Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Герпесный (герпетический) кератит: ответы на основные вопросы и подробные рекомендации по лечению

Cодержание:

Что значит герпесный кератит?

В медицине термином кератит называют воспаление роговицы. Термины герпесный (герпетический) кератит, означают воспаление роговицы, вызванное вирусом герпеса.

Ниже мы представим подробное объяснение того какие причины могут способствовать развитию этой болезни, какими симптомами и признаками она может проявляться, какие осложнения она может вызвать и какое лечение этого заболевания доступно в настощее время.

Почему возникает герпесный кератит?

Из 8 известных на данный момент разновидностей вируса герпеса, пять типов могут вызывать кератит и другие серьезные заболевания глаз:

  1. Вирус простого герпеса 1 типа (этот вирус участвует в развитии подавляющего большинства случаев герпесного кератита)
  2. Вирус простого герпеса 2 типа
  3. Герпес зостер (вирус ветрянки и опоясывающего лишая)
  4. Цитомегаловирус
  5. Вирус Эпштейна-Барр

Все указанные выше разновидности вируса герпеса широко распространены во всем мире и могут быть обнаружены в организме многих здоровых людей.

Характерной особенностью вирусов герпеса является их способность «закрепляться» в организме человека в течение всей его жизни в неактивном состоянии и время от времени переходить в «активное состояние» вызывая инфекции кожи (например, герпес на губах, на лице, на теле, на половых органах) или глаз.

Так как чаще всего причиной развития герпесного кератита является вирус простого герпеса 1 типа, ниже говоря о вирусе герпеса, мы будем иметь в виду именно эту разновидность инфекции.

РЕКЛАМА

Как я мог заразиться вирусом герпеса?

Заражение вирусом герпеса обычно происходит в детстве или юности при контакте с человеком носителем этой инфекции (кто-то из родителей, родственников или сверстников).

Первый контакт с вирусом герпеса обычно не проявляется никакими симптомами или может вызвать появление типичной сыпи на коже вокруг губ (см. Герпес на лице) и симптомов похожих на симптомы простуды.

У детей после первого контакта с герпесной инфекцией может появиться стоматит (см. Стоматит).

Однажды проникнув в организм человека вирус герпеса, навсегда остается в нервных клетках тройничного нерва, ветви которого проходят в коже лица и глазам.

Большую часть времени вирус находится в нервных клетках в неактивном или в слабоактивном состоянии. Тем не менее, время от времени, вирус может переходить в активное состояние (реактивация) и начинать активно размножаться.

В процессе размножение вируса герпеса образуются миллионы новых копий вируса, которые могут перемещаться вдоль ветвей тройничного нерва к тканям глаз и лица.

Подавляющее большинство случаев герпесного кератита развиваются не после первого контакта с вирусом герпеса, а именно после реактивации вируса попавшего в организм в прошлом.

Проникнув в кожу лица (например, по краям губ) или в роговицу глаз вирус герпес продолжает размножаться. В процессе размножение он разрушает зараженные им ткани.

Следует заметить, что развитие воспалительной реакции при герпесных инфекциях (в том числе и при герпесном кератите) зависит не только от агрессивного размножение самого вируса герпеса, но и от реакции на него иммунной системы человека.

Известно, что клетки иммунной системы обладают способность распознавать и разрушать ткани, зараженные вирусом. Как будет показано ниже, при некоторых формах герпесного кератита, ответ иммунной системы на герпесную инфекцию является чрезмерно сильным и сопровождается выраженной воспалительной реакцией наносящей тканям организма больше вреда, чем размножение самого вируса.

Что могло спровоцировать реактивацию вируса?

Выше мы уже говорили, что различными типами вируса герпеса заражены многие здоровые люди. Несмотря на это, эпизоды активной герпесной инфекции и в особенности герпесного кератита встречаются довольно редко.

По мнению исследователей, этот факт может указывать на то, что реактивация герпесной инфекции может быть запущена некоторыми факторами или условиями, воздействующими на организм человека.

Длительное время считалось, что эпизоды герпесного кератита могут быть связаны со стрессом, физическим переутомлением, длительным пребыванием на солнце, менструацией (у женщин) и пр.

Проверка связи между указанными выше феноменами и возникновением эпизодов герпесного кератита входило в цели одного из крупнейших исследований, проведенных в области изучения этой болезни до нашего времени (HEDS).

В рамках этого исследования 260 людей (заболевших герпетическим кератитом) учувствовавших в предыдущих фазах обследования, ответили на вопросы специальной анкеты.

На основе их ответов исследователи смогли сделать выводы относительно связи между появлением эпизода герпесного кератита и различными факторами из жизни человека.

Вопреки ожиданиям, результаты исследования показали, что между воздействием указанных выше факторов и появлением герпесного кератита нет прочной связи.

Таким образом в настоящее время нет точных данных относительного того какие причины могут спровоцировать реактивацию герпеса у обычных людей и, следовательно, нет точных рекомендации относительно возможности предотвращения новых эпизодов болезни за счет исключения или коррекции тех или иных условий повседневной жизни.

Следует добавить, что в результате некоторых клинических наблюдений за людьми, перенесшими различные операции на глазах (удаление катаракты, операции по поводу глаукомы, пересадка роговицы, лазерная коррекция зрения и пр.) было установлено, что травмы тканей глаз, полученные во время операции, могут способствовать развитию герпесного кератита.

В связи с этим, как будет показано ниже, в настоящее время многие специалисты рекомендуют проводить профилактическое противовирусное лечение всем людям, у которых в прошлом уже были эпизоды герпесного кератита (или частые эпизоды герпеса на лице) и которые готовятся к проведению операции на глазах.

Разновидности (формы) герпесной инфекции глаз. Возможные последствия герпесного кератита.

Из медицинской литературы или на приеме у врача вы могли узнать некоторые термины, описывающие различные  варианты развития (формы) герпесного кератита. Ниже мы дадим пояснение этих терминов и покажем, какие осложнения может вызвать каждая из форм болезни.

Герпесный блефарит

Термин герпесный блефарит используется в случае, когда герпесная сыпь появляется на веках.

В большинстве случаев герпесный блефарит протекает не опасно и заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее, в некоторых случаях из области век инфекция может распространиться на область роговицы и вызвать появление эпителиального кератита описанного выше.

Эпителиальный (язвенный) герпесный кератит

Термин эпителиальный герпесный кератит означает, что воспаление захватило только поверхностный слой роговицы, выстланный плоскими клетками (эпителий).

В зависимости от степени распространения воспалительной реакции и разрушения тканей роговицы эпителиальный кератит может быть «древовидным» и «географическим».

Врачи офтальмологи используют термин древовидный кератит для того чтобы описать более или менее крупные «ветвящиеся» язвочки роговицы, похожие на ветви деревьев, образующиеся в результате разрушения поверхностного слоя роговицы размножающимся вирусом герпеса.

Термин географический кератит используются для описания более серьезного поражения роговицы, при котором области разрушенного эпителия становятся более обширными, а их очертания становятся похожими на очертания континентов на географических картах.

При адекватном лечении древовидный кератит почти всегда заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях наблюдается переход этой формы болезни в более тяжелую — географический кератит.

Тем не менее, обе эти разновидности эпителиального кератита при условии адекватного лечения, в большинстве случаев заканчиваются полным выздоровлением.

И древовидный и язвенный кератит сопряжены с определенным риском глубокого разрушения тканей роговицы, прободением роговицы или образованием на ней грубых рубцов. Все эти осложнения способны понизить прозрачность роговицы вплоть до слепоты или даже привести к потере глаза.

Как уже было сказано выше, герпесная инфекция имеет склонность к периодической реактивации. В ходе клинических наблюдений было установлено, что люди, перенесшие эпителиальный кератит подвержены серьезному риску развития в последующее годы стромального кератита.

Стромальный герпесный кератит

Термин стромальный кератит означает, что воспалительный  процесс проникает в глубину роговицы (строма). Поверхностный слой роговицы при стромальном кератите, часто, остается неповрежденным.

Точные механизмы развития стромального герпесного кератита неизвестны, однако предполагается, что одну из главных ролей здесь играет не размножение вируса герпеса, а чрезвычайно сильная реакция иммунной системы на частицы вируса, присутствующие в роговице.

Некротический стромальный кератит это форма болезни, при которой воспаление в роговице развивается стремительно и агрессивно и может привести к сильному разрушению тканей роговицы образованию на ней грубых рубцов, прободению и, в конечном счете, к слепоте.

Ненекротический стромальный кератит это форма болезни, при которой воспаление протекает менее агрессивно и проявляется в основном отеком роговицы.

Ненекротический кератит опасен своей склонностью к продолжительному течению (болезнь может продолжаться в течение многих месяцев) и к частым рецидивам, которые, при отсутствии адекватного лечения могут привести к помутнению роговицы и слепоте.

Эндотелиит

Термин эндотелиит используется для описания некоторых случаев герпесной инфекции глаз, при которых преобладает воспаление стенок сосудов проходящих в области роговицы. Воспаление стенок сосудов обычно приводит сильному отеку тканей вокруг них. Отек тканей роговицы может привести к резкому и сильному снижению четкости зрения и без адекватного лечения может привести к образованию в роговице плотных рубцов.

Данные клинических исследований указывают на то, что, как и в случае стромального кератита описанного выше, в развитии эндотелиита основную роль может играть чрезмерно сильная реакция клеток иммунной системы на частицы вируса герпеса присутствующие в роговице.

Эндотелиит может быть 3 разных видов:

  1. Дисковидный эндотелиит (наиболее легкая форма болезни) представляет собой ограниченный участок отека роговицы, вокруг воспаленного сосуда.
  2. Линейный эндотелиит – представляет собой удлиненный зигзагообразный участок воспаления, идущий от края роговицы к ее центру и захватывающий все всю толщу роговицы.
  3. Диффузном эндотелиите при котором воспаление и отек захватывает значительную часть роговицы.

При адекватном лечении дисковидный эндотелиит может закончиться полным выздоровлением. Линейный и диффузный эндотелииты связаны с высоким риском сильного разрушения тканей роговицы и развития слепоты, для разрешения которой может понадобиться передка роговицы.

Какими симптомами может проявляться герпесный кератит? Можно ли определить диагноз самостоятельно?

Выше мы уже говорили, что у разных людей герпесный кератит может развиваться по-разному.

В связи с этим не существует одного набора определенных симптомов, характерного для всех случаев болезни. Разные формы герпесного кератита могут проявляться разными симптомами.

В частности, эпителиальный кератит (древовидный и географический) может проявляться более или менее выраженным жжением или болью в одном глазу, ощущением того что  в глаз что-то попало и покраснением глаза.

Некротический стромальный кератит может проявляться резким ухудшением зрения на один глаз и видимым помутнением роговицы.

Ненекротический стромальный кератит и дисковилный эндотелиит могут проявляться:

  • Покраснением глаза (особенно в области перехода склеры в радужную оболочку)
  • Помутнением зрения, которое можно описать как «белесоватую дымку» или «туман», которые не проходят после моргания. В некоторых случаях помутнение зрения может быть особенно выраженным при попытке посмотреть на предмет находящийся по направлению сильного источника света (например, лицо человека стоящего у окна).
  • Более или менее выраженное снижение остроты зрения (изображение предметов расположенных вдали становится расплывчатым).
  • Почти полное отсутствие боли или дискомфорта в глазах.

Обратите внимание, что только на основе указанных выше симптомов нельзя точно определить ни форму герпесного кератита, ни даже тот факт, что болезнь действительно связана с герпесной инфекцией глаз.

Если вы заметили у себя один или несколько из указанных симптомов – немедленно обратитесь к врачу офтальмологу для осмотра.

Какие анализы и обследования может назначить врач для подтверждения диагноза?

Внешние проявления герпесного кератита могут быть очень похожими на проявления других болезней глаз сильно отличающихся от герпесной инфекции по своей природе, и, следовательно, требующих совершенного другого лечения.

В связи с этим, в некоторых случаях, когда врач подозревает, что причиной болезни мог бы быть не только вирус герпеса, но и другие причины, он может назначить дополнительные обследования:

  1. Анализы на другие инфекции, включая хламидиоз, сифилис и пр.;
  2. Консультация фтизио-офтальмолога для того чтобы убедиться в том, что кератит не является проявлением туберкулезной инфекции глаз;
  3. Консультация ревматолога для исключения связи кератита с другими аутоиммунными заболеваниями;

Если указанные выше обследования не обнаруживают следов каких-то других болезней, врач может назначить специальные анализы для выявления вируса герпеса (ПЦР, анализ крови и слёз на антитела к вирусу герпеса, посев на клеточной культуре).

К сожалению ни один из анализов, которые используются в настоящее время для диагностики герпесной инфекции, не обладают абсолютной точностью. В связи с этим, в некоторых случаях диагноз окончательно устанавливается методом пробного лечения и исключения других причин (то есть врач назначает противовирусное лечение и на основе его эффективности делает предположение о возможной причине болезни).

Схемы лечения различных форм герпесного кератита.

Ниже мы представим схемы лечения различных форм герпесной инфекции глаз, рекомендованные рядом ведущих зарубежных специалистов офтальмологов.

Подробное описание отдельных компонентов присутствующих в каждой из схем лечения и того на что нужно обратить внимание во время приема данных лекарств представлены в заключительной части статьи.

Обратит внимание!

Представленные ниже данные предназначены только для общего ознакомления и ни в коем случае не должны использоваться для организации самостоятельного лечения.

Если вы считаете, что у вас могла бы быть герпесная инфекция глаз или об этом вам сказал врач, обязательно проконсультируйтесь со специалистом, перед тем как начать лечение или сделать какие-то изменения в лечении, которое уже было вам назначено.

Герпесный блефарит (герпес на веках)

Ацикловир в виде таблеток для приема внутрь (400мг 5 раз в день, в течение 5 дней)

или

Валацикловир в виде таблеток для приема внутрь (500мг 3 раз в день, в течение 5 дней)

Эпителиальный кератит

Мазь с Ацикловиром 3%. Мазь закладывают за нижнее веко в объеме равному объему одного рисового зернышка, 5 раз в день, до полного заживления роговицы и еще в течение 3 дней после этого.

или

Глазной гель с Ганцикловиром 0,15% по 1 капле 5 раз в день до заживления роговицы (обычно это происходит в течение первых 7 дней), а затем по 1 капле 3 раза в день в течение последующих 7 дней

или

Капли с Трифлуридином 1%, по 1 капле каждые 2 часа до заживления роговицы, а затем по 1 капле, 5 раз день, в течение последующих 7 дней.

В некоторых случаях вместо указанного выше лечения врачи могут назначить Ацикловир (по 400мг 5 раз в день, в течение 7-14 дней, в зависимости от темпов заживления роговицы), или Валацикловир (по 500мг 2 раз в день, в течение 7-14 дней).

При неэффективности лечения противовирусными препаратами могут быть использованы капли с Интерферонами.

Стромальный ненекротический кератит или дисковидный эндотелиит.

Первые 48 часов лечения:

Ацикловир по 400мг 5 раз в день, в течение 7-14 дней

или

Валацикловир по 500мг 2 раз в день, в течение 7-14 дней.

Далее (если после начала лечения есть признаки улучшения состояния заболевшего человека или по, крайне мере, нет признаком дальнейшего развития болезни):

Капли с Дексаметазоном 0,1% (или другим глюкокортикоидным гормоном) по 1 капле, 6-8 раз в день, в течение 4-6 дней, а затем постепенно уменьшать частоту закапывания на 1 каплю каждые 3-6 дней.

Необходимо достичь максимально эффективной дозы (например, 1 капля 1 раз день), обеспечивающей прозрачность роговицы и хорошее зрение. Общая продолжительность лечения может составить несколько месяцев. При необходимости продолжительного использования капель с глюкокортикоидными гормонами должна быть рассмотрена возможность из замены на препараты Циклоспорина (это необходимо для предотвращения развития некоторых побочных эффектов которые могут появиться в случае продолжительного использования капель с глюкокортикоидными гормонами).

После окончания начального курса противовирусных препаратов и в течение всего периода лечения каплями с глюкокортикоидными гормонами должно проводиться профилактическое лечение противовирусными препаратами по схеме:

Ацикловир по 400мг 2 раз в день

или

Валацикловир по 500мг 1 раз в день.

В случае если спустя некоторое время после прекращения лечения болезнь повторится снова, необходимо рассмотреть возможность профилактического лечения описанного ниже.

Стромальный некротический кератит или тяжелые формы эндотелиита

В связи с высоким риском развития тяжелых осложнений, лечение этих форм герпесной инфекции глаз, как правило, требует госпитализации заболевшего человека и проведения лечения с помощью внутривенных инъекций противовирусных препаратов под контролем специалистов.

Схема профилактического лечения

Ацикловир по 400 мг 2 раза в день в течение 6-12 месяцев
или
Валацикловир по 500 мг 1 раз в день день в течение 6-12 месяцев

+

Увлажняющие глазные капли без консервантов по 1 капле 3-5 раз в день, в течение всего периода лечения

+

Если после прекращения использования капель с глюкокортикоидными гормонами симптомы болезни снова возвращаются, следует обсудить с врачом возможность постепенного перехода с кортикостероидных капель на глазные капли с Циклоспорином (1-2 раза в день) или введения капель с Циклоспорином параллельно с минимальной дозой кортикостероиддных гормонов.

Противовирусные лекарства в виде глазных капель, мазей или гелей.

Трифлуридин. Ацикловир. Ганцикловир

До появления первых противовирусных препаратов в 60 гг прошлого века возможности врачей в области лечения герпесных кератитов были чрезвычайно ограничены в связи с чем у многих пациентов болезнь быстро развивалась и приводила к серьезному поражению глаз вплоть до развития слепоты.

Первыми противовирусными лекарствами, предложенными для лечения герпесного кератита были Идоксиуридин и Видарабин. Несколько позже появлялись противовирусные препараты нового поколения (капли с Трифлуридином, глазная мазь с Ацикловиром и глазной гель с Ганцикловиром) отличающиеся большей эффективностью и безопасностью. Все эти лекарства можно найти в аптеках.

Ниже мы рассмотрим преимущества и недостатки этих лекарств.

ЛекарствоПреимуществаНедостатки
 Трифлуридин

Механизм действия Трифлуридина делает его эффективным даже против некоторых типов вируса устойчивых по отношению к Ацикловиру или Ганцикловиру.

После закапывания капли с Трифлуридином почти не нарушают зрение (в отличие от мазей или гелей от которых зрение на некоторое время становится затуманенным).

В связи с плохой растворимостью Трифлуридин плохо проникает в ткани глаз. По этой причине его нужно закапывать до 7 раз в день (по сравнению с 3-5 закапываниями в случае Ацикловира и Ганцикловира).

Трифлуридин действует как на клетки зараженные вирусом герпеса, так и на здоровые клетки роговицы. В связи с этим он является более токсичным, чем Ацикловир и Ганцикловир и в некоторых случаях может вызывать повреждение тканей роговицы.

АцикловирАцикловир действует только на клетки зараженные вирусом герпеса и потому обладает меньшей токсичностью, чем препараты Трифлуридина.

После использования мази зрения на несколько минут становится затуманенным и неясным.

Мазь с Ацикловиром может довольно сильно раздражать глаза.

 

ЛекарствоПреимуществаНедостатки
Ганцикловир

Ганцикловир обладает крайне низкой токсичностью и хорошо переносится даже в случае продолжительного лечения.

Ганцикловир обладает высокой растворимостью и проникает в ткани глаз в большой концентрации. Это делает его весьма эффективным в плане предотвращения появления штаммов вирусов устойчивых к лечению.

Механизм действия Ганцикловира делает его эффективным против Цитомегаловируса, который также как и вирусы простого герпеса 1 и 2 типа может провоцировать тяжелые инфекции глаз.

После закапывания гель с ганцикловиром только немного нарушает зрения и обычно не вызывает раздражения глаз.

Ганцикловир обладает меньшей токсичностью (по отношению к клеткам роговицы глаза) чем Трифлуридин, однако более токсичен, чем Ацикловир.

 

Из представленных выше данных можно заметить, что разные противовирусные препараты обладают разными преимуществами и разными недостатками, которые могут иметь значение в той или иной ситуации. В связи с этим, в зависимости от особенностей болезни в вашем случае врач может посоветовать вам то или иное лекарство.

Интерфероны

Интерфероны – это особые белковые молекулы, которые вырабатываются клетками иммунной системы человека в ответ на различные вирусные инфекции. В ходе ряда исследований было установлено, что интерфероны обладают выраженной противовирусной активностью и делают здоровые клетки тканей невосприимчивыми к заражению вирусами. Таким образом, интерфероны являются своеобразным природным аналогом синтетических противовирусных препаратов.

В медицине используются лекарства содержащие интерфероны, полученные из крови доноров, а также препараты, которые стимулируют выработку интерферонов клетками иммунной системы.

Точных данных относительно эффективности использования лекарств содержащих интерфероны, полученные из крови доноров (например, интерферона альфа), в лечении герпесного кератита не существует.

В настоящее время доступны только отдельные сообщения или данные небольших исследований указывающие на то, что интерфероны могли бы быть эффективными в лечении герпесного кератита.

В одном из сообщений (1985г) описывается случай эпителиального герпесного кератита невосприимчивого к лечению ацикловиром и другими доступными на тот момент противовирусными средствами, который возник у 46 летнего мужчины человека с сильно ослабленным иммунитетом, перенесшего пересадку почки.

Введение интерферона альфа-2-а в схему лечения этого больного (после 7 недель безуспешного лечения синтетическими противовирусными препаратами), привело к быстрому заживлению роговицы и выздоровлению.

В рамках другого исследования было показано, что в группе людей с эпителиальным герпесным кератитом получавших лечение  по схеме ацикловир + интерферон заживление роговицы происходило в среднем в течение 4 дней, в то время как в группе людей прилучавших ацикловир + плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
заживление происходило медленней и занимало в среднем 7 дней.

Несмотря на то что данные указанных выше исследований указывают на то, что интерфероны могут быть действительно эффективными в лечении герпесного кератита, имеющихся на сегодняшний день данных пока недостаточно для того рекомендовать эти лекарства для включения в стандартную схему лечения.

Тем не менее, в тех случаях, когда лечение противовирусными лекарствами не помогает, использование лекарств с интерферонами может быть оправданным.

В настоящее время в России и странах СНГ пользуются большой популярностью так называемые индукторы интерферонов, то есть лекарства, которые после введения в организм человека (в виде таблеток или инъекций), стимулируют выработку интерферонов клетками иммунной системы человека.

Несмотря на то что в описании некоторых лекарств такого типа  (в частности препаратов изготовленных на основе меглумина акридонацетата) указано, что они обладают выраженной способностью подавлять размножение вируса герпеса, мы не нашли никаких проверенных клинических данных относительно фактической эффективности этих средств.  В зарубежной медицинской литературе нет даже упоминания о возможности использования подобных средств в лечении герпесных инфекций глаз.

По причине отсутствия проверенных данных мы не можем рекомендовать индукторы интерферонов (в частности препараты на основе меглумина акридонацетата) для включения в схему лечения герпесного кератита.

Противовирусные лекарства, предназначенные для приема внутрь

Ацикловир

В настоящее время основным противовирусным лекарством, в виде таблеток предназначенным для лечения герпесного кератита является Ацикловир. Это лекарство обладает выраженной способностью блокировать деление вируса герпеса в зараженных клетках.

Эффективность Ацикловира в лечении различных форм герпесного кератита была проверена в ходе нескольких клинических исследований.

Подробные инструкции по использованию этого препарата представлены в статье: Инструкция по использованию Ацикловира.

Валацикловир и Ганцикловир

Несмотря на то, что на данный момент еще не было проведено больших исследований в рамках, которых было бы проведено сравнение эффективности Ацикловира с эффективностью Валацикловира и Ганцикловира, существующие на сегодняшний день данные указывают на то, что Валацикловир может быть более эффективным.

В частности было установлено, что Валацикловир попадает в кровь в значительно больших количествах, чем Ацикловир и, следовательно, создает большую лечебную концентрацию, а Ганцикловир может подавлять размножение некоторых разновидностей вируса герпеса (например, Цитомегаловирус) нечувствительных к Ацикловиру.

Лекарства с противовоспалительным действием

Капли с глюкокортикоидными гормонами

Препараты глюкокортикоидных (кортикостероидных) гормонов (капли с Дексаметазоном 0,1% , какпли в Преднизолоном 1%) обладают выраженным противовоспалительным действием. Кроме того они в значительной степени подавляют активность клеток иммунной системы и блокируют их агрессивное воздействие на ткани глаз.

Эффективность каплей с глюкокортикоидными гормонами в лечении стромального герпесного кератита была доказана рядом клинических исследований показавших, что добавление к схеме лечения капель с преднизолоном 1% (или препаратов другого типа, но с аналогичным действием) значительно ускоряет выздоровление и повышает общую эффективность лечения.

Какие побочные эффекты может вызвать лечение каплями с глюкокортикоидными гормонами?

В ходе клинических наблюдений было установлено, что препараты глюкокортикоидных гормонов (в том числе в виде глазных капель) могут быть причиной серьезных побочных эффектов:

 Катаракта. Было установлено, что риск развития катаракты появляется при продолжительном (более 4 месяцев) использовании капель с глюкокортикоидными гормонами.

Повышение внутриглазного давления (глаукома). По данным некоторых клинических исследований, более или менее значительное повышение внутриглазного давления  наблюдается почти у каждого третьего человека использующего капли с глюкокортикоидными гормонами на протяжении  периода большего 4-6 недель.

Наибольший риск серьезного повышения внутриглазного давления наблюдается у людей, у которых в прошлом уже была глаукома или у которых глаукома была на момент начала лечения каплями с глюкокортикоидными гормонами.

На начальных этапах глаукома может не проявляться никакими симптомами, поэтому внешне нормальное состояние глаз не должно считаться признаком нормального внутриглазного давления.

Исследователи отмечают, что повышение внутриглазного давления при использовании капель с глюкокортикоидными гормонами носит временный характер. Спустя 2-4 недели после прекращения лечения внутриглазное давление, как правило, нормализуется.

Продолжительное повышение внутриглазного давления может в значительной степени нарушить работу глаз и вызвать серьезные осложнения.

Другими побочными эффектами, которые могут вызвать капли с глюкокортикоидными гормонами могут быть:

  • Повышение чувствительности глаз к различным инфекциям;
  • Появление косоглазия, двоения в глазах;
  • Замедление заживления роговицы;
  • Существуют данные указывающие на то, что капли с глюкокортикоидными гормонами могут стимулировать размножение вируса герпеса.
Если в вашем случае необходимость использовать капли с глюкокортикоидными гормонами сохраняется в течении длительного времени (например, если после прекращения лечения симптомы болезни снова возвращаются) или если врач прописал вал лечение каплями с глюкокортикоидными гормонами на несколько месяцев или больше – обязательно обсудите с ним возможность перехода на лечение препаратами Циклоспорина (см. ниже), лишенными побочных эффектов характерных для глюкокортикоидных гормонов.

Для того чтобы сделать лечение каплями с кортикостероидными гормонами максимально безопасным следуйте описанным ниже правилам:

  1. Если врач назначил вам продолжительное лечение каплями с глюкокортикоидными гормонами, обязательно обсудите с ним, когда вам нужно вернуться для проверки состояния глаз.
  2. Врач должен будет запланировать несколько профилактических осмотров (например, в конце первой недели лечения, а затем 1 раз в 2-3 недели) во время которых он будет осматривать глаза и измерять внутриглазное давление. Если во время профилактических осмотром врач заметит появление признаков отрицательного влияния глюкокортикоидных гормонов на глаза, он сможет откорректировать лечение и предпринять меры, которые помогут избежать осложнений (например, добавить к лечению лекарства, снижающие внутриглазное давление, антибиотики).
  3. Немедленно обратитесь к врачу, если во время лечения каплями с глюкокортикоидными гормонами вы заметили резкое ухудшение зрения или появление сильного зуда и жжения в глазах. Эти симптомы могут быть признаком того что лечение глюкокортикоидными гормонами вызвало развитие опасных осложнений.

Циклоспорин

Циклоспорин это лекарство, обладающее выраженной способность подавлять активность иммунной системы. (См. Инструкция по применению Циклоспорина в виде таблеток и глазных капель). До начала его использования в лечении заболеваний глаз Циклоспорин широко использовался для снижения активности иммунитета у людей перенесших пересадку органов (для предотвращения отторжения пересаженного органа) и для лечения различных аутоиммунных заболеваний.

На рынке стран СНГ можно найти препарат Циклоспорина с концентрацией активного вещества 0.05%  (5мг/мл) под названием Рестасис (Restasis). Этот препарат был впервые введен в клиническое использование для лечения, так называемого синдрома сухого глаза. Позже благодаря выраженным противовоспалительным свойствам и безопасности он стал использоваться в лечении и других заболеваний глаз, в основе которых лежит воспалительная реакции, провоцируемая чрезмерной активацией иммунной системы.

В ходе ряда исследований проведенных в последние годы было установлено, что препараты Циклоспорина А в виде глазных капель могут быть весьма эффективными в лечении стромального кератита вызванного герпесной инфекцией, в том числе и тех случаев болезни, когда воспалительную реакцию не удается подавить препаратами глюкокортикоидных гормонов.

В качестве аргумента можно привести результаты одного исследования в ходе, которого велось наблюдение за состоянием здоровья 12 людей со стромальным герпесным кератитом, который не поддавался лечению Преднизолоном.

Все люди участвовавшие в этом обследовании получали капли Циклоспорином по схеме 2 капли в день. Дозировка глюкокортикоидных гормонов снижалась постепенно, в течение 2 недель.

Через 3 месяца лечения у 10 из 12 пациентов наблюдалось заметное улучшение состояния глаз (повышение остроты зрения и уменьшение признаков воспаления в роговице).

У 7 пациентов из этой группы лечение циклоспорином привело к исчезновению сосудов проросших в роговицу.

В ходе другого исследования результаты которого были опубликованы в 2009 году было показано, что использование Циклоспорина значительно снижает продолжительность обострений стромального гересного кератита. В ходе этого исследования люди с герпесным кератитом получали по 1 капле Рестасис 2 раза в день и минимальную поддерживающую дозу кортикостестероидных гормонов (1 каплю в день).

В чем заключается преимущество Циклоспорина по сравнению с препаратами глюкокортикоидных гормонов?

В отличие от препаратов глюкокортикоидных гормонов Циклоспорин А не способствует размножению вируса герпеса, не повышает внутриглазного давления и не повышает риск развития катаракты.

Насколько безопасен Рестасис (Циклоспорин 0.05%)?

Выше мы уже говорили, что Циклоспорин обладает выраженной способностью снижать активность некоторых клеток иммунной системы.

У людей принимающих Циклоспорин после пересадки органов или для подавления аутоиммунного заболевания это лекарство может вызвать нарушение работы почек и повысить риск развития различных инфекций.

Клинические исследования в рамках которых проводилось наблюдение за безопасностью лечения глазными каплями с Циклоспорином в концентрации 0,1% и 0,05 % показали что при использовании лекарства в такой форме оно проникает в кровь в ничтожно малых количествах неспособных вызвать какие-либо серьезные побочные реакции, нарушить работу внутренних органов или снизить иммунитет.

Основные побочные эффекты, которые Рестасис может вызвать на уровне глаз это чувство жжения или покалывания в глазах, ощущение того «что в глаз что-то попало», покраснение глаз.

Результаты исследований показывают, что несмотря на  свою способность подавлять иммунитет Рестасис не повышает риска развития инфекций глаз.

В рамках одного исследования велось наблюдение за состоянием здоровья группы людей использовавших Рестасис в течение длительного периода  для лечения синдрома сухого глаза (в среднем 3,5 – 4 года).

Более 95% людей участвовавших в исследовании сказали, что хотели бы продолжить лечение и далее и что они могли бы рекомендовать это лекарство другим людям, страдающим синдромом сухого глаза. На протяжении всего периода наблюдения не было зарегистрировано никаких серьезных побочных эффектов связанных с использованием этого лекарства.

Как долго может понадобиться использовать Рестасис?

Одно из клинических исследований, на результаты которого мы уже ссылались выше показало, что средняя продолжительность лечения препаратом Рестасис, необходимая для клинического выздоровления (то есть для исчезновения симптомов стромального кератита и исчезновения признаков воспаления в роговице) составляет около 4 недель. Тем не менее, в большинстве случае врачи рекомендуют продолжать лечение еще в течение нескольких месяцев.

К сожалению, у некоторых людей после прекращения использования Циклоспорина кератит может возобновиться. В подобных случаях врачи могут посоветовать возобновить лечение и продолжать его еще в течение нескольких месяцев.

Профилактическое лечение, для предотвращения повторения болезни

В рамках одного исследования в течение продолжительного времени (от 2 до 15 лет) велось наблюдение за состоянием здоровья группы людей перенесших герпесную инфекцию глаз.

Результаты исследования показали, что вероятность повторения инфекции в последующие годы составляет более 30% и что довольно часто случается не одно, а несколько повторений.

Многие специалисты считают, что профилактическое лечение необходимо проходить людям у которых эпизоды эпителиального герпесного кератита повторятся чаще 2-3 раз в год или у которых был по крайней мере 1 эпизод некротического стромального или тяжелой формы эндотелиита.

Также врачи рекомендуют проведение профилактического лечения противовирусными лекарствами людям, которые в прошлом перенесли герпесный кератит и которые готовятся в скором времени перенести операцию на глазах (лазерная коррекция остроты зрения, операция по поводу катаракты или глаукомы, пересадка роговицы).

В подобных случаях профилактическое лечение которое начинают за неделю до операции и продолжают в течение нескольких недель или месяцев после операции помогает снизить вероятность обострения болезни после операции.

В настоящее время в качестве профилактического лечения используются Ацикловир и Валацикловир в виде таблеток.

Ацикловир или Валацикловир в виде таблеток для приема внутрь

Эффективность лечения таблетками Ацикловира в плане предотвращения повторения эпизодов герпесного кератита была проверена одним большим исследованием. Результаты этого исследования показали, что профилактический прием Ацикловира (по 400 мг 2 раза в день, в течение от 6 месяцев до 1 года) на 41% снижает вероятность повторения любой формы герпесной инфекции глаз и на 50% вероятность  развития наиболее тяжелой формы этой инфекции стромального кератита.

Рекомендуемая профилактическая доза Валацикловира составляет по 1 таблетке (500 мг) 1 раз в день в течение 6-12 месяцев.

До сих пор не известно, по каким критериям можно точно определить, когда именно человек может прекратить лечение противовирусными лекарствами без риска повторного развития болезни.

У некоторых людей после завершения лечения длившегося в течение 1 года новые эпизоды болезни не случаются вовсе или повторяются снова, но через большой промежуток времени. У других людей напротив, новый эпизод болезни может случиться вскоре после прекращения лечения. В тех случаях, когда болезнь снова возвращается через короткий промежуток времени после завершения лечения, врачи могут порекомендовать продолжить лечение еще в течение 1 года или нескольких лет.

К счастью, как показывают наблюдения, у большинства людей эпизоды герпесной инфекции глаз почти всегда имеет склонность становится все более и более редкими и, в конце концов, исчезают вовсе, что позволяет в определенный момент времени прекратить лечение.

В случаях людей у которых имеется склонность к развитию тяжелых форм герпесной инфекции глаз врачи могут порекомендовать продолжение профилактического лечения противовирусными лекарствами в течение нескольких лет или на протяжении всей жизни.

В ходе некоторых исследований было установлено, что у некоторых людей указанные выше дозы противовирусных лекарств не могут препятствовать частому появлению новых эпизодов болезни. В подобных случаях врачи могут увеличить дозу в 2 или в 3 раза.

Насколько безопасно продолжительное лечение противовирусными препаратами?

Обычно Ацикловир и Валацикловир хорошо переносятся и редко вызывают серьезные побочные эффекты. Исследование, на результаты которого мы ссылались выше, показало, что из группы людей принимавших Ацикловир в течение 1 года только 4% прервали лечение из-за побочных эффектов (по сравнению с 5% из группы людей принимавших плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
) и что в половине случаев причиной прекращения лечения были вздутие живота и боли в животе, возможно связанные с тем, что кроме активного вещества таблетки с Ацикловиром содержат лактозу (см. лактазная недостаточность).

Для того чтобы быть уверенным в безопасности лечения врач может назначить вам несколько анализов (креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов) которые помогают следить за работой печени и почек. Обычно эти анализы назначаются в конце 1 месяца лечения, а затем каждые 2-3 месяца.

Увлажняющие глазные капли

В ходе ряда исследований было установлено, что даже незначительное раздражение или повреждение роговицы может стимулировать деление вируса герпеса и тем самым способствовать повторению болезни. В связи с этим, для предотвращения повторения герпесного кератита многие специалисты рекомендуют использовать увлажняющие глазные капли (искусственные слезы) без агрессивных консервантов (во флаконах для одноразового использования и/или без бензалкониум хлорид) с частотой до 5 раз в день.

Ганцикловир в виде глазного геля

 Данные одного исследования указывают на то, что для профилактики новых эпизодов герпесного кератита может использоваться и гель с Ганцикловиром.

В ходе этого исследования все пациенты получали по 1 капле геля с Ганцикловиром каждые 6 часов до заживления роговицы после чего 10 людей прекратили лечение, а 6 людей были переведены на профилактическое лечение (по 1 капле геля 2 раза в день в течение 10-18 месяцев).

Результаты исследования показали, что гель с Ганцикловиром весьма эффективен в плане предотвращения новых случаев болезни. Из 6 людей продолживших профилактическое лечение Ганцикловиром ни у одного не было замечено повторения болезни, несмотря на то, что в год предшествующий лечению у каждого из них было как минимум два эпизода болезни.  С другой стороны в группе из 10 людей прекративших лечение, у 3 людей болезнь повторилась еще раз.

Результаты этого исследования позволяют предположить, что гель с Ганцикловиром может быть весьма эффективным в плане профилактики повторения герпесного кератита. Тем не менее этих данных пока недостаточно для того чтобы сделать окончательные выводы по этому поводу.

дата публикации: