Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для женщин по вопросам, связанным с защитой от рака шейки матки

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 36 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации была написана с целью предоставить научно обоснованную информацию, необходимую для принятия аргументированных решений:

  1. Женщинам, которые хотели бы узнать, какими современными возможностями диагностики и лечения они могут воспользоваться, для того чтобы снизить свой личный риск развития рака шейки матки;
  2. Женщинам, которые уже решили начать регулярный скрининг и хотели бы узнать, какая программа является оптимальной в зависимости от их возраста и доступа к медицинским услугам;
  3. Женщинам, которые уже прошли одно или несколько обследований, относящихся к скринингу рака шейки матки, и хотели бы знать, что означают их результаты и как они влияют на дальнейшую программу скрининга. В частности, будет представлено объяснение того, какие действия являются целесообразными в случае женщин:
    • С положительными или с отрицательными результатами анализа на ВПЧ инфекцию (вирус папилломы человека);
    • С различными результатами цитологического анализа (цитологического мазка, Пап-тест);
    • С различными результатами кольпоскопии и биопсии шейки матки;
    • При обнаружении дисплазии шейки матки разной степени тяжести (CIN 1, CIN 2, CIN 3);
    • После проведения лечения дисплазии шейки матки различными методами (криотерапия, эксцизия, конизация шейки матки).

Cодержание:

Возможности, которыми могут воспользоваться женщины, для того чтобы снизить свой личный риск развития рака шейки матки

Как уже было показано во введении к разделу Научно обоснованный план заботы о себе этого руководства, основными причинами значительного снижения качества жизни, инвалидности или преждевременной смерти среди взрослых людей, на данный момент, являются:

  • сердечнососудистые заболевания,
  • сахарный диабет,
  • онкологические болезни,
  • инфекции,
  • проблемы с костями и суставами,
  • заболевания, нарушающие способность запоминать и думать в старости.

Подробные рекомендации, выполнение которых позволяет значительно снизить риск развития сердечнососудистых заболеваний и диабета, остеопороза, и ряда распространенных онкологических болезней уже представлены в соответствующих статьях этого руководства.

На данный момент, рак шейки матки является одной из наиболее частых причин гибели от онкологических болезней среди женщин. Однако несколько особенностей этого заболевания позволили создать весьма эффективные и доступные программы по его предотвращению. Эти программы включают:

  1. Регулярные профилактические обследования (скрининг) для наблюдения за уровнем риска развития рака шейки матки.
  2. Получение прививки от ВПЧ инфекции.

РЕКЛАМА

Регулярные профилактические обследования (скрининг)

Концепция современных программ скрининга для снижения риска рака шейки матки заключается в следующем:

(1) Всем женщинам в возрасте от 21 года до 65 лет рекомендуется регулярно, один раз в 3-5 лет, проходить относительно простое, дешевое и безопасное обследование: Пап-тест и/или анализ на ВПЧ инфекцию.
На основе результатов этих анализов можно установить, насколько велика вероятность того, что у женщины есть определенные изменения тканей шейки матки, которые не проявляются никакими симптомами, могут быть незаметны на обычном гинекологическом осмотре, но, с течением времени, могут привести к развитию рака шейки матки.

(2) Женщинам, у которых результаты очередных анализов показывают относительно повышенную вероятность наличия изменений, предрасполагающих к развитию рака шейки матки, рекомендуется пройти более сложные обследования: кольпоскопию и/или биопсию тканей шейки матки.
Результаты этих обследований позволяют точнее оценить состояние тканей шейки матки и, в частности, позволяют выявить участки дисплазии (то есть изменения нормальной структуры тканей), в которых, через несколько лет, могут развиться очаги рака.

(3) Женщинам, у которых результаты кольпоскопии и биопсии указывают на наличие участков дисплазии высокой степени, рекомендуется пройти относительно простое лечение, во время которого участки дисплазии удаляются или разрушаются. Такое лечение значительно снижает вероятность развития рака шейки матки в будущем.

Таким образом, при помощи регулярных скрининговых обследований, женщина может следить за личным риском развития рака шейки матки и, в случае его повышения, может заблаговременно пройти лечение, которое позволит минимизировать вероятность развития этой болезни.

За последние несколько десятилетий, во многих странах, скрининговые программы, направленные на своевременную диагностику и удаление изменений, которые могут дать начало раку шейки матки, позволили значительно снизить распространенность этой болезни. Например, в Канаде смертность от рака шейки матки сократилась с 30 случаев на 100 000 женщин в год, до 7 случаев на 100 000 женщин в год.

Прививка от ВПЧ инфекции

Как будет подробнее показано ниже, развитие рака шейки матки связано с заражением онкогенными типами ВПЧ инфекции (вирус папилломы человека), чрезвычайно распространенных среди взрослых людей.

На данный момент, единственной возможностью снижения вероятности заражения онкогенными типами ВПЧ является своевременная вакцинация. Наблюдения за женщинами, получившими прививку от ВПЧ инфекции, показали, что вакцинация значительно снижает риск развития дисплазии шейки матки и рака шейки матки.

Вакцинация от ВПЧ инфекции рекомендуется всем девочкам и девушкам в возрасте от 11 до 26 лет. Прививка от ВПЧ может быть сделана раньше, однако, в возрасте не меньше 9 лет.
Вакцинация в возрасте младше 9 лет и в возрасте старше 26 лет считается нецелесообразной.

Подробная информация относительно вакцинации против ВПЧ инфекции представлена в статье: Прививки от вируса папилломы человека (ВПЧ), для снижения риска развития рака шейки матки и остроконечных кондилом. Научно обоснованная информация для пациентов.

***

В следующих разделах этой статьи будут представлены ответы на вопросы, которые могут появиться у женщин, заинтересованных возможностью участия в скрининговых программах по снижению риска развития рака шейки матки, или уже участвующих в этих программах.

В каком возрасте рекомендуется проходить скрининговые обследования для снижения риска развития рака шейки матки?

У женщин моложе 20 лет вероятность развития рака шейки матки является очень низкой и составляет около 0,1 случая на 100 000 женщин в год.
У женщин в возрасте от 20 до 30 лет риск развития рака шейки матки почти в 10 раз выше, чем у женщин моложе 20 лет, однако, в абсолютных показателях, остается довольно низким и составляет несколько случаев на 100 000 женщин в год.
У женщин старше 30 лет, которые не участвуют в программе по предотвращению рака шейки матки, риск развития этой болезни повышается до нескольких десятков случаев на 100 000 женщин в год, и достигает максимального значения после 50 лет.

В связи с этим, женщинам рекомендуется начать обследования для снижения риска развития рака шейки матки в возрасте не моложе 21 года, но не старше 30 лет, и повторять обследования один раз в 3-5 лет до достижения возраста 60-65 лет.

Рекомендация относительно начала скрининга в возрасте не моложе 21 года основана на следующих фактах:

  • У женщин моложе 20 лет риск развития рака шейки матки является очень низким. В то же время, у них довольно часто присутствуют различные незлокачественные изменения тканей шейки матки (положительный анализ на ВПЧ, положительные результаты Пап-теста, дисплазия низкой степени), которые, в большинстве случаев, регрессируют без всякого лечения.
  • На сегодняшний день нет доказательств того, что начало профилактических обследований и лечение изменений в возрасте моложе 20 лет снижает заболеваемость раком шейки матки. В то же время, достоверно установлено, что в случае начала скрининга в возрасте моложе 20 лет очень многим женщинам приходится проходить бесполезные обследования и/или лечение.

Рекомендация относительно прекращения скрининга у женщин после 60-65 лет* основана на следующих фактах:

  • У женщин, которые регулярно проходили скрининговые обследования до 65 лет, и у которых результаты последних трех анализов были отрицательными, вероятность наличия каких-либо изменений, которые могли бы привести к развитию рака шейки матки в последующие годы является очень низкой;
  • После прекращения скрининга в 60-65 лет риск заражения ВПЧ и прогрессии инфекции (это один из основных факторов, способствующих развитию рака шейки матки) является незначительным;
  • У женщин достигших периода менопаузы, происходит физиологическое (то есть естественное) изменение тканей шейки матки, которое может быть причиной ложноположительных результатов цитологического анализа. Из-за этого, если бы все женщины после 60-65 лет продолжали скрининговые обследования, очень многим из них пришлось бы проходить кольпоскопию, которая оказалась бы бесполезной в их случае.

*Как будет показано ниже, в некоторых случаях, когда скрининговые тесты или кольпоскопия показывают наличие изменений, которые могут быть связаны с повышенным риском развития рака шейки матки, для женщины может быть целесообразным продолжать обследования и после достижения возраста 60-65 лет.

Скрининговые обследования рекомендуются независимо от того, сделала ли женщина прививку от ВПЧ инфекции.
Современные прививки создают защиту от разновидностей ВПЧ, которые вызывают большинство случаев рака шейки матки, однако не снижают риск заражения типами ВПЧ, провоцирующими более редкие случаи этой болезни. В связи с этим, у женщин, получивших все три дозы прививки от ВПЧ, риск развития рака шейки матки сохраняется, хотя и становится значительно меньше, чем у женщин, не прошедших вакцинацию.

Какие анализы могут быть рекомендованы в рамках программы для снижения риска рака шейки матки, и с какой частотой их нужно повторять?

Женщинам моложе 30 лет, как правило, рекомендуется проходить цитологический анализ (син. цитологический мазок, Пап-тест, мазок по Папаниколау).
Женщинам старше 30 лет рекомендуется, либо цитологический анализ, либо анализ на ВПЧ, либо одновременное проведение цитологического анализа и анализа на ВПЧ.

Если в качестве профилактического обследования проводится цитологический анализ, этот тест рекомендуется повторять один раз в 3 года. Более частое проведение Пап-теста не рекомендуется.
В ходе ряда исследований было показано, что проведение цитологического анализа один раз в 2 года не является более эффективным в плане снижения риска развития рака (по сравнению с проведением этого теста один раз в 3 года).

Если в качестве профилактического обследования проводится анализ на ВПЧ или комбинация цитологического анализа и анализа на ВПЧ, тест (тесты) рекомендуется повторять один раз в 5 лет (или несколько реже, в зависимости от локальных особенностей программы скрининга).

Как принять участие в программе по снижению риска развития рака шейки матки?

В разных странах и регионах (в зависимости от доступных ресурсов, локальной заболеваемости раком шейки матки и других факторов) одобрены несколько различные программы скрининга.
В некоторых странах (например, в Великобритании, в скандинавских странах, в некоторых областях Италии) программы скрининговых обследований для снижения риска рака шейки матки организуются централизованно государственными или частными организациями здравоохранения и женщины получают личные приглашения посетить врача каждый раз, когда, согласно программе, им нужно пройти скрининговые тесты.
Во многих других странах, существуют хорошо организованные программы обследований, однако чтобы принять участие в них женщина должна сама обратиться к врачу, чтобы узнать какие тесты, с какой частотой и где именно она может проходить. В некоторых странах, организованные программы скрининга еще не сформированы. В таких условиях, женщинам нужно по собственной инициативе обратиться к врачу гинекологу, чтобы с его помощью составить личный план профилактических обследований.

Ограничения, вред и польза скрининга

На уровне общего населения положительное влияние скрининговых программ значительно и неоспоримо. Во многих странах, в которых работают организованные программы скрининга, заболеваемость раком шейки матки снизилась на 50% или более. Однако, по ряду причин, такие программы еще не позволяют полностью устранить вероятность развития рака шейки матки у всех женщин, проходящих скрининг:

  • Около 10% случаев рака шейки матки не связаны с ВПЧ инфекцией и изменения, которые предшествуют развитию этих форм рака, не могут быть выявлены при помощи существующих методов скрининга;
  • В редких случаях, рак шейки матки развивается более агрессивно, и успевает сформироваться в период между двумя скрининговыми обследованиями;
  • Анализы, которые в настоящее время доступны для скрининга этой болезни, имеют ряд недостатков и при их проведении могут быть допущены лабораторные ошибки.

Наибольшую пользу от скрининга получают женщины с повышенным риском развития рака шейки матки. Для них, польза от участия в программе несравнимо больше ее вреда, который заключается в растрате времени и средств, а также в стрессе, связанном с проведением обследований и с лечением дисплазии шейки матки.
С другой стороны, для женщин с низким риском, программа скрининга может оказаться бесполезной, так как даже и без участия в этой программе они не заболели бы раком шейки матки. Проблема в данном случае заключается в том, что в настоящее время еще нет возможности заранее определить, какие женщины подвержены риску развития рака шейки матки, а какие нет. Ни общее самочувствие женщины, ни история ее половой жизни, ни обычный гинекологический осмотр не позволяют оценить этот риск.

Участвуя в программе скрининга, женщины могут позаботиться о себе, и при этом могут избежать необоснованно частого или бесполезного проведения обследований, бесполезных попыток лечения ВПЧ инфекции или неопасных изменений шейки матки.
С точки зрения соотношения вреда и пользы, современные программы скрининга (наряду с вакцинацией от ВПЧ) являются самой эффективной возможностью снижения риска рака шейки матки.

Информация для женщин, которым предстоит пройти или которые уже прошли цитологический анализ (Пап-тест), анализ на ВПЧ или оба теста

В большинстве случаев, рак шейки матки развивается из небольшой группы клеток, располагающихся на поверхности шейки матки выходящей во влагалище, или в начальной части канала шейки матки. Матка и придатки матки (яичники и маточные трубы) В ходе многочисленных исследований были получены убедительные доказательства того, что злокачественная трансформация клеток шейки матки происходит под действием персистирующей инфекции (т.е. инфекции которая сохраняется в течение длительного времени), вызванной одной или несколькими разновидностями вируса папилломы человека (ВПЧ). Этот факт поддерживается следующими данными:

  • Более чем в 90% случаев в образцах тканей рака шейки матки обнаруживается один или несколько из следующих типов ВПЧ: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68. Эти типы ВПЧ называются онкогенными.
  • Массовая вакцинация девочек и молодых женщин от наиболее распространенных онкогенных типов ВПЧ привела к значительному снижению частоты выявления предраковых изменений и заболеваемости раком шейки матки.

У женщин, которые заболевают раком шейки матки, с момента заражения ВПЧ и до момента развития опухоли, проходит, в среднем, 10-20 лет. За этот период в тканях шейки матки происходят следующие изменения:

  • Сначала, персистирующая ВПЧ инфекция вызывает более или менее выраженное доброкачественное изменение формы и характера роста клеток, выстилающих поверхность шейки матки. Эти изменения называются дисплазией шейки матки и обозначаются аббревиатурой CIN (cervical intraepithelial neoplasia).
  • В течение периода 7-20 лет, при условии сохранения активной ВПЧ инфекции, дисплазия может прогрессировать, и в измененных тканях может появиться очаг раковых клеток. После появления, рак шейки матки развивается стремительно и шансы на полное выздоровление значительно снижаются.

Таким образом, развитию рака шейки матки предшествует продолжительная фаза предраковых изменений, то есть дисплазии разной степени тяжести. Дисплазия затрагивает только небольшую часть тканей шейки матки, и удаление измененных тканей значительно снижает риск развития рака шейки матки.

Даже если развитие рака шейки матки связано с ВПЧ инфекцией, большинство женщин, заразившихся онкогенными типами ВПЧ или у которых развилась дисплазия шейки матки, не заболевают этой болезнью.

У 90% женщин, у которых результаты анализа на ВПЧ указывают на присутствие активной инфекции вызванной онкогенными типами ВПЧ, признаки инфекции исчезают через 1-2 года. Кроме того, у большинства женщин, у которых выявляется дисплазия первой степени (CIN 1) и у многих женщин у которых выявляется дисплазия 2 или 3 степени (CIN 2 или 3) эти изменения регрессируют без всякого лечения.

ВПЧ инфекция является чрезвычайно распространенной среди взрослых людей и практически все женщины подвержены риску заразиться онкогенными типами ВПЧ в течение жизни.

В настоящее время, еще нет возможности точно определить, у каких женщин инфекция и вызванная ею дисплазия исчезнут, а у каких женщин они сохранятся и приведут к развитию рака. По этой причине, самой эффективной стратегией снижения риска развития рака шейки матки, доступной на данный момент, является заблаговременное выявление изменений, вызванных ВПЧ, и удаление измененных тканей.

Ни перситстирующая ВПЧ инфекция, ни дисплазия которую она вызывает, не проявляются никакими симптомами и для того чтобы окончательно установить наличие дисплазии, необходимо относительно дорогое и сложное обследование — кольпоскопия и биопсия шейки матки.

Из-за того что ВПЧ инфекция и вызванная ею дисплазия часто регрессируют, регулярное проведение кольпоскопии и биопсии у всех женщин и, тем более, заблаговременное удаление нормальных тканей из которых может развиться дисплазия является непрактичным. Если бы кольпоскопия, биопсия и лечение сразу рекомендовались бы всем женщинам, слишком многим женщинам пришлось бы пройти относительно сложное и дорогостоящее обследование/лечение, которое оказалось бы бесполезным в их случае.

Существует два относительно простых, дешевых и безопасных теста (цитологический анализ и анализ на ВПЧ), которые позволяют оценить насколько вероятно то, что у женщины есть дисплазия, сохранение которой, с течением времени, могло бы привести к развитию рака шейки матки.

С помощью регулярного проведения этих анализов (скрининг), женщины с низким риском наличия предраковых изменений (это большинство женщин), могут избежать проведения кольпоскопии и биопсии. С другой стороны, женщины с повышенным риском предраковых изменений, могут вовремя пройти кольпоскопию и биопсию и, в случае необходимости, могут пройти лечение, которое поможет им значительно снизить их риск развития рака шейки матки.

***

В следующих разделах будут представлены ответы на основные вопросы относительно анализа на ВПЧ, цитологического анализа кольпоскопии и биопсии шейки матки, а также алгоритмы, составленные на основе рекомендаций для врачей, изданных Американским онкологическим обществом, Американским обществом кольпоскопии и патологии шейки матки и Американским обществом клинической патологии, относительно того, какие решения являются целесообразными при различных результатах этих обследований.
Рекомендации, представленные в других источниках (см. Источники), основаны на тех же принципах, но имеют определенные организационные отличия.

Анализ на ВПЧ инфекцию и алгоритм принятия решения на основе его результатов

В настоящее время, не существует лечения с доказанной эффективностью против вируса папилломы человека, а также нет оснований для того, чтобы рекомендовать проведение анализа на ВПЧ с какой-то другой целью, кроме как с целью оценки риска наличия дисплазии шейки матки.

Анализы на ВПЧ инфекцию проводятся методом ПЦР, который позволяет определять присутствие генетического материала вирусов в жидкостях и фрагментах тканей из организма человека.

Сбор материала для проведения анализа на ВПЧ похож на обычный гинекологический осмотр. С помощью специальной стерильной щеточки врач делает соскоб со стенки влагалища или с шейки матки и переносит собранный материал в консервирующий раствор.

В некоторых клиниках (лабораториях) женщине объясняют, как она может сама собрать материал для анализа на ВПЧ.

Некоторые тестовые системы, которые используются для проведения анализа на ВПЧ, определяют только присутствие генетического материала, характерного для ряда онкогенных разновидностей вирусов папилломы человека, однако не определяют, каким именно типам вирусов принадлежит этот материал.
Другие тестовые системы определяют присутствие (или отсутствие) генетического материала ВПЧ 16 и 18 типов, а также суммарное присутствие генетического материала еще 12 других онкогенных разновидностей ВПЧ.Положительные результаты анализа на ВПЧ с большой точностью указывают на присутствие активной инфекции. С другой, стороны, отрицательные результаты анализа на ВПЧ означают, что признаки инфекции не были обнаружены. У 90% женщин с положительными результатами анализа на ВПЧ, в течение 2 последующих лет, результаты анализов становятся отрицательными.При отрицательных результатах анализа на ВПЧ вероятность выявления дисплазии или более серьезных изменений тканей шейки матка является очень низкой.ВПЧ 16 и 18 типов обладают наиболее выраженным онкогенным потенциалом. Инфекция этих типов обнаруживается у большинства женщин, заболевающих раком шейки матки.

В ходе одного большого исследования было показано, что у женщин с положительным анализом на ВПЧ 16 и/или 18 типов общий риск развития дисплазии 3 степени или более серьезных изменений в течение последующих 3 лет составляет около 21%.У женщин с остальными 12 типами онкогенных ВПЧ (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68) общий риск развития дисплазии CIN 3 в течение 3 лет является более низким и составляет около 5%.

По сравнению с цитологическим анализом, анализ на ВПЧ инфекцию имеет более высокую чувствительность (в плане выявления дисплазии высокой степени) однако, значительно более низкую специфичность. В данном случае, высокая чувствительность означает, что этот анализ позволяет выявлять почти все случаи дисплазии высокой степени, а низкая специфичность означает, что среди женщин с положительным результатом анализа на ВПЧ у многих женщин на самом деле нет дисплазии.

Ввиду высокой чувствительности, в настоящее время, анализ на ВПЧ рекомендуется как основной метод скрининга для выявления дисплазии шейки матки у женщин старше 30 лет. Однако, для того чтобы не подвергать многих женщин бесполезному проведению кольпоскопии и биопсии, женщинам с положительными результатами анализа на ВПЧ рекомендуется пройти цитологический анализ.
В целом, алгоритм принятия решений на основе результатов анализа на ВПЧ выглядит следующим образом:

(1) Если в рамках программы скрининга женщине был рекомендован только анализ на ВПЧ и его результат является отрицательным, женщине рекомендуется продолжить скрининг, то есть регулярно повторять анализ на ВПЧ, согласно ее программе скрининга.
(2) Если в рамках программы скрининга женщине был рекомендован только анализ на ВПЧ и его результат является положительным, то есть указывает на присутствие онкогенных типов ВПЧ, женщине рекомендуется проведение цитологического анализа.

В некоторых ситуациях врач сам заказывает проведение цитологического анализа на основе того материала, который был собран во время консультации. В других случаях, женщине нужно снова прийти на консультацию для сбора материала для цитологического анализа.

Дальнейшее решение принимается в зависимости от результата цитологического анализа, как показано в следующем разделе.

Цитологический анализ (Пап-тест) и алгоритм принятия решений в зависимости от его результатов, у женщин которые сдали или не сдали анализ на ВПЧ

Для проведения цитологического анализа (син. Пап-тест, мазок по Папаниколау) нужно обратиться к врачу гинекологу или в лабораторию, которая проводит такой тест.

Цитологический анализ рекомендуется проводить после завершения менструации, но не позднее, чем за 5 дней до предполагаемого начала очередной менструации. За 24 часа перед проведением анализа нужно воздержаться от половых отношений, спринцеваний, или от введения во влагалище различных лекарственных средств.

Сначала врач вводит во влагалище женщины зеркала (расширитель), чтобы иметь возможность увидеть шейку матки. После этого, с помощью специальной щеточки или «лопатки», врач делает соскоб клеток с наружной поверхности шейки матки и из начального сегмента канала шейки матки. Далее, врач либо переносит собранный материал на специальное препаратное стекло (цитологический мазок), либо помещает его в пробирку со специальной консервирующей жидкостью (жидкостный Пап-тест) и отправляет эти материалы в лабораторию.
Обе разновидности цитологического анализа обладают одинаковой чувствительностью и специфичностью в плане диагностики клеточных изменений на уровне шейки матки.

Цитологический мазок может стоить немного дешевле, однако жидкостный Пап-тест обладает несколькими преимуществами:

  • Он реже является неадекватным (неадекватный тест содержит недостаточно материала, из-за чего анализ не может быть проведен и женщине нужно снова пройти сбор пробы);
  • Он позволяет провести анализ на различные инфекции, в том числе на ВПЧ инфекцию.

В лаборатории, цитологический мазок или клетки, собранные в жидкую среду, исследуются под микроскопом. В зависимости от внешнего вида клеток, лаборант классифицирует результаты цитологического анализа на одну из категорий, согласно международной классификации Bethesda.
Далее будет представлен алгоритм принятия решений на основе результатов Пап-теста.

Неадекватный (недостаточно адекватный) препарат

Неадекватные (неудовлетворительные) результаты цитологического анализа означают, что оценка структуры клеток шейки матки была затруднительной из-за того, что материал, отправленный в лабораторию, был загрязнен клетками крови (такое возможно при цитологическом мазке) или содержал слишком мало клеток с поверхности шейки матки. В таком случае сделать адекватное заключение о состоянии тканей шейки матки (и наличия ВПЧ инфекции) невозможно.

(1) Женщинам с неудовлетворительными результатами цитологического анализа и с отрицательными результатами анализа на ВПЧ (или если анализ на ВПЧ не был проведен), рекомендуется повторить цитологический анализ через 2-4 месяца. Этот период необходим для регенерации тканей шейки матки после предыдущего Пап-теста.
Если врач предполагает, что результаты были неудовлетворительными из-за воспаления или атрофии шейки матки, в период перед проведением нового анализа, он может порекомендовать лечение (см. Климакс (менопауза): подробное руководство для женщин и Лечение инфекций влагалища и шейки матки).

(2) Женщинам с неудовлетворительными результатами цитологического анализа и с положительными результатами анализа на ВПЧ рекомендуется, либо повторить цитологический анализ через 2-4 месяца, либо сразу провести кольпоскопию (такое решение особенно целесообразно если женщина старше 30 лет).

  • Если результаты повторного Пап-теста будут отрицательными, женщине рекомендуется продолжить скрининг, согласно ее программе;
  • Если результаты цитологического анализа снова будут неудовлетворительными, рекомендуется проведение кольпоскопии;
  • Если результаты цитологического анализа покажут наличие каких-либо изменений, решение о дальнейших действиях будет принято в зависимости от типа этих изменений, как показано далее.

Отрицательные результаты цитологического анализа (NILM)

NILM (negative for intraepithelial lesion or malignancy, нет признаков дисплазии или злокачественной опухоли, «отрицательный», нормальный результат цитологического анализа).
Такой результат означает, что в собранных образцах не были выявлены атипические клетки, которые могли бы указывать на наличие дисплазии или более серьезных изменений шейки матки.
Нормальные результаты цитологического анализа также могут включать:

  • наличие клеток плоского эпителия,
  • наличие клеток цилиндрического эпителия и метаплазированного эпителия,
  • небольшое количество лейкоцитов,
  • немногочисленные палочки (бактерии).

Вместе с отрицательным цитологическим результатом, в заключении могут быть указаны и выводы о присутствии некоторых инфекций: трихомониаза, кандидоза или микрофлоры, характерной для бактериального вагиноза.

В плане выявления дисплазии высокой степени, чувствительность цитологического анализа варьирует в пределах от 55 до 94%. Это значит, что у части женщин, у которых цитологический анализ дает отрицательный результат, на самом деле есть дисплазия. Неточность цитологического анализа частично компенсируется рекомендованной частотой проведения этого теста и тем, что у многих женщин предраковые изменения регрессируют без лечения.
Из-за того что развитию рака шейки матки предшествует фаза предраковых изменений с продолжительностью в 7-20 лет, в случае женщин, у которых один цитологический анализ показал ложноотрицательный результат, существует высокая вероятность того, что изменения в тканях шейки матки будут обнаружены при следующем тестировании (если они не исчезнут самостоятельно).

Если, согласно программе скрининга, женщине был рекомендован только цитологический анализ и его результаты являются отрицательными, женщине рекомендуется продолжить скрининг согласно ее программе.

Отрицательные результаты цитологического анализа (NILM), но отсутствует или недостаточный эндоцервикальный компонент

Такой результат цитологического анализа означает, что клетки с внешней поверхности шейки матки выглядят нормальными, и что в собранный материал попало недостаточное количество клеток из начального сегмента канала шейки матки, из-за чего лаборанту не удалось адекватно оценить их структуру.

В подобной ситуации женщинам в возрасте от 21 года до 29 лет рекомендуется продолжать скрининг по обычной программе.
Женщинам старше 30 лет, которые еще не сдали анализ на ВПЧ, рекомендуется пройти это обследование:

  • Если результат анализа на ВПЧ будет отрицательным, женщине рекомендуется продолжить скрининг по обычной программе;
  • Если результат анализа на ВПЧ будет положительным и будут выявлены типы ВПЧ 16 или 18, рекомендуется проведение кольпоскопии. Если типы ВПЧ 16 и 18 не будут обнаружены (или если конкретные типы инфекции не будут определены), рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год;
  • Если анализ на ВПЧ недоступен, рекомендуется повторение цитологического анализа через 3 года.

Отрицательный результат цитологического анализа, но положительный результат анализа на ВПЧ

На данный момент нет доказательств того, что проведение анализа на ВПЧ в качестве основного метода скрининга у женщин моложе 30 лет снижает заболеваемость раком шейки матки. В связи с этим, большинство организаций не рекомендуют проведение анализа на ВПЧ вместо или до цитологического анализа у женщин моложе 30 лет.
Если анализ на ВПЧ все-таки был проведен у женщины моложе 30 лет и его результат оказался положительным, однако результаты цитологического анализа отрицательные, женщине рекомендуется продолжить скрининг по ее программе.

Женщинам старше 30 лет с отрицательными результатами цитологического анализа, но с положительными результатами анализа на ВПЧ рекомендуется:

(1) Если были выявлены типы ВПЧ 16 или 18, рекомендуется проведение кольпоскопии;
(2) Если типы ВПЧ 16 и 18 не были обнаружены (или если конкретные типы инфекции не были определены) рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год:

  • Если анализ на ВПЧ снова даст положительный результат или если результат цитологического анализа будет положительным (выявит изменения типа ASC-US или более выраженные), рекомендуется проведение кольпоскопии;
  • Если и анализ на ВПЧ и цитологический анализ будут отрицательными, рекомендуется повторить оба анализа через 3 года и принять решение на основе их результатов.

ASC-US

ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance, атипические клетки плоского эпителия неопределенного значения).
Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, не являются полностью нормальными, но не имеют явных признаков дисплазии или опухоли.Изменения такого типа могут быть вызваны ВПЧ инфекцией и могут указывать на наличие дисплазии, однако могут быть связаны и с другими факторами, такими как воспаление, вызванное другой инфекцией (например, хламидиозом) или атрофией шейки матки, которая происходит у женщин после наступления менопаузы.Обзор ряда исследований показал, что среди женщин с результатом цитологического анализа типа ASC-US, при дальнейшем обследовании (кольпоскопия и биопсия), примерно у 10% была выявлена дисплазия CIN 2, и у 6% была выявлена дисплазия CIN 3. Однако риск выявления рака шейки матки был очень низким и только незначительно выше, чем у женщин с отрицательным результатом цитологического анализа.

Женщинам в возрасте от 21 года до 24 лет, у которых результат Пап-теста показал наличие изменений типа ASC-US, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:

(1) Повторить цитологический анализ еще один раз через 1 год:

  • Если результаты второго анализа покажут изменения ASC-H, HSIL или более выраженные, рекомендуется проведение кольпоскопии;
  • Если результаты повторного цитологического анализа будут отрицательными или покажут наличие изменений типа ASC-US или LSIL, рекомендуется повторить цитологический анализ через 1 год:
    • Если результаты третьего Пап-теста снова покажут наличие изменений типа ASC-US или более выраженных, рекомендуется проведение кольпоскопии. Если на кольпоскопии не будет обнаружено изменений или если будут обнаружены только изменения типа CIN 1, женщине рекомендуется продолжить наблюдение по программе, выбранной в зависимости от результатов цитологического анализа. Если на кольпоскопии будут обнаружены изменения CIN2 или более выраженные, женщине рекомендуется лечение по алгоритму, представленному в соответствующем разделе этой статьи;
    • Если два цитологических анализа, проведенных с интервалом в один год, дадут отрицательные результаты, женщине рекомендуется возвращение к ее обычной программе скрининга.

(2) Провести анализ на ВПЧ инфекцию:

  • Если результат анализа на ВПЧ будет положительным, рекомендуется провести цитологический анализ через 1 год (снова повторять ВПЧ анализ не рекомендуется);
  • Если результат анализа на ВПЧ будет отрицательным, женщине рекомендуется вернуться к ее программе скрининга.

Женщинам старше 24 лет, у которых результат Пап-теста показал наличие изменений типа ASC-US, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:

(1) Провести анализ на ВПЧ:

  • Если результат анализа на ВПЧ будет отрицательным, женщине рекомендуется повторить Пап-тест и анализ на ВПЧ через 3 года;
  • Если результат анализа на ВПЧ будет положительным, женщине рекомендуется проведение кольпоскопии:
    • Если во время кольпоскопии будет обнаружена дисплазия, решение принимается по алгоритму, описанному в соответствующем разделе этой статьи;
    • Если во время кольпоскопии не будет обнаружена дисплазия, женщине рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год. Если результаты обоих анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 3 года, и если их результаты снова будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычной программе скрининга.

(2) Если нет возможности провести анализ на ВПЧ, врач может порекомендовать повторить цитологический анализ через 1 год:

  • Если результаты Пап-теста снова покажут наличие изменений типа ASC-US или более выраженных, женщине рекомендуется пройти кольпоскопию;
  • Если результаты повторного цитологического анализа будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычной программе скрининга.

LSIL

LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени выраженности).

Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, имеют умеренные признаки атипического роста.
Такие изменения могут быть спровоцированы ВПЧ инфекцией и могут указывать на присутствие дисплазии. При последующем обследовании женщин, у которых цитологический анализ показывает наличие изменений типа LSIL, у 17% выявляется присутствие дисплазии CIN 2 и у 12% обнаруживается дисплазия CIN 3.

Женщинам в возрасте 21-24 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменение типа LSIL, рекомендуется повторить цитологический анализ еще один раз через 1 год:

  • Если во время второго анализа будут обнаружены изменения ASC-H, HSIL или более выраженные, рекомендуется проведение кольпоскопии;
  • Если результаты повторного цитологического анализа будут отрицательными или покажут наличие изменений типа ASC-US или LSIL, рекомендуется повторить цитологический анализ через 1 год:
    • Если результаты третьего Пап-теста снова покажут наличие изменений типа ASC-US или более выраженных, рекомендуется проведение кольпоскопии. Если на кольпоскопии не будет обнаружено изменений или будет обнаружена только дисплазия типа CIN 1, женщине рекомендуется продолжить наблюдение в зависимости от результатов цитологического анализа. Если на кольпоскопии будут обнаружены изменения CIN 2 или более выраженные, женщине рекомендуется лечение по алгоритму, представленному в соответствующем разделе этой статьи;
    • Если два цитологических анализа, проведенных с интервалом в один год, дадут отрицательные результаты, женщине рекомендуется возвращение к обычному скринингу.

Проведение анализа на ВПЧ у женщин в возрасте 21-24 лет, у которых результаты цитологического анализа показывают наличие изменений типа LSIL, не рекомендуется, так как заведомо существует высокая вероятность того, что результат анализа будет положительным.
В ходе одного исследования было установлено, что почти у 77% женщин с LSIL анализ на ВПЧ дает положительный результат.

Женщинам старше 25 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа LSIL, рекомендуется один из следующих вариантов обследований:

(1) Если анализ на ВПЧ не был проведен, или если он был проведен и его результат положительный, рекомендуется проведение кольпоскопии:

  • Если во время кольпоскопии будет обнаружена дисплазия, решение принимается по алгоритму, описанному в следующем разделе;
  • Если во время кольпоскопии не будет обнаружена дисплазия, женщине рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год; Если результаты обоих анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 3 года и, если их результаты снова будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычной программе скрининга.

(2) Если анализ на ВПЧ был проведен и его результат был отрицательным, женщине рекомендуется один из следующих вариантов:

  • Сразу провести кольпоскопию (дальнейшее решение принимается в зависимости от результатов этого обследования, как показано в предыдущем пункте 1);
  • Повторить анализ на ВПЧ и цитологический анализ через 1 год:
    • Если результат анализа на ВПЧ будет положительным, или если цитологический анализ покажет изменения типа ASC-US или более выраженные, рекомендуется проведение кольпоскопии;
    • Если результаты обоих анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 3 года и, если их результаты снова будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычной программе скрининга.

ASC-H

ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion, атипические клетки плоского эпителия не позволяющие исключить HSIL)

Такой результат означает, что клетки, выстилающие поверхность шейки матки, выглядят анормальными, и что только на основе собранного материала лаборант не смог исключить присутствие более выраженных изменений.
Почти у 70% женщин, у которых цитологический анализ показывает наличие изменений ASC-H, во время кольпоскопии обнаруживается дисплазия CIN 2 или дисплазия CIN 3. Однако у 2,9% женщин обнаруживается инвазивная плоскоклеточная карцинома и у 1,7% женщин обнаруживается аденокарцинома ин ситу (это формы рака).

Всем женщинам (не зависимо от возраста) у которых результаты цитологического анализа показывают наличие изменений типа ASC-H, рекомендуется проведение кольпоскопии.

HSIL

HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения высокой степени выраженности)

Такой результат цитологического анализа указывает на высокую вероятность наличия изменений (дисплазии), которые, с течением времени, могут дать начало раку шейки матки. У 60-90% женщин, у которых Пап-тест показывает наличие изменений типа HSIL, во время последующих обследований выявляется присутствие дисплазии 2 степени или более выраженных изменений.
Примерно у 2% женщин с HSIL последующие обследования обнаруживают присутствие рака шейки матки.
У женщин старше 30 лет с HSIL, у которых биопсия не обнаруживает признаков рака, вероятность выявления рака в течение последующих 5 лет составляет, в среднем, 7%.

Женщинам в возрасте 21-24 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа HSIL, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии*:

  • Если результаты гистологического анализа покажут наличие дисплазии CIN 2 или более выраженных изменений, рекомендуется лечение согласно алгоритму, представленному в следующем разделе;
  • Если во время гистологического анализа не будет обнаружено изменений или если будет обнаружена только дисплазия CIN 1, рекомендуется наблюдение в течение 2 лет с проведением цитологического анализа и кольпоскопии один раз в 6 месяцев:
    • Если не будут обнаружены изменения CIN 2 или более выраженные, но результаты цитологического анализа будут указывать на сохранение изменений типа HSIL, рекомендуется:
      • Если HSIL сохраняется в течение 1 года, рекомендуется проведение биопсии;
      • Если HSIL сохраняется в течение 2 лет рекомендует проведение диагностической эксцизии (см. далее);
    • Если при двух последовательных обследованиях результаты цитологического анализа будут отрицательными и при кольпоскопии не будут обнаружены изменения типа CIN 2 или более выраженные, женщине рекомендуется вернуться к обычному скринингу;
    • Если во время одного из обследований будет обнаружена дисплазия CIN 2 или более выраженные изменения, женщине рекомендуется лечение как показано в соответствующем разделе этой статьи.

*У женщин в возрасте 21-24 лет, проведение лечения, то есть эксцизии или абляции тканей шейки матки, без предварительного обследования считается необоснованным. Женщинам старше 25 лет, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа HSIL, рекомендуется один из следующих вариантов обследования:

(1) Пройти кольпоскопию с биопсией:

  • Если во время кольпоскопии и гистологического анализа будет обнаружена дисплазия CIN 2 или выше, рекомендуется лечение согласно алгоритму, представленному в следующем разделе;
  • Если кольпоскопия будет неадекватной, рекомендуется проведение диагностической эксцизии;

(2) Сразу пройти диагностическую эксцизию (см. далее).

AGC и AIS

AGC (atypical glandular cells, атипические железистые клетки).

Такие результаты цитологического анализа означают, что в собранном материале присутствуют клетки, которые могут происходить либо из измененных желез из канала шейки матки, либо из измененных тканей внутренней оболочки матки (эндометрия). Присутствие таких клеток указывает на повышенную вероятность наличия более редких форм рака шейки матки или рака внутренней оболочки матки.

При дальнейшем обследовании женщин с AGC-N (atypical glandular cells-favour neoplasia):

  • у 7% обнаруживаются изменения, характерные для дисплазии CIN 1,
  • у 36% обнаруживаются изменения, характерные для дисплазии CIN 2 или 3,
  • у 29% обнаруживается рак шейки матки,
  • у 10% обнаруживается рак матки (рак эндометрия).

AIS (аденокарцинома ин ситу) или плоскоклеточная карцинома Такой результат цитологического анализа означает, что в образце присутствуют клетки, характерные для рака шейки матки.

(1) Всем женщинам, у которых результаты Пап-теста показывают наличие изменений типа AGC и/или AIS и у которых не были обнаружены атипические клетки эндометрия, рекомендуется проведение кольпоскопии и сбор материала из цервикального канала (например, через выскабливание шейки матки).

У женщин старше 35 лет (или у женщин моложе 35 лет, но с факторами риска развития рака эндометрия, в том числе с необъяснимыми кровянистыми выделениями из влагалища, нерегулярными менструациями), дополнительно рекомендуется сбор материала из полости матки (например, через выскабливание полости матки).

Женщинам с атипией железистых клеток неясного значения (AGC-NOS) рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии:

  • Если во время биопсии не будет обнаружена дисплазия CIN 2 или более выраженные изменения, женщине рекомендуется два раза повторить цитологический анализ, анализ материала собранного из шейки матки и анализ на ВПЧ (с интервалом в 1 год):
    • Если во время обоих обследований, результаты анализов будут отрицательными, женщине рекомендуется повторять цитологический анализ и анализ на ВПЧ один раз в 3 года до достижения 65 лет;
    • Если результат какого-либо анализа будет положительным, рекомендуется проведение кольпоскопии.
  • Если во время биопсии будет обнаружена дисплазия CIN 2 или более выраженные изменения, но не будет обнаружена аденокарцинома, рекомендуется лечение согласно алгоритму, представленному в соответствующем разделе этой статьи.

Для женщин с результатом AGC-N (атипия железистых клеток, возможно неоплазия) или AIS (аденокарцинома in situ), у которых при кольпоскопии не было обнаружено признаков рака и не было обнаружено дисплазии, рекомендуется проведение диагностической эксцизии.

(2) Всем женщинам с AGC и/или AIS, у которых были обнаружены атипические клетки эндометрия, рекомендуется сбор материала из цервикального канала и полости матки (например, через выскабливание шейки матки и матки):

  • Если анализ собранного материала покажет наличие изменений на уровне полости матки, решение принимается согласно рекомендациям, представленным в статье Гиперплазия эндометрия.
  • Если анализ собранного материала не выявит изменений тканей эндометрия, рекомендуется проведение кольпоскопии. Дальнейшие решения принимаются на основе результатов кольпоскопии и биопсии, как показано выше в пункте 1.

Доброкачественные железистые изменения

Женщинам, у которых при цитологическом анализе обнаруживаются доброкачественные железистые изменения (доброкачественные клетки эндометрия, клетки стромы эндометрия или гистиоциты) рекомендуется:

  • Если женщина достигла периода менопаузы, рекомендуется сбор материала из полости матки (например, путем выскабливания). Дальнейшие рекомендации по этому поводу представлены в статье Гиперплазия эндометрия;
  • Если женщина еще не достигла периода менопаузы и у нее нет симптомов, которые могли бы указывать на наличие гиперплазии или рака эндометрия (одним из таких симптомов могут быть нерегулярные месячные см. Гиперплазия эндометрия), в дальнейшем обследовании нет необходимости.

Информация для женщин, которым предстоит пройти или которые уже прошли кольпоскопию и биопсию шейки матки

В чем заключается кольпоскопия и биопсия шейки матки?

Кольпоскопия это обследование, во время которого, с помощью специального оптического прибора, врач осматривает стенки влагалища и поверхность шейки матки. В подавляющем большинстве случаев, рак шейки матки развивается из небольшой группы клеток, которые у всех женщин выстилают центральную часть наружной поверхности шейки матки и/или начальную часть канала шейки матки. Эта область называется зоной трансформации.

Клетки зоны трансформации (в отличие от клеток других областей шейки матки, от клеток выстилающих влагалище или клеток выстилающих поверхность матки) имеют повышенную чувствительность к онкогенным типам ВПЧ и, в тех случаях, когда инфекция сохраняется активной в течения многих лет, постепенно меняют свою структуру. Этот процесс называется дисплазией.

С течением времени, в зоне дисплазии высокой степени может появиться очаг раковых клеток. Так как, в большинстве случаев, изменения, предрасполагающие к развитию рака шейки матки, происходят именно в зоне трансформации, основная цель кольпоскопии заключается в тщательном осмотре этой области. У разных женщин (в зависимости от возраста и других особенностей), зона трансформации может иметь несколько различную локализацию:

  • Если зона трансформации расположена, преимущественно, на внешней поверхности шейки матки (то есть на той части шейки матки, которая выходит во влагалище), врач может полностью осмотреть ее во время кольпоскопии, и результаты обследования считаются «адекватными»;
  • Если значительная часть зоны трансформации «втянута» в канал шейки матки, врач не имеет возможности полностью осмотреть зону трансформации, и результаты обследования считаются «неадекватными».

Нормальные феномены, которые могут быть замечены во время кольпоскопии:

Как подготовиться к кольпоскопии:
Кольпоскопия должна быть запланирована на период после завершения очередной менструации.
За 24 часа перед проведением обследования нужно воздержаться от половых отношений, спринцеваний, или от введения во влагалище различных лекарственных средств или тампонов.
Женщинам рекомендуется взять с собой гигиеническую прокладку, так как после проведения кольпоскопии возможны незначительные кровянистые выделения.

Рекомендации на период после проведения кольпоскопии:

  • В первые часы после проведения кольпоскопии и биопсии могут присутствовать более или менее выраженные боли в нижней части живота. Для облегчения болей можно принять Парацетамол или Ибупрофен;
  • В первые несколько дней после проведения кольпоскопии могут наблюдаться незначительные кровянистые выделения из влагалища;
  • В первые 4 дня после проведения кольпоскопии женщине рекомендуется воздержаться от половых отношений и от использования тампонов (или любых других средств, предназначенных для введения во влагалище).

Биопсия шейки матки

В тех случаях, когда женщина проходит кольпоскопию из-за положительных результатов скринингового обследования (цитологический анализ и/или анализ на ВПЧ) или когда во время кольпоскопии становятся заметными измененные участки тканей, с помощью специального инструмента, врач собирает (вырезает) небольшие фрагменты тканей шейки матки (это называется биопсия).
Биопсия может быть немного болезненной.
Собранные фрагменты отправляются в лабораторию, где их окрашивают и изучают под микроскопом (это называется гистологический анализ).

С помощью специальной щетки или хирургического инструмента, врач также может собрать пробу материала из канала шейки матки, и отправляет ее на гистологический анализ. Сбор проб из шейки матки может быть необходим:

  • Если Пап-тест или анализ на ВПЧ дали положительный результат, однако на кольпоскопии не было замечено никаких изменений шейки матки,
  • Если часть зоны трансформации втянулась в канал шейки матки,
  • Если цитологический анализ показал наличие изменений типа AGC или AIS.

Биопсия и гистологический анализ позволяют провести очень точную оценку структуры тканей шейки матки и позволяют окончательно установить присутствие дисплазии (и ее степень), а также присутствие очагов рака: аденокарцинома ин ситу или плоскоклеточная карцинома. Результаты гистологического анализа тканей шейки матки могут быть готовы в течение 2-3 недель.

Кольпоскопия и биопсия это безопасные процедуры, однако, в редких случаях, после их проведения возможно развитие инфекции. Необходимо без промедления обратиться к врачу в случае появления таких симптомов, как: сильное кровотечение, сильные боли в низу живота, гнойные выделения из влагалища, температура выше 38 С.

Что такое дисплазия шейки матки?

Дисплазия это изменение нормальных тканей шейки матки, которое происходит под действием ВПЧ инфекции.

Дисплазию шейки матки обозначают аббревиатурой CIN (cervical intraepithelial neoplasia) и классифицируют на три категории (степени):

  • CIN 1
  • CIN 2
  • CIN 3

Дисплазию часто называют предраковым состоянием шейки матки, однако, это не значит, что все женщины, у которых выявляются эти изменения, заболевают раком.

Дисплазия шейки матки первой степени (CIN 1) может быть проявлением инфекции вызванной неонкогенными типами ВПЧ (6 и 11), которые также могут вызывать образование остроконечных кондилом (бородавок на половых органах), но может быть связана и с онкогенными типами папилломавирусной инфекции.
В среднем, у 57% женщин, у которых биопсия и гистологический анализ показывают наличие дисплазии первой степени, изменения со временем регрессируют (исчезают); у 32% женщин дисплазия первой степени сохраняется; у 11% женщин изменения прогрессируют до дисплазии 3 степени и у 1% — до рака шейки матки.Риск развития дисплазии 3 степени (или более выраженных изменений) зависит от результатов цитологического анализа. В ходе одного исследования было показано, что, в тех случаях, когда дисплазия первой степени выявляется у женщин, у которых результат цитологического анализа показал наличие изменений типа ASC-US или LSIL, риск развития дисплазии 3 степени в течение пяти лет был относительно низким (3,8%).У женщин, у которых цитологический анализ показал присутствие изменений ASC-H, HSIL, или AGC, вероятность развития дисплазии третьей степени в течение 5 лет после выявления CIN 1 составляет около 15%.Дисплазия шейки матки 2 и 3 степени(CIN 2 и CIN 3)
Развитие дисплазии шейки матки 2 и 3 степени во всех случаях связано с онкогенными типами ВПЧ. Вероятность спонтанной регрессии CIN 2 с течением времени составляет, в среднем, 43%, а вероятность регрессии CIN 3 – 32%.
У 35% женщин с дисплазией второй степени и у 56% женщин с дисплазией 3 степени изменения не исчезают, но и не прогрессируют.
В тех случаях, когда дисплазия 2 или 3 степени сохраняется, и женщина не проходит лечение, вероятность развития рака последующие годы составляет от 5 до 30%.

Алгоритм принятия решений в зависимости от результатов кольпоскопии и биопсии шейки матки (уровня дисплазии)

Если кольпоскопия показала отсутствие дисплазии или присутствие дисплазии первой степени (CIN 1) у женщины в возрасте 25 лет или старше, решение принимается в зависимости от результатов проведенного ранее цитологического анализа и/или анализа на ВПЧ:

(1) Если на предыдущем цитологическом анализе были выявлены изменения типа ASC-US, LSIL, или если были обнаружены ВПЧ 16 или 18 типов, или если не было проведено определение типов ВПЧ, но два последовательных анализа на ВПЧ, проведенных с интервалом в 1 год, дали положительные результаты, рекомендуется сдать цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год:

  • Если результаты обоих анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить оба анализа еще раз через 3 года. Если через 3 года результаты обоих анализов снова будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычному скринингу;
  • Если любой из анализов даст положительный результат, рекомендуется проведение кольпоскопии:
    • Если во время кольпоскопии будет выявлена дисплазия второй степени или более выраженные изменения, решение принимается в зависимости от уровня дисплазии, как показано ниже;
    • Если во время кольпоскопии не будет выявлено изменений или будет выявлена дисплазия первой степени, женщине рекомендуется продолжить наблюдение или провести лечение, в зависимости от результатов цитологического анализа;
    • Если во время двух последовательных кольпоскопий будут обнаружены изменения типа CIN 1, рекомендуется либо провести наблюдение еще в течение 1 года или нескольких лет*, либо сразу провести лечение (см. далее).

*оптимальная продолжительность периода наблюдения в такой ситуации еще не установлена.

(2) Если при предыдущем цитологическом анализе были выявлены изменения типа ASC-H или HSIL, женщине может быть предложен один из следующих вариантов решения:

  • Проведение диагностической эксцизии (см. далее);
  • Если кольпоскопия была адекватной и результаты гистологического анализа материала, собранного из шейки матки, были отрицательными, женщине может быть предложено повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ еще два раза с интервалом в один год:
    • Если результаты всех анализов (в течение 2 лет) будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ еще раз через 3 года. Если результаты обоих анализов снова будут отрицательными, женщине рекомендуется вернуться к обычному скринингу;
    • Если результаты какого-либо из анализов будут положительными и во время цитологического анализа не будут выявлены изменения HSIL или более выраженные, рекомендуется провести кольпоскопию. Далее решение принимаются на основе результатов цитологического анализа и кольпоскопии;
    • Если во время цитологического анализа будут выявлены изменения HSIL или более выраженные, рекомендуется проведение диагностической эксцизии.

Если кольпоскопия показала отсутствие дисплазии или присутствие дисплазии первой степени (CIN 1) у женщины в возрасте от 21 года до 24 лет, решение принимается на основе результатов цитологического анализа, как показано в разделе «Информация для женщин, которым предстоит пройти или которые уже прошли цитологический анализ (Пап-тест), анализ на ВПЧ или оба теста».

Рекомендации для женщин, у которых была обнаружена дисплазия CIN 2 или CIN 3
Дисплазия 2 или 3 степени связана с высоким риском развития рака шейки матки в последующие годы. В связи с этим, всем женщинам у которых выявляются такие изменения, предлагается хирургическое лечение, то есть удаление измененного участка тканей шейки матки.

Удаление очагов дисплазии значительно снижает риск развития рака шейки матки, однако может иметь несколько отрицательных последствий. В частности, было установлено, что у женщин, которые проходят эксцизию (то есть удаление) дисплазии шейки матки, и которые решают завести ребенка после лечения, риск преждевременных родов может быть повышен почти в два раза. Этот побочный эффект хирургического лечения дисплазии не имеет никакого значения для женщин, которые больше не планируют детей, но может быть весьма важным для женщин, которые хотели бы завести ребенка в будущем.

  1. Если результаты кольпоскопии являются неадекватными или если была обнаружена дисплазия 3 степени (CIN 3), всем женщинам рекомендуется проведение лечения (опасность отказа от лечения в таком случае значительно больше опасности преждевременных родов);
  2. Если результаты кольпоскопии являются адекватными, подходящими решениями могут быть либо немедленное проведение лечения, либо проведение наблюдения (наблюдение предпочитается, если женщина планирует завести ребенка и у нее была обнаружена CIN 2); В тех случаях, когда выбирается тактика наблюдения, рекомендуется повторение цитологического анализа и кольпоскопии два раза с интервалом в 6 месяцев:
    • Если во время обоих обследований результаты будут отрицательными, женщине рекомендуется провести цитологический анализ и анализ на ВПЧ через 1 год:
      • Если результаты этих анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ еще раз через 3 года;
      • Если какой-либо из анализов даст положительный результат, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии. Дальнейшее решение принимается в зависимости от результатов этих обследований;
    • Если во время любого из повторных обследований результаты кольпоскопии и биопсии ухудшатся, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии еще раз через 1 год. Если CIN 2 или CIN 3 сохранятся в течение 24 месяцев, рекомендуется проведение лечения;
    • Если результаты обследований покажут, что дисплазия CIN 2 или изменения типа ASC-H (или более выраженные) сохраняются, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии еще один раз через 1 год. Если CIN 2 или CIN 3 сохраняются в течение 24 месяцев, рекомендуется проведение лечения.

Аденокарцинома ин ситу это начальная стадия одной относительно редкой формы рака шейки матки, которая, как правило, развивается внутри канала шейки матки и поддается полному излечению через удаление измененных тканей шейки матки.

Алгоритм лечения и диагностики женщин, у которых результаты гистологического анализа показывают наличие аденокарциномы ин ситу, еще не разработан, и было установлено, что эта форма изменений имеет ряд важных отличий от дисплазии 2 или 3 степени.

В отличие от дисплазии, которая, чаще всего, развивается в виде одного очага, аденокарцинома ин ситу может развиваться в виде нескольких изолированных очагов. Кроме того, в отличие от дисплазии, аденокарцинома может распространяться далеко вглубь канала шейки матки и может проявляться только незначительными внешними изменениями шейки матки. Все эти особенности этой формы болезни в значительной степени затрудняют диагностику и проверку адекватности лечения. По этой причине, всем женщинам, которые больше не планируют детей, и у которых была обнаружена аденокарцинома ин ситу, рекомендуется полное удаление матки и шейки матки.

Женщинам, которые хотели бы сохранить возможность зачать ребенка, может быть рекомендовано проведение диагностической эксцизии, то есть удаление части шейки матки.
После операции удаленный участок шейки матки отправляется на гистологический анализ:

  • Если результаты анализа показывают, что в краях образца присутствуют измененные клетки, существует большая вероятность того, что часть опухоли могла остаться в организме женщины. В такой ситуации рекомендуется либо повторение операции (для удаления еще одной части тканей шейки матки), либо повторение биопсии шейки матки через 6 месяцев, для того чтобы принять решение о необходимости дальнейшего лечения на основе ее результатов.
  • Если гистологический анализ покажет, что в краях образца отсутствуют измененные клетки, женщине может быть предложено продолжительное наблюдение с периодическим повторением кольпоскопии и биопсии шейки матки.

Лечение дисплазии шейки матки

В настоящее время доступны две основные разновидности лечения дисплазии шейки матки:

  1. Абляция, то есть поверхностное разрушение зоны трансформации. Абляция может быть проведена за счет поверхностного замораживания (криотерапия), за счет прижигания лазером или электрической петлей.
  2. Эксцизия, то есть хирургическое удаление фрагмента шейки матки. Эксцизия может быть проведена скальпелем (конизация шейки матки), специальной электрической петлей или другими инструментами.

Основные преимущества аблятивного лечения заключаются в следующем:

  • Это относительно простое лечение с очень низким риском каких-либо серьезных побочных эффектов;
  • Лечение может стоить дешевле и может быть более доступным.

Недостатки аблятивного лечения заключаются в следующем:

  • Во время лечения все удаляемые ткани разрушаются и после завершения лечения, нет возможности провести гистологический анализ удаленных тканей для оценки адекватности лечения. По этой причине абляция является неадекватным методом лечения для случаев дисплазии высокой степени, при которых в области шейки матки могут присутствовать очаги более выраженных изменений, выявление которых могло бы изменить тактику лечения;
  • Абляция не позволяет удалить участки дисплазии, которые втянуты вглубь канала шейки матки.

Преимущества эксцизионного лечения заключаются в следующем:

  • После завершения операции, удаленные ткани могут быть отправлены на гистологический анализ (такая процедура называется диагностической эксцизией). Гистологический анализ позволяет с большой точностью оценить структуру тканей шейки матки, может определить очаги более опасных изменений, которые не были замечены на предыдущих обследованиях и позволяет предположить насколько возможно, что после лечения в тканях шейки матки остались очаги дисплазии.
  • Такое лечение позволяет удалить очаги дисплазии, расположенные глубоко в канале шейке матки.

Основной недостаток эксцизионного лечения это несколько больший риск осложнений.

Результаты ряда исследований показали, что, в тех случаях, когда для лечения дисплазии подходит любой метод, конизация шейки матки может быть немного более эффективной в плане лечения дисплазии, чем криотерапия или эксцизия электрической петлей.
В то же время проведение конизации связано с бОльшим риском осложнений. В частности, вероятность развития сильного кровотечения, для коррекции которого понадобится переливание крови, составляет около 1 случая на 1000 процедур по конизации шейки матки и около 1 случая на 10 000 процедур эксцизии электрической петлей или криотерапии. Кроме того, по сравнению с эксцизией электрической петлей, конизация связана с большим риском преждевременных родов (у женщин, которые планируют беременность после завершения лечения дисплазии).
Другие краткосрочные осложнения (в частности, развитие инфекции) наблюдаются редко и случаются с одинаковой частотой после разных типов лечения дисплазии.

Выбор метода лечения
Основные критерии, которые определяют выбор метода лечения это:

  • адекватность результатов кольпоскопии,
  • признаки присутствия дисплазии в канале шейки матки,
  • история предыдущего лечения от дисплазии,
  • форма изменений тканей шейки матки.

Исходя из этого:

(1) Всем женщинам, у которых результаты кольпоскопии являются адекватными (то, есть во время кольпоскопии врач имел возможность полностью осмотреть зону трансформации) и у которых на биопсии не было выявлено признаков железистой дисплазии внутри канала шейки матки, для удаления дисплазии CIN1, CIN2 или CIN3 может быть предложена и абляция и эксцизия любым доступным методом. В таком случае, окончательный выбор лечения проводится в зависимости от оснащенности клиники, стоимости лечения и возможных побочных эффектов.

(2) Всем женщинам, у которых результаты кольпоскопии были неадекватными (то есть врачу не удалось осмотреть зону трансформации полностью), у которых были выявлены признаки железистой дисплазии в канале шейки матки, или которые уже проходили лечение от дисплазии шейки матки в прошлом, для лечения дисплазии CIN1, CIN2 или CIN3 должна использоваться только диагностическая эксцизия.

Проведение диагностической эксцизии также рекомендуется всем женщинам, у которых результаты цитологического анализа показывают изменения типа HSIL, AGC-N или AIS и у которых при кольпоскопии не было обнаружено признаков рака, и не была обнаружена дисплазия. В подобной ситуации, существует большая вероятность того, что участки измененных тканей (клетки которых были обнаружены на цитологическом мазке) были незамеченными во время кольпоскопии. После проведения эксцизии, удаленные ткани шейки матки отправляются на гистологический анализ.
Если во время гистологического анализа в краях удаленного фрагмента шейки матки присутствуют измененные клетки (дисплазия), есть большая вероятность того, что во время операции участки дисплазии были удалены не полностью, и часть измененных тканей осталась в организме женщины. В таком случае, в зависимости от ситуации, может быть рекомендовано, либо повторение цитологического анализа (с биопсией из канала шейки матки) через 4-6 месяцев, либо повторение диагностической эксцизии. Если повторение эксцизии не возможно, женщине может быть предложено полное удаление матки и шейки матки.

Криотерапия в лечении дисплазии шейки матки

Криотерапия это один из наиболее часто используемых аблятивных методов лечения дисплазии шейки матки. Во время криотерапии, к зоне трансформации шейки матки прикладывается специальный зонд, который замораживает поверхностный слой тканей.
После завершения процедуры ткани зоны трансформации (и очаги дисплазии) оттаивают и разрушаются.
После удаления дисплазии шейки матки при помощи криотерапии, на месте разрушенных тканей остается раневая поверхность, которая заживает в течение 1 месяца.
Процедура лечения похожа на обычный гинекологический осмотр и занимает около 15 минут.

Криотерапия вызывает только минимальный дискомфорт и, в большинстве случаев, не требует анестезии (это значительно снижает риск осложнений).

После криотерапии:

  • В течение первых нескольких дней после криотерапии возможны необильные кровянистые выделения;
  • В течение 1 месяца после проведения криотерапии у многих женщин наблюдаются обильные водянистые выделения из влагалища;
  • В течения 1 месяца после лечения необходимо воздерживаться от половых отношений, от спринцеваний, использования тампонов (или любых других средств, предназначенных для введения во влагалище);
  • В случае появления сильных болей в животе, температуры выше 38 С, обильных кровянистых или гнойных выделений из влагалища нужно без промедления обратиться к врачу.

Эксцизия в лечении дисплазии шейки матки

В настоящее время, в лечении дисплазии используются два основных метода эксцизии:

  1. эксцизия электрической петлей (loop electrosurgical excision procedure, LEEP),
  2. эксцизия скальпелем (конизация шейки матки).

Эксцизия электрической петлей

Во время процедуры эксцизии, с помощью специального электрохирургического инструмента (похожего на зонд с петлей из тонкой проволоки на конце), врач удаляет зону трансформации шейки матки и часть тканей под ней. Удаленные ткани отправляются на гистологический анализ.
Процедура проводится под местным обезболиванием (делается несколько уколов обезболивающего вещества в область шейки матки) и занимает менее 30 минут.
После процедуры женщина остается клинике еще на несколько часов для наблюдения.
Полное заживление тканей шейки матки происходит в течение 1 месяца после лечения.

После эксцизии электрической петлей:

  • В течение нескольких дней после проведения лечения могут присутствовать более или менее выраженные боли в нижней части живота. Для облегчения болей можно использовать Парацетамол или Ибупрофен;
  • В первые 2-3 дня после лечения нужно воздерживаться от интенсивных физических нагрузок;
  • В течение первых 7-10 дней после лечения наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. Выделения постепенно становятся желтоватыми (или слизистыми с прожилками крови) и продолжаются еще в течение 20-30 дней;
  • В течения 1 месяца после лечения необходимо воздержаться от половых отношений, от спринцеваний, использования тампонов (или любых других средств, предназначенных для введения во влагалище);
  • В случае появления сильных болей в животе, температуры выше 38 С, обильных кровянистых или гнойных выделений из влагалища нужно без промедления обратиться к врачу.

Конизация шейки матки

Во время процедуры конизации, с помощью скальпеля, врач удаляет конусовидный участок шейки матки, основание которого содержит всю зону трансформации. Конизация занимает меньше 60 минут и проводится под региональной (например, эпидуральной) или общей анестезией.
Женщина может уйти домой в тот же день или на следующий день.
Полное заживление тканей шейки матки происходит в течение 1-1,5 месяцев (в зависимости от размера удаленного участка).

После конизации шейки матки:

  • В течение нескольких дней после проведения лечения могут присутствовать более или менее выраженные боли в нижней части живота. Для облегчения болей можно использовать Парацетамол или Ибупрофен;
  • В первые 2-3 дня после лечения нужно воздерживаться от интенсивных физических нагрузок;
  • В течение первых 7-14 дней после лечения наблюдаются кровянистые выделения из влагалища. Выделения постепенно становятся желтоватыми (или слизистыми с прожилками крови) и продолжаются еще в течение 30-40 дней.
  • В течение 1-1,5 месяцев после лечения необходимо воздерживаться от половых отношений, от спринцеваний, использования тампонов (или любых других средств, предназначенных для введения во влагалище).

В случае появления сильных болей в животе, температуры выше 38 С, обильных кровянистых или гнойных выделений из влагалища нужно без промедления обратиться к врачу.

Наблюдение после лечения дисплазии шейки матки

У некоторых женщин, которые прошли лечение (абляцию или эксцизию), в течение нескольких лет после лечения, снова обнаруживаются очаги дисплазии шейки матки. Это может быть связано с тем, что очаги дисплазии образовались заново или с тем, что они не были удалены во время лечения. Наибольший риск повторного выявления дисплазии наблюдается в первые 2 года после лечения.

В среднем, у женщин, которые прошли лечение от дисплазии 2 или 3 степени, вероятность выявления дисплазии после лечения почти в три раза выше, чем у женщин, у которых никогда не было признаков дисплазии. Повышенная вероятность выявления дисплазии сохраняется в течение 20 лет. Так как сохранение дисплазии связано со значительным повышением риска развития рака шейки матки, всем женщинам которые прошли лечение от дисплазии 2 или 3 степени рекомендуется продолжительное наблюдение, которое заключается в следующем: Через 1 год после лечения, женщине рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ, и, после этого, повторить оба анализа еще раз еще через один год:

  • Если результаты всех анализов будут отрицательными, рекомендуется повторить цитологический анализ и анализ на ВПЧ еще раз через 3 года. Если результаты анализов снова будут отрицательными, женщине, не зависимо от ее возраста, рекомендуется повторять цитологический анализ и анализ на ВПЧ каждые 3 года в течение 20 лет. В таком случае, если женщине исполнится 65 лет до того как с момента лечения пройдет 20 лет, ей нужно будет продолжать сдавать анализы до тех пор, пока с момента лечения не пройдет 20 лет.
  • Если результаты какого-либо из анализов будут положительными, рекомендуется проведение кольпоскопии и биопсии из канала шейки матки. Дальнейшее решение принимается на основе результатов этих обследований.
  • Если во время какого-либо из последующих обследований снова будут обнаружены признаки дисплазии CIN 2 или CIN 3, рекомендуется либо повторение диагностической эксцизии, либо полное удаление матки и шейки матки.

Пап-тест, анализ на ВПЧ, биопсия шейки матки и лечение дисплазии во время беременности

В этом разделе будут представлены рекомендации для женщин, которые принимают участие в программе скрининга по снижению риска развития рака шейки матки и у которых очередное обследование пришлось на период беременности.

Можно и нужно ли проходить Пап-тест и/или анализ на ВПЧ во время беременности?

Женщины, у которых очередное обследование в рамках скрининга (или обследование в рамках наблюдения, по поводу выявленных ранее изменений) приходится на период беременности, рекомендуется не откладывать обследование на период после родов и провести все обследования во время беременности. Пап-тест и анализ на ВПЧ полностью безопасны во время беременности.

Что рекомендуется беременным женщинам с различными положительными результатами цитологического анализа?

Женщинам, у которых цитологический анализ показывает наличие изменений типа ASC-US и которым по алгоритму для небеременных женщин (см. раздел «Информация для женщин, которым предстоит пройти или которые уже прошли цитологический анализ (Пап-тест), анализ на ВПЧ или оба теста») показано проведение кольпоскопии, рекомендуется провести это обследование через 6 недель после родов. У женщин с другими изменениями на цитологическом анализе (LSIL, ASC-H, HSIL AGC, AIS) решение принимается согласно алгоритмам для небеременных женщин, с той особенностью, что во время беременности:

  • не проводится выскабливание канала шейки матки;
  • во время беременности возможно проведение кольпоскопии и биопсии; эти обследования не опасны для развития беременности;
  • во всех случаях, в которых у женщины выявляется дисплазия второй или третьей степени, но нет признаков злокачественной опухоли, лечение проводится не ранее чем через 6 недель после родов;
  • диагностическая эксцизия проводится только при наличии признаков рака шейки матки.

Откладывание лечения дисплазии на период после родов является безопасной стратегией. Риск развития рака шейки матки во время беременности является очень низким и беременность не влияет на скорость прогрессии дисплазии.

Дисплазия не оказывает отрицательного влияния на течение беременности или на состояние будущего ребенка. Кроме того, дисплазия (в том числе дисплазия 3 степени) обнаруженная во время беременности часто спонтанно регрессирует.
По результатам одного исследования, у 69% беременных женщин, у которых диагноз CIN3 был подтвержден при помощи биопсии шейки матки, повторение биопсии после родов показано регрессию дисплазии.

Просмотреть источники
  • Massad, L.S. et al., 2013. 2012 Updated Consensus Guidelines for the Management of Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease, 17(5), pp.S1–S27. American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus Guidelines
  • Arbyn, M. et al., 2007. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening, International Agency for Research on Cancer
  • von Karsa, L. et al., 2015. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening — Second Edition Supplements, International Agency for Research on Cancer
  • Huh, W.K. et al., 2015. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecologic Oncology, 136, pp.178–182. Society of Gynecologic Oncology,American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, American College of Obstetricians and Gynecologists, American Cancer Society, American Society of Cytopathology, College of American Pathologists, and the American Society for Clinical Pathology.
  • Bentley, J., 2012. Colposcopic management of abnormal cervical cytology and histology. Journal of obstetrics and gynaecology Canada: JOGC = Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada: JOGC, 34(12), pp.1188–202. Clinical Practice Guideline prepared by Executive Council of the Society of Canadian Colposcopists.
  • WHO, 2013. WHO Guidelines for Screening and Treatment of Precancerous Lesions for Cervical Cancer Prevention.
  • WHO, 2014. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice. Second edition.
  • Bornstein, J. et al., 2012. 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstetrics & Gynecology, 120(1), pp.166–172.
  • von Karsa, L. et al., 2015. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Summary of the supplements on HPV screening and vaccination. Papillomavirus Research, 1, pp.22–31,
  • Bosch, F.X., Broker, T.R. & Forman, D.E. Al, 2013. Comprehensive Control of Human Papillomavirus Infections and Related Diseases. Vaccine, 31(0 8), pp.11–31.
  • Goodman, A., 2015. HPV testing as a screen for cervical cancer. BMJ, 350, p.h2372.
  • Markowitz, L.E. et al., 2014. Human papillomavirus vaccination: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Morbidity and Mortality Weekly Report, 63(RR-05), pp.1–30.
  • Petrosky, E. et al., 2015. Use of 9-Valent Human Papillomavirus (HPV) Vaccine: Updated HPV Vaccination Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report, p.64 (11); 300–304.
  • Petry, K.U., Wörmann, B. & Schneider, A., 2014. Benefits and risks of cervical cancer screening. Oncology Research and Treatment, 37(suppl 3), pp.48–57.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 5.0. На основе 2 голосов.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте