствуют уже как минимум 3 месяца, и в первый раз появились более 6 месяцев назад.

Только в относительно редких случаях, причиной болей в области желудка, которые не отвечают на эрадикационное лечение (и не связаны с какими-либо изменениями на ФЭГДС), являются заболевания кишечника, например, целиакия, синдром раздраженного кишечника, заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Однако, во многих из таких случаев у пациентов есть и другие симптомы. Так как проведение обследований для исключения всех других возможных заболеваний может быть связано со значительными расходами и определенным риском и может оказаться бесполезным для большинства пациентов, многие специалисты рекомендуют своим пациентам проводить дополнительные обследования только если:

  • кроме болей в области желудка, у них есть и другие симптомы (например, частый понос или запор, потеря веса, анемия, признаки скрытой крови в кале),
  • когда риск развития других болезней может быть повышенным из-за возраста (например, после 50 лет),
  • когда боли в желудке появились относительно недавно и продолжают усугубляться.

Во всех остальных случаях может быть целесообразным отказаться от дальнейшего обследования. В ходе ряда небольших исследований было установлено, что у некоторых пациентов с функциональной диспепсией, боли в желудке могут быть облегчены за счет продолжительного приема лекарств из группы ИПП или H2-блокаторов. Если эти лекарства помогают, пациентам рекомендуется продолжать их прием в минимальной эффективной дозе, периодически прерывая лечение (для того, чтобы проверить, сохраняется ли необходимость в лекарствах). Пациентам, у которых ИПП или H2-блокаторы не помогают облегчить боли в желудке в течение 4 недель, рекомендуется прекратить их прием (в таком случае продолжение лечения является бесполезным). Эффективность лекарств, снижающих кислотность желудка (антациды, Сукральфат, препараты Висмута); лекарств, влияющих на перистальтику желудка (Метоклопрамид, Эритромицин, Акотиамид); лекарств, повышающих защитные свойства слизистой желудка (Мизопростол); трициклических антидепрессантов, анксиолитиков, когнитивной психотерапии, при функциональной диспепсии окончательно не доказана, однако, при учете возможных побочных эффектов и стоимости, пациенты которым не помогает другое лечение, могут попробовать эти методы лечения.

Изжога во время беременности

Более или менее сильная изжога (и кислая отрыжка) появляется у 70% беременных женщин. У многих женщин, изжога начинается в конце первого триместра беременности и усиливается в течение второго и третьего триместров. Учитывая доброкачественное развитие проблемы (у подавляющего большинства женщин  изжога проходит через несколько недель после родов), а также исключительно низкий риск развития каких-либо осложнений (даже при сильной изжоге), всем беременным женщинам, столкнувшимся с этой проблемой, рекомендуется исключение факторов, провоцирующих приступы изжоги (см. Возможности облегчить или предотвратить появление изжоги без лекарств, в домашних условиях) и симптоматическое лечение описанное ниже. В зависимости от тяжести и частоты изжоги, для ее облегчения во время беременности могут использоваться следующие средства, снижающие кислотность желудочного сока:

  • Антациды;
  • Сукральфат;
  • Лекарства из группы прокинетиков;
  • Блокаторы H2-гистаминовых рецептов;
  • Ингибиторы протонной помпы.

Полный список лекарств из этих групп, подробные рекомендации относительно их приема, а также общие сведения относительно их безопасности (не связанные с беременностью) представлены выше в разделе Лекарства, снижающие кислотность желудочного сока. Далее будут представлены только сведения, касающиеся возможного влияния этих лекарств на течение беременности и развитие плода и связанные с этим рекомендации относительно целесообразности применения этих средств для облегчения изжоги у беременных женщин.

Антациды, Сукральфат и прокинетики для облегчения изжоги во время беременности

Обзор результатов группы исследований показал, что, у беременных женщин, антациды, содержащие Гидроксид алюминия или Гидроксид магния в комбинации с Симетиконом, гораздо эффективнее облегчают изжогу, чем плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство. Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство. Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства. и позволяют более или менее качественно контролировать проблему у 30-50% женщин. Исследования на животных, показали, что эти лекарства не оказывают какого-либо отрицательного влияния на плод или на течение беременности. Наблюдения за женщинами, которые принимали эти лекарства на разных сроках беременности, не выявили какого-либо отрицательного влияния на течение беременности или на развитие плода. В ходе ряда исследований было установлено, что, у беременных женщин, использование антацидов на основе солей магния и кальция может снижать риск развития преэклампсии (дополнительные сведения по этому поводу представлены в статьях Повышенное артериальное давление. Руководство для пациентов и Научно обоснованные рекомендации относительно потребления кальция и витамина Д). В связи с этим, в случаях, когда изжогу не удается контролировать без лекарств, рекомендуется отдавать предпочтение этим средствам.

Если женщина принимает другие лекарства (например, добавки с железом) их нужно принимать не раньше чем через 2 часа после приема антацидов. Использование антацидов на основе бикарбоната натрия (пищевой соды) во время беременности не рекомендуется из-за риска задержки жидкости в организме беременной женщины и изменения рН крови. Безопасность комбинированных антацидов, содержащих кроме солей кальция и натрия, альгинаты (например, Альгинат натрия) изучена недостаточно. В ходе одного исследования, включавшем наблюдение за 150 женщинами, которые принимали такие лекарства в течение 4 недель, было установлено, что у 90% женщин эти препараты очень хорошо и быстро облегчали изжогу. Однако, в ходе других исследований было установлено, что длительное применение (и в больших дозах) препаратов, содержащих комбинацию магния трисиликата и альгинатов, может быть связано с повышенным риском образования камней в почках, гипотонии, проблем с дыханием и сердечнососудистых проблем у новорожденного ребенка. Эффективность и безопасность Сукральфата в плане облегчения изжоги во время беременности были изучены в ходе одного исследования в рамках которого велось наблюдение за течением беременности у 42 женщины, которые получали по 1 г Сукральфата 3 раза в день (по сравнению с 24 женщинами, которые не принимали лекарства от изжоги и применяли только нелекарственные методы решения проблемы: прием пищи в меньшем объеме, поднятие изголовья постели). Результаты исследования показали, что в группе женщин, принимавших Сукральфат, контроль изжоги был значительно выше (90%), чем в группе женщин, не принимавших лекарства от изжоги (43%). В ходе этого исследования не было зарегистрировано никакого отрицательного влияния Сукральфата на течение беременности или на развитие плода. В нескольких исследованиях на животных было установлено, что применение Сукральфата в дозах в 50 раз больших, чем те, которые рекомендуются женщинам, не нарушает течение беременности и не ассоциируется с повышенным риском пороков развития у плода. Анализ результатов наблюдения за состоянием здоровья 185 детей, матери которых принимали Сукральфат в течение первого триместра беременности, показал, что общая частота пороков развития у этих детей была ниже среднестатистической (5 детей имели более или менее тяжелые пороки развития; в таких же группах детей, матери которых не принимают никаких лекарств во время беременности, подобные нарушения развития наблюдаются, в среднем, у 8 детей). На основе из этих данных, Сукральфат отнесен к категории В безопасности во время беременности (см. Безопасность приема лекарств во время беременности) и его применение считается безопасным решением в тех случаях, когда изжогу не удается облегчить другим образом. Рекомендуется принимать препараты Сукральфата за 30 – 60 минут до еды.
Лекарства из группы прокинетиков (в частности, Метоклопрамид) часто используются в течение первого триместра беременности для облегчения тошноты и рвоты. Эффективность Метоклопрамида в плане облегчения изжоги связанной с беременностью предполагается на основе механизма действия этого лекарства и исходя из эффекта этого лекарства у других взрослых людей, однако еще не установлена специфически у беременных женщин. В ходе исследований на животных было установлено, что прием Метоклопрамида в дозах в 250 раз выше, чем те, что рекомендуются людям, не нарушает течение беременности и не ассоциируется с повышенным риском пороков развития у плода. Относительно возможного влияния Метоклопрамида на течение беременности и на развитие плода у женщин доступны данные одного наблюдения за состоянием здоровья 992 детей, матери которых получали это лекарство. Результаты этого наблюдения показали, что прием Метоклопрамида ассоциируется только со статистически незначительным повышением риска пороков развития. В группе детей, матери которых принимали это лекарство, 10 детей родились с серьезными пороками развития, в то время как в таких же группах детей, матери которых не принимают никаких лекарств, в среднем, 8 детей имеют серьезные пороки развития. Исходя из этих данных, Метоклопрамид отнесен к категории В безопасности во время беременности и его применение считается безопасным решением в тех случаях, когда изжогу не удается облегчить другим образом. Применение прокинетика Цизаприда во время беременности не рекомендуется в связи с установленным токсичным действием на плод у животных (в дозе в 112 раз выше чем та, которая рекомендуется людям), а также в связи с риском развития серьезных нарушений сердечного ритма у некоторых пациентов, которые принимают это лекарство.

Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов для лечения изжоги во время беременности

Все основные лекарства из группы H2-блокаторов (Циметидин, Ранитидин, Фамотидин и Низатидин) относятся к категории В безопасности во время беременности. Циметидин и Ранитидин используются в лечении изжоги во время беременности уже больше 40 лет и за этот срок были собранны данные, указывающие на высокую безопасность этих лекарств. Наблюдение за 460 детьми, матери которых принимали Циметидин в течение первого триместра беременности, и за 560 детьми, матери которых принимали Ранитидин, показали, что прием этих лекарств не повышает вероятность пороков развития у детей.

Исследования на животных показали, что Циметидин может оказывать слабое влияние на развитие органов половой системы плода (в наблюдениях за детьми, матери которых принимали это лекарство подобный эффект не был замечен). Безопасность Фамотидина и Низатидина изучена в меньшей степени, чем Ранитидина и Циметидина. Специфически во время беременности, эффективность лечения изжоги была доказана только для Ранитидина, в ходе одного небольшого исследования. Исходя из всего сказанного выше, все лекарства из группы H2-блокаторов считаются хорошим выбором для лечения изжоги у беременных женщин, у которых проблему не удается решить без лекарств, при помощи антацидов или Сукральфата. Из всех H2-блокаторов рекомендуется отдавать предпочтение Ранитидину.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) для лечения изжоги во время беременности

Лекарства из группы ИПП (Омепразол, Лансопразол, Рабепразол, Пантопразол, Эзомепразол) являются самыми эффективными лекарствами от изжоги, однако специфически во время беременности эффективность этих препаратов еще не доказана. Омепразол относится к категории С безопасности во время беременности, из-за доказанной токсичности для плода у животных, в дозах похожих на те, что рекомендуются людям. Обзор результатов 5 исследований, включавших наблюдение за 593 детьми, матери которых принимали Омепразол на разных сроках беременности, показал, что применение этого лекарства может ассоциироваться с незначительным повышением риска пороков развития у плода. Другие лекарства из группы ИПП относятся к категории В. Однако их безопасность изучена в меньшей степени, чем H2-блокаторов или других лекарств от изжоги. Исходя из всего сказанного выше, в настоящее время, беременным женщинам рекомендуется использовать лекарства из группы ИПП (кроме Омепразола) только в тех случаях, когда изжогу не удается контролировать всеми другими перечисленными выше мерами или лекарствами. Во время первого триместра беременности применения ИПП следует избегать, однако если женщина принимала эти лекарства (в том числе Омепразол) не зная, что она беременна, общий риск для плода считается очень низким.

Изжога во время грудного вскармливания

В тех случаях, когда изжога сохраняется после родов, для ее облегчения в период грудного вскармливания рекомендуются препараты из группы антацидов, комбинация антацидов с альгинатами и Сукральфат. Все эти лекарства проникают в грудное молоко только в незначительной степени и считаются безопасными для грудного ребенка. Лекарства их группы H2-блокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) проникают в грудное молоко в значительном количестве. Результаты исследований на животных показывают, что Низатидин и лекарства из группы ИПП могут замедлять развитие детенышей. Влияние H2-блокаторов на состояние грудных детей изучено недостаточно. Исходя из доступных данных, в тех случаях, когда изжогу не удается контролировать другими средствами, во время грудного вскармливания рекомендуется использоваться Ранитидин и Фамотидин (Ранитидин используется в лечении новорожденных детей и, как правило, не вызывает серьезных побочных эффектов). Использование Низадитина и лекарств из группы ИПП во время грудного вскармливания нежелателен. См. также Безопасность приема лекарств во время грудного вскармливания.

Просмотреть источники
  • Katz, P.O., Gerson, L.B. & Vela, M.F., 2013. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. The American Journal of Gastroenterology, 108(3), pp.308–328.
  • Shaheen, N.J. et al., 2012. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Annals of internal medicine, 157(11), pp.808–16.
  • Muthusamy, V.R. et al., 2015. The role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointestinal Endoscopy, 81(6), pp.1305–1310.
  • Badillo, R. & Francis, D., 2014. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastrointestinal Pharmacology and Therapeutics, 5(3), p.105.
  • Halland, M., Katzka, D. & Iyer, P.G., 2015. Recent developments in pathogenesis, diagnosis and therapy of Barrett’s esophagus. World Journal of Gastroenterology, 21(21), p.6479.
  • Watson, A. & Galloway, J., 2014. Heartburn, Barrett’s oesophagus and cancer: implications for primary care. The British journal of general practice, 64(620), pp.120–1.
  • Lightdale, J.R. & Gremse, D.A., 2013. Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. Pediatrics, 131(5), pp.e1684–e1695.
  • Vandenplas, Y. et al., 2009. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN), Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 49(1536-4801 (Electronic)), pp.498–547.
  • Wang, K.K. & Sampliner, R.E., 2008. Updated Guidelines 2008 for the Diagnosis, Surveillance and Therapy of Barrett’s Esophagus. The American Journal of Gastroenterology, 103(3), pp.788–797.
  • Armstrong, D. et al., 2005. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults — update 2004. Canadian Journal of Gastroenterology, 19(1), pp.15–35.
  • Phupong, V. & Hanprasertpong, T., 2015. Interventions for heartburn in pregnancy ( Review ). Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
  • Richter, J.E., 2005. Review article: The management of heartburn in pregnancy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 22(9), pp.749–757.
  • Malfertheiner, P. et al., 2012. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut, 61(5), pp.646–664.
  • Miwa, H. et al., 2015. Evidence-based clinical practice guidelines for functional dyspepsia. Journal of Gastroenterology, 50(2), pp.125–139.
  • Shaukat, A. et al., 2015. The role of endoscopy in dyspepsia. Gastrointestinal Endoscopy, 82(2), pp.227–232.
  • Dinis-Ribeiro, M. et al., 2012. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa . Endoscopy, 44(1), pp.74–94.
  • Park, Y.H. & Kim, N., 2015. Review of atrophic gastritis and intestinal metaplasia as a premalignant lesion of gastric cancer. Journal of cancer prevention, 20(1), pp.25–40.
  • Sze-Hang Liu, K., Oi-Ling Wong, I. & Leung, W.K., 2016. Helicobacter pylori associated gastric intestinal metaplasia: Treatment and surveillance. World Journal of Gastroenterology, 22(3), p.1311.
  • Banerjee, S. et al., 2010. The role of endoscopy in the management of patients with peptic ulcer disease. Gastrointestinal Endoscopy, 71(4), pp.663–668.
  • Federico, A., 2014. Eradication of Helicobacter pylori infection: Which regimen first? World Journal of Gastroenterology, 20(3), p.665.
  • Kalach, N. et al., 2015. Advances in the treatment of Helicobacter pylori infection in children. Annals of Gastroenterology, 28, pp.10–18.
  • Koletzko, S. et al., 2011. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 53(2), pp.230–243.
  • Loyd, R.A. & McClellan, D.A., 2011. Update on the evaluation and management of functional dyspepsia. American Family Physician, 83(5), pp.546–552.
  • Malfertheiner, P., Chan, F.K. & McColl, K. EL, 2009. Peptic ulcer disease. The Lancet, 374(9699), pp.1449–1461.
  • Correa, P. & Piazuelo, M.B., 2008. Natural history of Helicobacter pylori infection. Digestive and Liver Disease, 40(7), pp.490–496.
  • Ramakrishnan, K. & Salinas, R.C., 2007. Peptic ulcer disease. American Family Physician, 76(7).

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте