Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Выделения из влагалища. Научно обоснованное руководство для женщин.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 50 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Средняя оценка: 4.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

Эта статья из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации была написана с целью, предоставить женщинам научно обоснованные, практические рекомендации и объяснения относительно того, какими современными возможностями диагностики и лечения они могут воспользоваться в плане решения проблемы необычных выделений из влагалища (слизистых, густых, водянистых и т.д.).

Решение проблемы кровянистых выделений и других симптомов, которые не сопровождаются выделениями из влагалища, рассмотрены в отдельных статьях:

  1. Информация относительно решения проблемы кровянистых выделений из влагалища или выделений, которые содержат примесь крови (такие выделения, как правило, имеют оттенок от светло-розового до темно-коричневого) представлена в статье Месячные и кровянистые выделения, руководство для женщин;
  2. Информация относительно решения проблемы неприятного запаха в области половых органов, который не сопровождается необычными выделениями, представлена в статье Неприятный запах ног (стоп), подмышек и других областей тела.

***

Под необычными выделениями мы подразумеваем любые выделения, которые (1) явно отличаются по количеству, запаху, цвету, и сопровождающим их симптомам от физиологических выделений, и при которых (2) женщина могла бы получить пользу от обследования или лечения.

РЕКЛАМА

Физиологические выделения присутствуют у всех женщин.

Количество, консистенция и цвет (прозрачность) физиологических выделений могут меняться на протяжении периода между двумя менструациями:

  • в течение нескольких дней или недель после окончания менструации физиологические выделения, обычно, являются густыми, непрозрачными и клейкими;
  • по мере приближения очередной менструации, физиологические выделения, на несколько дней, могут стать водянистыми, то есть менее густыми, более прозрачными и более «слизистыми»;
  • наконец, за 1-2 недели до наступления очередной менструации физиологические выделения могут снова стать густыми, непрозрачными и клейкими.

Физиологические выделения также могут становиться более обильными, на короткое время, в разных ситуациях, как, например, в случае сексуального возбуждения, после половых отношений, после физических нагрузок.

Физиологические выделения могут не иметь запаха, но могут и иметь запах, который, по субъективной оценке разных людей, может быть слегка или весьма неприятным.

Физиологические выделения, как правило, не сопровождаются зудом или дискомфортом в области половых органов, хотя появление этих симптомов на короткое время (при условии, что они проходят без всякого лечения) является нормальным феноменом.

У женщин, достигших периода менопаузы, физиологические выделения могут стать менее обильными.

В период беременности (особенно во втором и в третьем триместрах), физиологические выделения, как правило, становятся более обильными.

В отличие от физиологических выделений, необычные выделения могут быть:

  • значительно обильнее;
  • могут иметь непривычный цвет или консистенцию (зеленоватые, жёлтые, пенистые, густые, белые, гнойные, «творожистые», то есть «с белыми комками»);
  • могут сопровождаться выраженным зудом, раздражением и воспалением (покраснением и отеком) наружных половых органов и стенок влагалища;
  • могут иметь непривычный, очевидно неприятный запах.

Каким лечением могут воспользоваться женщины для решения проблемы необычных выделений из влагалища?

В этой части статьи будут перечислены основные феномены и состояния, которые могут ассоциироваться с необычными выделениями из влагалища, и лечение которых может решить проблему выделений.

Подробные рекомендации относительно лечения, направленного на устранение необычных выделений в каждом из случаев, будут представлены ниже, в соответствующих разделах статьи.

(1) У большинства женщин, которые заметили появление необычных выделений из влагалища, проблема может быть решена, на более или менее длительное время, либо при помощи лечения от бактериального вагиноза, либо при помощи лечения от кандидоза (молочницы, кандидозного вульвовагинита).

(2) У некоторых женщин, появление необычных выделений связано с воспалением влагалища (вагинит, кольпит) или шейки матки (цервицит), вызванным одной или несколькими из следующих инфекций передающихся половым путем: трихомониаз, хламидиоз или гонорея. В подобных ситуациях, лечение инфекции помогает решить проблему выделений и снижает риск возможных осложнений.

(3) У женщин, достигших периода менопаузы, необычные выделения из влагалища и/или ощущение раздражения и «сухости» во влагалище, жжение при мочеиспускании, боли во время половых отношений, могут быть связаны с атрофическим вагинитом. В подобных ситуациях, для решения проблемы могут использоваться топические средства (то есть мази, крема, влагалищные свечи) с эстрогенами.

У некоторых женщин с атрофическим вагинитом причиной необычных обильных выделений и сильного воспаления в области половых органов может быть так называемый аэробный вагинит (десквамативный воспалительный вагинит) или вагинит, вызванный Streptococcus pyogenes. Для лечения этих состояний, одновременно с топическими препаратами эстрогенов, женщине рекомендуется использовать антибиотики.

(4) У многих женщин, необычные выделения, сопровождаемые ощущением зуда и жжения, могут быть связаны с контактом с различными химическими раздражителями или с аллергенами (энзимы из стиральных порошков, отдушки, красители, консерванты и пр.).

Связь выделений и зуда в области половых органов с химическим или с аллергическим раздражением особенно вероятна если проблему выделений и зуда не удается решить при помощи лечения от бактериального вагиноза или кандидоза, и если у женщины есть и другие признаки аллергической реакции, например, зудящая сыпь в других областях тела.

В подобной ситуации проблема может быть решена за счет прекращения контакта с раздражителями и за счет коррекции практики гигиенического ухода за половыми органами.

(5) В некоторых случаях, обильные продолжительные слизистые выделения связаны с псевдорозией (эктропионом, эктопией) шейки матки. В настоящее время, не установлено существует ли какая-либо польза для женщин от лечения этого состояния. В тех случаях, когда выделения беспокоят женщину, и она хотела бы попробовать устранить их, ей может быть предложено лечение (разрушение зоны псевдоэрозии). Однако эффективность такого лечения в плане решения проблемы выделений еще не установлена окончательно.

(6) В редких случаях*, появление необычных выделений может быть связано:

  • с инородным телом, которое остается во влагалище в течение длительного времени (например, фрагмент презерватива, кусочек туалетной бумаги);
  • с фистулой между влагалищем и мочевым пузырем или между влагалищем и кишечником;
  • с редкими аутоиммунными заболеваниями, такими как болезнь Бехчета, пемфигус и пр.

*Тактика лечения в этих случаях не будет представлена в этой статье.

(7) У девочек и, гораздо реже, у женщин, появление необычных выделений и зуда в области половых органов может быть связано с заражением энтеробиозом (острицами). Подробные рекомендации относительно диагностики и лечения этой инфекции представлены в статье Острицы у ребенка или у взрослого, руководство.

(8) Довольно часто, появление выделений связано, одновременно, с несколькими из перечисленных выше состояний. По этой причине, в тех случаях, когда после завершения одной попытки лечения необычные выделения не проходят, для женщины может быть целесообразным повторить обследование или попробовать дополнительное лечение.

(9) У некоторых женщин, даже полного обследования и разных попыток лечения, проблему необычных выделений решить не удается. В таких ситуациях обследование помогает женщине узнать, что, в ее случае, выделения, вероятнее всего, не связаны с причинами, которые могли бы представлять угрозу для ее здоровья, и помогает принять аргументированное решение относительно прекращения диагностики и попыток лечения.

(10) В течение второго и третьего триместров беременности физиологические выделения из влагалища могут стать значительно обильнее, более мутными, густыми и клейкими. Во время беременности женщин несколько чаще беспокоит кратковременный зуд и раздражение в области половых органов, которые проходят без лечения.

Необычные выделения из влагалища у беременных женщин, в большинстве случаев, связаны с теми же состояниями и проблемами, что и у небеременных женщин и могут быть решены при помощи такого же лечения. Далее, в каждом из разделов будут указаны особенности диагностики и лечения во время беременности (если таковые есть).

***

Для того чтобы определить оптимальный план решения проблемы выделений, для многих женщин целесообразно пройти диагностику по описанному далее алгоритму. Случаи, в которых лечение может быть выбрано только на основе симптомов, без диагностики, описаны ниже.

Анализы и обследования для определения оптимального решения проблемы выделений из влагалища

Проведение диагностики оправдано во всех ситуациях, когда оптимальный план лечения не может быть установлен только на основе симптомов, когда результаты обследования могут повлиять на тактику решения проблемы, и когда проведение обследований представляет меньший риск, чем отказ от диагностики.

В том, что касается выделений из влагалища, во многих случаях, только на основе характера симптомов (например, количества, цвета или консистенции выделений) или истории развития проблемы, невозможно определить оптимальное лечение. С другой стороны, в настоящее время, доступно несколько полностью безопасных диагностических обследований, проведение которых имеет доказанную эффективность в плане определения оптимального решения проблемы выделений и, в несколько меньшей степени, в плане выявления причины возникновения этих симптомов.

В зависимости от ситуации, для женщин, обеспокоенных появлением необычных выделений, может быть целесообразным проведение одного или нескольких из следующих обследований/анализов:

  1. Общий гинекологический осмотр;
  2. Анализ выделений из влагалища:
    • определение рН выделений;
    • тест с КОН;
    • проведение бактериологического мазка (то есть изучение пробы выделений под микроскопом);
    • микробиологическая культура (посев) выделений из влагалища;
  3. ПЦР анализ для диагностики трёх инфекций передающихся половым путем: трихомониаза, хламидиоза, гонореи.

Далее будет показано, какую ценность представляют эти обследования, и как их результаты могут повлиять на выбор лечения.

Консультация и осмотр у гинеколога

Первой целью гинекологического осмотра является выявление клинических признаков, которые могли бы указывать на то, что женщине, с большой вероятностью, поможет определенный тип лечения.

В частности:

  • Отсутствие зуда и признаков воспаления влагалища или шейки матки и наружных половых органов у женщины с необычными обильными выделениями (возможно, с неприятным запахом), значительно повышает вероятность того, что выделения связаны с бактериальным вагинозом, и что женщине поможет лечение антибиотиками;
  • Присутствие характерных белесоватых «творожистых» выделений + наличие признаков воспаления кожи наружных половых органов значительно повышает вероятность того, что выделения ассоциированы с кандидозом, и что женщине поможет лечение противогрибковыми средствами.
    С другой стороны, присутствие только раздражения, без значительных выделений, значительно снижает вероятность того, что женщине поможет лечение от кандидоза и указывает на то, что проблема может быть связана с раздражением кожи различными химическими веществами и может быть решена за счет изменения практики гигиенического ухода.
    Вероятность связи выделений с кандидозом также снижается если женщину беспокоят только выделения, и у нее нет признаков воспаления и раздражения половых органов.
  • Присутствие признаков воспаления стенок влагалища (это состояние называется кольпит или вагинит) или внешней поверхности шейки матки повышает вероятность того, что выделения связаны с трихомониазом или с кандидозом и снижает вероятность того, что выделения связаны с бактериальным вагинозом.
  • Присутствие признаков воспаления канала шейки матки, в частности, гнойных или кровянистых выделений из канала шейки матки (это состояние называется цервицит), значительно повышает вероятность того, что выделения связаны с хламидиозом, гонореей или с бактериальным вагинозом. В таком случае необходимо проведение ПЦР анализа (для подтверждения или исключения хламидиоза и гонореи) и бактериологического мазка (для диагностики бактериального вагиноза).
  • Присутствие признаков атрофии влагалища (в частности, сглаживание внутренних складок влагалища и сужение входа во влагалище) значительно повышает вероятность того, что женщине поможет поддерживающее лечение топическими средствами с эстрогенами.
    Присутствие признаков воспаления влагалища одновременно с признаками атрофии повышает вероятность того, что женщине поможет лечение от десквамативного воспалительного вагинита или от инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком из группы А.
  • Присутствие большой зоны эктопии (псевдоэрозии) на внешней поверхности шейки матки у женщины без других изменений, повышает вероятность того, что выделения связаны именно с эктопией.
  • Во время осмотра врач также может исключить наличие более редких причин выделений, таких как инородное тело во влагалище, фистулы, полипы, кондиломы шейки матки, и пр.

Второй целью гинекологического осмотра является сбор проб выделений, для последующих тестов. Обычно, пробы собираются из боковой части верхней трети влагалища (глубокий мазок). При наличии признаков воспаления или высокой вероятности трихомониаза, гонореи или хламидиоза, врач также может собрать пробы из канала шейки матки или из мочеиспускательного канала.

Как проводится гинекологический осмотр?

Сначала врач осматривает внешнюю поверхность половых органов.

После этого он/она вводит во влагалище женщины зеркала (расширитель), чтобы иметь возможность осмотреть стенки влагалища и шейки матки.

После этого, с помощью специальной щеточки или тампона, врач собирает пробы выделений и отправляет их в лабораторию для биохимического, бактериологического анализа и/или анализа ПЦР.

В конце осмотра врач может провести прощупывание живота, для исключения признаков воспаления органов малого таза, которое может развиться в некоторых случаях, сопровождаемых выделениями.

См. также Гинекологический осмотр.

ПЦР анализ для диагностики инфекций передающихся половым путем

Из всех инфекций, передающихся половым путем, три инфекции (трихомониаз, хламидиоз и гонорея) могут вызывать более или менее выраженное воспаление на уровне влагалища или шейки матки, и имеют значение в решении проблемы выделений из влагалища.

Эти три инфекции могут иметь «стертые» проявления. Во многих случаях, они не вызывают никаких симптомов, или проявляются только незначительными выделениями, на основе которых невозможно установить тип инфекции и определить подходящее лечение.

В то же время, даже в тех случаях, когда эти инфекции не вызывают симптомов, они:

  • могут передаваться половым партнерам женщины,
  • могут вызвать ряд серьезных осложнений у самой женщины (в частности, отсутствие лечения гонореи, хламидиоза и трихомониаза значительно повышает риск развития воспаления органов малого таза, бесплодия, появления хронических болей в области малого таза и внематочной беременности);
  • могут повышать риск осложнений во время беременности (в частности, повышается вероятность преждевременных родов, низкого веса ребенка при рождении);
  • могут спровоцировать осложнения у новорожденного ребенка (возможно развитие инфекции глаз, легких или половых органов).

В ходе больших эпидемиологических исследований было установлено, что повышенному риску заражения трихомониазом, хламидиозом и другими инфекциями передающимися половым путем подвержены:

  • все женщины, у которых, в течение последнего года, было больше одного полового партнера;
  • все женщины, у которых, в течение последнего года, был новый половой партнер;
  • все женщины, партнер которых имеет других половых партнеров;
  • все женщины, у которых, в течение последнего года, уже была выявлена одна из инфекций передающихся половым путем.

Всем женщинам, которые относятся к этим категориям повышенного риска заражения инфекциями передающимися половым путем, рекомендуется проведение ПЦР анализа для диагностики возможного заражения, независимо от результатов гинекологического осмотра и бактериологического анализа выделений.

См. также:

Положительные результаты ПЦР анализа с большой точностью указывают на наличие трихомониаза, хламидиоза или гонореи и на необходимость проведения лечения в первую очередь против этих инфекций.

Подробные рекомендации относительно методов лечения этих инфекций, эффективность которых поддерживается современными исследованиями, представлены в статьях:

С другой стороны,

  • у женщин без риска заражения инфекциями передающимися половым путем (для них проведение ПЦР анализа является нецелесообразным),
  • у женщин, у которых при ПЦР анализе не было обнаружено признаков инфекций,
  • а также у женщин, у которых, после завершения лечения и подтверждения устранения инфекции, выделения сохраняются,

лечение для решения проблемы выделений подбирается на основе результатов гинекологического осмотра и результатов других анализов, перечисленных далее.

Измерение показателя кислотности (рН), тест с КОН, бактериологический мазок выделений

Как и другие среды организма человека, контактирующие с внешней средой (например, кожа, полость рта, полость носа), полость влагалища является нестерильной и заселена большой разновидностью микроорганизмов (бактерий и грибков). Совокупность микроорганизмов, населяющих влагалище, называется микрофлорой влагалища.

Состав микрофлоры влагалища чрезвычайно разнообразен и изучен только в незначительной степени. Важность присутствия или отсутствия в полости влагалища разных типов бактерий установлена только для нескольких микроорганизмов, в то время как роль множества (сотен) других микроорганизмов остается неизвестной или плохо изученной.

Присутствие определенных микробов, таких как простейшие типа Trichomonas vaginalis (эти микробы вызывают трихомониаз) и бактерии Neisseria gonorrhoeae (эти микробы вызывают гонорею), считается явным признаком болезни. Незамедлительное проведение лечения от этих инфекций позволяет полностью устранить их из влагалища и представляет значительную пользу для женщины, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе.

Примерно у половины всех женщин репродуктивного возраста, основной формой бактерий, населяющих влагалище, являются различные виды Лактобацилл (палочки Додерлейна, L. crispatus, L. jensenii и пр.).

Согласно результатам исследований, по сравнению с женщинами, у которых микрофлора влагалища состоит преимущественно из Лактобацилл, у женщин, у которых во влагалище присутствует меньшее количество Лактобацилл, или у которых бактерии этого типа отсутствуют, чаще развиваются различные гинекологические проблемы. В частности, у них:

  • несколько чаще наблюдаются необычные выделения,
  • чаще случаются преждевременные роды,
  • чаще развивается эндометрит после родов или после аборта.

В связи с этим, микрофлора влагалища состоящая, преимущественно, из Лактобацилл считается «нормальной».

В тех случаях, когда влагалище заселено, главным образом, Лактобактериями, популяция этих микроорганизмов выделяют значительное количество молочной кислоты и перекиси водорода. Эти вещества поддерживают кислую среду внутри влагалища: рН от 3,8 до 4,5. Такой показатель рН принято считать «нормальным». Предположительно, высокая кислотность, поддерживаемая Лактобактериями, является губительной для многих других видов микроорганизмов и препятствует их размножению в полости влагалища.

Тем не менее, только отсутствие в микрофлоре влагалища Лактобацилл или только присутствие других бактерий не указывает на целесообразность лечения во всех случаях.

В ходе ряда исследований были выявлены другие типы бактерий, которые также способны вырабатывать молочную кислоту и поддерживать кислотность влагалища (например, Atopobium vaginae, Megasphaera и Leptotrichia).

В то же время, почти у 30% женщин репродуктивного возраста и почти у 38% женщин, достигших периода менопаузы, бактериологические анализы показывают отсутствие или значительное снижение содержания Лактобацилл и повышение содержания во влагалище таких микроорганизмов как: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Pseudomonas, стрептококк из группы В (Streptococcus agalactiae), Klebsiella, Corynebacterium, Prevotella, Diphtheroids, Peptostreptococcus, Enterococcus, Eubacterium, Proteus, Staphylococcus, Fusobacterium, Sneathia, Morganella, пр.

Почти у 20-30% женщин одним из постоянных компонентов микрофлоры влагалища являются грибки Candida albicans.

У многих из этих женщин нет необычных выделений или каких-то других симптомов.

Результаты научных исследований, накопленные за последние десятилетия, позволили установить микробиологические и клинические критерии (то есть специфические изменения в микрофлоре и сопровождающие их симптомы и изменения), для диагностики нескольких состояний, при которых для женщины может быть целесообразным проведение специфического лечения:

  • бактериальный вагиноз,
  • кандидоз,
  • аэробный вагинит,
  • вагинит, вызванный БГСА (Streptococcus pyogenes).

Для женщин, у которых во время осмотра не обнаруживается признаков других более редких, но, потенциально, более опасных проблем, и у которых выделения не связаны с инфекциями передающимися половым путем, является целесообразным проведение перечисленных далее анализов:

  1. определение рН выделений из влагалища,
  2. проведение теста с КОН,
  3. исследование пробы мазка под микроскопом (бактериологический мазок),
  4. и, реже, проведение культуры, то есть бактериологического посева выделений, для более точного определения типа микроорганизмов, населяющих влагалище.

С точки зрения практической пользы для женщины, в плане решения проблемы необычных выделений, целесообразность диагностики каких-либо других изменений в составе микрофлоры влагалища, при помощи каких-либо других тестов, на данный момент не установлена.

Определение показателя кислотности (рН)

Измерение рН это простой тест, который проводится в лаборатории или в кабинете врача с помощью полоски индикаторной бумаги. Повышение показателя рН выше 5 является одним из признаков бактериального вагиноза, трихомониаза, аэробного вагинита, атрофического вагинита или вагинита связанного с Streptococcus pyogenes.

С другой стороны, сохранение рН на уровне ниже 5 поддерживает диагноз кандидоза.

Тест с гидроксидом калия

Тест с КОН также может быть проведен без сложного оборудования, в кабинете врача: к небольшому количеству выделений собранных во время осмотра, добавляется капля 10% раствора гидроксида калия (КОН). Появление характерного «рыбного» запаха считается  положительным результатом (положительный whiff test, положительный аминовый тест) и является еще одним из возможных признаков бактериального вагиноза. Отрицательный тест с гидроксидом калия поддерживает диагноз кандидоза.

Бактериологический мазок выделений из влагалища

Бактериологический мазок заключается в изучении проб выделений из влагалища под микроскопом. До изучения, пробы выделений могут быть окрашены или обработаны солевым раствором или раствором КОН.

Цель бактериологического анализа заключается в оценке следующих показателей:

(1) Внешняя форма доминирующих типов бактерий, присутствующих в выделениях

Этот показатель позволяет составить обобщенное представление о составе микрофлоры влагалища. В настоящее время, многие специалисты оценивают его, используя клинические критерии по Ньюдженту (Нугенту, Nugent) или критерии Хэй-Айсон (Hay – Ison).

Критерии по Ньюдженту

Суть этой системы оценки заключается в том, что во время изучения пробы выделений под микроскопом определяется (1) количество бактерий внешне похожих на Лактобациллы, (2) количество бактерий внешне похожих на Gardnerella и бактероидов, и (3) количество бактерий, имеющих изогнутую форму. Далее, исходя из численности каждой из категорий бактерий, определяется общее количество баллов:

Оценка показателей бактериологического мазка из влагалища для определения баллов по Ньюдженту
ЛактобациллыGardnerella  и бактероидыИзогнутые грамотрицательные палочкиОбщий балл**
количество микробов*баллыколичество микробов*баллыколичество микробов*баллы
> 30000000
5-301<11<113
1-421-421-415
< 135-3035-3028
0430 >430 >210
* количество микробов, замеченных при изучении мазка под микроскопом в одном поле зрения при х100 увеличении

**Общий балл = сумма баллов всех категорий

Толкование результатов:

если общий балл по Ньюдженту составляет:и,тогда,
от 0 до 3диагноз бактериального вагиноза не поддерживается
от 4 до 6ключевые клетки* отсутствуют
от 4 до 6ключевые клетки присутствуютдиагноз бактериального вагиноза поддерживается
от 7 до 10
*подробнее о ключевых клетках сказано ниже

Как будет показано далее, в главе Лечение выделений из влагалища ассоциированных с бактериальным вагинозом, многие женщины у которых показатели бактериологического мазка указывают на наличие этого состояния могут получить пользу от лечения. Для женщин, у которых результаты анализа указывают на отсутствие бактериального вагиноза, лечение от этого состояния заведомо бесполезно.

Критерии по Хэй-Айсон

Система оценки по Хэй-Айсон подразумевает классификацию результатов бактериологического мазка из влагалища на следующие классы:

  • Класс 0 означает, что в бактериологическом мазке отсутствую бактерии. Такое состояние может наблюдаться у женщин, принимающих лечение антибиотиками.
  • Класс 1 означает, что в выделениях из влагалища доминируют Лактобациллы. Такой показатель считается признаком «нормальной микрофлоры».
  • Класс 2 означает, что микрофлора влагалища имеет смешанный характер: в ней присутствуют Лактобактерии, однако присутствуют и значительные количества Gardnerella и/или Mobiluncus.
  • Класс 3 означает, что доминантной формой микрофлоры являются Gardnerella и/или Mobiluncus, в то время как Лактобактерии присутствуют в небольшом количестве или полностью отсутствуют. Такой показатель означает, что для женщины может быть целесообразным пройти лечение от бактериального вагиноза.
  • Класс 4 означает, что доминантной формой микрофлоры являются бактерии, характерные для аэробного вагинита.

(2) Присутствие простейших Trichomonas vaginalis и гонококков

В норме, выделения из влагалища не должны содержать трихомонад (T. vaginalis) и гонококков (N. gonorrhoeae, гн, gn, диплококки). Присутствие этих микроорганизмов является очевидным признаком инфекции (трихомониаза и гонореи, соответственно) и указывает на целесообразность проведения лечения.

См:

Отсутствие T. vaginalis или гонококков в мазке не позволяет полностью исключить наличие этих инфекций. В связи с этим, в тех случаях, когда у женщины есть повышенный риск заражения этими инфекциями, для их исключения рекомендуется ПЦР анализ (см. выше ПЦР анализ для диагностики инфекций передающихся половым путем).

(3) Присутствие лейкоцитов

В норме, выделения из влагалища должны содержать только небольшое количество лейкоцитов (это клетки иммунной системы, которые участвуют в борьбе с инфекциями) или не должны содержать этих клеток.

Повышение количества лейкоцитов в выделениях из влагалища

  • более 1 лейкоцита в поле зрения при увеличении в 1000 раз,
  • более 10 лейкоцитов поле зрения при увеличении в 400 раз,
  • или более 1 лейкоцита на каждую эпителиальную клетку,

является признаком воспаления стенок влагалища (вагинита) или канала шейки матки (цервицита).

(4) Присутствие грибков

В норме, выделения из влагалища могут не содержать дрожжеподобных грибков или могут содержать их в разных количествах. Присутствие грибков (в виде почкующихся дрожжевых клеток или гиф) у женщины с симптомами характерными для грибковой инфекции, поддерживает диагноз кандидоза влагалища и указывает на целесообразность проведения лечения противогрибковыми средствами по одной из схем от кандидоза.

С другой стороны, для женщин у которых анализ показывает присутствие грибков (в любом количестве), однако у которых нет симптомов, лечение противогрибковыми средствами не имеет никакой пользы. На данный момент не существует лечения, которое могло бы надолго устранить колонизацию влагалища грибками и лечение противогрибковыми средствами не имеет другой пользы, кроме как устранение симптомов на более или менее длительное время.

(5) Присутствие клеток эпителия влагалища

Эпителиальные клетки это клетки, выстилающие внутреннюю поверхность влагалища. В норме, выделения из влагалища должны содержать небольшое количество этих клеток. Увеличение количества клеток плоскоклеточного эпителия, и, в особенности, появление в выделениях большого количества так называемых парабазальных клеток является признаком воспаления (парабазальные клетки это молодые эпителиальные клетки).

(6) Присутствие «ключевых клеток»

«Ключевые клетки» это нормальные клетки плоского эпителия влагалища, которые отделились от внутренней поверхности влагалища, и были покрыты большим количеством бактерий. В норме, выделения из влагалища не должны содержать ключевых клеток или могут содержать небольшие количества таких клеток. Значительное повышение содержания «ключевых клеток» (больше 20% от общего количества эпителиальных клеток) является одним из возможных признаков бактериального вагиноза.

(7) Присутствие кокков

Присутствие большого количества грамотрицательных кокков в виде одиночных клеток, пар или цепочек, при отсутствии Лактобацилл, у женщины с признаками воспаления стенок влагалища, указывает на то, что причиной воспаления может быть инфекция вызванная бета-гемолитическим стрептококком из группы А (Streptococcus pyogenes). Для подтверждения этого диагноза необходимо проведение бактериологического посева.

Бактериологический посев (культура, бак-посев) выделений из влагалища

Если женщину беспокоят необычные выделения и другие симптомы (зуд и раздражение в области наружных половых органов), характерные для кандидоза, если бактериологический мазок показывает присутствие грибков, и если женщина уже попробовала одну из стандартных схем лечения противогрибковыми средствами и лечение не помогло, рекомендуется проведение посева выделений для точного определения типа грибков.

В 10-20% случаев кандидоза причиной инфекции являются такие разновидности дрожжевых грибков, как Candida glabrata, Candida tropicalis, малочувствительные или устойчивые к обычному лечению от кандидоза вызванного Candida albicans. Женщины, у которых результаты культуры покажут наличие устойчивых форм дрожжевых грибков, могут получить пользу от специального противогрибкового лечения, описанного далее в разделе Лечение кандидоза связанного с грибками типа Candida glabrata.

Если женщину беспокоят симптомы, характерные для инфекции вызванной бета-гемолитическим стрептококком из группы А (Streptococcus pyogenes) и во время изучения бактериологического мазка под микроскопом были выявлены стрептококки, рекомендуется проведение культуры для подтверждения наличия S. pyogenes. Женщинам, у которых посев подтверждает наличие этой инфекции, рекомендуется лечение, описанное ниже, в разделе Лечение выделений из влагалища ассоциированных с инфекцией вызванной бета-гемолитическим стрептококком из группы А.

Для женщин на последних неделях беременности может быть целесообразным проведение посева для диагностики присутствия во влагалище стрептококков из группы В (Streptococcus agalactiae). Всем женщинам, у которых посев показывает присутствие этих микробов, рекомендуется пройти специальное лечение антибиотиками во время родов, для снижения риска развития серьезных инфекций у новорожденного ребенка.

В ходе различных научных исследований, в которых использовался бактериологический посев и/или ПЦР анализ в составе микрофлоры влагалища было идентифицировано множество различных типов микробов, включая Gardnerella vaginalis, Mobiluncus, Mycopasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella, Corynebacterium, Prevotella, Diphtheroids, Peptostreptococcus, Enterococcus, Eubacterium, Proteus, Staphylococcus aureus, Fusobacterium, Sneathia, Morganella и пр. Однако, в плане решения различных проблем у женщин, практическая польза выявления этих микробов при помощи посева еще не установлена. В связи с этим, если женщина не участвует в научном исследовании, проведение бактериологического посева с какой-то другой целью, чем те, что были описаны выше, не рекомендуется.

Окончательные выводы относительно выбора лечения

Окончательные выводы относительно выбора лечения могут быть сделаны на основе совокупности данных полученных в ходе гинекологического осмотра и анализов:

(1) Присутствие следующих признаков указывает на то, что для женщины целесообразно пройти лечение противогрибковыми средствами, по одной из схем, с доказанной эффективностью против кандидоза:

  • признаки воспаления (покраснение, отек) стенок влагалища и наружных половых органов;
  • рН в нормальных пределах (ниже 4,5);
  • обнаружение грибков Candida во время микроскопического изучения мазка из влагалища;
  • отрицательный аминовый тест.

(2) Присутствие, как минимум, 3 из следующих признаков (в медицинской литературе эти критерии называются критериями по Амселю), указывают на то, что для женщины может быть целесообразным пройти лечение, по одной из схем от бактериального вагиноза:

  • выявление во время гинекологического осмотра однородных, серовато-белых выделений, покрывающих стенки влагалища;
  • повышение рН выше 5;
  • положительный аминовый тест, то есть появление характерного «рыбного» запаха после добавления к образцу выделений из влагалища небольшого количества раствора КОН;
  • обнаружение большого количества ключевых клеток во время бактериологического анализа.

Целесообразность лечения по схеме от бактериального вагиноза также поддерживается, в тех случаях, когда обобщенная оценка состава микрофлоры влагалища показывает наличие изменений характерных для этого состояния (баллы от 7 до 10 по Ньюдженту или Класс 3 по критериям Хэй-Айсон).

(3) Присутствие следующих симптомов и признаков указывает на то, что женщина может получить пользу от лечения средствами с эстрогенами, эффективными при симптомах атрофического вагинита:

  • основной симптом, беспокоящий женщину, это ощущение зуда, «сухости» и жжения в области половых органов;
  • женщина достигла периода менопаузы или находится в состоянии искусственной менопаузы;
  • во время гинекологического осмотра выявляются признаки атрофии влагалища;
  • мазок из влагалища показывает незначительное повышение количества лейкоцитов, повышение содержания эпителиальных клеток, снижение количества Лактобацилл, но отсутствие флоры характерной для аэробного вагинита.

(4) Присутствие следующих симптомов и признаков указывает на то, что для женщины может быть целесообразным пройти лечение от аэробного вагинита:

  • женщина достигла периода менопаузы или находится в состоянии искусственной менопаузы;
  • во время гинекологического осмотра выявляются признаки воспаления влагалища;
  • рН выше нормы;
  • бактериологический мазок показывает значительное повышение содержания в выделениях лейкоцитов, клеток эпителия и присутствие большого количества одной или нескольких разновидностей микробов, характерных для толстого кишечника (E. coli, S. aureus);
  • женщина попробовала лечение топическими эстрогенами, но оно не помогло устранить беспокоящие ее симптомы.

(5) Присутствие следующих симптомов и признаков указывает на то, что для женщины целесообразно пройти лечение от инфекции вызванной бета-гемолитическим стрептококком из группы А:

  • женщина достигла периода менопаузы или находится в состоянии искусственной менопаузы;
  • во время гинекологического осмотра выявляются признаки воспаления влагалища;
  • рН выше нормы;
  • бактериологический мазок показывает значительное повышение содержания в выделениях лейкоцитов, клеток эпителия и присутствие большого количества стрептококков;
  • бактериологический посев показывает, что в выделениях из влагалища присутствует бета-гемолитический стрептококк из группы А.

(6) Если женщину беспокоит, преимущественно, ощущение сильного зуда и раздражения в области половых органов и если у женщины есть признаки раздражения кожи других участков тела, независимо от результатов анализов и осмотра, можно предположить, что причиной проблемы является раздражение половых органов химическими веществами или аллергенами, которые могут присутствовать в различных бытовых и гигиенических средствах.

В таком случае, одновременно с лечением, подобранным на основе осмотра и результатов  анализов (или вместо него), для женщины может быть целесообразным откорректировать практику ухода за половыми органами.

(7) Если основным симптомом беспокоящим женщину являются необычно обильные слизистые или водянистые выделения, и во время гинекологического осмотра врач установит, что на шейке матки присутствует большая зона эктопии (это нормальный феномен), врач может обсудить с женщиной современные возможности решения этой проблемы, и объяснить ей преимущества и недостатки лечения.

Выбор лечения выделений из влагалища на основе симптомов

Высокая вероятность правильного выбора решения проблемы необычных выделений только на основе симптомов (без предварительной диагностики) существует только в тех случаях:

  1. когда связь выделений со многими другими заболеваниями может быть исключена исходя из условий жизни женщины и истории развития проблемы
  2. и когда у женщины есть типичные симптомы бактериального вагиноза или кандидоза.

Связь выделений с другими возможными заболеваниями (кроме бактериального вагиноза и кандидоза) не может быть исключена в следующих ситуациях:

(1) Если, одновременно с выделениями, у женщины наблюдаются такие симптомы как:

  • Температура выше 38 С;
  • Боли в нижней части живота;
  • Глубокие, тупые боли в животе во время половых отношений.

Появление таких симптомов, одновременно или спустя некоторое время после начала выделений из влагалища, может указывать на развитие воспаления в области малого таза.  Такое состояние может вызвать ряд серьезных осложнений (и в краткосрочной и в долгосрочной перспективе) и требует специального лечения. См. Воспаление придатков (яичников и маточных труб, аднексит).

(2) Если женщина уже попробовала самостоятельное лечение выделений, и лечение оказалось неэффективным, либо имело только непродолжительный эффект или если эпизоды выделений / зуда / раздражения в области половых органов повторяются часто.

В таком случае существует большая вероятность того, что причина выделений была установлена неправильно.

(3) Если женщина подвержена повышенному риску заражения инфекциями передающимися половым путем (ИППП).

Повышенному риску заражения ИППП подвержены все женщины:

  • у которых, в течение последнего года, было больше одного полового партнера;
  • у которых, в течение последнего года, был новый половой партнер;
  • партнер которых имеет других половых партнеров;
  • у которых, в течение последнего года, уже была выявлена одна из инфекций передающихся половым путем.

В таком случае ценность диагностики заключается не только в определении причины выделений, но и в исключении нескольких инфекций передающихся половым путем, которые могут не проявляться никакими симптомами, но с течением времени могут привести к развитию серьезных осложнений.

(5) Если выделения содержат примесь крови или чередуются с нерегулярными кровянистыми выделениями из влагалища.

В таком случае обследование помогает исключить некоторые относительно редкие, но потенциально опасные заболевания, такие как опухоли шейки матки или влагалища, воспаление шейки матки (цервицит) вызванное инфекциями передающими половым путем, а также проблемы, которые не могут быть решены без помощи врача: полипы, кондиломы шейки матки и пр.

(6) Если необычные выделения появились вскоре (через несколько часов или дней) после гинекологического обследования/лечения (например, гистероскопии, выскабливания, установки внутриматочной спирали) или после аборта.

В таком случае существует большая вероятность того, что выделения связаны с инфекцией шейки матки или полости матки. Для адекватного решения такой проблемы необходимо проведение диагностики и врачебное наблюдение.

У женщин, которые не относятся ни к одной из перечисленных выше категорий, и у которых есть типичные проявления кандидоза или бактериального вагиноза, лечение может быть выбрано на основе симптомов:

Симптомы кандидоза влагалища (молочницы) могут включать:

  • У 90% женщин наиболее выраженным симптомом кандидоза является зуд и раздражение (покраснение, отек) в области половых органов, боли во время половых отношений и ощущение жжения во время мочеиспускания. В тех случаях, когда женщину беспокоит только зуд, и у нее нет необычных выделений, вероятность того, что проблема связана с кандидозом значительно снижается. В среднем, только у 35–40% женщин, которых беспокоит только зуд в области влагалища, причиной проблемы является кандидоз.
    С другой стороны, у женщин, у которых выделения не сопровождаются зудом наличие кандидоза очень маловероятно.
  • Характер выделений при кандидозе может варьировать: в начале эпизода болезни выделения могут быть обильными, жидкими или густыми («творожистыми»), и, как правило, не имеют неприятного запаха. При часто повторяющихся эпизодах кандидоза выделения могут почти полностью отсутствовать.

Проявления бактериального вагиноза могут включать:

  • Более или менее обильные, жидкие, серовато-белые выделения из влагалища.
  • Выделения могут иметь характерный неприятный «рыбный» запах, который может усиливаться после половых отношений или во время менструации.
  • У некоторых женщин, выделения сопровождаются незначительным зудом или раздражением.

Лечение выделений из влагалища ассоциированных с бактериальным вагинозом (гарднереллезом)

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых диагноз бактериального вагиноза был установлен на основе результатов описанных выше обследований, или у которых бактериальный вагиноз предполагается на основе симптомов.

Что такое бактериальный вагиноз?

В настоящее время, бактериальный вагиноз определяется как состояние:

(1) при котором результаты бактериологического анализа показывают, что доминантной формой микрофлоры влагалища являются бактерии типа Gardnerella и/или Mobiluncus, и что Лактобактерии присутствуют во влагалище в небольшом количестве или полностью отсутствуют (суммарные баллы от 7 до 10 по Ньюдженту*, или Класс 3 по шкале Хэй-Айсон*), либо,

(2) при котором, в ходе обследования, у женщины было выявлено, как минимум, 3 из следующих признаков (критерии по Амселю*):

  • повышение рН выше 5,
  • обнаружение большого количества ключевых клеток во время бактериологического анализа,
  • выявление (во время гинекологического осмотра) однородных серовато-белых выделений, покрывающих стенки влагалища,
  • положительный аминовый тест, то есть появление характерного «рыбного» запаха после добавления к образцу выделений из влагалища небольшого количества раствора КОН.

*См. выше раздел Анализы и обследования для определения оптимального решения проблемы выделений из влагалища.

В ходе ряда обширных исследований было установлено, что микробиологические и клинические признаки бактериального вагиноза (соответствующие с указанными выше критериями), присутствуют почти у 30% всех женщин репродуктивного возраста и у 38% женщин, достигших периода менопаузы. Из этого количества женщин, у половины есть необычные выделения, в то время как у другой половины — необычных выделений нет.

Почему у некоторых женщин, с клиническими признаками бактериального вагиноза есть симптомы, а у других женщин симптомов нет – не известно. По мнению некоторых специалистов, симптомы бактериального вагиноза могут быть связаны с некоторыми еще не выявленными и не изученными микроорганизмами. В таком случае, изменения в содержании Лактобактерий и нескольких других типов микробов, которые определяются при помощи современных (весьма ограниченных) возможностей диагностики, являются скорее признаками бактериального вагиноза, чем причинами этого состояния и его симптомов.

Прежнее название бактериального вагиноза — «гарнереллез» -, которое стало использоваться исходя из предположения, что развитие этого состояния связано с избыточным размножением во влагалище бактерий типа Gardnerella vaginalis, больше не используется в медицинской литературе. В ходе ряда исследований было показано, что Gardnerella vaginalis присутствует во влагалище 70% всех женщин, и что перенос большого количества этих микробов во влагалище женщин без признаков бактериального вагиноза не вызывает развития у них этого состояния. С другой стороны, перенос образцов выделений от женщины с признаками бактериального вагиноза может спровоцировать бактериальный вагиноз у женщины, у которой прежде не было признаков этого состояния. Это поддерживает предположение о том, что бактериальный вагиноз может быть связан с другими, еще не выявленными микробами.

Симптомы ассоциированные с бактериальным вагинозом

Почти у 50% женщин с микробиологическими признаками бактериального вагиноза, присутствуют такие симптомы, как:

  • необычные однородные серовато-белые выделения из влагалища;
  • выделения могут иметь неприятный «рыбный» запах, который может усиливаться после половых отношений или во время менструации;
  • в некоторых случаях, выделения могут ассоциироваться с более или менее выраженным зудом в области половых органов или с ощущением жжения во время мочеиспускания, однако, у многих женщин, эти симптомы отсутствуют;
  • эти симптомы могут сохраняться в течение более или мене длительного времени и могут исчезнуть спонтанно.

У остальных женщин, несмотря на присутствие изменений микрофлоры, характерных для бактериального вагиноза, нет никаких симптомов.

Какие причины вызывают бактериальный вагиноз?

Как уже было показано выше, непосредственные причины, провоцирующие появление симптомов бактериального вагиноза не известны.

Причины, которые способствуют изменению состава микрофлоры влагалища (исчезновение Лактобацилл и размножение бактерий, характерных для бактериального вагиноза), также изучены недостаточно. Ниже будет представлены основные факты известные по этому поводу:

А. У некоторых женщин, появление признаков бактериального вагиноза и повторное развитие этого состояния после завершения лечения, может быть связано с половыми отношениями. Связь бактериального вагиноза с половыми отношениями поддерживается следующими фактами:

  • Признаки бактериального вагиноза крайне редко наблюдаются у женщин, не начавших половую жизнь;
  • Вероятность развития бактериального вагиноза повышается одновременно с частотой половых отношений и с количеством половых партнеров;
  • Согласно результатам ряда исследований, регулярное использование презервативов и обрезание крайней плоти у мужчин, снижает вероятность повторного появления признаков бактериального вагиноза у женщин, завершивших лечение. Тем не менее, лечение мужчин лекарствами эффективными против бактериального вагиноза, не помогает снизить вероятность повторного развития этого состояния у женщин.
  • Признаки бактериального вагиноза значительно чаще развиваются у женщин, которые имеют половые отношения с другими женщинами с бактериальным вагинозом.

Б. Бактериальный вагиноз значительно чаще наблюдается у женщин, практикующих спринцевания и у женщин использующих спермициды.

В. Бактериальный вагиноз несколько чаще наблюдается у женщин, использующих в качестве метода контрацепции внутриматочную спираль.

Г. Признаки бактериального вагиноза чаще выявляются у курящих женщин.

В каких случаях может быть целесообразным лечение от бактериального вагиноза?

Проведение лечения целесообразно во всех случаях, когда лечение может решить текущую проблему пациента или снизить риск развития каких-либо проблем в будущем, и когда организация лечения представляет меньшую опасность, чем отказ от лечения. Еще одним критерием оценки целесообразности лечения является то, насколько долго сохраняется его эффект.

В настоящее время, доступно несколько безопасных схем лечения бактериального вагиноза, которые помогают устранить симптомы этого состояния у 71-89% женщин. Однако, у многих женщин, эффект от лечения непродолжителен. У 30% женщин прошедших лечение, симптомы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, появляются снова в течение 3 месяцев после завершения одного курса лечения. У 50% женщин симптомы появляются снова через 6-12 месяцев после завершения лечения.

В ходе ряда исследований было установлено, что у небеременных женщин наличие бактериального вагиноза может ассоциироваться со следующими проблемами:

  • У женщин с признаками бактериального вагиноза, которые проходят гинекологические обследования (например, гистероскопию, гистеросальпингографию), или операцию, затрагивающую влагалище (например, по удалению матки или по лечению недержания мочи), несколько повышается вероятность развития инфекции, для устранения которой может понадобиться лечение антибиотиками и/или продление пребывания в клинике. Однако абсолютный риск развития этого осложнения является очень низким. Кроме того, не доказано, что диагностика и лечение бактериального вагиноза до проведения гинекологических обследований или хирургического лечения действительно снижает вероятность развития инфекции. Для того, чтобы минимизировать риск развития инфекции после обследования или после операции, всем женщинам (независимо от того, есть ли у них признаки бактериального вагиноза) назначается профилактическое лечение антибиотиками, за несколько часов до начала процедуры.
  • У женщин, которые, подвержены риску заражения инфекциями передающимися половым путем (см. выше раздел ПЦР анализ для диагностики инфекций передающихся половым путем), наличие бактериального вагиноза повышает вероятность заражения;
  • У некоторых женщин, бактериальный вагиноз может быть причиной воспаления канала шейки матки (цервицита) и лечение от бактериального вагиноза может решить эту проблему.

В том, что касается потенциальной вреда бактериального вагиноза для беременных женщин, известны следующие факты:

  • Наличие признаков бактериального вагиноза связано с относительно повышенной вероятностью развития эндометрита или воспаления органов малого таза после родов или после аборта;
  • Присутствие бактериального вагиноза может быть связано с относительно повышенной вероятностью спонтанного выкидыша в первом триместре у женщин прошедших ЭКО;
  • Бактериальный вагиноз ассоциируется с повышенным риском преждевременных родов.

Исходя из того, что лечение от бактериального вагиноза доступно и безопасно, в настоящее время, оно рекомендуется всем женщинам с лабораторными признаками этого состояния, которых беспокоят необычные выделения, неприятный запах и прочие симптомы, и, которые хотели бы попытаться устранить эти симптомы. В то же время женщины, заинтересованные возможностью лечения, должны понимать, что один курс лечение может иметь непродолжительный эффект, и что для поддержания эффекта может понадобиться продолжительное поддерживающее лечение.

Для женщин, у которых есть только лабораторные признаки бактериального вагиноза, но нет необычных выделений, неприятного запаха и зуда (или которых эти симптомы не беспокоят), лечение от бактериального вагиноза считается целесообразным только в следующих ситуациях:

  • При наличии признаков воспаления шейки матки, не связанного с другими инфекциями;
  • У беременных женщин, у которых в прошлом уже были преждевременные роды (по данным нескольких исследований у таких женщин лечение от бактериального вагиноза может снизить вероятность преждевременных родов).

Лечение одного эпизода бактериального вагиноза

Для лечения выделений из влагалища и неприятного запаха, ассоциированных с бактериальным вагинозом используются антибиотики широкого спектра действия: Метронидазол, Тинидазол или Клиндамицин.

Далее будет представлены различные схемы лечения, эффективность которых была доказана в ходе научных исследований и применение которых поддерживается многими специалистами и организациями по всему миру (см. Источники).

Рекомендованные режимы:

  1. Метронидазол в таблетках для приема внутрь: по 500 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней.
  2. Метронидазол в виде влагалищного геля, с концентрацией активного вещества 0,75%: содержание одного аппликатора (5 г) вводить во влагалище один раз в день, в течение 5 дней.
  3. Клиндамицин, в виде влагалищного крема*, с концентрацией активного вещества 2%: содержание одного аппликатора (5 г) вводить во влагалище один раз в день, в течение 7 дней.

 Альтернативные режимы лечения:

  1. Метронидазол в таблетках для приема внутрь: нужно принять только одну дозу 2 г.
  2. Клиндамицин в таблетках для приема внутрь: по 300 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней.
  3. Тинидазол в таблетках для приема внутрь: по 2 г, один раз в день, в течение 2 дней.
  4. Тинидазол в таблетках для приема внутрь: по 1 г, один раз в день, в течение 5 дней.
  5. Клиндамицин в виде влагалищных таблеток*: по 100 мг, вводить во влагалище на ночь, в течение 3 дней.

*Влагалищные крема и таблетки с Клиндамицином рекомендуется вводить на ночь. Эти средства могут содержать масла, которые могут снизить прочность латексных презервативов и влагалищных диафрагм. В связи с этим, в течение всего периода использования этих средств и еще в течение 3 суток после завершения лечения,   рекомендуется использовать другие противозачаточные средства.

В последние годы, для лечения бактериального вагиноза были предложены препараты новых типов, в частности, средства содержащие кислоты (например, гель с аскорбиновой или с уксусной кислотой) и средства, содержащие культуры живых Лактобацилл (пробиотики). Однако, эффективность этих лекарств в лечении бактериального вагиноза остается плохо изученной. В настоящее время, нет надежных данных ни в пользу, ни против использования этих средств.

Для мужчин, имеющих половые отношения с женщинами с бактериальным вагинозом, изменения в микрофлоре влагалища женщины, характерные для этого состояния, по всей видимости, не представляют никакой опасности.

Для женщины, лечение ее полового партнера (мужчины) не имеет никакого влияния на эффективность лечения в краткосрочной или в долгосрочной перспективе и потому бесполезно.

Насколько эффективно лечение одного эпизода бактериального вагиноза?

В целом, все указанные выше режимы лечения бактериального вагиноза имеют одинаково высокую эффективность в краткосрочной перспективе, и приводят к исчезновению клинических признаков этого состояния (всех критериев по Амселю), нормализации выделений из влагалища и исчезновению неприятного запаха у 71-89% женщин.

Режимы лечения, подразумевающие введение лекарств во влагалище столь же эффективны, как и режимы лечения лекарствами в виде таблеток, однако реже вызывают тошноту и дискомфорт в животе. Некоторые женщины находят режимы лечения лекарствами в виде таблеток для приема внутрь более удобными.

Все указанные выше режимы лечения обладают высоким профилем безопасности и крайне редко вызывают какие-либо серьезные побочные эффекты.

Основные возможные побочные эффекты это тошнота (связанная с приемом лекарств в виде таблеток) или появление выделений, связанных с развитием кандидоза влагалища (этот риск существует при всех режимах лечения).

Лечение повторяющихся эпизодов бактериального вагиноза

Основной недостаток всех современных режимов лечения бактериального вагиноза это высокая вероятность повторного появления симптомов (выделений с неприятным запахом) после завершения лечения.

В среднем, через 3 месяца после завершения лечения, симптомы появляются снова у каждой третьей женщины. Через 6-12 месяцев после завершения лечения, необычные выделения из влагалища появляются снова более чем у 50% женщин.

Причины, которые вызывают повторное появление признаков бактериального вагиноза не установлены.

Каждый новый эпизод выделений, как правило, хорошо отвечает на новый курс лечения. Однако, перед началом нового курса лечения, всем женщинам рекомендуется снова пройти диагностику для определения наиболее подходящего лечения и исключения других причин (в частности, кандидоза), которые могут иметь похожие симптомы, но не поддаются лечению от бактериального вагиноза.

Для женщин, у которых симптомы бактериального вагиноза появляются всякий раз после завершения лечения, для предотвращения появления симптомов, может быть целесообразным, либо более длительное лечение последнего эпизода, либо поддерживающее лечение.

Рекомендованные схемы лечения:

  1. Метронидазол в таблетках для приема внутрь: по 500 мг, 2 раза в день, в течение 10-14 дней.
  2. Метронидазол в виде влагалищного геля, с концентрацией активного вещества 0,75%: содержание одного аппликатора (5 г) вводить во влагалище один раз в день, в течение 10 дней, а затем 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев.

Альтернативные режимы лечения:

  1. Метронидазол или Тинидазол в таблетках для приема внутрь: по 500 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней; после этого нужно использовать по 1 влагалищной таблетке с борной кислотой в течение 3 недель; после этого нужно использовать Метронидазол в виде влагалищного геля, с концентрацией активного вещества 0,75%: содержание одного аппликатора (5 г) нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 4-6 месяцев.
  2. Один раз в месяц принимать по одной дозе (2 г) Метронидазола и по одной дозе (150 мг) Флуконазола.

Эффективность продолжительного поддерживающего лечения влагалищным гелем с Метронидазолом доказана в ходе исследований. В целом, во время лечения симптомы бактериального вагиноза отсутствуют у 70% женщин (по сравнению с 30% женщин использующих плацебоПлацебо – любое вещество не обладающее свойствами лекарства, но внешне похожее на лекарство.
Плацебо используют в исследованиях посвященных изучению эффективности лекарств в лечении тех или иных болезней: одной группе пациентов дают настоящее лекарство, а другой группе – плацебо, при этом пациенты во второй группе уверены, что получают настоящее лекарство.
Сравнение результатов лечения в обеих группах позволяет определить, какие из эффектов лечения связаны непосредственно с действием лекарства.
). Однако, после прекращения лечения, симптомы снова появляются у 65% женщин. Кроме того, женщины, принимающие продолжительное лечение влагалищными средствами с Метронидазолом или с другими антибиотиками (но без противогрибковых средств, таких как Флуконазол), подвержены повышенному риску появления выделений и раздражения половых органов, связанных с кандидозом влагалища.

Дополнительные возможности уменьшения вероятности повторного появления симптомов бактериального вагиноза

  • Всем женщинам, к которым это применимо, рекомендуется полностью отказаться от спринцеваний влагалища и выполнить все другие рекомендации относительно оптимального ухода за кожей в области половых органов (см. ниже Рекомендации по оптимальному уходу за кожей в области половых органов и полостью влагалищем);
  • Женщины и их половые партнеры могут попробовать регулярно использовать презервативы. В ходе нескольких исследований было установлено, что это может снижать частоту появления симптомов бактериального вагиноза.
  • В рамках нескольких небольших исследований было установлено, что женщины, использующие в качестве метода контрацепции внутриматочную спираль, могут быть подвержены повышенному риску развития бактериального вагиноза, и что использование других методов контрацепции (таких как комбинированные оральные контрацептивы или контрацептивы на основе прогестинов) ассоциируется со снижением вероятности развития бактериального вагиноза. См. Контрацепция (средства предохранения), подробное руководство.

Лечение бактериального вагиноза во время беременности

У беременных женщин наличие признаков бактериального вагиноза может ассоциироваться с относительным повышением риска преждевременных родов. Однако, на данный момент, нет доказательств того, что проведение анализов для выявления бактериального вагиноза и лечение от этого состояния представляет пользу для всех женщин.

Исходя из этого, большинство организаций рекомендуют проводить лечение бактериального вагиноза во время беременности, только если женщину беспокоят симптомы.

Если у женщины уже есть повышенный риск преждевременных родов (в частности, если прошлая беременность закончилась преждевременными родами), некоторые организации рекомендуют проведение лечение бактериального вагиноза, даже если у женщины нет симптомов. Согласно результатам нескольких небольших исследований, такое лечение (при условии того, что оно будет проведено раньше 20 недели) снижает риск преждевременного разрыва околоплодных мембран.

В такой ситуации рекомендуется провести анализы для выявления возможного бактериального вагиноза между 12 и 16 неделями беременности, а лечение — до 20 недели.

Рекомендованные режимы лечения бактериального вагиноза во время беременности:

  1. Метронидазол в таблетках для приема внутрь: 500 мг, 2 раза в день, в течение 7 дней.
  2. Клиндамицин в виде таблеток для приема внутрь: по 1 таблетке 300 мг,  2 раза в день, в течение 7 дней.

Лечение антибиотиками в виде препаратов, предназначенных для введения во влагалище, во время беременности не рекомендуется, так как для такого лечения еще не доказана эффективность в плане снижения риска преждевременного разрыва околоплодных мембран.

Оба режима лечения не представляют риска для течения беременности или для развития плода.

Во время беременности не рекомендуется использовать режимы лечения, подразумевающие однократный прием большой дозы Метронидазола (2 г).

Как и у небеременных женщин, во время беременности лечение от бактериального вагиноза приводит к исчезновению симптомов в большинстве случаев ( у 70-90% женщин) однако, у многих женщин вскоре после завершения лечения симптомы появляются снова.

Женщинам, которым лечение было рекомендовано для снижения риска преждевременного разрыва околоплодных мембран, рекомендуется повторить мазок из влагалища через 1 месяц после завершения лечения, для подтверждения устранения признаков бактериального вагиноза. При повторном обнаружении признаков бактериального вагиноза рекомендуется повторить лечение.

Лечение бактериального вагиноза во время грудного вскармливания

Лечение бактериального вагиноза во время грудного вскармливания проводится по тем же правилам и схемам, что и у женщин, не кормящих грудью.

Метронидазол проникает в грудное молоко только в незначительном количестве, гораздо меньшем, чем количество лекарства, которое обычно используется для лечения новорожденных детей.

Во всех случаях, когда это возможно, во время грудного вскармливания рекомендуется избегать использования режимов лечения, подразумевающих прием одной большой дозы (2г) Метронидазола. Когда такой режим лечения все-таки используется, для того чтобы не подвергать ребенка бесполезному риску, может быть правильным прекратить грудное вскармливание на 12–24 часа после приема лекарства.

Лечение выделений из влагалища ассоциированных с кандидозом влагалища (молочницей)

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых диагноз кандидоза влагалища (молочница, кандидозный вульвовагинит) был установлен на основе результатов описанных выше обследований, или у которых кандидоз предполагается на основе симптомов.

Какими симптомами проявляется кандидоз влагалища, какую опасность он представляет и в каких случаях целесообразно проведение лечения?

Дрожжевые грибки типа Candida albicans являются постоянным компонентом микрофлоры влагалища у 20-30% всех женщин репродуктивного возраста и у 3-7% всех женщин достигших менопаузы.

В тех случаях, когда присутствие грибков (даже в больших количествах) не ассоциируется с необычными выделениями, зудом и воспалением в области половых органов, лечение противогрибковыми средствами не рекомендуется* по следующим причинам:

  • На данный момент не доказано, что такое лечение могло бы представлять какую-то пользу для женщины в краткосрочной или в долгосрочной перспективе;
  • В настоящее время не существует лечения, которое могло бы надолго устранить грибков Candida из полости влагалища — у большинства женщин, вскоре после завершения лечения, они снова заселяют влагалище.

*Исключение составляют случаи выявления грибков Candida у женщин на поздних сроках беременности, у которых лечение противогрибковыми средствами помогает снизить вероятность развития пеленочного дерматита и молочницы (язвочек в полости рта) у новорожденного ребенка (см. далее).

С другой стороны, если женщину беспокоят необычные более или менее обильные выделения, зуд и/или воспаление в области половых органов, и обследование показало, что в полости влагалища присутствуют грибки Candida, существует большая вероятность того, что лечение по одной из схем от кандидоза влагалища поможет устранить неприятные симптомы.

У 75% всех женщин, в течение всей жизни случается, по крайней мере, один эпизод симптомов кандидоза влагалища (молочницы). У некоторых женщин, эпизоды кандидоза повторяются часто.

Какие причины вызывают кандидоз влагалища?

Грибки типа Candida присутствуют в полости влагалища многих женщин, у большинства из которых нет выделений или каких-либо других симптомов. Почему у некоторых женщин грибки вызывают появление симптомов окончательно не установлено. Далее будут представлены основные факты известные по этому поводу:

А. У некоторых женщин, симптомы кандидоза влагалища развиваются во время лечения антибиотиками (в виде таблеток для приема внутрь или в виде средств, предназначенных для введения во влагалище).

Б. У женщин, достигших периода менопаузы, появление симптомов кандидоза, обычно, становится менее вероятным, чем у женщин репродуктивного возраста. Однако если женщина начинает поддерживающее лечение гормональными средствами для облегчения симптомов менопаузы, вероятность развития симптомов кандидоза снова повышается.

В. Вероятность развития симптомов кандидоза повышается во время беременности.

Г. У женщин, которые принимают лечение кортикостероидными средствами и другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы, а также у женщин с ВИЧ инфекцией или с плохо контролируемым сахарным диабетом, лечение кандидоза может быть менее эффективным и эпизоды этой болезни развиваются чаще, чем у женщин с нормальной функцией иммунной системы.

См. Сахарный диабет. Руководство для пациентов.

Лечение одного эпизода кандидоза влагалища (молочницы)

В настоящее время, различные организации и авторы (см. Источники) рекомендуют следующие режимы лечения кандидоза влагалища с доказанной эффективностью:

Название активного веществаТип средства и схема лечения
КлотримазолВ виде крема или мази, предназначенных для введения во влагалище:

— Если концентрация активного вещества составляет 1%, содержимое одного аппликатора (5 г) нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 6-7 дней;

— Если концентрация активного вещества составляет 2%, содержимое одного аппликатора (5 г) нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 3 дней;

— Если концентрация активного вещества составляет 10%, содержимое одного аппликатора (5 г) нужно вести во влагалище один раз.


В виде влагалищных таблеток или свечей:

— Средства содержащие 100 мг активного вещества нужно вводить во влагалище 1 раз в день, в течение 6-7 дней;

— Средства содержащие 200 мг активного вещества нужно вводить во влагалище 1 раз в день, в течение 3 дней;

— Средство содержащее 500 мг активного вещества нужно ввести во влагалище один раз.

МиконазолВ виде крема или мази, предназначенных для введения во влагалище:

— Если концентрация активного вещества составляет 2%, содержимое одного аппликатора (5 г) нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 7 дней;

— Если концентрация активного вещества составляет 4%, содержимое одного аппликатора (5 г) нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 3 дней.

В виде влагалищных таблеток или свечей:

— Средства содержащие 100 мг активного вещества нужно вводить во влагалище 1 раз в день, в течение 7 дней;

— Средства содержащие 400 мг активного вещества нужно вводить во влагалище 1 раз в день, в течение 3 дней;

— Средства содержащие 1200 мг активного вещества нужно ввести во влагалище один раз.

ФлуконазолВ виде таблеток (капсул) для приема внутрь:

— Нужно принять одну капсулу, содержащую 150 мг активного вещества.

ТерконазолВ виде влагалищного крема:

— Средства (содержимое одного аппликатора, 5 г), содержащие активное вещество в концентрации 0,4%, нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 7 дней.

— Средства (содержимое одного аппликатора, 5 г), содержащие активное вещество в концентрации 0,8%, нужно вводить во влагалище один раз в день, в течение 3 дней.

В виде влагалищных свечей:

Средства, содержащие 80 мг активного вещества нужно вводить во влагалище один раз в день в течение 3 дней.

ТиоконазолВ виде влагалищной мази:

Средство (содержимое одного аппликатора, 5 г) с концентрацией активного вещества 6,5% нужно ввести во влагалище один раз.

ЭконазолВ виде влагалищных таблеток:

Одну таблетку, содержащую 10 мг активного вещества нужно ввести во влагалище 1 раз.

БутоконазолВ виде влагалищного крема:

Средство (содержимое одного аппликатора, 5 г) с концентрацией активного вещества 2% нужно ввести во влагалище один раз.

Для облегчения зуда и раздражения в области наружных половых органов, многие специалисты рекомендуют пациенткам в течение нескольких дней наносить на раздраженные участки кожи крем или мазь с кортикостероидными гормонами (см. Мази с кортикостероидными гормонами инструкция по применению) или средства увлажняющие кожу (см. Средства, смягчающие и увлажняющие кожу).

В тех случаях, когда кандидоз затронул кожу наружных половых органов, некоторые специалисты также рекомендуют своим пациенткам наносить на пораженные участки кожи крем с противогрибковым компонентом, 1-2 раза в день, в течение 1 недели, однако эффективность такого лечения еще не доказана.

Лекарства в виде вагинальных кремов, мазей, свечей или таблеток безопасны. У 1-10% женщин эти средства провоцируют только незначительные побочные эффекты, такие как жжение или раздражение кожи половых органов.

Противогрибковые лекарства в виде таблеток, обычно, переносятся хорошо, однако должны использоваться в строгом соответствии с инструкцией и при учете возможного взаимодействия с другими лекарствами. Некоторые женщины, которые принимают эти средства, замечают появление тошноты, дискомфорта в животе и/или головной боли.

Эффективность каких-либо других методов лечения кандидоза изучена недостаточно. В частности, в настоящее время нет данных, которые бы указывали на эффективность каких-либо изменений в питании или в изменении стиля одежды (замена синтетического белья на хлопковое белье или замена узкой одежды более просторной).

Необходимо ли одновременное лечение мужчины?

Если у мужчины нет симптомов кандидоза (раздражение половых органов), в проведении лечения нет необходимости. На данный момент не доказано, что лечение мужчины в таких случаях представляет какую-либо пользу для него или для женщины.

Насколько эффективно лечение симптомов кандидоза влагалища?

Все указанные режимы обладают сравнимой эффективностью. После завершения лечения симптомы кандидоза (выделения, зуд и раздражение в области половых органов) исчезают у 80-90% женщин. У 83% женщин лечение приводит к временному исчезновению грибков из полости влагалища. Более короткие курсы лечения, в целом, столь же эффективны, как и более продолжительные курсы.

Из этих фактов можно сделать два важных вывода:

  • Для лечения целесообразно выбирать наиболее дешевые и доступные средства.
  • Если после завершения лечения симптомы не прошли, нет необходимости пробовать лечение другим средством от кандидоза и нужно снова пройти диагностику. В подобной ситуации повышается вероятность того, что симптомы связаны не с Candida albicans, а с какой-то другой причиной (в том числе с разновидностями грибков, устойчивых к стандартному лечению от кандидоза).

Лечение повторяющихся эпизодов кандидоза

Женщинам, у которых, спустя несколько недель или месяцев после завершения лечения одного эпизода кандидоза, симптомы (выделения из влагалища, раздражение в области половых органов) появляются снова, рекомендуется снова пройти диагностику.

В тех случаях, когда бактериологический мазок из влагалища снова показывает присутствие грибков Candida, может быть целесообразным проведение культуры для определения точного типа грибков и их устойчивости к лекарствам.

(1) Женщинам, у которых диагностика подтверждает наличие грибков Candida albicans и у которых эпизоды инфекции повторяются не чаще 4 раз в год, рекомендуется лечение каждого отдельного эпизода при помощи одного из средств описанных выше, в пункте Лечение одного эпизода кандидоза влагалища.

(2) Для женщин, у которых, эпизоды кандидоза связаны с Candida albicans, но повторяются 4 раз в год или чаще (такое состояние называется хроническим кандидозом влагалища), может быть целесообразным поддерживающее лечение.

В настоящее время, многие специалисты рекомендуют своим пациенткам следующую схему лечения с доказанной эффективностью:

В качестве лекарства используется Флуконазол в виде таблеток, содержащих 150 или 200 мг активного вещества.

Первый этап: в течение первой недели женщине рекомендуется принять лекарство на 1, 3 и 5 день.

Второй этап: в течение периода со 2 по 8 неделю, лекарство нужно принимать 1 раз в неделю.

Третий этап: в течение периода с 3 по 6 месяц, лекарство нужно принимать один раз в 2 недели.

Четвертый этап: в период с 7 по 12 месяц, лекарство принимается 1 раз в 4 недели.

После этого лечение завершается.

Переход на каждый новый этап лечения осуществляется только при условии, что в течения всего периода лечения на прежнем этапе не было признаков нового эпизода кандидоза. Если в какой-то момент лечения появляются симптомы нового эпизода, рекомендуется начать лечение сначала.

В течение первых 6 месяцев, такой режим лечения предотвращает появление симптомов кандидоза у 90% женщин. У 77% женщин симптомы отсутствуют в течение всего года лечения. Однако почти у половины женщин симптомы кандидоза появляются вскоре после завершения лечения.

Альтернативные режимы лечения:

Первый этап: лечение одним из противогрибковых средств, предназначенным для введения во влагалище, в течение 10-14 дней.

Второй этап: Флуконазол в капсулах для приема внутрь 150 мг, по одной капсуле, один раз в неделю, в течение 6 месяцев.

В случаях, когда лечение Флуконазолом в виде таблеток для приема внутрь недоступно или когда женщина не может принимать его, рекомендуется лечение вагинальными свечами с Клотримазолом, 500 мг, один раз в неделю в течение длительного времени.

Дополнительные меры при хроническом кандидозе влагалища

Для женщин с часто повторяющимися эпизодами кандидоза влагалища, и которые, в качестве противозачаточного средства, используют внутриматочную спираль, может быть целесообразным удаление спирали и переход на другое противозачаточное средство.

В ходе нескольких небольших исследований было установлено, что использование противозачаточных средств на основе прогестинов в виде инъекций (например, инъекции медроксипрогестерона ацетата) может ассоциироваться со снижением вероятности развития симптомов кандидоза См. Контрацепция (средства предохранения), подробное руководство.

Лечение кандидоза, связанного с грибками типа Candida glabrata

В редких случаях, причиной появления симптомов кандидоза влагалища являются такие разновидности дрожжевых грибков как Candida glabrata (или, еще реже, Candida parapsilosis или Candida tropicalis), которые, как правило, устойчивы к стандартному лечению против Candida albicans.

Для лечения кандидоза связанного с Candida glabrata рекомендуются следующие режимы лечения:

  • Влагалищные свечи с Нистатином, 100 000 Ед, один раз в день, в течение 14-21 дней.
  • Влагалищные средства, содержащие 17% Флуцитозина, один раз в день, в течение 2-3 недель.
  • Влагалищные свечи с Борной кислотой, 600 мг, один раз в день в течение 14 дней.
  • Флуконазол в виде капсул для приема внутрь, 800 мг, один раз в день, в течение 2-3 недель.

Лечение кандидоза влагалища (молочницы) во время беременности

Кандидоз влагалища не оказывает отрицательного влияния на течение беременности или на развитие плода. Однако, почти у всех детей, которые заражаются Candida albicans во время родов, развивается молочница (болезненные язвочки) в полости рта и/или пеленочный дерматит (воспаление кожи под подгузником). У 10% детей эти проблемы развиваются в течение первого месяца жизни.

В связи с этим, для беременных женщин, лечение от кандидоза может быть целесообразным в двух ситуациях:

  1. На любом сроке беременности, если симптомы кандидоза беспокоят женщину;
  2. Женщинам, у которых нет симптомов кандидоза, но у которых бактериологический мазок показал присутствие грибков, некоторые специалисты рекомендуют пройти лечение в конце беременности. Такое лечение снижает вероятность развития молочницы полости рта и пеленочного дерматита в течение первых четырех недель жизни ребенка (с 10% до 2%).

Для лечения кандидоза во время беременности рекомендуются топические средства (крема, мази, свечи), предназначенные для введения во влагалище. Рекомендованные дозировки и длительность лечения такие же, как и для небеременных женщин, см. выше Лечение одного эпизода кандидоза влагалища. Некоторые специалисты рекомендуют женщинам применять 7-ми дневные режимы лечения, так как, возможно, они немного более эффективны, чем более короткие курсы.

Результаты исследований на животных и результаты наблюдений за течением беременности у большого количества женщин, применявших эти лекарства во время беременности, показали, что после внесения во влагалище эти лекарства попадают в кровь только в незначительном количестве и не оказывают отрицательного влияния на течение беременности или на развитие плода.

Применение противогрибковых средств в виде таблеток, предназначенных для приема внутрь, во время беременности не рекомендуется в связи с неизученным влиянием на течение беременности и на развитие плода.

Для облегчения зуда в области половых органов, который часто сопровождает молочницу, беременные женщины могут использовать крема или мази с кортикостероидами. При условии правильного применения, эти лекарства попадают в кровь только в небольшом количестве. В ходе двух больших исследований было установлено, что применение мазей и кремов для кожи с кортикостероидами не ассоциируется с повышением риска осложнений во время беременности или появления пороков развития у плода.

Лечение выделений, ощущения «сухости» и раздражения в области влагалища ассоциированных с атрофическим вагинитом

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых диагноз атрофического вагинита (атрофического вульвовагинита) был установлен на основе результатов описанных выше обследований.

Что такое атрофический вагинит?

Атрофический вагинит это состояние, которое развивается почти у половины женщин, достигших возраста естественной менопаузы (см. Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин), у многих женщин, с искусственной менопаузой (после хирургического удаления яичников, во время приема лекарств, блокирующих функцию яичников, после курсов облучения в области органов малого таза и пр.), а также у некоторых женщин во время продолжительного грудного вскармливания.

Причиной развития атрофического вагинита является недостаток женских половых гормонов эстрогенов. Из-за недостатка этих гормонов стенки влагалища становятся более тонкими, узкими и менее эластичными. Типичные проявления атрофического вагинита включают:

  • ощущение «сухости» в области влагалища,
  • зуд в области половых органов,
  • боль во время половых отношений,
  • жжение во время мочеиспускания.

Несмотря на ощущение «сухости», многие женщины с атрофическим вагинитом замечают появление необычных, более обильных желтоватых или прозрачных выделений из влагалища.

Лечение симптомов атрофического вагинита

Все женщины, которых беспокоят симптомы атрофического вагинита, и у которых, в ходе диагностики (см. выше Анализы и обследования для определения оптимального решения проблемы выделений из влагалища) были исключены другие возможные причины симптомов, могут получить пользу от следующих мер:

  • использование лубрикаторов и увлажнителей для влагалища;
  • использование топических гормональных средств с эстрогенами;
  • регулярные половые отношения;
  • использование заместительной гормональной терапии.

Использование лубрикаторов и увлажнителей для влагалища

Лубрикаторы и увлажнители для влагалища позволяют быстро устранить ощущение «сухости» и облегчают половые отношения. Обычно, эти средства менее эффективны, чем топические средства с эстрогенами, однако могут использоваться без каких-либо предосторожностей, могут быть приобретены без рецепта врача и, даже при продолжительном применении, не требуют врачебного наблюдения.

Некоторые увлажнители могут вызывать раздражение слизистой оболочки влагалища. В связи с этим, перед тем как начать регулярное использование увлажнителя, женщине рекомендуется нанести небольшое количество средства на кожу для того, чтобы проверить реакцию кожи на него. Если нанесение средства не вызовет покраснения или раздражения кожи через 24 часа, средство можно без опасений вводить во влагалище.

Если средство будет вызывать раздражение кожи или стенок влагалища, стоит попробовать другое средство с другим составом (на водной или масляной основе или на основе силикона).

Женщинам также следует обратить внимание на то, что все лубрикаторы и увлажнители для влагалища на масляной основе могут снижать прочность латексных презервативов.

Топические средства с эстрогенами

Для женщин, у которых симптомы атрофического вагинита не удается контролировать при помощи лубрикаторов и увлажнителей, может быть целесообразным лечение топическими препаратами с низкими дозами эстрогенов.

У 80-90% женщин регулярное применение этих средств в течение нескольких недель или месяцев приводит к полному или почти полному устранению симптомов атрофического вагинита, а также снижает частоту эпизодов цистита и облегчает такие симптомы как частые и сильные позывы к мочеиспусканию.

Подробные рекомендации по решению этих проблем представлены в статьях:

У многих женщин, прекращение лечения топическими эстрогенами приводит к повторному появлению симптомов. В таких случаях, для женщины может быть целесообразным продолжать лечение минимальными дозами топических эстрогенов, которые будут обеспечивать хороший контроль симптомов.

В таблице ниже представлены основные формы лекарств и рекомендации относительно их применения:

состав лекарстварекомендации по использованию
Вагинальный крем с 17-β-эстрадиолом (0,1 мг/г)Начальная фаза лечения: в течение первых 1-2 недель нужно ежедневно вводить во влагалище по 2-4 г крема.

Поддерживающая фаза: нужно вводить по 1 г крема, 1-3 раза в неделю.

Вагинальный крем с конъюгированным эстрогеном (0,625 мг/г)Цикл лечения состоит из введения 0,5-2 г крема каждый день в течение 21 дней и перерыва на 7 дней. Циклы можно повторять в случае необходимости.

Альтернативный режим: использование 0,5 г лекарства 2 раза в неделю.

Вагинальное кольцо с 17-β-эстрадиолом или с эстрадиола ацетатомОдно кольцо вводится во влагалище на 90 дней. Общая продолжительность лечения может составлять 36 недель.
Вагинальные таблетки с эстрадиола гемигидратом (10,3 мкг)Начальная фаза лечения: в течение первых 1-2 недель нужно ежедневно вводить во влагалище по 1 таблетке.

Поддерживающая фаза: нужно вводить по 1 таблетке, 2 раза в неделю.

Все указанные средства имеют сравнимую эффективность.

У некоторых женщин максимальный эффект от лечения развивается через 3 месяца регулярного применения лекарства.

Некоторые женщины находят вагинальные крема более эффективными благодаря их увлажняющему действию, однако другие женщины считают эти средства непрактичными из-за необходимости самостоятельного измерения дозы лекарства и возможности вытекания лекарства из влагалища.

Рекомендуется использовать влагалищные средства с эстрогенами не раньше, чем за 12 часов до половых отношений, для того чтобы избежать впитывания эстрогенов в половые органы партнера.

Кратковременное использование влагалищных средств с эстрогенами безопасно. Только в редких случаях использование этих средств ассоциируется с такими побочными эффектами как появление кровянистых выделений из влагалища, повышенная чувствительность и боли в молочных железах, тошнота, появление симптомов кандидоза влагалища.

Безопасность использования этих средств в течение периода более одного года изучена недостаточно. Как уже было показано в статьях Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин и Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин, продолжительное лечение эстрогенами в виде таблеток для приема внутрь или кожных пластырей может способствовать избыточному разрастанию внутренней оболочки матки (эндометрия) и может повышать риск развития рака эндометрия. Неизвестно, способны ли влагалищные средства с эстрогенами провоцировать такой эффект.

Исходя из того, что этот эффект не может быть исключен полностью, некоторые специалисты рекомендуют женщинам, которые нуждаются в продолжительном использовании этих лекарств (больше 1 года) в больших дозах, и имеют повышенный риск развития рака эндометрия (в частности, избыточный вес), ежегодно проходить УЗИ для оценки толщины эндометрия и/или периодически принимать препараты прогестерона.

Всем женщинам у которых во время лечения влагалищными средствами с эстрогенами появляются кровянистые выделения (такие выделения могут быть признаком гиперплазии или рака) рекомендуется пройти обследование (см. Гиперплазия эндометрия. Руководство для женщин).

Продолжение половой жизни

Продолжение половой жизни (одновременно с использованием увлажнителей влагалища и/или топических средств с эстрогенами) позволяет поддерживать нормальную функцию влагалища и способствует облегчению симптомов атрофического вагинита.

Женщинам, у которых атрофия привела к сужению входа во влагалище (это может быть причиной болей во время половых отношений), врач может предложить проведение процедуры расширения. Во время этой процедуры врач «растягивает» вход во влагалища при помощи расширителя. Многим женщинам для которых половые отношения были болезненными, эта процедура позволяет возобновить половые отношения.

Лечение эстрогенами в виде таблеток для приема внутрь или кожных пластырей (заместительная гормональная терапия) или Оспемифеном

Для женщин, которых беспокоят не только необычные выделения и ощущение «сухости» в области влагалища, но и другие симптомы, характерные для менопаузы (в частности, приливы жара, ночная потливость), может быть целесообразным лечение эстрогенами в виде таблеток для приема внутрь или в виде кожных пластырей. Подробные сведения относительно организации этого лечения, его эффективности и безопасности представлены в статье Климакс (менопауза), подробное руководство для женщин.

Для женщин, которых беспокоят выраженные симптомы атрофического вагинита, еще одной возможностью лечения может быть прием Оспемифена. Ежедневный прием этого лекарства в дозе 60 мг приводит к значительному облегчению симптомов атрофического вагинита. В одном исследовании, в ходе которого женщины принимали Оспемифен в течение 1 года, ни у одной из женщин не было выявлено признаков гиперплазии или рака эндометрия.

Основной побочный эффект Оспемифена это приливы жара. Этот побочный эффект развивается, в среднем, у 12% женщин.

Лечение выделений из влагалища ассоциированных с аэробным вагинитом (неинфекционным десквамативным воспалительным вагинитом)

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых диагноз аэробного вагинита был установлен на основе результатов описанных выше обследований.

У 8-15% женщин достигших естественной менопаузы причиной продолжительных необычных выделений является так называемый аэробный вагинит. При этом состоянии выделения могут иметь желтоватую или коричневую окраску и могут сопровождаться сильным раздражением (зудом, жжением) в области влагалища (в таком случае состояние называется неинфекционный десквамативный воспалительный вагинит).

Аэробный вагинит также может развиться у женщин, у которых менопауза наступила после искусственной остановки работы яичников (в частности, после хирургического удаления яичников), у женщин принимающих лекарства, блокирующих работу яичников, а также у женщин в период грудного вскармливания.

В отличие от атрофического вагинита, который также может развиться у женщин в период менопаузы, аэробный вагинит часто не отвечает на лечение только топическими препаратами с эстрогенами.

При аэробном вагините, во время гинекологического осмотра могут быть замечены признаки воспаления стенок влагалища, а результаты бактериологического мазка показывают полное или почти полное исчезновение из микрофлоры Лактобацилл и избыточное размножение одной или нескольких разновидностей аэробных микробов, характерных для толстого кишечника (E. coli, S. agalactiae, S. aureus).

Причины развития аэробного вагинита не известны и, в настоящее время, существует очень мало данных относительно эффективного лечения этого состояния.

По мнению некоторых авторов, лечение аэробного вагинита должно включать несколько компонентов:

  • Топическое средство с кортикостероидами (например, крем с Гидрокортизоном 1%, 3-5 г в день, в течение 4-6 недель) для ослабления воспалительной реакции;
  • Топическое средство с антибиотиком (например, Клиндамицин, в виде вагинального крема 2%, по 5 г в день, в течение 4-8 недель), для подавления размножения бактерий;
  • Топическое средство с эстрогенами, для устранения симптомов атрофии влагалища.
  • Если у женщины развилось воспаление кожи в области половых органов, может быть целесообразным лечение антибиотиками в виде таблеток для приема внутрь (Амоксициллин с клавулановой кислотой или Моксифлоксацин).

У многих женщин, после прекращения лечения, симптомы появляются снова. В таких

случаях может быть целесообразным продолжение поддерживающего лечения.

Лечение выделений из влагалища ассоциированных с инфекцией вызванной бета-гемолитическим стрептококком из группы А

В этой части статьи будут представлены рекомендации для женщин, у которых диагноз инфекции влагалища связанной с бета-гемолитическим стрептококком из группы А был установлен на основе результатов описанных выше обследований.

Бета-гемолитический стрептококк из группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes) это относительно распространенный тип бактерий, которые часто провоцируют ангину (воспаление горла) и воспаление кожи у детей и взрослых. Воспаление стенок влагалища (вагинит) вязанное с этой инфекцией относительно часто наблюдается у девочек, и, гораздо реже — у взрослых женщин.

Какие симптомы может вызывать инфекция влагалища связанная с БГСА?

У женщин воспаление влагалища связанное с БГСА проявляется симптомами похожими на симптомы кандидоза влагалища (молочницы):

  • сильный зуд и раздражение в области половых органов (возможно сильное воспаление кожи промежности);
  • обильные водянистые, желтоватые или гнойные выделения;
  • выделения могут не иметь неприятного запаха, но могут и иметь неприятный запах, который, все-таки отличается от «рыбного запаха», характерного для бактериального вагиноза.

Какие причины вызывают развитие этой инфекции?

Предполагается, что заражение полости влагалища БГСА происходит в результате переноса этой инфекции с кожи или из горла во время обычного гигиенического ухода за половыми органами или во время половых отношений.

Во многих случаях, развитие вагинита связанного с БГСА наблюдается:

  • у женщин, у которых один или несколько членов семьи являются хроническими носителями БГСА (в горле);
  • у женщин, которые перенесли инфекцию горла (ангину) или инфекцию кожи, вызванную БГСА;
  • у женщин, которые достигли периода менопаузы, у которых менопауза наступила после удаления яичников или на фоне приема лекарств, блокирующих выработку женских половых гормонов, а также у женщин в период продолжительного грудного вскармливания.

Лечение вагинита связанного с БГСА

В настоящее время, не существует стандартизированных рекомендаций относительно лечения БГСА инфекции влагалища. Исходя из личного опыта, общих характеристик этой инфекции и результатов небольших исследований, некоторые специалисты рекомендуют своим пациенткам лечение антибиотиком, который обычно эффективен против БГСА (Пенициллин, Диклоксациллин, Амоксициллин, Амоксициллин с клавулановой кислотой, Клиндамицин, Моксифлоксацин, Кларитромицин).

Одна из предложенных схем лечения: влагалищный крем с концентрацией Клиндамицина 2% в течение 7–10 дней.

Женщинам, у которых присутствуют признаки атрофии влагалища, одновременно с антибиотиками, может быть рекомендовано лечение топическими средствами с эстрогенами (см. выше Лечение выделений, ощущения «сухости» и раздражения в области влагалища, ассоциированных с атрофическим вагинитом).

Если эпизод вагинита связанного с БГСА повторяется, женщине и всем членам ее семьи, с которыми она контактирует каждый день, рекомендуется сдать бактериологический мазок из горла и заднего прохода для диагностики хронического носительства БГСА (см. Мазок из горла (зева, миндалин) и носа: ответы на основные вопросы). Согласно описанию нескольких случаев этой инфекции, лечение членов семьи, которые являются хроническими носителями БГСА, позволяет предотвратить развитие новых эпизодов вагинита, связанных с этой инфекцией (см. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с острыми болями и воспалением в горле. Воспаление миндалин (гланд). Ангина (острый тонзиллит). Фарингит. Инфекция вызванная бета-гемолитическим стрептококком из группы А. Скарлатина).

Лечение выделений из влагалища ассоциированных с эктопией (эрозией шейки матки)

Эктопия (эрозия, псевдоэрозия) шейки матки это нормальный феномен, который наблюдается у всех женщин. Суть эктопии шейки матки заключается в том, что в определенные моменты жизни (чаще всего, в течение репродуктивного возраста), нормальные клетки, выстилающие канал шейки матки, распространяются и на внешнюю поверхность шейки матки. Во время гинекологического осмотра, зона шейки матки покрытая этими клетками, имеет вид «красного» пятна.

Нет никаких оснований полагать, что лечение (то есть удаление) зоны эктопии представляет какую-то пользу для женщины. Более подробные сведения по этому поводу представлены в статье Эрозия шейки матки. Руководство для женщин.

У некоторых женщин, присутствие большой зоны эктопии (псевдоэрозии), ассоциируется с более обильными физиологическими выделениями.

Существует несколько методов лечения, которые заключаются в разрушении зоны эктопии холодом или путем прижигания. После такого лечения, на месте эктопии остается раневая поверхность, которая заживает в течение 1 месяца, покрываясь эпителием, характерным для внешней поверхности шейки матки.

Опираясь на личный опыт применения этого метода лечения, некоторые эксперты считают, что такое лечение может привести к снижению объема выделений, связанных с эктопией. Однако эффективность такого лечения еще не доказана в ходе больших исследований (и маловероятно, что будет доказана т.к. исследования по этому поводу не проводятся по причине того, что, в остальном, лечения эктопии не представляет никакой пользы для женщины).

В течение первого месяца после прижигания зоны эктопии, выделения из влагалища могут стать еще более обильными.

Рекомендации по оптимальному уходу за половыми органами. Лечение выделений из влагалища и зуда, связанных с химическим или аллергическим раздражением половых органов.

У многих женщин с продолжительными выделениями и/или зудом в области половых органов единственной или дополнительной причиной является раздражение стенок влагалища и кожи в области половых органов различными химическими веществами или аллергенами. В связи с этим, всем женщинам, столкнувшимся с проблемой выделений, рекомендуется откорректировать уход за кожей половых органов и полностью отказаться от спринцеваний любыми средствами.

 Уход за кожей половых органов

Многие женщины с раздражением и зудом кожи в области половых органов могут значительно облегчить беспокоящие их симптомы или полностью устранить их, за счет оптимизации ухода за кожей половых органов:

  • Туалет половых органов следует проводить не чаще 1 раза в день. Вместо ванной лучше принимать душ.
  • Для мытья половых органов следует использовать мягкое мыло без ароматизаторов (отдушки). Мыло можно заменить небольшим количеством увлажняющего крема. Мытье половых органов только проточной водой или сильным мылом может привести к избыточному высушиванию и раздражению кожи.
  • Рекомендуется отказаться от использования любых гигиенических средств (салфеток, прокладок, геля для душа, интимного мыла, туалетной бумаги, присыпки, спреев и пр.), содержащих такие ингредиенты как красители и/или ароматизаторы (в составе средства они могут быть обозначены как отдушка, ароматизатор, perfume, fragrance).
  • Для стирки всей одежды и постельного белья рекомендуется использовать стиральные порошки без энзимов и без отдушки.
  • Любое новое белье рекомендуется постирать и тщательно прополоскать, перед тем как надеть в первый раз.
  • Рекомендуется ежедневно наносить на кожу в области половых органов увлажняющие средства (см. Средства, смягчающие и увлажняющие кожу).

Прекращение спринцеваний влагалища

Всем женщинам, которые практикуют спринцевания влагалища, рекомендуется полностью отказаться от этой гигиенической процедуры.

Достоверно установлено, что спринцевания влагалища (любыми средствами) полностью бесполезны для лечения гинекологических заболеваний и неэффективны как противозачаточное средство. Кроме того, у женщин проводящих спринцевания чаще развивается бактериальный вагиноз и воспаление органов малого таза, которое, в свою очередь, ассоциируется с повышенным риском бесплодия и/или хронических болей в нижней части живота. См. также Чем опасны спринцевания.

Просмотреть источники
  • Anderson, M. et al., 2009. Are a speculum examination and wet mount always necessary for patients with vaginal symptoms? A pilot randomized controlled trial. Journal of the American Board of Family Medicine : JABFM, 22(6), pp.617–24. Available at: http://www.jabfm.org/cgi/content/abstract/22/6/617.
  • Anderson, M., Karasz, A. & Friedland, S., 2004. Are vaginal symptoms ever normal? a review of the literature. MedGenMed : Medscape general medicine, 6(4), p.49. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1480553&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed April 30, 2016].
  • Bautista, C.T. et al., 2016. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Military Medical Research, 3, p.4. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4752809&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • Bradshaw, C.S. & Brotman, R.M., 2015. Making inroads into improving treatment of bacterial vaginosis — striving for long-term cure. BMC infectious diseases, 15(1), p.292. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4518586&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • Casey, P.M., Long, M.E. & Marnach, M.L., 2011. Abnormal cervical appearance: what to do, when to worry? Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic, 86(2)(February), pp.147–150.
  • Centers for Disease Control and Prevention, 2015. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and Reports, 64(RR-03), p.1-137.
  • Clinical Effectiveness Group, 2007. United Kingdom National Guideline on the Management of Vulvovaginal Candidiasis (2007). British Association of Sexual Health and HIV.
  • Clinical Effectiveness Unit, 2012. Management of Vaginal Discharge in Non-Genitourinary Medicine Settings. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare in collaboration with the British Association of Sexual Health and HIV, (February).
  • Colver, H. & Malu, M., 2013. Vaginal discharge: Recommended management in general practice. Prescriber, March(5), pp.19–32. Available at: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=emed11&NEWS=N&AN=2013312078.
  • Donders, G.G.G., Bellen, G. & Rezeberga, D., 2011. Aerobic vaginitis in pregnancy. BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 118(10), pp.1163–1170.
  • Donders, G.G.G., Ruban, K. & Bellen, G., 2015. Selecting anti-microbial treatment of aerobic vaginitis. Current infectious disease reports, 17(5), p.477. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25896749 [Accessed May 9, 2016].
  • Edwards, S.K. et al., 2014. 2014 UK National Guideline on the Management of Vulval Conditions. British Association for Sexual Health and HIV.
  • Frobenius, W. & Bogdan, C., 2015. Diagnostic Value of Vaginal Discharge, Wet Mount and Vaginal pH — An Update on the Basics of Gynecologic Infectiology. Geburtshilfe und Frauenheilkunde, 75(4), pp.355–366. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4437757&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed March 27, 2016].
  • Gass, M.L.S. et al., 2013. Management of symptomatic vulvovaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society, 20(9), pp.888–902. Available at: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00042192-201309000-00005.
  • Hainer, B.L. & Gibson, M. V., 2011. Vaginitis: Diagnosis and treatment. American Family Physician, 83(7), pp.807–815.
  • Hay, P., Patel, S. & Daniels, D., 2012. UK National Guideline for the management of Bacterial Vaginosis 2012. British Association for Sexual Health and HIV.
  • Hoffmann, J.N. et al., 2014. Prevalence of bacterial vaginosis and Candida among postmenopausal women in the United States. The journals of gerontology. Series B, Psychological sciences and social sciences, 69 Suppl 2, pp.S205–14. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=4303100&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • Huang, B. et al., 2014. The changing landscape of the vaginal microbiome. Clinics in Laboratory Medicine, 34(4), pp.747–761.
  • Machado, L.C.J., Whitaker Dalmaso, A.S. & Barbosa de Carvalho, H., 2008. Evidence for benefits from treating cervical ectopy: literature review. Sao Paulo Med. J., 126(2), pp.132–139.
  • Marrazzo, J.M., 2011. Interpreting the Epidemiology and Natural History of Bacterial Vaginosis: Are We Still Confused? Anaerobe, 17(4)(August), pp.186–190.
  • Matiluko, A.F., 2009. Cervical ectropion. Part 1: appraisal of a common clinical finding. Trends in Urology, Gynaecology & Sexual Health, 14(3), pp.10–12. Available at: http://doi.wiley.com/10.1002/tre.111.
  • Mendling, W., 2015. Guideline: Vulvovaginal candidosis (AWMF 015/072), S2k (excluding chronic mucocutaneous candidosis). Mycoses, 58(S1), pp.1–15.
  • Nyirjesy, P., 2014. Management of Persistent Vaginitis. Obstetrics & Gynecology, 124(6), pp.1135–46.
  • Schalkwyk, J. Van & Yudin, M.H., 2015. Vulvovaginitis: Screening for and Management of Trichomoniasis, Vulvovaginal Candidiasis, and Bacterial Vaginosis. J. Obster Gynaecol Can, 37(3), pp.266–274. This clinical practice guideline has been prepared by the Infectious Diseases Committee, reviewed by the CANPAGO and Family Physician Advisory Committees, and approved by the Executive and Board of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada.
  • Sherrard, J., Donders, G. & White, D., 2011. 2011 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge. IUSTI/WHO.
  • Soong, D. & Einarson, A., 2009. Vaginal yeast infections during pregnancy. Canadian Family Physician, 55(3), pp.255–256.
  • Spence, D. & Melville, C., 2007. Vaginal discharge. BMJ (Clinical research ed.), 335(7630), pp.1147–51. Available at: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2099568&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.
  • Verstraelen, H. et al., 2011. Group A streptococcal vaginitis: An unrecognized cause of vaginal symptoms in adult women. Archives of Gynecology and Obstetrics, 284(1), pp.95–98.
  • Yudin, M.H. & Money, D.M., 2008. Screening and Management of Bacterial Vaginosis in Pregnancy. Jogc, 30(8), pp.702–16. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18786293.
  • Макаров, И.О. et al., 2013. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы. Акушерство Гинекология Репродукция, 7(4).
  • Рыбина, Е.В., 2015. Современные методы оценки микробиоценоза влагалища. Журнал акушерства и женских болезней, LXIV(1), pp.53–66.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Средняя оценка: 4.0. На основе 1 голоса.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте