Руководство Разумного Потребителя Медицинских услуг и Информации

 

Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с бронхиальной астмой

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ЭТОЙ ВЕРСИИ СТАТЬИ

Дата последнего пересмотра:

Объем: 46 страницЗа одну страницу принят объем текста приблизительно равный объему одной книжной страницы.

КАК БЫЛА НАПИСАНА ЭТА СТАТЬЯ?

Эта статья написана в соответствии с нашим видением относительно роли, которую объективная информация может играть в принятии личных медицинских решений. Узнайте больше о процессе написания статей и об авторах.

В тексте статьи не содержится скрытая реклама. Смотрите Раскрытие финансовой информации.

Выводы относительно выбора лечения или обследований основаны на материалах источников.

ОЦЕНКА ЧИТАТЕЛЕЙ И СВЯЗЬ С АВТОРАМИ

(Новая функция) Укажите, насколько вы довольны тем, что нашли эту статью и/или оставьте ваш отзыв.

Еще нет оценок.
Загрузка...

Cодержание:

Введение

В этой статье из Руководства разумного потребителя медицинских услуг и информации будет представлено объяснение того, какими возможностями диагностики и лечения могут воспользоваться взрослые люди и дети, у которых предполагается или уже был установлен диагноз «бронхиальной астмы».

Симптомы и диагностика бронхиальной астмы у детей

В настоящее время, диагностика бронхиальной астмы у детей почти полностью основывается на том, какие симптомы беспокоят ребенка, в каких условиях они появились, как они развиваются и как они меняются под действием лечения.

Проявлениями астмы* могут быть повторяющиеся эпизоды, во время которых у ребенка появляется один или несколько из таких симптомов, как:

  • Свистящее дыхание (англ. wheezing). Многие родители описывают его как непрерывный, свистящий, музыкальный звук, сопровождающий дыхание ребенка.
  • Кашель.
  • Затрудненное дыхание (ребенок говорит, что ему «не хватает воздуха»).
  • Ощущения сдавливания грудной клетки (ребенок говорит, что ему «трудно сделать вдох, из-за того что легкие переполнены воздухом»).

*согласно современным изданиям клинических рекомендаций для специалистов (см. Источники).

Все указанные выше симптомы могут быть связаны не только с бронхиальной астмой, но и с некоторыми другими, более редкими, проблемами. Вероятность того, что симптомы связаны с астмой, а не с другими заболеваниями, повышается, в случае если один или несколько из симптомов:

  • Повторяется часто;
  • Усиливается в ночное или в утреннее время;
  • Появляется или усиливается не только во время эпизодов простуды (ОРВИ), но и независимо от простуды;
  • Появляется или усиливается во время физических нагрузок или активных игр, во время смеха, плача или сильных эмоций;
  • Появляется или усиливается при контакте с домашними животными, при вдыхании холодного или влажного воздуха, дыма, пыльцы растений, сильных запахов, загрязненного воздуха и пр.

РЕКЛАМА

Связь указанных выше симптомов с астмой, а не с другими заболеваниями, также является более вероятной:

  • Если у ребенка или у его близких родственников (родителей) есть аллергические заболевания (атопический дерматит, экзема, аллергический ринит);
  • Если диагноз бронхиальной астмы уже был установлен у кого-то из близких родственников ребенка (например, у родителей).

Среди детей младше 5 лет, бронхиальная астма это самое распространенное хроническое заболевание дыхательных путей. В разное время, более или менее выраженные и продолжительные симптомы астмы присутствуют более чем у 5-8% детей.

Все другие заболевания, которые могут вызывать симптомы похожие на астму, встречаются гораздо реже.

Исключение всех других возможных заболеваний требует проведения многочисленных, сложных и, возможно, дорогих обследований. Кроме того, ни одно из доступных обследований не может полностью исключить наличие астмы. В связи с этим, для того чтобы избежать бесполезной растраты ресурсов и не подвергать ребенка излишним обследованиям, в тех случаях, когда у пациента нет явных симптомов, которые могли бы указывать на наличие каких-либо других заболеваний, диагностика астмы проводится следующим образом:

(1) Если, на момент консультации, у ребенка есть один или несколько характерных для астмы симптомов, врач может порекомендовать:

(1.1) Если симптомы не очень сильные (то есть, если у ребенка нет выраженного затруднения дыхания), и это один из первых эпизодов болезни, врач должен будет дать ребенку одну дозу лекарства расширяющего просвет бронхов (см. ниже КДБА), и провести спирометрию для оценки функции легких*.
Если после приема лекарства симптомы станут слабее или исчезнут (эффект от лекарства становится заметным в течение 20 минут), и/или если повторные тесты покажут, что показатели работы легких ребенка улучшились, врач должен будет установить диагноз «предполагаемая бронхиальная астма», и порекомендовать родителям обратиться на повторную консультацию, если приступ повторится.

Если приступ повторится и, под действием лекарства расширяющего просвет бронхов, симптомы снова пройдут, врач должен будет установить диагноз «бронхиальная астма» и порекомендовать лечение согласно описанному ниже ступенчатому алгоритму.

Если после пробной дозы лекарства, расширяющего просвет бронхов, ребенку не станет лучше, врач сможет предположить, что симптомы могут быть связаны не с астмой, а с другими заболеваниями и должен будет предложить дополнительные обследования. Благодаря такому подходу, многим детям удается избежать дополнительных обследований, которые были бы бесполезными в их случае.

*Спирометрия это дешевое и полностью безопасное обследование, доступное во многих клиниках. Проведение спирометрии требует, чтобы человек четко понял и выполнил несколько действий. Так как это может быть затруднительным для многих детей младше 5 лет, в диагностике астмы у них спирометрия, как правило, не используется. В такой ситуации, диагноз бронхиальной астмы устанавливается только на основе наличия у ребенка характерных симптомов и на основе улучшения состояния ребенка под действием пробного лечения.

Подробное объяснение того, как проводится спирометрия, и что означают результаты этого обследования, представлены в статье Научно обоснованная информация для пациентов относительно спирометрии.
(1.2) Если симптомы не очень выраженные, но родители говорят, что они присутствуют у ребенка уже довольно давно и появляются довольно часто (больше 2 дней в неделю или больше 8 дней в месяц), врач должен будет порекомендовать проведение спирометрии и дать ребенку одну дозу лекарства, расширяющего просвет бронхов (КДБА). Если после приема лекарства симптомы станут слабее или исчезнут (эффект от лекарства становится заметным в течение 20 минут), и/или если повторная спирометрия покажет, что после приема лекарства показатели работы легких улучшились, врач должен будет: установить диагноз «предполагаемая бронхиальная астма»; порекомендовать ребенку пробный курс лечения ингаляторными глюкокортикостероидами (ИГКС) и лекарствами расширяющими просвет бронхов (КДБА), в течение 3 месяцев (см. ниже вторая ступень лечения); порекомендовать родителям вернуться на повторную консультацию в конце пробного курса лечения, для того чтобы принять дальнейшее решение относительно целесообразности продолжения лечения или проведения других обследований.

Если во время пробного курса лечения симптомы станут слабее, будут появляться реже или прекратятся, и/или если во время повторной консультации показатели спирометрии будут лучше, врач сможет сделать вывод, что симптомы, действительно, связаны с бронхиальной астмой, а не с другими заболеваниями, и сможет порекомендовать ребенку лечение, согласно описанному ниже ступенчатому алгоритму.

Если во время пробного курса лечения ребенку не станет лучше, или если симптомы станут слабее, но не намного, врач должен будет предложить прекратить пробное лечение и провести наблюдение за состоянием ребенка. Если после отмены пробного лечения состояние ребенка ухудшится (симптомы снова станут более сильными или станут появляться чаще), врач сможет предположить, что симптомы связаны с бронхиальной астмой, а не с другими заболеваниями, и сможет порекомендовать лечение согласно ступенчатому алгоритму.

Если после отмены пробного лечения состояние ребенка не ухудшится, но и не улучшится, врач должен будет предложить дополнительные обследования, для того чтобы исключить другие, более редкие, заболевания.

(1.3) Если во время консультации симптомы будут средне выраженными или тяжелыми (например, если из-за одышки ребенок будет говорить отрывисто), врач должен будет дать ребенку одну или несколько доз лекарства, расширяющего просвет бронхов (КДБА), и, возможно, лекарство в виде таблеток, содержащее глюкокортикостероиды, например, Преднизолон. В зависимости от состояния ребенка, врач также может предложить госпитализацию на несколько дней.

Если после приема лекарств симптомы начнут слабеть (в течение первых 20-60 минут после приема лекарства, расширяющего просвет бронхов, и через 4 часа после приема кортикостероидных препаратов), врач должен будет: установить диагноз «предполагаемая бронхиальная астма»; порекомендовать ребенку пробный курс лечения ингаляторными глюкокортикостероидами (ИГКС) и лекарствами, расширяющими просвет бронхов (КДБА), в течение 3 месяцев (см. ниже вторая ступень лечения); порекомендовать родителям вернуться в конце пробного курса лечения, для того чтобы принять дальнейшее решение относительно целесообразности продолжения лечения или проведения обследований, как показано выше, в пункте 1.2.

(2) Если на момент обращения к врачу у ребенка не будет симптомов, но родители расскажут, что у ребенка было как минимум 2 приступа симптомов, подходящих под описание астмы, врач должен будет спросить, насколько часто появляются симптомы:

(2.1) Если родители расскажут, что симптомы присутствуют меньше 2 дней в неделю и меньше 8 дней в месяц, врач должен будет порекомендовать родителям, привести ребенка на повторную консультацию, когда симптомы появятся снова.

Во время повторной консультации врач должен будет обследовать ребенка по алгоритму, описанному выше, в пункте 1.1. В моменты появления симптомов (до обращения на повторную консультацию), врач может предложить родителям давать ребенку лекарство, расширяющее просвет бронхов (КДБА). Если во время повторной консультации родители сообщат, что лекарство облегчало симптомы, это будет еще одним аргументом в пользу целесообразности начала ступенчатого лечения от астмы.

(2.2) Если родители расскажут, что симптомы присутствуют чаще 2 дней в неделю и чаще 8 дней в месяц (или что у ребенка уже был один тяжелый приступ, из-за которого он был госпитализирован), врач должен будет: предложить ребенку пробный курс лечения ингаляторными глюкокортикостероидами и лекарствами, расширяющими просвет бронхов (КДБА), в течение 3 месяцев (см. ниже вторая ступень лечения); и предложить родителям вернуться на повторную консультацию в конце этого курса, для того чтобы принять дальнейшее решение относительно целесообразности продолжения лечения или проведения других обследований, как показано в пункте 1.2.

Как может измениться состояние детей, у которых был установлен диагноз бронхиальной астмы?

Наблюдения за большими группами детей, у которых был установлен диагноз «бронхиальной астмы», показали, что, у разных детей, проблема может развиваться по-разному.

У некоторых детей, симптомы астмы сохраняются и во взрослой жизни, в то время как у других детей, через несколько лет после появления, симптомы астмы могут пройти навсегда или на длительное время.

Среди детей, у которых основным симптомом являются приступы свистящего дыхания, появившиеся в возрасте до 3 лет, почти у 60% симптомы полностью или почти полностью проходят к шестилетнему возрасту, не зависимо от того, принимают ли они лечение. Тем не менее, даже в таких случаях, без адекватного лечения, функция легких ребенка может снизиться. В ходе ряда исследований было показано, что у детей, у которых приступы свистящего дыхания начались в раннем детстве и которые не принимали лечение, к шестилетнему возрасту функция легких может быть необратимо снижена, в среднем, на 10% (по сравнению с детьми, у которых не было приступов свистящего дыхания).

Вероятность того, что симптомы астмы пройдут до начала взрослой жизни повышается:

  • у детей, у которых симптомы не очень выраженные и не очень частые;
  • у детей, у которых нет аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит);
  • у детей, у которых симптомы появились в возрасте младше 2 лет;
  • у детей, близкие родственники которых (в частности родители) не болеют астмой или аллергическими заболеваниями;
  • у детей, у которых симптомы астмы появляются только во время эпизодов простуды и отсутствуют в периоды между простудами;
  • у детей, у которых единственным симптомом астмы является кашель, и отсутствуют приступы свистящего или затрудненного дыхания.

Симптомы и диагностика бронхиальной астмы у взрослых людей

Диагностика бронхиальной астмы у взрослых людей основывается на том, какие симптомы беспокоят заболевшего человека, в каких условиях появились эти симптомы, как они развиваются, как они изменяются под действием лечения, а также на том, присутствуют ли у человека признаки обратимого сужения дыхательных путей.

Проявлениями астмы могут быть* повторяющиеся эпизоды, во время которых у человека появляется один или несколько из таких симптомов как:

  • Свистящее дыхание (англ. wheezing). Многие люди описывают его как непрерывный, свистящий, музыкальный звук, сопровождающий дыхание.
  • Кашель.
  • Затрудненное дыхание, одышка (человек чувствует, что ему «не хватает воздуха»).
  • Ощущения сдавливания грудной клетки (человек чувствует, что «не может сделать глубокий вдох, из-за того что легкие переполнены воздухом»).

*согласно современным изданиям клинических рекомендаций для специалистов (см. Источники).

Все указанные выше симптомы могут быть связаны не только с бронхиальной астмой, но и с некоторыми другими проблемами.

Вероятность того, что эти симптомы связаны с астмой, а не с другими заболеваниями, повышается, если один или несколько из симптомов:

  • Повторяется часто;
  • Усиливается в ночное или в утреннее время;
  • Появляется или усиливается во время эпизодов простуды;
  • Появляется или усиливается во время физических нагрузок;
  • Появляется или усиливается при контакте с домашними животными, при вдыхании холодного или влажного воздуха, дыма, пыльцы растений, сильных запахов, после приема Аспирина или лекарств от повышенного артериального давления из группы бета-блокаторов и пр.

Связь указанных симптомов с астмой, а не с другими заболеваниями, также является более вероятной:

  • Если у человека или у его близких родственников есть аллергические заболевания (атопический дерматит, экзема, аллергический ринит);
  • Если диагноз бронхиальной астмы уже был установлен у близких родственников заболевшего человека.

Вероятность того, что указанные выше симптомы связаны с другими заболеваниями, а не с астмой, становится выше:

  • Если у заболевшего человека есть только хронический влажный кашель, и нет приступов свистящего или затрудненного дыхания;
  • Если, во время приступов одышки, человек замечает головокружение, покалывание в руках или в ногах;
  • Если, одновременно с другими симптомами, у человека стал меняться голос;
  • Если симптомы появляются только во время эпизодов простуды (ОРВИ);
  • Если заболевший человек имеет значительный стаж курения (более 20 пачек/лет);
  • Если у заболевшего человека есть хронические сердечнососудистые заболевания (сердечная недостаточность).

В настоящее время, не существует методов диагностики, которые могли бы полностью подтвердить или исключить наличие бронхиальной астмы, однако те обследования, что уже доступны, позволяют сделать измерения, повышающие точность диагноза, установленного на основании симптомов.

Первое обследование, которое предлагается всем взрослым людям с симптомами характерными для бронхиальной астмы, это спирометрия. Это простое, дешевое и доступное в большинстве клиник обследование, которое позволяет определить присутствуют ли у человека признаки обратимого сужения дыхательных путей. Подробное объяснение того, как проводится спирометрия, и что означают результаты этого обследования, представлены в статье Научно обоснованная информация для пациентов относительно спирометрии.

(1) Если результаты спирометрии покажут, что у человека есть признаки сужения дыхательных путей, врач должен будет дать пациенту одну или несколько доз лекарства, расширяющего просвет бронхов (например, 400 мкг Сальбутамола через ингалятор), и снова провести спирометрию.

(1.1) Если повторная спирометрия покажет, что после приема лекарства, расширяющего просвет бронхов, показатели работы легких улучшились (это значит, что сужение просвета бронхов является обратимым), это будет серьезным аргументом в пользу того, что симптомы действительно связаны с астмой, а не с другими заболеваниями.

В такой ситуации, врач сможет порекомендовать пациенту пробный курс лечения ингаляторными глюкокортикостероидами и лекарствами, расширяющими просвет бронхов (КДБА), в течение 3 месяцев (см. ниже вторая ступень лечения) и вернуться на повторную консультацию в конце этого курса, для того чтобы принять решение относительно целесообразности продолжения лечения или проведения других обследований.

Если во время пробного курса лечения симптомы станут слабее, станут появляться реже или прекратятся, и/или если во время повторной консультации показали спирометрии будут лучше (ОФВ1 на 400 мл больше), врач сможет подтвердить, что симптомы связаны с бронхиальной астмой и сможет порекомендовать пациенту продолжить лечение, согласно описанному ниже ступенчатому алгоритму.

Если во время пробного курса лечения, человеку не станет лучше, или если симптомы станут слабее, но не намного, врач должен будет предложить прекратить лечение и провести наблюдение. Если после отмены пробного лечения состояние человека ухудшится (симптомы снова станут более сильными или станут появляться чаще), врач сможет предположить, что симптомы связаны с бронхиальной астмой, а не с другими заболеваниями, и сможет порекомендовать снова начать лечение, согласно ступенчатому алгоритму.

Если после отмены пробного лечения состояние человека не ухудшится, но и не улучшится, врач должен будет предложить дополнительные обследования, для того чтобы исключить другие возможные заболевания.

(1.2) Если повторная спирометрия покажет, что после приема лекарства, расширяющего просвет бронхов, показатели работы легких не улучшились (это значит, что просвет бронхов сужен необратимо), врач сможет сделать вывод, что симптомы связаны не с астмой, а с другими заболеваниями (в таких случаях, наиболее частая причина симптомов это ХОБЛ).

Термин ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) используется для описания состояния людей старше 40 лет, у которых наблюдается постоянное и, как правило, нарастающее снижение проходимости дыхательных путей, ассоциированное с хроническим воспалением дыхательных путей и тканей легких, обусловленным контактом с вредными газами, дымом или пылью.

У людей с астмой риск развития ХОБЛ в 12 раз выше, чем у людей без астмы. В случаях, когда во время спирометрии обнаруживаются и признаки астмы, и признаки ХОБЛ, лечение проводится по алгоритму для астмы. В случаях, когда обследование показывает, что у человека нет признаков астмы, а есть только признаки ХОБЛ, лечение проводится по алгоритму для ХОБЛ.  См. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с хроническим бронхитом и с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

(2) Если результаты спирометрии покажут, что у человека нет признаков сужения дыхательных путей и:

(2.1) Если на момент проведения обследования у человека будут симптомы, врач сможет предположить, что симптомы связаны не с астмой, а с другими заболеваниями, и сможет предложить дополнительные обследования.

(2.2) Если на момент обследования у человека не будет симптомов характерных для астмы, врач может предложить провести спирометрию еще несколько раз, в другие дни, или может порекомендовать провести бронхопровокационную пробу. Эта проба проводится во время спирометрии и помогает выявить повышенную чувствительность бронхов к раздражающим веществам, которая часто наблюдается у людей, заболевших бронхиальной астмой.

Если результаты бронхопровокационной пробы будут указывать на то, что у человека есть повышенная чувствительность бронхов к раздражителям, это будет серьезным аргументом в пользу того, что симптомы действительно связаны с астмой, а не с другими заболеваниями. В таком случае, врач сможет порекомендовать пациенту пробный курс лечения ингаляторными глюкокортикостероидами и лекарствами, расширяющими просвет бронхов (КДБА), в течение 3 месяцев (см. ниже вторая ступень лечения), и вернуться на повторную консультацию, в конце этого курса, для того чтобы принять решение относительно целесообразности продолжения лечения или проведения других обследований, как показано выше, в пункте 1.1.

Если результаты бронхопровокационной пробы будут отрицательными, врач сможет сделать вывод, что связь симптомов с астмой маловероятна, и должен будет предложить дополнительные обследования, для того чтобы исключить другие заболевания.

Лечение бронхиальной астмы у детей и у взрослых

Без адекватного лечения, симптомы бронхиальной астмы могут быть весьма неприятными и могут значительно нарушать качество жизни заболевшего человека.

У детей, затрудненное дыхание и одышка, связанные с астмой, значительно ограничивают активность: ребенок меньше двигается, меньше вовлекается в игры со сверстниками, чувствует себя уставшим, и не может концентрироваться на обучении, из-за беспокойного сна. Кроме того, у многих детей, которые не принимают адекватное лечение, астма замедляет физическое развитие.

Наибольшая опасность бронхиальной астмы заключается в том, что, без адекватного лечения, у заболевшего человека могут случиться тяжелые приступы удушья.

В долгосрочной перспективе (несколько лет), без адекватного лечения, воспалительный процесс в стенках бронхов приводит к необратимому сужению их просвета и к снижению функционального потенциала легких.

Современная ступенчатая схема лечения астмы направлена на достижение следующих целей:

  1. поддержание хорошего контроля симптомов болезни,
  2. снижение риска развития тяжелых приступов удушья,
  3. снижение риска необратимого сужения дыхательных путей,
  4. минимизация риска побочных эффектов от лечения.

При условии правильного применения, лечение достигает этих целей у большинства заболевших детей и взрослых людей.

Ступенчатый алгоритм лечения астмы

Современный алгоритм лечения астмы включает несколько «ступеней». На каждой более высокой ступени лечение более интенсивное. Разные люди начинают лечение со ступени, соответствующей тяжести астмы в их случае. Когда лечение помогает им достичь хорошего контроля симптомов астмы и снизить риск обострений, они переходят на более низкую ступень, с менее интенсивным лечением. Движение по ступеням вниз происходит до тех пор, пока человек не достигает минимального уровня лечения, обеспечивающего качественный контроль болезни в его случае. С другой стороны, в случае возможных периодических усугублений астмы, для поддержания адекватного контроля, человек может перейти на более высокие ступени лечения.

Нужно сразу сказать, что движение по ступеням вверх и вниз является не просто «возможностью», а строгим принципом. За неукоснительным соблюдением этого принципа должен следить и сам пациент, и его лечащий врач.

Ступенчатая схема лечения означает, что, независимо от того, с какой схемы начинается  лечение астмы, лекарства никогда не назначаются один раз и навсегда. У всех детей и взрослых людей, схема лечения должна регулярно пересматриваться, таким образом, чтобы пациент всегда находился на ступени подходящей его состоянию, то есть:

  1. всегда получал лечение, если оно полезно для него,
  2. всегда принимал минимальную дозу лекарств, необходимую для поддержания контроля,
  3. не принимал лекарства, если они ему не нужны.

Как подбирается и корректируется лечение от астмы?

В современном ступенчатом алгоритме, схема лечения подбирается и корректируется на основе двух показателей:

А. Насколько хорошо контролируются симптомы астмы?

Б. Насколько велик риск того, что у человека может случиться обострение (приступ) астмы?

Что означает хороший контроль бронхиальной астмы?

Некоторые люди говорят, что «лечение хорошо контролирует их астму», если симптомы астмы быстро проходят после того, как они используют скоропомощный ингалятор с короткодействующим бета2-агонистом (например, с Сальбутамолом). Однако, в контексте современных клинических рекомендаций по лечению астмы, хороший контроль астмы это такой контроль, при котором симптомы астмы не появляются вообще или появляются очень редко.

В таблице ниже представлены критерии, на основе которых определяется уровень контроля астмы:

КритерийУровень контроля
полныйхорошийчастичныйплохой
Симптомы астмы появляются в дневное время?нетда, 2 раза в неделю или режеда, чаще 2 раз в неделюда, почти постоянно
Случаются ли ночные пробуждения из-за симптомов астмы?нетда, 1 раз в месяц или режеда, чаще 1 раза в месяцда, еженедельно
Как часто пациент использует скоропомощные лекарства?*никогда2 раза в неделю или режечаще 2 раз в неделюежедневно
Во время физических нагрузок у человека появляется одышка,  связанная с астмой?нетнетда, незначительная одышкада, выраженная одышка
*Скоропомощные лекарства это ингаляторы с короткодействующими бета2-агонистами (КДБА).
В этот критерий не включаются случаи использования этих лекарств перед физическими нагрузками. Таким образом, если пациент использует эти лекарства только перед физическими нагрузками, но никогда не использует их в других ситуациях, он может ответить «никогда».

Почему необходим строгий контроль симптомов астмы?

Построение и коррекция схемы лечения на основе представленных выше критериев контроля астмы были предложены после получения результатов исследований, показавших, что, у взрослых людей и у детей, у которых лечение адекватно контролирует симптомы, оно значительно снижает и риск развития тяжелых обострений астмы. Исключение составляют только люди с тяжелой формой астмы, у которых определенный риск обострений может сохраняться даже при высоком контроле симптомов.

Основными лекарствами, которые обеспечивают, одновременно, и адекватный контроль симптомов, и адекватный контроль обострений астмы, являются ингаляторные глюкокортикостероиды (ИГКС). Другие лекарства, которые также хорошо контролируют симптомы астмы (в частности, длительнодействующие бета2-агонисты, например, Формотерол) снижают риск обострений в меньшей степени и, потому, не используются как единственное средство лечения.

Предотвращение тяжелых обострений (за счет регулярного использования ИГКС) важно не только потому, что обострения представляют прямую угрозу для жизни заболевшего человека, но и потому, что во время обострений пациенту нужно принимать гораздо более интенсивное лечение, с бОльшим риском побочных эффектов, а также потому, что у людей, которые не принимают ИГКС, и у которых случаются обострения, наблюдается быстрая потеря функции легких.

Клинические наблюдения показывают, что, в долгосрочной перспективе, лечение, которое обеспечивает высокий контроль симптомов астмы на наиболее низкой ступени, связано с наименьшим уровнем затрат, с наименьшим уровнем потребления лекарств и с наименьшим риском побочных эффектов от лечения.

В связи с этим, во всех случаях, когда это возможно, взрослым людям и детям с астмой рекомендуется найти минимальный уровень лечения, который будет «полностью» или «хорошо» контролировать их симптомы.

«Полный» или «хороший» контроль симптомов не означает, что лечение может полностью устранить астму. К сожалению, настолько эффективного лечения от астмы еще не существует. В связи с этим, достигнув высокого контроля симптомов, человеку нужно постепенно «спуститься» до наиболее низкой ступени лечения, и продолжать лечение для сохранения контроля.

Как уже было сказано выше, у многих детей симптомы астмы проходят по мере взросления, независимо от того, принимает ли ребенок лечение. Благодаря тому, что детская астма может пройти сама по себе, некоторые дети могут полностью выздороветь и постепенно отказаться от лечения.

У взрослых людей, спонтанное прекращение астмы менее вероятно, в особенности, если появление симптомов астмы не связано с очевидными аллергенами или раздражителями на рабочем месте. По этой причине, многим взрослым людям нужно продолжать лечение постоянно (на минимальном уровне).

Оценка вероятности развития обострений (приступов) астмы

У пациентов, у которых симптомы астмы контролируются «частично» или «плохо», сохраняется повышенный риск развития обострений, во время которых появляется потребность в более интенсивном лечении и может произойти опасное нарушение дыхания.

Наблюдения за большими группами детей и взрослых, заболевших бронхиальной астмой, показали, что, кроме случаев плохого контроля симптомов, вероятность развития тяжелых обострений астмы также повышается:

  1. у людей, которые часто используют скоропомощные ингаляторы (больше одного ингалятора с КДБА на 200 доз в месяц);
  2. у людей, которые не принимают лечение ИГКС или неправильно используют ингаляторы с этими лекарствами;
  3. у пациентов, у которых спирометрия показывает низкий ОФВ1, в особенности, если этот показатель ниже 60% от среднего показателя, предсказанного для возраста человека;
  4. у людей, которые продолжают курить или продолжают пассивно контактировать с табачным дымом;
  5. у пациентов, у которых симптомы астмы имеют очевидную связь с определенными аллергенами, но которые продолжают контактировать с этими аллергенами;
  6. у людей с сопутствующими заболеваниями: избыточный вес, аллергический ринит, подтвержденная аллергия на продукты питания;
  7. у людей, у которых анализ мокроты или анализ крови показывает повышенный уровень эозинофилов;
  8. у женщин во время беременности;
  9. у людей, у которых, когда-либо в жизни, уже был тяжелый приступ астмы, из-за которого им понадобилось лечение в реанимации с поддержкой дыхания (интубация и искусственная вентиляция легких);
  10. у людей, у которых, в течение последнего года был 1 приступ (или несколько приступов) для лечения, которого им нужно было принимать кортикостероидные препараты в виде таблеток.

Во всех перечисленных ситуациях риск развития обострений повышается даже при хорошем уровне контроля симптомов.

У пациентов, у которых присутствуют несколько факторов риска одновременно, вероятность развития обострений больше, чем у пациентов только с одним фактором риска.

Во всех случаях, когда у человека есть один или несколько факторов, определяющих повышенный риск развития приступа астмы, в первую очередь, рекомендуется сделать все возможное, чтобы устранить этот фактор. Более подробные рекомендации по этому поводу представлены в заключительной части этой статьи: Ответы на дополнительные вопросы, связанные с астмой.

Если устранение фактора невозможно, или требует времени, в течение всего периода его сохранения, может быть целесообразным лечение на более высокой ступени, так как переход на более низкую ступень может способствовать развитию нового обострения.

Лекарства от астмы

Современные лекарства от астмы можно разделить на 2 категории:

К первой категории относятся лекарства, которые не оказывают продолжительного влияния на процессы, поддерживающие развитие астмы, не снижают риска обострений, но помогают быстро и на короткое время облегчить ее симптомы, за счет расширения просвета бронхов. В медицине такие лекарства называются скоропомощными средствами.

Основные скоропомощные средства, доступные в настоящее время, это препараты из группы короткодействующих бета2-агонистов (КДБА) и Ипратропия бромид.

Ко второй категории относятся лекарства, которые влияют на процессы, поддерживающие развитие астмы и, за счет этого, обеспечивают более качественный контроль болезни и снижение риска обострений. В медицине эти средства называются контроллерами.

Основные лекарства из категории контроллеров это ингаляторные глюкокортикоиды (ИГКС). Эти препараты обладают выраженным противовоспалительным действием и, за счет этого, снижают интенсивность воспалительных реакций, из-за которых появляются симптомы астмы, развиваются опасные обострения и происходит снижение функции легких.

Менее эффективные контроллеры это длительнодействующие бета2-агонисты (ДДБА), которые не снижают уровень воспаления, однако расширяют просвет бронхов на длительное время.

Далее мы объясним, как препараты из этих категорий (и другие дополнительные лекарства) используются в построении ступенчатой схемы лечения бронхиальной астмы и покажем, что может сделать сам пациент (и люди которые заботятся о нем), для того чтобы обеспечить максимальную эффективность и безопасность лечения.

Для каждой ступени, в первую очередь, будут обозначены «рекомендуемые лекарства», т.е. средства, которые, согласно результатам исследований, обладают наилучшим соотношением пользы/цены/риска побочных реакций, как в плане контроля симптомов астмы, так и в плане снижения риска обострений.

Наряду с предпочитаемыми средствами будут представлены и альтернативные варианты лечения, применение которых может быть целесообразным для некоторых пациентов.

Первая ступень

Лечение на первой ступени рекомендуется взрослым и детям, состояние которых имеет все перечисленные далее характеристики:

  1. симптомы астмы появляются реже 2 раз в месяц и длятся не больше нескольких часов,
  2. необходимость использовать КДБА появляется реже 2 раз в месяц (в данном случае речь идет о необходимости не связанной с физическими нагрузками);
  3. в течение последнего месяца не случалось ночных пробуждений, связанных с симптомами астмы,
  4. нет ни одного фактора риска развития обострений, в том числе, в течение последнего года не было ни одного приступа, для лечения которого им нужно было принимать глюкокортикостероидные гормоны в виде таблеток.

На первой ступени человеку рекомендуется использовать только скоропомощные ингаляторы, содержащие КДБА (см. раздел о лекарствах, для более подробной информации относительно безопасности и правильного применения).

Лекарства из категории контроллеров на первой ступени не рекомендуются, так как, на данный момент, еще нет данных, которые бы указывали на целесообразность их применения в подобных ситуациях.

Альтернативой КДБА на первой ступени являются другие лекарства с быстрым и непродолжительным бронхорасширяющим действием:

  • Ингаляторы, содержащие Ипратропия бромид;
  • Бета2-агонисты в виде таблеток или сиропа;
  • Препараты из группы Теофиллина.

Однако, в большинстве случаев, использование альтернативных лекарств не рекомендуется. Все эти лекарства действуют медленнее, чем КДБА, а бета2-агонисты в виде таблеток и препараты Теофиллина связаны с гораздо бОльшим риском побочных эффектов, чем КДБА.

Длительнодействующие бета2-агонисты (ДДБА, например Формотерол) столь же эффективны, как и КДБА, однако использовать эти лекарства без параллельного применения ИГКС категорически противопоказано, из-за риска развития тяжелых приступов.

Вторая ступень

Лечение на второй ступени рекомендуется взрослым и детям:

  1. С полным контролем симптомов астмы, но у которых есть один или больше факторов риска развития обострения (например, если в течение прошлого года они перенесли приступ, для лечения которого потребовались оральные кортикостероиды);
  2. У которых симптомы астмы или необходимость использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА появляются чаще 2 раз в месяц, но реже 2 раз в неделю (не включая дозы КДБА, которые человек использует перед началом физических нагрузок), или у которых, в течение последнего месяца, было хотя бы одно пробуждение, связанное с симптомами астмы;
  3. У которых симптомы астмы или необходимость использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА появляются чаще 2 раз в неделю, но не в большинство дней недели.

На второй ступени, пациенту рекомендуется продолжать использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА (при необходимости) и, одновременно с этим, начать систематическое (ежедневное) лечение низкими дозами ингаляторных глюкокортикостероидов (ИГКС).

Альтернативой ИГКС на второй ступени являются другие лекарства с противовоспалительным действием, в частности антагонисты лейкотриеновых рецепторов (АЛР): Монтелукаст, Зафирлукаст и Зилеутон.

АЛР менее эффективны, чем ИГКС, но могут быть подходящим решение для пациентов, которые не могут принимать ИГКС из-за побочных эффектов, а также у пациентов, у которых, кроме астмы, есть аллергический ринит, или повышенная чувствительность к Аспирину.

Монтелукаст обладает высокой безопасностью. При использовании Зафирлукаста может потребоваться периодическая проверка показателей работы печени.

У детей в возрасте от 5 до 12 лет, еще одной альтернативой ИГКС могут быть лекарства из группы кромонов (например, Кромогликат натрия). Эти препараты обладают высокой безопасностью, однако они менее эффективны, чем ИГКС (у взрослых кромоны почти полностью неэффективны).

На второй ступени, ни взрослым, ни детям не рекомендуется использовать:

  • только длительнодействующие бета2-агонисты (так как уже достоверно установлено, что лечение только этими лекарствами связано с повышенным риском развития тяжелых приступов астмы);
  • препараты Теофиллина (их использование связано с гораздо большим риском побочных эффектов, чем ИГКС);
  • антигистаминные препараты и Кетотифен (достоверно установлено, что эти лекарства неэффективны).

Третья ступень

Переход на третью ступень рекомендуется:

  • Взрослым людям и детям, у которых симптомы астмы или необходимость использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА появляются в большинство дней недели, или которые просыпаются от симптомов астмы один раз в неделю или чаще, в особенности, если у них есть один или несколько факторов риска развития приступов астмы.

На третьей ступени лечения, взрослым и детям старше 12 лет рекомендуется продолжать использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА (при необходимости), продолжать ежедневно принимать низкие дозы ИГКС и, параллельно с этим, начать использовать ингаляторы с длительнодействующими бета2-агонистами (ДДБА).

Другим подходящим вариантом лечения для таких пациентов может быть использование ингаляторов, содержащих комбинацию ИГКС и ДДБА (например, Беклометазон + Формотерол или Будесонид + Формотерол). Такие ингаляторы используются каждый день по установленной схеме (как ингаляторы, которые содержат только ИГКС) и, в случае появления симптомов астмы, пациент использует этот же ингалятор (как ингалятор с КДБА).

В настоящее время, одобрено использование таких комбинаций ИГКС и ДДБА как:

  • Флутиказона пропионат + Формотерол,
  • Флутиказона пропионат + Сальметерол,
  • Беклометазон + Формотерол,
  • Будесонид + Формотерол,
  • Мометазон + Формотерол.

Схема лечения для взрослых и для детей старше 12 лет была составлена на основе результатов исследований, показавших, что добавление ДДБА к низким дозам ИГКС обеспечивает лучший контроль симптомов астмы, лучше снижает риск обострений астмы и лучше снижает риск потери функции легких, чем увеличение дозы ИГКС.

У взрослых и детей старше 12 лет, у которых добавление ДДБА не помогает достичь хорошего контроля, в качестве альтернативного лечения может использоваться увеличение дозы ИГКС до средней. Еще одним альтернативным вариантом лечения может быть комбинирование низких доз ИГКС + АЛР, или комбинирование низких доз ИГКС с низкими дозами Теофиллина с замедленным действием

Детям младше 12 лет, на третьей ступени, рекомендуется продолжать использовать скоропомощные ингаляторы с КДБА (при необходимости) и перейти на ежедневный прием средних доз ИГКС. У детей младше 12 лет, увеличение дозы ИГКС до средней является более эффективным и безопасным, чем комбинирование низких доз ИГКС с ДДБА.

Четвертая ступень

Переход на четвертую ступень рекомендуется взрослым людям и детям с выраженными симптомами астмы или пациентам, у которых случилось обострение.

Для детей младше 12 лет рекомендованные схемы еще не составлены, и лечение подбирается индивидуально.

Для детей старше 12 лет и для взрослых, рекомендуемая схема зависит от того, какое лечение они принимали на третьей ступени.

Взрослым и подросткам, которые на третьей ступени принимали низкие дозы ИГКС в комбинации с ДДБА или средние дозы ИГКС, и у которых в течение прошлого года случилось одно обострение (или больше), рекомендуется перейти на регулярное использование ингаляторов, содержащих комбинацию низкой дозы ИГКС с ДДБА и, кроме этого, использовать эти ингаляторы в качестве скоропомощного средства.

Взрослым и подросткам, которые получали низкие дозы ИГКС + ДДБА + КДБА (при необходимости), и у которых лечение не позволяло адекватно контролировать симптомы астмы, рекомендуется сохранить регулярный прием ДДБА, принимать КДБА при необходимости, и увеличить дозу ИГКС до средней.

В качестве альтернативных вариантов лечения у взрослых и у детей старше 12 лет могут использоваться:

  • Во время обострений, к основным средствам может быть добавлен ингалятор с Тиотропиумом;
  • Добавление к комбинации средних доз ИГКС и ДДБА, АЛР или Теофиллина;
  • Комбинация ДДБА с высокими дозами ИГКС (в большинстве случаев, повышение дозы ИГКС у взрослых и у подростков не дает значительного дополнительного положительного действия, но повышает риск побочных эффектов).

Для детей младше 12 лет наиболее эффективные стратегии лечения еще не установлены. Некоторые специалисты предлагают своим пациентам увеличить дозу ИГКС на несколько недель или добавить в схему лечения АЛР (или глюкокортикостероиды в виде таблеток), до достижения хорошего контроля.

В лечении детей младше 12 лет использование комбинированных ингаляторов содержащих ИГКС и ДДБА не рекомендуется, в связи с отсутствием данных относительно их эффективности и безопасности.

Пятая ступень

Лечение на пятой ступени предназначено для пациентов, у которых, несмотря на правильное и регулярное использование лекарств на четвертой ступени, продолжают сохраняться симптомы астмы и/или происходят обострения.

В подобных случаях, рекомендуется консультация в клинике, специализирующейся в лечении тяжелой астмы, где лечение подбирается индивидуально.

Основным лечением на пятой ступени является постоянный или частый прием кортикостероидов в виде таблеток.

Пациенты, которые принимают продолжительное лечение кортикостероидными препаратами в виде таблеток (более 3 месяцев) или нуждаются в частых курсах (3-4 курса в год), подвержены повышенному риску развития побочных эффектов этих лекарств.

Для контроля этих побочных эффектов важно:

  • Следить за уровнем артериального давления;
  • Следить за уровнем глюкозы в крови;
  • Следить за уровнем холестерина в крови;
  • В случае взрослых людей, нужно следить за минеральной плотностью костей и, при значительном снижении плотности, провести лечение от остеопороза;
  • Всем пациентам нужно следить за уровнем внутриглазного давления и за состоянием хрусталика глаза (из-за риска развития глаукомы и катаракты).

Альтернативные варианты лечения на пятой ступени:

(1) Добавление в схему лечения Тиотропиума (это лекарства не рекомендуется детям до 18 лет).

(2) У взрослых и у детей старше 5 лет, с умеренной или тяжелой астмой с очевидным аллергическим характером, может быть предпринята попытка лечения Омализумабом.

Омализумаб это препарат, содержащий моноклональные антитела, которые связываются с циркулирующими IgE и снижают их концентрацию в крови (IgE – это иммуноглобулины, поддерживающие развитие аллергических реакций). Лекарство вводится в виде подкожной инъекции, каждые 2-4 недели (в зависимости от дозы).

Исследования, в ходе которых проводилось изучение Омализумаба, показали, что использование этого лекарства помогает уменьшить симптомы астмы, улучшает качество жизни пациентов и снижает риск приступов на 26%, однако в меньшей степени улучшает функцию легких.

Основные побочные эффекты Омализумаба заключаются в покраснении и припухлости кожи на месте инъекции. В редких случаях, введение препарата может вызвать сильную аллергическую реакцию.

(3) У взрослых людей в возрасте от 18 до 65 лет может быть проведена бронхиальная термопластия. Эффективность и безопасность этого метода лечения еще не изучены окончательно.

Было установлено, что бронхиальная термопластия снижает частоту приступов астмы (эффект может сохраняться до 5 лет после завершения лечения), однако не вызывает стабильного уменьшения симптомов.

(4) Для всех пациентов специалисты могут предложить корректировать схему лечения не на основе симптомов, а на основе результатов анализа мокроты на эозинофилы (этот анализ не доступен во всех клиниках).

Наблюдение после начала (или коррекции) лечения от астмы

После определения плана лечения, врач должен будет объяснить, когда пациенту нужно вернуться на повторную консультацию. Эта и другая важная информация относительно лечения должна быть занесена в письменный план (см. далее).

Кроме того, взрослым и детям старше 5 лет, врач может порекомендовать повторное проведение спирометрии, для того чтобы определить, помогло ли лечение улучшить объективные показатели работы легких. Подробное объяснение ценности повторного проведения этого обследования представлено в статье Научно обоснованная информация для пациентов относительно спирометрии.

Как правило, первая повторная консультация назначается через 1-3 месяца после начала лечения. В этот период развивается полный эффект от приема ИГКС.

Последующие консультации проводятся с частотой один раз в 3-12 месяцев, в зависимости от тяжести астмы.

Пациентам, у которых спирометрия показывает сниженные показатели работы легких и/или пациентам, перенесшим недавнее обострение астмы, врач может порекомендовать более частые осмотры, до тех пор, пока хороший контроль астмы не сохранится в течение, как минимум, одного года.

Во время каждой повторной консультации врач должен будет оценить контроль симптомов астмы и наличие факторов, повышающих риск обострений. В частности, врач должен будет расспросить о том, как часто появлялись симптомы астмы в дневное и в ночное время, сколько они длились, как часто пациенту приходилось использовать скоропомощный ингалятор для облегчения симптомов и пр. Многие специалисты рекомендуют своим пациентам завести дневник для записи наблюдений, связанных с лечением.

Как уже было показано в начале раздела о лечении, данные относительно степени контроля астмы и факторов риска обострений позволяют оценить целесообразность перехода на более низкую или на более высокую ступень лечения.

Переход на более низкую ступень

Многие дети и взрослые люди, у которых лечение позволило достичь и удержать высокий контроль симптомов астмы в течение 3 месяцев, и у которых повторное проведение спирометрии показало восстановление показателей работы легких (ОФВ1) до максимального уровня, могут перейти на более низкую ступень лечения, без снижения контроля астмы.

Какое лечение уже принимает пациент?Какое лечение он может получать на более низкой ступени?
Для пациентов на 5 ступени
Высокие дозы ИГКС + ДДБА + глюкокортикостероиды в виде таблеток (или другие лекарства)— Продолжать использовать высокие дозы ИГКС + ДДБА, но снизить дозу глюкокортикостероидов в виде таблеток (возможно, под контролем уровня эозинофилов в мокроте); — Перейти на прием глюкокортикостероидов в виде таблеток через день; — Начать другое лечение под контролем специалиста.
Для пациентов на 4 ступени
Умеренные или высокие дозы ИГКС + ДДБА или Высокие дозы ИГКС + другое лекарствоМожет быть рекомендовано принимать те же дозы ДДБА (или другого лекарства), но снизить дозу ИГКС на 50% (полное удаление ДДБА или другого контроллера из схемы лечения не рекомендуется).
Средние дозы ИГКС + Формотерол в одном ингаляторе, который используется и регулярно и как скоропомощное средствоМожет быть рекомендовано снизить поддерживающую дозу лекарства до низкой и продолжать использовать ингалятор как скоропомощное средство.
Для пациентов на 3 ступени
Низкие дозы ИГКС + ДДБАМожет быть рекомендовано снизить поддерживающую дозу ИГКС до 1 приема в день (полное удаление ДДБА или другого контроллера из схемы лечения не рекомендуется).
Низкие дозы ИГКС + Формотерол в одном ингаляторе, который используется и регулярно и как скоропомощное средствоМожет быть рекомендовано снизить поддерживающую дозу ИГКС до 1 приема в день и продолжать использовать ингалятор как скоропомощное средство.
Умеренная или высокая доза ИГКСМожет быть рекомендовано снизить дозу ИГКС на 50%.
Для пациентов на 2 ступени
Низкая доза ИГКСМожет быть рекомендовано снизить потребление ИГКС до 1 дозы в день.
Низкая доза ИГКС или АЛРУ детей полное прекращение использования ИГКС (или АЛР) рекомендуется, только если: во время лечения низкими дозами этих лекарств у пациента не было симптомов астмы в течение 6-12 месяцев + если у пациента нет факторов повышающих риск развития обострений + если у пациента есть письменный план действий на случай развития обострения. У взрослых людей полное исключение ИГКС, как правило, не рекомендуется, так как было установлено, что у многих пациентов это значительно повышает риск развития обострений астмы.

Переход на более низкую ступень всегда является пробным этапом лечения. Оговорив новый план лечения, врач и пациент должны будут составить новый Письменный план лечения и договориться о новой консультации. Во многих случаях, повторная консультация назначается через 3 месяца. Этого периода достаточно, для того чтобы оценить адекватность нового лечения.

Если новая схема лечения будет поддерживать хороший контроль симптомов астмы и оптимальные показали работы в легких в течение 3 месяцев, во время очередной консультации врач должен будет предложить снова перейти на одну ступень ниже и провести наблюдение в течение 3 месяцев. Благодаря такому плану, пациент сможет «спуститься» до уровня лечения с минимальной дозой лекарств, с минимальным риском побочных эффектов и с минимальными затратами, который будет обеспечивать высокий контроль симптомов, оптимальную функцию легких и снизит риск развития новых обострений.

У пациентов, у которых астма имеет очевидную связь с уличными аллергенами (например, с пыльцой растений), после завершения сезона максимальной концентрации аллергенов, переход на более низкие ступени может быть сделан быстрее.

Каждый новый переход на боле низкую ступень лечения должен быть запланирован на период вне путешествий и вне сезона высокой распространенности простудных инфекций.

У женщин, переход на более низкие ступени не рекомендуется во время беременности.

Переход на более высокую ступень

Течение астмы может быть изменчивым и многим пациентам, время от времени, приходится переходить на более высокую ступень.

Переход на ступень вверх может иметь разную продолжительность:

(1) Длительный переход, не менее чем на 2-3 месяца, рекомендуется во всех случаях, когда лечение на более низкой ступени не обеспечивает высокий контроль симптомов, не поддерживает показатели работы легких на оптимальном уровне, когда у пациента случается обострение, или когда астма имеет явный сезонный характер.

Перед тем как сделать длительный переход на более высокую ступень, врач и пациент должны будут:

  • Убедиться в том, что плохой контроль астмы не связан с неправильным применением лекарств. Клинические наблюдения показывают, что, почти у 80% пациентов, причина плохого контроля астмы это неправильное использование ингаляторов см. Научно обоснованная информация для пациентов относительно правильного использования ингаляторов.
    Несколько реже, причиной плохого контроля астмы является нерегулярный прием лекарств.
  • Убедиться в том, что симптомы вызваны именно астмой, а не другими проблемами. У некоторых пациентов, причиной нарастающей одышки могут быть сердечнососудистые заболевания, плохая физическая форма или другие заболевания верхних дыхательных путей (хронический риносинусит, ГЭРБ).*
  • Убедиться в том, что пациент сделал все возможное, чтобы исключить факторы, повышающие риск развития новых обострений (контакт с аллергенами или с раздражающими веществами, курение, прием Аспирина, бета-блокаторов и других лекарств, усугубляющих течение астмы).*

*Более подробные рекомендации по этому поводу представлены ниже, в разделе с ответами на другие вопросы, связанные с астмой.

В случае сезонной астмы, лечение ИГКС должно быть начато незамедлительно после появления симптомов и должно продолжаться в течение всего сезона контакта с аллергенами и еще в течение 4 недель после завершения сезона.

(2) Короткий переход, на 1-2 недели, рекомендуется во всех случаях, когда лечение хорошо контролирует астму большую часть времени, но когда симптомы астмы усиливаются из-за простуды или кратковременного контакта с аллергенами.

Для удобства пациентов, многие специалисты включают подробные рекомендации относительно кратковременного перехода на более высокую ступень в Письменный план лечения. Таким образом, в случае необходимости, пациент может самостоятельно на время повысить интенсивность лечения, а затем вернуться к прежнему минимальному уровню.

(3) Пациенты, которые используют ингаляторы, содержащие комбинацию ИГКС и ДДБА и для поддерживающего лечения и в качестве скоропомощного средства (например, Будесонид + Формотерол), могут корректировать количество доз лекарства каждый день, в зависимости от симптомов. Если симптомы астмы отсутствуют, человеку нужно получать только заранее установленные поддерживающие дозы лекарства. Если симптомы астмы появляются, кроме поддерживающих доз, пациент может принять еще одну, или несколько доз, лекарства из того же ингалятора (в случае приема нескольких доз, общее потребление Формотерола должно составлять не более 72 мкг в сутки).

Предотвращение приступов астмы и лечение во время обострений

Повышенный риск приступов (обострений) астмы наблюдается:

  1. у людей, которые часто используют скоропомощные ингаляторы (больше одного ингалятора с КДБА на 200 доз в месяц);
  2. у людей, которые не принимают лечение ИГКС или неправильно используют ингаляторы с этими лекарствами;
  3. у людей, у которых спирометрия показывает низкий ОФВ1, в особенности, если этот показатель ниже 60% от среднего показателя, предсказанного для возраста человека;
  4. у людей, которые продолжают курить или продолжают пассивно контактировать с табачным дымом;
  5. у людей, у которых симптомы астмы имеют очевидную связь с определенными аллергенами, но которые продолжают контактировать с этими аллергенами;
  6. у людей с сопутствующими заболеваниями: избыточный вес, аллергический ринит, подтвержденная аллергия на продукты питания;
  7. у людей, у которых анализ мокроты или анализ крови показывает повышенный уровень эозинофилов;
  8. у женщин во время во время беременности;
  9. у людей, у которых, когда-либо в жизни, уже был тяжелый приступ астмы, из-за которого им понадобилось лечение в реанимации с поддержкой дыхания (интубация и искусственная вентиляция легких);
  10. у людей, у которых, в течение последнего года был 1 приступ (или несколько приступов), для лечения которого им нужно было принимать кортикостероидные препараты в виде таблеток.

Обострения астмы могут представлять опасность для жизни заболевшего человека.

Анализ случаев гибели людей от астмы (или почти смертельных случаев) позволяет сделать следующие выводы:

  • В большинстве случаев, смертельные приступы развиваются у пациентов, у которых астма имела постоянно тяжелое течение; у пациентов с умеренными или легкими формами астмы опасные обострения случаются редко, но возможны.
  • Во многих случаях, смертельные приступы астмы происходили у пациентов:
    • которые не получали адекватное лечение ИГКС или глюкокортикостероидами в виде таблеток,
    • которые не проходили адекватного наблюдения у врача,
    • у которых не было Письменного плана лечения,
    • которые использовали более одного скоропомощного ингалятора на 200 доз в месяц (это указывает на то, что контроль астмы был недостаточным),
  • В ряде случаев, смертельные приступы развились у людей, которые начали лечение бета-блокаторами (это один из типов лекарств от повышенного артериального давления), Аспирином или другими лекарствами с противовоспалительным действием из группы НПВП.

Как можно распознать начало приступа астмы?

Во многих случаях, тяжелые приступы развиваются постепенно, в течение 6-48 часов.

У взрослых людей, признаками умеренного приступа астмы могут быть:

  • Усиление симптомов астмы и
  • Снижение ПСВ до 50-75% от лучшего или предсказанного показателя. (см. далее в каких случаях рекомендуется использовать пикфлоуметр в домашних условиях?).

Признаками тяжелого приступа астмы у взрослых могут быть:

  • Снижение ПСВ до 33-50% от лучшего или предсказанного показателя;
  • Повышение частоты дыхания до уровня больше 25 в минуту;
  • Учащение пульса до уровня более 110 ударов в минуту;
  • Сильная одышка, из-за которой человек говорит отрывисто (не может завершать фразы на одном дыхании).

У детей старше 2 лет признаками умеренного приступа астмы могут быть:

  • Снижение ПСВ до уровня ниже 50%;
  • Повышение частоты пульса до 140 ударов в минуту для детей в возрасте от 2 до 5 лет, или до 125 ударов в минуту для детей старше 5 лет;
  • Повышение частоты дыхания до 40 в минуту для детей в возрасте от 2 до 5 лет, или до 30 в минуту для детей старше 5 лет.

Признаками тяжелого приступа астмы у ребенка могут быть:

  • Снижение ПСВ до 33-50%;
  • Учащение пульса выше 140 ударов в минуту для детей в возрасте от 2 до 5 лет, или выше 125 ударов в минуту для детей старше 5 лет;
  • Повышение частоты дыхания до уровня выше 40 в минуту для детей в возрасте от 2 до 5 лет, или до уровня выше 30 в минуту для детей старше 5 лет.
  • Сильная одышка, из-за которой ребенок говорит отрывисто (не может завершать фразы на одном дыхании) или не может есть.

Другими признаками начинающегося обострения могут быть:

  • После использования ингалятора с КДБА симптомы астмы не проходят также быстро, как раньше;
  • После использования ингалятора с КДБА период облегчения симптомов прогрессивно сокращается;
  • Пациенту потребовалось несколько доз КДБА в течение нескольких часов;
  • Если пациенту не становится лучше в течение 24 часов.

Все дети и взрослые люди, у которых был установлен диагноз бронхиальной астмы, должны иметь Письменный план лечения, согласованный с врачом. В этом плане должно быть четко описано:

  1. как правильно принимать лекарства день за днем (дозировка, время приема и т.д.);
  2. по каким симптомам и признакам они могут распознать начинающееся обострение астмы,
  3. как они должны изменить схему лечения в случае подозрения на развитие приступа астмы,
  4. когда им нужно обратиться за помощью.

При малейшем подозрении на начало обострения, сверьтесь с вашим Письменным планом лечения и выполните представленные в нем инструкции. Если у вас нет плана, немедленно обратитесь в скорую помощь. После разрешения проблемы обратитесь к лечащему врачу для составления Письменного плана.

***

Далее будут представлены дополнительные сведения относительно основных лекарств, используемых в лечении бронхиальной астмы.

Короткодействующие бета2-агонисты (КДБА) в лечении бронхиальной астмы

Основными лекарствами из группы КДБА являются:

  • Сальбутамол (Альбутерол),
  • Тербуталин,
  • Левабутерол,
  • Репротерол,
  • Пирбутерол.

Ингаляторы с этими лекарствами рекомендуются взрослым и детям с астмой любой степени тяжести, для кратковременного облегчения симптомов и для предотвращения появления симптомов во время физических нагрузок.

Каждый взрослый человек и ребенок, у которого был установлен диагноз бронхиальной астмы, должен всегда иметь при себе ингалятор с КДБА, на случай если у него начнется приступ удушья.

Все препараты из группы КДБА обладают высокой безопасностью. Их основные побочные эффекты это незначительная дрожь в руках или в теле и более частое сердцебиение, которые могут появиться вскоре после приема лекарства. У большинства людей, по мере продолжение лечения, эти побочные эффекты проходят или становятся значительно слабее.

КДБА обладают только кратковременным симптоматическим действием (расширяют просвет бронхов), однако не оказывают никакого влияния на процессы, поддерживающие развитие астмы. В связи с этим, если, у заболевшего человека часто появляется необходимость использовать эти лекарства, ему нужно перейти на лечение ИГКС (см. выше ступени лечения).

Лечение только КДБА неэффективно в плане продолжительного контроля астмы, не предотвращает снижение функции легких и не снижает риск развития тяжелых обострений астмы. Кроме того, частое использование КДБА может вызвать привыкание (то есть, лекарство перестает помогать), из-за которого, лечение сильных приступов астмы может стать весьма затруднительным.

Ингаляторные глюкокортикостероиды (ИГКС) в лечении бронхиальной астмы

На данный момент, доступны неоспоримые научные доказательства того, что регулярное использование низких доз ИГКС облегчает симптомы астмы, улучшает показатели работы легких, снижает потребность в других лекарствах для контроля астмы, предотвращает потерю функции легких, снижает частоту и силу обострений, а также снижает общую смертность от астмы.

Всем взрослым людям и детям, с недостаточным контролем симптомов астмы или с повышенным риском развития обострений, рекомендуется, как можно скорее, начать лечение ИГКС, даже если симптомы астмы не очень выраженные. Лечение ИГКС не может полностью устранить астму, однако позволяет предотвратить необратимую потерю функции легких, признаки которой появляются через 2-3 года после начала астмы (у людей, которые не принимают ИГКС).

В таблице ниже представлены основные препараты из группы ИГКС и дозировки, рекомендуемые детям и взрослым людям на разных ступенях лечения:

Название лекарстваДозы для подростков и взрослых (в мкг)Дозы для детей в возрасте от 6 до 11 лет (в мкг)
низкиесредниевысокиенизкиесредниевысокие
Беклометазона дипропионат*200-500>500-1000>1000100-200>200-400>400
Беклометазона дипропионат**100-200>200-400>40050-100>100-200>200
Будесонид***200-400>400-800>800100-200>200-400>400
Циклесонид**80-60>160-320>32080>80-160>160
Флутиказона пропионат  *, ***100-250>250-500>500100-200>200-400>400
Флутиказона пропионат **100-250>250-500>500100-200>200-500>500
Мометазона фуроат110-220>220-440>440110220-440>440
Триамцинолона ацетонид400-1000>1000-2000>2000400-800>800-1200>1200
*в виде ингалятора с пропеллентом Хлорфторкарбоном ** в виде ингалятора с пропеллентом Гидрофторалканом *** порошковый ингалятор

Большинство доступных кортикостероидов немного более эффективны, если общее количество лекарства делится на 2 приема (например, одна ингаляция утром и одна вечером, по сравнению с ингаляцией одной дозы за один раз).

В связи с этим, пациентам, которые только начинают лечение ИГКС, часто рекомендуется делить дозу лекарства на два приема в день. После достижения хорошего контроля астмы лекарство можно принимать 1 раз в день, но в той же дозе.

Эффективность ИГКС в значительной мере зависит от того насколько правильно используется ингалятор. См. Научно обоснованная информация для пациентов относительно правильного использования ингаляторов.

В настоящее время, также доступны ингаляторы содержащие комбинацию ИГКС и ДДБА.

В общей практике, лечение такими ингаляторами столь же эффективно, как и лечение отдельными ингаляторами с ИГКС и ДДБА или немного более эффективно.

Как уже было показано выше (см. Третья ступень лечения), такие ингаляторы используются и как поддерживающее лекарство (человеку нужно принимать заранее установленное количество лекарства каждый день) и как скоропомощное средство (при необходимости, когда появляются симптомы). Если потребность в скоропомощном  использовании комбинированного ингалятора возникает редко, человек не подвержен риску неоправданно большого потребления ИГКС. Однако если потребность в скоропомощном лечении появляется каждый день или почти каждый день – нужно обратиться к врачу для пересмотра схемы лечения.

Какие побочные эффекты могут вызвать ИГКС?

ИГКС гораздо более безопасны, чем глюкокортикоидные препараты в таблетках, которые пациентам с астмой нужно принимать во время обострений.

У взрослых людей, дозы, эквивалентные 800 мкг Будесонида пропионата в день (или меньше), считаются безопасными в долгосрочной перспективе.

Основными побочными эффектами от приема ИГКС в таких дозах могут быть кандидоз полости рта (появления язвочек во рту, стоматит) и осиплость голоса, связанная с временным изменением работы голосовых связок.

Для снижения риска развития этих побочных эффектов нужно правильно использовать ингалятор, промывать рот (и выплевывать воду) после каждой ингаляции лекарства или использовать препараты (например, Циклесонид или Бекламетазон в виде ингалятора с Гидрофторалканом), которые активируются в легких, а не в полости рта.

Предполагается, что длительное лечение высокими дозами ИГКС может способствовать снижению минеральной плотности костей. В связи с этим, людям, которым нужно принимать такое лечение, рекомендуется пройти обследование для определения целесообразности лечения от остеопороза (см. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с остеопорозом). Тем не менее, одно исследование, в ходе которого велось наблюдение за взрослыми людьми, принимавшими ИГКС в дозе до 1000 мкг, показало, что, даже при таком количестве лекарства, лечение не снижает плотность костей.

Лечение высокими дозами ИГКС может изменять работу надпочечников (изменяются биохимические показатели работы этих желез), однако клиническая важность этого феномена до сих пор не установлена.

У детей лечение низкими дозами ИГКС является безопасным (в том числе и у детей младше 5 лет).

Было установлено, что в течение первого года лечения ИГКС могут привести к небольшой задержке роста ребенка, однако этот эффект не является кумулятивным. ИГКС не блокируют развитие костей, а только замедляют процесс взросления скелета. В связи с этим, дети, которые начинают принимать эти лекарства, могут расти немного медленнее сверстников, однако продолжают расти, когда рост сверстников прекращается. Благодаря этому, конечная задержка роста может быть незначительной.

Одно исследование, в ходе которого велось наблюдение за детьми, получавшими 400 мкг Будесонида в день, в течение 5 лет, показало, что в конце периода наблюдения дефицит роста составил, в среднем, 1.2 см (от 0.5 до 1.9 см). Такой же дефицит роста сохранился, когда дети достигли взрослого возраста.

С другой стороны, важно учитывать тот факт, что без адекватного лечения астма приводит к более значительному замедлению физического развития ребенка.

Низкие дозы  ИГКС (100-200 мкг) не оказывают никакого влияния на рост и не вызывают никаких других серьезных побочных эффектов.

У детей высокие дозы ИГКС могут изменять биохимические показатели работы надпочечников, однако клиническая важность этого феномена еще не понятна и, до сих пор, у детей не было зарегистрировано ни одного случая надпочечниковой недостаточности, связанной с ИГКС.

Длительнодействующие бета2-агонисты (ДДБА) в лечении бронхиальной астмы

Основные препараты из группы ДДБА это Сальметерол и Формотерол. Эти лекарства обладают продолжительным бронхо-расширяющим действием (до 12 часов). Регулярный прием этих лекарств улучшает показатели работы легких, уменьшает симптомы астмы и снижает частоту обострений.

Результаты исследований, проведенных с участием детей и взрослых, показали, что в случае когда ДДБА используются в комбинации с ИГКС, положительные эффекты этих лекарств значительно превышают возможные побочные эффекты.

Основные побочные эффекты ДДБА это частое сердцебиение, головная боль и боли в животе.

Применение ДДБА без ИГКС строго противопоказано, так как в таком случае значительно повышается риск развития тяжелых приступов астмы, которые не будут отвечать на лечение лекарствами с бронхо-расширяющим действием.

Ответы на дополнительные вопросы, связанные с бронхиальной астмой

Что означают разные степени тяжести астмы?

Степень тяжести астмы оценивается ретроспективно, после того как заболевший человек достигает хорошего контроля астмы на минимальной ступени лечения, в течение нескольких месяцев.

  • Легкая степень астмы это случаи болезни, которые хорошо контролируются на 1 или на 2 ступенях;
  • Умеренная астма это случаи болезни, которые хорошо контролируются на 3 ступени лечения;
  • Тяжелая астма это случаи болезни, которые более или менее качественно контролируются на 4 или на 5 ступени, или которые остаются без адекватного контроля, несмотря на лечение.

С течением времени, степень тяжести астмы может меняться как в лучшую, так и в худшую сторону.

Что означают различные формы бронхиальной астмы?

В ходе клинических наблюдений было установлено, что, у разных людей, астма может развиваться по-разному и было описано несколько различных форм этой болезни: аллергическая (атопическая) астма, инфекционная астма, астма связанная с физическими нагрузками и пр. Однако, до сих пор не понятно, являются ли различные формы астмы проявлением одного и того же заболевания или же разными заболеваниями, с похожими проявлениями. В любом случае, все предложенные способы классификации форм астмы еще не имеют большого практического значения. Какой бы ни была форма астмы, в отсутствии более эффективных мер, основные принципы лечения остаются одинаковыми для всех пациентов.

С течение времени, у одного и того же человека связь астмы с различными раздражителями может меняться. Например, у детей, у которых астма изначально имела связь только с ОРВИ, постепенно, симптомы болезни могут приобрести связь с аллергенами.

В ходе ряда исследований было установлено, что, независимо от формы астмы, у всех пациентов наблюдается хроническое воспаление бронхов (дыхательных путей) и повышенная чувствительность бронхов к действию различных раздражителей (под действием раздражителей бронхи сужаются, что затрудняет циркуляцию воздуха). Без адекватного лечения, с течением времени, хроническое воспаление приводит к необратимому сужению дыхательных путей.

Лечение астмы с явной связью с аллергенами

У некоторых пациентов симптомы бронхиальной астмы усиливаются вскоре после контакта с типичными домашними и уличными аллергенами: аллергены пылевых клещей, перхоть собак и кошек, аллергены домашних тараканов, плесень, пыльца растений и пр.

Однако до сих пор не установлено, что у таких пациентов снижение контакта с воздушными аллергенами действительно улучшает показатели работы легких или улучшает контроль астмы в продолжительной перспективе. По всей видимости, при астме, реакция на воздушные аллергены является только одним из возможных триггеров симптомов, но не механизмом, который поддерживает развитие болезни.

Более того, меры по исключению аллергенов могут быть весьма трудоемкими, дорогими и непрактичными.

По этим причинам, в настоящее время, диагностика аллергии, специфические меры по устранению аллергенов или методы лечения по снижению чувствительности организма к аллергенам не включены в стандартный алгоритм лечения астмы и рекомендуются только индивидуально. В частности, в случае детей и взрослых, у которых есть очевидная склонность к аллергическим заболеваниям (присутствие атопического дерматита, аллергического ринита и других аллергических болезней), врач может порекомендовать провести пробу с накалыванием или анализ крови на антитела IgE для подтверждения повышенной чувствительности к наиболее распространенным домашним или уличным аллергенам. Результаты этих анализов могут помочь принять следующие решения:

  • Если анализы покажут, что у человека действительно есть повышенная чувствительность к определенным аллергенам, врач и пациент могут обсудить насколько целесообразным и возможным может быть исключение контакта с аллергеном, исходя из той информации, которая доступна по этому поводу на данный момент (см. далее).
    С другой стороны, если анализы покажут, что у человека нет повышенной чувствительности к воздушным аллергенам, можно будет сразу отказаться от любых попыток ограничения контакта с аллергенами, так как в подобных случаях они заведомо неэффективны.
  • У детей младше 5 лет, у которых нет возможности провести другие обследования для подтверждения астмы (в частности спирометрию), выявление повышенной чувствительности к воздушным аллергенам поддерживает диагноз бронхиальной астмы, и помогает, с большей точностью, определить возможный прогноз болезни. У детей с повышенной чувствительностью к воздушным аллергенам, а также к пшенице и к куриному белку, вероятность спонтанного разрешения симптомов астмы меньше.

До настоящего времени, была изучена эффективность многих мер по предотвращению контакта с домашними аллергенами: использование непроницаемых покрытий для постельного белья, чистка пылесосом, замораживание или обработка постельного белья и вещей высокой температурой, вентиляция, тщательное мытье, фильтрация воздуха, использование ионизаторов, использование акарицидов и пр.

Обзор результатов 55 исследований, в ходе которых были изучены все эти меры, показал, что ни один из этих методов или их комбинация не имеет доказанного положительного эффекта в плане улучшения какого-либо показателя контроля астмы (ПСВ утром, тяжесть симптомов астмы, потребность в лекарствах).

Исследования, в ходе которых проводилось наблюдение за состоянием пациентов с очевидной чувствительностью к перхоти домашних животных (кошек или собак), показали, что, во многих случаях, эффект от прекращения контакта с домашними животными является парадоксальным: отсутствие положительного эффекта или повышение чувствительности к аллергену. С другой стороны, у пациентов, которые не соглашаются на прекращение контакта с домашним животным, с течением времени, может развиться толерантность (то есть, снижение чувствительности) к аллергену.

Таким образом, доступные научные данные еще не позволяют дать однозначные рекомендации относительно контроля астмы через устранение контакта с домашними или уличными аллергенами, и однозначно указывают на то, что устранение контакта с аллергенами не может заменить контроль астмы с помощью лекарств. Окончательное решение относительно уменьшения контакта с аллергенами может быть принято только индивидуально, учитывая все особенности проблемы и возможности заболевшего человека.

Иммунотерапия в лечении бронхиальной астмы

Суть иммунотерапии заключается в намеренном и регулярном введении аллергенов в организм человека, в постепенно увеличивающейся дозе, с целью снизить чувствительность иммунной системы к этим веществам.

В настоящее время, применяются две формы иммунотерапии:

  • Введение раствора аллергена под кожу (инъекции делает врач);
  • Использование таблеток с аллергенами, которые нужно держать под языком, до полного растворения (это лечение можно проводить в домашних условиях).

В ходе ряда исследований были получены данные, указывающие на то, что проведение иммунотерапии (подкожной или с использованием таблеток) может иметь значительный и продолжительный эффект в контроле астмы с явным аллергическим характером, а также может иметь очевидный положительный эффект в плане облегчения аллергического ринита и предотвращения развития чувствительности к новым аллергенам. Однако, по мнению ряда экспертов, этих данных пока недостаточно, для того чтобы с уверенностью говорить о положительной роли иммунотерапии и рекомендовать этот метод лечения всем пациентам. По их мнению, иммунотерапия должна рассматриваться только как один из дополнительных вариантов лечения для детей старше 3 лет, у которых астма имеет очевидную связь с аллергенами.

Более подробная информация о том, как проводится иммунотерапия и том какие побочные эффекты может вызвать это лечение, представлена в разделе об Иммунотерапии в статье Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с проблемой насморка, заложенности носа, различными формами ринита и синусита.

Лечение астмы у людей, контактирующих с раздражителями или аллергенами на работе

Клинические наблюдения показывают, что от 9 до 15% случаев астмы у взрослых людей связаны с контактом с аллергенами или с раздражителями на работе.

У многих людей, за один год или более перед развитием астмы появляются симптомы аллергического ринита (заложенность носа, чихание, продолжительный насморк).

Известно уже более 400 возможных аллергенов и раздражителей, способных провоцировать симптомы астмы. Наиболее распространенные раздражители это изоцианаты, пыль от муки и зерна, канифоль, латекс, испарения от животных, альдегиды, древесная пыль.

Связь астмы с действием раздражителей на рабочем месте возможна у всех людей, которые замечают, что их симптомы астмы становятся слабее в периоды, когда они не находятся на работе несколько дней подряд. У многих из таких людей симптомы астмы усиливаются не сразу после прихода на рабочее место, а только через несколько часов или ночью, после завершения рабочего дня.

Для подтверждения связи симптомов астмы с действием раздражителей на работе, врач может предложить заболевшему человеку провести серию измерений ПСВ (согласно рекомендациям представленным далее).

Проведение тестов на аллергию имеет ограниченную ценность. Во-первых, во многих случаях вещества, провоцирующие усиление симптомов астмы, являются раздражителями, а не истинными аллергенами (в таком случае, анализы на аллергены показывают отрицательный результат). Во-вторых, в настоящее время, еще не доступны стандартизированные наборы со всеми возможными аллергенами, с помощью которых можно было бы проверить чувствительность к более редким аллергенам.

В случаях, когда связь астмы с профессией подтверждается, первым и самым важным шагом лечения является прекращение контакта раздражителями. Чем раньше будет прекращен контакт с аллергеном, тем больше вероятность того, что эта мера поможет улучшить контроль астмы. В случае продолжительного контакта с раздражителями (более 1 года после появления симптомов астмы), развитие астмы может усугубиться и продолжиться даже после прекращение контакта с раздражителем.

В остальном, лечение астмы, связанной с работой, проводится по тем же правилам, что уже были описаны выше.

Лечение астмы во время беременности и грудного вскармливания

При условии сохранения адекватного контроля, у большинства женщин с бронхиальной астмой беременность и роды протекают нормально.

У разных женщин, во время беременности астма может развиваться по-разному. Результаты одного исследования, в котором приняло участие 1739 женщин, показали, что у 30% женщин во время беременности симптомы астма усилились, у 23% женщин симптомы астма, напротив, стали слабее, и у остальных женщин симптомы не изменились. Как правило, во время каждой новой беременности астма сохраняет прежний характер изменений (если симптомы усилились во время первой беременности, во время второй беременности, вероятнее всего, будет наблюдаться такой же эффект).

В тех случаях, когда во время беременности течение астмы усугубляется, симптомы становятся наиболее выраженными в период между 24 и 36 неделями. За несколько недель перед родами симптомы астмы, как правило, облегчаются. Во время родов у 90% женщин нет симптомов астмы.

В случае неадекватного контроля, астма повышает риск осложнений, как для матери, так и для ребенка. В частности, у женщин у которых во время беременности симптомы астмы не контролируются лечением, повышается риск развития артериальной гипертонии и преэклампсии, преждевременных родов, замедления развития плода и осложнений во время родов.

Все основные лекарства от астмы безопасны во время беременности. Результаты исследований, в которых велось наблюдение за течением беременности и здоровьем детей  у женщин, которые принимали лечение от астмы до зачатия и в течение всего периода беременности, показали, что КДБА, ИГКС, ДДБА, препараты Теофиллина, глюкокортикостероиды в виде таблеток, АЛР, Кромогликат натрия и Недокромил натрия не повышают риск развития врожденных пороков у детей и не нарушают течение беременности.

В среднем, у 11-18% женщин с бронхиальной астмой во время беременности случается, как минимум, один сильный приступ, для лечения которого становится необходимой госпитализация. В связи с этим, в течение всего периода беременности, рекомендуется более частое наблюдение (оценка адекватности лечения один раз в 4 недели) и не рекомендуется переход на более низкие ступени лечения (это может повысить риск обострений).

Лекарства от астмы, включая кортикостероиды в таблетках, безопасны во время грудного вскармливания.

Астма и курение

У взрослых людей и у детей, которые продолжают контактировать с табачным дымом после начала бронхиальной астмы (активное или пассивное курение), снижается эффективность лечения и повышается риск развития обострений.

В связи с этим, а также учитывая значительное отрицательное влияние табачного дыма на другие аспекты здоровья, всем людям с бронхиальной астмой рекомендуется полное прекращение контакта с табачным дымом.

Астма и питание

В тех случаях, когда у человека есть очевидная аллергия на тот или иной продукт питания, исключение контакта с этим продуктом может улучшить контроль астмы.

В то же время, было установлено, что адекватное потребление свежих фруктов и овощей ассоциируется с меньшим риском обострений астмы и с улучшением показателей работы легких. В связи с этим, всем людям с бронхиальной астмой может быть рекомендован общий научно обоснованный план питания. см. Научно обоснованные, практические рекомендации по питанию.

Меры, с доказанной неэффективностью или эффективность которых не установлена:

  • Снижение потребления соли (ниже общего рекомендованного уровня);
  • Прием препаратов магния в виде таблеток;
  • Прием добавок с омега-3 кислотами или с рыбьим жиром;
  • Прием добавок с витамином Е, витамином С или с селеном;
  • Прием пробиотиков;
  • Прием растительных препаратов;
  • Использование ионизаторов.

Астма и прививки

Все дети и взрослые люди, заболевшие астмой, могут получать прививки, согласно установленным рекомендациям.

В случае детей и пожилых людей может быть целесообразна дополнительная вакцинация от пневмококка. Эта прививка помогает снизить общий риск развития пневмонии.

Для всех людей с тяжелой астмой может быть весьма целесообразно ежегодно делать прививку от гриппа (см. Грипп 2015-2016. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с вакцинацией и лечением).

Лечение симптомов астмы, связанных с физическими нагрузками

У многих детей и взрослых симптомы астмы появляются и усиливаются во время физических нагрузок или вскоре после завершения физических нагрузок. Несмотря на это, всем людям с астмой рекомендуется продолжать регулярные физические нагрузки (после достижения адекватного лекарственного контроля астмы).

Обзор ряда исследований показал, что регулярные нагрузки не меняют объективные показатели работы легких (ОФВ1, ПСВ и пр.), однако увеличивают эффективность потребления кислорода, снижают максимальную частоту сердцебиения и, за счет этого, значительно повышают выносливость и улучшают качество жизни пациентов (см. Научно обоснованные рекомендации по физическим нагрузкам).

Для облегчения симптомов астмы, связанных с физическими нагрузками, рекомендуется использовать КДБА (одна доза лекарства перед началом нагрузки или после нагрузки, если появятся симптомы) или альтернативные лекарства (Кромогликат натрия, Недокромил натрия или лекарства из группы АЛР).

В тех случаях, когда симптомы астмы появляются только в связи с физическими нагрузками, а в других ситуациях у человека нет симптомов, контроль астмы считается адекватным и человеку не нужно переходить на более высокую ступень лечения.

Всем людям, у которых симптомы астмы усиливаются во время физических нагрузок, рекомендуется избегать тренировки в условиях с холодным или сильно загрязненным воздухом. Если симптомы астмы усиливаются во время плавания, рекомендуется попробовать сменить бассейн на бассейн с на нехлорированной водой.

Лечение аллергического ринита и хронического синусита у людей с астмой

Клинические наблюдения показывают, что более чем у половины пациентов с астмой есть симптомы аллергического ринита и хронического рино-синусита (продолжительный насморк, заложенность носа). Кроме того, было установлено, что адекватное лечение этих проблем может облегчить симптомы астмы и снижает частоту случаев госпитализации пациентов с астмой.

Подробные рекомендации по лечению аллергического ринита и хронического риносинусита представлены в статье: Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с проблемой насморка, заложенности носа, различными формами ринита и синусита.

Астма и избыточный вес

Достоверно установлено, что у людей с избыточным весом астма хуже поддается контролю. В то же время, в ходе ряда исследований было показано, что снижение веса (даже на 5-10%) облегчает симптомы астмы и снижает потребность в лекарствах (см. Научно обоснованные рекомендации относительно похудения и контроля веса).

Астма и ГЭРБ

У некоторых пациентов с астмой одновременно присутствуют и симптомы ГЭРБ (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь): изжога, сухой кашель, раздражение горла. Тем не менее, было установлено, что лечение ГЭРБ лекарствами снижающими кислотность желудочного сока не помогает лучше контролировать астму. В связи с этим, в настоящее время, такое лечение рекомендуется только если у пациента есть необходимость облегчить симптомы ГЭРБ, независимо от наличия или течения астмы (см. Научно обоснованное руководство для пациентов по вопросам, связанным с изжогой и болями в области желудка).

Мониторинг ПСВ при астме

Одна из характерных особенностей астмы заключается в повторяющихся эпизодах сужения мелких дыхательных путей (бронхов). Во время таких эпизодов циркуляция воздуха по бронхам затрудняется. Внешне это проявляется одышкой, ощущением сдавливания в груди и снижением скорости, с которой человек может сделать полный выдох. В медицине максимальная скорость, с которой человек может сделать выдох,  называется пиковой скоростью выдоха (ПСВ).

Для измерения ПСВ часто используются портативные приборы — пикфлоуметры.

Правила измерения ПСВ с помощью пиклоуметра

  • Нужно всегда использовать один и тот же пикфлоуметр, так как показатели разных приборов могут отличаться в значительных пределах.
  • Первое измерение ПСВ нужно сделать утром, сразу после пробуждения. В этот период ПСВ близок к его минимальному суточному значению.
  • Следующие измерения нужно сделать после полудня или вечером, когда показатели ПСВ приближаются к их верхней суточной границе.
  • Для того чтобы измерить ПСВ, нужно сделать глубокий вдох, приложить ко рту пиклофуметр и выдохнуть с максимальной скоростью. За одну сессию нужно сделать три измерения подряд (перерыв между измерениями 2 секунды) и выбрать наибольший показатель. Если все показатели меньше 40 л в минуту, нужно сделать еще несколько попыток.

Вариабельность ПСВ в течении дня рассчитывается по формуле:

[(наибольший показатель в течение дня — наименьший показатель в течение дня) / среднее значение всех показателей в течение 1-2 недель] х 100

У здоровых взрослых людей показатель вариабельности составляет не более 9%, а у здоровых детей — не более 12,3%.

Показатель больше 10% у взрослых людей и больше 13% у детей означает, что дыхательные пути человека периодически сужаются и расширяются. Это поддерживает диагноз бронхиальной астмы и указывает на сохранение повышенного риска обострений.

В каких случаях рекомендуется измерение ПСВ?

(1) Регулярное измерение ПСВ рекомендуется пациентам которые не чувствуют приближение приступа астмы (снижение проходимости дыхательных путей), пациентам с тяжелой астмой, а также пациентам с частыми и внезапными приступами. В подобных случаях, врач может предложить составить специальный план действий (когда нужно начать более интенсивное лечение), основанный на показателях ПСВ.

После начала лечения ИГКС, ПСВ повышается до максимального уровня, в течение первых 2 недель, а разница между утренними и вечерними показателями уменьшается, в среднем, через 3 месяца после начала лечения. Сохранение повышенной вариабельности ПСВ (значительная разница между утренними и вечерними показателями) указывает на недостаточный контроль астмы и на сохранение повышенного риска обострений.

(2) Измерение ПСВ в течение определенного периода рекомендуется пациентам, у которых предполагается связь симптомов астмы с определенными раздражителями или аллергенами (дома или на работе). В таком случае пациенту рекомендуется сделать 3-4 серии измерений. Каждая серия должна включать измерение ПСВ 4 раза в день, в течение 3 дней во время контакта с возможным раздражителем/аллергеном и в течение еще 3 дней вне контакта с раздражителем.
Если в периоды вне контакта с раздражителем показатели ПСВ будут лучше, чем в периоды контакта, может быть целесообразным предпринять долгосрочные меры по ограничению контакта с этим раздражителем.

(3) Измерение ПСВ в течение нескольких недель рекомендуется пациентам, у которых установлен предположительный диагноз «бронхиальная астма» и есть основания полагать, что симптомы могут быть связаны не с астмой, а с другими заболеваниями. В подобных ситуациях, повышение ПСВ после приема КДБА на 60 л в минуту или более чем на 20% (по сравнению с показателем до приема КДБА) или дневная вариабельность показателей ПСВ более чем на 10% поддерживают диагноз «бронхиальная астма» и указывают на целесообразность лечения по ступенчатому алгоритму.

ПСВ и профилактическое проведение спирометрии

После начала лечения от бронхиальной астмы всем пациентам старше 5 лет рекомендуется регулярно проходить спирометрию для определения уровня ОФВ1, который является независимым показателем эффективности лечения и риска осложнений.

Измерение ПСВ при помощи пикфлоуметра не может заменить определение ОФВ1 при помощи спирометрии. Это разные показатели и их вариация (в процентах) имеет разное практическое значение. ПСВ может сильно недооценивать степень нарушения проходимости дыхательных путей.

Что известно о возможностях предотвращения развития астмы у ребенка?

Многие взрослые люди, столкнувшиеся с проблемой бронхиальной астмы, интересуются, возможно ли предотвратить развитие астмы у их детей?

В тех случаях, когда астмой болеет кто-то из родителей, вероятность развития болезни у ребенка повышается (в 3 раза, если астмой болеет мать и в 2,5 раза, если астмой болеет отец).

До сих пор было выявлено более 30 генов, участвующих в развитии астмы. Однако, в разных случаях, развитие болезни может быть связано с разными генами. Из-за этого у разных людей астма может развиваться по-разному и может не отвечать на лечение теми или иными лекарствами.

На данный момент еще нет возможности повлиять на работу этих генов, для того чтобы предотвратить развитие астмы или вылечить ее.

Возможности предотвращения астмы у детей были изучены в ходе многочисленных исследований, однако, во многих аспектах, результаты этих исследований еще не позволяют сделать окончательные рекомендации.

Многие официальные организации в лечении астмы рекомендуют родителям следующие меры с установленной эффективностью:

  • Исключение курения матери во время беременности;
  • Исключение контакта ребенка с табачным дымом (в особенности, в течение первого года жизни);
  • Рождение ребенка естественным путем (установлено, что у детей, рожденных через Кесарево сечение, вероятность развития астмы повышается, однако причина этого феномена не установлена);
  • Ограничение использования антибиотиков с широким спектром действия (рекомендации относительно рационального использования антибиотиков в лечении некоторых инфекций представлены в других статьях этого сайта);
  • Грудное вскармливание (грудное вскармливание не снижает риск развития астмы, но рекомендуется в связи с его важным положительным влиянием на другие аспекты развития ребенка).

На данный момент не могут быть представлены окончательные рекомендации относительно безопасности и защитного действия таких мер как:

  • исключение пищевых аллергенов из рациона матери во время беременности или лактации,
  • ограничение контакта ребенка с воздушными аллергенами (в том числе с домашними животными),
  • ограничение контакта ребенка с пищевыми аллергенами за счет отдаления введение прикорма,
  • использование гидролизированных молочных смесей,
  • прием витаминов, минералов или каких-либо других пищевых добавок во время беременности,
  • переезд в зону с более чистым воздухом.

В связи с этим, родителям рекомендуется не учитывать аспект профилактики астмы у ребенка в принятии решений, связанных с этими вопросами.

Просмотреть источники
  • Akdis, C.A. et al., 2013. Global Atlas of Asthma. European Academy of Allergy and Clinical Immunology, p.179.
  • British Thoracic Society, British guideline on the management of asthma., Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2014.
  • Ducharme, F.M. et al., 2015. Diagnosis and management of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J Vol, 22(3), pp.135–143.
  • FitzGerald, M. et al., 2015. Global strategy for asthma management and prevention. Global Initiative for Asthma.
  • Laube, B.L. et al., 2011. What the pulmonary specialist should know about the new inhalation therapies. European Respiratory Journal, 37(6), pp.1308–1331.
  • Papadopoulos, N.G. et al., 2012. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy, 67(8), pp.976–97.

Насколько вы довольны тем, что нашли эту статью?

Еще нет оценок.
Загрузка...

Подпишитесь на уведомления, чтобы получать несколько писем в год о самых важных обновлениях материалов на сайте